ULTRASONOGRAFIA MAMARIA

Dr. Pablo Javier Bendezú Vásquez

ECOGRAFIA MAMARIA

Se usa para complementar la mamografia.

Es el uso de ondas sonoras ultrasónicas (sonidos que los humanos no pueden escuchar) para producir una imagen de los tejidos mamarios.

EC OGRAFIA MAMARIA

Se usa transductores de alta frecuencia (7,5-10 MHz) la cual consigue obtener imágenes de buena calidad de muchas lesiones mamarias, permitiendo incluso la detección y localización de lesiones no visibles mediante mamografía, aunque esto no la valida como técnica de screening, ya que también existen lesiones detectadas por mamografía no visibles mediante ecografía, sobre todo las agrupaciones de microcalcificaciones.

INDICACIONES La ecografía de las mamas se puede usar sola o con la

mamografía y se puede utilizar para detectar y clasificar lesiones mamarias en las pacientes: Mujeres con mamas densas Mujeres con enfermedad fibroquística de la mamaMujeres que presenten una lesión que no se pueda clasificar

bien únicamente con una mamografía Mujeres jóvenes con masas en las mamas Mujeres en embarazo con masas en las mamas Mujeres con implantes de silicona en las mamas Mujeres que se rehúsan a la exposición a rayos X (mamografía)

DESVENTAJAS DE LA ECOGRAFIA

• La ecografía no puede detectar microcalcificaciones malignas, el único signo de cáncer en algunas pacientes.

• La ecografía no puede diferenciar las masas solidas benignas de las malignas.

• Es difícil diferenciar pequeñas lesione situadas profundamente en mamas voluminosas y adiposas.

• No se usa como screening en cáncer de mama.

“ El ecografista juega en gran desventaja cuando no dispone de la mamografía en el momento del estudio ecográfico.”

o El US es necesario cuando una masa bien definida, detectada en mamografía no tiene aspecto característico de benignidad.

o Tiene utilidad en las masas palpables de mamas con tejido muy denso.

RECUERDO ANATOMICO

• Piel• TCS• Ligamentos de Cooper.• Fascia mamaria superficial.• Parénquima mamario : lóbulos, conductos galactóforos, tejido conjuntivo interlobar, tejido adiposo.• Fascia mamaria profunda.• Tejido adiposo retromamario.• Fascia muscular.• Músculo pectoral mayor.• Músculo pectoral menor.• Costillas y músculos intercostales.• Pleura.

PATRONES ECOGRAFICOS

Hiperecogénico: piel, ligamento suspensorio, tejido fibroglandular

Intermedio: grasa, parénquima glandular, periductal y perilolulillar

Anecoico: agua PLANOS: piel, grasa

preglandular, tejido fibroglandular, grasa retroglandular, pectoral, adenopatías

ECOGENICIDAD DE LOS TEJIDOS MAMARIOS

ESTRUCTURA ANATOMICA ECOGENICIDADPiel HiperecoicaTCS HipoecoicoPezón Hipoecoico Parénquima Hiperecoico Tejido conjuntivo Hiperecoico Infiltración adiposa Hipoecoica Tejido adiposo retromamario HiperecoicoConductos galactóforos HipoecoicoLigamento de Cooper Hiperecoico

La composición estructural de la mama de acuerdo con la edad, el estado funcional y las diferencias individuales de la distribución del tejido y la composición cuantitativa.

Las secreciones intraductales se observan como fluidos sin ecos.

PATRONES PARENQUIMATOSOS EN LA ECOGRAFIA

- Patrón ecogénico homogéneo : * mujeres jóvenes. * buena posibilidad de interpretación.- Patrón ecogénico no homogéneo : * Mujeres adultas. * buena posibilidad de interpretación.- Patrón involutivo o parcialmente involutivo: * Mayormente hipoecoico con tabiques de tejido conjuntivo. * Mujeres mayores. * Posibilidad media de interpretación.- Patrón fibroso : * Mujeres adultas. * Posibilidad deficiente o limitada de

interpretación.

LA ZONA PARAESTERNAL

• La arteria torácica interna desciende a cada lado del esternón y

se puede ver en los espacios intercostales. En cortes sagitales y transversales,

proporciona una referencia para evaluar la cadena paraesternal de ganglios, que son pequeños y no suelen ser visibles.

Es importante cuando hay presencia de tumor en cuadrantes internos, ya que pueden metastatizar a esos ganglios que aparecen como masas hipoecoicas.

LA AXILA

La mayor parte de ganglios está en el tejido adiposo y el tejido linfático axilar, y cuando palpables es por linfadenomegalia reactiva inespecífica.

Cuando mayor es el grosor de la región. Más difícil resulta palpar los ganglios axilares y menor es la visualización ecográfica, y la capacidad para examinar la región se ve limitada.

MORFOLOGIA ECOGRAFICA

Las amplitudes de eco relativamente bajas representan las características del tejido mamario normal y adolescente.

Debido, en parte, a las influencias hormonales que producen una estructura esponjosa edematosa.

Un patrón similar se observa en mujeres menopáusicas con tratamiento hormonal y en pacientes con estadío incipiente de enfermedad inflamatoria con edema de parénquima.

Con la edad, y los cambios fibroquísticos, el parénquima se hace más ecogénico pues posee mayor proporción de tejido conjuntivo.

La compresión de la mama mejora la transmisión del sonido, lo cual aumenta la ecogenicidad y la delimitación de las estructuras profundas.

TECNICA DE ESTUDIO

ESTUDIO EN TIEMPO REAL El barrido solo permite visualizar un

segmento pequeño de la mama. Entonces algunos profesionales, sin

motivo, limitan la ecografía mamaria a la investigación de las masas palpables : “BULTOGRAFÍA”.

Se considera que la “bultografía” es el nivel básico de la ecografía mamaria porque no permite detectar las lesiones no palpables, desaprovechando la alta resolución, la calidad de imagen y limita las indicaciones de la ecografía.

Por tanto, es necesario que la técnica utilizada esté centrada en obtener resultados óptimos.

UBICACIÓN DE LA PACIENTE

Posición decúbito dorsal. Con las manos debajo de la cabeza : esta posición inmoviliza la mama y permite la reproducción de los hallazgos.

Esta posición aplana la mama contra la pared torácica, tensa el músculo pectoral y mejora la penetración sonora.

La posición sentada es complemento útil para localizar y obtener imágenes parciales de lesiones que no se palpan en decúbito dorsal.

La almohadilla aislante proporciona mejor definición de la piel y el parénquima, mejorando la imagen.

En pacientes con mamas grandes, apoyar la pared torácica lateral sobre un almohadón firme para lograr la dispersión uniforme de la mama.

COMO SOSTENER EL TRANSDUCTOR

Sostener el transductor desde la base. Los dedos y la palma de la mano realizan un

contacto máximo con el transductor. La muñeca controla los movimientos del

transductor. El antebrazo se apoya suavemente sobre la

paciente. El ecografista se sienta a la misma altura a la

que está ubicado el cuerpo de la paciente. Esto permite mejor sentido espacial y,

mientras se observa el monitor, es más fácil realizar movimientos sistemáticos de la sonda por las superficies convexas de la mama, además de obtenerse un buen feedback táctil.

Los movimientos guiados por el brazo pueden reducir el sentido espacial y táctil, y resulta más difícil mantener el ángulo perpendicular al realizar el barrido en cuadrantes laterales.

COMO ACOPLAR EL TRANSDUCTOR

Como la zona focal suele configurarse a una profundidad de 2 a 4 cm., es preciso usar una almohadilla aislante para estudiar las estructuras más superficiales.

Se mejoran las imágenes de las lesiones superficiales pues se optimiza la zona focal.

No se usan con transductores de longitud focal corta.

Las frecuencias más altas mejoran la calidad de la imagen y permiten detectar tumores malignos incipientes, las lesiones multifocales y los procesos intraductales.

PLANOS ESTANDAR DE BARRIDO

Barrido sagital. Barrido transversal. Barrido radial. Barrido sagital paraesternal (arteria torácica interna). Barrido transversal paraesternal (intercostal). Barrido axilar transversal (vena axilar). Barrido axilar sagital (arteria y vena toracodorsales).

BARRIDO SAGITAL

Más fácil para estudio completo de la mama en cortes sagitales superpuestos.

Se asegura una cobertura completa de las estructuras mamarias.

Tres rastreos en sentido horizontal son suficientes para cubrir toda la mama con cortes superpuestos.

Transductor debe estar siempre perpendicular a la superficie cutánea.

Aplicar solo la presión necesaria. Demasiada presión deforma y distorsiona

las estructuras anatómicas y dificultan la evaluación.

BARRIDO TRANSVERSAL

Para complementar los cortes sagitales. Para asegurarse de no pasar por alto

alguna lesión pequeña en estudio sagital. Rastreo se realiza de la región medial a la

lateral, en un movimiento serpenteante ascendente y descendente.

Útil en mamas grandes, cuyas porciones externas es difícil estudiar en cortes sagitales.

La posición horizontal ayuda a comprimir la región con más uniformidad y se obtiene un análisis más sistemático.

CORTES RADIALES

Son útiles para evaluar las estructuras ductales de la mama. Los conductos galactóforos tienen

convergencia radial desde la periferia hacia la areola y el pezón.

La principal desventaja es que el rastreo es precisamente radial y circular y, por lo tanto, no cubre todo el parénquima mamario.

CORTES TANGENCIALES

Son alrededor de la periferia mamaria, moviendo el transductor hacia el centro pero manteniendo el ángulo perpendicular con respecto a los conductos. El barrido sigue las agujas de un reloj en círculos alrededor de la mama. Lleva mucho tiempo. Solo se recomienda como técnica

complementaria, pero no como técnica única.

ECOPALPACION

Cuando se detecta una masa palpable, es importante realizar un análisis ecográfico individualizado (además del estudio general de la mama).

Generalmente son áreas de fibrosis parenquimatosa.Se usa una mano para palpar e inmovilizar la masa entre los dedos, con la

otra mano se ubica el transductor sobre la masa y se mueve hacia delante yatrás.

EXPLORACION DINAMICA

Determinación de la extensión espacial La US de mama no es una técnica estática, sino una modalidad que

puede obtener imágenes de la mama en todas sus dimensiones. Estando el transductor en ángulo apropiado, se pueden definir la

extensión espacial de las estructuras y permite explorar el tejido adiposo que pudo haber infiltrado el parénquima.

Al documentar la extensión de la lesión, es necesario obtener imágenes en planos mutuamente perpendiculares.

Un tumor real está separado de los tejidos circundantes sanos.

COMPRESIÓN

• Aplicando presión con el transductor se puede evaluar la compresibilidad de las estructuras intramamarias.

Ej.: el tejido adiposo es blando y se deforma con facilidad al igual que el parénquima.

• Los tumores tienen una consistencia más firme y muestran poca o ninguna compresibilidad.

• La compresión también establece si las áreas de mayor atenuación son consecuencia de un tumor que absorbe el sonido, o si se trata de artefactos causados por incidencia tangencial u oblicua.

• Cuando la compresión aplana los tejidos, se desvanecen esas sombras causadas por artefactos porque mejora la transmisión sonora.

PROTOCOLO ESTANDAR PARA ESTUDIO DE LA MAMA

Anamnesis completa Dirigir atención a factores de riesgo. Documentar hallazgos de exploración física (dolor espontáneo o mastalgia difusa o delimitada). Es importante saber el momento en que aparecieron los cambios palpables o visibles y su evolución. Simetría de las mamas. Prestar atención a las densidades asimétricas inespecíficas. Describir con precisión tanto las lesiones focales circunscriptas como las

microcalcificaciones agrupadas, todas con su respectiva morfología. Fundamental consignar un esquema de los resultados de ecografías

previas y otros estudios : Doppler, RNM, Biopsia por aspiración percutánea, TAC).

Tomar nota de la fecha de los estudios y de la descripción y ubicación de los hallazgos.

INFORMACION EN ANAMNESIS

Fecha de la menarquia y menopausia. Antecedentes menstruales. Antecedentes obstétricos. Medicación, incluyendo hormonoterapias. Factores de riesgo familiares. Operaciones anteriores con histología

correspondiente. Trastornos ginecológicos anteriores. Motivo por el que acude a consulta.

DESCRIPCION DE HALLAZGOS EN EXPLORACION CLINICA

HALLAZGOS UBICACIÓN

Tamaño de la mama Simetría

Enrojecimiento cutáneo, edema Derecha, izquierda, bilateral

Depresión o protuberancia cutánea Difusa, circunscripta

Engrosamiento de la piel Cuadrante, notaciónhoraria

Pezón: Paget (Ca intracanalicular) Distancia del pezón en Eczema, retracción centímetros

http://www.doyma.es/ficheros/images/45/45v12n03/grande/45v12n03-13073367fig01.jpg

DESCRIPCION DE LOS HALLAZGOS PALPABLES

HALLAZGOS UBICACIÓN

- Anomalías no palpables - Simetría

- Nodularidad pequeña y blanda - Derecha, izquierda, bilateral - Nodularidad media - Difusa, circunscripta

- Nodularidad grosera - Cuadrante, notación horaria - Firmeza - Central, periférica

- Masas : blandas, firmes, renitentes, - Distancia del pezón en cm. móviles, fijas

HALLAZGOS ECOGRAFICOS

Importante examinar la anatomía de la mama sana.

Se pueden identificar islotes de inclusión adiposa que, en la imagen, parecen lesiones focales del parénquima. Se aclara con compresión o rotando el transductor.

Importante determinar el porcentaje de tejido adiposo y tejido glandular cuando se comparan hallazgos de US con mamografías.

Evaluar los conductos.

La exploración radiográfica de una mama involutiva no presenta dificultades; en cambio en mamas densas es dificultoso, entonces es mayor la importancia relativa de la ultrasonografía.

INTERPRETACION DE LOS HALLAZGOS MAMOGRAFICOS

- Parénquima mamario - Involución parcial o completa, densidades difusas o focales

- Densidades focales - Redondeadas, ovaladas, lisas, mal definidas, espiculadas

- Macrocalcificaciones y - Diseminadas, agrupamientos microcalcificaciones focales, en racimos, redondeadas, pleomorfas

- Diferenciación entre - Ubicación lesiones malignas y benignas

INTERPRETACION DE LOS HALLAZGOS ECOGRAFICOS

- Arquitectura -Homogénea, no homogénea

- Posibilidad de interpretación - Buena, limitada, mala

- Proporción de adiposidad - Porcentaje relativo al tejido glandular

- Parénquima - Sin particularidades, con fibrosis (leve, moderada, severa)

- Conductos - Diámetro (mm), lisos, irregulares, anecoicos, ecos internos tenues

EXAMEN ECOGRAFICO DE LAS LESIONES FOCALES

- Forma - Redondeadas, ovaladas, pleomorfas

- Contorno - Liso, irregular

- Bordes - Delimitados, mal definidos

- Estructura interna - Homogénea, no homogénea

- Transmisión sonora - Realzada, sin cambios, atenuada

- Sombras de los bordes - Ninguna, uni o bilateral

- Tamaño - En tres dimensiones (en mm.)

- Orientación axial - Horizontal, vertical, indistinta

- Compresibilidad - Compresible, incompresible

- Movilidad - Muy móvil, levemente móvil, inmóvil

DIFERENCIACIÓN ENTRE LESIONES MALIGNAS Y BENIGNAS

Después de describir la lesión, le asignamos un grado basado en una escala de 5 puntos que describe el índice de sospecha de un tumormaligno (BIRADS ).

NIVELES DE SOSPECHA DE LESIONES MAMARIAS EN ECOGRAFIA

I) Mama normal que puede examinarse fácilmente.

II) Lesión de aspecto benigno (quistes circunscriptos, cambios microquísticos o fibrosos).

III) Lesión que requiere un seguimiento : todas las masas sólidas ( lipomas, fibromas, fibroadenomas, lesiones fibroquísticas hipoecoicas).

IV) Lesiones con sospecha de carcinoma que presentan uno o dos de los criterios de cáncer.

V) Índice muy alto de sospecha de carcinoma que presenta más de dos criterios de cáncer.

EVALUACION FINAL Y RECOMENDACIONES

Se realiza con :

los hallazgos palpables. la forma de presentación. los hallazgos mamográficos. la fiabilidad de los hallazgos ecográficos (que dependen de factores individuales).

En especial se determina si la ecografía apoya o refuta la necesidad de seguir estudiando una masa palpable o una lesión mamográfica indefinida.

DOCUMENTACION

En US normales debe haber, al menos, una imagen del centro de cada mama.

Cuando hay una lesión focal, será necesario documentar dos planos.

Destacar si hay o no anomalías axilares o paraesternales.

Si se identifican ganglios hipoecoicas, ya sean reactivos o agrandados, es importante documentar cantidad hallada y tamaño.

Es importante utilizar un formato impreso.

MASAS MAMARIAS QUISTICAS

• QUISTE SIMPLE.

• QUISTE COMPLICADO

• HEMATOMA/SEROMA.

• ABSCESO.

QUISTE SIMPLE DE MAMA

Parte del espectro de la enfermedad fibroquística (quistes, fibrosis y adenosis).

Frecuentes en mujeres entre 35 y 55 años.

Pueden ser sintomáticos ( masas palpables y dolorosas).

O ser detectados en forma incidental.

AnecoicoMargen delimitado.Redondo, ovalado o lobuladoSolitario o múltiple.Bien definida la pared

posterior.Aumento acústico.Se orienta hacia el pezón.En ocasiones tiene un halo.Para medir milímetros a

centímetros.

QUISTE COMPLICADO

• Un quiste de mama que haya sangrado puede dejar de cumplir los criterios ecográficos de un quiste simple.

• Se encuentra ecos internos, septos y nódulos correspondiente a coágulos.

HEMATOMA/SEROMA

Aparece tras un traumatismo.Producen en la piel

engrosamiento difuso y aumento de la densidad del parénquima.

Masas únicas con ecogenicidad heterogenea.

Con el tiempo se convierten en seromas.

La resolución del hematoma puede tomar semanas.

ABSCESOS

Suelen producirse e el puerperio en mujeres lactantes o en aquellas que has tenido traumatismos o cirugía.

Ecográficamente: Hipoecogénico como una masa quística complicada con detritus, nivel liquido detritus, septos y ocasionalmente aire.

Debe realizarse aspiración con control ecográfico.

La aparición de forma espontanea de un absceso en una mujer sin factores predisponentes debe poner en duda el diagnóstico.

El carcinoma inflamatorio suele ser clínicamente indistinguible de mastitis o absceso.

NODULOS MAMARIOS

Nódulos benignos y malignos.

La publicación de Stavros y cols. realizada en el año 1995 marcó un avance notable en el ámbito de la ecotomografía mamaria5, ellos estudiaron el aspecto ecográfico de las lesiones sólidas y definieron características morfológicas que por su frecuente asociación con cáncer permitieron clasificar los nódulos mamarios sólidos en tres grupos, según su riesgo relativo de cáncer de mama5-8:

I. Nódulo probablemente benigno. II. Nódulo probablemente maligno. III. Nódulo indeterminado.

CRITERIOS ECOGRÁFICOS DE UN NÓDULO BENIGNO

1. Lesión hiperecogénica

2. Forma oval o hasta tres lobulaciones suaves.

3. Bordes lisos.

4. Fina seudocápsula ecogénica.

Al menos dos criterios antes mencionados, corresponden a la “categoría probablemente benigno”, y el riesgo de cáncer es menor a un 5% cuando éstos son aplicados en forma estricta.

INFILTRACION ADIPOSA INTRAPARENQUIMAL

CRITERIOS ECOGRÁFICOS DE UN NÓDULO MALIGNO

1. Bordes espiculados. 2. Forma y contorno irregular. 3. Marcada hipoecogenicidad. 4. Más alto que ancho. 5. Microcalcificaciones intranodulares. 6. Sombra acústica posterior. 7. Extensión intraductal. 8. Microlobulaciones. 9. Estructura ramificada.

• Si un nódulo presenta uno o más de estos criterios, corresponde a la “categoría probablemente maligno” y su riesgo de cáncer es mayor a un 50%

NÓDULOS INDETERMINADOS

Aquellos nódulos que no presentan dos o más criterios de benignidad y tampoco presentan a lo menos un criterio de malignidad, corresponden a la categoría nódulos indeterminados y su riesgo relativo de cáncer mamario fluctúa entre un 5–50%

REVISANDO CONCEPTOS

BARRIDO EXTENDIDO O PANORÁMICO

ECTASIA DUCTAL

SISTEMÁTICA DE ESTUDIO

FIBROADENOMA NEOPLASIA MALIGNA

NEOPLASIA MALIGNA

BARRIDO PARAESTERNAL

MAMAS INVOLUTIVAS

MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA

MASTOPATIA FIBROQUÍSTICACON NODULO INDETERMINADO