Ébola, principios de atención en urgencias
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Principios de atención en urgencias
Killiam Alberto Argote Araméndiz
Residente III año - Medicina de Urgencias - Universidad de Antioquia
Médico y Cirujano – Universidad de Antioquia
Hijo de Esperanza y Killiam - Esposo de Vicky
02/2015
ÉBOLA
+
INTRODUCCIÓN Taxonomía y epidemiología
Epidemia actual
Transmisión
•
TAXONOMÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
Filovirus
• Mas largos
Reservorio desconocido
Enfermedad grave
Pocas estrategias
de tratamiento
Review of Medical Microbiology and Immunology, 13e > Chapter 46: Minor Viral PathogensCell Host & Microbe 16, 187–200, August 13, 2014 ª2014 Elsevier Inc.Lancet 2011; 377: 849–62
Alta tasa de mortalidad 90%
Glicoproteína: mata células endoteliales
VP24: inhibidor de la señalización de interferón
Muerte linfocitaria
Filo
viru
s
Ébola
1/96
1/100
Zaire, Yambuku 1976
Zaire, Kikwit 1995
1/100
Costa de Marfíl 1994
Bundibugyo, Uganda 2007
1/100
Sudan, Gulu Uganda 2000
Reston, USA 1989
Adaptado de Peters CJ. Chapter 197. Ebola and Marburg Viruses. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e. New York, NY: McGraw-Hill; 2012. www.accessmedicine.mhmedical.com. Acceeso Noviembre 16, 2014
Foto: http://imgarcade.com/1/cynomolgus-monkey/
Cynomolgus - (Macaca fascicularis)
+ EPIDEMIA ACTUAL
N Engl J Med 2014;371:1481-95
Subtipo Zaire
Reporte de brote
”Emergencia de salud pública de importancia internacional”
• 4.507 casos probables y confirmados
• 2.296 muertes• Mortalidad 70,8%
(IC 95% 69-73)
N Engl J Med 2014;371:1481-95
Suponiendo que no hay cambio en las medidas de control de esta epidemia
0
5000
10000
15000
20000
25000
Agosto Septiembre Octubre Noviembre
Cas
os
Re
po
rtad
os
Proyecciones a Noviembre de 2014
Total
Guinea
Liberia
Sierra Leona
20630
TRANSMISIÓN
Persona a persona
Contacto directo mucosas o piel lesionada
Sangre, heces, vómito - orina, semen, leche materna, saliva, lágrimas
Contacto con superficies y objetos contaminados.
Rara vez, o nunca, se transmite por vía respiratoria
Animales infectados
Animales silvestres
Caza, seccionar o preparar carne de animales infectados
Exposición a los murciélagos
Ingestión, inhalación, a través de lesiones en la piel o gotas
• Jaax NK, Davis KJ, Geisbert TJ, et al. Lethal experimental infection of rhesus monkeys with Ebola-Zaire (Mayinga) virus by the oral and conjunctival route of exposure. Arch Pathol Lab Med 1996; 120:140.
• Nkoghe D, Formenty P, Leroy EM, et al. [Multiple Ebola virus haemorrhagic fever outbreaks in Gabon, from October 2001 to April 2002]. Bull Soc Pathol Exot 2005; 98:224
http://www.dailymail.co.uk/news/article-2711474/Experts-warn-deadly-Ebola-virus-spread-Britain-MEAT-Scientists-fear-contaminated-bush-produce-illegally-smuggled-UK-carry-killer-bug-market-stall-London.html
http://www.md-health.com/images/10900017/image.adapt.960.high.jpg
TRANSMISIÓN NOSOCOMIAL
1998 Sudáfrica
EVE no reconocido, sólo una persona se infectó entre los 300 trabajadores de la salud que pudieran estar expuestos.
1995 Kikwit, RDCPcte con dolor abdominal y fue llevado a LE . El equipo Qx se infectó, fueron hospitalizados y la enfermedad se propagó a
personal del hospital, pacientes y familia.
1976 Yambuku, ZaireUso de jeringa en un paciente con EVE y posterior empleo de
jeringas que fueron lavadas en la misma olla con agua. Trabajadores de la
salud sin medidas de protección adecuadas.
Los procedimientos médicos han
amplificado la propagación de la
infección
World Health Organization. Unprecedented number of medical staff infected with Ebola. http://www.who.int/mediacentre/news/ebola/25-august-2014/en/# .
+
LA ENFERMEDADFISIOPATOLOGÍA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
LABORATORIOS
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS• 8 a 12 días después de la exposición (2 - 21 días)Incubación
• Fiebre subjetiva u objetiva, escalofríos, mialgias y malestar general.Sint inespecíficos
• Diarrea acuosa severa, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Gastrointesinales
• Convulsiones, edema cerebral.SNC
• Petequias, equimosis, hematomas, o sangrados por sitios de punción venosa y hemorragia mucosa.Hemorrágias
• Erupción maculopapular eritematosa difusa (cuello, tronco y brazos)Rash
• Dolor de pecho, disnea, cefalea o confusión
• Abortos espontáneos.
• Inyección conjuntivalOtros
UPTODATE 2014 – Epidemiology pathogenesis and clinical manifestations of Ebola and Marburg virus disease
ACTUAL EPIDEMIA
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
87%76%
68% 66% 65%
18%6%
Porcentaje
http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/clinician-information-us-healthcare-settings.html
Incubación 9-11 días
FACTORES DE RIESGO PARA MORTALIDAD
Edad > 45 años
Sangrado inexplicable
Signos y síntomas• Diarrea, dolor en el pecho, tos,
disnea, disfagia, odinofagia, conjuntivitis, confusión, hipo y el coma o inconsciencia
http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/clinician-information-us-healthcare-settings.html
LABORATORIO
Leucopenia Trombocitopenia AST > ALT
PT y PTT prolongados
Proteinuria - IRA
Antígeno para infección aguda.
• RT-PCR y ELISA
• 3 hasta 7-16 días
Anticuerpos
• IgG directa y ELISA IgM
• 6 y 18 días
UPTODATE 2014 – Epidemiology pathogenesis and clinical manifestations of Ebola and Marburg virus disease
DIAGNÓSTICO
Laboratorios especializados. RT-PCR
Repetir si los síntomas son
de < 3 días
Negativa ≥ 72 horas de los
síntomas descarta la
enfermedad.
Personas que ya no tienen signos y síntomas de la enfermedad pueden ser dados de alta si tienen dos pruebas de PCR negativo en sangre total, separados por un mínimo de 48 horas.
http://www.cdc.gov/vhf/ebola/pdf/ebola-lab-guidance.pdfhttp://apps.who.int/iris/bitstream/10665/134009/1/WHO_EVD_GUIDANCE_LAB_14.1_eng.pdf
http://www.theguardian.com/world/2014/sep/27/ebola-sierra-leone-flights-suspension-lifted
TRATAMIENTO
Antes del diagnóstico
• Aislamiento
• Tratamiento de la malaria
• Antibióticos de amplio espectro
• Antipiréticos
Reposición de líquidos
• Vómitos, diarrea, tercer espacio
• Hasta 5-10 litros.
Monitorización hemodinámica
Reposición electrolítica
• Hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnesemia e hipocalcemia
TERAPIAS EXPERIMENTALES
No existen terapias aprobadas.
Anticuerpos
Zmapp: "cóctel" de tres anticuerpos monoclonales dirigidos contra la glicoproteína viral de Ébola.
Dos trabajadores de la salud en Estados Unidos, sobrevivieron y se recuperaron. Otros dos trabajadores de la salud gravemente enfermos no sobrevivieron.
Anthony S. Fauci – N Engl J Med 2014; 371:1084-1086 - September 18, 2014DOI: 10.1056/NEJMp1409494http://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2014/08/experimental-ebola-drug-may-have-helped-2-us-patients
TERAPIAS EXPERIMENTALES
Antivirales Brincidofovir (citomegalovirus)
Actividad in vitro contra el virus de Ébola.
Partículas de ARN
Agente de la interferencia de ARN (TKMEbola)
Suprime la producción de proteínas virales.
Sangre entera o suero de convalecientes.
http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2014/ebola-therapies-consultation/en/http://www.who.int/mediacentre/news/ebola/26-september-2014/en/http://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/convalescent-treatment/en/
+
ÉBOLA EN COLOMBIA
VALORACIÓN DEL RIESGO
No hay circulación del VE
Murciélagos no son endémicos
No son comunes las costumbres de riesgo
OMS
• Brote de EVE de 2014 en África Occidental constituye un “evento extraordinario” y supone un riesgo de salud pública para otros estados
Evaluación riesgo para Colombia Enfermedad por el virus del Ébola (EVE). Dirección de Epidemiología y Demografía Grupo de Vigilancia en Salud Pública Centro Nacional de Enlace. Página WEB. http://www.minsalud.gov.co. 8 de agosto de 2014. Acceso en Noviembre 04, 2014.
RIESGO DE TRANSMISIÓN
Estados con transmisión activa
del virus.
Estados no afectados que
compartan frontera terrestre con alguno que si esté afectado
y Estados con al menos un caso
posible o confirmado.
Todos los demás Estados sin casos
(es el caso de Colombia).
Declaración de la OMS sobre la reunión del Comité de Emergencias del Reglamento Sanitario Internacional acerca del brote de enfermedad por el virus del Ébola de 2014 en África Occidental. Página Web. http://www.who.int/. Publicado en Agosto 8, 2014. Acceso Noviembre 10, 2014.
“Los estados deberían estar preparados para detectar, investigar y atender casos de
EVE, y ello debería incluir el acceso garantizado a laboratorios cualificados para
el diagnóstico de la EVE”
Declaración de la OMS sobre la reunión del Comité de Emergencias del Reglamento Sanitario Internacional acerca del brote de enfermedad por el virus del Ébola de 2014 en África Occidental. Página Web. http://www.who.int/. Publicado en Agosto 8, 2014. Acceso Noviembre 10, 2014.
IPS designadas
•Atención de los casos confirmados de EVE
IPS no designadas
•“Toda IPS debe estar preparada para atender casos que seansospechosos o confirmados”
•“tener la capacidad de asignar un área de aislamiento enurgencias”
•“todo el personal de urgencias que atiende de forma directapacientes debe usar los elementos mínimos de protecciónpersonal”
Procedimiento 10. Versión 1. Preparación para la atención de casos en IPS no designadas. Ministerio de Salud y Protección Social. Página web. http://www.minsalud.gov.co/. Publicado en Octubre, 2014. Acceso Noviembre 6, 2014.
DEFINICIONES (Minsalud)
Caso:personas con cuadro clínico
y nexo compatible
con EVE.
Sospechoso
Vivo:
Fiebre >38 °C y >37,5 °C en niños,
Muerto:
Origen desconocido y
que en los últimos 21 días haya:
Contacto con sospechoso o confirmado de EVE
Residido o viajado a sitio con transmisión activa de EVE.
Manipulado murciélagos o primates no humanos
procedentes de zonas con EVE
ConfirmadoSospechosos con pruebas confirmatorias de
laboratorio (Centros de Referencia designados por la OMS para Colombia)
Lineamientos para la preparación y respuesta ante la eventual introducción de casos de enfermedad por el virus del Ébola en Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Página Web. http://www.minsalud.gov.co/. Publicado en Octubre de 2014. Acceso en Octubre 25, 2014
CONTACTO: persona viva que cumple con al menos uno de los siguientes criterios:
Exposición percutánea o de membranas mucosas a sangre o fluidos de un paciente con EVE sin EPP.
Procesamiento de sangre o fluidos corporales de un paciente con EVE sin EPP.
Haber tocado la vestimenta o ropa de cama de un paciente con EVE, sin EPP adecuados.
Lineamientos para la preparación y respuesta ante la eventual introducción de casos de enfermedad por el virus del Ébola en Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Página Web. http://www.minsalud.gov.co/. Publicado en Octubre de 2014. Acceso en Octubre 25, 2014
EPP: Elementos de Protección Personal
Haber sido amamantado por un paciente con EVE.
Contacto físico directo con un paciente o uncadáver sospechoso o confirmado de EVE sin EPP.
Persona quien ha convivido con un pacientesospechoso o confirmado de EVE.
Otro contacto cercano con pacientes con EVE encentros de salud o la comunidad.
Lineamientos para la preparación y respuesta ante la eventual introducción de casos de enfermedad por el virus del Ébola en Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Página Web. http://www.minsalud.gov.co/. Publicado en Octubre de 2014. Acceso en Octubre 25, 2014
+
AL DÍA DE HOY
“Por unanimidad, el Comité consideró que el evento sigue
constituyendo una emergencia de salud pública de importancia
internacional.”
20.02.2015 - 07:12h
GRACIAS