“E L ROL MÉDICO EN REDES GES” (DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA)Retrospectiva, controversias , nudos críticos y virtudes. D r. Juan Maass

EL ROL

� «Rol» (en plural «roles» ) es una palabra castellana que significa lista, enumeración o nómina; además ha adquirido otros significados por influencia del inglés role (función que alguien o algo cumple, papel de un actor), que proviene del francés rôle. Aceptado por la RAE a causa de su extendido uso, no es recomendable en sus acepciones extranjeras.

� «El Rol Médico» función que un médico o alguien del equipo médico cumple, papel o acción que realiza.

Real A

cademia E

spañola (RA

E).2011

CAMBIOS RECIENTES EN LA CONFIGURACIÓN

DEL ROL (Y DEL ETHOS) MÉDICO

� La relación médico-paciente ha ido adquiriendo -en la historia- insensiblemente, y por momentos de manera ostensible, los caracteres de desacralización con los que el hombre occidental ha construido su mundo.

� Por esa vía y por efecto de la intervención de agentes que no son propiamente participantes directos de esa relación, el ethos del médico actual ha ido perdiendo los atributos sacerdotales que en alguna época tuvo y que le fueron reconocidos desde antaño.

Luis Rico: A

cta Bioethica 2009; 15 (2): 151-

156

CAMBIOS RECIENTES EN LA CONFIGURACIÓN

DEL ROL (Y DEL ETHOS) MÉDICO

� El temple actual del ethos del médico aún está en vías de configuración: un fenómeno cuya amplitud de consecuencias todavía no se considera en toda su extensión.

� Por ej: el trato de la medicina administrada hacia el médico es el que se da a un prestador, una forma de asesoría referida a la entrega de determinados servicios. Esto supone –en una variedad de contextos– una exigencia de rendimientos administrativos que muchas veces chocan con los de la buena práctica médica, dictados desde el ethos tradicional del médico.

Risco, Luis: A

cta Bioethica 2009; 15 (2):

151-156

CAMBIOS RECIENTES EN LA CONFIGURACIÓN

DEL ROL (Y DEL ETHOS) Y EL MODELO

� El cliente –secularizado- en la situación más extrema quedaría solo ante sí, con el apoyo nada más que de alguien que le provee de soporte técnico y a quien no le corresponde hacer más que lo que está aceptado en protocolos y que obra esencialmente en esos términos.

� En Chile –como en el mundo- también asistimos hoy a otro cambio, el del modelo de salud que busca resolver el creciente costo y parte de las contradicciones de un cuerpo ideológico cada vez más dominante llamado “Healthcare management” o salud administrada.

Risco, Luis: A

cta Bioethica 2009; 15 (2):

151-156

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About the Journal

Journal of Public Health Management and Practice publishes articles which focus on evidence based public health practice and research. The journal is a bi-monthly peer-reviewed publication guided by a multidisciplinary editorial board of administrators, practitioners and scientists.

Our MPH with a specialised track in the Management of Health Systems provides a thorough and in-depth examination of the establishment and evaluation of international health systems; an evaluation of the processes necessary for the management of healthcare delivery and a critical understanding of management theory.

Master of Public Health (Managementof Health Systems) http://liverpool.ohecampus.com

”HEALTHCARE MANAGEMENT”¿UNA OPCIÓN

PARA CHILE?

� La "salud administrada", aplicada en el sectorpúblico o en el privado, transforma de manerasustancial la relación entre los pacientes y elseguro al que éstos pertenecen.

� El financiamiento basado en el pago por atenciones no alienta la prevención, debido a que los centros asistenciales y profesionales sólo ganan cuando hay enfermos mientras el pago por presupuestos tampoco estimula la eficiencia ni promueve el respeto por las personas, por lo cual este sistema debe utilizar incentivos que estimulan mayor eficiencia y mejor calidad.

Sánchez, H

ector w

ww

.saludyfuturo.cl/pags/deb_1999/septiembre/cont_deb1.htm

l

RIESGOS PARA LOS MÉDICOS SEGÚN

PERSPECTIVA GREMIAL.

� a) Dependencia administrativa de los médicos : estos se hacen “funcionarios” a honorarios de las instituciones administradoras. Pierden libertad de trabajo y derechos laborales, a cambio de un volumen de pacientes.� b) Pérdida de autonomía y libertad diagnóstica y

terapéutica : el manejo técnico-médico del paciente se relativiza frente a las decisiones económicas de las instituciones, lo que podría tener implicancias éticas.� c) Empobrecimiento: un porcentaje de los médicos se

proletariza con consecuencias en su capacidad profesional � d) Pérdida de incentivos para el desarrollo profesional.� e) Reemplazo del recurso médico por otros

profesionales de la salud y administradores de l sistema , con perdida en la relación médico paciente y la idónea competencia profesional, socavando la fe pública de la medicina ante la población.

Colegio M

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LA REFORMA DE SALUD AUGE/GES

“Polémico desencuentro entre Presidente Lagos y Colegio Médico”

Noticia: FEMPRUS SE TOMO EL Viernes 28 de Junio de 2002

MINISTERIO

Lagos asume conducción de la reforma de la Salud para destrabar su trámiteEl gobierno decidió darle prioridad al proyecto que modifica la Ley de Isapres. Esto a fin de dar una respuesta a los problemas que hoy día afectan a un sector de la población.

La Tercera 8 de abril de 2004

REFORMA DE SALUD / REFORMA DE LA

SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA

EL Presidente Lagos fue el Impulsor de la Reforma Garantista

� El Plan Nacional de Salud Mental, fue un excelente apresto para la gran reforma que se implementa en Chile desde 2005� Permitió la adaptación

de los Psiquiatras y personal de salud a la nueva modalidad.

BRECHA DEL PRESUPUESTO DEL SISTEMA PUBLICO DE

SALUD DESTINADO A SALUD MENTAL

REAL

BRECHA

PLAN

0,80,91,01,11,21,31,41,51,61,71,81,92,02,12,22,32,42,52,62,72,82,93,03,1

1998 2000 2002 2004

LA REFORMA DE SALUD AUGE/GES

� Principios rectores del nuevo modelo de salud� Marco ético de los derechos humanos : derecho a la

vida, a la salud y la no discriminación.� Universalidad : se hace cargo de los problemas de salud

todas las personas, no importando su edad, sexo, condición socio-económica, cultura o raza.

� Equidad : en el acceso, la cobertura financiera, y la oportunidad, erradicando discriminaciones y exclusiones.

� Integralidad : con perspectiva biológica, psicológica y social.

� Continuidad de los cuidados : que abarcan desde la promoción, prevención, curación, rehabilitación, cuidados paliativos, con calidad y respeto a la dignidad de las personas en la atención y los cuidados de salud.

Com

isión AU

GE

2002

AUGE se construye priorizando

LISTADO DE TODOS LOS PROBLEMAS

Prioridades para las Personas

Lo más frecuenteLo más graveLo más caro

Prioridades para el Sistema de Salud

¿Existe tratamiento eficaz?¿Tenemos capacidad para

ofrecerlo en todo el país?

DEBATE Y CONSENSO SOCIAL

GARANTÍAS EXPLÍCITAS

Comisión AUG

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SOCIAL

PONDERACION: SECUENCIAL Y SIMULTANEA

EL PLAN AUGE SE CONSTRUYE PRIORIZANDO

SUPUESTO:

El Ges Buscó Resolver Satisfactoriamente Los Dilemas de la Salud Administrada

LA REFORMA DE SALUD AUGE/GES

� El Régimen de Garantías contiene Garantías Explícitas en Salud relativas a acceso, calidad, protección financiera y oportunidad.� El Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de

Salud Previsional deberán asegurar obligatoriamente dichas garantías a sus respectivos beneficiarios.� Las Garantías Explícitas en Salud serán

constitutivas de derechos para los beneficiarios y su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante el Fondo Nacional de Salud o las Instituciones de Salud Previsional, la Super intendencia de Salud y las demás instancias que correspondan.

SALUD ADMINISTRADA EN ALGUNOS

OBJETIVOS DE SALUD MENTAL:

� Detectar en forma activa personas en grupos de riesgo, teniendo presente las diferencias de género.

� Disminuir complicaciones de la depresión y prevenir su cronicidad (detección precoz y tratamiento oportuno, continuo, eficiente) basado en recomendaciones emanadas de la evidencia.

� Favorecer uso racional de recursos mediante las recomendaciones de las intervenciones más costo efectivas para el tratamiento de personas de 15 años y más con depresión.

Guias clinicas de D

epresión. Minsal 2009

CARACTERÍSTICAS DEL GES EN PSIQUIATRÍA

• Salud acequible y a costos razonables, incorporando la clase media y seguros privados

• Salud desde la visión psiquiátrica pero fuertemente influida por el experto salubrista

• Salud desde el paradigma dominante y medico céntrica con ajuste cultural

• Salud desde la reforma global en Salud y no sólo desde la Salud Mental y su reforma.

• Salud en un nuevo modelo No terminado y con libertades para crear o “mal crear”.

¿QUÉ ROL EXIGE TRABAJAR EN GES?. LO

PÚBLICO Y LO PRIVADO

Guía C

línica 2009 Tratam

iento de Personas

con Depresión

Ministerio de S

aludS

ubsecretaría de Salud P

ública

FLUJOGRAMA CARACTERÍSTICO PARA

PRESTADORES GES APS

� Trabajo con Equipo Interdisciplinario:� DETECCIÓN ACTIVA (en todo consultante de 15 años

y más)� Sospecha de Depresión:

� Aplicación Cuestionario de Salud de Golberg ( Puntaje GHQ12 > 5) o Escala de Depresión P/P Edimburgo

� Diagnostico y Tratamiento: Médico General o de Familia� Leve, Moderada Grave� Evaluación Integral � Elaboración Plan Individual de Tratamiento según

protocolo con garantías explícitas

Guias G

es Depresión. M

INS

AL, 2009

FLUJOGRAMA CARACTERÍSTICO PARA

PRESTADORES GES APS

� Tratamiento:

� - Consejería� - Intervención Psicosocial Grupal D. Leve� - Actividad Física� - Guía Autocuidado� - Farmaco-terapia D. Moderada� - Psico-terapia (Cognitivo- Conductual o interpersonal o

Conductual). D. Grave

Guias G

es Depresión. M

INS

AL, 2009

FLUJOGRAMA CARACTERÍSTICO PARA

PRESTADORES GES PSIQUITRÍA

� Derivación a Especialidad (Psiquiatría) Depresiones� Alto Riesgo Suicida� Trastorno Bipolar o � Refractariedad.

� Tratamiento según flujogramas específicos

Guias G

es Depresión. M

INS

AL, 2009

ROL MÉDICO EN EL ÁREA CHICA DE LA RED: LA CONSULTA COTIDIANA

� Rol del Médico: técnico & ético & (mágico)� Trabajo en Equipo� Detección activa patología mental GES� Derivación pertinente en red asistencial� Diagnóstico Protocolizado y según criterios

internacionales.� Diagnóstico diferencial y manejo de comorbilidad.� Clasificación de garantía según el seguro de salud� Uso de herramientas anexas como escalas o ejes

diagnósticos con fines pronósticos

ROL MÉDICO EN EL ÁREA CHICA DE LA RED: LA CONSULTA COTIDIANA

� Rol del Médico: técnico & ético & (mágico)� Homogenización de procedimientos, resguardando

estilos� Evaluación de desempeño cuali-cuantitativo� Indicadores de desempeño:� Adherencia a tratamiento Uso de fármacos� Satisfacción usuaria Criterio Diagnostico� Manejo de reposo Uso de Psicoterapia� Uso de ficha clínica

� Manejo de deberes y derechos desde primera consulta estableciendo un nuevo setting GES.

ROL MÉDICO EN EL ÁREA CHICA DE LA RED: LA CONSULTA COTIDIANA

� Rol del Médico: técnico & ético & (mágico)� Generador de datos para una nueva epidemiología

asistencial que incluye:� Tasa de abandono de tratamiento� Deserción� Resolución de casos� Altas por termino de tratamiento u otras como traslado,

fallecimiento, cambio de protocolo, cambio de médico, criterios de exclusión.

� Provincias: interés tiene el rol del especialista en provincia, que frecuentemente trabaja sólo y aislado. Debe asumir el rol de líder GES en un campo frecuentemente hostil, pudiendo resultar más expuesto en lo legal.

OTROS ROLES:

� Negociador técnico ante los administradores GES� La Canasta de tratamiento farmacológico se elige

según tipo de garantía. Controversia: ¿es la Depresión un cuadro sub agudo?. ¿Es recomendable suspender el Litio en el segundo año de tratamiento de una Depresión TAB?

� Indicar psicoterapia y otros procedimientos (H.de Día/ Hospitalización). Controversia: ¿por su esencia ha sido posible uniformar criterios más allá del N°de sesiones? ¿Se han usado las intervenciones psicosociales grupales?

OTROS ROLES:

� Pronóstico Psiquiátrico�Escala de Problemas Psicosociales y EEAG (función),

son los ejes pronósticos de los actuales modelos diagnósticos. �Controversia: ¿Es posible tener pronósticos de certeza

comprobada?

�Psicopatología y reposo�Reposo médico como arma terapéutica & Reposo

médico no terapéutico. ¿Contribuciones a la desacralización de la medicina o incapacidad profesional?

�Apoyo y complementos (Guías, Manuales, etc)

ROL TÉCNICO POLÍTICO Y CONTROVERSIAS

GES:

� Diseño Técnico ¿es adecuado el diseño del beneficio basado en una patología cuya clasificación está crisis?

� Dimensión Cultural ¿es posible que la población entienda que las derivaciones no corresponden, si mayoritariamente cree que los problemas cotidianos y laborales son los causantes de depresión?

� ¿Tratamos en GES solo depresiones primarias? ¿o están incorporándose a GES todo tipo de cuadros mentales con síntomas depresivos?

ROL TÉCNICO POLÍTICO Y CONTROVERSIAS

GES:

� ¿Es lícito que un profesional que de acuerdo al incentivo requiere más atenciones GES para mejorar sus ingresos, sea –el mismo- el responsable de clasificar la pertinencia?.

CONCLUSIONES

� GES requiere de un nuevo prototipo profesional.

� Su Rol es múltiple y es posible que debamos solicitar desde un inicio este perfil.

� Se buscan atributos importantes como la capacidad de establecer un nuevo setting desde la 1°sesión, cerrar casos que no corresponden o dar de alta pacientes. El manejo del reposo medico y la administración adecuada de la agenda son atributos requeridos.

� “Adcribir al Modelo ” es sin dudas el principal atributo del médico GES.