Síndrome de los desfiladeros toraco-braquiales. Diagnóstico diferencial mediante tests ortopédicos.

Introducción.

La cabeza, el cuello, la cintura escapular y los brazos forman una unidad

funcional cuyos componentes dependen de forma dinámica unos de otros. El

eje de las estructuras anatómicas está formado por la columna cervical y la

columna dorsal alta, así como por el tórax en su construcción anatómica, al

cual se une el cinturón escapular y el esqueleto de las extremidades superiores

mediante los vientres musculares y los ligamentos. Las múltiples articulaciones

y las uniones músculo-ligamentosas proporcionan a cada componente una

movilidad casi selectiva frente a las otras, a la que contribuye la rica

musculatura, que confiere una movilidad muy diferenciada a cada componente.

La sensibilidad y la movilidad de esta región vienen dadas a través de

los segmentos cervicales y dorsal alto, especialmente desde CIV hasta DI.

Estas condiciones anatómicas permiten al hombre realizar las tareas

cotidianas, pero precisamente por ello la región cervicobraquial está sometida

durante todo el día a importantes requerimientos. Sobrecargas, lesiones,

degeneraciones y otras alteraciones patológicas pueden dar lugar, ya sea de

forma directa o a través de la irritación de las estructuras neurales, a cuadros

dolorosos.

La frecuencia de los dolores cervicobraquiales en la práctica diaria es

elevada. Sin embargo, cuantitativamente es difícil de precisar con exactitud,

puesto que los pacientes se distribuyen en distintas especialidades y son

clasificados bajo distintos diagnósticos, no quedando siempre etiquetados bajo

el común denominador de braquialgia.

Definición:

El síndrome de los desfiladeros toracobraquiales es un conjunto de

síntomas que afectan a las extremidades superiores y que son secundarios a la

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compresión neurovascular en tres zonas del estrecho torácico. Estos síntomas

se deben a la compresión del plexo nervioso braquial y de la arteria y vena

subclavias por el músculo escaleno anterior y medio, primera costilla-clavícula

y pectoral menor. Las causas específicas de la compresión son varias.

Consideraciones anatómicas.

La salida superior del tórax es un orificio de forma ovalada, que limita por

delante con el borde superior del manubrio esternal, por delante y a ambos

lados con el borde interno de la primera costilla y por detrás con el cuerpo y las

apófisis transversas de la primera vértebra dorsal.

El plexo braquial y la arteria subclavia pasan juntas por el primer

estrechamiento anatómico, el triángulo costo interescalénico, formado por los

escalenos anterior y medio que se insertan en la cara superior de la primera

costilla, la vena subclavia pasa por delante del músculo escaleno anterior,

inmediatamente ya queda formado el paquete neurovascular con los tres

elementos, de delante hacia atrás la vena subclavia, arteria subclavia y plexo

braquial, pasando por la segunda zona anatómica de estrechamiento,

constituida por la clavícula por encima y la primera costilla por abajo, cuando

sobrepasan la clavícula, la arteria y la vena se convierten en arteria axilar y

vena axilar, hasta que llegan al tercer estrechamiento anatómico, que está

constituido por la unión del músculo pectoral menor con el proceso coracoideo

de la escápula, y al pasar esta zona se denominan arteria y vena humeral.

En ocasiones el músculo subclavio compromete también el paquete

neurovascular sobre todo la vena subclavia; es un músculo pequeño, cilíndrico,

que se extiende transversalmente desde la primera costilla hasta la clavícula y

se relaciona por arriba con la cara inferior de la clavícula, por abajo con la cara

superior de la primera costilla, de la cual se encuentra separada es su parte

externa por el paquete neurovascular incluyendo la vena.

El plexo cervical está compuesto por las raíces C1 a C3 y parte de C4.

No envía ninguna rama sensitiva al brazo y anatómicamente no está sometido

a los efectos mecánicos del plexo braquial; de ahí que una alteración, más bien

rara, del plexo cervical por un tumor local cervical, por ejemplo, produzca a lo

sumo dolores en la región cervical y occipital.

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El plexo braquial se compone de las ramas anteriores de las raíces C5

a DI y una rama de C4. Estas ramas se unen en principio para formar tres

troncos primarios: a) el tronco superior, compuesto por C5 y C6; b) el tronco

intermedio, fomado por C7 y c) el tronco inferior, formado por C8 y D1.

Cada uno de los troncos primarios se divide en una rama anterior y una

posterior. Los haces secundarios o fascículos derivados se disponen alrededor

de la arteria de la siguiente manera:

- El fascículo posterior contiene las ramas dorsales de los tres troncos

primarios, es decir, elementos desde C5 a D1. De él se originan; el

nervio axilar (C5 y C6, a veces C7) y el nervio radial (C5 a C7).

- El fascículo lateral o externo se origina de las ramas anteriores del

tronco superior e intermedio, es decir, de C5 a C7. De él se originan: el

nervio músculo cutáneo (C5 a C6) y el nervio mediano en su raíz externa

(C5 a C7).

- El fascículo inferior se origina de la rama anterior del tronco inferior, es

decir, de C8 a D1. De él se originan el nervio mediano en su raíz interna

(C8-D1), el nervio cubital (C8-D1), el nervio accesorio del braquial

cutáneo interno (D1) y el nervio braquial cutáneo interno (C8-D1).

Las otras ramas proximales a nivel de las raíces, troncos primarios y

fascículos, que se dirigen a ciertos músculos del cuello y del hombro, no cruzan

los desfiladeros anatómicos de la cintura escapular y carecen de significación

en las braquialgias.

En cambio, las estructuras del plexo descritas atraviesan, junto con la

arteria subclavia, el triángulo de los escalenos, formado por los músculos

escaleno medio y anterior y la primera costilla. La rama anterior de D1 discurre

antes de entrar en el triángulo de los escalenos, primero posteriormente al

ganglio estrellado de la cadena simpática y después en estrecho contacto con

la cúpula pleural. La arteria subclavia se sitúa en la zona más ventral y

directamente sobre la primera costilla en el triángulo de los escalenos. Al pasar

por el triángulo de los escalenos, el plexo braquial se agrupa ya en los troncos

primarios. La denominada zona supraclavicular del plexo, que aún discurre bajo

la clavícula, sigue estando formada por los troncos primarios y posteriormente

se divide en los fascículos. La zona de paso costoclavicular está delimitada

dorsalmente a la escápula por el músculo subescapular, centralmente a la

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clavícula por el músculo subclavio, caudalmente con la primera costilla y el

músculo serrato posterosuperior y medialmente por el ligamento

costoclavicular. El plexo braquial se sitúa externamente a la arteria subclavia y

medialmente a la vena. En este nivel aparecen los troncos secundarios

siguientes:

1. Haz lateral.

Nervio músculocutáneo. Nace de C5-C6, perfora el músculo coracobraquial

y se encamina entre bíceps y braquial anterior hasta el pliegue del codo.

Inerva al coracobraquial y los flexores del codo.

Nervio mediano. Nace de C6 a D1, bordea la parte interna del brazo, pasa

después entre las dos porciones del pronador redondo y atraviesa el canal

carpiano. Inerva los músculos pronadores y flexores del antebrazo y del

pulgar.

2. Haz medio.

Nervio cubital. Nace de C8 a D1 y va por la parte anterointerna del miembro

superior: inerva los músculos del 5º dedo, los interóseos, el aductor y el

flexor corto del pulgar.

Nervio radial. Nace de C5 a C8, va por la cara posterior del miembro

superior. Inerva los músculos extensores del codo, de la muñeca y de los

dedos, así como a los supinadores.

El espacio costoclavicular se reduce al bajar o retirar el hombro. Al elevar el

brazo, la parte infraclavicular del plexo se dobla en sentido craneal hacia la

parte supraclavicular y desplaza el paquete vasculonervioso contra la inserción

del músculo pectoral menor en la apófisis coracoides. La vascularización de

la parte supraclavicular tiene lugar por finas ramas de las arterias cervicales y

transversales del cuello, y las de la parte infraclavicular por tres o cuatro

ramitas que proceden directamente de la arteria axilar.

De esta forma, algunos dolores nerviosos parecen una neuralgia

cervicobraquial: los nervios periféricos pueden efectivamente ser irritados no en

su origen sino en su trayecto, en general, en su recorrido por un canal o túnel

mioaponeurótico o ligamentoso.

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1.Triángulo de los Escalenos. 2-3. Arteria y vena subclavias.

4-5. Primera Costilla y Clavícula 6-7. Ap. coracoides y pectoral menor

8. Arteria y vena axilares. 9. N. Músculo-cutáneo 10. N. Mediano

11. N. Radial 12.N. Circunflejo 13. N. Cubital

Síndrome del desfiladero toracobraquial. Este síndrome agrupa las manifestaciones clínicas unidas a

compresiones vasculonerviosas dentro del desfiladero toracobraquial (vasos

subclaviculares y plexo braquial): estas compresiones son de orden mecánica.

a) El desfiladero interescalénico: Está limitado por la primera costilla en su parte inferior, el escaleno

anterior por delante, el escaleno medio por detrás.

Contiene la arteria subclavia y los troncos primarios del plexo braquial.

Durante los movimientos de extensión del cuello, de inspiración forzada

y de rotación de la cabeza del lado examinado, la arteria subclavia se

encuentra comprimida pues se produce un estrechamiento del

desfiladero interescalénico. Durante los movimientos de abducción del

brazo y de retropulsión del hombro, es el tronco primario inferior quien

queda comprimido contra el escaleno medio.

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b) El desfiladero costoclavicular: Está limitado por la cara inferior de la parte interna de la clavícula y la

cara superior de la 1ª costilla.

En el descenso del muñón del hombro, el cierre del espacio

subclavicular provoca la compresión de la vena subclavia. Lo mismo

ocurre en los movimientos de abducción pues la vena se aplasta contra

el músculo subclavio.

c) El espacio subpectoral. El paquete vasculonervioso pasa bajo el tendón del músculo pectoral

menor cerca de su inserción sobre la apófisis coracoides. La abducción

forzada provoca un estiramiento vasculonervioso. 1.Músculo escalenos anterior y medio. 2.Clavícula. 3. Primera costilla.

4. Arteria Subclavia. 5. Vena subclavia. 6. Apófisis coracoides

7. Músculo Pectoral menor. A. Triángulo de los Escalenos.

B. Desfiladero CostoClavicular C.Desfiladero Pectoral Menor

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Anatomía patológica. A) Desfiladero toracobraquial anormalmente estrecho.

Puede tratarse de una anomalía anatómica congénita o adquirida.

1. Causas congénitas.

Pasaje de la arteria subclavia por el interior del escaleno anterior.

Intercambios de fibras entre los dos escalenos.

Mega primera costilla.

Costilla cervical.

Envolturas fibrosas anormales.

2. Causas adquiridas.

Callo vicioso de la clavícula.

Lesiones de la primera costilla con espasmo del escaleno.

Espasmos del pectoral menor en caso de lesión de hombro (el

papel de este músculo en la patología es equivalente al del

piramidal de la pelvis).

Espasmos del subclavio causado por una disfunción de la

clavícula.

Lesión traumática inferior de la extremidad interna de la clavícula.

B) Lesiones arteriovenosas.

C) Lesiones nerviosas.

Son asimilables a la del síndrome del canal carpiano. La compresión

provoca una desmielinización y una remielinización sucesiva que termina

en una afectación axonal.

Semiología. Este síndrome es más frecuente en la mujer entre 30 y 50 años, debe

ser diferenciado de una neuralgia cervicobraquial por compresión

radicular.

a) Signos a valorar:

1. Manifestaciones neurológicas: Parestesias en el borde cubital

de la mano (neuralgia C8). Dolores como de agujetas o de

pesadez, de topografía mal definida, que sobrevienen al

realizar ciertos movimientos o en algunas posiciones (trabajo

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del brazo en abducción, traslado de cargas pesadas...): el

dolor disminuye con el reposo. Disminución de la fuerza

muscular del miembro superior.

2. Manifestaciones vasculares: Dolores fugaces en el miembro

superior con torpeza de los dedos, fatigabilidad al esfuerzo.

Alteraciones vasomotoras semejantes al síndrome de

Raynaud: sensación de dedos muertos, frialdad de las

extremidades, hipersudoración de las manos.

En una fase más avanzada puede observarse una verdadera

claudicación arterial intermitente del miembro superior al

menor esfuerzo, con dolores isquémicos.

3. Manifestaciones venosas. Dolores constrictivos. Pesadez del

miembro superior en los esfuerzos y en la hiperabducción del

hombro. Edema de la mano y del antebrazo, cianosis, dedos

engrosados, dilatación venosa superficial.

b) Examen clínico:

1. Neurología. Pueden revelar signos de afectación radicular C8-

D1 con hipoestesia, amiotrofia de los músculos de la mano. La

arreflexia es rara.

2. Arterial. Los pulsos radiales y cubitales son normales en

reposo, pero ciertas maniobras destinadas a reducir el

desfiladero toracobraquial (pruebas ortopédicas: Adson, Eden

y Wright), provocan una abolición de los pulsos o bien un

soplo en la auscultación.

c) Exámenes complementarios:

Es necesario eliminar una anomalía ósea congénita mediante la

radiografía. El medio de elección sigue siendo el Doppler de los

vasos del miembro superior: el estudio realizado comparativamente

de los dos lados es efectuado en los movimientos del hombro y del

cuello, así como en reposo.

El examen más seguro es la angiografía por vía humeral retrograda

realizada en reposo y en abducción moderada: este examen puede

poner de manifiesto una compresión arterial.

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Diagnóstico diferencial.

Tests Ortopédicos. Patología radicular cervical. 1.Prueba de Soto-Hall. Se trata de una prueba funcional inespecífica para el

raquis cervical.

Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito supino y levanta

ligeramente la cabeza, con el fin de acercar el mentón al esternón. A

continuación, el terapeuta le efectúa un movimiento pasivo de la cabeza del

enfermo, hacia delante, al tiempo que presiona ligeramente el esternón con la

otra mano.

Valoración. El dolor en la nuca, cuando se presiona ligeramente el esternón al

elevar pasivamente la cabeza, sugiere una enfermedad ósea o ligamentosa en

la zona cervical. Asimismo, los dolores tensionales que aparecen durante la

elevación activa de la cabeza indican un acortamiento de la musculatura

cervical.

Test de Soto-hall

2.Prueba de compresión de Jackson.

Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestación. El clínico se sitúa

detrás del enfermo, coloca sus manos encima de la cabeza de éste y la mueve

hacia ambos lados. En una posición de inclinación lateral máxima, el clínico

efectúa una presión axial sobre la columna vertebral.

Valoración. La compresión lateral conduce a un aumento de la presión, con

carga de los cartílagos intervertebrales y las zonas de salida de las raíces

nerviosas, así como de las carillas articulares. Al efectuar presión sobre los

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agujeros intervertebrales aparece un dolor periférico, no circunscrito a

segmentos vertebrales, como consecuencia de cambios en las pequeñas

articulaciones vertebrales. Si se produce una irritación de las raíces nerviosas,

aparecen síntomas de dolor radicular. El dolor localizado puede ser

consecuencia de la distensión de la musculatura contralateral del cuello.

Test de compresión de Jackson

3. Maniobra de Vasalva.

Procedimiento. El paciente, que se encuentra en sedestación, debe intentar

expulsar de la boca el dedo pulgar que retiene frunciendo los labios soplando

lo provoca síntomas radiculares

ma correspondiente.

hacia fuera.

Valoración. Con la presión que se genera se produce un incremento de la

presión intraespinal. De este modo es posible detectar formaciones que ocupan

volumen, como prolapsos ligamentosos, tumores, estenosis osteofitarias e

inflamaciones de tejidos blandos. Todo el

circunscritos al dermato

4. Prueba de Spurling.

Valora el dolor de una carilla articular vertebral y la irritación radicular.

Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestación e inclina y rota la

cabeza hacia cada lado. El clínico, que se encuentra detrás del enfermo, coloca

una mano encima de la cabeza de éste y con la otra golpea ligeramente sobre

ella. Si el paciente tolera el golpe inicial, se procede a repetir la prueba con la

columna vertebral cervical en extensión.

Valoración. Esta prueba ayuda a detectar síndromes facetarios y compresiones

radiculares. Si existe una irritación de las carillas articulares o una compresión

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de las raíces nerviosas, la exploración resulta muy dolorosa. Durante la

extensión de la columna vertebral cervical se produce un estrechamiento del

agujero intervertebral del 20-30%. Con este movimiento, la intensidad del dolor

radicular se acentúa.

Test de Vasalva. Test de Spurling

tología desfiladero toracobraquial

Test Ortopédicos. Pa 1. Prueba de Adson.

Valora la compresión del plexo braquial y arteria subclavia a su paso por el

coloca la cabeza del paciente en lateroflexión-rotación

n del pulso en la arteria radial, es significativo de espasmo de

desfiladero interescalénico.

Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestación. El clínico, que se

encuentra detrás, toma el pulso radial del enfermo con su mano externa.Con la

mano interna

contralateral.

Una disminució

los escalenos.

2. Prueba de Eden.

Valora la compresión del plexo braquial y arteria y vena subclavia a su paso por

con su mano externa. La

ial, es significativo de disminución

dero costo-clavicular.

el desfiladero costo-clavicular.

Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestación. El clínico, que se

encuentra detrás, toma el pulso radial del enfermo

mano interna hará descender el muñón del hombro.

Una disminución del pulso en la arteria rad

del espacio del desfila

3. Prueba de Wright.

Valora la compresión del plexo braquial y arteria y vena subclavia a su paso por

el desfiladero del pectoral menor.

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Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestación. El clínico, que se

encuentra detrás, toma el pulso radial del enfermo con su mano externa.

Coloca la mano interna sobre cabeza del paciente, que coloca en rotación

contralateral.

El terapeuta eleva el brazo del paciente colocándolo en flexión de 90º y en

rotación externa.

Una disminución del pulso en la arteria radial, es significativo de disminución

del espasmo del pectoral menor.

Compresión neurovascular Compresión radicular

• Dolor axilar con parestesias

cubitales

• El dolor aumenta con los

movimientos de los hombros, no

existe modificación ninguna a

los movimientos cervicales.

• Ausencia de dolor cervical o

ligera cervicalgia.

• Ausencia de espasmos

cervicales.

• El dolor no disminuye con el

collarín cervical.

• Reflejos normales

• Ausencia de fasciculaciones.

• Soplo arterial a la auscultación

• Debilidad muscular difusa por

inhibición más que por el dolor.

• Tests ortopédicos positivos:

Adson, Eden, Wright.

• Dolor irradiante con ligera

parestesia en el dermatoma.

• El dolor aumenta a los

movimientos cervicales,

aumenta poco con los

movimientos del brazo.

• El síntoma principal es cervical.

• Presencia de espasmos

cervicales.

• El dolor disminuye con el

collarín cervical.

• A veces arreflexia.

• Presencia de fasciculaciones.

• Ausencia de soplo arterial.

• Paresia muscular discreta.

• Tests ortopédicos positivos:

Jackson, Spurling, Soto-hall.

Conclusión. No todas las irradiaciones dolorosas que adoptan una forma radicular

están realmente causadas por una lesión de una raíz y, mucho menos, por una

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alteración vertebral, así como tampoco las artrosis vertebrales que se pueden

apreciar en una radiografía tienen forzosamente que dar sintomatología clínica.

Si además de síntomas radiculares, el paciente presenta alteraciones en

el sistema circulatorio, bien arteriales o venosas, se debe sospechar la

compresión del paquete vasculo-nervioso en algún nivel torácico.

A nivel ortopédico, una rápida evaluación de la zona cervical y de los

desfiladeros toracobraquiales puede orientar al terapeuta sobre el origen de la

sintomatología del paciente.

Bibliografía.

- Marco Mumenthaler. Síndromes dolorosos cervicobraquiales. Ediciones

Doyma.1985.

- F. Ricard. Tratamiento osteopático de las algias de origen craneo-

cervical. Edición Mandala. 2000.

- Klaus Backup. Pruebas clínicas para patología ósea, articular y

muscular. Ed. Masson. 1997.

- Jean-Luc Salle. Neuropatías por compresión en el miembro superior.

Revista científica de terapia manual y Osteopatía 1996; nº 6.

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