Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud

Módulo 4: Atención Integral de Salud a la Familia aplicando las Prácticas Saludables 1

I. UNIDAD IV:

MÓDULO IV PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DE INTERVENCIONES A LA FAMILIA

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UNIDAD 4

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DE INTERVENCIONES A LA

FAMILIA

INTRODUCCIÓN

En esta última unidad de este módulo referido a la Atención Integral de Salud a la

Familia aplicando las Prácticas Saludables, se abordará el Plan de Atención Integral

a la Familia, que complementa la Ficha Familiar, y que toca aspectos del entorno

dentro del planeamiento de intervenciones.

Asimismo, se presentan las visitas domiciliarias de atención integral según las

necesidades de las familias y en relación a la organización de la atención extramural

propuesta en el Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y

Comunidad.

JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA

Resulta necesario utilizar la información disponible para elaborar los planes de

intervención en las familias. Cobra sentido haber afianzado inicialmente los

conceptos generales sobre familia y ciclo evolutivo familiar, y luego haber revisado

los principales instrumentos para su atención con la finalidad de planificar las

intervenciones de parte del equipo de salud y mediante acuerdos y compromisos

con la familia, asumiendo que la salud conlleva un derecho y un deber, y que los

cuatro ejes de intervención del Plan de Atención Integral a la Familia consideran

los estilos de vida y los factores del entorno, que son justamente aquellos que

siendo trabajados tendrán un mayor impacto sobre la salud de las familias.

OBJETIVO

Adoptar estrategias para planificar y ejecutar actividades para la mejora de

la condición de salud de las familias en el ámbito territorial local.

CONTENIDO

Tema 1: Intervenciones en las familias. Alianzas de Trabajo. Alianza de

Trabajo con la Familia.

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Tema 2: Plan de Atención Integral a la Familia (PAIFAM). Generalidades. Ejes

de Intervención. Objetivos del PAIFAM. Seguimiento. Llenado.

Tema 3: Visitas domiciliarias. Generalidades. Definición. Ventajas y

desventajas. Criterios generales para efectuar una visita domiciliaria. Etapas. La

Visita Familiar Integral según el MAIS-BFC.

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Tema 1: Intervenciones en las familias

La idea de intervenir en las familias es la de ayudar a los sistemas familiares para

que sus parámetros de vida cotidiana permitan una convivencia sin daños y sin

riesgos, de forma que los miembros de la familia puedan vivir en un ambiente de

seguridad y afecto. Por lo tanto, se espera que las familias puedan utilizar

eficientemente el apoyo profesional para producir cambios que mejoren la

situación.

Alianzas de Trabajo

La alianza de trabajo con la familia no es simplemente algo que haga más cómodo el

proceso de trabajo con la familia, y tampoco es algo exclusivamente relacionado

con un cierto nivel de empatía con el usuario.

La alianza de trabajo es una clave esencial del éxito de la intervención, está

relacionada con todo el proceso de intervención y con todo el sistema de

intervención. La alianza de trabajo tiene que ver con todas las áreas que se realizan

en la intervención y tiene que ver no sólo con la relación entre el profesional y la

familia, sino también con la relación con los miembros de la familia entre ellos y de

los diferentes profesionales implicados en la intervención entre ellos.

Alianza de Trabajo con la Familia

La relación del profesional con cada uno de los miembros de la familia y con el

conjunto de la familia como grupo es de importancia crucial para que la intervención

tenga éxito. Es la base sobre la que se construye todo lo demás.

Si los usuarios del programa atienden a las entrevistas y visitas, escuchan o no,

cooperan y se comprometen, o bien muestran rechazo y evitación, perseveran o

abandonan, depende en gran medida de si tienen un sentido fuerte de colaboración

con el profesional y con el equipo que trabaja con ellos.

Por lo general lo más importante es la evaluación que el cliente hace de la alianza,

ya que la perspectiva del cliente tiene mayor fuerza para predecir su nivel de

continuidad e implicación en el tratamiento.

El contexto de la intervención social hace que la consecución de alianza con la

familia sea un reto diferente con cada una de las familias con las que trabajamos.

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El trabajo con las familias implica una serie de dificultades intrínsecas a la

naturaleza de la intervención con un sistema complejo.

Esta alianza de trabajo puede definirse a partir de cuatro dimensiones:

1) Enganche en el proceso de intervención.

2) Seguridad en el sistema de intervención.

3) Conexión emocional del usuario con el profesional.

4) Sentido de compartir el propósito en la familia.

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Tema 2: Plan de Atención Integral a la Familia (PAIFAM)

Generalidades

El Plan de Atención Integral de la Familia (PAIFAM) es una herramienta que

constituye la última parte de la ficha familiar (las dos últimas páginas) y tiene por

finalidad nombrar los problemas identificados en la familia, así como los acuerdos,

compromisos y seguimiento respectivo a cargo del equipo de salud.

El Plan de Atención Integral a la Familia deberá ser elaborado, ejecutado,

monitoreado, evaluado e implementado por el Equipo de Salud con participación de

la familia.

Ejes de Intervención

El PAIFAM consta de cuatro ejes de intervención, en cada uno de los cuales se

debe consignar la descripción del problema identificado (indicando apellidos y

nombres del integrante de la familia en quien se ha identificado el problema, la

edad y el problema), acuerdos, responsable de la ejecución, fecha de la visita

familiar y observaciones.

Primer Eje: Salud Individual. Se ha de consignar los problemas identificados

en las páginas 3 y 4 de la ficha familiar (acápite de riesgos a identificar de acuerdo

a la etapa de vida y como familia) y entrevista familiar, encontrados en cada uno

de los integrantes de la familia. Se debe consignar el nombre completo, edad y

problemas identificados de cada integrante, para proceder al acuerdo de la

solución del problema y se nombra al responsable de la ejecución, que puede ser la

misma persona si es mayor de edad y en caso de un menor de edad o discapacitados

se pueden hacer responsables los padres o el apoderado del paciente.

Segundo Eje: Salud Familiar. Se registran los problemas identificados en la

entrevista a la familia y lo consignado en la página 4 de la ficha familiar

(continuación de riesgos a identificar de acuerdo a etapa de vida y como familia)

incluidos en el paquete de cuidado integral de la familia, así como también la

promoción de la salud mental, cultura de paz y buen trato, y las habilidades para la

vida. Una vez consignados los problemas en el plan de atención integral a la familia

(PAIFAM) se llega a un acuerdo y responsables de la ejecución.

Tercer eje: Estilos y comportamientos saludables. Consignar todos los

problemas identificados en la visita de salud familiar (página 4 de la ficha familiar)

que incluye los aspectos de higiene, alimentación y nutrición saludable, actividad

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física, seguridad vial y cultura de tránsito, salud sexual y reproductiva. Una vez

consignados los problemas en el plan de atención integral a la familia (PAIFAM) se

llega a un acuerdo y responsables de la ejecución.

Cuarto eje: Entorno saludable. Consignar los problemas identificados en la

visita de salud familiar (página 4 de la ficha familiar) incluido en el eje temático de

saneamiento básico de la vivienda. Una vez consignados los problemas en el plan de

atención integral a la familia (PAIFAM) se llega a un acuerdo y responsables de la

ejecución.

Objetivos del PAIFAM

Vigilar el cumplimiento de los paquetes individuales por etapas de vida de cada

uno de sus miembros.

Desarrollar y fortalecer estilos de vida saludables.

Desarrollar y fortalecer el saneamiento básico de la vivienda.

Desarrollar y fortalecer el buen funcionamiento familiar – espera psicosocial.

Seguimiento

Una vez que se formula el PAIFAM, deben realizarse acuerdos y programar las

visitas próximas para garantizar el monitoreo y cumplimiento de los acuerdos.

Llenado del PAIFAM

Siguiendo las pautas de la Guía Técnica para el Llenado de la Ficha Familiar se

realizará el ejercicio, con acompañamiento del tutor.

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Tema 3: Visitas domiciliarias

Generalidades

La tarea diaria de los médicos y los equipos de salud que laboran en el primer nivel

de atención no se circunscribe sólo al ámbito de la consulta realizada en el centro

de salud, sino que incluye también la asistencia realizada en el propio domicilio de

aquellos pacientes que, por diversas circunstancias, no pueden desplazarse hasta la

consulta. Esta modalidad de asistencia aparece como una de las características más

relevantes de la Atención Primaria de Salud, asegurando la continuidad asistencial.

Definición

La visita domiciliaria es el conjunto de actividades de carácter social y sanitario

que se presta en el domicilio a las personas. Esta atención permite detectar,

valorar, apoyar y controlar los problemas de salud del individuo y la familia,

potenciando la autonomía y mejorando la calidad de vida de las personas.

Esta definición abarca múltiples aspectos que van más allá de la atención de

personas enfermas, puesto que engloba tanto la salud como la enfermedad durante

todo el ciclo vital del individuo, por lo que la visita domiciliaria constituye el

instrumento ideal para conocer este medio en el que vive la familia, y que influyen

en la salud de quienes habitan en la vivienda, ya que es en el domicilio, el lugar donde

el hombre se alimenta, descansa, ocupa el tiempo de ocio y se relaciona con su

núcleo primario.

Dependiendo de la perspectiva de estudio y del objetivo que se proponga, la visita

domiciliaria puede definirse como:

Una actividad: que sería el conjunto de actividades que se desarrollan en el

domicilio del grupo familiar a través de un conjunto de tareas específicas,

convirtiéndola en un medio de enlace entre la familia y el sistema de salud.

Una técnica: porque aplica conocimientos científico-técnicos para producir

cambios referidos a la autorresponsabilidad y autodeterminación del cuidado de

la salud de los individuos, familias y comunidades.

Un programa: porque constituye una herramienta a ser ejecutada con base a

objetivos, actividades y recursos específicos, considerando aspectos

administrativos para su puesta en práctica. En este sentido, la organización,

coordinación, supervisión y evaluación son elementos fundamentales a ser

tomados en cuenta.

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Un servicio: porque se trata de la asistencia ofrecida al grupo familiar con el

objeto de contribuir a la satisfacción de sus necesidades y problemas de

salud.

Ventajas y desventajas

Ventajas

Su práctica permite generar mayor confianza y seguridad en el individuo y su

grupo familiar frente a la oferta de servicio.

Permite una participación más amplia, sincera y real en el programa de salud

familiar, dado que ésta se lleva a cabo en su propio medio.

Se logra una relación interpersonal sincera, real y activa entre el equipo y el

grupo familiar.

Facilita el desarrollo de las acciones propuestas y el cumplimiento de los

objetivos propuestos.

La familia accede con menos resistencia y con mayor flexibilidad al

cumplimiento con los compromisos contraídos con el equipo de salud.

Permite constatar y verificar la información obtenida por otros medios

acerca de las condiciones de salud de la familia.

Permite identificar los problemas expresos y ocultos y la disponibilidad real

de recursos y su manejo.

Facilita la vigilancia y el seguimiento de la evolución de los logros alcanzados.

Se obtiene una visión global de la familia y de su comportamiento real frente

a los problemas generales y de salud específicamente.

Permite el desarrollo de las actividades de educación para la salud dirigida a

la toma de conciencia y a procurar un cambio en el comportamiento.

Posibilita el desarrollo de la investigación operativa.

Permite ampliar la cobertura de práctica del programa salud familiar.

Desventajas

Desventajas como tal no presenta la visita domiciliaria, pero pueden surgir o

derivar de una falta de organización y programación por parte del servicio de salud

y del equipo de visita, lo que puede resultar ser inoportuna y causar rechazo en el

grupo familiar.

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Por lo visto, la visita domiciliaria debe estar justificada y debe tener objetivos

precisos, para evitar contratiempos y pérdida de credibilidad del servicio

asistencial, así como del equipo de salud.

Criterios generales para efectuar una visita domiciliaria

Según la OMS, existen algunos criterios mínimos acerca de las situaciones que

requieren de forma prioritaria atención domiciliaria, con el objeto de proporcionar

información, educación y apoyo al individuo (sano o enfermo) y a su familia. Entre

éstos criterios se encuentran:

Familias con adultos mayores de 80 años.

Personas que viven solas o sin familias.

Personas que no pueden desplazarse al centro de salud.

Familias con enfermos graves o inválidos.

Personas con alta hospitalaria reciente.

Personas con medicación vital.

Asimismo, para garantizar el desarrollo del programa, se requiere de:

La participación de todos los miembros del equipo de salud.

La valoración integral del enfermo y su familia.

La coordinación con los demás recursos sanitarios y sociales.

La participación comunitaria, desde la propia familia hasta las diversas

asociaciones que existan.

Etapas de la Visita Domiciliaria

Preparación de la visita: antes de acudir al domicilio, se debe concertar el día

y la hora en que se va a realizar la visita con la familia, para hacer un mejor uso del

tiempo, tanto de los profesionales como de la familia, y evitar situaciones

inoportunas. De ser necesario, debe consultarse la ficha familiar. Por otra parte,

es fundamental el equipo de trabajo (maletín de visita domiciliaria), con todos los

implementos de trabajo.

Presentación en el domicilio: la presentación a la familia es fundamental, así

como decir de qué institución proviene, sobre todo cuando la visita es por primera

vez. En este sentido, la percepción inicial que tenga la familia de dicho profesional

puede condicionar las opiniones y las relaciones que se establezcan en el futuro.

Valoración: es muy difícil realizar una valoración completa a los miembros y al

grupo familiar en la primera visita, pero ésta se podrá complementar en las visitas

sucesivas, y dan la oportunidad, además, de afianzar las relaciones con la familia.

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El personal de salud debe respetar las negativas de los miembros de la familia, si

se producen, o a responder a determinadas preguntas o dudas, si llegan a surgir.

Se debe tener presente que la atención domiciliaria comienza un día determinado,

pero puede continuar a lo largo de mucho tiempo.

Planificación de los cuidados: en esta etapa se deben tener en cuenta tres

aspectos fundamentales:

o Establecer los objetivos que hay que alcanzar a corto, mediano y largo plazo,

los cuales han de ser realistas, pertinentes, mensurables y observables.

o Establecer acuerdos o pactos con la familia.

o Identificar y movilizar los recursos disponibles: la familia y el cuidador de

la familia, el equipo de salud, las ayudas materiales y técnicas y los recursos

comunitarios.

Ejecución de cuidados: éstos pueden ser los cuidados profesionales directos,

dirigidos a las personas que lo necesiten y los cuidados profesionales indirectos,

que son aquellos que repercuten en la mejora de la calidad de vida de las personas

atendidas.

Evaluación de la visita: sirve para continuar o modificar la planificación de los

cuidados, detectar las dificultades, revisar los objetivos y planificar otros nuevos.

Registro de la visita: una vez realizada la visita, se procederá al registro de la

misma: sintomatología, cambios observados, cuidados, fecha de la próxima visita,

entre otros elementos.

La visita domiciliaria es una actividad compleja, ya que debe abordar diversos

aspectos como la observación de las necesidades individuales dentro del marco de

la familia, el establecimiento de relaciones de cooperación e igualdad entre el

equipo de salud y el grupo familiar, y el fortalecimiento del papel de la familia en

el cuidado de su propia salud. Para ello, es necesaria la planificación de la visita

teniendo en cuenta:

o El trabajo interdisciplinario.

o La coordinación entre niveles asistenciales.

o La movilización de recursos disponibles.

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o La relación de ayuda y la educación para la salud.

La Visita Familiar Integral según el MAIS-BFC

Primera Visita

o Aplicación de la Ficha Familiar.

o Identificación de riesgos en los miembros de la familia y sensibilización en el

cumplimiento de los paquetes de sus miembros.

o Captación y programación de citas.

o Valoración de la familia (ciclo vital y tipología).

o Prevención de metaxénicas según la región.

o Detección precoz de riesgo en crónicas y no transmisibles.

Segunda Visita

o Seguimiento a las citas programadas.

o Consejerías en lactancia materna exclusiva y complementaria, enfermedades

no transmisibles, cáncer.

o Elaboración del PAIFAM.

Tercera Visita

o Consejería anticipatoria y otras de acuerdo a necesidades encontradas.

Cuarta Visita

o Seguimiento.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. MINSA. Guía Técnica para el Llenado de la Ficha Familiar. 2014. Versión

preliminar.

2. RM 464-2011/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Modelo de Atención

Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad”.

3. Escudero V. Guía práctica para la intervención familiar. Junta de Castilla y León.

2009.

4. Asdrúbal V, Duran M. La Visita Domiciliaria como Programa para el Abordaje de

la Familia. Universidad de los Andes. Mérida. 2003.

5. Cerdán C, Isanta C, Muñoz I. Visitas domiciliarias en un centro de salud de

Zaragoza. Semergen. 2007; 33(8): 401-7.

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