Drogas en la insuficiencia renal extrema

D ra . G abriela Ottati

3242

55 56 6254 61

7684

7690

99108 114121 128135133 139

121124136132

145 146138143

166174

152

153

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

año

paci

ente

s pm

p

INCIDENCIA ANUAL DE DIÁLISIS1981-2011

3868

104134

168 189216

255296

322

390 401430

469

534575 595

639 639 643 664698 714 710 717 717 729

761 746 750 744

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

año

pacie

ntes

pm

p

PREVALENCIA ANUAL DE DIÁLISIS1981-2011

PREVALENCIA ANUAL SEGUN MODALIDAD DE TRATAMIENTO1993-2011

0

10

20

30

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

AÑOS

MO

TALI

DA

D/M

IL P

AC

-AÑ

O

0

100

200

300

400

500

600

700

800

PAC

IEN

TES

POR

MIL

LON

DE

POB

LAC

ION

MORTALIDAD TRASPLANTE PREVALENCIA

PREVALENCIA EN DIÁLISIS, INCIDENCIA DE TRASPLANTE RENAL Y MORTALIDAD EN DIÁLISIS1981-2011

• Objetivos :

• Conocer cambios manejo drogas en la uremia• Diálisis y su modificación• Grupos específicos de drogas

I• Introduc c ión:

• La eliminación de la mayoría de las drogas y sus metabolitos depende parcial o completamente de la excreción renal.

• La acción farmacológica se relaciona con la concentración de droga libre alcanzada en los receptores en los tejidos.

• Para evitar acumulación de la droga y toxicidad se deben tener algunas precauciones en los pacientes con falla renal.

• Además los pacientes en diálisis reciben mas de ocho medicamentos promedio.

• Las reacciones adversas son mas frecuentes en pacientes en diálisis.

• C ons iderac iones fa rmac ológ ic as y fa rmac odinamic as en la uremia

• B iodis ponibilidad• Es la fracción de la droga administrada que alcanza la

circulación sistémica.• Depende de la liberación de la droga desde su forma de

administración y de la llegada de la misma a la circulación sistémica.

• La biodisponibilidad se mide por el nivel plasmático pico luego de la administración de una dosis del fármaco.

• Abs orc ión vía ora l:

• Manifestaciones GI uremia ( nauseas, vómitos, diarrea, edema pared intestinal), pueden contribuir a la mal absorción de la droga.

• El pH gástrico esta alterado en los pacientes urémicos, siendo mas básico, drogas que requieren de un pH acido para su absorción como el hierro, antidepresivos o antihistamínicos pueden ver alterada su absorción.

• A su vez las antiácidos formas precipitados con ciertas drogas como la digoxina, fluorquinolonas.

• Dis tribuc ión:• El volumen de distribución es la cantidad de droga que

hay en el cuerpo dividida la concentración plasmática, una vez alcanzado el equilibrio.

• La uremia altera el volumen de distribución de varias drogas a través de diversos mecanismos.

• Las drogas que se unen a proteínas aumentan Vd en la uremia por la retención de sustancias endógenas. Las drogas que se unen poco a proteínas no cambian el Vd en la uremia.

• La acidosis sistémica de la uremia aumenta la penetración de algunas drogas al sistema nervioso central.

• U nión a proteínas :• La unión a proteínas ayuda

a determinar como una droga se distribuye en el organismo.

• La droga libre es la responsable de la acción terapéutica y de la toxicidad.

• Actúa como el reservorio de la droga, las variaciones en la albuminemia también tendrá repercusiones , ya que a igual dosis mas droga libre para actuar.

• M etabolis mo:

• Es la conversión de la droga a otra forma química y ocurre fundamentalmente en el hígado.

• Resulta en un compuesto mas soluble en agua.• Los metabolitos poseen acción farmacológica tanto o

mas que la droga original.• En La insuficiencia renal estos metabolitos se acumulan.

• E lim inac ión:

• La mayoría de las drogas se eliminan por cinética de primer orden, dependiendo de la concentración de droga y el tiempo.

• La eliminación de la droga se expresa en vida media que es el tiempo en el cual queda el 50% de la droga.

• Para la mayoría de las drogas el clearance es la combinación de la transformación metabólica y la excreción renal.

• E xc rec ión:

• La mayoría de las drogas son excretadas por los riñones, previa transformación metabólica.

• La excreción no es posible en la uremia, la excreción de la droga solo depende de la remoción en diálisis.

• Drogas que se eliminaban por filtración glomerular son total o parcialmente dializables.

• Las que se eliminan por secreción tubular pueden o no ser dializables.

• E lim inac ión de drog as en la ins ufic ienc ia rena l

• Ajus te de dos is :• Todas las drogas que se eliminan primariamente por el

riñón o tienen metabolitos activos que se eliminan por el riñón.

• Dos is c arg a :• Se administra cuando se desean niveles terapéuticos

rápidamente.• Dos is de mantenimiento:• Dos formas de hacerlo por intervalo o por dosis,

dependiendo de las propiedades del fármaco.• Dos ific ac ión: tener en cuenta la dosis, intervalo,

estado estacionario.

• Drog as y diá lis is :

• La mayoría de la remoción de drogas durante la diálisis están hechas con diálisis convencional.

• Las drogas se consideran como solutos con solubilidad variable en agua y se aplican los principios que afectan a la remoción en diálisis.

• Propiedades de la s drog as que a fec tan que s ean dia lizadas .

• Pes o molec ular• PM > 1000 D depende mas de la convección que de la

difusión.• U nión a proteínas• Cuanto mayor unión a proteínas menor diálisis.• V olumen de dis tribuc ión• A mayor Vd menor extracción por diálisis.

• Propiedades de los dia lizadores que a fec tan a la c onc entrac ión de las drog as .

• DIALIZ ADOR• Membrana-tamaño poro• Superficie• Carga de la membrana• DIALIZ ADO• Flujo• Concentración solutos• temperatura• TEC N IC A DE D IALIS IS• Convección vs. difusión

• G rupos es pec ífic os de drog as :

• Riñones excretan drogas solubles en agua, con escasa unión a proteínas, pequeño volumen de distribución, como:

• G abapentina• Levetirac etam• Topiramato• En la insuficiencia renal se acumularan y necesitan

ajuste de dosis

Hemodiá lis is : Las drogas solubles en agua, con escasa unión a proteínas plasmáticas, pequeño volumen de distribución serán fácilmente dializables.

E ntonc es :Gabapentina, vigabatrina, topiramato, fenobarbital y

levetiracetam requieren de suplemento post diálisis.

• Drog as c on elevada unión a proteínas :

• Carbamazepina y valproato no requieren ajuste post diálisis.

• En diálisis peritoneal estos efectos son mas difíciles de predecir y por lo tanto se sugiere el seguimiento con dosificación de la droga libre.

• C efa leas , neura lg ia s y dolor neuropatic o:• Amitriptilina no requiere ajuste• E rg otaminic os estan contrindicados aumento riesgo

protrombotico, fibrosis retroperitoneal.• Triptanos se dializan, darlo post HD• Anti parkins onianos• No requieren ajuste de dosis• Demenc ia • S eleg ilina no a jus te• Donepec ilo no a jus te• M ias tenia• P iridos tig mina se reduce la dosis a 20% habitual

• E n la enfermedad rena l c rónic a también pueden haber c onvuls iones .

• Encefalopatía urémica• Sindrome de desequilibrio osmótico• Disionias ( hiponatremia, hipo Ca, HipoMg)• Acidosis severa• HTA maligna• ACV isquemico-hemorragico

Muchas Gracias