Presentado por: R1MI Joao Herrera AguilarDr. Roger Carrillo Mezo

Neurorradiólogo

21 de Enero del 2011

Nombre: ERC Edad: 34 años Sexo: Masculino Edo Civil: Casado Religión: Católica Ocupación: Empleado Federal

Madre: Viva, 63 años, aparentemente sana.

Padre: Vivo, 67 años, aparentemente sano.

Hermanos: 2 en aparente buen estado de salud.

Hijos: 0 .

Originario: Mexicali, Baja California. Residente: Ciudad de México. Estado civil: Casado. Religión: Católico. Vivienda: En medio urbano con todos los

servicios. Alimentación: Adecuada en calidad y en

cantidad. Higiénicos: Adecuados. Actividad física: Sedentario.

Tabaquismo: Negado. Etilismo: 1-2 copas de whisky los fines

de semana. Toxicomanías: Negados. Tatuajes: Revisados y negados. Transfusiones: Negadas. Vacunación: Esquema básico completo

sin inmunizaciones recientes. Lateralidad: Zurdo. Viajes recientes: Negados.

Alergias: Negados. Traumáticos: Negados. Cirugías: Negados. Médicos: Infección de vías respiratorias

superiores 4 días previos. Medicamentos: Jarabe naturista no

especificado.

Inicia de manera súbita al presentar afasia motora, hemiplejia derecha junto con desviación de la comisura labial hacia la izquierda con posterior recuperación de manera integra, sin embargo se decide su traslado para estudio.

Durante su traslado presenta episodio de características similares.

Signos Vitales:TA 130/90 mmHgFC 52 lpmFR 19 rpmTemperatura 36.5 oCSaturación de Oxigeno 94% aa

Habito Externo:

Paciente de edad biológica similar a la cronológica, sin facies características, estuporoso. Adecuada coloración de tegumentos, mucosas con adecuado estado de hidratación.

  Cráneo y cuello

Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, anisocóricas a expensas de midriasis derecha. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas hidratadas, faringe sin hiperemia. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, sin masas palpables.

Cardiopulmonar Tórax simétrico, campos pulmonares limpios y bien ventilados, sin presencia de estertores. Ruidos cardiacos rítmicos adecuados en intensidad y en frecuencia sin ruidos agregados.

  Abdomen:

Abdomen blando y depresible, con peristalsis normoactiva, sin dolor a la palpación superficial, media o profunda, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal.

ExtremidadesÍntegras, simétricas, eutróficas, eutroficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar de 2 segundos.

Paciente Estuporoso Glasgow 10 ( M4, O2, V4) Funciones Mentales: No valorables en su

ingreso inmediato. Fuerza Muscular: No valorable a su

ingreso inmediato. Reflejos: REM 2/4 en hemicuerpo

izquierdo, ¾ en hemicuerpo derecho.

Función Cerebelosa: No valorable a su ingreso inmediato.

Respuesta Flexora: Plantar bilateral Datos Meníngeos: Rigidez de nuca,

Binda, Brundzinsky y Kerning negados Con presencia de mioclonias en

miembro torácico derecho.

BH

Hemoglobina 16.5

Hematocrito 47.5

Plaquetas 308

Leucocitos 6.7

N/L 50/36

QS

Glucosa 119

BUN 14.1

Urea 30.1

Creatinina 0.8

ES

Na 140

K 3.95

Cl 104

Ca 9.7

P 3.06

AU 3.9

FA 69

PT 8.3

DHL 200

Albumina 4.7

TGP 58

BT 0.42

TGO 32.7

BD 0.13

Colesterol 175

Paciente Consciente, Orientado. Glasgow 14 ( M6, O4, V5) Funciones Mentales: Integras Fuerza Muscular: Miembro torácico

derecho 3/5, Miembro torácico izquierdo 4/5 .

Reflejos: REM 2/4 en hemicuerpo izquierdo, ¾ en hemicuerpo derecho.

Función Cerebelosa: Normal. Respuesta Flexora: Indeterminada Datos Meníngeos: Rigidez de nuca,

Binda, Brundzinsky y Kerning negados Sin Movimientos anormales Función autonómica : Normal Atávicos Normales

Nervios Craneales I. No explorado II. Agudeza visual normal. Campimetría por

confrontación sin alteraciones. III, IV y V Isocoria, Reflejo pupilar normal,

Movimientos oculares normales, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmos

VI. sensibilidad y prensión mandibular conservada

VII. Sin alteraciones de la mímica facial. VIII. Audición y equilibrio normal. IX y X Úvula central con elevación simétrica del

velo del paladar reflejo nauseoso presente. XI Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo

normales XII. Trofismo y movimientos linguales normales.

Anti-Cisticerco Negativo 3.5 Unidades

Perfil de Lípidos

Colesterol 145

Triglicéridos 189

HDL 22.7

LDL 84

VLDL 37.8

Lípidos Totales 601