e tratamiento del sobrepeso.pdf

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91.728

Entre 1996 y 1999 se publicaron las primeras revisionessistemticas sobre la eficacia de diferentes intervencionespara el tratamiento del exceso de peso (sobrepeso y obesi-dad), momento en el que tambin se publicaron, en lenguainglesa, las 2 guas de prctica clnica (GPC) existentes parael abordaje clnico basado en la evidencia del sobrepeso yde la obesidad1,2. La GPC ms reciente data de 1998, fueelaborada por el Panel de Expertos del Instituto Nacional delCorazn, el Pulmn y la Sangre de EE.UU. y alcanz unagran difusin3. Desde entonces se ha acumulado gran can-tidad de informacin cientfica, especialmente en aspectosrelacionados con el tratamiento farmacolgico y con el trata-miento quirrgico para la reduccin y el mantenimiento delpeso corporal, informacin que posibilita la elaboracin deuna GPC actualizada sobre diagnstico, valoracin clnica ytratamiento del sobrepeso y de la obesidad en personasadultas.

Objetivo

El objetivo ha sido elaborar una GPC basada en la evi-dencia, actualizada, en castellano, sobre el diagnstico, lavaloracin clnica y el tratamiento del sobrepeso y de la obe-sidad en personas adultas. La GPC recoge la mejor infor-macin y las pruebas cientficas disponibles en las reas ci-tadas y establece recomendaciones basadas en dichaspruebas para ayudar a los mdicos a tomar decisiones so-bre el diagnstico, la valoracin clnica y el tratamiento delexceso de peso en personas adultas, y para posibilitar quelos pacientes reciban una atencin ms homognea y decalidad contrastada.

MtodoPara formular las recomendaciones contenidas en la Gua de Prctica Clni-ca para el manejo del sobrepeso y la obesidad en personas adultas4, elabo-rada por el Grupo de Trabajo sobre Obesidad de la Sociedad Espaola de En-docrinologa y Nutricin (SEEN), se hizo una revisin sistemtica de labibliografa buscando, evaluando y sintetizando los resultados de los estudioscientficos sobre diagnstico, valoracin y tratamiento del sobrepeso y de laobesidad en personas adultas. La disponibilidad de revisiones sistemticasde buena calidad metodolgica elaboradas por las agencias de evaluacin detecnologas sanitarias agrupadas en la International Network of Agencies forHealth Technology Assessment (INAHTA) de muy reciente publicacin sim-plific esta tarea.Para determinar los niveles de evidencia y formular los grados de recomen-dacin de la GPC sobre diagnstico, valoracin y tratamiento del sobrepeso yde la obesidad en personas adultas se siguieron los criterios de la Scottish In-tercollegiate Guidelines Network (SIGN)5, que se indican a continuacin.

1. Niveles de evidencia

Nivel 1++: metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos aleatorizados ycontrolados (EAC) o EAC de alta calidad y con muy bajo riesgo de sesgo. Nivel 1+: metaanlisis, revisiones sistemticas de EAC o EAC bien desarrolla-dos y con bajo riesgo de sesgo. Nivel 1: metaanlisis, revisiones sistemticas de EAC o EAC con alto riesgo desesgo. Nivel 2++: revisiones sistemticas de estudios de casos y controles o de es-tudios de cohortes de alta calidad, o estudios de casos y controles y estudiosde cohortes con muy bajo riesgo de sesgo y con elevada probabilidad de quela relacin sea causal.Nivel 2+: estudios de casos y controles y estudios de cohortes bien desarro-llados, con bajo riesgo de sesgo y con probabilidad moderada de que la rela-cin sea causal. Nivel 2: estudios de casos y controles y estudios de cohortes con alto riesgode sesgo y con riesgo importante de que la relacin no sea causal. Nivel 3: estudios no analticos, como informes de casos y series de casos. Nivel 4: opinin de expertos.

2. Grados de recomendacin

Grado A: al menos un metaanlisis, una revisin sistemtica o un EAC cla-sificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la GPC,o una revisin sistemtica de EAC o un conjunto de evidencia constituidoprincipalmente por estudios clasificados como 1+ directamente aplicables ala poblacin diana de la GPC y que muestran coherencia en sus resultados. Grado B: un conjunto de evidencia constituido por estudios clasificadoscomo 2++ directamente aplicables a la poblacin diana de la GPC y quemuestran coherencia en sus resultados, o evidencia extrapolada a partir deestudios clasificados como 1++ o 1+. Grado C: un conjunto de evidencia constituido por estudios clasificadoscomo 2+ directamente aplicables a la poblacin diana de la GPC y quemuestran coherencia en sus resultados, o evidencia extrapolada a partir deestudios clasificados como 2++. Grado D: evidencia de nivel 3 o 4, o evidencia extrapolada desde estudiosclasificados como 2+. Puntos de buena prctica: mejor prctica recomendada basada en la expe-riencia clnica de los miembros del grupo que ha desarrollado la GPC. Se tra-ta de una opinin de consenso y se aplica cuando los autores de la GPC de-sean subrayar un punto prctico importante para el que no hay ni se esperaque vaya a haber evidencia de investigacin, pero que es tan slido que pro-bablemente nadie lo cuestione. Se sealan en la GPC como puntos de bue-na prctica y se indican como . Es preciso recalcar que no constituyenuna alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia y que nica-mente se utilizarn cuando no existan formas alternativas de destacar lacuestin.

Se ha previsto actualizar la GPC cada 3 aos

A continuacin se exponen las recomendaciones de la Gua de Prctica Cl-nica para el manejo del sobrepeso y la obesidad en personas adultas elabo-rada por el Grupo de Trabajo sobre Obesidad de la SEEN y se presenta un al-goritmo (fig. 1) de tratamiento basado en los resultados de los estudioscientficos sobre diagnstico, valoracin y tratamiento del sobrepeso y de laobesidad en personas adultas.

Recomendaciones

Diagnstico del exceso de peso corporal: sobrepeso y obesidad1-3,6,7

Se recomienda utilizar el ndice de masa corporal (IMC)para el diagnstico de exceso de peso corporal (sobrepeso uobesidad) en las personas adultas (de edad igual o superiora 18 aos) de ambos sexos (C). El IMC se calcula mediantela frmula siguiente: peso (en kilogramos)/talla (en metros)2.

CONFERENCIA DE CONSENSO

Recomendaciones y algoritmo de tratamiento del sobrepesoy la obesidad en personas adultas

Juan Jos Arrizabalaga, Llus Masmiquel, Josep Vidal, Alfonso Calaas-Continente, Mara Jess Daz-Fernndez, Pedro Pablo Garca-Luna, Susana Monereo, Jos Moreiro,Basilio Moreno, Wifredo Ricart y Fernando Cordido

Grupo de Trabajo sobre Obesidad de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin. Madrid. Espaa.

Correspondencia: Dr. F. Cordido.Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin.Rodrguez Marn, 88, 2.o E. 28016 Madrid. Espaa.Correo electrnico: [email protected]

Recibido el 2-6-2003; aceptado para su publicacin el 12-11-2003.

Artculo corregido segn la fe de erratas que aparece en Med Cln (Barc) 2004;122(19):747

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 09/06/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

El diagnstico de sobrepeso se establece cuando el IMCes de 25-29,9 y el de obesidad cuando el IMC es mayor oigual a 30 (C).Los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud6 parala clasificacin del peso corporal en adultos segn el IMCson los siguientes: inferior a 18,5, peso bajo; 18,5-24,9,peso normal; 25-29,9, sobrepeso; 30-34,9, obesidad grado1; 35-39,9, obesidad grado 2; igual o mayor de 40, obesidadgrado 3.La Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEE-DO)7 subdivide el tramo de IMC correspondiente a sobrepesoen dos categoras: 25-26,9, sobrepeso grado 1, y 27-29,9,sobrepeso grado 2.

Valoracin clnica de los pacientes con exceso de pesocorporal1-3,6,8,9

Se recomienda utilizar el IMC para establecer el grado deexceso de peso corporal y para calcular el riesgo relativo dedesarrollar enfermedades asociadas en comparacin con elpeso normal (C). Se recomienda la medicin de la circunferencia de la cin-tura (CC) para valorar el contenido graso abdominal y paraidentificar el riesgo relativo de desarrollar enfermedadesasociadas en comparacin con el permetro normal de lacintura (C).

Las personas adultas con IMC de 18,5-34,9 que tienen unaCC mayor de 88 cm en la mujer y mayor de 102 cm en el va-rn son ms propensas a padecer hipertensin arterial, dia-betes mellitus tipo 2, dislipemia y sndrome metablico (C). En personas adultas con un IMC entre 25 y 34,9, la exis-tencia de una CC superior a 88 cm en la mujer y a 102 cmen el varn indica un alto riesgo relativo de desarrollar en-fermedades asociadas al exceso de peso corporal y a laacumulacin excesiva de grasa abdominal (C). Cuando el IMC es igual o mayor de 35, las personas obe-sas suelen superar los citados puntos de corte de la CC ysta pierde su poder predictivo creciente de riesgo de desa-rrollo de enfermedades asociadas a la acumulacin excesi-va de grasa abdominal (C). Cuando una persona adulta presenta un IMC igual o mayorde 25 o tiene una CC mayor de 88 cm si es mujer o de 102cm si es varn, se debe proceder a la deteccin de factoresde riesgo o enfermedades asociadas, valorando en este casosu repercusin orgnica, para determinar la situacin de ries-go absoluto mediante la suma de los factores de riesgo ().

Identificacin de pacientes tributarios de reduccin de peso corporal1-3,9

La reduccin de peso corporal est indicada en las personasadultas que tienen obesidad (IMC igual o mayor de 30) (A).

ARRIZABALAGA JJ, ET AL. RECOMENDACIONES Y ALGORITMO DE TRATAMIENTO DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EN PERSONAS ADULTAS

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Fig. 1. Algoritmo para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en personas adultas. IMC: ndice de masa corporal. (Adaptada de los National Institutes of Health9.)

Tratamiento farmacolgicoOrlistat (tabla 8) o sibutramina (tabla 9)Se valorar si el paciente no ha tenido una respuestasuficiente al tratamiento bsico para conseguir cambiosen el estilo de vida y tiene: IMC 30 o IMC = 27 o 28-29,9 y 2 factores de riesgo asociados

Tratamiento quirrgico(tabla 10)

Se valorar si el paciente no ha respondido al tratamientobsico para conseguir cambios en el estilo de vida,con/sin tratamiento farmacolgico asociado, y tiene: IMC 40 o IMC = 35-39,9 y comorbilidad grave

Identificacin de pacientes que necesitan tratamiento

IMC 30 o IMC = 25-29,9y 2 factores de riesgo asociados (tablas 1-4) o circunferencia

de la cintura > 88 cm si es mujer o > 102 cm si es varn (tabla 5)y 2 factores de riesgo asociados (tablas 2-4)

Desea adelgazar el paciente?

S No (tabla 6)

Tratamiento bsicoCambios permanentes en el estilo de vida (tabla 7) Alimentacin planificada hipocalrica Actividad fsica Modificacin de la conducta

Se acuerdan con el paciente los objetivos y las estrategias del tratamiento parareducir peso y para controlar los factores de riesgo asociados.

Se establecen objetivos:Reduccin del 10% de su peso basal o reduccin de 0,5-1 kg semanal durante 6 meses


La reduccin de peso corporal est indicada tambin enlas personas adultas que tienen sobrepeso (IMC de 25-29,9) o CC mayor de 88 cm en la mujer y de 102 cm en elvarn y presentan 2 o ms factores de riesgo (A). Es necesario preguntar al paciente si desea adelgazar, porquesu aceptacin y compromiso son cruciales para el xito (). A las personas que tienen sobrepeso u obesidad y son hi-pertensas se les recomendar adelgazar para reducir la pre-sin arterial elevada (A). A las personas que tienen sobrepeso u obesidad y presen-tan dislipemia se les recomendar adelgazar para reducirlos valores elevados de colesterol total, colesterol ligado a li-

poprotenas de baja densidad y triglicridos, y para elevarlos valores descendidos de colesterol unidos a lipoprotenasde alta densidad (A). A las personas que tienen sobrepeso u obesidad y pade-cen diabetes mellitus tipo 2 se les recomendar adelgazarpara reducir los valores elevados de glucemia (A). A los pacientes con sobrepeso y uno o ningn factor deriesgo cardiovascular que deseen perder peso se les incluiren un programa para la reduccin y el mantenimiento depeso corporal. A los que no deseen perder peso se les de-bera aconsejar sobre la necesidad de esforzarse en no au-mentar su peso actual (D).


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La CC se mide con la persona de pie, rodeando la cintura en un planohorizontal (paralelo al suelo) que pasa por el borde superior de las crestasilacas, con una cinta mtrica ajustada a la piel pero sin comprimirla. Lamedicin se realiza al final de una espiracin normal, no forzadaLas personas adultas con ndice de masa corporal entre 18,5 y 34,9tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedades asociadas comohipertensin arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia y sndromemetablico si la CC es:

> 88 cm en la mujer> 102 cm en el varn

En personas adultas con ndice de masa corporal entre 25 y 34,9 laexistencia de una CC > 88 cm en la mujer y > 102 cm en el varn indicaalto riesgo relativo de desarrollar enfermedades asociadas a la sobrecargade peso y la acumulacin excesiva de grasa abdominal

Identificacin de pacientes con riesgo absoluto muy elevado (tabla 2)Presencia de otras enfermedades asociadas a la obesidad (tabla 3)Presencia de factores de riesgo cardiovascular (tabla 4)

TABLA 1

Factores de riesgo

TABLA 2

Identificacin de pacientes con riesgo absoluto muyelevado

Presencia de las siguientes enfermedades (los pacientes que las padecen tienen un riesgo muy elevado de complicaciones de la enfermedad y demortalidad)Enfermedad cardaca coronaria establecida: angor pectoris, infarto

de miocardio, ciruga arterial coronaria, angioplastiaOtras enfermedades arteriosclerticas: enfermedad arterial perifrica,

aneurisma artico abdominal, enfermedad carotdea sintomticaDiabetes mellitus tipo 2Apnea del sueo

TABLA 3

Presencia de otras enfermedades asociadas a la obesidad

Trastornos ginecolgicos: menorragia, amenorreaArtrosisClculos biliares y sus complicacionesIncontinencia urinaria de esfuerzo

TABLA 5

Circunferencia de la cintura (CC)

TABLA 6

El paciente necesita tratamiento para el control de su peso corporal excesivo pero no desea adelgazar

Tratar la comorbilidadAconsejarle para prevenir el aumento de peso y la aparicin de nuevosfactores de riesgoEstimularle para que lleve a cabo una alimentacin saludable y realiceactividad fsicaVigilar peridicamente su peso, ndice de masa corporal y circunferenciade la cintura (al menos cada 2 aos)

TABLA 4

Presencia de factores de riesgo cardiovascular

TabaquismoHipertensin arterial (presin arterial sistlica 140 mmHg o presinarterial diastlica 90 mmHg o paciente tratado con frmacosantihipertensivos)Valores limtrofes de elevado riesgo de colesterol ligado a lipoprotenas debaja densidad (130-159 mg/dl) y 2 de los otros factores de riesgocardiovascular o valores de elevado riesgo de colesterol ligado alipoprotenas de baja densidad ( 160 mg/dl)Valores bajos de colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad ( 35 mg/dl)Disminucin de la tolerancia a la glucosa en ayunas (glucosa plasmticaen ayunas de 110 a 125 mg/dl)Historia familiar de enfermedad cardaca coronaria prematura (infarto demiocardio o muerte sbita del padre u otro familiar masculino de primergrado antes de los 55 aos de edad, o de la madre u otro familiarfemenino de primer grado antes de los 65 aos de edad)Edad 45 aos en el caso del varn y 55 aos o situacin demenopausia en el caso de la mujerLos pacientes que presentan 3 de los mencionados factores de riesgocardiovascular tienen un elevado riesgo absoluto y necesitan, adems deltratamiento para reducir peso, manejo clnico de los factores de riesgoOtros factores de riesgo: inactividad fsica e hipertrigliceridemia(triglicridos sricos > 200 mg/dl):

Cuando estn presentes se considera a los pacientes en una situacin de riesgo absoluto superior al determinado a partir de los factores de riesgo precedentesSu presencia aumenta la necesidad de reduccin de peso en las personas obesas

TABLA 7

Cambios permanentes en el estilo de vida

El sobrepeso y la obesidad esencial constituyen trastornos crnicos delmetabolismo energtico cuyo control exige cambios permanentes en elestilo de vida mediante la adquisicin de conductas saludables queposibiliten corregir la ingestin excesiva de energa alimentaria y eliminarel sedentarismo

1. Reduccin de la energa alimentariaUn plan de comidas, preparado individualmente, para ayudar a crearun dficit diario de 500 a 1.000 kcal deber ser parte integrante decualquier programa dirigido a conseguir un adelgazamiento de 0,5-1kg semanal durante 6 mesesLa prdida de peso suele declinar despus de los 6 meses, paraentrar en una fase de meseta, momento en el que, si se precisaperder ms peso, se deber hacer un ajuste adicional de la dieta yprescribir un mayor grado de actividad fsica

2. Eliminacin del sedentarismoDebe animarse a la realizacin de actividad fsica de gradomoderado, inicialmente durante 30 a 45 min, de 3 a 5 dassemanalesTodos los adultos deberan establecerse el objetivo a largo plazo deacumular por lo menos 30 min o ms de actividad fsica demoderada intensidad la mayora de los das de la semana, ypreferiblemente todos los das

3. Para adelgazar y mantener el peso corporal deber emplearse la combinacin de reduccin de la energa alimentaria, actividad fsicay terapia para la modificacin de la conducta y la consecucin de unestilo de vida ms saludable


Objetivos del tratamiento mdico del exceso de pesocorporal1-3,9

Objetivos generales. El objetivo general del tratamiento m-dico del exceso de peso corporal ser la reduccin razona-ble de ste y el mantenimiento de un peso corporal msbajo a largo plazo. El objetivo general mnimo ser prevenirla ganancia de peso. ().

Reduccin razonable de peso corporal: El objetivo inicial del tratamiento mdico del sobrepeso y dela obesidad ser la reduccin de aproximadamente el 10% delpeso corporal y, si hay xito, se podr intentar una reduccinadicional si, tras una nueva valoracin, estuviera indicada (A). Con un balance energtico negativo de 500 a 1.000 kcaldiarias, la reduccin de peso podr ser de 0,5-1 kg sema-nales durante un perodo de 6 meses. La reduccin de pesosuele declinar despus de los 6 meses, para entrar en unafase de meseta, momento en el que, si se precisa adelgazarms, se deber hacer un ajuste de la dieta y prescribir unmayor grado de actividad fsica (B).

Facilitar una mayor frecuencia de contactos entre el pa-ciente y los miembros del equipo sanitario que le atiendedurante el tratamiento para adelgazar puede ayudar a con-seguir una reduccin de peso ms eficaz (C).

Mantenimiento del peso conseguido: Tras la reduccin de peso es difcil mantenerlo. Un pro-grama de mantenimiento que combine dieta, actividad fsi-ca y terapia conductual aumenta la probabilidad de mante-ner el peso conseguido. Dicho programa de mantenimientodeber prolongarse por tiempo indefinido (B). Un programa de mantenimiento constituir una prioridad des-pus de los 6 meses de tratamiento bsico para adelgazar (B). Facilitar una mayor frecuencia de contactos entre el pa-ciente y los miembros del equipo sanitario que le atiende yproporcionarlos de forma permanente durante el programade mantenimiento del peso puede ayudar a conseguir unmantenimiento ms eficaz del peso corporal (C). La prevencin de la ganancia de peso tambin es un obje-tivo importante para los pacientes que no consiguen una re-


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TABLA 8

Gua prctica para el uso de orlistat en el tratamiento del sobrepeso y de la obesidad en adultos

IndicacinEn pacientes con sobrepeso (IMC de 28-29,9) y factores de riesgo asociados y en pacientes con obesidad (IMC 30)

Inicio del tratamientoEn pacientes que consigan adelgazar con tratamiento mediante dieta hipocalrica y aumento de actividad fsica 2,5 kg en las4 semanas anteriores a la prescripcin del frmacoEl tratamiento con orlistat (120 mg por va oral 3 veces al da) se asociar con dieta moderadamente hipocalrica (con aproximadamente el 30% del valor calrico total procedente de las grasas) y actividad fsica

Continuacin del tratamientoEl tratamiento con orlistat se continuar solamente en aquellos pacientes que consigan perder 5% del peso corporal durante 12 semanas de tratamiento con el frmacoDuracin del tratamiento: en la actualidad, hasta un mximo de 2 aos

IMC: ndice de masa corporal.

TABLA 9

Gua prctica para el uso de sibutramina en el tratamientodel sobrepeso y de la obesidad en adultos

IndicacinEl tratamiento farmacolgico debe formar parte de un programa integral para el control del peso corporalSolamente para pacientes con sobrepeso (IMC de 27-29,9) y factores de riesgo asociados y pacientes con obesidad (IMC 30) que previamente hayan llevado a cabo intentos serios de adelgazar mediante tratamiento bsico integral (dieta, actividad fsica y modificacin de conducta) bajo supervisin mdica y no hayan respondido adecuadamente

Inicio del tratamientoCon dosis inicial de 10 mg/da de sibutramina, como parte de un programa integral para el control del peso corporalEn caso de buena respuesta (prdida ponderal 2 kg en 4 semanas)se continuar con la misma dosisEn caso de respuesta insuficiente (prdida ponderal < 2 kg en 4 semanas) se puede incrementar la dosis a 15 mg/da, siempre que haya habido buena tolerancia a la dosis de 10 mg/daEn caso de respuesta insuficiente a 15 mg/da de sibutramina

(prdida ponderal < 2 kg en 4 semanas) se suspender el tratamiento.

Continuacin del tratamientoSolamente en los pacientes que reduzcan 5% del peso corporal inicial en 3 meses de tratamiento farmacolgico y en los que mantengan, en adelante, prdidas 5% de su peso inicialDuracin del tratamiento: en la actualidad, hasta un mximo de un ao


TABLA 10

Gua prctica para el tratamiento quirrgico de laobesidad grave en personas adultas

1. Los pacientes que buscan por primera vez tratamiento para laobesidad grave deben ser tratados mediante mtodos no quirrgicosque incluyan dieta baja en caloras, actividad fsica apropiada,modificacin de conducta y apoyo

Solamente se considerar el tratamiento quirrgico para las personas que han recibido tratamiento intensivo de su obesidad en un centro especializado en obesidadDeber existir evidencia de que se han ensayado adecuadamente las medidas no quirrgicas para el control del peso corporal y han fracasado

2. Los pacientes con IMC 40 son candidatos potenciales a tratamiento quirrgico si desean firmemente una gran reduccin de peso corporal porque la obesidad deteriora intensamentesu calidad de vida

3. En determinados casos tambin puede contemplarse el tratamientoquirrgico en pacientes con menor grado de obesidad (IMC de 35-39,9) si presentan:

Comorbilidad de alto riesgo susceptible de mejorar significativamente mediante la reduccin de peso corporal, como problemas cardiopulmonares que amenazan la vida (apnea del sueo de intensidad grave, sndrome de Pickwick y miocardiopata relacionada con la obesidad) o diabetes mellitus graveProblemas fsicos causados por la obesidad que impiden o interfieren gravemente con la actividad sociolaboral, las ocupaciones familiares, la autonoma y la deambulacin

4. Los pacientes candidatos al tratamiento quirrgico debern serseleccionados cuidadosamente tras ser evaluados por un equipomultidisciplinario con pericia mdica, quirrgica, psiquitrica ynutricional

5. Las personas con obesidad mrbida que estn considerando laposibilidad del tratamiento quirrgico para el control de su pesocorporal deberan discutir detalladamente con el clnico responsablede su tratamiento sobre los beneficios potenciales y las consecuenciasde la ciruga a largo plazo, as como sobre los riesgos asociados,incluidas las complicaciones y la mortalidad en el postoperatorio

6. El tratamiento quirrgico slo se tendr en cuenta en pacientesmotivados, bien informados, en condiciones para someterse a laanestesia y a la ciruga, y dispuestos al necesario seguimientoposquirrgico a largo plazo

7. No deben existir contraindicaciones clnicas o psicolgicas para estetipo de ciruga

Las psicosis, la drogadiccin, el alcoholismo y la bulimia nerviosa activa constituyen contraindicaciones absolutas

8. El paciente debe ser capaz de participar en el tratamiento y en elseguimiento a largo plazo

Tras el tratamiento quirrgico es necesaria la vigilancia mdicadurante toda la vida y el paciente deber conocer la necesidad deseguimiento clnico permanente



duccin significativa de peso. Dichos pacientes tambin ne-cesitan participar en un programa de control del peso cor-poral (D).

Estrategias para la reduccin y el mantenimiento del pesocorporal1-3, 6,7,9-15,16-66

El sobrepeso y la obesidad esencial constituyen trastornoscrnicos del metabolismo energtico cuyo control requierela realizacin de cambios permanentes en el estilo de vida,adoptando conductas saludables en relacin con la alimen-tacin y con la actividad fsica con el fin de corregir la inges-tin excesiva de energa alimentaria y eliminar el sedentaris-mo ().

Tratamiento bsico: en cambios permanentes en el estilo devida (alimentacin planificada hipocalrica, actividad fsica ymodificacin de conducta)1-3, 9-17: El tratamiento integral para adelgazar (y para mantener elpeso corporal) debera incluir la combinacin de alimenta-cin baja en caloras, aumento de la actividad fsica y tera-pia conductual (A). La reduccin de la energa alimentaria para producir unbalance energtico negativo constituye el componente fun-damental del tratamiento del sobrepeso y la obesidad. Conlas dietas bajas en caloras se busca la creacin de un ba-lance energtico negativo para reducir el excedente de trigli-cridos existente en el tejido adiposo (). Se recomiendan las dietas hipocalricas para la reduccinde peso en las personas con sobrepeso y obesidad (A). La disminucin de la grasa alimentaria constituye una for-ma prctica de disminuir la energa en las dietas hipocalri-cas (A). La disminucin exclusiva de la grasa alimentaria sin dis-minuir la ingestin de energa no es suficiente para produciradelgazamiento. La reduccin de la grasa dietaria junta-mente con la reduccin de los hidratos de carbono dietariospuede facilitar la disminucin de la energa alimentaria (A). Una dieta planificada individualmente para ayudar a crearun dficit diario de 500 a 1.000 kcal deber ser parte inte-grante de cualquier programa dirigido a conseguir un adel-gazamiento de 0,5-1 kg de peso semanal (A). Se recomienda que la actividad fsica forme parte del tra-tamiento global para la reduccin y el mantenimiento depeso porque: a) aunque modestamente, contribuye a la dis-minucin de peso en los adultos con sobrepeso y obesidad(A); b) puede reducir la grasa abdominal (B); c) aumenta lacompetencia cardiorrespiratoria (A), y d) puede ayudar enel mantenimiento del peso perdido (C). Inicialmente debe animarse a la realizacin de actividadfsica durante 30 a 45 minutos, de 3 a 5 das semanales. Alargo plazo todos los adultos deberan de establecerse el ob-jetivo de acumular 30 minutos o ms de actividad fsica demoderada intensidad la mayora de los das de la semana ypreferiblemente todos los das (B). Se recomienda la combinacin de una dieta baja en calo-ras y un aumento de actividad fsica porque la reduccinde peso que producen puede acompaarse, adems, dedisminucin de la grasa abdominal y de aumento de lacompetencia cardiorrespiratoria (B). La terapia conductual constituye un complemento tilcuando se incorpora al tratamiento para la reduccin y elmantenimiento del peso (B). Con objeto de tomar las medidas apropiadas para motivaral paciente es necesario que el mdico valore la disposicinde ste para incorporarse al tratamiento y para ejecutar elplan (D).

Tratamiento farmacolgico10-12,18-57:

Los frmacos actualmente autorizados para el tratamientodel exceso de peso corporal, orlistat y sibutramina, puedenayudar a producir una modesta reduccin de peso corporalen adultos con sobrepeso y obesidad cuando se utilizanjunto con reduccin de la energa alimentaria y aumento dela actividad fsica (A). El tratamiento farmacolgico para reducir peso corporalest indicado en pacientes con sobrepeso (orlistat si el IMCes de 28-29,9; sibutramina si el IMC est entre 27 y 29,9)que presentan factores de riesgo asociados o enfermedadesrelacionadas con el exceso de peso y en pacientes con obe-sidad (IMC igual o mayor de 30) (A). Tambin puede utilizarse el tratamiento farmacolgico conorlistat o sibutramina como parte de un programa de man-tenimiento del peso integrado por dieta, actividad fsica y te-rapia conductual, pero actualmente la autorizacin del usode los frmacos, que se basa en los datos disponibles sobresu eficacia y seguridad, est limitada a 2 aos en el casodel orlistat y a uno en el de la sibutramina (B). Se recomienda la evaluacin permanente del tratamientofarmacolgico para comprobar su eficacia y seguridad. Si elfrmaco resulta eficaz para el adelgazamiento (pacientesque responden) y el mantenimiento del peso conseguido, yno produce efectos adversos importantes, puede prolongar-se su utilizacin hasta 2 aos en el caso del orlistat y hastaun ao en el caso de la sibutramina (B).

Tratamientos alternativos58,59. En la actualidad no se reco-mienda la utilizacin de tratamientos alternativos (mtodoso agentes utilizados para el control del peso corporal fuera dela atencin ordinaria de los sistemas sanitarios), por no haberdemostrado ser efectivos para la reduccin y el mantenimien-to del peso corporal y por la carencia de pruebas sobre la se-guridad de su uso (especialmente a largo plazo) (D).

Tratamiento quirrgico1-3,9-15,60-66: Los pacientes que presentan obesidad grave y buscan porprimera vez tratamiento para la obesidad deben ser tratadoscon mtodos no quirrgicos, mediante un tratamiento bsi-co que combine dieta baja en caloras, ejercicio fsico apro-piado, terapia para modificacin de conducta y apoyo. Laobesidad grave se define por la existencia de un IMC entre35 y 39,9, y comorbilidad grave cuyo control se ve seria-mente dificultado o impedido por la obesidad (enfermeda-des cardiorrespiratorias que amenazan la vida, diabetes me-llitus tipo 2 o problemas fsicos que impiden o interfierengravemente con la actividad sociolaboral, las ocupacionesfamiliares, la autonoma y la deambulacin) o de un IMCigual o mayor de 40 (obesidad mrbida) (). El tratamiento quirrgico para el control del peso corporalconstituye una opcin para pacientes adultos cuidadosa-mente seleccionados que presentan obesidad grave y nohan respondido a mtodos menos invasivos para reducir ymantener su peso corporal (B). El tratamiento quirrgico de la obesidad grave es muchoms efectivo que el tratamiento no quirrgico para la conse-cucin de una intensa reduccin de peso y para el manteni-miento de un peso corporal mucho ms bajo a largo plazo(durante al menos 8-10 aos), as como para mejorar nota-blemente la comorbilidad cardiorrespiratoria y endocrino-metablica, los problemas fsicos y la calidad de vida (B). Solamente se valorar la posibilidad de tratamiento quirr-gico en las personas con obesidad grave que no hayan res-pondido al tratamiento bsico intensivo, con o sin tratamien-to farmacolgico asociado, llevado a cabo en un centroespecializado en obesidad ().


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El tratamiento quirrgico est indicado solamente para pa-cientes motivados, bien informados, en condiciones de so-meterse a la anestesia y a la ciruga, y capacitados para par-ticipar en el tratamiento y en el seguimiento (D). La indicacin del tratamiento, su planificacin y realiza-cin, as como el seguimiento postoperatorio, deberan co-rrer a cargo de un equipo hospitalario multidisciplinario conpericia mdica, quirrgica, psiquitrica y nutricional en eltratamiento quirrgico de la obesidad grave (D). Los pacientes que van a ser tratados quirrgicamentepara el control del peso corporal debern discutir detallada-mente con los clnicos del equipo multidisciplinario respon-sables de su tratamiento sobre los beneficios potenciales ylas consecuencias de la ciruga a largo plazo, as como so-bre los riesgos asociados, incluidas las complicaciones y lamortalidad en el postoperatorio. Se debe informar a los pa-cientes de que tras el tratamiento quirrgico es necesaria lavigilancia mdica durante toda la vida, y deben comprome-terse a la realizacin de las revisiones correspondientespara un seguimiento apropiado (). El bypass gstrico es la tcnica quirrgica que cuenta conla documentacin cientfica ms slida para el tratamientode la obesidad grave. Ha demostrado tener mejor resultadopara el control del peso corporal que la gastroplastia y me-nores complicaciones que el bypass yeyunoileal, tcnicaesta ltima que no se recomienda por su elevada tasa demorbilidad grave, especialmente heptica (B). El abordaje quirrgico por va laparoscpica exige unmayor tiempo de intervencin quirrgica que los procedi-mientos abiertos pero, en comparacin con stos, producemenor prdida de sangre, menor nmero de complicacio-nes y menor proporcin de pacientes ingresados en la uni-dad de cuidados intensivos, acorta la estancia hospitalariay posibilita una reincorporacin ms rpida del paciente asus actividades de la vida diaria y a sus actividades labora-les (B). La eleccin del procedimiento quirrgico se realizar con-juntamente entre el paciente y el clnico responsable de sutratamiento, para lo que se tendrn en cuenta la mejor evi-dencia existente, las instalaciones y el equipamiento dispo-nibles y la experiencia del cirujano que va a efectuar la in-tervencin quirrgica (D).

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