Dra. Paula Troncoso Trujillo Residente Gastroenterología y Nutrición Pediátrica

Dra. Paula Troncoso TrujilloResidente Gastroenterología y Nutrición Pediátrica

Tutor: Dr. Robinson González

Pontificia Universidad Católica de Chile

Complicaciones endoscópicas de la endoscopía digestiva

Introducción

Complicaciones endoscópicas:

• EDA diagnóstica

• EDA terapéutica:o Dilatación e inserción de stentso Técnicas hemostáticas (no variceal y variceal)o Polipectomía y mucosectomíao Extracción de cuerpo extraño

Reconocimiento y manejo de complicaciones frecuentes

Prevención de complicaciones

Conclusiones

Puntos a tratar

• Complicación médica:

o Evento adverso que requiere una desviación del plan inicial de diagnóstico y/o tratamiento

o Evento no deseado que requiere hospitalización no programada o una hospitalización prolongada

Introducción

Blero, D. & Devière. Endoscopic complications—avoidance and management J Nat Rev Gastroenterol Hepatol 9, 162–172 (2012)

Aumento de la complejidad de procedimientos endoscópicos

Adquisición y mantención de experiencia en procedimientos es esencial para reducir el riesgo de eventos adversos

Correcta información acerca de los antecedentes del paciente

Fundamental es contar con el consentimiento informado del paciente

Tratamientos estandarizados, trabajo en equipo y apego a guías clínicas también se requieren para prevenir complicaciones

Introducción

Blero, D. & Devière. Endoscopic complications—avoidance and management J Nat Rev Gastroenterol Hepatol 9, 162–172 (2012)

EDA diagnóstica

• Procedimiento seguro

• Tasa global de complicaciones: 0.13%

• Mortalidad: 0.004%

EDA diagnóstica

Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006

• Infrecuente

• Toma de biopsia: sangrado que requiere intervención también es poco habitual, en ausencia de coagulopatía, trombocitopenia o HT portal

• EDA diagnóstica segura incluso con recuento plaquetario < 20.000

• Si biopsia necesaria… Considerar transfusión de plaquetas

• Riesgo de sangrado versus riesgo de tromboembolismo en pacientes con terapia anticoagulante

EDA diagnóstica: Sangrado


• Frecuencia estimada: <0.03%

• Puede ocurrir a nivel de la faringe o esófago

• En sitios con patología o al pasar el endoscopio a ciegas

• Factores de riesgo:o Presencia de osteofitos cervicaleso Estenosis esofágicao Obstrucciones por lesiones malignas, entre otros

• Puede ocurrir a continuación de lesión maligna esofágica o gástrica

• Más frecuente con endoscopista inexperto

EDA diagnóstica: Perforación


• Trauma dental

• Luxación témporo – mandibular

• Impactación en esófago distal o en hernia hiatal

EDA diagnóstica: Complicaciones infrecuentes


EDA terapéutica

• Número de aplicaciones terapéuticas de la EDA ha ido en aumento

• Tasa de eventos adversos asociados con procedimientos terapéuticos es 10 veces mayor comparado con aquellos sólo diagnósticos

EDA terapéutica


EDA terapéutica: Dilatación e inserción de

stents

• Complicaciones:

o Perforacióno Broncoaspiracióno Sangrado

EDA terapéutica: Dilatación esofágica


• Tasa general de perforación: 2–3%

• Mortalidad general: 1%

• Riesgo en estenosis benignas: 1–2% (mortalidad 0.5%). Algo mayor en estenosis post-ingestión de cáusticos

• Riesgo en estenosis malignas: 4–6% (mortalidad 2–3%)

• Riesgo en acalasia: 3–4% (mortalidad 1%)



• Otros factores de riesgo:

o Endoscopista inexperto (punto de corte 500 proc. diagnósticos)o Estenosis anguladas o tortuosaso Pacientes añosos



• Complicaciones 20–40% y mortalidad de 3%

• Dolor luego de la instalación

• Perforación: más frecuente en stents rígidos plásticos que en metálicos autoexpansibles (5% versus 1–2%)

• Hemorragia

• Migración del stent (5–15%)

• Infiltración tumoral del stent

• Impactación bolo alimenticio (5–15% )

EDA terapéutica: Inserción stent esofágico


EDA terapéutica: Técnicas hemostáticas

• Inyectoterapia + terapias térmicas o mecánicas

• Inyecciones de adrenalina (0.1 mg/mL) no generan complicaciones

• Inyección de agentes esclerosantes (polidocanol, etanolamina, alcochol absoluto) pueden causar necrosis tisular masiva

EDA terapéutica: Hemorragia no variceal


• Coagulación multipolar y bipolar:

o Perforación: hasta 2%

o Aumenta en caso de tratamiento repetido

o Monopolar: alta tasa de perforación. Técnica en desuso

EDA terapéutica:Hemorragia no variceal


• Escleroterapia:

o Ulceración superficial: 90% día después y 70% en una semana

o Ulceración profunda: infrecuente, puede producir re-sangrado (aprox. 5%) y estenosis (2–20%)

o Ulceraciones más frecuentes con escleroterapia a repetición

o Inflamación transmural: Mediastinitis / Derrame pleural / Perforación

o Dismotilidad esofágica (sin mayor significado clínico)

o Complicaciones menores: Dolor torácico / Fiebre / Leve disfagia

o Complicaciones graves (p.e trombosis portal): 1–20% . Mortalidad de 2–5%

EDA terapéutica:Hemorragia variceal


• Ligadura de várices:

o Ulceraciones superficiales (5–15%)o Perforación: 0.7% o Ruptura de váriceo Mortalidad aprox. 1%



o Ligadura tan efectiva como escleroterapia, pero con menor frecuencia de complicaciones

o Tasa perforación: <0.7% versus 2–5%

o Ulceración superficial: 5–15% versus 70–90%

o Mortalidad ligadura: ~1%

o Mortalidad escleroterapia: 2% - 5%



EDA terapéutica: Polipectomía y mucosectomía

• Polipectomía:o Hemorragia: 2%o Perforación

• Mucosectomía:o Hemorragia (aprox. 17%). Mayor riesgo en resecciones > 1–2 cm

o Hemorragia tardía: frecuente luego de resección mucosa duodenal (4% - 33%)

o Perforación: importante lograr separación adecuada de la muscular

o Estenosis cicatricial: complicación tardía especialmente en resecciones circunferenciales en esófago

EDA terapéutica:Polipectomía y mucosectomía


EDA terapéutica: Extracción de

Cuerpo Extraño

• Complicaciones reportadas hasta un 8%

• Evitar pasar accesorios a ciegas

• Uso de sobretubo: evita el riesgo de aspiración de CE a vía aérea y daño de la mucosa

• Sin embargo aumenta el riesgo de sangrado y perforación

• Hasta en un 5% de los casos no es posible la extracción del CE

• Reexplorar vía endoscópica para evaluar patología de base

EDA terapéutica:Extracción de CE


Reconocimiento de complicaciones

frecuentes

• Dolor a la movilización cervical y en forma espontánea

• Disfonía

• Disfagia

• Contractura M. ECM

• Enfisema subcutáneo

.

Perforación esofágica a nivel cervical


Perforación intratorácica e intraabdominal


• Esófago cervical:o Perforación instrumental pequeña: manejo conservadoro Si desarrollo de absceso: drenaje

• Esófago tóraco-abdominalo Manejo conservador en conjunto con seguimiento estricto por Cirugía

Manejo perforación


• Antibióticos de amplio espectro

• Deterioro clínico: reevaluación exahustiva

Perforación: Manejo conservador


Sepsis o shock séptico

Drenaje de absceso hacia mediastino, espacio pleural o peritoneo

Extravasación importante de medio hidrosoluble hacia intrapleural o intraperitoneal

Obstrucción luminal o retención de CE

Falla manejo médico

Perforación:Manejo quirúrgico


• Inestabilidad hemodinámica

• Hematemesis

• Melena

• Anemia aguda

• Reevaluación endoscópica cuando el paciente esté hemodinámicamente estable

Hemorragia


• Administración de volumen. Hemoderivados si es necesario

• Correción de coagulopatía

• Hemostasia endoscópica:o Inyección de adrenalinao Métodos mecánicos (p.e clips)o Métodos térmicos: uso con precaucióno Si falla: cirugía

Manejo hemorragia


• Dependiente del paciente:

o Selección apropiada del paciente, especialmente en aquellos en que se realizará técnica terapéutica

o Evaluación de riesgo versus beneficio (comparar con otras técnicas)

o Preparación adecuada del paciente

o Compensación de comorbilidades

Prevención complicaciones


• Dependiente del equipo de salud:

o Familiaridad con las técnicas y equipos

o Actuar según protocolos establecidos

o Realización de procedimientos por personal entrenado o endoscopistas en entrenamiento bajo supervisión directa

o Reconocimiento precoz de complicaciones

o Monitorización del paciente durante y post procedimiento

o Indicaciones por escrito al alta de Unidad de Endoscopía

Prevención complicaciones


Dado aumento de indicaciones de EDA, en especial de procedimientos terapéuticos, mayor número de eventuales complicaciones

Factores principales para prevención de complicaciones:o Conocimiento de antecedentes del pacienteo Material disponibleo Distintas estrategias de manejoo Reconocimiento precoz de complicaciones

Aproximación multidisciplinaria

Conclusiones


GRACIAS…

Ruta de los Volcanes, Región de Los Lagos

PREGUNTAS

En relación a la tasa general de complicaciones en EDA diagnóstica y terapéutica, es correcto que:

1.- Es similar en ambas

2.- Es mayor en EDA diagnóstica

3.- Es 5 veces mayor en EDA terapéutica que en diagnóstica

4.- Es 10 veces mayor en EDA terapéutica que en diagnóstica

Preguntas

En cuanto a complicaciones de terapias hemostáticas en HDA variceal, es correcto que:

1.- Tasa de perforación en ligadura es mayor que en escleroterapia

2.- Tasa de ulceración superficial en ligadura es menor que en escleroterapia

3.- Tasa de ulceración superficial es similar en ambas terapias

4.- Mortalidad en ligadura es mayor que en escleroterapia

Preguntas

Es indicación absoluta de manejo quirúrgico de perforación:

1.- Perforación pequeña en esófago cervical

2.- Perforación pequeña en esófago intratorácico

3.- Perforación pequeña en esófago intraabdominal

4.- Formación de absceso y drenaje hacia mediastino

Preguntas

Dra. Paula Troncoso Trujillo Residente Gastroenterología y Nutrición Pediátrica

Documents

Transcript of Dra. Paula Troncoso Trujillo Residente Gastroenterología y Nutrición Pediátrica