Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Programa de formación continua en Medicina General

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DIAGNOSTICO DE EMBARAZO

Prof. Dra. Mirta Alejandra Elizalde Cremonte Ortiz. INTRODUCCION El diagnóstico clínico del embarazo ofrece a menudo dificultades, la ecografía y sobre todo las modernas pruebas biológicas, han simplificado el problema, pero dado que dichos recursos no están siempre al alcance del médico, este debe practicar metodológicamente un exámen clínico agotando los recursos de la semiología. Se debe aceptar que un diagnóstico tan precoz corre el riesgo de no ser exacto, solo al final del tercer mes aparecen inconfundibles los signos de embarazo Todo médico que asume el cuidado de cualquier mujer de menos de 50 años, deberá formularse siempre la pregunta: ¿Está embarazada? El no hacerlo puede conducir a diagnósticos incorrectos, tratamientos inadecuados, y en ocasiones, a problemas médico legales. Por lo general, el diagnóstico del embarazo ofrece pocas dificultades; en ocasiones, no es una labor fácil, pero rara vez es imposible si se utilizan los elementos clínicos y de laboratorio adecuados. DESARROLLO El diagnóstico se basa en ciertos síntomas subjetivos, determinados signos observados en un examen físico y procedimientos de laboratorio. Los signos y síntomas por lo general se clasifican en tres grupos: los signos positivos; los signos probables, que se aprecian antes; y la evidencia presuntiva, que suele ser subjetiva y se experimenta en períodos variables. Primero analizaremos los signos y síntomas de aparición precoz, no relacionados con el aparato génito mamario, que constituyen el DIAGNOSTICO DE PRESUNCION. Debemos interrogarla sobre:

• la fecha y condiciones de la última menstruación y las anteriores, • Síntomas generales propios de la gestación: sialorrea, anorexia, aumento del apetito, náuseas,

vómitos, acidez gástrica, • presencia de Ginecorragia (Signo de implantación de Long y Evans), flujo y prurito vaginal, • prurito generalizado, • epistaxis, gingivorragia, • cansancio, • disnea, taquipnea, sensación de ahogo, • palpitaciones, • alteraciones emocionales, • molestias urinarias, • estreñimiento • Y cualquier otro síntoma que la madre mencione. • Especial importancia reviste la percepción de movimientos fetales y la fecha en que éstos fueron

percibidos por primera vez, lo que habitualmente sucede entre las 18 y 20 semanas de gestación. A posteriori, luego de establecer en primera instancia, los signos y síntomas de presunción, continuaremos con el DIAGNOSTICO DE PROBABILIDAD, que presentan síntomas y signos dados por el aparato génito mamario:

• La amenorrea en una mujer de edad fértil. • Signo de Jacqemier-Chadwick: coloración virada del rosado al violáceo azulado. • Signo de Goodel: reblandecimiento del cuello al tacto vaginal. • Signo de Piskazek: implantación en uno de los cuernos del huevo, con la consabida desproporción

asimétrica uterina en ese lado. • Signo de Noble-Budin: tacto del útero a través de los fondos de saco laterales de la vagina. • Signos mamarios: aumento de tamaño y turgencia, aréola primitiva más pigmentada y convexa

(vidrio de reloj), tubérculos de Montgomery, aréola secundaria atigrada, red venosa subdérmica (red de Haller) muy visible en mujeres de piel clara y aparición espontánea o por expresión manual de calostro por el pezón.

Los signos para realizar el DIAGNOSTICO DE CERTEZA del embarazo, (certidumbre médico legal), son dados por el feto. Clínicamente se manifiestan después de las 20 semanas de gestación:

• Latidos fetales auscultados con el estetoscopio de Pinard. Es de buena práctica tomar simultáneamente el pulso materno para evitar errores.

• Partes fetales individualizadas por palpación abdominal (Maniobras de Leopold) o tacto vaginal.

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• Movimientos fetales activos o pasivos. Los primeros producidos espontáneamente por el feto, pueden ser percibidos por la madre o comprobados por el médico por inspección, auscultación (ruidos o roces), palpación abdominal y tacto vaginal. Los movimientos fetales pasivos son los que se le pueden imprimir a la cabeza fetal al impulsarla y esperar con la mano el choque de vuelta (peloteo de la cabeza).

Dentro del diagnóstico de certeza, debemos tener siempre en cuenta los procedimientos diagnósticos complementarios, o más comúnmente denominados METODOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO, los que se dividen en métodos de probabilidad y de certeza. Los de mayor vigencia en la actualidad son la ecografía y las reacciones inmunológicas. Las pruebas inmunológicas: estas pruebas se basan en la detección de la gonadotrofina coriónica (HCG) en orina o plasma de la mujer embarazada. El nivel plasmático y la excreción urinaria de HCG aumentan gradualmente durante el embarazo hasta llegar a su mayor nivel entre los 60 y 80 días de amenorrea. A las 16 semanas aproximadamente, estos niveles descienden y se mantienen en niveles por debajo de 40 UI/ml hasta el final del embarazo. Los niveles son más elevados en el embarazo múltiple y en la enfermedad trofoblástica. El fundamento de la detección inmunológica de la HCG consiste en que la HCG contenida en el suero o en la orina de la mujer embarazada, es NEUTRALIZADA POR EL SUERO ANTI HCG. El avance de la inmunología moderna ha permitido el desarrollo de los denominados anticuerpos monoclonales, que junto con disminuir los costos de los reactivos, ha permitido una mayor sensibilidad y especificidad de la reacción inmunológica para la detección de la gonadotrofina coriónica. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: existen entidades que pueden confundir el diagnóstico, entre ellas debemos incluir: el síndrome amenorrea-galactorrea –SAG- (desencadenado por ACO), miomatosis uterina, tumores ováricos, hematómetra, quiste hidatídico, tumores del colon, ascitis, obesidad, procesos inflamatorios crónicos, bulimia y anorexia, pseudociesis o Embarazo Espurio (trastorno psiquiátrico). A excepción del SAG, la hematómetra y la pseudociesis, el resto de las patologías habitualmente no van acompañadas de una suspensión aparente de la menstruación. No obstante, si persiste la incertidumbre, una espera de unas semanas confirma casi siempre el diagnóstico. METODOS DIAGNOSTICOS COMPLEMENTARIOS:

NOMBRE PROCEDIMIENTO INTERPRETACION Y OBSERVACIONESPrueba de la inhibición de la aglutinación (Gravindex)

Suero anti GCH + orina + antígeno GCH (látex)

No aglutinación = positiva + a los 15 días de amenorrea

Aglutinación directa Partículas de látex adsorbidas. Suero anti GCH + orina o suero

Aglutinación = positiva + entre 4 y 11 días de amenorrea.

Subunidad ß de la GCH Radioinmunoanálisis (RIA) Ac que se unen a Yodo 125 y la inhibición de la reacc. por la GCH

Más sensible. Más de 50 mUI/ml = Embarazo + a los 7 días de implantación del huevo.

Anticuerpos monoclonales Sensibilidad: 25 mUI/ml + con 1 día de atraso menst. No-reacción cruzada con LH, FSH ni TSH

METODOS DE CERTEZA

1. ECOGRAFIA Empleo del ultrasonido para la visualización del embarazo

5º semana: saco gestacional 6º semana: botón embrionario. 7º - 8º semana: actividad cardíaca y movimientos fetales. Por eco transvaginal se visualiza saco gestacional a las 4 semanas.

2. EFECTO DOPPLER Empleo del ultrasonido para la auscultación de los latidos fetales.

La auscultación puede ser positiva a partir de la 12ª semana. Utilizando el Doppler de algunos ecógrafos los latidos son audibles a la 7ª semana.

CONCLUSION Es importante tener en cuenta el diagnóstico real de un embarazo, el diagnóstico falso, ya sea confirmándolo o negándolo, puede ocasionar en algunas mujeres trastornos psicosociales importantes, que incluso pueden llevar a reacciones extremas.

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LECTURA RECOMENDADA:

1. OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA. Autor: A. Ruoti y col. 2ª edic. Edit. EFACIM-EDUNA.

2. COMPENDIO DE OBSTETRICIA. Autor: Votta, Parada y cols. López Libreros editores.

3. OBSTETRICIA. Autor: Scwarcz, Sala, Duverges. 7ª edic. Edit. El Ateneo.

4. MANUAL DE OBSTETRICIA. Autor: Casavilla, Guglielmone, Rosenvasser. Edit. El Ateneo.

5. TRATADO DE OBSTETRICIA DEXEUS. Edit. Salvat.

6. PERINATOLOGÍA. Autor: Lluís Cabero i Roura. Edit. Salvat.

7. OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. Autor: Botero, Jubiz, Henao. 5ª edic. Edit. Botero, Jubiz, Henao.

8. COMPLICACIONES MÉDICAS DURANTE EL EMBARAZO. Autor: Burrow – Duffy. Editorial Médica

Panamericana.

9. CUIDADOS INTENSIVOS EN OBSTETRICIA. Manual práctico. Autor: Foley – Strong. Editorial Médica

Panamericana.

10. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES CLÍNICAS DEL EMBARAZO. Autor: Gleicher. Editorial Médica

Panamericana.

11. OBSTETRICIA. Autor: Williams. 21ª edición. Editorial Médica Panamericana.

12. OBSTETRICIA. Autor: Pérez Sánchez. Publicaciones Técnicas Mediterráneo.

13. RIESGO ELEVADO OBSTÉTRICO. Autor: Lluís Cabero i Roura. Ediciones Masson.

14. GUÍA DE VALORES NORMALES DURANTE EL EMBARAZO. Autor: M.M. Ramsay. Ediciones Harcourt.

Editorial Mediterráneo.

15. CLÍNICAS PERINATOLÓGICAS ARGENTINAS. ASAPER. En Biblioteca de la Facultad.