ECOGRAFÍAa.pdf2019/05/03 · MESA REDONDA. ECOGRAFÍA Ecografía en el paciente politraumatizado...

25Renter Valdovinos L. Ecografía en el paciente politraumatizado

El trauma es la primera causa de mortalidad y discapacidad en el mundo en casi cualquier rango de edad. En la fase más precoz tras el incidente, un adecuado manejo de la vía aérea, de la función respiratoria y del shock son fundamentales para ofrecer una mayor supervivencia. Posteriormente debe sumarse un exquisito control neurológico y optimizar el manejo del paciente con el fin de evitar daños secundarios.

La ecografía ofrece seguridad al minimizar posibles complicaciones por procedimientos además de evitar radiaciones; eficacia al facilitar un manejo centrado en las necesidades concretas del paciente; equidad por ser un recurso disponible a cualquier hora y casi en cualquier centro asis-tencial; inmediatez al no demorar el diagnóstico y tratamiento y eficiencia por todas estas ventajas citadas con coste mínimo tras la inversión inicial. Puede evitar traslados innecesarios desde la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) a la sala de radiología una vez ya el paciente ingresado en nuestra unidad.

Los cursos de soporte vital en trauma (ATLS) ya introducen desde hace unos años el uso del protocolo ecográfico FAST en la atención inicial a estos pacientes, como herramienta diagnóstica de hemorragias en pericardio, pleura y peritoneo e incluso de fuga de aire en tórax en el caso del FAST extendido (EFAST). Pero no debemos equiparar exclusivamente el uso de la ecografía en el politrauma a este protocolo sino que veremos como existen otras aplicaciones que pueden resultar muy útiles en la valoración inicial, en la realización de procedimientos y en el control evolutivo. Los primeros usos de la ecografía por parte de médicos no radiólogos fue precisamente en pacientes con politrauma por parte de cirujanos en los años 70 que buscaban presencia de líquido libre abdominal.

El objetivo de este resumen no será detallar los aspectos técnicos de las aplicaciones (para ello pueden consultar los protocolos de libre acce-so de la SECIP: https://secip.com/gt-ecografia/) sino las posibilidades que ofrece la ecografía integrada en el manejo del politrauma, la evidencia y sus limitaciones, cosa fundamental esta última, para realizar un óptimo manejo.

Para la atención de estos pacientes es ideal disponer de un equipo portátil, que nos permita por un lado acceder al lado del paciente sin ape-nas molestar al resto de intervinientes y cambiar de una sonda a otra con facilidad y rápidez, idealmente con solo apretar 2 botones, como suele ocurrir en todos los equipos que van montados en carro. Con dos sondas podremos hacer la totalidad de las aplicaciones: una lineal y una sectorial (de “cardio”) de baja frecuencia (“de adulto”).

EFAST El estudio prioritario en un paciente politraumatizado que presenta ines-

tabilidad hemodinámica y/o respiratoria es el FAST “Focused Assessment with Sonography for Trauma“. Es un protocolo ecográfico secuencial rea-lizado desde 4 puntos determinados en el abdomen con el fin de detectar líquido libre (sangre) en peritoneo, pericardio y tórax, como signo indirecto

de lesión. El mínimo volumen de líquido abdominal detectable mediante ecografía está estimado en 100 ml. Se puede realizar con sonda sectorial pero también cónvex o microcónvex. Se debe tener especial cuidado en no confundir estructuras con líquido en su interior como vejiga, vesícula biliar, grandes vasos o artefactos que generen imagen especular de líquido (corazón) con hallazgos patológicos. Si posible se debe realizar antes de sondar al paciente para que la vejiga llena permita ver pequeñas cantidades de líquido posteriores.

Actualmente debe hablarse de EFAST (extended FAST) pues también valoraremos las caras anteriores de ambos hemitórax (2º-3er espacio de línea medioclavicular) para descartar neumotórax; además, en caso de no haber podido ver los senos costodiafragmáticos desde el abdomen, se explorará dicha área para descartar hemotórax. La imposibilidad de ver las costillas al explorar la cara anterior debe hacernos sospechar la presencia de enfisema subcutáneo. La valoración del tórax se realiza con una sonda líneal (alta frecuencia) para mejorar claramente la sensibilidad en el diag-nóstico del neumotórax.

El estudio EFAST debe hacerse rápida y precozmente en pacientes inestables integrándolo en la atención inicial del trauma pediátrico, si es posible incluso durante el reconocimiento primario, pero siempre que no se dificulte la labor del resto de intervinientes. Se empezará por el tórax o por el abdomen en función del principal área de compromiso clínico del paciente. Las guías NICE recomiendan el uso del protocolo EFAST para el manejo del trauma torácico en pediatría.

Debido a la alta especificidad de la prueba (95%) para la detección de líquido libre, deberá realizarse una tomografía computarizada (TC) abdo-minal urgente o en caso de imposibilidad por gran inestabilidad refractaria a tratamiento, una exploración quirúrgica. La sensibilidad es menor en pediatría y muy variable según estudios (45-65%) debido a las lesiones parenquimatosas encapsuladas (hasta el 40%) y al grado de formación del observador. Y esta aún más variable en pacientes con traumatismos penetrantes. Prácticamente ninguna de estas lesiones encapsuladas con FAST negativo precisará intervención específica confiriendo una mayor sensibilidad a esta prueba en niños si solo consideramos las lesiones que requieran intervención de algún tipo (transfusión, radiología intervencionista o cirugía).

La baja sensibilidad implica la necesidad de ampliar el estudio de po-sibles lesiones mediante TC a pesar de obtener un resultado negativo en el FAST en caso de sospecha de lesión; algunos protocolos, en caso de EFAST negativo, mantienen una conducta expectante con repetición se-riada del FAST en el caso de pacientes con poca probabilidad de lesiones abdominales-torácicas y estables, prescindiendo de la realización de la TC.

Se describen formas de aumentar la sensibilidad del EFAST como: reali-zarlo seriadamente sobre todo en pacientes inicialmente estables en los que aparecen cambios en su estado hemodinámico; combinarlo con los hallazgos

MESA REDONDA. ECOGRAFÍA

Ecografía en el paciente politraumatizado

L. Renter Valdovinos

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Servicio de Medicina Pediátrica, Parc Taulí Sabadell, Hospital Universitario, Sabadell, Barcelona. Unidad de Transporte Pediátrico, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España;

Base SEM-Pediátrico BP61, Sistema de Emergencias Médicas de Catalunya (SEM), Barcelona

26 34 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos

clínicos y de laboratorio (BATIC score); uso de contraste i.v. ecográfico (CEUS: contrast enhanced ultrasound) que en niños mejora considerablemente la capacidad para identificar lesiones de órgano sólido (sensibilidad cercana al 100%) e incluso capaz de detectar sangrado activo cuando realizada por radiólogo. Esto hace que actualmente, algunos grupos, ante un paciente estable con FAST positivo, lleguen a recomendar no hacer TC y si un control evolutivo mediante ecografía o realización de CEUS en caso de disponer radiólogos competentes en estas técnicas.

En nuestra unidad, un FAST positivo en un paciente inestable implica activación de radiología intervencionista y realización de TC con contraste, siempre y cuando la situación clínica del paciente lo permita.

VENA CAVA INFERIOREl shock en el paciente politraumático es prácticamente siempre hi-

povolémico aunque puede deberse a otras causas como a un neumotórax a tensión o a un taponamiento cardiaco (causantes ambos de shock obs-tructivo y descartables mediante protocolo EFAST). Por ello propondríamos la valoración ya en el EFAST, al realizar la toma de la imagen del pericardio desde el punto subxifoideo, del tamaño de la cava comparándolo con la aorta y ver su “movimiento” (colapsabilidad o no). Una cava de menor en tamaño que la aorta y que se colapsa de forma marcada con los movi-mientos respiratorios ha de sugerirnos hipovolemia; lo opuesto, cava muy grande y que no oscila, debe hacernos pensar como primera opción en el caso del politrauma, en un shock obstructivo (neumotórax, taponamiento cardiaco). Otra causa, aunque poco habitual en politrauma, que podría dar esta imagen sería un shock cardiogénico; en caso de sospecha de este sería recomendable completar el protocolo RUSH (Rapid Ultrasound in Shock) con los otros planos para una valoración cardiaca completa.

NEUROMONITORIzACIÓN Hasta el 80% de los pacientes pediátricos con politraumatismo pre-

sentan traumatismo craneoencefálico (TCE). El uso de la ecografía en modo 2D nos ofrece un gran número de posibilidades de monitorización no solo en la fase más inicial del manejo del TCE sino también en las más tardías, con el paciente ya en UCIP. Con las mismas sondas recomendadas previa-mente (sectorial de adulto y lineal) podremos realizar todas las aplicaciones descritas.

Estudio del flujo sanguíneo cerebral (Duplex)Estimar el flujo mediante el cálculo de la velocidad de la sangre en

la arteria cerebral media resulta sencillo y accesible desde la zona más delgada del hueso temporal. El uso del modo 2D con color a la vez que el doppler pulsado (Duplex) tiene una menor curva de aprendizaje y permite tomar medidas de las velocidades más exactas al poder corregir el ángulo de insonación.

Al ingreso puede ayudar a detectar hipertensión endocraneal. Una ve-locidad diastólica < 25 cm/s y un Indice de Pulsatilidad > 1,31 sugiere la presencia de una presión intracraneal elevada (> 20 mmHg) con una

sensibilidad del 94% ofreciendo estos valores un mal pronóstico. Cifras opuestas descartan con un 95% de posibilidades la presencia de hiper-tensión endocraneal.

En fases posteriores, ya en UCIP, nos permite:– Estudiar la autorregulación. La variación de las velocidades de manera

paralela a la de la tensión arterial media indica alteración.– Buscar la tensión arterial media óptima que nos permita mejorar los

valores del índice de pulsatilidad en caso de alterados.– En caso de necesidad de aplicar medidas de hipocapnia, controlar no

provocar un empeoramiento en la perfusión cerebral por vasoconstric-ción excesiva.

– Detectar la aparición de vasoespasmo mediante el cálculo del Indice de Lindegaard sospechándolo ya si la velocidad media es > 120 o superior a 2 DS en pacientes pediátricos.

Sangrados intracranealesAl buscar la ACM, en algunas situaciones podremos ver el parénquima

cerebral con suficiente nitidez como para observarlos. Esto puede ser muy relevante tanto en una fase inicial (diagnóstico incluso prehospitalario con las consecuentes decisiones) como control de la evolución del tamaño.

También el ver el parénquima cerebral permite observar desplaza-mientos de la línea media. Una desviación > 0,35 cm parece predice una > 0,5 cm en TC.

Medida de la vaina del nervio óptico (NO)Aun habiendo gran variabilidad en los puntos de corte según los estudios

(en < 1 año de 4 a 5,16 cm y de 4,5 a 5,79 cm en > 1 año) el diámetro de la vaina del nervio óptico ofrece una elevada sensibilidad (83 a 93%) para determinar hipertensión intracranial (PIC > 20 mmHg) en pacientes con riesgo de tenerla e incluso mayores en pacientes con TCE.

Reflejo pupilarEn pacientes con traumatismos faciales que imposibilitan valorar el

reflejo pupilar por la tumefacción palpebral, se puede estudiar tanto el directo como el consensuado al poder visualizar la pupila y su movimiento incluso magnificada en tamaño.

OTRAS APLICACIONESAdemás de estas, existen otras muchas aplicaciones diagnósticas o

para procedimientos que deberán realizarse en caso de sospecha bien por el mecanismo lesional bien por la clínica que presente el paciente. Al igual que en las previas, todas pueden realizarse disponiendo de una sonda sectorial y de una lineal.

Vía aéreaPuede ayudar a detectar una intubación esofágica y selectiva en situa-

ciones urgentes con mayor rapidez que la capnografía y auscultación. Ayuda también a realizar una traqueotomía con mayor seguridad.

FIGURA 1. Hematoma epidural. Imagen ecográfica y mediante TC.

27Renter Valdovinos L. Ecografía en el paciente politraumatizado

TóraxNo solo ayuda en el diagnóstico de las lesiones más conocidas y ya

mencionadas como el neumotórax o hemotórax sino también de la contusión pulmonar. Además puede resultar útil en el control evolutivo del tamaño del neumotórax no drenado al controlar la posición del punto de pulmón. Debe recordarse que este nunca se verá en el caso de un neumotórax a tensión.

CirculatorioEl previamente mencionado protocolo RUSH puede ayudar a acabar de

determinar la causa del shock del paciente al igual que el protocolo FEER. En caso de taponamiento cardiaco clínicamente significativo, la

ecografía nos permite realizar un drenaje más seguro mediante técnica ecoguiada. Resulta muy útil para ello un abordaje anterior, a través de un espacio intercostal, controlando que en el lugar de la punción no se inter-ponga ni pulmón ni corazón durante los ciclos respiratorios y cardiacos, respectivamente.

Otra utilidad en la “C” es la colocación de accesos vasculares ecoguia-dos tanto para la colocación de accesos periféricos dificultosos como para vías centrales necesarias en ciertos casos.

FracturasOfrece la posibilidad de constatar fracturas tanto de huesos largos,

costillas, esternón, calota e incluso de pelvis al constatar una distancia por encima de 25 mm de la sinfisis pubiana en adultos.

NeumoperitoneoPuede resultar útil para la sospecha de perforación de víscera hue-

ca en paciente sedoanalgesiado si demuestra presencia de aire libre en abdomen. Fácil si se observa artefacto aire en la zona del hígado, puede resultar complicado de observar en otras áreas por posible confusión con aire dentro de asas o de estómago.

INTEGRACIÓNConsideramos que en la asistencia inicial al trauma pediátrico, siem-

pre que exista algún área de compromiso, es de obligada realización en primer lugar el protocolo EFAST con valoración de la vena cava inferior. En caso de estar sedado o de posible afectación neurológica y demora de la realización de TC craneal, un Duplex y medida de la vaina del nervio óptico, serían recomendables siempre que no se demoren otras actua-ciones. Para poder realizar dichas aplicaciones debe haberse realizado o se debe estar haciendo concomitantemente la valoración clínica del paciente y tener claro que no pueden interferir con otras medidas más prioritarias. El resto de aplicaciones se harán si la situación del paciente lo requiere.

Quién haga la ecografía debe saber cuál es la situación del pacien-te para iniciar las exploraciones por una aplicación u otra e ir dirigido, buscando descartar o confirmar las sospechas del líder. Es fundamental tener experiencia en ecografía del paciente crítico y estar acostumbrado a obtener e interpretar imágenes en un ambiente iluminado y complejo; debe transmitir de forma breve y clara los diagnósticos que realice ayudando a integrarlos con la situación del paciente y no describir todo lo que va viendo. La ecografía no debe determinar realizar un tratamiento sino que debe inducirnos a hacerlo si la clínica del paciente lo requiere (no haremos una pericardiocentesis por constatar un derrame pericárdico, sino que se hará si la situación del paciente es crítica y es compatible con un taponamiento cardiaco).

CONCLUSIONESLa ecografía es una herramienta fundamental en el manejo del paciente

crítico. En la atención inicial del politrauma permite confirmar o descartar muchas de las lesiones de riesgo inminente de muerte y en el paciente ya en UCIP permite optimizar su asistencia y realizar procedimientos de manera más segura. Debido a la necesidad de dar una respuesta rápida y clara es preciso que el operador tenga no solo experiencia en ecografía sino también en el paciente traumático y ser conocedor de las limitaciones de la técnica en este contexto.

FIGURA 2. Paciente con hipertensión intracraneal. Aumento del diámetro de la vaina del NO y alteración en el flujo sanguíneo cerebral.

FIGURA 3. Paciente con hipertensión intracraneal. Aumento del diámetro de la vaina del NO y alteración en el flujo sanguíneo cerebral.


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29Balaguer Gargallo M. Ecografía en el soporte vital avanzado pediátrico

INTRODUCCIÓNLas paradas cardiorrespiratorias, aunque son infrecuentes, las podemos

encontrar a diferentes niveles en el medio hospitalario, desde servicios de urgencias, a hospitalización, quirófanos y evidentemente en intensivos.

Por ello las sociedades se han organizado de cara a mejorar el re-sultado tanto a nivel de supervivencia como de calidad de vida de los pacientes realizando diferentes algoritmos de actuación en el soporte vital que han sido valorados por múltiples expertos y se han aprobado a nivel mundial. Gracias a ellos las muertes por paradas de causa arritmogénica han disminuido (fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso), sin embargo, las causas debidas a ritmos no desfibrilables (asistolia o por actividad eléctrica sin pulso) no solo no han disminuido sino que han aumentado(1,2). A diferencia de las arritmogénicas donde el tratamiento del paro cardiorrespiratorio es la propia parada, en las no desfibrilables el tratamiento se basa en el control de la causa que provoca la actividad eléctrica sin pulso. Estas están bien estudiadas y documentdas siendo las más prevalentes hipoxia, hipovolemia, neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco y embolia pulmonar masiva. El diagnóstico de estas entidades durante la parada se basa únicamente en la exploración física y el electro-cardiograma y, dado que el tratamiento en la mayoría de ellas es invasivo, se da la necesidad de asegurar el diagnóstico.

SITUACIÓN ACTUALLa guías clínicas de soporte vital avanzado del adulto del European

Resuscitation Council del 2015(3) incluyen en el algoritmo la posibilidad de realizar ecografía durante la parada de cara a identificar y tratar las posibles causas reversibles de la misma. De todas maneras, insisten que esto no ha mostrado mejoría en los resultados y que esta técnica la ha de realizar personal entrenado de cara a minimizar la interrupción de las compresiones torácicas. En las mismas guías, el apartado pediátrico no menciona en ningún momento la posibilidad de realizar ecografía torácica en situación de parada cardiorrespiratoria. Dado que las causas principales de parada cardiorrespiratoria en los niños son debidas a fallo respiratorio y circulatorio más que a arritmias cardiacas deberían beneficiarse, como mínimo igual que los adultos, de la ecografía, con el fin de diagnosticar las causas reversibles de parada.

En 2014 Via y cols.(4) publicaron en nombre de la American Society of Echocardiography, y con WINFOCUS como promotor, unas recomendaciones basadas en la evidencia de la ecografía cardiaca en pacientes críticos. Definen según grado de evidencia y de recomendación la terminología a utilizar, la tecnología necesaria, la técnica, la integración clínica, los resul-tados clínicos, los riesgos, los costes socioeconómicos y de efectividad, la formación y acreditación. Seguiremos los puntos de estas recomendaciones y nos basaremos en otros artículos que las apoyan.

METODOLOGÍA FoCUSSe define como FoCUS (Focused cardiac ultrasound) (fuerte recomen-

dación, nivel de evidencia C), a la ecografía cardiaca realizada por clínicos en pacientes críticos con el fin de obtener respuestas a unas situaciones clínicas específicas. Esto es un enfoque claramente distinto al de un examen ecocardiográfico estándar completo.

Definición La definición de FoCUS conlleva las siguientes características: exa-

men dirigido a un resultado, orientado en problemas, con un alcance limitado, realizado de modo simplificado y no exhaustivo, tiempo sensible y repetible, cualitativo o semicuantitativo (enfocado en dilucidar la fisiopa-tología subyacente de un estado crítico cardiovascular o respiratorio, sin tener por objeto necesariamente establecer un diagnóstico final), realizado sobre un punto de atención y generalmente por clínicos a pie de cama del paciente.

TecnologíaSobre la tecnología necesaria:

– Existe fuerte recomendación con nivel C de evidencia sobre el hecho de que la realización de ecografía cardiaca con máquinas de ultrasonido proporciona la información esencial para la toma de decisiones clínicas, siendo importante la grabación de imágenes (fuerte recomendación con nivel B de evidencia);

– Es recomendable la utilización de sondas sectoriales (recomendación débil, nivel de evidencia B);

– No existe consenso sobre la necesidad de modo M o sincronización con ECG.

TécnicaEn cuanto a la técnica FoCUS existen varios puntos a valorar:

– Objetivo: reunir información suficiente para evaluar el estado fisiológico y los diferentes diagnósticos esenciales, se lleva a cabo para facilitar la toma de decisiones principalmente de forma binaria (sí o no) y debe ser realizado por médicos debidamente capacitados que traten el paciente (fuerte recomendación y nivel de evidencia B).

– Los diagnósticos objetivo de este examen incluyen con fuerte recomen-dación y nivel de evidencia B:- La evaluación de las dimensiones del ventrículo izquierdo y función

sistólica,- Función sistólica ventricular derecha, - Estado de volumen intravascular, - Presencia de derrame pericárdico y fisiología del taponamiento, - Detección de signos graves de enfermedad cardiaca crónica,


Ecografía en el soporte vital avanzado pediátrico

M. Balaguer Gargallo

Hospital San Joan de Déu. Barcelona


- Detección de pistas morfológicas de enfermedad valvular macros-cópica y

- Detección de masas intracardiacas grandes. – Ventanas a explorar: un examen FoCUS no requiere la ejecución de

todas ventanas de un examen ecocardiográfico estándar completo; un número limitado de planos, como el eje largo subcostal, la vena cava subcostal inferior, eje largo y corto paraesternal, y eje apical cuatro cámaras, puede ser suficiente para permitir la confirmación de los hallazgos; esto queda confirmado por el estudio de Tsou PY y cols. en 2017(5) donde se observó que los planos más utilizados en la valoración cardiaca en el soporte vital avanzado son el subcostal, el apical y el paraesternal. La realización de cada plano se debe realizar solo si es necesario y el estado clínico del paciente lo permite.

– Existencia de protocolo de actuación: el estudio debe ser sistemático y protocolizado (fuerte recomendación y nivel de evidencia C). En el paro cardiaco con ritmo no desfibrilable, la ecografía cardiaca debe realizarse siguiendo un protocolo específico donde se integre esta dentro del algoritmo del soporte vital avanzado, ya que está sujeto a limitaciones de tiempo obvias y a la necesidad de no obstaculizar la ejecución de maniobras de reanimación. Las guías de soporte vital avanzado enfatizan como prioridad y con implicaciones pronósticas relevantes la limitación de los intervalos “sin flujo” exclusivamente a las pausas de control de pulso, con el objetivo de maximizar el tiempo total de perfusión. Esto hace que sea indispensable un enfoque sistemático. El uso de ultrasonido cardiaco compatible con soporte vital avanzado basado en protocolo y realizado durante los segundos de valoración del pulso, ha demostrado ser factible y está asociado con un rendimiento de calidad de imagen adecuado, sin tiempo adicional de interrupción de la compresión torácica y diagnóstico relevante capaz de afectar la evolución (fuerte recomendación, nivel B de evidencia). Evidentemente este debe ir precedido y seguido de una reanimación cardiopulmonar de alta calidad, programándonos para encajar perfectamente en la valoración del pulso de 10 segundos. La ventana inicial a valorar debería ser la cuatro cámaras subcostal, si no es suficiente explorar la apical cuatro cámaras o paraesternal eje largo (fuerte recomendación, nivel B de evidencia). Existen múltiples protocolos(2,6-8) de integración de eco-grafía cardiaca en el algoritmo de soporte vital avanzado; todos ellos se basan en realizar una ecografía cardiaca durante el tiempo (10 seg) de revisión del pulso, en plano subxifoideo principalmente (eje largo para esternal y cuatro cámaras si no es posible subxifoideo) con grabación de imágenes y posterior visualización con ánimo de detectar causas reversibles de parada y presencia de movimiento cardiaco espontáneo. Otras imágenes que deben ser visualizadas son los pulmones y vena cava inferior. Ventanas adicionales podrían ser la visualización de la posición del tubo endotraqueal. Para optimizar el uso de la ecografía y evitar la interferencia en la reanimación es recomendable estar prepara-do antes de la interrupción de las compresiones con posicionamiento del transductor unos 1-2 centímetros por debajo y a la derecha del xifoides en un ángulo plano (10 grados) respecto a abdomen para obtener la visión de los ventrículos y con la sonda colocada y graduada para realizar una valoración de cuatro cámaras subcostal y ver aurículas, ventrículos y válvulas. El hecho de seguir un protocolo para mejorar resultados se apoya en diversos estudios tal y como lo resumen Tsou PY y cols.(5).

Realización de informesDebemos realizar informes de las exploraciones (fuerte recomenda-

ción, nivel C de evidencia).

Integración clínica En la integración clínica durante la actividad eléctrica sin pulso, la eco-

grafía cardiaca identifica a los pacientes con actividad mecánica miocárdi-ca y aquellos sin actividad. Si se observa actividad miocárdica, la ecografía ayuda en el diagnóstico de las causas reversibles del estado de shock

(hipovolemia, derrame pericárdico, émbolo pulmonar masivo y neumotó-rax) (5) y puede acelerar el tratamiento. En cambio, aquellos pacientes en los que no existe actividad cardiaca tienen una tasa de supervivencia mucho más baja y puede guiar en qué pacientes deben continuar los esfuerzos de reanimación (fuerte recomendación, nivel A de evidencia); en este aspecto existen diversas publicaciones donde la presencia de movimiento cardiaco espontáneo en la ecografía cardiaca presenta una sensibilidad del 95% con especificidad del 80% para detección de la recuperación de circulación espontánea y sensibilidad del 90% con especificidad del 78% para la predicción de resultados intermedios como la supervivencia al ingreso(5).

Resultados clínicosEn cuanto a los resultados clínicos en el paro cardiaco, la ecografía

cardiaca es más precisa que la electrocardiografía para determinar la función mecánica cardiaca (fuerte recomendación, nivel A de evidencia), cambia el manejo (fuerte recomendación, nivel A de evidencia) y mejora la habilidad del clínico en predecir resultados (fuerte recomendación, nivel B de evidencia), es más preciso que el examen físico para diagnosticar la causa del paro cardiaco (fuerte recomendación, nivel B de evidencia), y para evaluar la función miocárdica (fuerte recomendación, nivel B de evidencia); no existe recomendación, con nivel de evidencia C, sobre si mejora el pronóstico del paro cardiaco.

RiesgosLos riesgos que describen respecto los ultrasonidos (generación de

calor y efectos mecánicos en el tejido) son despreciables (fuerte recomen-dación, nivel A de evidencia), los riesgos radican a la aplicación inapropiada o por mal uso ya que se necesita una correcta adquisición de imágenes para garantizar una correcta interpretación y correcta toma de decisiones clínicas (fuerte recomendación, nivel B de evidencia), y la falta de apreciación de las limitaciones de la ecografía cardiaca conlleva el riesgo de descuidar condiciones patológicas relevantes distintas a las descritas previamente (re-comendación débil, nivel B de evidencia); aparte se ha publicado en 2017(9) un estudio en adultos con el objetivo de valorar si la realización de ecografía cardiaca durante la parada condiciona efectos adversos en cuanto a peor calidad de la reanimación por aumento del tiempo de las interrupciones para valorar el pulso más allá de los 10 segundos que recomiendan las guías; observan que realmente existe un aumento significativo de casi el doble del tiempo destinado a la valoración del pulso en aquellos pacientes en los que se realiza ecografía.

Coste-efectividadLa ecografía cardiaca en la parada proporciona precisión diagnóstica

con un coste adicional razonable y, por lo tanto, es rentable (fuerte reco-mendación, nivel B de evidencia), proporciona un beneficio terapéutico con coste adicional razonable y, por lo tanto, es rentable (recomendación fuerte, nivel C de evidencia), proporciona un beneficio clínico general con un coste adicional razonable y, por lo tanto, es rentable (recomendación fuerte, nivel C de evidencia). Sobre el soporte vital en pediatría comentan que la ecografía cardiaca es una herramienta de diagnóstico ideal para evaluar a bebés y niños con sospecha de patología cardiaca. Las imágenes suelen tener mejor resolución que las obtenidas en adultos, aunque existe una mayor prevalencia de cardiopatía congénita, hecho que dificulta el diagnóstico y va más allá de la capacidad de aplicación simplificada de la ecografía cardiaca entendida como FoCUS. Se debe considerar su uso para identificar las causas tratables de un paro cardiaco (fuerte recomendación, nivel B de evidencia), utilizarse cuando se esté debidamente capacitado y el personal esté disponible (fuerte recomendación, nivel B de evidencia), sopesar de-bidamente beneficios sobre consecuencias perjudiciales (interrupción de compresiones) (fuerte recomendación, nivel B de evidencia). Los objetivos diagnósticos en población pediátrica y neonatos en parada son evaluar la presencia de derrame pericárdico, una discrepancia entre los tamaños de las

31Balaguer Gargallo M. Ecografía en el soporte vital avanzado pediátrico

cámaras cardiacas, la función sistólica de manera macroscópica, el estado de la volemia y anormalidades valvulares graves (fuerte recomendación, nivel B de evidencia). No existe recomendación para el uso de ecografía cardiaca para descartar el conducto arterioso persistente en los recién nacidos ni en la evaluación y el manejo de pacientes con conducto arterioso persistente en la UCI neonatal (nivel B de evidencia).

LimitacionesLas limitaciones de FoCUS en pediatría radican en el hecho de que

tiene un alcance limitado y no pretende identificar cardiopatías, para esto se requiere una ecocardiografía estándar integral realizada por cardiólogos.

El artículo antes citado de Breitkreutz y cols.(6), donde se describe el protocolo de integración de la ecografía en la parada, resume también las preguntas que debemos responder en esta ecografía: ¿se contrae el cora-zón?, ¿se mueven las paredes?, ¿está agrandado el ventrículo derecho?, ¿existe derrame pericárdico?, ¿está vacío el corazón o existe hipovolemia? Refieren que con estas preguntas detectaremos las causas de actividad eléctrica sin pulso y asistolia “verdadera”.

TAPONAMIENTO CARDIACOEl taponamiento cardiaco en situación de parada se entiende como

la situación en la que existe acúmulo de líquido en espacio pericárdico que condiciona una imposibilidad de retorno venoso con la consecuente disminución de gasto cardiaco que se muestra como ausencia de pulso.

Las guías de ERC 2015(3) comentan que la mortalidad por esta causa es alta si no se realiza una descompresión del pericardio. Recomiendan, si no es posible realizar una toracotomía, la pericardiocentesis guiada por ecografía para tratar el paro cardiaco con sospecha de taponamiento car-diaco. La pericardiocentesis sin ecografía solo sería alternativa en caso de no disponer de ella.

Se diagnostica por la visualización de líquido pericárdico con colap-so de las cavidades cardiacas derechas en las ventanas subxifoidea o paraesternal. Se ha demostrado que clínicos pueden diagnosticar un ta-ponamiento con sensibilidad del 96% y especificidad del 98% respecto a un cardiólogo(10).

hIPOVOLEMIAEs una causa reversible de paro cardiaco que puede deberse a pérdida

de volumen intravascular (hemorragia, tercer espacio), o por hipovolemia relativa en pacientes con vasodilatación grave (anafilaxis, sepsis). El trata-miento será con hemoderivados y/o líquidos (cristaloides) para restaurar el volumen intravascular, así como tratar la causa primaria(3).

Por ecografía veremos en el corte subxifoideo los ventrículos derecho e izquierdo aplanados con paredes que llegan a tocarse entre ellas. La visualización de la vena cava inferior (VCI) (plano subxifoideo, eje longitu-dinal), puede ayudar a diagnosticar la hipovelemia. Existen estudios que muestran alta sensibilidad y especificidad y correlación entre el diámetro de VCI y el volumen vascular del VD y la pérdida hemática. Estos estudios no son en pediatría ni en pacientes intubados con ventilación mecánica por lo que no son aplicables. Existen recomendaciones en adultos sobre iniciar reanimación con fluidos si el diámetro de la VCI es menor de 5 mm o está colapsada durante una situación de parada. Por el otro lado, si VCI presenta un diámetro mayor de 20 mm deberemos considerar fallo cardiaco derecho, taponamiento o tromboembolismo pulmonar (hipertensión pulmonar)(2).

EMBOLIA PULMONARLas guías ERC 2015 comentan que la embolia pulmonar durante el paro

cardiaco es de difícil diagnóstico y que tanto la historia clínica como la ex-ploración, la capnografía y la ecocardiografía pueden ayudar al diagnóstico(3).

En pediatría la embolia pulmonar no es frecuente pero algo más fre-cuentes son los signos de hipertensión pulmonar que ella comporta.

El émbolo pulmonar se identifica ecográficamente igual que la hiper-tensión pulmonar por la presencia de un ventrículo derecho aumentado de

tamaño con desplazamiento del tabique interventricular hacia la izquierda y con un izquierdo aplanado, visualizado por corte cuatro cámaras apical o subxifoideo(2).

NEUMOTÓRAX A TENSIÓNEl neumotórax a tensión se define como el acúmulo de aire en el espacio

pleural provocando aumento de presión intra-torácica y disminución del retorno venoso con caída del gasto cardiaco.

El tratamiento requiere la descompresión del tórax por toracotomía simple con inserción de un tubo torácico en el espacio pleural(3).

Se identifica por ausencia de lung sliding, falta de líneas B y presencia de punto de pulmón en una ecografía realizada en segundo espacio intercostal línea media clavicular. Se ha descrito que la ecografía torácica presenta una sensibilidad del 92,3%, especificidad del 99,6% y valor predictivo positivo del 92,3% para diagnóstico de neumotórax(11). La presencia de lung sliding y /o líneas B tienen un valor predictivo negativo de 100% para neumotórax y la presencia del punto de pulmón es patognomónico de neumotórax pero su sensibilidad es del 60%(12).

ASISTOLIA REALCon la ecografía cardiaca podremos valorar la presencia de la llamada

“verdadera” asistolia y distinguirla de otros tipos de paro cardiaco. Esta se caracteriza por la ausencia de cualquier movimiento cardiaco, incluidas aurículas, ventrículos o válvulas(2). Se han descrito series(13) con un valor predictivo positivo del 100% para éxitus y también se describen series(14)

donde la presencia de este patrón ecográfico no presenta retorno a circu-lación espontánea, en cambio en el grupo con actividad mecánica estuvo asociada a retorno a la circulación espontánea.

Este diagnóstico por su mal pronóstico puede ayudar al clínico a tomar decisiones en referencia a la continuación de los esfuerzos de reanimación.

CONCLUSIONES1. La ecografía estaría indicada en situaciones de parada no arritmogénica

para ayudar en diagnóstico de las causas reversible de parada.2. No debe interferir en las compresiones torácicas ni aumentar el tiempo

de las interrupciones.3. Ha de haber una preparación previa a la visualización, un análisis sis-

temático y una grabación de las imágenes para valoración posterior. 4. Debemos realizar informes sobre lo que hemos visto.

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33Vázquez Martínez JL. Ecografía torácica en el paciente en ventilación mecánica

Los ultrasonidos se han revelado como un instrumento clínico útil, seguro, repetible y no invasivo, imprescindible en el manejo de los niños críticos en general, y de la patología pulmonar en particular. En concreto, la ecografía clínica (aproximación ecográfica multi-ventana a pie de cama realizada por el clínico encargado del cuidado directo del niño) resulta fundamental en la toma de decisiones y manejo de niños en ventilación mecánica (VM), al ofrecernos información de forma sencilla en distintas de sus fases respecto a: 1. Anticipar las necesidades de ventilación mecánica (VM), al menos en

ciertas patologías y edades.2. Instauración de una vía aérea artificial: a) predicción vía aérea difícil; b)

ayuda en la intubación: guía y comprobación inmediata del procedimien-to; c) manejo de otras interfases respiratorias (dispositivos supraglóticos, accesos quirúrgicos tipo cricotiroidotomías, control de la ventilación con facial).

3. Complicaciones, asociadas o no a la propia ventilación mecánica: diag-nóstico de neumotórax, consolidaciones, aumento de agua pulmonar extravascular.

4. Evaluación y optimización de las presiones intratorácicas (maniobras de reclutamiento, detección de sobredistensión) y su repercusión en la unidad cardio-respiratoria.

5. Selección de pacientes candidatos a extubación, monitorización durante el weaning, y análisis de causas en los casos de fallo de destete.

BREVES CONSIDERACIONES TÉCNICASRecordemos que la ecografía pulmonar (EP) se basa en la adquisición

de imágenes de un órgano básicamente mezcla de agua y gas (este último

impenetrable al ultrasonido), situado profundamente en relación con el tejido extrapulmonar, caracterizado este por su excelente capacidad para conducir los ultrasonidos. Este cambio brusco de resistencia al paso del ultrasonido del tejido extrapleural al pulmonar (interfase) genera artefactos a nivel de la pleura que son la base semiológica de la EP. A medida que el pulmón enferma, la sustitución del gas intralveolar por agua así como el aumento del mismo a nivel intersticial, permitirá la creación de nuevos artefactos e incluso la visualización real del tejido pulmonar (caso de las consolidaciones y derrames). Resulta importante destacar la necesidad de disponer de soft-wares pulmonares específicamente diseñados para la insonación pulmonar, o en su defecto, anular cualquier ajuste encaminado a mejorar la imagen (armónicos, haces cruzados, etc.). Respecto a la sonda de exploración, al tratarse de un análisis de estructuras superficiales, con una sonda de alta frecuencia (transductor lineal) seremos capaces de analizar el pulmón a cualquier edad pediátrica, y solo en caso de los niños más obesos puede ser necesario utilizar sondas con mayor capacidad de penetración (convex). En general, puede ser suficiente con el escaneo de cada hemitoráx dividido en 6 cuadrantes (anterior, medial y posterior, subdivididos a su vez en superiores e inferiores) utilizando la línea esternal, axilar anterior, axilar posterior y la columna como líneas divisorias.

En relación con los planos de exploración, insistiremos en la necesidad de una aproximación inicial longitudinal, apoyando el transductor entre dos costillas, lo que permite identificar fehacientemente la línea pleural (Fig. 1). En caso de necesidad de análisis exhaustivo de mayor superficie pleural (scores semicuantitativos de artefactos) se recomienda explorar en plano oblicuo y/o incluir un mayor número de espacios intercostales en el estudio ecográfico longitudinal.


Ecografía torácica en el paciente en ventilación mecánica

J.L. Vázquez Martínez

Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

FIGURA 1. Signo del murcié-lago (plano longitudinal).Tomada con permiso de: Coca A, Vázquez JL, García-Hernández I. Lung Ultraso-nography. In: Medina Villa-nueva A, Pilar Orive J, eds. Handbook of pediatric and neonatal mechanical ventila-tion; 2017.

Costilla superior Costilla inferior

Sombra acústicacostilla inferior

Sombra acústicacostilla superior

LÍNEAS B

LÍNEAS A

PLEURA


Merece la pena insistir que la EP es una técnica de imagen de superficie, y aunque la mayoría de patologías tendrán expresión subpleural (haciéndolas accesibles a la EP), aquellas otras situadas a nivel de los hilios o simplemente rodeadas por aire no serán detectadas por EP.

PREDICCIÓN DE NECESIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICAEn neonatos la ecografía pulmonar se ha manifestado útil para identificar

qué recién nacidos con distrés inmediato postnatal acabarán requiriendo VM, en función de sus distintos patrones ecográficos. De modo análogo, existe un número creciente de publicaciones que intentan establecer criterios de mayor o menor riesgo de requerir VM en la bronquiolitis.

INSTAURACIÓN DE VÍA AÉREA ARTIFICIALLa ecografía se ha mostrado útil para detectar pacientes con vía aérea

difícil, en función de la distancia mento-hiodea o de la distancia piel-glotis, que resultan identificables en una exploración cervical, o incluso ayudar al cálculo del tamaño adecuado de tubo endotraqueal o de una cánula tra-queal para cada niño, mediante la medición de diámetro de la vía aérea a nivel cricoideo, habiéndose demostrado más exacto que el uso de fórmulas biométricas, siempre y cuando se utilicen presiones de ventilación de al menos 15 mBar.

Más útil posiblemente resulte la posibilidad de detectar intubaciones esofágicas (Fig. 2), sin necesidad de radiaciones ionizantes, en casos de urgencia y en espera de lecturas capnométricas, simplemente mediante la detección de artefactos de gas en el esófago (ventana supra-esternal). También permite detectarr intubaciones bronquiales selectivas (demostrando la ausencia de deslizamiento pleural o de motilidad diafragmática del hemi-tórax contralateral). Recientemente también se ha mostrado la utilidad de la ecografía para determinar si el posicionamiento de una mascarilla laríngea es el adecuado, ayudando a su reposicionamiento en caso necesario.

En el caso de acceso quirúrgico de la vía aérea, la ecografía nos permite identificar la membrana crico-tiroidea y guiar el procedimiento en tiempo real, facilitándolo y evitando lesiones vasculares, principalmente.

VALORACIÓN ECOGRÁFICA DE COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA VMLa evaluación ecográfica del tórax constituye unos de los mejores ex-

ponentes de lo que es la ecografía clínica, por su inmediatez, repetitividad, fiabilidad y seguridad. La detección de neumotórax, derrames pleurales y consolidaciones (atelectasias y/o neumonías asociadas a ventilación mecá-nica) exigen un adiestramiento relativamente corto y ahorran de nuevo un sinfín de exploraciones radiológicas lesivas para el niño. La sensibilidad y especificidad de esta prueba está claramente contrastada y resulta similar al TAC (gold-standard), superando los resultados de la auscultación conjunta con la práctica de radiología convencional.

MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO y OPTIMIzACIÓN DE PEEPLa pérdida de aireación normal en niños en VM, especialmente en

caso de distrés respiratorio agudo y/o lesión pulmonar aguda puede ser detectada y monitorizada mediante la EP. Esta pérdida de aireación supone unos cambios progresivos en la región pulmonar explorada, pasando de un patrón normal (predominio líneas A) a un patrón predominante de líneas B, que a su vez se va exacerbando, paralelo a la pérdida de aireación, hasta constituirse en pulmón blanco (patrón coalescente de líneas B). La pérdida completa de aireación correspondería a un patrón de consolidación (Fig. 4). Con las maniobras oportunas de re-aireación los cambios de patrones ecográficamente monitorizados irían a la inversa, desde la consolidación hasta el patrón normal de aireación, lo que hace útil la EP como monitori-zación del reclutamiento.

Aunque esta monitorización ecográfica ha mostrado un grado aceptable de correlación con la densidad de tejido pulmonar cuantificada por TAC, hemos de insistir en que se trata de una monitorización semi-cuantitativa, y como tal, resultará de mayor fiabilidad cuando la afectación pulmonar sea difusa y no focal. Por motivos semejantes, la fiabilidad mejorará cuanta mayor sea la superficie de pulmón explorado, de modo que se recomienda un escaneo en el plano oblicuo (alineándose con el espacio intercostal). En la actualidad se están desarrollando programas automáticos de cuantificación ecográficos basados en la adquisición de un mayor o menor número de artefactos de aireación (en definitiva, diferentes escalas de grises).

Siguiendo un enfoque similar, se ha propuesto utilizar la EP para guiar la programación de la VM, asumiendo que los cambios de patrones ecográ-ficos se correlacionan con cambios de volúmenes pulmonares inducibles por PEEP. Como clínicos, conviene no olvidar que los cambios morfológicos (aumento de la re-aireación pulmonar, incluso confirmada por cambio de patrones ecográficos) no necesariamente implican una mejoría de los índices de oxigenación. Nuestro grupo (Dra. Coca) ha evidenciado la ausencia de correlación del score de gravedad clínica con el score de aireación pulmonar obtenidos en la bronquiolitis tras la aplicación de VM no invasiva, tal vez al concurrir los mismos factores descritos en relación con los beneficios del prono en pacientes respondedores, donde es probable que no solo se deban a la mejoría de la aireación sino también probablemente a otros mecanismos más complejos (disminución del driving pressure, de la compresión dorsal cardiaca, drenaje postural de secreciones, etc.). No obstante, en general podemos asumir que la pérdida difusa de aireación discriminaría los niños respondedores a PEEP, mientras que la pérdida focal de aireación sería menos suceptible de mejora, dado que los aumentos de volumen inducidos por PEEP no necesariamente significan re-aireación de zonas enfermas, sino que en muchos otros casos suponen riesgo de sobre-distensión de áreas sanas. Aquí también podría jugar un papel la EP, monitorizando la sobre-distensión mediante la evaluación cualitativa del grado de sliding pulmonar

FIGURA 2. Exploración cervical supraesternal. La existencia de un doble artefacto de gas por presencia de gas en esófago (añadido al traqueal) es sugerente de intubación esofágica.

FIGURA 3. Imagen de consolidación y patrón B alrededor en consolidación por probable neumonía asociada a ventilación mecánica.


(tras sospecha clínica, y en presencia de patrón predominante de líneas A con escaso deslizamiento pleural, el niño se somete a disminución de la PEEP, y si con ello aumenta el sliding en esa zona, es altamente sugeren-te de situación de sobredistensión). Desafortunadamente, faltan pruebas concluyentes que avalen esta monitorización.

ECOGRAFÍA y WEANINGEl weaning constituye hasta un 40% del tiempo de VM en muchos de

nuestros pacientes, asociándose en caso de fracaso a una mayor morbi-mortalidad, por lo que resultaría muy útil disponer de alguna herramienta fiable capaz de identificar pacientes candidatos a un weaning exitoso. La ecografía point-of-care (multiventana) es capaz de detectar estos factores de riesgo, que aunque en la clínica suelen darse asociados, clasificaremos ahora por motivos didácticos en cardiacos, pulmonares, pleurales, diafrag-máticos, e inherentes a la propia vía aérea alta. 1. Factores cardiacos: aunque exige posiblemente un mayor adiestramiento

en ecografía, es necesario una determinación adecuada de la función sistólica y diastólica (con estimación de presiones de llenado auricular izquierda, evaluación flujo transmitral y doppler tisular) durante una

prueba de respiración espontánea. Asimismo, hemos de determinar si el estado de volemia del paciente es el adecuado para plantearse una eventual extubación. De este modo podremos valorar si el paciente se encuentra en condiciones de resistir o no la retirada de los efec-tos beneficiosos de la VM sobre la función cardiaca (resumidamente, prevención del edema pulmonar cardiogénico por congestión venosa o por aumento de flujo pulmonar, y aumento del gasto cardiaco por disminución de postcarga del ventrículo izquierdo).

2. Factores pulmonares: durante las pruebas de respiración espontánea en niños en VM es posible un des-reclutamiento, independientemente de la situación pulmonar previa y de la patología desencadenante. De este modo, el score pulmonar de aireación resulta útil para seleccionar los niños susceptibles de extubación exitosa, e iniciar medidas opor-tunas frente al des-reclutamiento de causa estrictamente pulmonar (prevención de atelectasia obstructivas por secreciones, o compresivas por derrames o por fatiga diafragmática), incluyendo la aplicación de VM no invasiva tras la extubación. El mismo score servirá para evaluar la cantidad de agua pulmonar extravascular, ajustando diuréticos (Fig. 5) e incluso soporte inotrópico en caso necesario.

FIGURA 4. Patrones de re-aireación y control ecográfico del reclutamiento alveolar y/o optimización de la PEEP. N: normal. B1: intersticial. B2: coalescente. C: consolida-ción.

Artefactos coalescentes

Consolidación

PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 PEEP 15

Alveolo-intersticial Intersticial Aeración normal

C B2 B1 N

No coalescentes

FIGURA 5. Monitorización ecográfica del agua pulmonar extravascular. Desaparición de patrón B tras la terapia diurética. A la izquierda, antes del tratamiento. A la derecha, campos pulmonares sup e in-feriores tras la terapia diuréti-ca y apliación de PEEP.


3. Factores pleurales: la EP resultará fundamental para solventar toda aquella patología pleural (neumotórax, derrames) que esté imposibili-tando un destete adecuado (Figs. 6a y 6b).

4. Diafragma: en niños se ha encontrado una disminución del grosor diafragmático del 3,4% por cada día de ventilación mecánica, que se inicia ya desde las primeras horas de soporte ventilatorio. Esta atrofia conduce a dificultades para el weaning, con la subsiguiente prolongación de la estancia en UCIP y mayor mortalidad. Mediante los ultrasonidos podemos detectar esta situación y monitorizarla de cara a programar una extubación con mayores posibilidades de éxito. En concreto, debemos evaluar no solo el grado y tipo de movimiento diafragmático con cada excursión inspiratoria (importante en caso de sospecha de parálisis/paresias frénicas), sino también su funcionalidad o contractilidad, me-diante el calculo de la fracción de engrosamiento diafragmático (DTF). DTF = (grosor teleinspiratorio-teleespiratorio)/grosor telespiratorio x 100%

Para ello, mediante el uso de una sonda de alta frecuencia y en un plano longitudinal, en modo M, mediremos los cambios respiratorios de grosor diafragmático (identificable por una típica imagen de triple línea o doble carril) en su zona de aposición con la parrilla costal, a la altura del espacio 9º o 10º intercostal, en línea medio clavicular (Fig. 7). Aunque en niños no están definidos valores, se propone que DTF del 30-36% con Presión soporte no mayor de 5 cmH2O identificaría niños con adecuada función diafragmática.

5. Predicción de estridor inspiratorio: se basa en la detección de cam-bios del grosor y morfología del artefacto de gas generado por el tubo endotraqueal, una vez que el manguito es desinflado. En condiciones de normalidad, la columna aérea laríngea (a nivel de cuerdas vocales) generada por el tubo con el cuff inflado es rectangular y se convierte en una columna de gas de base ensanchada (signo de la bala) (Fig. 8) revelando la mayor cantidad de aire que ahora ocupa también el espacio alrededor del tubo. En niños con posibilidad alta de estridor

FIGURA 6A. Exploración cervical supraesternal. La existencia de un doble arte-facto de gas por presencia de gas en esófago (añadido al traqueal) es sugerente de intubación esofágica.

FIGURA 8. Presencia de ensanchamiento de la base del artefacto de gas (signo de la bala). Izquierda: cuff inflado; derecha: mismo paciente tras desinflar cuff.

FIGURA 6B. Modo M: zona de despegamiento pleural por neumotórax (punto pulmón: transición de signo de estratosfera a signo de la orilla). Modificado con permiso de: Coca A, Vázquez JL, García-Hernández I. Lung Ultrasonography. In: Medina Villanueva A, Pilar Orive J, eds. Handbook of pediatric and neonatal mechanical ventilation; 2017.

FIGURA 7. Cambios de espesor diafragmático con los ciclos respiratorios (en-gruesa en inspiración).


post-extubación, este cambio morfológico no se aprecia, debido a la presencia de edema laríngeo.

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