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Resumen

Rev Fac Cien Med (Quito) 2013; 38 (1-2)

Abstract

Correspondencia:

Dra. Isabel Cevallos.

Email:

isce.paz@gmail.com

Palabras clave

Pediatra, Ciruga laparosc-

pica, An estesia

Recibido:

20 Junio 2013

Aceptado:

05 Septiembre 2013

Keywords

Pediatrics, Surgery,Laparoscopy, Anesthesia.

1 Mdico; egresada Postgra-

do de Anestesiologa, USFQ

HCAM.

La laparoscopa ha estado disponible desde 1923, pero solo en las ltimas dcadas ha sidoaplicada en ciruga peditrica, mostrando varias ventajas sobre las tcnicas convenciona-les. El manejo anestsico es complejo debido a los cambios fisiolgicos inducidos por el

neumoperitoneo y los cambios de posicin. La eleccin de la tcnica anestsica en niossometidos a laparoscopa debe considerar la funcin cardiopulmonar subyacente, realizan-do las modificaciones necesarias para permitir que estas operaciones se realicen de formasegura, en especial cuando se realizan en pacientes con patologas previas. Idealmentese usar un dispositivo de la va area libre de fugas durante el neumoperitoneo; los tubosendotraqueales con baln, cuando es posible, permiten una adecuada ventilacin pulmo-nar. Mantener una adecuada relajacin muscular y tomar medidas preventivas contra lahipotermia son puntos clave. El manejo del dolor se debe realizar en base a una estrategiamultimodal.

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Laparoscopy has been available since 1923, but only in the last decades has found appli-cations in pediatric surgery, showing several advantages over conventional techniques.Anesthetic management is complicated by the physiological changes induced by the pneu-moperitoneum and patient positioning. The choice of anesthetic procedures in children un-dergoing laparoscopy should consider the patients underlying cardio respiratory functions.Modifications in anesthetic technique might be required to allow this operation to be perfor-med safely, especially when they are applied to sicker patients. A leak-free airway deviceduring pneumoperitoneum is desired; cuffed tracheal tubes have been traditionally usedto allow adequate pulmonary ventilation. Maintaining of adequate muscle relaxation andpreventive measures against hypothermia are key points. Pain management demands amultimodal strategy.

Anestesiaen ciruga laparoscpica peditrica

Anesthesia for laparoscopic surgery in pediatrics

Isabel Cevallos Pazmio(1)

REPORTE CIENTFICO

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Artculo c on licen ciaCreative Commons 4.0Internacional

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Cevallos-Pazmio I.

La laparoscopa es una va de abordaje a la

cavidad abdominal o retroperitoneal, por me-dio de una ptica telescpica adaptada auna microcmara de vdeo, que facilita la ex-ploracin y la realizacin de procedimientos

quirrgicos[1]

. El manejo laparoscpico ofre-ce muchas ventajas: reduce potencialmenteel estrs quirrgico y las prdidas de uidosque lo acompaan; hay menor necesidad deanalgesia postoperatoria; reduce las compli-caciones respiratorias, de la herida, y el tiem-po de convalecencia postoperatoria, inclu-sive cuando se requiere cuidados intensivos;permite un rpido regreso a la dieta normal y

disminuye el tiempo total de hospitalizacin

[1-

8]. Las desventajas principales incluyen mayor

tiempo quirrgico y mayor incidencia de abs-

cesos intraabdominales[2]

. El neumoperitoneocreado y las posiciones extremas adoptadas

suponen un reto en el manejo anestsico[9, 10]

.La presin del neumoperitoneo debe mante-nerse entre 6 y 12 mmHg, la ventilacin y latemperatura deben ser cuidadosamente con-troladas. Se sugiere vigilar con ms atencin laaparicin de complicaciones intraoperatoriaspara resolverlas oportunamente.

Las contraindicaciones para ciruga laparos-

cpica en nios incluyen hipovolemia, com-promiso hemodinmico grave, enfermedadcardaca severa, presin intracraneal eleva-da, distensin alveolar, coagulopata imposi-ble de corregir, prematurez, abdomen disten-dido con aire o ascitis, obstruccin intestinal ymltiples bridas abdominales por cirugas pre-vias. El uso del rea periumbilical en el grupode edad peditrica debe evitarse ya que losvasos umbilicales no han involucionado y po-

dran ser lesionados[3]

. Adems, los recin na-cidos deben considerarse pacientes de altoriesgo mientras su foramen oval o su conducto

arterioso estn permeables, las resistencias ar-teriales pulmonares permanezcan elevadas oexista broncodisplasia

[4, 9].

La magnitud de los cambios siolgicos estinuenciada por la edad del paciente, la fun-cin miocrdica subyacente y los agentesanestsicos. Estos cambios durante la cirugalaparoscpica en nios mayores de 4 mesesparecen similares a los del adulto, mientras la

presin intraabdominal se mantenga por de-bajo de 15 mmHg

[11, 12]. No se ha reportado el

uso de presiones mayores en nios.

Para la creacin de neumoperitoneo en adul-

tos se requieren volmenes de gas de 2.5 a 5litros mientras un paciente de 10 kg necesitaalrededor de 0.9 litros. El CO

2 es el gas ms

usado debido a su incapacidad de soportarcombustin, rpida eliminacin, alta solubili-dad sangunea y mnimos efectos de su em-bolizacin intravascular, adems de resultar

econmico[3, 13]

.

Sistema cardiovascular

La funcin cardiovascular durante la laparos-copa se ve afectada por la presin de insu-acin, el volumen intravascular, la posicindel paciente y los agentes anestsicos

[14]. El

aumento de la presin intraabdominal (PIA)y la distensin del peritoneo provocan libera-cin de catecolaminas que desencadenanuna respuesta vasoconstrictora responsabledel aumento de las resistencias vasculares sis-tmicas y pulmonares que generan aumentode la presin arterial, llevando a una disminu-cin del ndice cardaco sobre todo en niosmenores de 6 meses, debido a disminucin dela contractilidad y compliance del ventrculo

izquierdo[9, 10, 13]

. Esto resulta en aumento de

trabajo cardaco y del consumo miocrdicode oxgeno a la vez que disminuye el aportede oxgeno miocrdico. La insuacin conCO

2tambin provocar una redistribucin del

contenido sanguneo de las vsceras abdomi-nales hacia el sistema venoso, favoreciendo

un aumento de las presiones de llenado[13, 14]

.

En algunos nios se pueden observar dismi-nucin de la presin arterial no especca.Esta puede obedecer con ms frecuencia ahipovolemia, posicin elevada de la cabezao excesiva profundidad anestsica. Hay quesospechar en las siguientes causas graves:

lesin vascular, arritmias, insuacin excesivade CO

2, falla cardiaca inminente, embolismo

gaseoso, y neumotrax[3]

. En estos pacien-tes muy jvenes, el riesgo de reabrir los shuntsderecha-izquierda puede resultar en mezclaintrapulmonar de sangre no oxigenada, insu-ciencia cardaca y embolismo gaseoso sist-mico

[9]. Existen, sin embargo, reportes de pro-

cedimientos laparoscpicos en prematuros de

menos de 3 kg de peso, sin complicaciones[15]

.

Los procedimientos laparoscpicos en pedia-tra son propensos a causar bradicardia sbita

durante el neumoperitoneo debido al aumen-to de la PIA con ms frecuencia que en adul-

I) Introduccin

II) Consideraciones fsiolgicas

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tos. Los nios tienen un tono vagal elevadoy ocasionalmente la estimulacin peritonealpor un bolo de gas insuado o la penetracin

de los trcares puede provocar bradicardia oasistolia

[10].

Los pacientes con funcin cardiovascularnormal toleran variaciones en la precargay postcarga de manera adecuada, peroaquellos con desordenes cardiovascularesrequieren atencin meticulosa a la carga delquidos, posicin y presiones de insuacin.Por esto se recomiendan restricciones de PIAa 6 mmHg en infantes y a 12 mmHg en nios

mayores[3, 9]

. Cuando el neumoperitoneo al-canza los 10 mmHg se produce aumento delvolumen telediastlico y telesistlico del ven-trculo izquierdo y aumento de la postcarga y

precarga[4]

.

Sistema respiratorio

Durante la laparoscopa se produce disten-sin abdominal que causa rigidez de la paredy desplazamiento ceflico del diafragma, loque disminuye la compliance pulmonar, elvolumen de reserva espiratorio y de la capa-cidad residual funcional (CRF) en un 10%. Tam-bin aumenta la presin pico inspiratoria y la

presin meseta. Como consecuencia, se pro-duce una redistribucin de ujo a zonas po-bremente perfundidas durante la ventilacinmecnica, con el aumento delshuntintrapul-

monar y del espacio muerto[10, 13]

.

El desplazamiento ceflico del diafragma y loscambios de posicin pueden causar con granfrecuencia intubacin bronquial selectiva, loque repercute en la adecuada oxigenacindel paciente. Se recomienda el uso de tubos

con baln para disminuir este riesgo[16]

.

Se ha observado un aumento en el gradientede presin arterial de CO

2/ presin espirada

de CO2(PaCO

2/PETCO

2), con disminucin del

pH. Esta alteracin se puede corregir aumen-tando el volumen minuto entre 15% y 20% yutilizando PEEP de 5 cm H

2O. La absorcin del

CO2por el peritoneo al parecer se estabiliza

despus de los primeros 10 minutos de haberaumentado la presin intraabdominal. Se diceque la presin que ejerce el neumoperitoneosobre los capilares peritoneales acta comoun mecanismo protector, impidiendo la ab-sorcin de CO

2a travs de estos. Al nal del

procedimiento, cuando disminuye la presin

intraabdominal por la salida del CO2, vamos aencontrar una mayor frecuencia de absorcindel mismo que puede ser registrada mediante

la capnografa[13]

.Otros fenmenos que pueden ocurrir son: cie-rre temprano de las pequeas vas areas,

ensema subcutneo, neumotrax, neumo-mediastino, broncoespasmo, hipersecrecinbronquial y atelectasias. La disminucin de laSatO

2puede obedecer a causas como intu-

bacin bronquial, inhalacin de contenidogstrico o embolismo gaseoso masivo.

Sistema renal

El aumento de la PIA produce una elevacinde la presin venosa renal, la cual genera unaumento de la presin capilar intraglomeru-lar, en consecuencia disminuye la presin deperfusin renal. Se ha detectado una disminu-

cin del ujo plasmtico renal, de la tasa deltracin glomerular y baja del gasto urinario.El aumento de la PIA no afecta la funcin delos tbulos de intercambio inico, aclaracin yabsorcin de agua libre. En los casos de lapa-roscopas prolongadas puede haber deteriorode la funcin renal. La disminucin de la per-fusin de la corteza renal es reversible cuando

se elimina el neumoperitoneo[4, 13]

.

Sistema nervioso central

Se produce incremento de la presin intracra-

neal debido a la hipercapnia, a las resistenciasvasculares sistmicas elevadas y la posicinbaja de la cabeza. La induccin del neumo-peritoneo aumenta la velocidad del ujo arte-rial cerebral en nios menores, an cuando la

reactividad al CO2es normal

[17].

En pacientes con traumatismo craneoencef-lico o lesiones ocupantes intracraneales pue-de haber un aumento dramtico de la presinintracraneal, sobre todo si se asocia a dismi-

nucin de la presin de perfusin cerebral[4]

.

Sistema gastrointestinal

Existe una cada importante del ujo mesen-trico que puede producir isquemia intestinal.La PIA incrementada aumenta el riesgo deregurgitacin. Esto es ms evidente si se usaanestesia general con ventilacin por msca-ra larngea.

Coagulacin

El aumento de la PIA aumenta el stasis ve-noso pudiendo causar trombosis venosa pro-funda.

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Metablico

La respuesta de fase aguda (leucocitosis, pro-

tena C-reactiva) y los valores de interleucinasresultan menores luego de la laparoscopacomparados con una laparotoma. Pero lareduccin en el ujo sanguneo esplcnico,heptico, y renal y el aumento de la concen-tracin plasmtica de catecolaminas, cortisol,insulina, epinefrina, prolactina, hormona decrecimiento, ADH y glucosa se han reportadodespus del neumoperitoneo con dixido decarbono

[3].

Otros cambios fsiolgicos

El neumoperitoneo y la posicin de Trendelem-burg aumentan la presin intraocular. Hay queactuar con precaucin en pacientes afectos

de glaucoma o nios con heridas en los ojos[4]

.

Evaluacin preoperatoria

Como siempre, se recomienda una historia cl-nica y examen fsico detallados en todos losprocedimientos electivos, as como en los deemergencia de ser posible. La investigacin

debe dirigirse de acuerdo a los requerimientosdel procedimiento y enfermedades coexisten-tes. En anestesia peditrica se atiende tanto ala familia como al paciente ya que se alivia eltemor de los padres y de los nios.

Los exmenes del laboratorio deben solicitar-se dependiendo ms del estado clnico delpaciente que del procedimiento en s. En laconsulta preanestsica de los pacientes concardiopatas debe considerarse la visita al car-dilogo y la ecocardiografa.

Premedicacin

Los nios menores de 9 meses no sufren an-siedad de separacin, sin embargo los niosmayores deben recibir midazolam (0.5 - 0.75mg/kg IV) 15 a 30 minutos previos a su ingreso.Otras drogas incluyen anticidos, antagonis-tas H

2, agentes gastrocinticos, opioides y ke-

tamina, a criterio del anestesilogo. El uso deanticolinrgicos se asocia con disminucin dela incidencia de complicaciones cardiovascu-

lares y de va area perioperatorias[3, 4]

.

Monitorizacin

El electrocardiograma permite detectar rpi-

damente las alteraciones del ritmo cardaco.La aparicin de un microvoltaje brusco puedereejar ensema subcutneo o neumomedias-tino. Variaciones cclicas en la presin arterialno invasiva podran ser indicativas de disminu-cin de la precarga. Debera usarse un este-toscopio precordial o esofgico especialmen-te para deteccin temprana de intubacin

endobronquial[16]

.

El control de la oxigenacin con oximetrade pulso es obligatorio as como la monitori-zacin de la presin intraabdominal. El insu-ador debe estar provisto de una regulacinautomtica. Tambin se debe de monitorizarla temperatura, ya que el CO

2est a 4C por

lo que es conveniente controlar y mantener latemperatura del paciente.

No se debe realizar una laparoscopa sin mo-nitorizar la curva y los valores absolutos de lapresin telespiratoria de CO

2. Una elevacin

rpida de algunos milmetros que despus deunos minutos vuelve a la normalidad puedeser signo de embolias gaseosas mnimas deCO

2. Un aumento ms progresivo y duradero

reeja difusin extraperitoneal.

Cualquier alteracin circulatoria disminuir laespiracin de CO

2. Una disminucin rpida de

la EtCO2pude signicar un descenso del gasto

cardaco, del retorno venoso, u obliteracin

de la arteria pulmonar[13]

. Pero siempre de-bemos recordar que el EtCO

2no es conable

con altas frecuencias respiratorias y bajos vo-

lmenes tidal[10]

.

Monitoreo de relajacin muscular y de presinde la va area son convenientes. Un cattercentral puede usarse cuando se consideraalto riesgo de embolismo areo que deba

ser aspirado. La colocacin de un catter deSwan Ganz podra ser til en pacientes conpatologa cardiovascular asociada.

El doppler esofgico y el ecocardiogramatransesofgico son tcnicas caras y pocoimplantadas, pero podran usarse de estar adisposicin en pacientes normales para la de-teccin de embolismo areo, y monitorizacinde la precarga y contractilidad cardaca en

nios con enfermedad cardaca asociada[11]

.

III) Consideraciones anestsicas

Cevallos-Pazmio I.

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Induccin

La induccin de la anestesia general en nios

puede hacerse mediante agentes inhalatorios(sevourano), se recomienda evitar el uso dehalotano por el riesgo aumentado de arritmias

debido a la hipercapnea y al reejo vagal[14]

.

El acceso venoso puede obtenerse con m-nima molestia mediante el uso de EMLA. De-bera asegurarse uno por encima del nivel deldiafragma, para permitir rpida resucitacincon lquidos en el caso de lesin vascular acci-dental. Un bolo de lquidos de 20 ml/kg puedeusarse para disminuir los efectos hemodinmi-

cos cuando se crea el neumoperitoneo[3]

. Si elacceso venoso ya ha sido asegurado se pue-de optar por la induccin intravenosa, usandotiopental o propofol.

La relajacin muscular deber ser profunda yestable. Esto facilita la visualizacin quirrgi-ca, disminuye las presiones intraperitonealesy evita movimientos intempestivos del dia-fragma. La insuacin inicial debe realizarsecon el paciente relajado y debe ser progresi-

va para evitar reacciones vagales[14]

. Se utili-zan relajantes musculares no despolarizantesde accin intermedia y corta como el rocu-ronio o cisatracurio. Hay que tener cuidado

con el atracurio por desencadenar libera-cin de histamina

[13].

La intubacin traqueal es el gold standard en

nios[14]

, ya que provee una va area segu-ra y permite ventilacin controlada. Se puedemantener una buena relajacin muscular, quebrinda ptimas condiciones quirrgicas. Sedebe tener presente que en los nios menoresde 5 aos, generalmente se usan tubos endo-traqueales sin baln, lo cual no asegura com-

pleta proteccin al riesgo de aspiracin[18]

.

La mscara larngea (ML) en ciruga laparos-cpica en nios no se usa de rutina, sin em-bargo es til en pacientes asmticos en losque es preferible evitar la intubacin. Para elmantenimiento de va area para herniorraainguinal, orquidopexia u orquiectoma, es unaalternativa adecuada y segura a la intuba-cin endotraqueal.

En caso de enfermedad pulmonar, la ven-tilacin espontnea usando la ML tiene laventaja adicional de disminuir la alteracinde la relacin ventilacin-perfusin. E l uso deML en procedimientos de abdomen superior

est limitado debido al alto riesgo de regur-gitacin

[3, 4].

Luego de asegurar la va area, se recomien-da succionar el contenido gstrico y catete-rizar la vejiga con el n de disminuir el riesgo

de lesin visceral durante la insercin de lostrcares.

Posicin

La posicin de la mesa puede necesitar sercambiada repetidamente durante la opera-cin; tanto el Trendelenburg como el Trende-lenburg reverso se usan con frecuencia. De-ben tomarse todas las medidas para asegurarel paciente a la mesa. Un adecuado acolcho-namiento de las extremidades debe asegurar-se. La inclinacin de la mesa de operacionesno debera exceder los 15 grados. Si se con-

sidera necesario realizar laparoscopa en pa-cientes con cardiopata es importante mante-

ner el paciente en posicin horizontal[4]

.

Mantenimiento

La anestesia se mantiene con un agente vol-til en oxgeno y aire (sevourano, desurano).Isourano se asocia con aumento excesivo desecreciones y broncoespasmo. El xido nitrosono suele usarse debido a que aumenta la dis-tensin de las asas intestinales, y se asocia con

mayor incidencia de nausea y vmito[3, 14]

.

La anestesia intravenosa total usando unainfusin de propofol y un opioide como re-mifentanilo es una opcin. Se deber selec-cionar el uso de opioide dependiendo del

tiempo quirrgico[4, 19]

.

La ventilacin minuto se debe incrementarpara mantener la normocpnea. Se conside-ra mejor trabajar con volmenes no demasia-do altos y mayor frecuencia respiratoria o conventilacin controlada por presin. El uso dePEEP de 5 mmHg no modica la hemodinamiay evita la disminucin de la CRF.

Temperatura

Dado que los nios pequeos tienen una granrea de supercie corporal y poca grasa sub-cutnea o vello corporal para retener el calor,se debe prestar especial atencin al manteni-miento de la temperatura.

El CO2insuado esta a 4C por lo que la tem-

peratura desciende 0.4C por cada 50 litrosinsuados, aumentando el riesgo de arritmias,inmunosupresin y mayor riesgo de sangra-

do[20]

. Una manta trmica y un humidicadortrmico podran resultar tiles de estar dis-

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ponibles. Tericamente, se puede prevenirla hipotermia calentando el gas insuado omanteniendo los ujos insuados en menos

de 2 L/min[3].

En el departamento de ciruga peditrica deSouth Auckland Clinical School se llev a caboun ensayo controlado doble ciego, en el que

se aleatorizaron 190 pacientes. Tzu-Chieh Yu[21]

y su equipo insuaron al grupo de intervencincon CO

2 caliente (37C), humidicado (98%

de humedad relativa); el grupo control reci-bi gas a temperatura estndar de quirfano(20C) con 0% de humedad relativa. La anes-tesia y analgesia se estandarizaron para todoslos pacientes, se control el uso de opioidesy el dolor en el postoperatorio con la escalaanloga visual. La recuperacin y el retorno alas actividades normales se midieron usandoun cuestionario. No se encontraron diferenciasestadsticamente signicativas en los requeri-mientos analgsicos, el dolor ni los parmetrosde recuperacin postoperatoria. Se concluyque el uso de CO

2 caliente humidicado no

muestra benecios clnicos a corto plazo en elpostoperatorio de paciente peditricos.

Dolor, nausea y vmito

El dolor subsecuente a laparoscopa se debe

a la rpida distensin del peritoneo, a la ma-nipulacin visceral, a la irritacin de los nerviosfrnicos y traccin de la vasculatura, a la pre-sencia de gas residual y de mediadores ina-matorios.

La cavidad abdominal contiene lquido y lainsuacin de CO

2 inicia una reaccin qu-

mica: CO2

+ H2O = H

2CO

3. Este se disocia en

HCO3- + H+ (cido carbnico), reaccin favo-

recida por la presencia de anhidrasa carb-nica en la porcin distal del intestino delga-do. La acidicacin del lquido peritoneal esconstante durante la operacin y es tambin

responsable del dolor postquirrgico. Este ci-do carbnico, al absorberse por los linfticos

producen dolor referido al hombro[4]

.

El dolor escapular derecho se debe tambin ala traccin del hgado sobre los ligamentos fre-no hepticos. Se debe extraer el mximo deCO

2tras la operacin para disminuir el dolor.

Se ha propuesto el uso de anestsicos localesen la cpula diafragmtica pero su ecaciaes polmica

[13].

El dolor puede controlarse con una estrategiamultimodal. Puede instilarse anestsico localcon el laparoscopio; usar un catter caudal oepidural adems de un bloqueo bilateral de la

vaina de los rectos. Puede darse analgesia porva parenteral con fentanilo 2 g/kg en bolo,seguida de infusin a 2 g/kg/h o morna

0.1 - 0.2 mg/kg al nal de la ciruga. Codena1 - 2 mg/kg administrada por va intramuscularal nal del procedimiento es otra alternativa. Elparacetamol 15 - 20 mg/kg o diclofenaco 1 - 2mg/kg, se pueden administrar por va rectal sino estn contraindicados.

La nausea y vmito pueden reducirse admi-nistrando una combinacin de drogas queincluye ondansetrn (100 - 150 g/kg), dexa-metasona (150 g/kg), y droperidol (25 g/kg).Otras maniobras que previenen la nausea yvmito postoperatorios son: el uso de propofolcomo agente inductor y evitar el uso de xido

nitroso [3, 4, 19].

Reversin / extubacin

La monitorizacin de la relajacin muscularser de gran ayuda. La reversin y extubacinse realiza luego de asegurarse que se ha rea-lizado una succin orogstrica adecuada ybuen vaciado del neumoperitoneo. Al nal dela anestesia de debe vericar una vez ms labuena entrada bilateral de aire.

Unidad de cuidados postanestsicos

En el postoperatorio inmediato se deber va-lorar el gasto urinario, administrar oxgeno conmascarilla facial, facilitar la movilizacin tem-prana e incentivar la sioterapia respiratoria.

En los nios el dolor referido al hombro es me-nor. Se recomienda mantener la analgesiacon antinamatorios no esteroideos duranteprimeras 12 horas, como por ejemplo ketorola-co (1 mg/kg), adicionado de un opioide intra-venoso como la nalbuna (0.1 - 0.2 mg/kg). Laanalgesia caudal es adecuada

[4].

Segn Garca-Arreola y cols.[13]

, las complica-ciones relacionadas a la anestesia ocurren en-tre 0.016% a un 0.075% de los pacientes, sien-do en poca frecuencia fatales. Para Olivares

y cols.[6]

, las complicaciones mayores fueron:neumotrax, lesin vascular y laceracioneshepticas instrumentales. Entre las complica-ciones menores se produjeron pequeas he-morragias durante la insercin de los trcares,lesiones viscerales mnimas durante la mani-pulacin intraabdominal y otras fueron posto-peratorias (infecciones de la herida, abscesosintraabdominales). Lo anterior concuerda con

los hallazgos del estudio de Paya y cols.[8]

.

IV) Complicaciones

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Lesiones vasculares

La puncin ciega con la aguja de Veress,

puede provocar lesiones de grandes vasosque pueden poner en peligro la vida del nio,esta complicacin se aleja usando la tcnicade laparoscopia por va abierta con trcar

de Hasson[1]

.

Hemorragia cerebral

Puede presentarse en neonatos y nios pe-queos si hay variaciones importantes en lapresin intracraneal. Por lo que debe limitarsela PIA, para evitar un aumento de la presinde perfusin cerebral

[4].

Embolismo gaseoso masivo

Es excepcional. Puede deberse a una puncinvascular por el trocar, absorcin a travs de lasupercie peritoneal o por el gas disuelto enla sangre venosa. El gas embolizado rpida-mente llega a la aurcula derecha obstruyen-do el retorno venoso, disminuyendo el gastocardaco y la presin arterial sistmica. El em-bolismo produce inicialmente un aumento deEtCO

2 porque se est excretando el disuelto

en la sangre. Posteriormente se observa unadisminucin del mismo debido a un aumento

del espacio muerto como consecuencia de laobstruccin de las arteriolas por las burbujas

de aire[13]

.

Los signos clnicos del embolismo areodurante la laparoscopa incluyen unarepentina y profunda hipotensin, cianosis,taquicardia, arritmias y ruidos cardacoshipofonticos adems del signo de rueda dea la auscultacin mediante un estetoscopio

esofgico[22]

. El manejo de esta complicacinse detalla en latabla 1.

Reejo vagal

Puede presentarse por la distensin abdomi-nal que produce el neumoperitoneo, o portracciones mesentricas. Estas pueden induciruna bradicardia tan severa que lleve al parocardaco, especialmente si la profundidadanestsica no es la adecuada. Es raro con eluso de insuadores modernos. El uso de atro-pina (20 g/kg) es til en prevenir el reejovasovagal que ocurre durante la penetracin

peritoneal[3, 4]

.

Enfsema subcutneo

La diseccin de CO2de la cavidad peritoneal

al tejido subcutneo se debe a una mala tc-nica de insercin del trocar.

Perforacin de vscera hueca

Si la perforacin es a nivel del estmago, seobserva eructo intenso y continuo. Si es en unasa intestinal hay distensin abdominal. Puedehaber sangrado e hipotensin arterial.

Neumotrax

Con frecuencia aparece durante la repara-cin de hernia hiatal. Se abren conductos em-brionarios pleuroperitoneales y hay una rpidaabsorcin de CO

2(15 a 30 minutos), aumenta

la PaCO2y el CO

2tele espiratorio.

Ninguno declarado por la autora.

Fondos propios de la autora.

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Conictos de inters

Financiamiento

Referencias

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Cevallos I.