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Infecciones asociadas a dispositivo electrónico

cardiovascular implantable

Federico Failach NavarroResidente de III año Medicina Interna

Universidad del Sinú

Recuento histórico

Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 57–76; Circulation 2010;121;458-477; ARS revista de humanidades 2005 4:94-107;N Engl J Med 2012;367:842-9.

Escribonio Largo(Esclavo-pez torpedo)

Luigi Galvani1791-exp. con ranas

Inicio

Etapa experimental

Hugo Von Ziemssen (1829 - 1902) (Catherina Sarafin 1882)

Etapa preclínica

Albert Hyman 1930 “El marcapaso debia formar

parte del instrumentalde todo medico en su lucha final

contra la muerte”

• John Hopps• Paul Zoll• Earl E. Bakken• Alberto Vejarano Laverde (1958)

Etapa clinica

Epidemiologia

70% de los receptores de DCI eran adultos mayores >75% pacientes receptores tenían por lo menos una

morbilidad asociada 20%-30% de los pacientes eran mayores de 80 años

Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 57–76; Circulation 2010;121;458-477; ARS revista de humanidades 2005 4:94-

107;N Engl J Med 2012;367:842-9.

Epidemiologia Los primeros DCIs fueron colocados

1980 (T:17%) Datos de NHDS entre los años 2004-

2006 reporto tasas de infección entre 4.1% a 5.8%

Tasa de infección: CDI (6%) vs MP (2.8%) 1996-2003

Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 57–76; Circulation 2010;121;458-477; ARS revista de humanidades 2005 4:94-107;N Engl J Med 2012;367:842-

9.

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 20060

1

2

3

4 Nº de DCI infectados

Nº de DCI colocados N

Tasa

s de Infe

cció

n p

or

cad

a 1

00

0 D

CI

0,94%

2,11%

124%

Factores de riesgo

huésped Enfermedad renal

crónica Uso prolongado de

corticoides EPOC Diabetes mellitus Adulto mayor (>60) Anticoagulación oral Morbilidades

asociadas

procedimiento PPM Bicameral Hematoma del bolsillo Catéter venoso central Dispositivo transitorio Días de Hx pos

procedimiento Experiencia del operador Revisiones /remplazo de

dispositivos Profilaxis antibiótica peri

operatoria*


Renal Insufficiency and the Risk of Infection from Pacemaker or

Defibrillator SurgeryHEATHER BLOOM,

JONATHAN LANGBERG.n: 4.876

Creatinina >1.5 mg/dl 38% vs 12%, odds ratio

4,6, P <0,001

Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 57–76; Circulation 2010;121;458-477; ARS revista de humanidades

2005 4:94-107;N Engl J Med 2012;367:842-9.

Estudio prospectivo multicentrico a un añon: 6.319, 44 centros médicos, 2000

No asocio ningún factor del huésped al desarrollo de infección de DCIpero si las complicaciones postoperatorias

Microbiología

CNS; 42%

MSSA; 25%

MRSA; 4%

OTROS GRAM+; 4%

BACILOS GRAM-; 9%

POLIMI-CROBIANA;

7%

HONGOS; 2%

CULTIVOS NEG-ATIVOS; 7%

Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 57–76; Circulation 2010;121;458-477; ARS revista de humanidades

2005 4:94-107;N Engl J Med 2012;367:842-9.

Microbiología de las infecciones PPM/ICD (n189).

Microbiología


Patogenia

Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 57–76; Circulation 2010;121;458-477; ARS revista de humanidades 2005

4:94-107;N Engl J Med 2012;367:842-9.

Huésped

Dispositivo (DCI)

ECN • Fimbrias o• polisacárid

os• Hidrofobici

dad• Carga

eléctrica

• Tipo de polímero• Irregularidad en la superficie y su forma

BIOFILM

ANTIBIOTICOS

• Factores de riesgo propios del paciente• Factores de riesgo con el procedimiento

Persistencia del foco infeccioso

Presentacion clinica

Diferentes síndromes:o Poco sintomáticoo Síntomas locales de

inflamación en el bolsilloo Síntomas sistémicos*

“Siempre alta sospecha en portadores de dispositivos sin otro focos aparentes”

Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 57–76; Circulation 2010;121;458-477; ARS revista de humanidades 2005 4:94-107;N Engl J Med 2012;367:842-9; JACC Vol. 49, No. 18, 2007

Diagnostico

Cultivar siempre (hemocultivos):– Siempre tomar ante sospecha infección por DCI (IC)–Mínimo dos hemocultivos (IC)– Tener en cuenta SCN persistentes en los

hemocultivos– Cultivar el tejido del bolsillo y los cables si se

retiran (IC) – NO PUNCIONAR EL BOLSILLO PARA CULTIVAR (IIIC)

Tomar ecocardiograma trasesofagico (EET)• Diagnostico, pronostico, seguimiento (IB)• Bacteremia (S. aureus)


107;N Engl J Med 2012;367:842-9.

Diagnostico


Infección del bolsillo del generador

Infección asociada a endocarditis

con Bacteremiasin Bacteremia

0 30 60 365

25% 33% 42%

90

60% 40%24 16252

DIAS

69% 23%

25%

Tratamiento

Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 57–76; Circulation 2010;121;458-477;;N Engl J Med 2012;367:842-9.

¿Que antibióti

co le pongo?

Paciente con infección de DCIs Vancomicina Cultivo y antibiograma

MRSA

MSSA

Oxacilina oCefazolina

Continua con vancomicina

SCN

Gram negativoso hongos

Considérela como una infección asociada a los

cuidados de la salud

GRAM + 75%MSSA 25%MRSA 4%

Tratamiento

La mortalidad esta asociada a el retiro completo ICDs (7.4% - 18%) vs retiro parcial ICDs o solo terapia antimicrobiana (8.4% - 41%).

SIEMPRE RETIRAR EL ICDs (infección superficial de incisión del bolsillo es la excepción )

Recaída con retiro completo 1% vs recaída con retiro parcial 50%

SAB con ICDs (sin otro foco, bacteriemia persistente, válvula protésica, dispositivo 3 meses de colocado) retiro de dispositivo.



Sospecha de infección PPM/ICD

Hemocultivos y cultivosdel bolsillo del generador

Hemocultivos negativosHemocultivos positivos oprioridad de tratamiento TEE

Vegetación dela válvula

Vegetaciones del cable

TEE negativo

Aplicar tratamientosegún Guías

para endocarditis

(AHA)

Complicaciones:

trombosis, sepsis venosa

osteomielitis..ectTratamiento entre

4-6 semanas de antibióticos

Sincomplicaciones

Otros

Infección del bolsillo

Erosión del cable o generador

S. aureus

Tratamiento con antibióticos

por 2 semanas

Tratamiento con

antibióticos

por 2 -4 semanas

Tratamiento con

antibióticos

por 10-14 días

Tratamiento con

antibióticos

por 7-10 días


107;N Engl J Med 2012;367:842-9.

Reimplantación de nuevoPPM/ICD

Hemocultivos (+)ETE(+)

Hemocultivos (+)ETE(-)

Infección del bolsillo del generador/o erosión de los cables del generador

Repetir cultivos después de remover el dispositivo

Vegetaciones en la válvula

Vegetaciones en el cable

Reimplante del DCI 14 después

del primerhemocultivo negativo

Reimplante si al repetir los hemocultivos son

negativos por 72 horas

Reimplante una vez sea logrado un

adecuado desbridamiento

Reimplante si al repetir los hemocultivos son negativos

por mínimo 72 horas

Repetir cultivosdespués de su extracción

Hemocultivos negativos por 72 horas después de haber removido el dispositivo

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