Enfermería Clínica Avanzada

lunes, 14 de enero de 2013

Monitorización de la presión arterial invasivaLas ventajas de la monitorización invasiva en pacientes hemodinámicamente inestables,con tratamiento de drogas vasoactivas, son significativas:

1.  En situaciones de hipotensión arterial severa y bajo volumen minuto cardiaco lamonitorización no invasiva, subestima el valor sistólico aproximadamente unos 30mmHg, y en situaciones de vasoconstricción periférica, llega hasta los 60 mmHg.

2.  Permite la monitorización continua y de forma más exacta que a través delesfingomanómetro.

3.  Ahorra al paciente pinchazos para la obtención de muestras analíticas.

TécnicaLa localización de elección es la arteria radial, frente a la femoral y humeral, ya queposee circulación colateral a través del arco palmar con la arteria cubital, es de fácilacceso y tiene menos complicaciones.

1.  Tras informar al paciente sobre la técnica que se va a realizar, proporcionarle lamáxima comodidad e intimidad, haber preparado el material necesario y la higienede manos, se procede a la técnica de canalización arterial.

2.  El primer paso consiste en la realización del test de Allen. De esta forma, se valorael funcionamiento de la circulación colateral. Si el resultado del test se encuentraentre los 7 y 10 segundos, la circulación colateral es la adecuada. 

3.  Es una técnica estéril, por lo que se debe realizar con guantes estériles y preparar elcampo estéril.

4.  Se puede infiltrar la zona con anestésico local, para realizar la técnica deSheldinger*.

5.  Se punciona la arteria con la aguja en un ángulo de unos 30º con respecto al planocutáneo, hasta que se produce la eyección de sangre.

6.  A través de la aguja, se introduce la guía o pelo sin forzar.

7.  Una vez introducida la guía, se extrae la aguja, comprobando que la guía quededentro de la arteria y presionando con unas gasas en el lugar de punción.

8.  A continuación se introduce el catéter a través de la guía, habiendo sacado ésta porel extremo distal del catéter antes de introducirlo.

9.  Para finalizar, se retira el pelo quedando el catéter dentro del vaso.

10.  Se conecta al sistema de monitorización.

11.  Se fija a la piel con seda o puntos de aproximación.

12.  Se limpia la zona cubriéndola con un apósito estéril.

Complicaciones de la canalización arterial:

Hematoma.

Trombosis.

Infección.

Lesión del nervio contiguo.

Valoración de la curva arterialLa curva arterial refleja el volumen de eyección de la sangre y la elasticidad de lasparedes arteriales. Las contracciones rítmicas del ventrículo izquierdo producen presiones

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arteriales pulsátiles. La presión máxima generada durante la contracción sistólica, es laPresión Arterial Sistólica (PAS). La presión mínima durante la relajación diastólica es laPresión Arterial Diastólica (PAD).La morfología típica de la curva pulsátil, presenta un pico redondeado que corresponde a lasístole, y una incisura dícrota en su posición descendente que corresponde al inicio de ladiástole. 

Problemas de la curva arterial:Puede ocurrir que las curvas de presión arterial se encuentren distorsionadas por diferentesmotivos. Nos podemos encontrar varios problemas:

   LINEA PLANA: No hay ninguna curva. No existen valores de presión arterial.Puede deberse a un acodamiento u obstrucción del catéter, a una posición incorrecta de lallave de tres pasos, a que la extremidad esté flexionada, o a una desconexión del cable deltransductor.

   ONDA AMORTIGUADA:  Presenta un pico sistólico atenuado con subida y bajada de lacurva de presión muy lentas, reducción general de la curva desapareciendo la incisuradícrota. De esta manera se obtiene una lectura falsamente baja de PAS y falsamente altade PAD.Se puede producir por una semiobstrucción del catéter, existencia de burbujas de aire en elequipo, por la oclusión de la punta del catéter sobre la pared vascular, por alargaderasdemasiado extensas, que estén enredados o sometidas a presión, porque las conexionesestén sueltas, o tener la escala incorrecta.

    ONDA RESONANTE: Presenta un pico sistólico muy agudo, obteniéndose una PASfalsamente alta y una PAD falsamente baja.Suele deberse a problemas del transductor, a un sistema demasiado rígido o demasiadolargo que dificulta la transmisión de las ondas.

   LECTURA IRREAL: En este caso la morfología de la curva es adecuada, pero los valoresnuméricos no se corresponden con los valores de la curva en la escala.Se puede deber a la mala colocación del transductor, o a una calibración incorrecta.

Cuidados de enfermería:

Colocar el transductor en la línea media axilar, sujetándolo con una cintade algodón en el brazo del paciente .

Calibrar el sistema por turno, cuando los valores son anormales y tras cadamovilización del paciente.

Comprobar la presión presurizada del suero.

Cambiar el sistema cada 72 horas*.

Curar el punto de punción según el protocolo.

Comprobar las conexiones a rosca.

Manipular el sistema lo mínimo y asépticamente.

Identificar los signos de infección e isquemia.

Fijar las alarmas de acuerdo con el tipo de paciente.

Registrar los datos y valores. 

Test de onda cuadrada o test de lavado:Nos permite saber cuándo la curva es buena o cuándo está alterada, mediante el estudio dela respuesta dinámica de la curva.Consiste en la aplicación de un lavado corto y rápido del sistema, aumentando la presiónbruscamente. Esta maniobra genera una curva cuadrada y una serie de oscilaciones. Segúnla respuesta obtenida, averiguamos el tipo de curva que tenemos:

Curva amortiguada: Tras realizar el lavado no aparece ninguna oscilación, sinouna caída lenta de la curva cuadrada.

Curva resonante: Aparecen muchas oscilaciones de la misma altura y separadasentre sí.

Curva adecuada: Aparecen oscilaciones que disminuyen de alturaprogresivamente

Publicado por María en 9:33 

Bibliografía

1.  Cantos Y. Monitorización invasiva del sistema cardiovascular. En: Esteban A, Martin C. Manual de cuidados

intensivos para enfermería. 3ª Ed. Madrid: Springer‐Verlag Ibérica; 2000; 53‐62.

2.  Alvarez M, Antelo S, Córdoba R, García AR, González R, Martínez P. Enferurg.com [Sede Web].Santiago de

Compostela: Enferurg.com; Junio 2004 [acceso enero 2013]. Disponible

en: http://www.enferurg.com/protocoloschus/1105.pdf

3.  Álvarez C, Barrena P, Lospitao S, Luengo MJ, Moya AI, et al. Manual de Normas y Procedimientos

Procedimientos de monitorización hemodinámica. Hospital de Fuenlabrada: Unidad de Cuidados Intensivos;

2004. 

*Experiencia en UCI 

Respecto a todo lo descrito anteriormente, me gustaría destacar algunos aspectos:

La técnica de Sheldinger, no es la que se utiliza en esta unidad. Si no que seutiliza un catéter arterial que no precisa de guía, ni dilatador. Se asemeja a uncatéter venoso periférico. 

El suero fisiológico presurizado, que se utiliza para mantener la vía permeableno se hepariniza actualmente, aunque en la bibliografía que he consultadoaparece recomendado.

En lugar de cambiar por protocolo el sistema cada 72 horas, se mantiene elmismo siempre que sea viable para minimizar la manipulación, y por tanto, elriesgo de infección.

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1 comentario:

Miguel Cachón 19 de enero de 2013, 12:44

Muy interesante.

En  cuanto  a  la  técnica  me  gustaría  que  reflexionaras  sobre  la  utilización  deanestesia local antes de la canalización de la arteria.¿A tu juicio cual es la alternativa diagnostica cuando la presión arterial  invasiva noes fiable?

Muy buen comentario

Un saludo.

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