Dra Torres Valdivieso. Servicio de Neonatología. H 12 de ...
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XV Jornadas Científicas de la SERI
Madrid, 26-27 Marzo 2010
Dra Torres Valdivieso. Servicio de Neonatología. H 12 de Octubre .
Introducción
Northway , 1967.... “DBP clásica”:
“ Enf pulmonar en supervivientes
a procesos respiratorios graves
que habían precisado VM; O2 ↑
y a los 28 días de vida seguían precisando O2
y presentaban Rx típica.
Enf pulmonar crónica + frec en RNPT.
La “nueva DBP”
Corticoides prenatales / Surfactante
Mejora en manejo respiratorio : ↓ O2
Hipercapnia permisiva
↓ Volu / Barotrauma
CPAP
RN más prematuros .. Requieren VM x apneas
Definición
DEPENDENCIA DE O2
DBP = Enf pulmonar crónica
que se caracteriza por dependencia prolongada de oxígeno
junto clínica y Rx compatible.
- La definición ha ido variando a lo largo del tiempo.
- Y además los criterios de retirada del O2 no están
claramente definidos, por lo que la incidencia entre
centros es muy variable.
Definición
Definición inicial de Displasia Broncopulmonar
Northway y col. “ Pulmonary disease following respiratory therapy of hyaline membrane disease.
Bronchopulmonary dysplasia.” New Eng J Med 1967
Nuevo síndrome asociado al uso de IPPV, altas concentraciones de O2, por 6 días o más.
Signos clínicos de enfermedad crónica respiratoria y Necesidad de oxígeno a los 28
días de vida / Rx compatible.
Definiciones DBP y Enfermedad Pulmonar Crónica
Bancalari y col. “Bronchopulmonary dysplasia: clinical presentation” J Pediatrics 1979
Necesidad de ventilación mecánica durante la primera semana de vida y por un mínimo
de tres días.
Signos clínicos de enfermedad crónica respiratoria
Necesidad de oxígeno durante los primeros 28 días de vida.
Cambios Radiológicos: zonas hiperdensas alternadas con zonas de
transparencia aumentada especialmente a nivel basal.
Definición
Definición actual
2001. National Institutes of Health-sponsored
workshop on BDP: Bancalari, Jobe...
Incidencia
Seminars in Neonatology 2003, 8, 63-71.
Incidencia
Definición basada en necesidades de oxígeno
Patogénesis
Patogénesis
Fase sacular Fase alveolar
Patogénesis
CitokinasIntersticial/
alveolar
Y en red vascular
F angiogénicos
Corioamnionitis
U. Urealyticum
Inf nosocomiales
Patogénesis
Patogénesis
Seminars in Neonatology 2003, 8, 63-71.
REACCIÓN INFLAMATORIA. LESIÓN PULMONAR AGUDA
Daño de las vías aéreasC desprendidas
Acúmulo secreciones
Daño vascularAumento de la permeabilidad.
Daño intersticial↑Fibronectina.
↑ c inflamatorias↓División alveolar.
Obstrucción de las vías aéreas.
Hiperinsuflación+atelectasia.
Edema pulmonar.
Disminución del número de alvéolos.
Superficie alveolo capilar disminuida.
REACCIÓN INFLAMATORIA. LESIÓN PULMONAR
Daño de las vías aéreas
Metaplasia del epitelio.
Hipertrofia muscular.
Daño vascularAumento de la permeabilidad.
Hipertrofia muscular.Vascularización disminuida.
Daño intersticial↑Fibronectina.
↑ c inflamatorias↓División alveolar.
Destrucción tabiques.
Obstrucción de las vías aéreas.
Hiperinsuflación+atelectasia.
Edema-Hipertensión pulmonar.
Enfisema intersticial Fibrosis.
Disminución del número de alvéolos.
Superficie alveolo capilar disminuida.
ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA
Daño pulmonarFase aguda
Intersticio y alvéolos: cs inflamatorias
Interrupción desarrollo alveolar.
Destrucción parénquima .. Enfisema intersticial
Via aérea: Cs desprendidas Atelectasia
Secreciones acumuladas Hiperinsuflación
Daño pulmonarFase crónica
Intersticio : Fibrosis/ Hiperplasia celular
Alt aclaramiento liq intersticial
Parenquima : Atelectasia/ Enfisema
Vía aérea : musculatura /hiperreactividad
Vascular : Hipertrofia muscular
vascularización … HTPu
Daño pulmonar
Daño pulmonar
Daño pulmonar : diferencias AP
Forma Clásica Forma nueva
-Afectación vía aérea -↓ Afectación vía aérea
( Hipertrofia M Liso
metaplasia escamosa
pérdida de epitelio ciliado)
-Destrucción alveolar - Alvéolos escasos/grandes
-Fibrosis intersticial - ↓ Fibrosis
-Hipertrofia ML vasos - ↓ Desarrollo vascular
Daño pulmonar
Presentación Clínica
“DBP clásica”
- Típico RN < 34 S.
Antecedente de Enf pulmonar aguda grave
( EMH, SAM, neumonía…) y VM con O2
- Incapacidad para destetar del respirador entre 5-10 días
después de un período de aparente mejoría.
Presentación Clínica
“DBP clásica”
- Respiratorio: Dificultad respiratoria.
- Cardiovascular: Casos graves: HTP cor pulmonale.
- Abdomen: Hepatomegalia 2ª ICD / hiperinsuflación.
- Neurológico: Irritabilidad.
- Nutricional : Pobre ganancia ponderal.
Exploración física
Presentación Clínica
“New DBP”
- RN 27-32 S con EMH leve / moderada.
- Requiere VM inicial o CPAP , O2
- Mejora las necesidades de O2 durante los
primeros días (período de luna de miel).
- Después deterioro de la función pulmonar, con
de las necesidades de O2
tras infección bacteriana o apertura del ductus.
Radiología (Northway)
Est I : Imagen reticulonodular.
Est II: Opacidad difusa .
Est III: Hiperinsuflación / Infiltrados parcheados
Imágenes quísticas.
Est IV: Hiperinsuflación marcada / Infiltrados parcheados
Panal de abejas / Cardiomegalia 2ª a Cor pulmonale.
Correlación clínico-Rx
Es Clínica Radiología A. Pgica
I Dificultad resp
Precisa O2 ± VM
Hipoinsuflación
Broncograma
Vidrio esmerilado
Atelectasia
M hialina
Necrosis mucosa
bronquial
IIa 3-10 días
↓ O2
Se extuba
Mejor aireación ↓ Atelectasias
Reparación
mucosa bronquial
IIb 3-10 días
↓ Compliance
↑ nec O2, ↑ CO2
Opacificación Pu
Enfisema interst
Atelectasia
Edema pulmón
Restos celulares
en via aérea distal
Correlación clínico-Rx
E Clínica Radiología A. Pgica
III Necesitan O2
Retienen CO2
Aspecto quístico
del pulmón
Enfisema intestic
Atelectasia
Edema interstic
Metaplasia bronq
IV Imp necesidad O2
Imp retención
CO2
Cor pulmonale
Fibrosis masiva
Destrucción alveolo
Alt vascular
Hipertrofia ML
Metaplasia bronq
Radiología (Weinstein)A new radiographic scoring system for bronchopulmonary dysplasia.
Newborn Lung Project . Pediatr Pulmonol 1994; 18:284-9
Grado I : Opacidades no bien definidas.
Grado II: Opacidades reticulo granular localizadas centralmente.
Grado III: “ “ que se extienden hasta la periferia.
Grado IV: grado III + pequeños quistes.
Grado V : grado III + quistes de mayor tamaño.
Grado VI: Mayores áreas quísticas que opacidades:
“ pulmón en panal de abejas”
Función Pulmonar /Cardiaca
-Aumento de la resistencia de la vía aérea.
-Disminución de la compliance o distensibilidad.
-Incremento del volumen corriente y del volumen minuto.
-Si la enfermedad progresa: un aumento de la CRF, hiperinsuflación
pulmonar y alteración de la ventilación-perfusión.
Hipercapnia e hipoxemia
- En los casos más severos : hipertrofia de las células del músculo liso
y obliteración vascular ......... HTP e HVD con cor pulmonale.
Definición actual
2001. National Institutes of Health-sponsored
workshop on BDP: Bancalari, Jobe...
Complicaciones
1. Infección pulmonar y sepsis.
2. HTPu 2º , cor pulmonale, HTA sistémica.
3. Tnos HE : retención hídrica.
4. Malnutrición / RGE.
5. Hernias inguinales.
6. Obstrucción vía aérea sup: est subglótica.
7. Nefrocalcinosis.
8. Secuelas: ROP, sordera, alt neurodesarrollo.
Prevención Prenatal
FACTOR DE
RIESGOINTERVENCIÓN
Inmadurez
Corioamnionitis
Tocolisis
Tratamiento de infección
Esteroides prenatales
Prevención Postnatal
FACTOR DE
RIESGOINTERVENCIÓN
EMH Surfactante
Ductus sintomático Cierre precoz
Evitar sobrecarga hídrica
Infección Tratamiento precoz
Eritromicina ?
Hiperoxia Sat O2 87-92%
Prevención Postnatal
FACTOR DE
RIESGOINTERVENCIÓN
Volutrauma
Barotrauma
Reanimación adecuada
CPAP precoz
Adecuado manejo respiratorio
Vitamina A
Nutrición adecuada
EN ESTUDIO
Óxido Nítrico inhalado
Inositol
Tratamiento: Medidas Gn
1. Hb > 10-11 g/dl mientras precise VM u O2 / Epo.
2. Valorar tto de RGE e irritabilidad.
3. Nutrición: 120- 160 Kcal/Kg/día
Líquidos : DBP grave con VM < 150 cc/Kg/día.
aumento gradual tras retirar VM.
4. Fisioterapia respiratoria.
5. Inmunoterapia
FASE PRECOZ
(≤ 4 SEMANAS)
FASE TARDIA
(> 4 SEMANAS)
PEEP 4 - 5 4 - 8
IMV1ª semana: 40 - 50
1 – 4 semanas: 25 - 40
20 - 40
I 0,35 – 0,45 seg. 0,4 – 0,7 seg
VG 3 – 6 cc/Kgr 5 – 8 cc/Kgr
Pico 10 - 20 Pico mínimo requerido 20 - 30
TTO: MANEJO RESPIRATORIO
FASE PRECOZ FASE TARDIA
PH 7,25 – 7,35 7,25 – 7,30
SAT O287 – 93% 89 – 94%
PCO2
1ª semana: 45 - 55
1-4 semanas: 50 - 60
55 - 65
TTO : GASOMETRÍAS DESEABLES
FÁRMACO MECANISMO DE ACCIÓN COMENTARIO
1) Metilxantinas:
Cafeina
Estimulante C. Respiratorio
↓Fatigabilidad diafragmática
Débil efecto broncodilatador
Débil efecto diurético
↑% de extubación exitosa
↓ Riesgo de DBP
2) Diuréticos
↓Agua intrapulmonar y
↑compliance
↓necesidad de O2
aunque no ↓ duración de
requerimientos
FUROSEMIDA: Uso diario
o cada 2 días en la fase
aguda
TIAZIDA+espironolactona:
uso como tto crónico
TTO : FÁRMACOS
FÁRMACOMECANISMO DE
ACCIÓNCOMENTARIO
3) ESTEROIDES:
Dexametasona
↓inflamación pulmonar Eficaz para reducir el tiempo en
V M
Emplear sólo en > 3 semanas y
DBP grave
4) Betaagonistas:
Albuterol
nebulizado
Broncodilatación Probar y continuar sólo si eficaz
Puede ↑inestabilidad vía aérea
si traqueo-broncomalacia
5) Anticolinérgicos Broncodilatación
En combinación con
Betaagonistas en niños con
broncoespasmo
6) Sidenafilo Vasodilatación
pulmonar
En niños con HTPu grave
TTO: FÁRMACOS
Seguimiento de RN de peso
≤1500 g y EG < 32 S:
Comparación de 2 períodos
Datos perinatales: Peso < 1000 g.
Periodo I
N=214
Periodo II
N=235 p
Peso al nacimiento en
gramos. Media ±DS 760 ±154 748 ±160 0,44
Edad gestacional
Media ±DS 26,4 ±32,3 26 ±2,2 0,09
Sexo:
Masculino N (%)
Femenino N (%)
104 (48,6%)
110 (51,4%)
131 (55,7%)
104 (44,3%)
0,13
Parto Múltiple N (%) 57 (26,6%) 71 (30,2%) 0,4
Corticoides N (%)
prenatales
56 (28,4%) 188 (86,2%) <0,001
Datos perinatales: Peso 1000-1500g.
Periodo I
N=260
Periodo II
N=254 p
Peso al nacimiento en
gramos. Media ± DS 1263 ±144 1270 ±151 0,64
Edad gestacional
Media ± DS 29,65 ±1,7 29,64 ±1,5 0,90
Sexo:
Masculino N (%)
Femenino N (%)
152 (58,5%)
108 (41,5%)
128 (50,4%)
126 (49,6%)
0,06
Parto múltiple N (%) 70 (26,9%) 100 (39,4%) 0,003
Corticoides N (%)
prenatales
73 (28,7%) 211 (83,7%) <0,001
Mortalidad durante el ingreso
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Periodo I Periodo II
P=0,01
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Periodo I Periodo II
Peso RN < 1000 g Peso RN 1000 - 1500 g
P=0,001
44,5%
32%
9 %
3,5%
Morbilidad neonatal de los supervivientes
al alta
Peso RN < 1000 g
Periodo I Periodo II
Días intubado M± DS 16 ±18 9 ±15 0,001
Peso RN : 1000 -1500 g
Días intubado M ±DS
Periodo I Periodo II
5,03 ±7,33 1,28 ±2,08 <0,001
* = p significativa