“AVANCES EN HEMOSTASIA Y TROMBOSIS” Puerto Ordaz, Octubre 2014

Lic. Marión Echenagucia E. Coordinadora laboratorio Hemostasia Banco Municipal

de Sangre del D.C. Profesora Escuela de Bioanálisis – UCV

Secretaria Grupo CLAHT Miembro del comité de ciencias de laboratorio de la

Federación Mundial de Hemofilia

1.-Pruebas generales EVALUAN ETAPAS 2.- Pruebas específicas CUANTIFICAN FACTORES

O COMPONENTES 3.- Pruebas Globales

<1% = FENOTIPO SEVERO – SANGRADO ESPONTANEO

>3% = CLINICA MAS LEVE

ALGUNOS CON NIVELES MENOR A 20% PERMANECEN ASINTOMATICOS Y OTROS CON

NIVELES MAS ALTOS SANGRADO LEVE A MODERADO

HETEROGENEIDAD CLINICA

Perfiles de estudio más apropiados

Cómo complementar el

screening con investigaciones adicionales

Disponibilidad de las pruebas

PROBLEMAS DE LA HEMOSTASIA UNA RAZON FRECUENTE PARA REFERIR AL HEMATOLOGO Y REQUIERE DE PLANIFICACION EN

LAS INVESTIGACIONES DE LABORATORIO

DATOS RELEVANTES, COMPRENSIVOS Y

PRECISOS

INTERPRETADOS CONTRA RANGOS DE

REFERENCIA ESPECIFICOS

EVALUACION DE LA HEMOSTASIA

Tiempo de sangría Recuento de plaquetas

Tiempo de Protrombina (Quick 1935) PTTa (Proctor y Rapaport 1961)

Tiempo de Trombina Determinación de FXIII

INICIALMENTE DISEÑADAS EN CONJUNTO PARA EL ESTUDIO DEL PACIENTE CON TRASTORNOS DE SANGRADO

100*109 plaquetas/L)

Diagnóstico de laboratorio

METODOLOGIAS AUTOMATIZADAS

VALORA LA ADHESION Y AGREGACION PLAQUETARIA

INDUCIDA SIMULTANEAMENTE POR ALTA VELOCIDAD DE FLUJO Y POR MEZCLA DE COLAGENO CON

ADP O EPINEFRINA

SIMPLICIDAD Y RAPIDEZ – ESCASO REQUERIMIENTO DE SANGRE – VALORACION DE RESP. HEMOSTATICA EN CONDICIONES DE ALTO

FLUJO VS

EQUIPO INFLEXIBLE – LIMITADA SENSIBILIDAD – POBRE ESPECIFICIDAD

AFECTADO POR PLAQUETAS, HEMATOCRITO Y fvW

FUERA DE LOS

INTERVALOS DE REFERENCIA

ALARMAS

HISTOGRAMAS

ALTERADOS

VALORES INESPERADOS

Diagnóstico de laboratorio

LTA NECESIDAD DE

ESTANDARIZACION

CLSI – ISTH - QMP

LTA ES DE UTILIDAD SOLO SI SE REALIZA POR PROCEDIMIENTOS ESTANDARIZADOS

NECESARIO INTERVALOS DE REFERENCIA VALIDADOS

EVITAR FALSOS POSITIVOS

2 O MAS AGONISTAS SON ALTAMENTE PREDICTIVOS

EQA – USA . ECAT PROGRAMAS DE EVALUACION EXTERNA

Diagnóstico de laboratorio

METODOLOGIAS AUTOMATIZADAS

MEDIDA EN EL CAMBIO DE TURBIDEZ O LA TRANSMISION DE LUZ A TRAVES DE UNA MUESTRA

DE SANGRE COMO CONSECUENCIA DE LA FORMACION DE

AGREGADOS DE PLAQUETAS INDUCIDA CON UN AGONISTA

PEQUEÑO VOLUMEN DE SANGRE TOTAL, SIMPLICIDAD Y RAPIDEZ

ENFOCADO FUNDAMENTALMENTE A LA

MONITORIZACION DE LA TERAPIA ANTIAGREGANTE

OTRAS APLICACIONES ESTAN POR EVALUARSE

Glicoproteínas específicas de

membrana: por ausencia o

disminución de GPIb-IX (Bernard-

Soulier) y GPIIb-IIIa (Glanzmann).

Anticuerpos antiplaquetarios

Expresión de P-Selectina

Plaquetas reticuladas

Vía intrínseca

Vía extrínseca

X

V

Fl– Ca++

II

I

Fibrina

Superficie de contacto Factor tisular

XII

XI

IX

FL-Ca++

VIII

VII

FL-Ca++

Vía común

Tiempo de Trombina

(TT)

FT

+

Ca2+

Deficiencia FVII (única prueba)

Deficiencia FX

Deficiencia FV

Deficiencia FII

Deficiencia FI (+ TT, +PTTa)

< 3

0%

DE

L V

ALO

R

PDF

INHIBIDOR ANTI FACTOR

INTOXICACION CON CUMARINICOS

CONTROL DE LA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORAL

(sistema INR/ISI)

Con o sin PTTa prol.

POCA SENSIBILIDAD PARA LA HEPARINA Y LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES

ORALES

Verificar historia clínica

Negativa Positiva

Verificar con pruebas confirmatorias

Nueva muestra

Normal Anormal

Mezcla C/P

Corrige

No corrige

Deficiencia de factores

Inhibidores

C P factores

T. PARCIAL + ACTIVADOR + Ca2+

AISLADA:

Deficiencia de FVIII

Deficiencia de FIX

Deficiencia de FXII

Deficiencia de FXI

Deficiencia de PK

Deficiencia de QAPM

COMBINADA CON PT:

Deficiencia de FX

Deficiencia de FV

Deficiencia de FII

Deficiencia FV + FVIII

Deficiencia vit. K dependientes

Intoxicación con cumarínicos

COMBINADA CON PT + TT:

Deficiencia o disfunción FI

SE

NS

IB

ILID

AD

e

xp

resió

n c

lín

ica

tip

o d

e r

ea

cti

vo

Anti factores

Inh. Lúpico

Otros inhibidores

Heparina

PDF

CONTROL TERAPIA CON HEPARINA NO FRACCIONADA

POCO SENSIBLE A HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR Y A LOS NUEVOS

ANTICOAGULANTES

PTTa CORTO TIENE IMPLICACIONES CLINICAS

LIMITACIONES TECNICAS

USO DE DIFERENTES REACTIVOS

METODOS DE DETECCION

LIMITACIONES POR ENFERMEDADES Y VARIACIONES

FISIOLOGICAS

ENFERMEDADES CLINICAMENTE IMPORTANTES PUEDEN SER

MODIFICADAS O ENMASCARADAS POR RESPUESTA

FISIOLOGICA

LIMITACIONES ADICIONALES

DETECTA DEFICIENCIAS DE FACTORES CLINICAMENTE

IRRELEVANTES (FXII, PK, QAPM)

ANTICOAGULANTE LUPICO SI EL REACTIVO ES SENSIBLE ES

DETECTADO

TROMBINA

FI

PDF

Heparina

(útil para descartar contaminación )

Inhibidores no específicos

MODIFICACIONES DE ESTA PRUEBA ES IMPLEMENTADA PARA VALORACION DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES

INTERPRETACION DE RESULTADOS

TIEMPOS DE COAGULACION INFLUENCIADOS POR VARIABLES PREANALITICAS (EXTRACCION DIFICIL,

CONTAMINACION CON HEPARINA, EXCESIVA CONCENTRACION DE CITRATO POR ERITOCITOCIS

RANGOS NORMALES SON ESTABLECIDOS USANDO

2.5% DE LA POBLACION NORMAL TENDRA VALORES FUERA DE RANGO

PODEMOS TENER PRUEBAS NORMALES Y TRASTORNOS DE SANGRADO…..NO PREDICEN PREDISPOSICION AL

SANGRADO

•Establecer el diagnóstico de un trastorno

hemorrágico

• Evaluar la intensidad

• Controlar la terapia sustitutiva

• Describir el estado de portador (Hemofilia)

•TROMBOFILIA

FvW:Ag FvW:Rco FvW:CB FVIIIc

RIPA

fvW:FVIIIB RELACIONES Ag:Actividad

Multímeros Patrón de respuesta al DDAVP

FvWpp Diagnóstico genético

PRUEBAS GENERALES

ENSAYOS ESPECIFICOS

ENSAYOS AUXILIARES

vWillebrand leve Hemofilia leve

Disfunción plaquetaria Déficit de alfa 2 antiplasmina

Disfibrinogenemia Déficit de factor XIII

Alteraciones del tejido conectivo o vascular

Inhibidores asociados a trastorno de sangrado:

anti FVIII, FII, FVII, FIX, FX, FXI, FXIII, I, heparinoides

Inhibidores con o sin trastorno de sangrado:

anti FV

Inhibidores usualmente no asociados a

trastornos de sangrado: Anticoagulante lúpico, anti FXII

PRUEBAS EJECUTADAS EN CONDICIONES LEJANAS A LAS FISIOLOGICAS (sangre citratada)

RESULTADOS PUEDEN NO CORRELACIONAR CON EL FENOTIPO CLINICO DEL PACIENTE

REQUIERE DE TRANSPORTE AL LABORATORIO Y PROCESO DE CENTRIFUGACION

NO EVALUAN EL IMPACTO POTENCIAL DE OTROS COMPONENTES DEL SISTEMA HEMOSTATICO

NIVELES POR DEBAJO DE 0,01 UI/dl NO SON BIEN

EVALUADOS

LOS ENSAYOS DE FACTOR SOLO NO SE CORRELACIONA EN OCASIONES CON LOS SINTOMAS CLINICOS

HETEROGENEIDAD FENOTIPICA POBREMENTE

ENTENDIDA Balance de niveles de proteínas procoagulantes y

anticoagulantes

UTILIDAD