Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud

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extramural 1

V

UNIDAD IV:

ORGANIZACIÓN PARA EL TRABAJO INTRAMURAL MÓDULO III

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UNIDAD 4

ORGANIZACIÓN PARA EL TRABAJO INTRAMURAL

INTRODUCCIÓN

La atención intramural es definida como la atención integral de salud que se brinda

a la persona y familia dentro del establecimiento, por el personal de salud según sus

competencias y nivel de complejidad a través de las unidades productoras de

servicios para cubrir sus necesidades de salud. En esta unidad se revisan aspectos

importantes y complementarios para la organización de esta atención intramural,

como la adecuación de los servicios, la disposición de la infraestructura,

equipamiento, mobiliario y materiales, así como la referencia y contrarreferencia,

procesos que no sólo se inician en el establecimiento sino a veces en la comunidad,

mediante un sistema de vigilancia operante y fortalecido.

JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA

La organización de los servicios intramurales presenta muchas dificultades,

caracterizada por un tiempo de espera prolongada, privacidad del paciente no

garantizada, atención no oportuna de urgencias y emergencias, oportunidades

perdidas de atención al acompañante del paciente y a los miembros de su familia,

historias clínicas desordenadas, incompletas o repetidas, atención fraccionada

dirigida al daño y al individuo, maltrato al usuario, escasa e inadecuada orientación

al usuario, personal desmotivado. Por lo expuesto es importante el reconocimiento

de alternativas para superar los problemas que percibimos, llevando a cabo una

atención integral, cálida, de calidad, ordenada, con registros correctos, con

profesionales competentes y trabajando en equipo.

OBJETIVOS

Reconocer las normas oficiales para la adecuación de los servicios intramurales,

que contribuyen al fortalecimiento del Primer Nivel de Atención.

Organizar los elementos de los servicios del establecimiento y priorizar su

implementación de acuerdo a la norma.

CONTENIDO

Tema 1: Servicios adecuados y/o diferenciados. Flujograma de Atención.

Paquetes de Atención Integral. Sistema de Registro y Seguimiento. Calidad de

Atención. Sistema de Vigilancia de la Salud. Sistema de Medicamentos. Horarios

de Atención.

Tema 2: Infraestructura. Infraestructura y Fortalecimiento del Primer Nivel

de Atención. Unidades de Servicios de los establecimientos de salud. Área del

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establecimiento de salud. Disponibilidad de Servicios Básicos. Criterios

Arquitectónicos.

Tema 3: Equipamiento, mobiliario y materiales. Formatos de Historia Clínica.

Formato HIS. Otros materiales e insumos. Mantenimiento preventivo, reparación

y/o reemplazo de equipos.

Tema 4: Referencia y contrarreferencia.

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Tema 1: Servicios adecuados y/o diferenciados

Los establecimientos de salud deben contar con servicios adecuados y/o

diferenciados de atención de salud de las personal por etapas de vida, de acuerdo a

su nivel de complejidad. Los servicios deberán adaptarse a las necesidades y

requerimientos de las personas, en la región o localidad, para la atención integral,

tomando en cuenta el contexto familiar y comunitario.

Es importante observar la calidad de la atención expresada en la satisfacción del

usuario externo e interno, así como en los indicadores sanitarios.

Se plantean los siguientes pasos para organizar los servicios:

Elaborar un diagnóstico de la situación inicial de los servicios de la red.

Adecuar los servicios según nivel de complejidad de los establecimientos.

Efectuar la señalización y ambientación de los servicios en función a la

adecuación física y cultural.

Adecuar los flujos de atención del establecimiento al modelo de atención

integral de salud.

Adecuar los procedimientos de atención en los servicios de admisión, caja,

consultorios, servicios de ayuda diagnóstica, farmacia, emergencia, sala de

partos, etc. en función del nivel de complejidad del establecimiento, a los

procedimientos normados para cada uno de ellos y a la propuesta de

adecuación cultural.

Realizar la planificación, programación e información.

Ejecutar los procedimientos de supervisión, monitoreo y evaluación continua

de la calidad de atención.

Flujograma de atención

El personal de salud responsable de la atención, deberá adecuar el flujograma de

atención a la capacidad resolutiva, recursos con que cuente el establecimiento y la

realidad local e intercultural.

Paquetes de Atención Integral

Se consideran en este aspecto los paquetes de atención por etapas de vida. El Modelo

de Atención integral de Salud Basado en Familia y Comunidad hace énfasis en la

provisión total de paquetes de intervenciones que aunque no sean demandadas,

satisfacen necesidades de salud priorizadas, lo que en otros términos constituye la

necesidad no sentida.

Los paquetes de atención integral a la persona, son el conjunto de intervenciones que

toda persona debe recibir para proteger y fortalecer su salud. Se han diferenciado

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por cada una de las etapas del ciclo de vida de la persona, siendo los paquetes los

siguientes:

Paquete de atención integral de salud a la mujer gestante.

Paquete de atención integral de salud al niño.

Paquete de atención integral de salud al adolescente.

Paquete de atención integral de salud al joven.

Paquete de atención integral de salud al adulto.

Paquete de atención integral de salud al adulto mayor.

De la misma manera, el equipo básico de salud familiar y comunitaria debe ejecutar

la provisión de paquetes de intervención a la familia, que deben ser ofertados en

forma continua, con calidad y con enfoque biopsicosocial cubriendo las necesidades

de salud de la familia. Estos últimos paquetes contienen acciones que se orientan a

la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud para lograr el

adecuado funcionamiento familiar.

Sistema de Registro y Seguimiento

Para tener un buen sistema de información es fundamental contar con un sistema de

registro que permita tener los datos necesarios para que ingresen al sistema, además

que contar con instrumentos que faciliten el seguimiento de las personas que asisten

a los servicios de salud. Todos los establecimientos deben contar con elementos del

sistema de información o una base de datos que permitan informaciones veraces,

oportunas y que faciliten el análisis y la toma de decisiones.

Es necesario implementar un sistema de registro que facilite la atención y el

seguimiento de las actividades de salud en beneficio de los usuarios tanto de la zona

urbana como de la zona rural, como parte de la propuesta de sectorización urbana y

rural que permita priorizar ámbitos, trabajar con riesgos comunales y familiares.

Es requerida la designación de encargados para revisar periódicamente el registro,

a fin de que se constate que está siendo llenado correctamente y sea actualizado.

No servirá identificar los riesgos de las comunidades, familias o personas si no vamos

a plantear soluciones para revertir esta situación, la disminución de los riesgos debe

ser una situación que debe ser monitoreada, se convertirá en un elemento de

monitoreo de la calidad, y en un indicador de efecto de las actividades del servicio.

Calidad de Atención

Los servicios de salud deben incorporar el enfoque de calidad, centrada en la

satisfacción del usuario, teniendo como objetivo brindar una atención eficiente y

oportuna a todos los que demanden una atención, que se manifiesten por ejemplo en

los siguientes aspectos:

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Evitar o disminuir el tiempo de espera en las consultas.

Mejorar el rendimiento de los servicios.

Disminuir los costos en la atención.

Mejorar la eficiencia (oportunidad y mejor relación coste/beneficio).

La atención debe ser brindada por personal capacitado y actualizado.

No puede haber discriminación en la atención por razones sociales, culturales o

de otra índole. Todos deben recibir un trato igualitario.

La atención debe brindarse de manera oportuna.

La atención debe ser periódica desde el nacimiento hasta la edad adulta. El

seguimiento es importante.

Toda actividad que se realiza debe tener impacto en la persona que la reciba.

La atención de los pacientes no puede terminar en una receta sino en la atención

integral, eficiente y oportuna del paciente.

En relación a los problemas identificados por la población, ellos priorizan el largo

tiempo de espera para ser atendidos y el maltrato al usuario. Entonces, algunas

medidas sugeridas serían:

Mejorar el triaje, poniendo al personal de mejores condiciones y actitudes

personales para tratar con el público.

Mantener un sistema de archivo de fichas familiares, ordenado y seleccionado

para agilizar la atención.

Coordinación entre el servicio de laboratorio, de imágenes y de otros exámenes

auxiliares para no causar demora.

Contar con el mayor personal disponible los días de mayor afluencia a las

consultas, intentando, siempre que sea posible, limitar los días libres y licencias

en esos días.

Realizar un balance entre los horarios adecuados a la vida económica y social de

la mayoría de pobladores y las necesidades y obligaciones de los trabajadores.

El flujograma de atención debe ser discutido e interiorizado por todo el personal.

Establecer un sistema de señalización, adecuado a la cultura, en cada servicio.

Las salidas al campo del personal, se planificará para los días y horarios de menor

demanda intramural.

Todos los trabajadores deben conocer los servicios que oferta el

establecimiento.

Ofertar los servicios al paciente y a sus acompañantes.

Aprovechar al máximo la estadía de las personas para consejería, educación

sanitaria e información en salud.

Sistema de Vigilancia de la Salud

Se orienta a generar la capacidad funcional para recopilar y analizar datos y

difundirlos en forma oportuna a las personas o instituciones capaces de emprender

acciones de prevención o control eficaces.

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Implementar este sistema de vigilancia y control de los principales daños que se

presentan en una zona de trabajo debe ser una acción fundamental, que debe incluir

la vigilancia de enfermedades de notificación inmediata, no transmisibles, etc.

La manera de trabajar en este aspecto incluiría:

Definir los problemas que deben estar sujetos s vigilancia permanente y

oportuna.

Procurar la participación de las instituciones de servicios de salud, agentes

comunitarios y la población en el sistema de vigilancia.

Investigación oportuna de todos los casos notificados tanto a nivel de comunidad

como en puestos de salud a fin de mantener la credibilidad del sistema.

Mantener un sistema de retroalimentación permanente para mantener el interés

de la fuente notificadora, utilizando y devolviendo procesada la información.

Sistema de Medicamentos

El objetivo es que todos los servicios de salud cuenten con los medicamentos que

permitan el tratamiento oportuno de las patologías existentes en la zona de trabajo

y que la población tenga acceso a ellos.

Algunas medidas para este fin serían:

Implementar un sistema de medicamentos esenciales a bajo costo y alta calidad.

Implementar un sistema operativo de compra, distribución y control de

medicamentos esenciales con un stock permanente.

Medicamentos en cantidad suficiente por niveles de complejidad y en relación a

la morbimortalidad local.

Difusión y elaboración de normas para el uso racional de medicamentos en todos

los niveles.

Horario de Atención

Se establecerá de manera clara el horario de atención de acuerdo a categorización

del establecimiento y realidad local.

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Tema 2: Infraestructura

Los establecimientos de salud deben considerar la distribución adecuada y

diferenciada de los ambientes, con fácil acceso, buena iluminación, puertas amplias,

rampas, pasamanos, pisos antideslizantes y otros.

Los servicios deberán contar asimismo, con condiciones que garanticen la

confidencialidad y privacidad en la atención de las personas y que faciliten las

relaciones interpersonales entre los usuarios y los proveedores.

Para implementar el MAIS-BFC se requiere modernizar la infraestructura física,

instalaciones y equipamientos vigentes tecnológicamente, según redes de servicio y

nivel de complejidad, con enfoque de interculturalidad y de gestión territorial.

Infraestructura y Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención

El Documento Técnico “Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención, en el Marco

del Aseguramiento Universal y Descentralización en Salud con énfasis en la Atención

Primaria de Salud Renovada” (RM 520-2010/MINSA), pone a disposición un

instrumento de medición del desempeño en establecimientos del primer nivel de

atención en salud, que presenta 5 componentes, 20 macroprocesos y 55 estándares.

En este documento se considera en el componente Nº 01 sobre estructura de

recursos, Macroproceso Nº 01 sobre disponibilidad de recursos estratégicos

disponibles, Estándar Nº 01 sobre si el establecimiento de salud cuenta con la

infraestructura adecuada para la atención de acuerdo a nivel de categoría, algunos

procesos clave, en relación a infraestructura, como los siguientes:

El establecimiento debe contar con los ambientes físicos adecuados para su nivel

de categorización.

Las áreas físicas se deben encontrar en buen estado de conservación y

operativas.

La infraestructura debe contar con el saneamiento legal correspondiente.

El establecimiento de salud debe contar con un plan de mantenimiento preventivo

y recuperativo de la planta física y servicios básicos, incorporada al plan

operativo institucional (POI).

Unidades de Servicios de los establecimientos de salud

En general, los establecimientos de salud en el primer nivel de atención deben contar

con las siguientes unidades de servicio:

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UNIDAD DE SERVICIO I-1 I-2 I-3 I-4

Unidad de Administración

Unidad de Consulta Externa

Unidad de Servicios Generales

Servicios Complementarios

Módulo Materno

Unidad de Ayuda al Diagnóstico

Unidad de Internamiento

Unidad Centro Obstétrico-

Quirúrgico

Área del establecimiento de salud

Las áreas totales según categorización del establecimiento pueden ser resumidas

así:

Categoría I-1 I-2 I-3 I-4

Área Total Neta 162,6 m2 327,1 m2 740,1 m2 1099,0 m2

Área Toral Requerida (incluye

muros y circulación) 219,5 m2 441,6 m2 999,1 m2 1483,6 m2

El documento técnico de la RM 520-2010/MINSA, además incluye una guía técnica

aplicada para la calificación a otorgar sobre el cumplimiento de los estándares, que

incluye verificadores, criterios de evaluación, normatividad de referencia y ámbito

de aplicación.

Queda claro que la infraestructura física debe garantizar la confiabilidad y

continuidad de la operación de sus servicios.

Disponibilidad de Servicios Básicos

Los establecimientos de salud deberían contar con los servicios básicos a

continuación, procurando alternativas donde no se disponga de lo ideal:

1. El establecimiento debe contar con abastecimiento de agua potable de la

localidad, que debe ser adecuada en cantidad y calidad.

2. Debe tener desagüe conectado a la red pública.

3. Deberá contar con sistema de drenaje para las aguas pluviales.

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4. Debe contar con suministro de energía eléctrica.

Criterios Arquitectónicos

La utilización de los espacios debe ser óptima y el equipamiento adecuado. En alguna

normativa regional se dan algunas recomendaciones como las siguientes:

Considerar en el diseño del establecimiento un área libre no menor de 35%,

para áreas verdes, estacionamientos, y futuras ampliaciones.

Los establecimientos deben ser diseñados y construidos con los elementos

necesarios para lograr un ambiente confortable, de acuerdo a la función, al

mobiliario, equipo y a las condiciones climáticas de la región, con materiales y

distribución adecuados para adaptarse al medio ambiente.

La interrelación eficiente de espacios y áreas debe optimizar tiempos y

movimientos.

Incorporación de tecnologías que propicien las mejores condiciones de

habitabilidad y confort.

Accesibilidad para personas con discapacidad, de acuerdo a la normatividad

vigente para las personas con discapacidad.

No deben haber elementos arquitectónicos que puedan causar lesiones a los

usuarios.

El área de espera debe proporcionar comodidad y seguridad al paciente y su

acompañante si ese fuera el caso.

Climatización por medio de sistemas pasivos utilizando la orientación (sol),

estudio de materiales, vientos dominantes.

Considerar la magnitud de la precipitación pluvial para efecto de diseñar

techos y elementos que permitan la recolección del agua.

El establecimiento debe contar con ventilación e iluminación naturales, para

lo que se considera el dimensionamiento y ubicación de las ventanas.

Las alturas libres interiores de los establecimientos de salud no deberían ser

inferiores a 2,60 m de piso terminado a cielo raso. En zonas cálidas y/o

tropicales las alturas podrían incrementarse de acuerdo a las características

ambientales de cada región.

Utilización de instalaciones tendientes a garantizar la integridad del

inmueble y sus usuarios.

Diseño de estructuras con una visión a futuro.

Los materiales de construcción se elegirán de acuerdo a la disponibilidad de

recursos de cada región, sin descuidar que éstos garanticen seguridad e

higiene del establecimiento.

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Tema 3: Equipamiento, mobiliario y materiales

Los establecimientos de salud deben disponer de equipos para la atención integral

de acuerdo con el nivel de complejidad del establecimiento. El servicio contará con

lo siguiente: tensiómetro, termómetro, estetoscopio, balanza, tallímetro,

pantoscopio, lámpara de cuello de ganso, camilla, peldaño de 2 pasos, sillas y

escritorio.

El servicio deberá contar con fluxograma de atención, normas, guías de práctica

clínica, guías de procedimientos, tabla de valoración del índice de masa corporal,

cartilla de evaluación de agudeza visual (cartilla de Snellen) y otros documentos para

la atención.

Los servicios deberán disponer de materiales y mecanismos para proveer

información verbal o escrita completa, veraz, oportuna y en un lenguaje comprensible

para el público en general, de tal manera que les permita tomar decisiones

informadas sobre su salud.

Los servicios contarán con material educativo que incluya temas educativos del

paquete de atención integral, teniendo en consideración interculturalidad y derechos

de los usuarios.

Por otra parte, todos los establecimientos deben contar con elementos del sistema

de información o una base de datos que permitan informaciones veraces, oportunas

y que faciliten el análisis y la toma de decisiones.

Para esto, se debe implementar la Ficha Familiar (instrumento del que se tratará en

extenso en el siguiente módulo), utilizando criterios de riesgo, contando con un

sistema de registro diario de la atención.

Formatos de Historia Clínica

Se hará uso del formato de historia clínica según etapa de vida, aprobada por el

MINSA, en la que se incluye el Plan de Atención Integral de Salud, que debe

elaborarse en forma conjunta con el paciente, en el primer contacto que tenga con

el personal de salud y según su edad se programará el paquete de atención integral

que le corresponde.

Formato HIS

Toda la información por consulta externa será registrada en el formato HIS de

acuerdo a lo dispuesto por la Oficina General de Estadística e Informática.

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Otros materiales e insumos

De escritorio: recetarios, formatos de historia clínica, de órdenes de

laboratorio, de referencia, y los que a nivel local se requieran, etc.

De evaluación: Fichas de tamizaje de violencia familiar, tablas de IMC, mesa

de examen, bajalengua, termómetro, martillo de percusión, centímetro, etc.

De información estadística: Hoja HIS, formato de notificación semanal, etc.

De bioseguridad: autoclave, desinfectantes, antisépticos, detergentes,

cepillo para lavar instrumental, lavadero de manos, dispensador de jabón,

tachos y bolsas de basura diferenciadas conforme a la norma de manejo de

residuos sólidos, depósito sanitario de agujas, mandilón, protectores

oculares, guantes, mascarillas, etc.

De laboratorio: reactivos, lancetas, láminas porta objeto, manual de

procedimientos para la toma y procesamiento de la muestra, formulario de

resultado de exámenes de laboratorio, agujas, jeringas, etc.

De enseñanza: afiches, folletería, rotafolio, pizarra, material audiovisual con

programas educativos, menaje de cocina, etc.

De limpieza y desinfección: jabón, papel toalla, alcohol, algodón, gasas,

soluciones desinfectantes.

De uso médico: catéter endovenoso periférico, equipo de venoclisis, equipo

de microgotero, esparadrapo, máscara nebulizadora, cánula binasal.

Mantenimiento preventivo, reparación y/o reemplazo de equipos

El jefe del establecimiento de salud, realizará la programación correspondiente en

el Plan Operativo Institucional, del mantenimiento preventivo, reparación y/o

reemplazo de equipos, infraestructura, medios de transporte y comunicaciones.

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Tema 4: Referencia y contrarreferencia

La Dirección Regional de Salud (DIRESA) o su equivalente a nivel local, define el

Sistema de Referencia y Contrarreferencia en el nivel regional, de acuerdo a la

categorización de los establecimientos que conforman la red prestadora de salud;

así como asigna los recursos necesarios, según corresponda.

La red establece la organización de la referencia y contrarreferencia en el ámbito

de su responsabilidad, brindando asistencia técnica para su óptimo funcionamiento.

Los establecimientos de salud ejecutan la referencia y la contrarreferencia para la

continuidad y oportunidad de la atención de las personas captadas, de acuerdo a las

normas vigentes y a lo establecido en el nivel local para la red de servicios.

El motivo de la referencia responde a la capacidad resolutiva de cada uno de los

establecimientos de acuerdo a las Guías de Práctica Clínica, manteniendo las

disposiciones que la norma establece.

El personal de salud procurará que las personas víctimas de violencia sean referidas

a la red de atención intersectorial local, defensoría, fiscalía, delegación policial,

refugios, asilos, otros.

Los Institutos Especializados y hospitales categoría III son los establecimientos de

mayor capacidad resolutiva constituyéndose en centros de referencia de la red

prestadora.

A lo mencionado tendría que agregarse, en los lugares donde estén presentes, los

establecimientos estratégicos, que son referentes de las Redes Integradas de

Atención Primaria de Salud. Los Establecimientos Estratégicos son establecimientos

priorizados que deben ampliar su capacidad resolutiva de salud para brindar

servicios requeridos, como salud mental, enfermedades metabólicas y crónicas,

detección de cáncer, con fortalecimiento de sus servicios en laboratorio y

diagnóstico por imágenes. Además, participarán en la atención de emergencias

médicas o quirúrgicas de acuerdo a las necesidades de cada Red de Servicios de

Salud.

Luego, los hospitales categoría II son los centros de referencia de los

establecimientos del nivel I (puestos y centros de salud o equivalente) según

corresponda.

Las Redes Integradas de Atención Primaria de Salud deben garantizar que toda

persona reciba una atención adecuada, de acuerdo a la complejidad del caso,

pudiendo acceder a los niveles de atención necesarios y que exista una

retroalimentación al nivel que lo refirió para garantizar el seguimiento y la solución

del problema de salud por el que se ingresó.

La red es más importante que los establecimientos aislados, la articulación y la

determinación de los niveles resolutivos (acreditación) son elementos cualitativos

claves en las redes.

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Un buen sistema de referencia y contrarreferencia debe ser práctico, que no

demande costo económico su mantenimiento, que sea ágil y no determine pérdida de

tiempo al usuario, que garantice el seguimiento y sea el elemento articulador de la

red.

La red debe garantizar el fácil acceso de la población y garantizar el seguimiento de

los pacientes, con un buen sistema de referencia y contrarreferencia que

contribuiría a integrar los niveles de atención.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. R.M. 632-2012/MINSA, que aprueba el Listado Nacional de Establecimientos de

Salud Estratégicos en el Marco de las Redes de los Servicios de Salud.

2. RM 529-2006/MINSA, que aprueba la Norma Técnica de Salud para la Atención

Integral de Salud de las Personas Adultas Mayores.

3. R.M. 464-2011/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Modelo de Atención

Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad”.

4. MINSA. DIRESA Cajamarca. APRISABAC. Modelo de Atención en Salud. Gestión

de Servicios de Salud. Serie 3. Cajamarca. 1998.

5. RM 292-2006/MINSA, que aprueba la “Norma Técnica de Salud para la Atención

Integral de Salud de la Niña y el Niño”.

6. RM 520-2010/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Fortalecimiento del

Primer Nivel de Atención en el Marco del Aseguramiento Universal y

Descentralización en Salud con énfasis en la Atención Primaria de Salud

Renovada”.

7. DIRESA Cusco. Proyecto Norma Infraestructura Física en Salud. Disponible en:

http://www.diresacusco.gob.pe/saludindidual/servicios/Normas/PRONIEM/Pro

yecto%20Norma%20Infraestructura%20F%C3%ADsica%20en%20Salud.pdf

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