EB04-40 ETEV

INTRODUCCIÓNLa enfermedad tromboembólica venosa (ETV)

es una entidad que comprende las trombosis veno-sas profundas de miembros inferiores y superiores(TVP) y el embolismo pulmonar (EP) su compli-cación potencialmente mortal. TVP y EP son con-sideradas parte de una misma enfermedad conmanifestaciones clínicas diversas. Algunos datossobre la epidemiología de la ETV son que su inci-dencia se sitúa en torno a 1 por cada 1.000 per-sonas y año, que aumenta con la edad, llegando a1 por cada 100 personas y año a los 85 años. Alos 6 meses recurren aproximadamente el 7% delos casos, más en pacientes con cáncer. La mor-talidad a los 30 días es del 12%, generalmente aso-ciada a cáncer, edad avanzada o comorbilidad car-diovascular(1). La incidencia de TVP en la literaturavaría entre 48-230/100.000 habitantes/año, cifrasque recogen distintos tipos de población y dife-rentes métodos de diagnóstico. La TVP suele ini-ciarse en venas de la pantorrilla, pero también puededesarrollarse en válvulas y confluentes venosos devena poplítea, femoral o ilíaca. Puede afectar a unoo varios segmentos venosos. El EP se considera res-ponsable del 3,5% anual de la mortalidad de lapoblación y del 10-25% de la mortalidad en pacien-tes hospitalarios. A pesar de la profilaxis de la ETVse cifra la mortalidad global por TEP en unos 20.000pacientes/año.

El abordaje del diagnóstico variará dependien-do de la expresión clínica de la ETV, miembros infe-riores o repercusión pulmonar. No obstante existi-rán más coincidencias en cuanto a la actitud tera-péutica.

En este capítulo desarrollaremos las clavesdiagnósticas y el tratamiento de las TVP de mm.iiy del EP.

DIAGNÓSTICO DE LA TROMBOSISVENOSA PROFUNDA (TVP)

Sospecha clínicaLos síntomas y signos que hacen pensar en

una TVP son muy inespecíficos: el dolor, tumefac-ción, edema con fóvea, enrojecimiento, impoten-cia funcional son datos que podemos encontrar-nos en otras entidades sin relación con la patolo-gía trombótica venosa: rotura de quiste poplíteo,celulitis, insuficiencia venosa crónica, artrosis, etc.

La importancia de la estratificación y ponde-ración de la sospecha clínica viene de esa inespe-cificidad clínica que lleva al uso abusivo de los recur-sos diagnósticos. En este sentido, la escala de estra-tificación de la sospecha clínica de las TVP másusada y validada en diferentes trabajos ha sido lade Wells(2) (Tabla I). La estratificación de la sospe-cha clínica podría evitar o disminuir el número deexploraciones necesarias para excluir las TVP.

Enfermedad tromboembólicavenosa. Diagnóstico y tratamiento

R. Otero Candelera, D. González Vergara

471

40

Técnicas ecográficasEntre las técnicas por ultrasonidos para la explo-

ración venosa de los miembros inferiores existen:la ecografía venosa compresiva; la ecografía dúplex,que es la incorporación a la ecografía en modo Bdel examen Doppler del flujo venoso y el eco-Dop-pler color, que incorporan la imagen en color segúnla dirección del flujo sanguíneo. No se ha demos-trado que las técnicas ecográficas que incorporanfunción Doppler o Doppler-color sean superiores ala ecografía compresiva.

El principal criterio diagnóstico de trombosis esla falta de compresibilidad venosa ejercida con lapresión con una sola mano a través del transduc-tor. Otros hallazgos ecográficos no son diagnósti-cos de trombosis en ausencia de incompresibilidad

venosa como, por ejemplo, hiperecogenidad intra-luminal, distensión venosa, ausencia completa deflujo mediante examen Doppler o Doppler-color,pérdida de respuesta en el flujo venoso a la manio-bra de Valsalva.• Las limitaciones a la exploración de los miem-

bros inferiores por ecografía pueden ser debi-das a obesidad, edema, dolor extremo a la pre-sión, férulas o diferentes mecanismos de inmo-vilización. Posibles falsos positivos en esta téc-nica pueden ser debidos a compresiones extrín-secas de una vena por una masa pélvica u otrapatología perivascular. Los falsos negativos pue-den ser debidos a trombosis de las venas másdistales, en la pantorrilla, o trombosis en venasduplicadas y también en trombosis asintomá-ticas. Tampoco es una técnica rentable paravalorar las trombosis de venas intraabdomina-les, como la cava o las ilíacas. Especialmentedifícil puede ser la interpretación de una eco-grafía en un paciente con antecedente de TVPy con nueva sospecha de TVP, ya que enmuchos casos persisten trombosis residuales.

• En TVP proximales agudas y sintomáticas lasensibilidad de la ecografía venosa compresi-va de miembros inferiores es de un 96% y laespecificidad, de un 98%, valor predictivo posi-tivo de 92-100% y valor predictivo negativo,75-100%. Estos valores están referidos a tra-bajos de nivel 1.

• En TVP proximales agudas y asintomáticasla sensibilidad baja a un 62%, especificidad del97% y valor predictivo positivo del 66%, valo-res referidos a trabajos de nivel 1. Para estu-dios de nivel 2, la sensibilidad fue del 95%,especificidad, del 100% y valor predictivo posi-tivo del 100%.

• En trombosis agudas de las venas de laspantorrillas, las cuales son más pequeñas, debajo flujo y en las que las variaciones anató-micas son más frecuentes que en las venasproximales, el examen ecográfico es muchomás difícil. La mayor precisión en los ecógra-fos de última generación han posibilitado,recientemente, usarlos como único test parael diagnóstico de TVP distales con buenos resul-

472 R. Otero Candelera, D. González Vergara

Variable Puntos

Edema con fóvea 1

Inflamación desde la raíz del miembro 1

Dolor 1

Inflamación de la pantorrilla > 3 cm que el 1

miembro asintomático (medido a 10 cm bajo

la tuberosidad tibial)

Circulación colateral venosa superficial 1

(no varicosa)

Inmovilización > 3 días o cirugía en las 1

12 semanas previas

Parálisis, paresias o inmovilización reciente 1

de miembros inferiores

Antecedente de TVP previa 1

Neoplasia (en tratamiento, tratada en los 1

últimos 6 meses o en cuidados paliativos)

Diagnóstico alternativo más probable que -2

la TVP

Baja probabilidad: suma de menos de 1 punto.Moderada probabilidad: suma entre 1-2 puntos (inclusive).Alta probabilidad: suma de más de 2 puntos.Improbable: < 2; probable: > o = 2.(Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Value ofassessment of pretest probability of deep-vein trombosisin clinical management. Lancet 1997; 350: 1795-8.)

Tabla I. Modelo de predicción clínica de TVP (Wells)

tados(3). Cuando las venas han podido visua-lizarse adecuadamente, la sensibilidad y espe-cificidad mejoran hasta un rango del 88-100%para la sensibilidad y de un 83-100% para laespecificidad.La sensibilidad de la ecografía compresiva enpacientes asintomáticos para detectar trombo-sis aisladas de la pantorrilla es aún más baja,del 33 al 58%.

• En TVP recurrentes la valoración por ecogra-fía es más compleja. Los síntomas sospecho-sos de una recurrencia bien podrán ser debi-dos a un síndrome postrombótico. El diagnós-tico más seguro de recurrencia es cuando setiene previamente una evaluación ecográficanormalizada posterior al primer episodio detrombosis. Sin embargo la realización rutinariade ecografías a los 3 y 6 meses tras la antico-agulación no es una práctica habitual. Es difícildistinguir el trombo agudo del crónico, sinembargo parece existir una correlación en cuan-to a la distensión de la vena en el episodioagudo y en la etapa de cronicidad. En el epi-sodio agudo las venas afectadas son más anchasque las normales, sin embargo en la etapa cró-nica la vena con trombosis residual tiende a sermás pequeña. En estas situaciones quizás otrosmarcadores biológicos, como el dímero D, podríaser de ayuda, aunque en teoría tendría las mis-mas limitaciones que para el diagnóstico de unprimer episodio de TVP: su falta de especifici-dad y el bajo valor predictivo positivo(4).

FlebografíaEs la técnica de referencia diagnóstica de las

TVP; permite la visualización directa del trombo. Sucarácter invasivo, el uso de contrastes yodados y eldesarrollo de otras técnicas han hecho que suempleo haya caído en descenso. Teóricamente uti-lizada en los casos en que la exploración por eco-grafía no es concluyente o es negativa a pesar deuna alta sospecha clínica.

Otras técnicasTomografía computarizada (CT) permite la visua-

lización del sector infrapoplíteo, proximal, cava y

venas pélvicas. Su empleo se reserva para casosseleccionados de alta sospecha clínica. La ventajaadicional del CT frente a la flebografía es que per-mite el diagnóstico de juicios clínicos alternativos.Menos frecuente, aunque potencialmente útil, esel empleo de la resonancia nuclear magnética(RNM) para el diagnóstico de las TVP.

Papel del dímero D (DD)El dímero D es un producto de la degradación

de fibrina que puede encontrarse elevado en lospacientes con enfermedad tromboembólica, perotambién en situaciones protrombóticas o inflama-torias. Por tanto, debido a su escasa especificidad,la utilidad de esta prueba está en su alta sensibili-dad y en su valor predictivo negativo. Las técnicasempleadas para su determinación han sido diver-sas y falta una estandarización en todos los méto-dos. Éste es el principal motivo por el que cuan-do se habla de DD como herramienta diagnósticaen la ETV exista una gran confusión, ya que susresultados van a estar muy relacionados con la téc-nica utilizada. Existen los métodos por ensayo inmu-noabsorbente ligado a enzimas (ELISA) y por laaglutinación por látex, posteriormente hemos asis-tido a los métodos rápidos ELISA cuantitativos y alos modernos por aglutinación de látex. La deter-minación del DD en los algoritmos diagnósticos (<500 ng/ml por ELISA) junto a una sospecha clíni-ca baja es una buena herramienta para evitar prue-bas diagnósticas objetivas que descarten el diag-nóstico reduciendo así el tiempo empleado y loscostes sanitarios(5,6).

Algoritmos diagnósticos para el diagnóstico de las TVP

Dado lo expuesto sobre los métodos diag-nósticos, el primer esquema que se plantea esrealizar, ante una sospecha clínica de TVP, un estu-dio por ecografía en sus diferentes modalida-des (ecografía compresiva o eco-Doppler) demm.ii. Si este estudio fuera negativo podríamosrepetir la exploración al cabo de 7-10 días. Esteesquema tendría el inconveniente de que lamayoría de las ecografías repetidas volverían aser normales.

473Enfermedad tromboembólica venosa. Diagnóstico y tratamiento

Las opciones que se han apuntado para sim-plificar el esquema de la repetición de ecografíashan sido:• Utilización de dímero D. En aquellos enfermos

en los cuales el dímero D fuera normal, nohabría que repetir la ecografía seriada.Sólo hay un estudio que utiliza la determina-ción de DD en el primer escalón del algoritmodiagnóstico, en aquellos que el DD fuera nor-mal no realizarían ecografía de mm.ii(7).

• Utilización de la probabilidad clínica pretest.Mediante escalas clínicas validadas, la másusada ha sido la de Wells; ante una probabili-dad clínica baja y un primer examen ecográfi-co normal, no se repetiría la ecografía(2).

• Combinación de probabilidad pretest y deter-minación de DD. Ante una baja o moderadaprobabilidad pretest y valor de DD normal seexime la realización de ecografía(8).

• Utilización de una sola ecografía compresivade todo el sistema venoso profundo (SVP)incluyendo el territorio distal. Sólo tres trabajoshan sugerido que una ecografía compresiva detodo el SVP normal excluye la posibilidad deTVP sin necesidad de realizar ecografías seria-das(3).El algoritmo ideal es aquel que se adapte a los

recursos y rentabilidad diagnósticos de cada áreasanitaria.

DIAGNÓSTICO DEL EMBOLISMOPULMONAR (EP)

Sospecha clínicaLa mayoría de las embolias pulmonares se pue-

den presentar como una disnea inexplicada, comodolor pleurítico y esputos hemoptoicos o como sín-cope e inestabilidad hemodinámica. La variabilidaddel EP es tan inespecífica que se requieren técni-cas de valoración clínica para acercarnos al proble-ma de la forma más objetiva y científica posible. Enla Tabla II se resumen los signos y síntomas quepodrían estar presentes en el EP.

En los últimos años se ha avanzado mucho enel área de la predicción clínica del EP, fundamen-talmente con la publicación de dos trabajos en

los que se investiga la probabilidad clínica pre-diag-nóstico. Cada uno de estos trabajos caracteriza alos pacientes dentro de una baja, intermedia y altaprobabilidad clínica en función de la presencia oausencia de diversos datos. Aunque la implanta-ción de estos sistemas de valoración no supera laestimación realizada por un médico experimenta-do, son muy útiles en los servicios de urgencias,generalmente atendidos por médicos en periodode formación. El primer trabajo de estratificación dela sospecha clínica está basado en el cálculo de lasodds ratio de cada una de las variables recogidascomo pesos para determinar la pertenencia o noal grupo de riesgo de tener TEP. La puntuación dadapara cada ítem variaba desde 1 (hemoptisis o neo-plasia) a 3 (presencia de síntomas y signos deTVP)(9) (Tabla III). El segundo trabajo reciente sobresistemas de valoración clínica de TEP es el de Wicki,desarrollado en el Hospital Universitario de Gine-bra(10) (Tabla IV).

Exploraciones complementarias básicas• Gasometría arterial. La hipoxemia arterial es

una alteración frecuente en el TEP. Suele aso-ciarse además con hipocapnia, alcalosis res-piratoria y un aumento de la diferencia alvéo-lo-arterial de oxígeno. Sin embargo una PO2

normal no descarta el diagnóstico.• Electrocardiograma. Las alteraciones del ECG

son frecuentes en los pacientes con TEP. Lamayoría de ellas revelan: alteraciones inespe-


Frecuencia Frecuencia

Síntoma mínima (%) máxima (%)

Disnea 71 91

Dolor pleurítico 47 76

Taquicardia 33 55

Fiebre 27 43

Hemoptisis 14 30

Tos 7 53

Shock 13 12

Tabla II. Síntomas en los EP

cíficas del segmento ST o la onda T (inversiónde la onda T en las derivaciones DIII, aVF yde V1 a V4), arritmias supraventriculares, ondaP pulmonale, hipertrofia del ventrículo derecho,desviación del eje cardiaco hacia la derecha obloqueo completo o incompleto de rama dere-cha. La mayoría de ellos revelan sobrecargaventricular derecha. El patrón característico deonda S en DI, con onda Q y negatividad de laonda T en DIII (S1Q3T3, signo de McGuinn-White) aparece sólo en 15 al 26% de los casos.Con una sospecha clínica apropiada, las alte-raciones del ECG sustentan firmemente el diag-nóstico de TEP. La reversibilidad temprana deestas anomalías se asocia con una respuestasatisfactoria al tratamiento y un pronóstico favo-rable.

• Radiografía de tórax. Hay que insistir en queuna radiografía de tórax normal no descarta eldiagnóstico de TEP. Aun cuando el diagnósti-co se sospeche por las manifestaciones clínicasy se confirme mediante angiografía, la radio-grafía de tórax no presenta ninguna particula-

ridad en aproximadamente del 10 al 15% delos casos. Las alteraciones relacionadas con epi-sodios tromboembólicos son: oligohemia peri-férica, alteraciones de las arterias pulmonares,como el aumento de tamaño de una arteria pul-monar principal o el brusco estrechamiento delvaso sanguíneo obstruido en dirección distal,sobre elevación del hemidiafragma, consoli-dación del parénquima y pérdida del volumen,atelectasias subsegmentarias y derrame pleu-ral. La mayor utilidad de esta técnica consisteen la posibilidad de descartar otras enferme-dades capaces de simular esta enfermedad yestablecer una correlación con los resultadosobtenidos con la gammagrafía pulmonar.

Gammagrafía pulmonarHa sido la técnica de elección como primer pro-

cedimiento de screening durante más de 20 años.Es un método seguro y no invasivo para la eva-


Variables Puntos

Síntomas y signos de TVP* 3,0

Primera posibilidad diagnóstica de TEP 3,0

Taquicardia > 100/min 1,5

Inmovilización o cirugía en las 4 semanas 1,5

previas

Historia clínica de TEP o TVP 1,5

Hemoptisis 1,0

Neoplasia (en tratamiento, tratada en los 1,0

últimos 6 meses o en cuidados paliativos)

Baja probabilidad: suma de menos de 2 puntos.Moderada probabilidad: suma entre 2-6 puntos (inclusives).Alta probabilidad: suma de más de 6 puntos.Improbable: < o igual a 4; probable: > 4.(Wells PS, Anderson DR, Rodger M. Derivation of a simpleclinical model to categorize patients probability of pulmonaryembolism: increasing the model’s utility with the SimpliRedD-dimer. Thromb Haemost 2000; 83: 416-20.)

Tabla III. Modelo de valoración de la sospecha clíni-ca del EP (Wells)

Variables Puntos

Edad 60-79 años 1

Edad > 80 años 2

Historia clínica previa de TVP o TEP 2

Cirugía reciente 3

Taquicardia > 100/min 1

PCO2 < 36 (mmHg) 2

PCO2 = 36-38,9 1

PO2 < 48,7 mmHg 4

48,7-59,9 3

60-71,2 2

71,3-82,4 1

Radiografía de tórax, atelectasias 1

elevación de hemidiafragma 1

Baja probabilidad: suma entre 0-4.Moderada probabilidad: suma entre 5-8.Alta probabilidad: suma 9 o cifra mayor.(Wicki J, Perneger TV, Junod AF. Assessing clinical probabilityof pulmonary embolism in the emergency ward. Arch InternMed 2001; 161: 92-7.)

Tabla IV. Modelo de valoración de la sospecha clíni-ca del EP (Ginebra)

luación de la ventilación y perfusión regionales. Losradiofármacos de elección para la gammagrafía deperfusión son: microesferas de albúmina humanamarcadas con tecnecio-99m (35-60 µm) y partí-culas de macroagregados de albúmina marcadascon Tc-99m (10-150 µm). Esta última es la másusada, debido a su aclaramiento pulmonar másrápido y su menor incidencia de reacciones adver-sas. Se administra por vía intravenosa, con el pacien-te en decúbito supino, para obviar la influencia dela gravedad en la perfusión pulmonar, y la dosisoscila entre 75-150 MBq (2-4 mCi), lo que supo-ne una radiación insignificante para el paciente.

Para evaluar la perfusión pulmonar es necesa-rio obtener como mínimo seis imágenes pulmo-nares que incluyan las proyecciones anterior, pos-terior, laterales derecha e izquierda y oblicuas pos-teriores derecha e izquierda. El 90% del trazadores atrapado en los capilares pulmonares, siendo ladistribución dependiente del flujo sanguíneo. Trasla inyección conseguimos el bloqueo del 0,1%de las arteriolas pulmonares precapilares que seresolverá de forma espontánea en las horas siguien-tes, sin llegar a suponer ningún riesgo apreciablepara el paciente, ya que existe un amplio margende seguridad. No existen contraindicaciones abso-lutas para esta prueba, siendo la hipertensión pul-monar severa una contraindicación relativa, que ten-drá que ser valorada de forma individual en cadacaso.

Es una técnica sensible pero no lo suficiente-mente específica, ya que todas las enfermedadesdel parénquima pulmonar y algunas de las que afec-tan a las vías aéreas van a provocar una disminu-ción del flujo sanguíneo arterial en la zona afecta-da. Éste es el motivo por el que se recomienda endeterminados casos la práctica conjunta de gam-magrafías de ventilación-perfusión (V/Q), ya queen las enfermedades del parénquima pulmonarvan a existir defectos combinados de la ventilacióny la perfusión en la misma zona, mientras que enla enfermedad tromboembólica hay conservaciónde la ventilación junto a anormalidades de la per-fusión.

Para la gammagrafía de ventilación se puedenusar gases radiactivos, como el xenón 133, o aero-

soles, como el de 99mTc-DTPA. Su realización debeser anterior a la gammagrafía de perfusión. El diag-nóstico se basa en la presencia de una discordanciaentre la ventilación y la perfusión: presencia deventilación en ausencia de perfusión en un áreadistal al émbolo obstructivo. Los hallazgos se cla-sifican en términos de probabilidad de embolia. Elestudio PIOPED es el mayor estudio multicéntricoy prospectivo, llevado a cabo para estudiar el papelde la gammagrafía de V/Q en el diagnóstico delTEP. Se han publicado varios criterios diagnósticospara la interpretación de la gammagrafía de V/Q,pero han sido los del PIOPED los que se asocia-ron con un valor predictivo positivo más alto, aun-que también con un mayor porcentaje de estudiosindeterminados. Estos criterios clasifican al pacien-te en varios grupos de probabilidades, desde elpunto de vista gammagráfico, de sufrir un TEP: alta,intermedia, baja probabilidad y un cuarto grupocuya gammagrafía es normal (de éstos, menos deun 4% tendrán angiografía positiva). En el estudioPIOPED se diseñó un patrón de “alta probabilidad”que demostró tener una especificidad muy alta,pero solamente se observaba en menos de lamitad de los casos de TEP y, por otra parte, en casitres de cada cuatro casos sospechados la gam-magrafía fue “no diagnóstica”. Los patrones de pro-babilidad de la gammagrafía se combinaron conla probabilidad clínica para asegurar los valores pre-dictivos y únicamente resultó válida para el diag-nóstico la gammagrafía de alta probabilidad enpacientes con probabilidad clínica alta. La utilidadde esta técnica en pacientes diagnosticados deEPOC es motivo de controversia. Aproximadamenteel 60% de estos pacientes van a presentar unagammagrafía de V/Q de probabilidad intermedia.La gammagrafía de V/Q de un paciente con asmatambién es fácil de confundir con una embolia depulmón, ya que puede provocar áreas fugacesde hipoventilación e hipoperfusión, incluso enpacientes con pocos síntomas y radiografía de tóraxnormal.

Hoy en día fundamentalmente se utiliza en hos-pitales que no disponen de angioTC y como alter-nativa en pacientes con antecedentes de reaccio-nes adversas al contraste o con insuficiencia renal.


AngioTCLa angiografía por tomografía computarizada

helicoidal (angioTC) con contraste ha sido de-sarrollada para el diagnóstico del EP desde el iniciode la década de los años 90. En muchos hospita-les ha ido desplazando a la gammagrafía pulmo-nar y estableciéndose como la técnica de elección,a pesar de que los primeros estudios demostrabanque no alcanzaba una sensibilidad óptima, dada suescasa capacidad discriminante en vasos de peque-ño tamaño. Esta limitación ha ido superándose porlos nuevos avances tecnológicos, que permiten unamejor visión de las estructuras vasculares (TC mul-ticorte), menor tiempo de adquisición de imagen,capacidad para secciones más finas, y coberturamás extensa del tórax.

En estudios prospectivos con series limitadasla sensibilidad y especificidad para vasos segmen-tarios o más centrales ha sido de alrededor del 90%,disminuyendo en vasos subsegmentarios, lo queúnicamente tendrá trascendencia en TEP limitadoa estos vasos, sin oclusiones más centrales. Nose conoce la frecuencia real de esta situación, peroen los estudios publicados varía desde 6 al 22%.No obstante, en pacientes con angioTC negativa,no anticoagulados, se han observado durante elseguimiento recidivas inferiores al 2%, similares alas de la gammagrafía normal o a la arteriografíanegativa, lo que parece restar trascendencia clínicaa los TEP exclusivamente subsegmentarios.

La angioTC ha resultado tener una concordan-cia interobservador sustancialmente superior, mayorespecificidad y la ventaja adicional de poder facili-tar un diagnóstico alternativo en muchos casos(11,12).

Resonancia nuclear magnética (RNM)La resonancia nuclear magnética es otro méto-

do por el cual se puede diagnosticar una emboliapulmonar. A pesar de que las posibilidades de estatécnica en la enfermedad tromboembólica son pro-metedoras, se han realizado pocos ensayos clíni-cos y con un número muy limitado de pacientes.Un punto de vista atractivo en estas técnicas es laposibilidad de realización en una exploración con-junta la angiografía pulmonar y la flebografía demiembros inferiores, eliminando la necesidad de

exploraciones adicionales. Por supuesto que estaestrategia, que no podría ser llevada a cabo pormuchos de nuestros hospitales debido a que la téc-nica no es accesible a todos los pacientes, tendríaque pasar un análisis de coste-eficacia para poderser recomendada en la práctica clínica. Otra hipo-tética ventaja es la obtención mediante RNM deimágenes de la perfusión pulmonar, que en defec-tos de pequeños vasos subsegmentarios pasaríandesapercibidos en la realización de la angiografía ydel angioTC.

La técnica de RNM utilizando el gadolinio hasido la más evaluada en el diagnóstico del TEP(13).

Arteriografía pulmonarEs la técnica más adecuada para el diagnósti-

co definitivo de la TEP. Está indicada cuando haydiscrepancia entre el grado de sospecha clínica yel resultado de otras técnicas no invasivas, como lagammagrafía de ventilación-perfusión, el angioTCo la ecografía de miembros inferiores. Consisteen la visualización radiográfica del árbol vascular delpulmón tras la inyección de contraste intraveno-so. Los medios de contraste utilizados son no ióni-cos e hipoosmolares. La angiografía pulmonar puederealizarse con película radiográfica convencional ocon la técnica de sustracción digital (angiografía desustracción digital, ASD). La ventaja principal de laASD consiste en la eliminación de la superposiciónde otras estructuras, lo que posibilita una mejorobservación de los vasos sanguíneos pulmona-res. Además permite reducir hasta en un 25% elvolumen de material de contraste necesario paraobtener imágenes óptimas, es más barata, el tiem-po empleado es menor y presenta resultados com-parables, e incluso superiores a los de la angiogra-fía convencional.

El signo por excelencia para el diagnóstico deTEP es el defecto de llenado interpretado comola radiolucencia intraluminal persistente, central omarginal, sin obstrucción completa del flujo san-guíneo o como un borde residual de radiolucenciaintraluminal en presencia de una obstrucción com-pleta del flujo sanguíneo en dirección distal. Los sig-nos secundarios deben interpretarse con cautelaante las numerosas enfermedades que pueden


afectar a la circulación y asociarse con perfusiónarterial pulmonar no uniforme.

Algoritmos diagnósticos en el EPEl mejor algoritmo diagnóstico es aquel que

puede ser aplicable en su totalidad en nuestro entor-no y es aquel que integra técnicas de las cualesconocemos su sensibilidad y especificidad en nues-tros pacientes. Por ello, en nuestra opinión, cadahospital debería conocer la rentabilidad diagnósti-ca de sus medios. Si, además, consideramos quemuchas pruebas son observadores-dependientesy otras en las que, según la técnica de laboratoriodisponible y el punto de corte, variarán sus resul-tados; razones añadidas para realizar esfuerzos inter-disciplinares entre los servicios afectados en el diag-nóstico de la embolia pulmonar.

Se han desarrollado diferentes estrategias diag-nósticas en el EP:• Combinación de la gammagrafía pulmonar con

pruebas no invasivas de miembros inferiores.• Integración de la determinación del dímero D

como primer escalón en el algoritmo diagnós-tico.

• Combinación de angioTC con pruebas no inva-sivas de miembros inferiores.

• Ecocardiografía ante la sospecha de EP hemo-dinámicamente inestable.

Algoritmo del EP estableNos referimos a los dos esquemas propuestos

por SEPAR en la Guía de Diagnóstico, Tratamientoy Seguimiento del Tromboembolismo pulmonar(14)

(Figura 1) en la cual se exponen dos algoritmos


Figura 1. Algoritmos diagnósticos en el EP estable (Uresandi et al. Arch Bronconeumol 2004; 40: 580-94).

Arteriografía

PCbaja

PCmoderada

PCalta

Ecografía venosa

Gammagrafía

Altaprobabilidad

Noconcluyente

Normal

(+) (–)

TEP excluida

Sospecha clínica de TEP

PC pretest (escalas o empírica)

Baja Moderada Alta

DD, VIDAS oturbidimétrico


(–) (+) (–) (+)

Individualizar

Arteriografía

PCbaja

PCmoderada

PCalta

Ecografía venosa

AngioTC

(–) (+)

(+) (–)

TEP excluida

Sospecha clínica de TEP

PC pretest (escalas o empírica)

Baja Moderada Alta



(–) (+) (–) (+)

Individualizar

usando la gammagrafía pulmonar o el angioTCsegún la disponibilidad de cada hospital.

Recordamos las siguientes recomendacionesde la citada guía, entre paréntesis los niveles de evi-dencia:• En las áreas de urgencias y en unidades sin

médicos específicamente formados, es acon-sejable graduar la sospecha clínica de EPmediante escalas validadas [B].

• Para utilizar los DD es aconsejable establecerpreviamente la probabilidad clínica [B].

• En pacientes con probabilidad clínica alta losDD negativos no excluyen el EP, por lo que noes útil determinarlos [B] .

• En pacientes con sospecha de EP, tras una eco-grafía venosa que confirme TVP, no son estric-tamente necesarias otras pruebas [B].

• La gammagrafía normal descarta el EP [A].• Un patrón de “alta probabilidad” combinado

con probabilidad clínica alta confirma el EP [A].• El resto de los patrones gammagráficos “no

diagnósticos” o combinaciones distintas con laprobabilidad clínica no permiten tomar deci-siones definitivas [A].

• Actualmente la angioTC puede sustituir a lagammagrafía pulmonar [B].

• En las áreas de urgencias la combinación deprobabilidad clínica baja y DD negativos portécnicas de alta sensibilidad descarta el EP [B].

• La combinación de probabilidad clínica, DD,angioTC y ecografía venosa diagnóstica o exclu-ye el TEP en la inmensa mayoría de los casos [B].

• El ecocardiograma es útil para valorar la gra-vedad del TEP [B].Recientemente se ha publicado una guía euro-

pea de manejo en el diagnóstico y tratamiento delEP(15) que coincide en gran medida por la adopta-da por SEPAR hace algunos años. En la Tabla V seresume toda la información disponible actualmen-te para el diseño de algoritmos diagnósticos alter-nativos, si fuera preciso.

Algoritmo diagnóstico en el EP inestableEste proceso está unido a situaciones de shock

e hipotensión. El diagnóstico está condicionado yes inseparable de la necesidad de una actuación

terapéutica urgente. La ecocardiografía es muy útilpara justificar un tratamiento fibrinolítico(14) y laausencia de sobrecarga del ventrículo derecho des-carta la posibilidad de EP. El papel de la ecocar-diografía en situaciones de estabilidad hemodiná-mica es tan sólo pronóstica y no aportaría nada aldiagnóstico.

Si la situación clínica del paciente lo permite,se debería realizar un angioTC. Otra opción efecti-va en determinados hospitales es la arteriografíaque permite, no sólo el diagnóstico y el tratamien-to con fibrinolisis local, sino otras alternativas tera-péuticas, como la fragmentación mecánica o la trom-boembolectomía percutánea(13).

La Figura 2 representa un algoritmo propues-to por la última guía europea en el manejo del EP.

TRATAMIENTOEn la gran mayoría de casos de EP y de TVP el

principal tratamiento es la heparina seguida de anti-coagulantes orales. Actualmente la heparina de bajopeso molecular (HBPM) en las TVP y de los EPhemodinámicamente estables es considerada eltratamiento de elección con respecto a la heparinano fraccionada (HNF).

Si se opta por el tratamiento con la HNF, hayque contemplar las siguientes consideraciones: paraalcanzar rápidamente un nivel de anticoagulaciónterapéutica se recomienda comenzar con un boloi.v. de HNF de 80 UI/kg (aproximadamente 5.000UI para un paciente de peso medio) seguido de18 UI/kg/h (sin exceder de 1.600 UI/h) con rea-justes posteriores para mantener un TPTA entre 1,5y 2,5 veces el límite superior de la normalidad delvalor control.

Las HBPM no necesitan controles hematoló-gicos, salvo en niños, ancianos, gestantes, pesosextremos e insuficiencia renal (creatina > 2 mg/ml).En estos casos se controlará la actividad antifac-tor Xa, para mantener niveles de heparina entre 0,6y 0,9 UI/ml. No sirven las determinaciones de TPo TPTA. Se deberá realizar un control de plaquetasentre el 4º-7º días de tratamiento con HBPM, igualque con las HNF. El tiempo de tratamiento con HNFo HBPM, en el periodo agudo, debe ser manteni-do, como mínimo, de 5-7 días. Algunos autores


mantienen el tratamiento heparínico hasta 10-14días dependiendo de la severidad del cuadro trom-bótico. En el paso a anticoagulantes orales se nece-sitan unos 3-4 días para que éstos produzcan elefecto hipocoagulante deseado. Este periodo requie-re especial atención y habrá que asegurarse de queno se retira el tratamiento con heparina hasta queel paciente tenga dos INR consecutivos > 2. Conel uso de las HBPM este periodo es posible reali-zarlo de forma ambulatoria, esto exige una correc-ta infraestructura para llevar a cabo los controleshematológicos posteriores, dejando en manos delhematólogo la retirada de la HBPM según los valo-res de INR.

Esencialmente, la contraindicación al tratamientoanticoagulante es la hemorragia activa o alto ries-go de complicaciones hemorrágicas; en estos casoshay que plantearse la colocación de un filtro devena cava, previa la realización de flebo e ilioca-vografía. La colocación de un filtro en vena cavasiempre que fuera posible debería ser con la moda-lidad de filtros retirables y siempre debería ser unaactuación consensuada y multidisciplinaria.

El periodo llamado de profilaxis secundaria esaquel comprendido desde la finalización del perio-do agudo (generalmente, de 7 a 10 días) hasta laretirada del tratamiento anticoagulante. General-mente el fármaco utilizado durante este periodo


Probabilidad clínica de embolia pulmonar

Criterios diagnósticos Baja Intermedia Alta

Exclusión de EP

Angiografía normal + + +

Dímero D

• Resultado negativo, prueba muy sensible + + –

• Resultado negativo, prueba moderadamente sensible + – –

Gammagrafía V/Q

• Gammagrafía normal + + +

• Gammagrafía no-diagnóstica + – –

• Gammagrafía no-diagnóstica y ecografía mm.ii negativa + + ±

TAC de tórax

• TAC normal y ecografía negativa + + ±

• TAC multidetector normal + + ±

Confirmación de EP

Angiografía diagnóstica de EP + + +

Gammagrafía V/Q de alta probabilidad ± + +

Ecografía de mm.ii diagnóstica de TVP + + +

TAC de tórax

• TAC de tórax diagnóstico de EP (defectos segmentarios) ± + +

• TAC de tórax diagnóstico de EP (defectos subsegmentarios) ± ± ±

+: no se necesitan más pruebas para excluir o confirmar un EP; –: deberían realizarse más pruebas para establecer eldiagnóstico de EP; ±: sería recomendable la realización de más pruebas.EP: embolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda; V/Q: ventilación/perfusión.Tabla modificada de: Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2008; 29:2276-315.

Tabla V. Criterios validados para el diagnóstico de pacientes con sospecha de EP hemodinámicamente estables

son los anticoagulantes orales, aunque tambiénexisten trabajos utilizando diversas posologías deHBPM. Las dosis de HBPM que se deban utilizaren este periodo no están del todo clarificadas.Muchos autores piensan que el tratamiento anti-coagulante debe ser individualizado, tanto para deci-dir las opciones de tratamiento, anticoagulantes ora-les o HBPM subcutánea, cómo para decidir el tiem-po de anticoagulación, que puede ser de 3 a 6meses o indefinido si persisten factores de riesgo.

Es importante que el paciente, una vez supe-rado el episodio agudo, pueda acudir a una con-sulta externa que se ocupe del seguimiento. El segui-miento debería estar centrado en la búsqueda defactores de riesgo no evidentes en un principio yque pueden condicionar futuras recurrencias unavez suspendida la anticoagulación.

Consideraciones que finalmente condicionanel mantenimiento del tratamiento anticoagulanteson el diagnóstico de hipertensión pulmonar post-

embólica o la persistencia de trombosis residual enmiembros inferiores.

Las medias de compresión elásticas puedenprevenir o minimizar el síndrome posflebítico, queocurre en mayor o menor grado en un 82% de lospacientes que sufrieron una TVP, afección que fre-cuentemente acompaña a los embolismos pul-monares. Las medias elásticas adecuadas, en estecaso, son las de compresión fuerte (40 mmHg).

Otras medidas higiénico-dietéticas, como lareducción de peso, evitar el sedentarismo o animara incorporar un ejercicio físico moderado diario hanresultado, en nuestra experiencia, beneficiosas enel proceso de recuperación de los pacientes.

Recordamos las recomendaciones más desta-cadas en el tratamiento de la ETV según el 8º Con-senso de tratamiento antitrombótico(16):• Se recomienda para el TEP agudo no masivo

iniciar tratamiento con pauta corta de HBPMs.c., HNF i.v. o fondaparinux (grado 1A).


Figura 2. Algoritmo diagnóstico en el EP inestable. Modificada de: Guidelines on the diagnosis and Management of acutepulmonary embolism. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315.

Sospecha de EPcon hipotensión o shock

Posibilidad de TACINMEDIATO

Ecocardiografíacon sobrecarga

del ventrículo derecho

AngioTCde tórax

No Sí

No Sí TAC disponible ypaciente estabilizado

Si el pacienteestá inestabley no hay otros

tests disponibles

Búsqueda deotras causas.Trombolisis oembolectomíano justificada

Trombolisis oembolectomía

Búsqueda deotras causas.Trombolisis oembolectomíano justificada

Positivo Negativo

• En pacientes con alta sospecha clínica se podríacomenzar con el tratamiento anticoagulanteantes de la confirmación diagnóstica (grado1C).

• En pacientes con TEP agudo no masivo se pre-fiere la HBPM a la HNF (grado 1A) salvo eninsuficiencia renal grave en que se recomien-da la HNF (grado 2C).

• Se recomienda el tratamiento inicial con HBPMo HNF por al menos 5 días (grado 1C).

• No se precisan controles antiXa de forma ruti-naria (grado 1A).

• Si se utiliza HNF, se recomienda la infusión con-tinua con dosis ajustada por el TPTA corres-pondiente a niveles plasmáticos de heparinade 0,3 a 0,7 IU/ml actividad antiXa (grado 1C).

• En pacientes que requieran dosis diarias ele-vadas de HNF sin que alcancen un rango deTPTA terapéutico se sugiere monitorización conantiXa como guía de la dosis (grado 1B).

• Se recomienda la iniciación de HBPM o HNFjunto a anticoagulantes orales el primer día detratamiento e interrumpirlo cuando el INR estéestable en > 2,0 (grado 1A).

• Pacientes con factores de riesgo reversibles, seprefiere una duración del tratamiento con ACOdurante 3 meses (grado 1A) en lugar de perio-dos más cortos.

• En pacientes con TEP idiopáticos, se reco-mienda tratamiento con ACO por al menos 3meses (grado 1A ).Tras este periodo todos lospacientes deberían evaluarse en términos deriesgos-beneficios para el tratamiento a máslargo plazo (grado 1C). En pacientes con unprimer episodio de ETV, que los factores deriesgo de sangrado están ausentes y que esposible la monitorización del tratamiento anti-coagulante, se recomienda el tratamiento alargo plazo (grado 1A).

• Para pacientes con un segundo episodio de unepisodio idiopático de ETV, recomendamos untratamiento a largo plazo (grado 1A).

• En pacientes con cáncer se recomienda HPBMpara los 3-6 primeros meses (grado 1A). Estospacientes podrían estar anticoagulados indefi-nidamente (grado 1C).

• En pacientes con anticoagulación a largo plazo,el riesgo-beneficio de la continuidad del trata-miento debería evaluarse periódicamente(grado 1C).

• Para pacientes con dos o mas eventos trom-bóticos se sugiere tratamiento indefinido (grado1A).

• Con el uso de anticoagulantes orales, el INRdebe estar entre 2-3 (grado 1A).

• En pacientes con TEP asintomáticos, se reco-mienda la misma pauta inicial y la misma acti-tud de tratamiento a largo plazo que con el TEPsintomático (grado 1C).

• En pacientes seleccionados con hipertensiónpulmonar crónica tromboembólica (HTPCT)con afectación vascular central, se recomiendatromboendarterectomía pulmonar (grado 1C).

• Se recomienda en todos los pacientes conHTPCT tratamiento con ACO a largo plazo entre2-3 (grado 1C).

• Para los pacientes con HTPCT, se sugiere lacolocación de un filtro de cava antes o en lamisma intervención de tromboendarterecto-mía (grado 2C).

• Para los pacientes con HTPCT inoperables, sesugieren derivarlos a centros con experienciaen hipertensión pulmonar para que puedan servalorados para otros tratamientos alternativos(grado 2C).

Manejo domiciliario de la ETVAunque la HBPM ha estado disponible desde

1976, el tratamiento domiciliario se investigó porprimera vez por Baker en 1988(17). A partir de estafecha los resultados clínicos en este campo han sidonumerosos. De un total de 29 ensayos controladosaleatorizados, una reciente revisión Cochrane(18)

seleccionó tres ensayos principales (Koopman, 1996;Levine, 1996; Chong, 2005)(19-21) y otros tres máspequeños (Boccalon, 2000; Daskalopoulos, 2005;Ramacciotti, 2004)(22-24). Teniendo en cuenta estapremisa, los ensayos demostraron que los pacien-tes tratados en el ámbito domiciliario con HBPMtenían menor probabilidad de recurrencia de trom-boembolismo venoso comparado con el tratamientohospitalario con HNF o HBPM (RR: 0,61, IC95%:


0,42-0,90). También tuvieron una mortalidad másbaja (RR: 0,72, IC95%: 0,45-1,15) y menos hemo-rragias graves (RR: 0,67, IC95%: 0,33-1,36), perotuvieron mayor probabilidad de tener hemorragiasleves que los pacientes hospitalizados (RR: 1,29,IC95%: 0,94-1,78) aunque este resultado no fueestadísticamente significativo.

A pesar de las limitaciones de los ensayos exa-minados hay datos para poder recomendar el mane-jo ambulatorio de las TVP, de forma que el 8º Con-senso del American College of Chest PhysiciansACCP(16) acepta, si es posible, el tratamiento ambu-latorio de las TVP inicialmente con HBPM subcu-tánea, con un grado de recomendación 1C; o, si esnecesario, tratamiento en el hospital con HBPM,con grado de recomendación 1A, más que el tra-tamiento con HNF intravenosa.

Aunque la TVP y la EP forman parte de unmismo proceso etiopatogénico, no se puede asu-mir que deban siempre ser tratadas de la mismaforma. Los pacientes con EP tienen cuatro vecesmás probabilidad de morir por una recurrencia trom-boembólica(25) que los pacientes con TVP.

Algunos ensayos clínicos han sugerido la posi-bilidad de altas precoces o incluso tratamiento com-pleto en el domicilio en la EP, pero todos han incu-rrido en serias limitaciones para sacar conclusionesdefinitivas(26,27), tamaño insuficiente de la muestra,estudios retrospectivos, falta de randomización. Algu-nos ensayos de pacientes ambulatorios con TVPhan incluido a enfermos con EP, pero con un núme-ro siempre insuficiente para fundamentar reco-mendaciones. La estratificación pronóstica de pacien-tes con EP es muy importante, tanto para decidirun tratamiento más agresivo con fibrinolíticos, comopara asegurarnos del éxito del manejo ambulato-rio. Se han desarrollado y validado algunos mode-los clínicos pronósticos. El modelo pronóstico deGinebra(28) requiere la realización de una gaso-metría arterial y de una ecografía de miembros infe-riores y el del PESI (PE severity index)(29) utiliza 11parámetros clínicos sin necesidad de pruebas deimagen o de laboratorio. Comparando estos dosmodelos, el PESI parece ser superior al de Ginebrapara identificar a pacientes con EP de bajo riesgode complicaciones(30) a los 30 días del diagnósti-

co. Uresandi(31) desarrolló un modelo pronósticode complicaciones precoces a los 10 días, que esmás o menos el tiempo de hospitalización depacientes con EP en nuestro país. Consiste en 7variables clínicas y de fácil aplicación, pero aún noha sido adecuadamente validado.

Las valoraciones pronósticas se podrían mejo-rar incorporando marcadores, tales como los nive-les de troponina(32) o de péptido cerebral natriu-rético(33,34), parámetros ecocardiográficos(35) o hallaz-gos en la angioTC(36).

Tratamiento intervencionista y quirúrgico en la ETV

En algunas ocasiones los tratamientos farma-cológicos con HNF, HBPM o fibrinolíticos están con-traindicados o la situación clínica representa ungrave riesgo vital inmediato y por lo tanto requie-re un tratamiento coadyunvante más invasivo.

En la ETV existen diferentes opciones tera-péuticas intervencionistas que van desde la colo-cación de filtros en la vena cava inferior, la embo-lectomía pulmonar transvenosa con utilización defibrinolíticos locales y la embolectomía quirúrgica.

La principal indicación de los filtros de cava(37)

lo constituyen los embolismos pulmonares recu-rrentes a pesar de una correcta anticoagulación yla imposibilidad de instaurar un tratamiento anti-coagulante o fibrinolítico por contraindicación ocomplicaciones. El uso de los filtros en vena cavano deja de ser un tema controvertido. Para algunosautores los filtros no han demostrado su efectivi-dad en reducir el tromboembolismo venoso nimejoran la supervivencia. En algunas series se haobservado incluso aumento de mortalidad en losmeses siguientes a la colocación del filtro. Los fil-tros pueden ser definitivos, temporales (deben serextraídos del organismo) y recuperables (estos últi-mos podrían llegar a ser definitivos). El modelo delos filtros recuperables son actualmente la opciónmás ventajosa, ya que muchas de las indicacionesde filtros en cava no son permanentes y en todocaso el mismo filtro serviría para ser definitivo.

Se recurre a la embolectomía quirúrgica cuan-do coexiste una contraindicación al tratamiento fibri-nolítico en situación de deterioro grave hemodiná-


mico o si, a pesar del tratamiento fibrinolítico, per-siste el cuadro crítico horas después del diagnós-tico de EP. Otras circunstancias, en las que una solu-ción quirúrgica podría ser planteada, son en las queel uso de trombolíticos es controvertido, como enpacientes embarazadas o en el puerperio inme-diato, o también si existen émbolos en cavidadescardiacas.

La mortalidad de la intervención quirúrgica esmuy variable, oscila entre el 11-37%, según la situa-ción clínica, las técnicas quirúrgicas y la anestesiaaplicada.

En cuanto a la trombectomía en la TVP demiembros inferiores, actualmente está indicada enaquellos casos que cursan con isquemia venosaen los que la oclusión es muy proximal, deriván-dose un conflicto de drenaje grave. En esta situa-ción la elevación de la presión intersticial de la pier-na, sobre todo en los territorios perivasculares,es tan importante que supera lo que los cirujanosvasculares llaman “el factor crítico de cierre”, pro-duciendo el colapso de la arteria y dando lugar auna isquemia. La indicación de la trombectomíavenosa debe contemplar también otros aspec-tos, como la localización de la trombosis. Los resul-tados quirúrgicos son superiores al médico cuan-do se trata de trombosis ileofemorales, si afecta alfemoropoplíteo el procedimiento quirúrgico fraca-sa. Este factor está muy ligado a la antigüedad, otrode los aspectos que hay que considerar. Para algu-nos autores la trombectomía no debería retrasar-se más de 8 días.

Los dos principales métodos de embolectomíapulmonar transvenosa son por aspiración, los trom-bos son succionados con la ayuda de catéteresanchos, o por métodos mecánicos, se utilizan caté-teres con dispositivos especiales en la punta parala pulverización o fragmentación del coágulo, a vecesen combinación con trombolisis farmacológica insitu. Las contraindicaciones a un tratamiento trom-bolítico pueden ser las mismas que para una ciru-gía abierta. Además, no es desdeñable subrayarque la mortalidad de la embolectomía quirúrgicadepende de la experiencia y cualificación de losequipos quirúrgicos en este procedimiento, por otrolado no muy frecuente.

Entre los dispositivos clásicos destacan el embo-lectomo de Greenfield, que requiere venotomíapara su introducción y que pueden aspirar los trom-bos y disminuir la presión en arteria pulmonar hastael 75% de los casos, aunque la mortalidad supe-ra el 30% a los 30 días. Se han utilizado sistemasrotores a muchas revoluciones por minuto monta-dos sobre catéteres con escaso éxito clínico. Existeotro dispositivo que consiste en un catéter de dobleluz con dos orificios dístales; uno inyecta suero agran velocidad para fragmentar los trombos, quese aspiran por el otro orificio. Su eficacia no ha sidodemostrada en el sistema venoso central ni en elpulmonar, sólo en las venas periféricas.

Otros fármacos en la ETVEntre los inhibidores directos de la trombina

cabe destacar la hirudina y sus diferentes formassintéticas. Estos fármacos no necesitan la colabo-ración de la antitrombina ni de ninguna otra molé-cula para expresar su acción. Su papel se ha estu-diado en la prevención de las TVP en cirugía orto-pédica de cadera con muy buenos resultados y enla trombocitopenia tipo II inducida por la HNF oHBPM, indicación aceptada en nuestro país.

Existen otros fármacos que se unen de formano covalente al centro activo de la trombina paraactuar como inhibidores competitivos, bloqueán-dolo selectivamente, como el melagatrán. Estedipéptido ha demostrado su eficacia antitrombóti-ca en la prevención de la ETV. Es especialmenteinteresante por la posibilidad de administración oralen forma de precursor inactivo (ximelagatrán). Estaforma está retirada del mercado por la posibilidadde hepatopatía.

Otro fármaco es el argatrobán, una moléculaderivada de la L-arginina que bloquea reversible-mente la trombina y se administra por vía intrave-nosa en las trombocitopenias inducidas por la hepa-rina tipo II.

Entre los inhibidores indirectos del factor X acti-vado (Xa), los más importantes son los pentasa-cáridos sintéticos, que poseen mayor actividad anti-Xa y sin efecto sobre la trombina. El primero entreesta clase de nuevos antitrombóticos fue el fon-daparinux, demostrando su eficacia en la preven-


ción de la ETV de pacientes ortopédicos y en tra-tamiento de la TVP y del EP. Este nuevo pentasa-cárido fue superior en términos de farmacocinéti-ca y biodisponibilidad con respecto a las HBPM yademás puede administrarse una sola vez al día.Otros pentasacáridos son el idraparinux y el idra-parinux biotinilato.

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