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Dräger Carina®El dispositivo para la ventilación no invasiva

La doctora Anke Jansen, directora de la unidad de cuidados intensivos en el Städtisches Krankenhaus Kiel (Hospital de la ciudad de Kiel), relata en el siguiente caso práctico sus experiencias usando Carina® para evitar la intubación en pacientes muy graves con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

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CONTEXTO La unidad de cuidados intensivos en el Städtisches Krankenhaus Kiel no está enfocada exclusivamente a la cardiología, también atiende a pacientes con todo el espectro de cuadros clínicos que requieren cuidados intensivos complejos, incluyendo pacientes con enfermedades hematológicas complejas después de trasplantes. Por ello, esta unidad de cuidados intensivos tiene más de diez años de experiencia en el empleo exitoso de la ventilación no invasiva (NIV) en el tratamiento temprano del SDRA. El 34% de todos los casos que recibieron ventilación durante el 2010 en el Städtisches Krankenhaus Kiel fueron tratados con NIV.

OBSERVACIONES El uso de ventilación no invasiva en cuidados intensivos no está exento de controversia. Por ejemplo, Esteban et al.[1] expresaron sus dudas sobre el uso de la terapia NIV tras la extubación. Su estudio se centró en el riesgo de no poder llevar a cabo la reintubación de manera expeditiva.

No obstante, se acepta generalmente el uso de la NIV en pacientes inmunocomprometidos. Hilbert et al. pudieron demostrar en el 2001 un claro descenso en las tasas de mortalidad cuando los pacientes inmunocomprometidos eran tratados con ventilación no invasiva, en comparación con aquellos tratados mediante ventilación invasiva.[2]

No obstante, deben garantizarse la oxigenación y la ventilación. Las interrupciones momentáneas de la ventilación no invasiva deben minimizarse para que el paciente se beneficie de la NIV.

La ventaja de la NIV sobre la intubación radica en que se mantiene la higiene bronquial autónoma para cada paciente. Deber ser posible ejecutar la expectoración, la alimentación enteral y la movilización de secreciones bajo sedación ligera para garantizar que el paciente se beneficie de las ventajas de este método.

En la práctica es muy frecuente que la breve pausa durante la cual el paciente está desconectado del aparato de ventilación proporcione el tiempo indispensable para la alimentación, el enjuague bucal y la higiene bronquial antes de que vuelva a disminuir el oxígeno en sangre y el paciente se agote.

Como consecuencia de esto, con frecuencia no es posible evacuar las secreciones en un periodo de tiempo ya de por sí breve que está limitado por el agotamiento físico del paciente.

El inteligente y compacto diseño del Carina, con su función NIV, portabilidad y facilidad de manejo avanzadas ayudarán a la recuperación rápida y cómoda de sus pacientes.MT

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CARRERA PROFESIONAL

17.10.01 Especialista en medicina internaDesde 10/01 Médica adjunta en el área de medicina

intensiva y diálisis. Supervisó la creación de una unidad de ventilación no invasiva dentro de la unidad de cuidados intensivos de 14 camas. Sus reponsabilidades incluyen la enseñanza de rutinas dentro del contexto de especialistas implicados en el tratamiento con anestesia y cuidados intensivos

16.07.03 Obtiene la cualificación complementaria en Medicina intensiva interna

14.02.07 Especialista en nefrología18.11.08 Autorización para la formación de médicos

internos en medicina intensiva en el Städtisches Krankenhaus Kiel

Desde 2/08 Dirección ejecutiva de la sección de nefrología de la clínica médica del Städtisches Krankenhaus Kiel

CARINA: EL DISPOSITIVO PARA LA VENTILACIÓN NO INVASIVA

DRA. ANKE JANSENDirectora de la unidad de cuidados intensivos del Hospital de la ciudad de Kiel

En la práctica preferimos la ventilación mediante casco1 para los pacientes que precisan ventilación durante periodos de tiempo prolongados. A efectos de movilización preferimos cambiar a ventilación mediante máscara. La máscara facial que utilizamos se puede retirar fácilmente y permite alternar mejor los intentos de ingerir y tragar alimentos ligeros, líquidos y la expectoración. En la mayoría de los casos la ventilación se aplica en el modo CPAP/PS, pero en pacientes muy comprometidos también es posible la ventilación BIPAP.

CASO PRÁCTICO Una mujer de 72 años de edad con leucemia mieloide aguda (LMA) M5b según la clasificación FAB (análisis cromosómico: 46, XY, sin aberración cromosómica) con recuento leucocitario de 168/nl acudió a urgencias de motu propio. La paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos porque había desarrollado una insuficiencia respiratoria bajo un síndrome de leucostasis típico de ese cuadro clínico. Su estado era crítico desde un punto de vista respiratorio y hemato-oncológico. No obstante, la paciente tenía una circulación estable sin necesidad de tratamiento con catecolaminas y estaba consciente y colaboraba en todo momento.

Además, la paciente desarrolló una coagulopatía intravascular diseminada, la cual puede deberse tanto a la gravedad del cuadro clínico (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) como a la propia leucemia. En ningún momento de su estancia se hizo necesaria la administración de catecolaminas. La gasometría arterial mostró una pO2 arterial de 55 mmHg, una pCO2 de 39 mmHg y una concentración de bicarbonato de 27 mmol/l asociadas a un pH de 7,40. Esta gaseometría se realizó bajo administración de oxígeno a 15 litros por minuto. La paciente mostraba signos de fatiga y su frecuencia respiratoria era de 30/min. El riesgo de agotamiento respiratorio era inminente. En las radiografías torácicas se apreciaron consolidaciones en el parénquima pulmonar de ambos pulmones compatibles con un marcado síndrome de leucostasis en una LMA. Antes de que la paciente fuese ingresada en la unidad de cuidados intensivos, se le aplicó ventilación no invasiva mediante el sistema Carina. La ventilación se aplicó con la mascarilla Novastar de Dräger (mascarilla oronasal) y se eligió el modo SPN-PS (soporte de presión espontáneo) con volumen garantizado (subidas consecutivas controladas de la presión para alcanzar el volumen deseado).

1) No está disponible el certificado de compatibilidad de los cascos para los dispositivos de ventilación Dräger

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Se fijaron la presión de soporte continua en 10 mbar y el volumen garantizado en 450 ml, y el límite de alarma para el límite de presión superior se ajustó en 28 mbar. La PEEP se incrementó de 10 mbar a 12 mbar. Por las noches, de las 20:00 horas a las 07:00 horas de la mañana, para que pudiese dormir sedada, la paciente recibía ventilación mediante casco usando el modo PC-BIPAP de un ventilador Evita 4.La paciente fue sometida a una monitorización exhaustiva y recibió cuidados intensivos integrales: monitorización invasiva de la presión arterial, monitorización de la saturación, controles GSA cada hora y registro de la frecuencia cardiaca.Conforme se prolongaba la estancia de la paciente, se comprobó que Carina ofrecía a la paciente un elevado nivel de confort al respirar con la máscara. Se comprobó que se sincronizaba con los esfuerzos espontáneos de la paciente y resultaba más cómodo que otros dispositivos. Las lesiones por presión en la región nasal, descritas en la bibliografía y que no siempre pueden evitarse, no aparecieron al utilizar la máscara Novastar de Dräger en la paciente trombopénica con coagulación intravascular diseminada. Pudieron aplicarse presiones de soporte inspiratorio muy bajas y las fugas fueron mínimas.La paciente podía moverse por la habitación gracias a las reducidas dimensiones del dispositivo de ventilación fácilmente transportable, que podía ser desconectado y reajustado brevemente para reclutar adecuadamente los segmentos basales del pulmón. La paciente podía quitarse la mascarilla durante 10 minutos para comer y tomar la medicación. Después de aplicar a la paciente durante cuatro días esta ventilación bajo suministro de un 45% de oxígeno, los valores de la gasometría fueron los siguientes: pO2 131 mmHg, pCO2 36 mmHg, pH 7,46, conc. de bicarbonato equivalente a 26 mmol/l, desviación estándar normal.La ventilación no invasiva fue necesaria durante 7 días. Tras esto, la paciente fue trasladada sin necesidad de respirador a nuestra clínica de oncología, donde se pudo continuar la quimioterapia, tal como estaba planeado, hasta que fue dada de alta tras un mes de estancia en el hospital.

DISCUSIÓN GENERALPor una parte, el cuadro clínico del síndrome de leucostasis en el marco de una LMA supone un reto para la medicina pulmonar en la unidad de cuidados intensivos.

Por otra parte, el cuadro clínico pulmonar mejora constantemente con la quimioterapia adecuada. Al elegir el Carina, seleccionamos un aparato de ventilación que cumple estas tareas cambiantes con notable éxito.

Cabe resaltar el elevado nivel de confort para la paciente con una excelente sensibilidad de trigger. Esto resultó muy confortable para la paciente, lo que se tradujo en un nivel de aceptación elevado. En este caso no fue necesaria sedación alguna durante el día. La paciente toleró sin problema las fases de ventilación, de modo que, cuando lo permitía la situación, se pudo llevar a cabo la movilización de secreciones y ejercicios de respiración adaptados al horario de los enfermeros y las posibilidades de la paciente.

La ventilación no invasiva es ya es un estándar para una ventilación sencilla en pacientes con EPOC o pacientes con edemas pulmonares cardiogénicos que deben ser tratados en una unidad médico-quirúrgica general o en una unidad de cuidados intensivos.Este caso demostró claramente que también es posible el uso provisional del Carina en pacientes con SDRA y un estado grave debido a un sistema inmune comprometido.Ya hemos empleado Carina con éxito para la movilización y gimnasia respiratoria de otros tres pacientes con sistemas inmunes comprometidos, así como para la ingesta nutricional a corto plazo.

La comodidad para el paciente, movilidad y facilidad de uso del dispositivo son excelentes.La filosofía de manejo consistente de Dräger implica que todos los usuarios de la serie Evita pueden pasarse sin complicaciones al Carina. Así, con la debida formación y experiencia, el Carina se puede usar sin dificultad en el área de ventilación no invasiva de la unidad de cuidados intensivos. Esto implica una gran aceptación tanto por parte de los usuarios como del personal de enfermería. Esta aceptación es un prerequisito para una terapia NIV eficaz, especialmente con pacientes graves cuyo tratamiento implique el uso de varios dispositivos médicos.

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El Städtische Krankenhaus Kiel GmbH es un hospital para casos graves, financiado íntegramente por la capital regional, Kiel. Dispone de más de 640 camas y en él trabajan aproximadamente 1500 personas. El Städtische Krankenhaus Kiel Service GmbH (Hospital municipal) y el Städtische MVZ Kiel GmbH (Centro de atención médica) son filiales de la GmbH (sociedad limitada).

REFERENCIAS[1] Esteban et al. Non-invasive positive pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004; 350:2452- 2460[2] Hilbert et al. Non-invasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever and acute respiratory failure. N Engl J Med 2001;344:481-7

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PANAMÁDraeger Panamá Comercial S. de R.L.Calle 59 Este, Nuevo Paitilla,Dúplex 31, San FranciscoPanamá, República de PanamáTel +507 377-9100 / Fax -9130

PERÚDraeger Perú SAC Av. San Borja Sur 573-575Lima 41Tel +511 626 95-95 / Fax -73

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