E V CEnfermedad Vascular Cerebral.

Dr. Santiago T. Bojórquez CamachoMédico InternistaUrgencias HGR N°1- Med. Interna CIDOCS

Aspectos Generales

CEREBRO• 2% Peso Corporal.• 15% de Gasto Cardíaco.• 20% de Oxígeno inspirado en

Reposo.• 25% de glucosa consumida

por día (140gr glucosa por día).

• Perfusión = PAM- PIC

OMS:Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) es un

síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de síntomas y/o signos

correspondientes usualmente a afección neurológica focal, y que persiste más de 24 horas, sin otra causa aparente que el origen

vascular.

Definición:

…

• Se le llama Enfermedad vascular cerebral (EVC) a cualquier trastorno del encéfalo focal o difuso, transitorio o permanente, causado por trastornos en la circulación cerebral vascular; que se presenta como un proceso agudo con los síntomas y signos característicos de la región afectada.

…

• EVC es producido por gran cantidad de patologías diversas, que terminan en la oclusión y/o ruptura de un vaso arterial o venoso.

• Los grandes grupos de EVC conocidos se dividen en: isquemia cerebral, hemorragia cerebral, y trombosis venosa cerebral.

Nomenclatura:• AVC (Accidente Vascular Cerebral).• EVC (Enfermedad Vascular Cerebral).• Ictus (Afección Aguda)• Apoplejía (Parálisis Aguda)• Stroke (Golpe)

Epidemiología

• En mayoría de países desarrollados los ictus constituyen la 3a causa de muerte y generan una notable incapacidad física y laboral, responsable de un importante gasto sanitario.

• Causan 200 000 muertes por año en EUA y la incidencia aumenta con la edad, esperándose se duplique para el 2030.

Factores de Riesgo.

Genétic

o

• Patrón Familiar.

• Sexo• Raza

Adquirid

os

• Obesidad • Diabetes Mellitus• Embarazo• HTA• Tabaquismo• Dislipidemia• Aumento de

Fibrinógeno Sérico• Otras condiciones que

favorezcan aterosclerosis y trombogénesis

• Edad• Alcoholismo.• Anticonceptivos orales

EVC• Diagnóstico es clínico,

laboratoriales e imagenología solo para sustentarlo.

• Manifestaciones clínicas muy variables.

• Causadas por isquemia cerebral focal y menormente por hemorragia.

• Clínica y evolución de AVC isquémicos dependen de intensidad de isquemia, localización y capacidad cerebral de recuperación.

Más Definiciones:• Ictus establecido o completo: Cuando el déficit

neurológico, de origen vascular y agudo, persiste más de 3 semanas.

• Ictus en progresión o en evolución: Cuando la sintomatología es mayor de 24h. Nota: Mayoría de ictus se presentan en el transcurso de minutos a 1-2h, 1 porcentaje reducido en 6-12h y aún otros de más horas hasta 1-3 días (esto en relación al grado de disminución de flujo sanguíneo).

• Isquemia cerebral transitoria o accidente isquémico transitorio (AIT):Alteración neurológica aguda y transitoria que dura menos de 24 h.

• Defecto neurológico isquémico reversible: Trastorno neurológico agudo cuyas manifestaciones clínicas no exceden de 3 semanas = Ictus Leve o Menor.

Tipos de Enfermedad Vascular Cerebral

Isquémico (85-90%) Hemorrágico (10-15%)• Trombosis• Embolismo(arteria-arteria)(cardiogénica)

• Intraparenquimatosa• Subaracnoidea• Subdural• Epidural

Signos de posible ataque cerebral• Debilidad, adormecimiento repentino de cara,

brazo, pierna, especialmente un solo lado del cuerpo.

• Confusión súbita.• Dificultad para hablar o comprender.• Problemas repentino en vista de uno o ambos

ojos.• Mareo, desequilibrio, descoordinación.• Cefalea intensa repentina sin causa conocida.

Penumbra Isquémica:

• La zona de infarto o necrosis está rodeada (por lo menos en primeras horas) de otra zona = penumbra isquémica, en que estructuras nerviosas no mueren pero tampoco funcionan correctamente.

• Hay que evitar fiebre e hiperglucemia (>200mg/dl) que empeoran isquemia y aceleran muerte del tejido.

Escala prehospitalaria del ataque cerebral de Cincinnati (CPSS)

Un hallazgo: 72% probabilidad de EVC.Los 3 = 85% de probabilidad de EVC.

EXAMEN HALLAZGOSAsimetría facial: Haga que paciente muestre dientes o sonría.

Normal: Ambos lados de rostro se mueven de misma formaAnormal: Un lado no se mueve como el otro.

Descenso de Brazo: Paciente cierra ojos y mantiene ambos brazos extendidos, con palmas hacia arriba por 10 segundos.

Normal: Ambos brazos se mueven igual o no se mueven.Anormal: un brazo no se mueve o cae con respecto del otro.

Habla normal: Haga que paciente diga «El perro de San Roque no tiene rabo» u otra frase trabalenguas de su zona.

Normal: Palabras correctas sin arrastrarlas.Anormal: Arrastra palabras, usa palabras equivocadas o no puede hablar.

LAPSSCRITERIOS SÍ NO SÉ NO

1- Edad>45 años

2- Sin antecedente de convulsiones

3-Síntomas <24hrs

4-Al inicio paciente no está postrado ni en silla de ruedas.

5- Glucemia entre 60-400mg/dl

6- Asimetría Evidente. Debe ser unilateral

IGUAL DEBILIDAD DERECHA

DEBILIDAD IZQUIERDA

• Sonrisa/mueca facial

Asimetría Asimetría

• Prensión Prensión débil.Sin Prensión

Prensión débil.Sin Prensión

• Fuerza de Brazo Desciende Cae Rápidamente

DesciendeCae Rápidamente

Código Ictus• Equipo de ictus Integrado

por expertos en el manejo de EVC

• Contacto con la unidad pre-hospitalaria• Tener programa educativos enfuncionamiento• Protocolos de actuación en problemas frecuentes

Unidades de ictus

• Situadas en áreas definidas / equipo ictus• Programas de formación y protocolos de

actuación• Acceso a neuroimagen y técnicas de imagen

vascular

Actualmente…• No hay equipos formalizados.• No hay unidades de ictus institucionales.• No hay sistema de atención pre-hospitalario.• En general no hay un modelo integrado.

Cadena Supervivencia EVC

• Rápido reconocimiento y reacción ante signos de alarma de ataque cerebral.

• Rápido envío de auxilio del SEM.• Rápido traslado del SEM y notificación previa

a hospital que recibirá a paciente.

Las 7 D’s de las DEMORASPr

ehos

pita

lario

Hos

pita

lario

1- D Detección del comienzo de los sígnos de ACV. 2- D Despacho (envío de auxilio) del Servicio Médico de Emergencia.3- D Determinación con notificación previa de llegada a un centro capacitado para tratar EVC4- D Derivación al Servicio de Emergencias.5- D Datos, incluída la TAC y su interpretación.6- D Decisión sobre tratamiento y fibrinolíticos.7- D Drogas, administración y control post medicación.

Períodos de Tiempo CríticoACCIÓN TIEMPO

Evaluación General Inmediata 10 MINUTOS

Evaluación Neurológica Inmediata.

25 MINUTOS

Realización de TAC cerebral 25 MINUTOS

Interpretación de TAC 45 MINUTOS

Administración de Fibrinolíticos; intervalo desde llegada a emergencias.

60 MINUTOS

Administración de Fibrinolíticos; intervalo desde aparición de síntomas.

3 HORAS

Admisión a cama con monitorización

3 HORAS

Manejo General del Paciente con ACV Agudo

• 1. Líquidos IV. Evitar Deshidratación y sobrecarga de líquidos.• 2. Glicemia. Determinar de inmediato. Hipoglicemia, bolo de

Dextrosa al 50%; insulina cristalina, si es > a 300 mg%.• 3.Tiamina. 100 mg si está desnutrido o es alcohólico.• 4. Oxígeno. Suplementar si es necesario.• 5. Paracetamol. Si hay fiebre y puede tolerar vía oral.

• 6. Suspender Vía Oral. Si hay riesgo de aspiración.

Identifique signos de posible ataque cerebral

Repase riesgos/beneficios con paciente y familia: si es aceptable.• Administre tPA

• No administre anticoagulantes ni tratamiento antiplaquetario durante 24 hrs.

Administre Heparina

Consulte con neurólogo o neurocirujano; si no hay disponibles,

Considere traslado.

• Inicie secuencia de ataque cerebral.• Si está disponible ingrese a víctima en unidad de atención a ataque

cerebral.• Controle PA, trate si está indicado.

• Controle estado neurológico; en caso de deterioro realizar TC de emergencia sin contraste.

• Controle glucemia. Trate si es necesario.• Inicie tratamiento de soporte; trate comorbilidades.

Evaluación neurológica inmediata por equipo de ataque cerebral o personal designado.

• Antecedentes de paciente• Hr de comienzo de síntomas

• Examen neurológico (NIH o Escala neurológica canadiense).

Evaluación general y estabilización inmediatas.• Evalúe ABC y signos vitales.• En hipoxemia: de oxígeno

• Acceso IV y muestras de sangre• Verifique glucosa y trate si está indicado.

• Realice evaluacio´n neurológica.• Alerte al equipo de ataque cerebral.

• Solicite una TC de cerebro de emergencia sin contraste.• Realice ECG de 12 derivaciones.

Evaluaciones y acciones críticas del SEM Evaluación ABC, de Oxígenos si es necesario.

Evaluación Prehospitalaria del ataque cerebral. Determine hr en que paciente estuvo en condiciones normales por

última vez. Traslado.

Avise al hospital. Verifique glucosa.

Probable EVC isquémico agudo; considere fibrinolítico.• Verifique contraindicaciones de fibrinolíticos.

• Repita examen neurológico;• Déficits revierten rápidamente a normal??

¿TAC muestra alguna hemorragia?

¿Paciente sigue siendo candidado a tratamiento fibrinolítico?

SINO

10min

25min

45min

60min

066

066

Trombolisis

Enfoque de Manejo de TA elevada en EVC isquémico Agudo

• No candidato a tratamiento fibrinolítico

• Candidato a tratamiento fibrinolítico.

PACIENTES NO CANDIDATOS PARATRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO

Tensión Arterial Manejo

PAD >140 mmHg Nitroprusiato (0,5 μcg/k/min) hasta lareducción de un 10-20% de la TAD

PAS >220 mmHg,PAD 121 a 140 oPAM >130 mmHg

10 a 20 mg Labetalol i.v. en 1 ó 2 min. Puede repetirse cada 20 min hasta un máximo de 150 mg

PAS <220 PAD <120 PAM <130

El tratamiento antihipertensivopuede ser diferido en ausencia de disección de aorta, IAM, ICC o en encefalopatíahipertensiva

PACIENTES CANDIDATOSA TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICOTensión Arterial Manejo

PretratamientoPAS > 185 mmHg oPAD > 110 mmHg

2,5 a 5 cm de NPS o 1 ó 2 dosis de10 a 20 mg de labetalol i.v. Si la PA no disminuye por debajo de esos niveles, no administrar fibrinolíticos.

Durante y después del tratamiento1. Monitorizar PA

Cada 15 min durante 2 horas, después cada 30 min durante 6 horas luego cada hora durante 16 horas

2. PAD > 140 mmHg NPS (0,5 μcg/k/min)

3. PAS > 230 mmHg o PAD 121 a 140 mmHg

10 mg de labetalol i.v. en 1 ó 2 min se puede repetir la dosis de labetalolo doblar la dosis hasta un máximo de 150 mg, o dar un bolo inicial de labetalol y posteriormente iniciaruna perfusión de labetalol a 2-8 mg/min.Si no se controla con labetalol, considerar NPS

4. PAS 180 a 230 mmHg oPAD 105 a 120 mmHg

10 mg de labetalol i.v. Repetir la dosis de labetalol cada 10 ó 20 min hasta un máximo de 150 mg o darbolo inicial de labetalol y posteriormente infusión continua a 2-8 mg/min

http://radiology.rsna.org/content/247/3/818/F2.large.jpg

Administración IV de RTPA para EVC isquémico.

INDICACIÓN• Diagnóstico clínico de EVC.• Tiempo de instalación de síntomas a

administración del fármaco = ó <3hr.• TC que no muestra hemorragia ni

edema mayor de 1/3 del territorio de ACM

• Edad = ó >18 años.• Consentimiento de paciente o

subrrogado.

CONTRAINDICACIÓN

• TA >185/110 a pesar de tx.• Plaquetas <100, 000, Hto <25%,

Glucosa <50 ó >400mg/dl.• Uso de heparina dentro de 48 hr,

TPT prolongado, INR elevado.• EVC o herida en cabeza dentro de 3

meses. Previa hemorragia cerebral.• Cirugía mayor 14 días previos.• Hemorragia gastrointestinal en 21

días previos.• Infarto miocárdico reciente.• Estupor, coma.

Dosis…

• Realice valoración para ver si es candidato.• Acceso IV, 2 vías periféricas (evítese la arterial y

central).• 0.9mg/kg (máx 90mg) IV, aplique el 10% de la

solución en bolo durante primeros 10min, el resto de la solución en la hora siguiente.

• Monitoreo frecuente de TA.• No dar otro antitrombótico por 24hr.• Si estado neurológico empeora, y ante TA

descontrolada, detenga la infusión y administre crioprecipitado y realice un nuevo estudio de imagen del cerebro urgente.

• Evite catéter uretral por 2hr.

• Enséñanos de tal modo a contar nuestros días, Que traigamos al corazón sabiduría. Salmos 90:12