E-actuaització en MPOC

e-actualització 2013

GUIES MPOC 25 setembre 2013

Dr Xavier Flor Escriche. Grup Respiratori CAMFIC

Prevalença de la MPOC

IBERPOC

1997

EPISCAN

2007

Infradiagnòstic 78% 73% Igual

Infratractament 81% 54% Millor Infratractament en MPOC greu

50% 10% Millor

¿Espirometria prèvia? 17% 59% Millor

Soriano JB, Ancochea J, Miravitlles M, García-Río F, Duran-Tauleria E, Muñoz L, Jiménez-Ruiz CA, Masa JF, Viejo JL,

Villasante C, Fernández-Fau L, Sánchez G, Sobradillo-Peña V. Eur Respir J. Recent trends in COPD prevalence in

Spain: a repeated cross-sectional survey 1997-2007. 2010 Oct;36(4):758-65.

10.2% 40-80 anys

Estudi EPISCAN. Miravitlles M, et al. Thorax 2009; 64:863-8

Soriano JB, et al. Lancet 2009: 374: 721-32

Infradiagnòstic

Estudi CONOCEPOC 2011 EPIDEM. OBSERV. TRANVERSAL ENTREVISTA TELEFÒNICA. 17 COMUNITATS AUTÒNOMES n:

6528

2002

SIRIPOC

2011

CONOCEPOC

Coneixement MPOC 8,6% 17% Coneixement per sexes

Dones 18%

Homes 15,7%

Coneix ofec

Coneix tos

Coneix expectoració

Coneix altre símptoma

45,9% 17,9% 12,9% 13,6%

81,1% 29% 10,6%

5.9%

Soriano J, et als. Arch Bronconeumol 2012 ;48(9)308-15.

• Tots el fumadors i exfumadors de més de 35-40 anys especialment amb símptomes: ESPIROMETRIA

• MPOC: FEV1/FVC inferior 70% post-BD

Guía de pràctica clínica 2008. ICS

Atención Integral al EPOC. Guía practica clínica 2010. Semfyc-Separ

Gesepoc 2012 / GOLD 2013: fumador amb símptomes

Diagnòstic precoç amb espirometria

Sospita/Diagnòstic de la MPOC

SÍMPTOMES

Tos

Expectoració

Dispnea

ESPIROMETRIA

Diagnòstic de MPOC

FEV1/FVC postbroncodilatador ≤ 0.7

Soriano JB, Zielinski J, Price D. Screening for and early detection of chonic obstructive pulmonary

disease. Lancet 2009; 374:721-32. Importancia de la espirometria de qualitat en el

diagnòstic precoç de MPOC

Exposició

FACTORS DE RISC

TABAC Fum de lenya

Partícules nocives

Amb el FEV1 n’hi ha prou?

GOLD • FEV1

BODE

• Enfoc Multidimensional

• Dispnea

• Tolerància exercici

• IMC

Fenotips

• Aguditzador

• MPOC-Asma

• Enfisematós

• FEV1

• Grau dispnea

• Aguditzacions

4 Fenotips

2011

2012

?

2004: Índex BODE

0 1 2 3

FEV1 % 65 50-64 36-49 <36

Distància mts en 6 min

( Walking test)

350 250-349 150-249 <150

Dispnea MRC Grau 0-1 Grau 2 Grau 3 Grau 4

IMC >21 <= 21

Punts índex BODE (0-10)

Celli BR et al. N Engl J Med. 2004 Mar 4;350(10):1005-12.

Índex BODE

Puntuació Mortalitat global a

l’any

0 - 2 punts 20%

3 - 4 punts 30%

5 - 6 punts 40%

7 a 10 punts 80%

Celli BR et al. N Engl J Med. 2004 Mar 4;350(10):1005-12.

BODEx

B

O

D

Ex

IMC. (kg/m2)

FEV1 (%) post

Disnea (MRC)

Exacerbac.

Greus *

> 21 ≤ 21

≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35

0 - 1 2 3 4

0 1 - 2 ≥ 3

0 1 2 3

- Leve: 0 – 2 puntos

- Moderada: 3 – 4 puntos

- Necesita valoración con BODE: ≥ 5 punts

0 – 9

puntos

* Exacerbacions greus: visites a URG hospitalaries o ingresos

Punts

En AP pot fer-se el BODEx com a alternativa

al BODE només en MPOC lleu i moderada

A.P.

• 2012

Gold 2011

C

A B

D EXACERBACIONS

ANY PREVI

≥2

0-1

FEV1

GOLD

IV

III

II

I

mMRC ≥2 o CAT ≥ 10

Símptomes

mMRC<2 o CAT<10

Símptomes

Gold 2011

C

A B

D EXACERBACIONS

ANY PREVI

≥2

0-1

FEV1

Gold

IV

III

II

I

mMRC ≥2 o CAT ≥ 10

Símptomes

mMRC<2 o CAT<10

Símptomes

• Quines dades necessitem per avaluar el pacient a partir de GOLD 2011?

Grau d’obstrucció:

1

FEV1/FVC <0,70

GOLD I Lleu FEV1 ≥ 80%

GOLD II Moderat FEV1 50% <80%

GOLD III Greu FEV1 30% < 50%

GOLD IV Molt Greu FEV1 < 30%.

2 Avaluació dels

símptomes

Qüestionari “COPD Assessment Test”

(CAT)

“Modified British Medical Research Council Dispnea

Scale” (mMRC)

3 Risc d’exacerbacions:

Exacerbacions en l’últim any

0-1: baix risc ≥2: Alt risc

Identificar aguditzacions

EXACERBADOR: 2 o més aguditzacions darrer any

• ATB i/o Corticoides orals

• Acudeixen a Urg hospitalàries

• Ingresen a Hospital

• Canvi simptomatologia

• Necesitat de més tractament al basal

Nova exacerbació :Interval de 4 setmanes després de finalitzat tractament

Comorbilitats

• El maneig correcte de les comorbiditats associades disminueix la mortalitat en la MPOC:

• HTA

• DM2

• Cardiopatia isquèmica

• Insuf.Cardíaca

• T. ànims: Ansietat-depressió

• SAS (20% prevalença poblacional): MPOC+SAS: S.Overlap

4

• Disminuir els símptomes

• Millorar la tolerància al exercici

• Prevenir la progressió de la malaltia

• Prevenir les complicacions

• Prevenir les exacerbacions

• Reduïr la mortalitat

OBJECTIUS tractament MPOC Estable Gold2011

MPOC: Tasques educatives

• Investigar hàbit tabàquic i Abordatge del tabaquisme

• Símptomes (CAT, mMRC)

• Explicar la malaltia al pacient i a la seva família

• Valorar l’aspecte nutricional

• Revisar el tractament i la tècnica d’inhalació

• Fomentar l’exercici físic-rehabilitació

• Valorar la situació emocional (ansietat, depressió..)

Consell antitabac

• Una de les “intervencions clíniques més cost-efectives”: deixar de fumar (evidència A) Millora la tolerància al exercici

• L’abandonament del tabaquisme: principal mesura preventiva per evitar el desenvolupament de la MPOC* (* Anthonisen, 1994, evidència A)

Fàrmacs per al tractament de la MPOC

• Broncodilatadors:

– β2-adrenèrgics • Curta durada (SABA):Salbutamol, Terbutalina

• Llarga durada (LABA):Salmeterol, Formoterol, Indacaterol

– Anticolinèrgics • Curta durada (SAMA): Ipratropi

• Llarga durada (LAMA): Tiotropi i Glicopirronio (24h), Aclidinio (12h)

• Antiinflamatoris

– Corticoides • Inhalats: Beclometasona, Budesonida i Fluticasona

– Roflumilast

• Altres: Teofilina, Mucolítics…

Propers Broncodilatadors

LABA: • VILANTEROL ( Glaxo).

25,50ug, sortirà pols sec multidosis amb 25ug ( 2014-15). Inici d´acció 6 segons (semblant indacaterol). Haniana N, et al Chest 2012

• OLODATEROL. ( Boheringer) 24 hores. Molt potent. Posible en sistema Respimat Estimula molt el receptor B2, molt poc el B1. Bouyssou T. Pharmacol Exp Ther 2010.

Cas clínic A

• Maribel 58 anys, fumadora de 20 paquets/any

• Diagnòstic MPOC fa 2 anys.

Espirometria: Index postBD 64% FEV1 Post= 61% (GOLD 2)

CAT=? o mMRC= ?

No exacebacions en l’últim any

Classificació GOLD 2011 :

Questionari CAT (COPD Assessment Test)

Qüestionari validat que mesura l’impacte de la MPOC sobre el benestar i la vida diària.Accessible on –line: www.catestonline.org

Correlació St George (SGRQ) 0,8

8 preguntes

auto administrables

CAT 14punts

http://www.catestonline.org/english/index_SpainUS.htm

Escala de Medició de la dispnea del British Medical Research Council (mMRC). modificada

Valora quines tasques habituals pot fer el pacient sense que apareixi dispnea.

• Grau 0: no dispnea excepte amb exercici intens

• Grau 1: Dispnea amb pas accelerat en pla o pujada poc pronunciada

• Grau 2: camina més poc a poc que la gent de la seva edat o s’atura si camina al pas en terreny pla

• Grau 3: parar als pocs minuts (5 minuts) ( aturar-se al caminar 100mts en terreny pla)

• Grau 4: al vestir-se o no pot sortir de casa (repòs o AVD)

Rie

sg

o

(Cla

sif

ica

ció

n G

OL

D d

e la

ob

str

uc

ció

n b

ron

qu

ial)

Rie

sg

o

(Ag

ud

iza

cio

ne

s e

n e

l a

ño

an

teri

or)

> 2

1

0

C D

A B

mMRC 0–1

CAT < 10

4

3

2

1

mMRC > 2

CAT > 10 Síntomas

(puntuación mMRC CAT)

CAS A •CAT= 14

•NO exacerbacions

•FEV1= 61% (GOLD2)

•MRC=2

mMRC o CAT

Rie

sg

o

(Cla

sif

ica

ció

n G

OL

D d

e la

ob

str

uc

ció

n b

ron

qu

ial)

Rie

sg

o

(Ag

ud

iza

cio

ne

s e

n e

l a

ño

an

teri

or)

> 2

1

0

C D

A B

mMRC 0–1

CAT < 10

4

3

2

1

mMRC > 2

CAT > 10 Síntomas

(puntuación mMRC CAT)

CAS A •CAT= 14

•2 exacerbacions últim any

•FEV1=61% (GOLD2)

•MRC=2

1 ELECCIÓ 1 ALTERNATIVA

A Riesgo bajo, pocos síntomas.

GOLD 1 o GOLD 2 FEV1 > 50%

y/o ≤ 1 exacerbación al año

y grado mMRC < 2 o puntuació CAT <

10.

SABA O SAMA

(A demanda)

LAMA O LABA

SABA + SAMA

“no GesEPOC”

B Riesgo bajo, bastantes síntomas.



y grado mMRC ≥ 2 o puntuació CAT ≥ 10.

LAMA O LABA LAMA + LABA

C Riesgo alto, pocos síntomas.

GOLD 3 o GOLD 4 FEV1< 50%

y/o ≥ 2 exacerbaciones al año

y grado mMRC < 2 o puntuación CAT < 10.

CI + LABA o LAMA LAMA + LABA

D Riesgo alto, bastantes síntomas

GOLD 3 o GOLD 4 FEV1 < 50%


y grado mMRC ≥ 2 o puntuación CAT ≥ 10.

CI + LABA o LAMA CI + LABA + LAMA

CI + LABA +ROFLUMILAST

LAMA +ROFLUMILAST

CI + LAMA

LAMA + LABA

GOLD

Gravetat

Fenotips

• Un fenotip MPOC és una característica (o combinació) de la malaltia que ha de ser capaç de classificar als pacients en subgrups diferents que proporcionen:

- Informació pronòstica - Determinar el millor tractament

FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar

LIN en >70 años y < 50 años)

EPOC

PASO 1 Diagnóstico de EPOC

Sospecha clínica

Edad ≥ 35 años Tabaquismo*

(≥10 años/paquete) Síntomas + +

Espirometría + PBD

Diagnóstico diferencial

El proceso diagnóstico

¿≥ 2 agudizaciones al

año*?

Fenotipo mixto

EPOC-Asma

(± agudizac.)

B

No Si

Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales

Espirometría + PBD

Rx tórax (PA y L)

Analítica

¿FMixtEA*? ¿FMixtEA*?

No

Si

Fenotipo no

agudizador,

con enfisema o

bronquitis crónica

A

No

¿Tos y expectoración

crónica?

Fenotipo

agudizador con

bronquitis crónica

D

Si

Fenotipo

agudizador con

enfisema

C

No

Fenotipo agudizador

¿Clínica y radiología

compatibles con

enfisema?

Estudio ECLIPSE

- 2138 pacientes EPOC

- Seguimiento 3 años

- Frecuencia de exacerbaciones y su asociación con diversos factores

Agustí A et al. Respir Research 2010

Hurst JR et al. NEJM 2010

http://www.eclipse-copd.com/

• 2 ó més exacerbacions Mod o greus/any

• Separades al menys 4 setmanes

(des del final del tractament ),

o 6 setmanes des de l’inici si no han rebut tractament

Criteris Diagnòstics:

( Definit i validad estudi ECLIPSE 2010)

• Pitjor pronòstic i major despesa sanitària.

• Pot presentar-se en qualsevol dels F. Emfisema, BC, Mixt (ASMA-MPOC)

Hurst JR et al. NEJM 2010

Fenotip Aguditzador: - Fenotip C: Amb Emfisema

- Fenotip D: Amb BC

Fenotip Aguditzador Amb Emfisema: C

≥ 2 aguditz moderades o greus l´any (amb cortis i/o ATB) amb diagnòstic

clínic radiològic funcional d´emfisema

Menos agudizacions que el BC

Predominantment dispnea i intolerància exercici

Tendència IMC baix (probable Índex BODE alt)

Debilitat muscular perifèrica i respiratòria

• Rx simple: descens diafragma, atenuació vascular, radiotransparència

• Enfisema en TCAR

• Descens de la DLCO corregida per la Hb:< 80%

• Dades funcionals d´ hiperinsuflación: PLETISMOGRAFIA

• RV major 140% teòric, capacitat residual funcional >120%

• IC/TLC: Capacitat inspiratoria/capacitat pulmonar total <25%

Fenotip Emfisematós és diferent a Emfisema: si fèssim TC tots podríen tenir

FEV1 62% FEV1 49% FEV1 39% FEV1 27%

Hiperinsuflació progresiva en la MPOC en repos

+ EPOC -

Capacidad inspiratoria

CI

86% 69 81

60%

vc

VR vc

VR

Fenotip Aguditzador amb amb Bronquitis Crònica: D:

≥ 2 aguditz moderades o greus lány (amb cortis i/o ATB)

• i símptomes predominants de bronquitis crònica: tos productiva o expectoració de més de 3 mesos i durant més de 2 anys consecutius

• Cal fer TACAR per descartar Bronquièctasi i si + : cultiu désput en fase estable

• En BC si faig el TC puc veure lesions démfisema però la presència de tos + expectoració serà el símptoma principal que classifica com fenotip BC

Fenotip Aguditzador o Exacerbador

FR associats a aguditzacions repetides:

• Edat avançada

• Grau MPOC (Major dispnea basal, Baix FEV1, Baixa PaO2 )

• Història exacerbacions prèvies

• Major inflamació via aèria

• Càrrega bacteriana

• Hipersecreció bronquial

• Comorbilitat

Prop 40% MPOC greu o molt greu

no presenten aguditzacions

Un 20% MPOC moderats pateixen

aguditzacions amb freqüència

Es cert que és fenotip variable, però com una descompensació afecta tant al MPOC, hem de plantejar

un abordatge transversal …es a dir si un pacient no aguditzador, ho fa 2-3 cops l´any ho consideraré

aguditzador i assatjaré CI

Fenotipo no aclarado: puede haber casos de clasificación difícil que compartan características propias de mas de un fenotipo. En

este caso atención al problema predominante. En BC si hago el TC puedo ver lesiones de emfisema pero la presencia de

tos con espectoración seguira siendo el síntoma principal que clasifica como fenotipo BC

• MIXT, EMFISEMA i BC Són EXCL0UENTS …i el diagnòstic es basa en la clínica predominant

• Qualsevol dels 3 tipus pot ser un Aguditzador freqüent

Fenotip B: mixt MPOC-Asma

Característiques de MPOC i ASMA. S’estima prevalencia 13-25%

Major inflamació eosinofílica: bona resposta terapèutica als corticosteroides inhalats units als broncodilatadors

• Antecedent d´ASMA abans de 40 anys

rinitis al·lèrgica, la hiperreactivitat bronquial

inespecífica i sibilants

• Atopia: Majors Nivells plasmàtiques de IgE

• Major inflamació bronquial eosinofílica q

sería la responsable de la major resposta a

CI clínica i espiromètrica. Inclús en

aguditzacions…aquestes cursen amb rinitis

expectoració blanca, sibilants

• PBD (+)

Criterios mayores:

• PBD ++ (FEV1>15% y >400 mL)

• Antecedentes personales de Asma

• Eosinofilia en esputo

Criterios menores:

• PBD + (>12% y >200 mL), 2 ó + ocasiones

• IgE elevada

• Antecedentes personales de Atopia

Fenotip B: Mixt MPOC-Asma

Neutrófilos

Linfocitos CD8

Stress oxidativo

No respuesta a CCT

Eosinófilos

Linfocitos CD4

Atopia

Respuesta a CCT

20-40%

Criteris Diagnòstics:

MPOC Asma

2 majors o

1 major + 2 menors

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012

PASO 2


año*?

Fenotipo mixto

EPOC-Asma

(± agudizac.)

B

No Si


Espirometría + PBD

Rx tórax (PA y L)

Analítica


No

Si

Fenotipo no

agudizador,

con enfisema o

bronquitis crónica

A

No


crónica?

Fenotipo

agudizador con

bronquitis crónica

D

Si

Fenotipo

agudizador con

enfisema

C

No

Fenotipo agudizador


compatibles con

enfisema?

Preguntes ràpides

• ≥ 2 aguditz moderades o greus l´any (amb cortis i/o ATB)

• Criteris de F. MIXT: MPOC-ASMA

• Tos productiva o expectoració de més de 3 mesos i durant

més de 2 anys consecutius: F. BC

• Predomina la dispnea i intolerància exercici : F. Emfisema

PASO 3 Valorar la gravedad

multidimensional


BODEx

1er nivel

2º nivel

B

O

D

Ex

IMC. (kg/m2)

FEV1 (%)

Disnea (MRC)

Exacerbac.

Graves

> 21 ≤ 21

≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35

0 - 1 2 3 4

0 1 - 2 ≥ 3

0 1 2 3

- Leve: 0 – 2 puntos

- Moderada: 3 – 4 puntos

- Necesita valoración con BODE: ≥ 5 punts

0 – 9

puntos

* Exacerbaciones graves: visitas a URG hospitalarias o ingresos

Punts

En AP pot fer-se el BODEx

com a alternativa al BODE

només en MPOC lleu i moderada

FEV1: POSTBD

A.P.

Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa a la gravedad de la EPOC

Impacto CAT Bajo

(≤10)

Moderado

(11-20)

Alto

(21 – 30)

Muy alto

(31 – 40)

Valoración complementaria de gravedad clínica

(valorar dentro de cada nivel de gravedad)

Agudizaciones Valorar número y gravedad

II (Moderado)

III (Grave)

IV (Muy grave)

BODE

BODEx

0 - 2

0 - 2

3 - 4

3 - 4

5 - 6

≥ 5*

≥ 7

I (Leve)

Disnea (mMRC)

FEV1 %

0 - 1

> 50%

1 - 2 2 - 3 3 - 4

Hospitalizacions darrers 2

anys

Nivel de

actividad física

Alto

(≥120 min/día)

Moderado

(30–120 min/día)

Bajo

(<30 min/día)

<50% <30%

0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2

Valoració alternativa en cas de no utilitzar indexs

Inclús lleus i moderades

El CAT modula el

tractament

PASO 3 Valorar la gravedad

multidimensional


BODEx

Valorar calidad de vida

relacionada con la salud, en

cada estadio

( CAT)*

0 - 2 3 - 4 ≥5

BODE

1er nivel

MF

2º nivel

Pneumo

I

Leve Estadios

II

Moderada

III

Grave

IV

Muy grave

V

Final de vida

≥ 3 hospit/año

Disnea 3-4/4

Activ.física

Dependenc.

Insuf. respiratoria

5 - 6 ≥ 7 3 -4

II

III

IV

I

Sín

tom

as y

/o C

AT

Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Abandono tabaco Comorbilidad

Fenotipo mixto

EPOC-Asma

( ± agudizac.)

Fenotipo enfisema o

bronquitis crónica,

no agudizador

Fenotipo

agudizador tipo

bronquitis crónica

Fenotipo

agudizador tipo

enfisema

LAMA + LABA

LABA + LAMA + Teofilina

LAMA o LABA

A

Fenotipo mixto

EPOC-Asma

( ± agudizac.)

Fenotipo enfisema o


No agudizador

Fenotipo

agudizador tipo

bronquitis crónica

Fenotipo

agudizador tipo

enfisema

A

B

LABA + CsI

LABA + LAMA + CsI

+

II

III

IV

I


Sín

tom

as, C

AT

y/o

agu

diz

acio

nes

Fenotipo mixto

EPOC-Asma

( ± agudizac.)

Fenotipo enfisema o


no agudizador

Fenotipo

agudizador tipo

bronquitis crónica

Fenotipo

agudizador tipo

enfisema

C

Triple combinación*

Antibiótico*

+

Bronquiectasias (BQ) No BQ

IBC No IBC

LAMA o LABA

+

Corticoides inh.

II

III

IV

I

Fenotipo mixto

EPOC-Asma

( ± agudizac.)

Fenotipo enfisema o


no agudizador

Fenotipo

agudizador tipo

bronquitis crónica

Fenotipo

agudizador

tipo enfisema

Sín

tom

as, C

AT

y/o

agu

diz

acio

nes


LAMA +CI o LABA +CI

front LAMA+LABA

Manquen estudis IBC : infecció bronquial crònica

C

D

LAMA o LABA

o Cort. inh. IFD4

+ +

Cuadruple combinación*

Triple combinación*

Antibiótico*

+

Bronquiectasias (BQ) No BQ

IBC

No

IBC

II

III

IV

I


Fenotipo mixto

EPOC-Asma

( ± agudizac.)

Fenotipo enfisema o


no agudizador

Fenotipo

agudizador tipo

bronquitis crónica

Fenotipo

agudizador tipo

enfisema

Sín

tom

as, C

AT

y/o

agu

diz

acio

nes

IFD4 O CI: ?

D

Fenotipo

I (Leve)

II (Moderado)

III (Grave)

IV (Muy grave)

Nivel de gravedad

de GesEPOC

Fenotipo mixto

EPOC-Asma

( ± agudizac.)

B

Fenotipo no

agudizador

con enfisema o

bronquitis crónica

A

Fenotipo

agudizador

con enfisema

C

Fenotipo

agudizador

con bronquitis

crónica

D

LAMA o LABA LAMA o LABA LAMA + LABA LAMA + LABA+Teofilinas

SABA o SAMA* LAMA+ LABA

LABA + CI LABA + CI LAMA + LABA + CI LAMA + LABA+ CI

Valorar añadir teofilina

Valorar añadir IFDE4*

LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LAMA + LABA+ CI LAMA + LABA + CI

Valorar añadir teofilina LAMA o LABA

LAMA o LABA

LAMA + LABA

(LAMA o LABA) +

(CI o IFDE4)

LAMA+LABA + (CI o IFDE4)

(LAMA o LABA) + CI + Roflumilast

Valorar añadir carbo *

LAMA + LABA + CI o IFDE4

LAMA + LABA + CI + IFDE4

Valorar añadir carbocisteina

Valorar añadir teofilinas

Valorar añadir antibióticos LAMA o LABA

A-I A-II A-III A-IV

B-I B-II B-III B-IV

C-I C-II C-III C-IV

D-I D-II D-III D-IV

LAMA + LABA

*N-acetilcisteina No , recomanació dèbil de Carbocisteína

70%

15-25%

8%

• * Antic Gold 0 : 6,7%

• Lleu I: 56,4%

• Moderat II: 38,3%

• Greu III: 4,6%

• Molt Greu IV: 0,5%

EPI-SCAN: prevalença MPOC a Espanya

Gold 0 no estudis què demostrin què tenen més freqüència en desenvolupar la MPOC

5,1%

Miravitlles M, et al. Estudi EPOCA Diferències en les característiques i el maneig del MPOC. International Journal of COPD 2008:3(4)

GLOBAL

N:833

Espanya

N:162

Argentina

N:128

Ecuador

N:134

Hong Kong

N:153

Valor p

SABA 74,8% 75,3% 85,6% 69,5% 97,4 <0.0001

LABA 9% 9,1% 2,5% 13,3% 2,6% 0.0007

Ipratropium 48,3% 21,1% 52,5% 30,4% 90,1% <0.0001

Tiotropium 35,5% 73,9% 33.9% 40,6% 1,9% <0.0001

ICS 21,8% 5,6% 12,7% 31,2% 44,7% <0.0001

LABA/ICS 45,9% 68,3% 72,8% 35,9% 12,5% <0.0001

Teofil.lines 25,3% 7,1% 18,6% 26,6% 46,6% <0.0001

Mucolitics 10,1% 20,4% 5.9% 13,2% 1,3% <0.0001

Corticoides orals

4,4% 3,5% 3,4% 11,7% 0 <0.0001

74% CORTICOIDES INHALATS

Retirar CI

• EPOC lleus i moderats (I /II) “sense fenotip mixt” i que portin CI dosis altes: cal revaluar el tto

• Alguns estudis: retirada brusca: pot desencadenar agudització Van Der Valk,et al. The COPE study. AMJ Resp Crit Care

Med.2002:166:1358-63. • Nadeem et al. Respir Res 2011: No pasa res • I revisió sistemàtica 2011: NO existeixen suficients proves per a dir que al

retirar CI exacerba Nighat J, et al. Respir Res 2011;166:1358-63

• cal individualitzar ******

• (+) risc recidiva en: dones, tabaquisme, PBD(+) i si tenen el esput eosinofílic

• MAI MESOS DE FRED

• MAI PBD (+)

• ESTABLE: Sense aguditzacions al menys 1 any

• Millor els pacients Lleus-Moderats

• Cal reducció progresiva de dosis

• Cal seguiment clínic i espiromèrtric

Retirar CI

Gold no diu res

Cas clínic 2 • Joana 58 anys i fumadora 15 paquets/any.

Diagnosticada de MPOC des de fa 6 anys.

Espirometria: Index postBD 66% FEV1=63%

CAT=12 o mMRC=2

No exacebacions en l’últim any: 0

ACTIVITAT FÍSICA: 40Minuts/DIA

IMC>21

PASO 2


año*?

Fenotipo mixto

EPOC-Asma

(± agudizac.)

B

No Si

1er nivel


Espirometría + PBD

Rx tórax (PA y L)

Analítica


No

Si

Fenotipo no

agudizador,

con enfisema o

bronquitis crónica

A

No


crónica?

Fenotipo

agudizador con

bronquitis crónica

D

Si

Fenotipo

agudizador con

enfisema

C

No

Fenotipo agudizador


compatibles con

enfisema?

PASO 2

FENOTIPAR

Marcadores Puntuación

0 1 2 3

B IMC (Kg/m3) ≥21 ≤21

O FEV1 % ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35

D Disnea (mMRC) 0-1 2 3 4

Ex Exacerbaciones graves

0 1-2 ≥3

INDICE BODEx

BODEx 2: LLEU

FEV1 post = 63%

CAT=12 o mMRC=2

No exacebacions en l’últim any: 0

0-2 lleu

3-4 Moderat

Major 5: Greu-Molt Greu

GRAVETAT MPOC

Fenotipo

I (Leve)

II (Moderado)

III (Grave)

IV (Muy grave)

Nivel de gravedad

de GesEPOC

Fenotipo mixto

EPOC-Asma

( ± agudizac.)

B

Fenotipo no

agudizador

con enfisema o

bronquitis crónica

A

Fenotipo

agudizador

con enfisema

C

Fenotipo

agudizador

con bronquitis

crónica

D






LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LAMA + LABA+CI LAMA + LABA + CI


LAMA o LABA

LAMA + LABA

(LABA o LAMA) +

(CI o IFDE4)





LAMA+LABA + CI + IFDE4

Valorar añadir carbo



A-I A-II A-III A-IV

B-I B-II B-III B-IV

C-I C-II C-III C-IV

D-I D-II D-III D-IV

LAMA + LABA

LAMA o LABA


Amb el FEV1 n’hi ha prou?

GOLD • FEV1

BODE

• Enfoc Multidimensional

• Dispnea

• Tolerància exercici

• IMC

Fenotips

• Aguditzador

• MPOC-Asma

• Enfisematós

• FEV1

• Grau dispnea

• Aguditzacions

4 Fenotips

2011

2012

NO

sí

Aprenentatge

ABCD front fenotips …(i un altre ABCD)

GOLD 2011 v/s GesEPOC: Estratègies diferents però missatges molt similars ???

• Valoració clínica……..front……..Fenotips clínics

• Definició:

Prevenible i tractable

Exacerbacions i comorbilitat contribueixen pitjor evolució

LCFA no totalment reversible i persitent

Malaltia Respiratòria inflamatòria

Dispnea progresiva

Exacerbacions i comorbilitat contribueixen pitjor evolució

GOLD 2011 VERSUS gesEPOC: GOLD 2011 VERSUS gesEPOC:

Grans similtuts

GOLD 2011 v/s GesEPOC:

• GOLD: Mundial (important participació Espanyola)

GesEPOC: Espanyola

GesEPOC: Multiples societats Espanyoles

Diferències

• TABAC: 1er abordadtge de tractament i primera causa de MPOC

• BIOMASSA i altres irritants: 2n lloc

• Cribatge: No sistemàtic, trobada activa de casos Dispnea

Tos crònica

Expectoració crònica

Història de tabac

Història familiar de MPOC

ESPIROMETRIA

≥40 anys

≥35 anys


No diferències

• FEV1

• Grau dispnea (mmRC)

• FEV1

• Grau dispnea

• Aguditzacions

• Fenotips • Exercici

• IMC


• LCFA (no totalment reversible/ persistent)

• Carácter progressiu (símptomes)

• Resposta inflamatòria a gasos i partícules nocives (TABAC)

• Importància les exacerbacions

• Impotància de la comorbilitat

• Es prescindeix de manifestacions sistèmiques

No diferències


SÍMPTOMES

Tos

Expectoració

Dispnea

ESPIROMETRIA

Diagnòstic de MPOC si

FEV1/FVC postbroncodilatador ≤ 0.7

Exposició

FACTORS DE RISC

TABAC Fum de lenya

Partícules nocives

GOLD 2011 v/s GesEPOC: No diferències del tot

Proves complementàries igual

• FEV1/FVC <70% POST BD

• FEV1/FVC <70% POST BD AMB LIN ( Límit inferior normalitat)

( Límit inferior 50 i superior 70 anys: “compte”: infradiagnòstic en <50 a.i supradiagnòstic en >70 a… però no tenim espiròmetros que ho calculin …….

• Test PBD:

Post BD no es recomana mai més, només pel Diagnòstic (Haniana N Resp Rev 2011) En UPLIFT primer estudi que inclouen MPOC que BD…un grup mai BD, altres sempre BD , altres van canviant amb el temps per això no és un parametre fiable ,No estratègia de tractament: VARIABLE en el temps

• Igual , excepte en el patró Mixt


• 1: FEV1 major 80%

• 2 50-80%

• 3 30-50%

• 4. inf 30%

• Elimina la Insuf. Resp. para el GOLD 4

• BODE o BODEX

• Sense index: utilitza nivell activitat física diària….


Nivell de gravetat

Disnea (mMRC)

FEV1 %

0 - 1

> 50%

1 - 2 2 - 3 3 - 4

Hospitalizacions darrers 2

anys

Nivel de

actividad física

Alto

(≥120 min/día)

Moderado

(30–120 min/día)

Bajo

(<30 min/día)

<50% <30%

0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2

• GOLD recomana utilitzar 10 punts de CAT com a tall de gravetat pera intensificar el tractament

• Gesepoc: no existeix umbral de CAT per recomanar una modificació de la pauta de tractament. Només per a quantificar el impacte sobre qualitat de vida


• A vegades ASMA i EPOC poden coexistir

• Fenotip Mixt Asma-MPOC

• La importancia de les exacerbacions/símptomes en les dues guíes condicionen el tractament

GOLD 2011 VERSUS gesEPOC:


• Aspecte Social :

Participació i lloc destacat per a pacients


•

Només introdueix Corticoides inhalats si exacerbacions freqüents o gravetat (GREU/MOLT GREU) (C/D)

•

Corticoides inhalats: d´inici en fenotip mixt i

Fenotip aguditzador enfisema o bronquític ( C i D ) a partir

de grau II (Moderats).

Base del tractament: Broncodilatadors

1 ELECCIÓ 1 ALTERNATIVA

A Riesgo bajo, pocos síntomas.



y grado mMRC < 2 o puntuació CAT <

10.

SABA O SAMA

(A demanda)

LAMA O LABA

SABA + SAMA

“no GesEPOC”

B Riesgo bajo, bastantes síntomas.



y grado mMRC ≥ 2 o puntuació CAT ≥ 10.

LAMA O LABA LAMA + LABA

C Riesgo alto, pocos síntomas.

GOLD 3 o GOLD 4 FEV1< 50%


y grado mMRC < 2 o puntuación CAT < 10.

CI +

LABA o LAMA

LAMA + LABA

D Riesgo alto, bastantes síntomas

GOLD 3 o GOLD 4 FEV1 < 50%


y grado mMRC ≥ 2 o puntuación CAT ≥10.

CI +

LABA o LAMA

CI + LABA + LAMA

CI + LABA +ROFLUMILAST

LAMA +ROFLUMILAST

CI + LAMA

LAMA + LABA

Gold 2011

Fenotipo

I (Leve)

II (Moderado)

III (Grave)

IV (Muy grave)

Nivel de gravedad

de GesEPOC

Fenotipo mixto

EPOC-Asma

( ± agudizac.)

B

Fenotipo no

agudizador

con enfisema o

bronquitis crónica

A

Fenotipo

agudizador

con enfisema

C

Fenotipo

agudizador

con bronquitis

crónica

D






LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LAMA + LABA+ CI LAMA + LABA + CI


LAMA o LABA

LAMA + LABA

(LAMA o LABA) +

(CI o IFDE4)





LAMA + LABA + CI + IFDE4

Valorar añadir carbocisteina



A-I A-II A-III A-IV

B-I B-II B-III B-IV

C-I C-II C-III C-IV

D-I D-II D-III D-IV

LAMA + LABA

LAMA o LABA


• Posibilitat de retirar Corticoides Inhalats

• GOLD………. no diu res

GOLD 2011 VERSUS gesEPOC: Diferències

Excesos:

• Equipara Cat i mMRC ( no es poden comparar la

evidència clínica i científica encara està lluny de produir-se)

• Bode-Bodex: se equipara però Bodex no te tanta relevància ni evidència

• BODE només en greus. ADO validad podría tener més relevància


Aguditzacions

2 o més

començem per preguntar Nº aguditzacions 2 o més

GOLD 2011 v/s GesEPOC: No diferències

E-actuaització en MPOC

Health & Medicine

Transcript of E-actuaització en MPOC