Economía de la Salud

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FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍAEscuela Profesional de Obstetricia

TEXTO GUÍA:

ECONOMÍA DE LA SALUD

CICLO: VIII

PROFESOR RESPONSABLE:

Mag. Obst. MARÍA L. CÉSPEDES ORMEÑO

Lima – Perú

Material didáctico para uso exclusivo en clase

PLAN DE SESIÓN

I. INFORMACIÓN GENERAL

Asignatura : Economía de la Salud.

Profesor : Mag. Obst. María Luisa Céspedes Ormeño.

Tema : Introducción a la asignatura. Generalidades.

Sesión N° : 01

II. OBJETIVO DE LA UNIDAD I

Identifica y describe los aspectos macroeconómicos básicos que intervienen en el proceso de atención de la salud.

III. CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES

- Introducción a la asignatura Generalidades. Evaluación diagnóstica, presentación y análisis del silabo y el proceso de evaluación

- Actividad: Evaluación diagnóstica.- Conformación de grupos para el seminario y Mesa Redonda.

IV. METODOLOGÍA

Exposición dialogada Debate DemostraciónExperimental Proyecto Investigación grupalInvestigación individual Casos Otros

V. MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESIÓN

Texto Laboratorio Casos (computación)Separata resumen Dirección electrónicas Presentación MultimediaTransparencia Ejercicios de aplicación SlidesOtros

VI. EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN

Proyector de transparencias.Proyector de multimedia.Proyector de slides.Otros Pizarra y tiza.

VII. EVALUACIÓN

- Evaluación Formativa – Test.

VIII. FUENTE DE INFORMACIÓN

1. Sílabo de la Asignatura.

………………………………………….. ……………………………...V° Coordinador del Área Académica Firma del profesor

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INTRODUCCIÓN

El origen etimológico de la palabra economía viene del griego oikos (casa) y nomo (administracción). Aristóteles el precursor de la economía con su libro “Política”. Para éste la economía significaria la administración de la casa.

Ya en el siglo XVII se empezó a hablar de la política económica, que era la administración que ejercía el rey sobre sus reinos, ya que las guerras, edificios, etc. Necesitaban de una financiación que se conseguía mediante los impuestos sobre la población, incluso robando a otros reinos, saboteando barcos y exprimiendo a sus siervos.

En la actualidad se conoce como política económica la administración de los bienes del estado.Hoy en día la economía consiste en satisfacer las necesidades individuales o colectivas que se tienen por el hecho de existir (comer, dormir), aunque hay muchos tipos de necesidades (materiales, físicas, culturales, etc.). Para satisfacer las necesidades necesitamos bienes, las necesidades dependen del nivel social y de desarrollo, y para obtener esos bienes hacen falta unos recursos, y estos recursos y la forma de llegar a ellos son la fuente de estudio de la economía.

Existe otra interpretación de la economía que dicta que en el mundo hay recursos limitados como el dinero, la capacidad para trabajar, las materias primas, etc. y la economía se encargará de estudiar como conseguir bienes a partir de esos recursos limitados administrándolos con acierto.

Una tercera visión sería la de la economía como ciencia de la elección, ya que siempre tendremos que escoger entre diferentes bienes o formas de producir y la economía busca la mejor elección a partir de un método establecido para ello.

La definición de manual que identifica a la economía es la siguiente; Economía es la ciencia que estudia la asignación mas conveniente de los recursos escasos de una sociedad para la obtención de un conjunto ordenado de objetivos.

La ciencia de la economía trata de la asignación de recursos escasos y susceptibles de usos alternativos a la satisfacción de distintas necesidades de diferentes personas.

En el caso de la economía de la salud, se trata de analizar

Cuantos recursos sociales se destinan a la salud en detrimento de otros sectores económicos.

Cómo se distribuyen los recursos de la salud entre diversas personas o grupos sociales (el problema de la equidad).

Cómo se distribuyen los recursos de salud asignados a una persona o grupo social (el problema de la eficacia).

La ciencia económica está dotada de unos instrumentos de análisis para la asignación de recursos que proporcionan respuestas y soluciones a los problemas de equidad y eficacia en la producción y distribución de bienes y servicios.

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Pero los conceptos económicos de demanda, oferta, producción y distribución adoptan un sentido especial cuando se refieren a los bienes y servicios destinados a la salud de los seres humanos. La teoría económica describe de forma matemática las situaciones de equilibrio en los mercados de bienes y servicios, pero algunas situaciones que los economistas llamaríamos óptimos de eficacia para un bien material ordinario, serán consideradas socialmente inaceptables cuando se refieren a la salud.

Podemos consentir, por ejemplo, una distribución desigual de ciertas riquezas, podemos mostrarnos indiferentes al hecho de que una sola persona sea propietaria de varios coches de lujo mientras que tres cuartas partes de la población del mundo no posee ningún vehículo, pero nos resulta muy desagradable contemplar niños del tercer mundo muriendo de inanición a la vez que no nos atrevemos a rechazar que una sola persona consuma recursos valorados en millones de euros para prolongar su vida unos pocos meses.

La gestión de empresas y organizaciones proveedoras de bienes y servicios de salud. Sistemas de contratación que estimulan la eficacia. Cómo definir la eficacia en la provisión de salud.

La economía de la salud estudia temas tales como La demanda de salud: autoconsumo, información, capital humano, la salud como

bien público. La producción de salud: eficacia, costes, financiación; la oferta de servicios de

salud La determinación del precio de la salud: cuanto se debe pagar, quién lo debe

pagar. Obsérvese que si es el enfermo el que demanda salud, es el médico el que la ofrece y es un tercero, el estado, el que la paga, la tendencia será a que se produzcan y consuman grandes cantidades de salud a precios muy altos.

Los sistemas sanitarios. Mecanismos de previsión y salud. Infraestructura y políticas públicas. Alternativas y su reforma.

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PLAN DE SESIÓN




Tema : Economía en Salud: Historia.

Sesión N° : 02




La economía de la salud. Historia del análisis económico. La escuela mercantilista. La escuela fisiocrática. La escuela clásica. La escuela Keynesiana.

Taller.

IV. METODOLOGÍA






VII. EVALUACIÓN

a. Diagnóstico de la 1° Unidad y preguntas y respuestas del tema y/o lectura con asignación de puntos.b. Resolución de un cuestionario sobre los temas para trabajo en grupo.


a. CASTRO SUÁREZ, Pedro. Perú en el umbral del Siglo XXI: la política financiera de los noventa Lima: USMP 2000.

b. www.gerenciasalud.com/economiasalud.htm.


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LA ECONOMÍA DE LA SALUD

La Economía es la ciencia que se ocupa del estudio de la asignación de recursos con el objetivo de maximizar el bienestar social. La definición anterior es válida para explicar qué es la Economía de la Salud, si pensamos en la asignación de recursos dentro de este sector y en el bienestar social en términos de salud. Esta es una rama de la economía con un desarrollo teórico conceptual particular, así como con metodologías y técnicas de análisis propias.

Dentro de los campos de aplicación de la Economía de la Salud se encuentran: las determinantes y condicionantes de la salud, la salud y su valor, la demanda de atención médica, la oferta de servicios, la evaluación económica, el equilibrio, y otros.

HISTORIA DEL ANÁLISIS ECONÓMICO.

La economía como elemento de análisis apareció en el siglo XVII y la primera escuela fue la escuela mercantilista.

La escuela mercantilista

Estaba formada por investigadores ingleses y españoles. La idea fundamental era el origen y la administración de la riqueza y también la forma de hacerla crecer. Creían firmemente que la riqueza de un país venia dada por la cantidad de metales preciosos (oro y plata) que poseía.Los mercantilistas proponían dos métodos para aumentar el número de metales preciosos; La primera era expandir sus territorios en busca de esos metales y por otro lado, proteger sus mercados de las importaciones de otros países ya que la masa monetaria en circulación estaba formada por monedas de oro y plata y cuando se compraban bienes a otro país la riqueza del país disminuía y por ello no era conveniente la importación .En cambio, eran defensores de la exportación ya que de esta manera el país se enriquecía. Fruto de esta doctrina la mayoría de los países cerraron sus puertas a productos foráneos y países como Holanda se dedicaron a robar.Para los mercantilistas el papel del Estado debía consistir en proteger el mercado nacional de los países contiguos y vigilar a los piratas y a los ladrones.

La escuela fisiocrática, es de origen francés y sus integrantes son fundamentalmente de origen francés y tienen relación con la Ilustración y los enciclopedistas del siglo XVIII. Su idea central es que la riqueza de un país no reside en la cantidad de metales preciosos que posee sino en la capacidad que tiene para trabajar y producir de este modo sitúan la principal fuente de riquezas en la tierra ya que permite producir alimentos (hay que tener en cuenta que es una sociedad pre-industrial).

Según los fisiocráticos, para aumentar la riqueza de un país se debía aumentar el rendimiento de la tierra y su desarrollo y para ello proponen una serie de avances tecnológicos. Para que la producción de la tierra sea óptima, los fisiocráticos proponen que las personas dispongan libremente de los resultados de su trabajo lo que ellos llamaban Laisser Faire (dejar hacer) en el sentido de libertad de empresa y el Laisser

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Passe (dejar pasar) en el sentido de libertad de comercio, teoría que iba en contra del proteccionismo.Todas estas propuestas se hacen con el fin de que la sociedad se desarrolle y crezca. Algunos fisiócratas famosos son Vincent Fournoy y F. Quesney. Quesney está considerado como el precursor de la contabilidad nacional y creo la “Tableau Economique” que seguramente fue el primer trabajo económico de la historia, en él Quesney intenta simplificar las relaciones económicas de la sociedad.

Según Quesney en la sociedad había tres tipos de agentes económicos: Los agricultores que eran los cultivadores de la tierra, los terratenientes, que eran los propietarios de la tierra y normalmente eran nobles y los artesanos que eran comerciantes, pequeña burguesía, que se dedicaban a la producción y al comercio de manufacturas. A partir de este modelo Quesney describe a la sociedad de la siguiente manera; los agricultores cultivan la tierra y obtienen directamente la producción la cual van a repartir entre varios conceptos, una parte la van a destinar a pagar las rentas, otra parte al pago de impuestos (diezmo), otra parte se reservaba como semilla y la parte residual la dedicaban al autoconsumo lo cual les permitía tan sólo sobrevivir ya que no tenían ahorros ni dinero para comprar bienes. Por su parte, los terratenientes vivían de las rentas y los impuestos adquiridos ya que no tenían otra fuente de riqueza. Con esas rentas se alimentaban y adquirían manufacturas, eran los únicos que podían permitirse ese “lujo”,por tanto, los artesanos dependían de los terratenientes y los ingresos que recibían los destinaban a la compra de materias primas y al consumo. Como consecuencia de este sistema, cuando había un año de malas cosechas disminuía el autoconsumo y las rentas y esto llevaba a una disminución de la compra de manufacturas y esto tenía como consecuencia una disminución del alimento de los artesanos. La propuesta de los fisiocráticos consiste en aumentar la producción de la tierra ya que si aumenta la producción también aumentará el consumo de los agricultores y de los terratenientes y esto implicará un aumento en la venta de manufacturas y esto llevará a un aumento de los ingresos de los agricultores. A partir de las ideas fisiocráticas aparecerá una nueva escuela, la escuela clásica.

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La escuela clásica

Es posiblemente la más importante de la historia y su idea central gira entorno a la libre empresa o liberalismo económico. Esta escuela nació en Inglaterra y su principal representante fue Adam Smith conocido como “el padre de la economía moderna”.Smith era profesor de ética, era un personaje oscuro y raro, se impregnó de las ideas de la escuela fisiocrática y las desarrolló y expuso en su obra magna “La riqueza de las naciones”.En este libro mostraba su ideal de economía y de sociedad. Smith considera que la riqueza de un país procede de su capacidad para trabajar, y la riqueza proviene de todos los elementos que nos permiten producir.

La máxima contribución de Adam Smith es la idea de que un país se debe basar en el funcionamiento libre de su mercado, el mercado es un lugar (puede ser físico o no) donde se producen intercambios que pueden ser de bienes, servicios y también de factores productivos (mercado de trabajo, de materias primas, etc.).

La economía debería descansar en el mercado, porque en éste los intereses individuales permiten el máximo beneficio para toda la sociedad. Este efecto se produce porque en los mercados todos rivalizan entre sí y esto se nota en la competencia entre empresas que hace que los precios sean bajos y los productos se adapten a las necesidades del consumidor, ya que si no se adaptan a sus gustos la empresa no vende. La conclusión es que todos salen ganando con esa rivalidad. Para ilustrar esta teoría Smith dijo la siguiente frase : “Es gracias al panadero que comemos pan todos los días ya que se adopta al consumidor levantándose a las 4 de la mañana”.Esta rivalidad la vamos a definir como competencia.

Lo que ocurre en la práctica es que los mercados, según Smith, deben cumplir una serie de normas para que funcionen y se produzca el efecto de la competencia. Estas condiciones son;

a) Se requiere que haya muchas empresas , ya que si no las hay no existirá la competencia. Cuando sólo hay una empresa en un sector hablamos de monopolio (telefónica).

b) Libertad de empresa ; para que haya competencia, las empresas deberían actuar libremente sin trabas ni prohibiciones. Algunos sectores que encuentran trabas son los estancos, los taxis, etc. Una de las quejas de Adam Smith era que el Estado constantemente ponía trabas a las empresas y esto hacía que las empresas no fueran libres.

c) Adam Smith creía que la calidad de los productos debería estar equilibrada pero esto no ocurre en la práctica ya que en muchos casos el mercado no está compensado, por ejemplo coca-cola y otras marcas de la competencia no pueden competir en calidad (menos con Pepsi).

d) Smith creía que los mercados no funcionaban bien ya que existe información privilegiada o mercados cautivos. Para que el mercado funcione adecuadamente deben tener acceso a la información todas las compañías por igual, cosa que en realidad no sucede.

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e) Adam Smith hacia referencia a la Mano Invisible del Mercado (+) diciendo que siempre iba a poner en con- tacto la oferta y la demanda, de forma que en el mercado nunca habría escasez ni excedentes ya que las empresas no producirán más de lo que esperan vender.(+) La mano invisible del mercado es una metáfora ideada por Smith en la que esta mano equilibraría la oferta y la demanda poniendo “cogiendo” estos elementos y poniéndolos donde más falta hacen.

f) Adam Smith es un gran defensor de la libertad de mercado y estaba en contra de la intervención del Estado en el mercado, ya que según Adam Smith siempre que el Estado actúa lo hace mal porque tiende a otorgar privilegios y a ceder monopolios. En definitiva, Smith cree que el Estado debería dedicarse a la defensa de la propiedad privada y debería adoptar el papel de policía y de defensa nacional.

g) Los efectos positivos de la división del trabajo, según Smith la base del crecimiento económico de un país estaría basado en la división del trabajo ya que la división del trabajo permite producir gran cantidad de bienes a un bajo coste, las razones son tres;

h) La división del trabajo permite la especialización de los trabajadores, de forma que les hace ser más eficientes, más hábiles y más productivos.

i) Gracias a la división del trabajo, se produce un ahorro de tiempo ya que no es necesario cambiar de herramienta ni de ubicación, con el consiguiente ahorro de tiempo.

j) Al dividir el trabajo en pequeñas tareas repetitivas y mecánicas resultará fácil la sustitución de mano de obra por máquinas, con la ventaja de que las máquinas no se cansan y no cobran por lo que los costes serán menores. La división del trabajo no será fácil de llevar a cabo en todos los casos, y a veces imposible, ya que no siempre hay una demanda tan grande como para engullir toda la oferta.

k) La acumulación de capital; Según Adam Smith es necesaria la creación de grandes capitales para el impulso de la economía .Pasa por ser un elemento clave ya que sin capital no existe la inversión y no se crearán empresas ni fábricas. Las personas con un alto poder adquisitivo tendría que dedicarse a hacer más dinero ya que lo normal era que la gente acomodada no invirtiese y se dedicara a vivir de renta. Por este hecho Adam Smith veía imposible que la nobleza pudiera liderar la teoría del liberalismo económico, pero en cambio si se fijó en la nueva clase emergente; la burguesía, que surgía como un grupo ambicioso y con ansías de generar riqueza por lo que Adam Smith se convirtió en un gran defensor de la burguesía.

Otro gran autor de la escuela clásica es David Ricardo y algunas de sus teorías más conocidas son las que hizo sobre el comercio internacional, la fiscalidad y la venta de la tierra.Otro importante autor es Stuart Mill (padre e hijo).El hijo es famoso por su teoría sobre la utilidad.Otro relevante autor es Thomas Malthaus, el cual tenía unas ideas muy pesimistas sobre la evolución humana. Según Malthaus la población crecía más que la producción alimenticia y según esta idea, pronosticó que un futuro no muy lejano la gente moriría de hambre y por ello proponía controles sobre la natalidad.Por último, seguramente el representante más famoso y relevante de la escuela clásica junto a Adam Smith sea Karl Marx.

Marx es una de las grandes figuras del siglo XIX. Se le identifica como el máximo precursor del socialismo y del comunismo. Se considera un filósofo pero se involucró

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totalmente en las revueltas del siglo XIX poniéndose al lado de la clase trabajadora. Lo que más caracteriza al marxismo es la metodología que utiliza para analizar la historia (materialismo dialéctico).Este materialismo es aplicado a la historia y a la economía y saca la conclusión de que en la historia siempre ha habido una parte explotada y otra explotadora y la historia ha ido evolucionando cada vez que la parte explotada se ha revelado y ha vencido a la parte explotadora. Sociedad Antigua o esclavista. Se caracteriza porque una parte de la población no

tenía ningún derecho y trabajaba gratuitamente para la otra parte de la sociedad. Sociedad Feudal. De nuevo hay dos clases sociales; la nobleza (propietaria de la

tierra) y los siervos que no poseían tierras y estaban obligados a trabajar una parte del año gratuitamente.

Sociedad Moderna o Industrial. Hay dos clases antagónicas; los obreros (explotados) los cuales trabajan muchas horas en condiciones paupérrimas a cambio de un salario de subsistencia e irrisorio. Por su parte está la Burguesía que eran los propietarios de las fábricas y que obtienen grandes beneficios.

Marx preveía que en los próximos años se iba a producir una revuelta de los obreros que finalizaría con la consecución de una nueva sociedad: la sociedad comunista que se caracterizaría por la ausencia de clases. Al principio sería muy inestable por lo que preveía un período intermedio de adaptación llamado “La dictadura del proletariado”.Para demostrar su teoría, idea la teoría del valor – trabajo para explicar como se produce la explotación de los trabajadores. Esta teoría explica que valor (lo que pagamos por un objeto) no se corresponde con el precio que pagamos por él.

El trabajo se divide en dos partes; el trabajo directo y el trabajo indirecto. El trabajo directo es el que efectúan los trabajadores mediante maquinaria y materias primas. El trabajo indirecto estaría detrás de la maquinaria y las materias primas ya que ha habido trabajadores construyendo la máquina y extrayendo las materias primas. El trabajo indirecto es muy difícil de calcular pero se puede estimar su valor mediante unas complicadas fórmulas.Marx justifica la explotación social con la teoría de la plusvalía; los trabajadores perciben un salario que en principio es el valor de su trabajo, pero los capitalistas venden los productos con un valor más elevado y según Marx aquí se produce la explotación ya que los empresarios pagan menos de lo que vale el trabajo del obrero. El nombre que percibe este fenómeno es plusvalía, que significa explotación social y de mano de obra al obrero y beneficio para el empresario.

Marx estaba seguro de que la sociedad capitalista desaparecería mediante una revolución del proletariado y el creía que había dos maneras de que esto sucediese:a) Marx observaba que las empresas crecían debido a la fuerte competencia

existente que hacia que las empresas pequeñas desapareciesen y sólo quedaran las empresas más fuertes. Marx preveía el oligopolio es decir, el Estado estaría dominado por pocas empresas muy fuertes y donde la mayoría de la población sería pobre, por lo que el sistema explotaría a la población.

b) Como consecuencia de la competencia, se emplearían más máquinas y éstas sustituirían a la mano de obra y se produciría desempleo, lo que supondría una bajada de los precios y de los salarios que ya eran muy bajos de por sí. Esta situación llevaría a la pobreza total del trabajador y el conflicto sería inminente.

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Marx se equivocó ya que la revolución socialista se produjo en un país feudal y no en un país industrial.

Otra escuela es la de los neoliberales, esta escuela surgió a finales del siglo XIX y principios del XX, también son llamados neoclásicos y su principal característica es la aplicación de las matemáticas al estudio económico, su máximo exponente es Alfred Marshall que es el creador del término homo economicus y a la vez el profesor de Keynes.

Keynes o la escuela Keynesiana

Keynes es el economista más importante del siglo XX y el segundo de la historia tras Adam Smith. Fue alumno de Marshall. Vivió una situación de crisis económica, en los años treinta, muy fuerte y que duraría varios años. Keynes intentó crear una propuesta para solventar la crisis. Keynes es famoso por ser el creador del Fondo Monetario internacional y del Banco Mundial.

Los orígenes del crack del 29 son; El sistema capitalista comenzó a degenerar ya que se habían creado grupos

empresariales (TRUST) que do- minaban el mercado en su totalidad como si éste fuera un monopolio por lo que los precios subían y la calidad disminuías. Sin competencia no hay mercado.

La mayoría de la población apenas tenía poder adquisitivo y apenas podía comprar por lo que la economía sufría esa escasez de demanda.

Se produjo una gran especulación en los mercados de valores, que se produjo porque el precio de las acciones empezó a subir en bolsa, no porque las empresas tuvieran beneficios sino porque había más demanda que oferta. Se especulaba tanto que al final las acciones no tenían valor ya que las empresas no tenían dinero.

La quiebra bancaria fue el desencadenante de la crisis ya que provocó la quiebra de numerosas empresas y la pérdida de dinero.EEUU exportó esta crisis a todo el mundo debido a la importancia de la economía americana y a la gran cantidad de créditos que facilitó a países de todo el mundo.

Como consecuencia de la crisis se creó una recesión a escala mundial lo que comportó importantes tensiones sociales, muchas pérdidas de trabajo y que los gobiernos tuvieran que intervenir. El teórico de esta intervención fue Keynes. En esta intervención Keynes dice que los mercados libres no siempre funcionan, en muchas ocasiones fallan, prueba de ello es que no creía lógico que hubiera desempleo mientras crecía la economía. En segundo lugar creía que lo más importante de una economía, más que la producción es la demanda agregada, que está compuesta por el consumo privado, el consumo de las empresas (inversión), el consumo de las administraciones públicas (gasto público) y la demanda neta del exterior (la diferencia entre las importaciones y las exportaciones. Demanda agregada = a+b+c+d.Keynes afirma que como consecuencia de la crisis las empresas no invierten, se reduce el consumo privado, hay menos demanda exterior y todo ello comporta que la demanda agregada disminuya lo que a la vez comporta una disminución de la producción y de los salarios y por extensión una disminución de la demanda agregada. Para los clásicos, la situación se arreglaría por sí sola, pero Keynes pensó que se tenía que intervenir para

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solventar la crisis y esa intervención se basaba en una buena administración del gasto público; el Estado tenía que gastar más creando puestos de trabajo, infraestructuras públicas y subvencionar a las empresas privadas. Keynes puso mucho ahínco en la creación de infraestructuras públicas como carreteras, puentes, hospitales etc.

Economía de la Salud

El actual modelo biologicísta tuvo sus orígenes en el siglo XVIII, el cual en sus orígenes permitió avances en el tratamiento de distintas enfermedades y la disminución de epidemias, pero también trajo limitaciones, por ejemplo, la perspectiva de la relación dialéctica salud-enfermedad y el enfoque multicausal del mismo, y que limita también el diseño de estrategias para su abordaje óptimo. Con limitaciones para entender también que la salud pública es un proceso histórico que debe vincularse a diversas estrategias para impactar el conjunto social.

A lo largo de la historia hay muchos ejemplos en los que se demuestra que hay una relación íntima entre la historia biológica y la historia social, y que debe reconocerse para actuar en forma coherente.

En muchos casos, la enfermedad ha estado conectada a flujos generales de movilidad poblacional y, por alguna situación, los factores patógenos nunca han sido erradicados, simplemente aguardan en estado latente hasta que haya condiciones propicias para desencadenar inclusive epidemias.

La Salud pública debe entenderse como un punto de encuentro donde congluyen las ciencias biológicas, sociales y de la conducta, en poblaciones determinadas (Frenk, 1994), y de las respuestas sociales e institucionales a determinadas condiciones epidemiológicas. Se trata por tanto, de una disciplina que articula simultáneamente un modelo medicalizado (concepto salud-enfermedad), un sistema institucional de respuestas, y un conjunto de terapias específicas que combina enfoques biológicos, políticos y sociales. Así, tiene como fin la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico y tratamiento de padecimientos, y la rehabilitación física y social.

En esta perspectiva la enfermedad es visualizada como un sistema de perturbaciones individuales y colectivas, biológicas y sociales, que implica respuestas no solo de resolución biológica sino que demandan estrategias económicas, sociales y políticas. Siendo incongruente formular metas de reducción de tasas de morbilidad, desconectadas de una estrategia que modifique condiciones de pobreza y de mejoramiento del entorno ambiental.

La evolución industrial y la aparición del capitalismo plantearon a las necesidades del proceso de acumulación – la urgencia de una mano de obra fuerte y saludable, la cual solo podría ser consumida en la persistencia de las extremas jornadas de trabajo. El sistema requería fuerza de trabajo con niveles de productividad óptimos, y por ello asumió determinado tipo de epidemias como fatalidad social. Se creó entonces la necesidad de una cierta intervención social, básicamente de orden preventivo y que dio lugar al modelo "higienista" del siglo XVIII y XIX. Dicha función fue delegada al Estado y a instituciones filantrópicas, funcionales ellas a las demandas del Capitalismo. Por su parte, la dimensión curativa de la salud se privatizó e individualizó en los consultorios médicos, siendo el

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http://www.monografias.com/trabajos12/eleynewt/eleynewt.shtml

http://www.monografias.com/trabajos15/el-capitalismo/el-capitalismo.shtml

http://www.monografias.com/trabajos11/henrym/henrym.shtml

http://www.monografias.com/Fisica/index.shtml

http://www.monografias.com/trabajos15/diagn-estrategico/diagn-estrategico.shtml

http://www.monografias.com/trabajos14/disciplina/disciplina.shtml

http://www.monografias.com/trabajos11/concient/concient.shtml

http://www.monografias.com/Historia/index.shtml

http://www.monografias.com/trabajos12/ensfin/ensfin.shtml#EFECTOS

http://www.monografias.com/trabajos13/diseprod/diseprod.shtml

http://www.monografias.com/Salud/Enfermedades/

acceso restringido a los sectores económicamente pudientes. ¿Ahora regresamos a esa época?

Finalmente apareció el concepto de "asistencia pública", versión de la salud curativa para los más pobres, curiosa coincidencia con algunos organismos actuales, el cual era un sistema de diagnóstico y tratamiento individualizado conocido como "caridad".

Sin embargo, la polarización económica y los problemas de subconsumo, condujeron a la crisis económica mundial de 1930. Los patrones de acumulación llevaron a un "orden" de la concentración del ingreso que distorsionó la estructura de la demanda y condicionó negativamente la posibilidad de expansión del mercado. Trayendo como consecuencia un replanteamiento que terminó orientándose en una línea de demanda agregada mediante el gasto público. Desde entonces ha ocupado un lugar especial el gasto social, y que se vinculó también con la creación de la "ciudadanía social" o los llamados derechos de segunda generación. Se replantearon los fundamentos del Estado, en su orientación hacia la generación del orden mediante los alcances de su penetración de la ley en el conjunto del cuerpo social, la absorción de una parte de los costos de reproducción de la fuerza de trabajo (integración y política social), y a la generación de un proyecto hegemónico (intelectual y moral), llamado "welfare state". (Cárdenas, 2001).

Desde entonces se consolidó un modelo médico que Menéndez identifica a partir del reconocimiento de tres submodelos: el modelo individual privado, el modelo corporativo público, y el modelo corporativo privado. Todos ellos presentan rasgos estructurales comunes: biologismo; concepción teórico mecanicista/evolucionista/positivista; ahistoricidad, asocialidad; individualismo; eficacia pragmática; la salud-enfermedad como mercancía; orientación básicamente curativa; concepción de la enfermedad como ruptura desviación; práctica curativa basada en la eliminación del síntoma; relación médico-paciente asimétrica; relación subordinación social y técnica del paciente que puede llegar a la sumisión; concepción del paciente como ignorante; inducción a la participación subordinada y pasiva de los consumidores en las acciones de salud; producción de acciones que tienden a excluir al consumidor del saber médico; prevención no estructural; no legitimación científica de otras prácticas diferentes a la alopática; profesionalización formalizada; identificación ideológica con la racionalidad científica como criterio manifiesto de exclusión de otros modelos, tendencia a la medicalización de los problemas; tendencia inductora al consumismo médico; y prevalencia de la cantidad y productividad sobre la calidad y ética en la atención. (Menéndez, )

Esto llevó a la estructuración de una nomenclatura, de un aparato burocrático de poder orientado según criterios de jerarquías internas y externas, centralizada y burocrática, al interior de la cual hay mínima responsabilidad individual, y hay una subordinación creciente de las decisiones a los controles técnicos y mecánicos.

Este inmenso aparato burocrático se ha subordinado crecientemente a las directrices de la "industria de la salud", la cual está gobernada por compañías transnacionales, "capitales sin patria", que no han escatimado esfuerzos por mantener esta situación que conviene obviamente a sus intereses.

Siendo ya la salud un "derecho social básico" y vinculado a las políticas sociales del Estado, se posibilitó el avance en el control y tratamiento de algunas enfermedades. Sin embargo, nuevamente otra crisis económica, ahora la de los años setentas, trajo consigo

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http://www.monografias.com/trabajos14/control/control.shtml

http://www.monografias.com/trabajos16/industria-ingenieria/industria-ingenieria.shtml

http://www.monografias.com/trabajos14/responsabilidad/responsabilidad.shtml

http://www.monografias.com/trabajos6/noqui/noqui.shtml

http://www.monografias.com/trabajos/adolmodin/adolmodin.shtml

http://www.monografias.com/trabajos5/comco/comco.shtml#aspe

http://www.monografias.com/trabajos4/acciones/acciones.shtml

http://www.monografias.com/trabajos6/elme/elme.shtml#induccion

http://www.monografias.com/trabajos11/veref/veref.shtml

http://www.monografias.com/trabajos15/etica-axiologia/etica-axiologia.shtml

http://www.monografias.com/trabajos7/poso/poso.shtml

http://www.monografias.com/trabajos4/costos/costos.shtml

http://www.monografias.com/trabajos4/leyes/leyes.shtml

http://www.monografias.com/trabajos5/polifisc/polifisc.shtml#gasto

http://www.monografias.com/trabajos6/mima/mima.shtml#produ

http://www.monografias.com/trabajos/ofertaydemanda/ofertaydemanda.shtml

http://www.monografias.com/trabajos15/todorov/todorov.shtml#INTRO

http://www.monografias.com/trabajos11/mcrisis/mcrisis.shtml#QUEES

nuevas situaciones de recesión. Una de las más notorias fue la "crisis fiscal del Estado", que fue consecuencia de las políticas de reactivación del aparato productivo por eliminación gradual de impuestos. Como respuesta, algunos gobiernos neoliberales, iniciaron estrategias que a la fecha aún se siguen, sobre todo en países subdesarrollados: la eliminación del gasto social y el "adelgazamiento" del Estado mediante acciones privatizadoras. Dejando a merced de las fuerzas del mercado la regulación de servicios considerados como públicos. Esto trajo inmediatamente una crisis del sistema público y de salud, y la aparición de estrategias privativas. La salud se convirtió entonces en una mercancía que se regula según los principios de oferta y demanda, en función de la capacidad adquisitiva de la población. Sin embargo, esta capacidad está íntimamente ligada a la capacidad de ingresos, y a su vez esta supeditada a la posición económica, social y política que se ocupe. Así, se acentúa la estratificación social de los servicios, por lo que a cada clase social corresponde una forma de atención.

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http://www.monografias.com/trabajos7/cofi/cofi.shtml

http://www.monografias.com/trabajos6/mima/mima.shtml

http://www.monografias.com/trabajos6/etic/etic.shtml

http://www.monografias.com/trabajos7/impu/impu.shtml

http://www.monografias.com/trabajos14/control-fiscal/control-fiscal.shtml

PLAN DE SESIÓN



Profesor : Mag.Obst. María Luisa Céspedes Ormeño.

Tema : Macroeconomía: Aspectos básicos.

Sesión N° : 03




Macroeconomía. Cuentas Nacionales en Salud. Datos Económicos de la Atención de Salud en Perú. La Estructura del Financiamiento y Gasto. El Acceso a la Atención. Lectura.

IV. METODOLOGÍA






VII. EVALUACIÓN

a. Diagnóstico del cumplimiento de los contenidos y preguntas y respuestas del tema y/o lectura con asignación de puntos.

b. Resolución de un cuestionario sobre los temas para trabajo en grupo.

VIII. FUENTE DE INFORMACIÓN1. Portocarrero Augusto (1998). Equidad en el Gasto Público en Salud, Perú, 1997. Informe

de Consultoría. Organización Panamericana de la Salud. Lima, octubre.2. REYES SUÁREZ, Aldo “Glosario de términos económicos y financieros” Lima: USMP

2001.


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MACROECONOMÍA

Es parte de la economía que estudia el comportamiento agregado de los agentes económicos a nivel global y no individual. Algunas cuestiones que estudia son; el empleo, la inflación, el P.I.B., la política económica etc.

Es la rama de la economía especializada en el análisis de variables agregadas, como la producción nacional total, la renta, el desempleo, la balanza de pagos y la tasa de inflación.

Estudio de los sistemas económicos de una nación, región, etc.; como un conjunto, empleando magnitudes colectivas o globales

Cuentas Nacionales en Salud

Objeto de Estudio y Límites

Actividades principalmente relacionadas con la prestación de servicios de salud humana. Incluye :

- Su regulación, normatividad y administración

- Entrenamiento de recursos humanos

- Consumo de medicamentos de uso humano y material médico

- Inversión en infraestructura y equipamiento

Se excluye el gasto en educación, nutrición, saneamiento y pensiones

Ámbito

Incluye a todos los agentes involucrados: instituciones, empresas y personas; del sector público y privado; formal e informal

(nuevos agentes en el período de estudio) Los hogares no sólo son destino final de los servicios de salud, sino también

financiadores de los mismos Protección social: financiamiento y gasto en servicios de salud a grupos poblacionales

tenedores de un derecho u objeto de focalización específica (“seguros públicos”)

Métodos de estimación

• Flujos financieros - Agentes, fuentes, fondos y prestadores; mecanismos de transferencia- Distribución del gasto público según funciones de salud

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• Cuentas Satélite de Salud- Cuentas de producción y generación del ingreso - Equilibrios de servicios de salud y medicamentos (Gasto de bolsillo de los

hogares en salud)- Indicadores demográficos de los hogares (1995-96).

Clasificaciones: Flujos de financiamiento

Agentes Fuentes

Hogares pagos de bolsillo

Empleadores cotizaciones seguro social

Gobierno recursos ordinarios y endeudamiento

Organismo Internacional cooperación externa

Donantes internos donaciones internas

Clasificaciones: Fondos

• Referido a fondos de aseguramiento:- Seguridad Social en Salud

• (EsSalud)• Entidades Prestadoras de Salud

- Seguros y autoseguros privados• Seguros• Autoseguros (Fondos de empresas)• Autoproductoras de salud• Entidades Prestadoras de Salud

- Seguros no organizados como fondos• Sanidad de la Policía y Fuerzas Armadas• Seguros públicos en desarrollo

Clasificaciones: Prestadores

• Públicos- Ministerio de Salud- Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales- Otros prestadores públicos: beneficencias y municipios- EsSalud

• Privados - Privados Lucrativos- Privados no lucrativos- Farmacias-- Privados Lucrativos

• Clínicas privadas especializadas y no especializadas• Centros médicos y policlínicos

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• Consultorios médicos y odontológicos• Laboratorios• Centros Diagnóstico Imágenes• Prestadores de medicina tradicional y alternativa

- Privados no lucrativos• Centros y postas medicas en parroquias• Comunidades terapéuticas, ONGs

- Farmacias• Farmacias y boticas ubicadas fuera de prestador institucional.

Clasificación: Funciones de Salud

• Rectoría pública• Administración Pública• Prestación de Servicios de Salud• Inversiones• Actividades complementarias de salud pública• Otras funciones

Clasificación: Rectoría Pública (FESP-OPS).

- Monitoreo, Análisis situación salud- Desarrollo políticas, planes- Vigilancia de Salud Pública, Investigación Aplicada- Promoción de la Salud- Participación Social y empoderamiento- Regulación y fiscalización- Desarrollo de Recursos Humanos y Capacitación- Transferencia financiamiento a CLAS

Clasificación: Prestación de Servicios de Salud

- Administración de establecimientos de salud- Servicios de Salud financiados con seguro - Servicios de Salud no financiados con seguro- Medicamentos e insumos médicos comprados por el establecimiento

Clasificación: Resto de Funciones de Salud

• Inversiones- Infraestructura y equipamiento- Mantenimiento

• Actividades complementarias de salud pública- Distribución de raciones nutricionales (enfermos)- Saneamiento básico rural

• Otras funciones- Producción de biológicos- Pensiones

Principales resultados Perú 1995-2000- Financiadores de la Salud

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AGENTES: 1995 2000

Hogares 45,8 37,3

Empleadores 25,6 35,0

Gobierno 25,2 24,0

Coop Técnica Internac 1,4 1,1

Otros 1,3 1,9

Donaciones Internas 0,7 0,7

Total 100,0% 100,0%

Principales resultados Perú 1995-2000- Dónde gastan los hogares

1995 2000

Boticas y Farmacias* 49,8 45,1

Prestadores privados 34,0 37,9

Prestadores públicos 5,6 12,0

Prestación EsSalud (no afiliado) 0,6 0,4

Aportes seguro social salud 8,5 0,6

Seguros privados 1,5 2,1

Aportes a EPS - 1,9

Total 100,0% 100,0%

Ubicadas fuera del prestador

Principales resultados Perú 1995-2000-

Gasto Utilización*

MINSA Nacional 26,1 49,6

Otros públicos 0,1 1,7

Sanidades 4,1 0,9

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EsSalud 25,1 17,3

Farmacias y Boticas 17,7 12,7

Prestador Privado Lucrativo 22,9 9,7

Curandero 0,7 4,3

Prestador Privado no Lucrativo 1,6 3,8

Administradora de Fondos 1,7

Total 100,0% 100,0%

* Distribución del 100% personas que acuden a prestador de servicios

Principales resultados Perú 1995-2000- Demanda de Medicamentos

1995 2000

De establecimientos MINSA 5,5 7,9

De Otros establec. Públicos 1,1 0,9

De establecimientos EsSalud 7,4 14,7

De establec. Priv s/fines lucro 0,4 0,7

En establec. Privado Lucrativo 1,3 2,5

De Autoseguros 1,1 1,6

En farmac y boticas (gasto bolsillo) 80,1 63,0

En farmac y boticas (por seguros) 3,1 8,7

Total 100,0% 100,0%

Principales Indicadores Perú 2000

• 26 millones de habitantes• País en descentralización desde fines del 2002• Ingreso nacional per cápita: US$ 2,080• Población rural: 27%• Población pobre: 54%• Población en pobreza extrema: 24%• Expectativa de vida al nacer: 70 años• Menores de 5 años con desnutrición severa: 27%• Población con acceso a saneamiento en vivienda: 51%

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• % PIB en salud: 4,7%• Gasto en salud per cápita: US$ 97• % del financiamiento público en salud: 24%

Algunos Datos Económicos de la Atención de Salud en Perú

La Estructura del Financiamiento y Gasto

La elaboración de las Cuentas Nacionales en Salud para los años 1995 y 1996 ha permitido conocer la estructura del financiamiento y gasto en salud. El gasto per cápita promedio en salud en 1996 fue de US$ 121, con un rango de distribución de US$ 91 para el MINSA y US$ 174 para el prestador privado. En el mismo año, se gastaba el 4,0% del PBI en la atención de la salud, siendo posible una subestimación del financiamiento privado. Perú tiene un gasto en salud por debajo del promedio latinoamericano, alrededor del 7%, comparado con países de nivel similar de producto nacional.

El financiamiento de la atención de salud es efectuado por el gobierno, los hogares y las empresas con el 38, 32 y 29% respectivamente. Los recursos del Gobierno son canalizados a la sede central del MINSA y a las Direcciones Regionales de Salud. Los recursos de los hogares se destinan preferentemente a la compra en farmacia sin intermediación de los servicios de salud, así como al pago de tarifas por la atención privada. Pocos hogares cotizan directamente a EsSALUD un seguro potestativo o adquieren directamente pólizas de seguros. Las empresas cotizan sus pagos a EsSALUD para el aseguramiento en salud de sus trabajadores y en menor medida contratan seguros privados. Los fondos del aseguramiento en salud incluyen los recursos captados por EsSALUD y los seguros privados (Figura No. 1). Debe relevarse que desde 1993 el gasto público en salud ha sido creciente y su participación en el gasto del Sector Público subió del 9,9% al 13,1% entre los años 1992 y 1995.

El Acceso a la Atención

Se comparan los resultados de las Encuestas Nacionales de Niveles de Vida (ENNIV) correspondientes a los años 1994 y 1997.

Destacan tres observaciones:

a) En el año 1994, el 30,4% de la población nacional declaró haber percibido enfermedad o accidente en las últimas cuatro semanas previas a la encuesta (ENNIV 1994). En el año 1997, la pregunta agregó la situación de "malestar en salud", con lo que el 34,0% de la población nacional declaró haber percibido enfermedad, malestar o accidente en las últimas cuatro semanas previas a la encuesta (ENNIV 1997). Aunque estos porcentajes puedan esconder cierta subestimación, ya que las encuestas recogen el reporte o percepción de enfermedad de las personas la que puede diferir de la necesidad que las mismas presentan, siendo una consecuencia inmediata la subestimación de la necesidad en salud de los pobres rurales, constituyen la única información disponible a nivel nacional. Se presentan los niveles de utilización de los servicios de salud a partir del 100% de las personas que declararon haberse visto afectada por estas situaciones.

b) La consulta institucional se elevó del 32,2% al 43,5% debido fundamentalmente al incremento de la cobertura del MINSA del 16,3% al 25,0%. Esta entidad que tiene la red

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más amplia de establecimientos, presenta desde 1994 un sostenido e importante gasto para elevar su capacidad resolutiva, sobre todo en el primer nivel de atención, logrado fundamentalmente por el Programa de Salud Básica para Todos.

c) Adicionalmente, la oferta privada institucional (consultorio, clínica) y la no institucional, como es la prescripción directa en farmacia, elevaron su participación, lo que es compatible con la mejora en la producción nacional y el descenso en los niveles de pobreza del 57,4 al 50,7% de la población nacional durante el mismo periodo (ENNIV 1994, 1997).

Pese a las mejoras, persiste un grupo importante que no logra acceder a una consulta institucional, aún considerando necesaria la consulta para atender su problema de salud. En 1997, este grupo era del 30% del total de la población que considera necesaria la consulta, y agrupa tanto a aquellos que no pudieron consultar, como a los que tuvieron que conformarse con acudir a la consulta no institucional. Cuando se explora en la ENNIV 1997 por las razones de falta de acceso, destacan la falta de dinero con el 76% de las respuestas, seguido de argumentos referidos a la distancia y calidad. Dicho de otro modo, el 22,8% de la población que considera necesaria la consulta no accede por razones económicas.

PLAN DE SESIÓN

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Tema : Microeconomía. Teoría de la producción, teoría de los costos.

Sesión N° : 04

III. OBJETIVO DE LA UNIDAD I


IV. CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES

Microeconomía: Indicadores. Demanda de mercado, oferta de bienes. Conceptos: eficacia, eficiencia.Taller.

V. METODOLOGÍA


VI. MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESIÓN


VII. EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN


VIII. EVALUACIÓN



IX. FUENTE DE INFORMACIÓN

a. REYES SUÁREZ, Aldo “Glosario de términos económicos y financieros” Lima: USMP 2001.b. www.gerenciasalud.com/economiasalud.htm.


LA MICROECONOMÍA

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Es parte de la economía que estudia el comportamiento de los agentes económicos individuales que son dos; las empresas, que son los que producen los bienes y los consumidores. Algunos aspectos que estudia la microeconomía son; la formación de precios, los gustos de los consumidores, los costos de las empresas etc.

Teorías:

Teoría de la producción

Estudia la tecnología de producción de la empresa. Es decir la relación física que describe como se transforman los factores como el trabajo y el capital en productos como (automóviles y televisores).

En el proceso de producción las empresas convierten los factores de producción o insumos o recursos productivos en productos.

Teoría del bienestar

Estudio de las decisiones de los compradores en el mercado en busca de la máxima satisfacción con el mínimo esfuerzo. Comprende el desarrollo de la teoría de la demanda.

Teoría de la empresa

Estudio de las decisiones de los compradores en el mercado en busca de la máxima satisfacción con el mínimo esfuerzo. Comprende el desarrollo de la teoría de la demanda.

Teoría económica del sector público

Estudio de las decisiones microeconómicas del estado a través de la provisión bienes públicos, la regulación de determinados sectores de la economía, etc.

Teoría de la distribución

Estudio de la retribución a cada factor productivo según su aporte a la producción. Comprende el desarrollo de una importante etapa del proceso económico, la distribución, es decir del reparto de la riqueza generada.

Teoría del Bienestar

Estudio del equilibrio y armonía en el mercado, en el consumo y la producción

Componentes de la Microeconomía

Oferta: es la forma en que las empresas deciden qué y cuántos bienes y servicios producirán, y con qué combinación de factores productivos.

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Demanda: es la forma en que los individuos y/o familias (economías domésticas) determinan su demanda de bienes y servicios.

Equilibrio: es la forma en que los mercados relacionan la oferta y la demanda.

Tipos de mercado:

MERCADO DE COMPETENCIA PERFECTA.

Es conocido también como mercado de competencia cero. No es un ente real, se trata de un modelo, un ideal, no se consigue en la realidad.

COMPETENCIA IMPERFECTA.

MONOPOLIOS.:

Estructura del mercado donde existe un único ofertante que ejerce control sobre los precios y las cantidades de equilibrio en el mercado. Es la existencia de una sola empresa.

MERCADO OLIGOPÓLICO.

Estructura de mercado que se caracteriza por la existencia de un pequeño grupo de oferentes. En el caso específico de los mercados, con dos oferentes se puede utilizar indistintamente los términos “oligopolio” y “dúopolio”.

MERCADOS MONOPOLISTICOS.

Se caracterizan por la existencia de cierto número de empresas (más de diez). El bien es obligatoriamente diferenciado. Cada oferente posee un monopolio dentro del nivel de calidad que ofrece

La elasticidad

Busca medir el impacto, o el grado de las variaciones de las demandas o las ofertas de los productos dadas diversas variaciones de precios.

Eficacia

Es la capacidad de alcanzar metas y objetivos. Se refiere a los resultados en relación a las metas y cumplimiento de los

objetivos organizacionales.Ejemplo: matar una mosca de un cañonazo es eficaz (o efectivo: conseguimos el objetivo) pero poco eficiente (se gastan recursos desmesurados para la meta buscada). Pero acabar con su vida con un matamoscas, aparte de ser eficaz es eficiente.

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Eficiencia

La palabra eficiencia proviene del latín efficientia que en español quiere decir, acción, fuerza, producción.

Es la relación entre el resultado alcanzado (habiendo logrado los objetivos) y los recursos utilizados.

Consiste en realizar una actividad al menor costo posible y en el menor tiempo, sin desperdiciar recursos económicos, materiales y humanos

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PLAN DE SESIÓN




Tema : Mercado de Servicios de Salud.

Sesión N° : 05

II. OBJETIVO DE LA UNIDAD II

Determina la estructura y el comportamiento del mercado de servicio de salud con énfasis en la Salud sexual y Reproductiva.


Mercado de Servicios de Salud. Aspectos económicos de la política sanitaria. Lineamientos de Política del sector salud.Seminario.

IV. METODOLOGÍA






VII. EVALUACIÓN






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El sector público y la salud

En la segunda mitad del siglo XX se produjo un cambio notable en la ideología y la opinión de las sociedades y en su práctica económica que fue bautizado como el Estado del Bienestar. Como consecuencia de ese cambio, las administraciones públicas asumieron gran parte de los gastos sanitarios y los gastos sanitarios crecieron de forma extraordinaria. En nuestro tiempo el concepto de Estado del Bienestar está siendo cada vez más cuestionado por lo que se demanda de las administraciones públicas un mayor equilibrio presupuestario, una menor proporción de los gastos públicos sobre el total del Gasto Nacional y mayor control, eficacia, transparencia y racionalidad en el gasto público.

El sector público dispone de cinco tipos de instrumentos para el diseño y aplicación de la política sanitaria:

1. Información: Con el objetivo de influir sobre la conducta de la población. Campañas anti-tabaco, sistemas de control de epidemias, etc.

2. Regulación de estímulos: cuando se utiliza la potestad reglamentaria para facilitar y alentar o desalentar determinada actividad privada que puede proveer salud. Se incluyen aquí la reglamentación de centros asistenciales, la colegiación médica, la reglamentación de farmacia, etc.

3. Regulación coactiva: tipo especial de regulación en la que se obliga a alguien a hacer algo o a financiarlo. Se incluye aquí la obligación de vacunar a los niños o de financiar la seguridad social a los empleados y empleadores.

4. Financiación pública: Cuando parte de los fondos públicos obtenidos mediante los impuestos o por emisión de deuda pública son destinados a financiar la prestación privada de servicios de salud.

5. Provisión pública: Cuando el estado provee directamente los servicios usando infraestructuras de su propiedad y empleados públicos.

En la utilización de esos cinco instrumentos, los gestores públicos deben utilizar los criterios de eficacia y equidad para adoptar decisiones sobre priorización y racionalización:

Eficacia y equidad: Los tres primeros instrumentos tienen un alto grado de eficacia, es decir, el ratio resultado/coste es muy alto en comparación con los dos últimos. Respecto a la elección entre provisión pública y provisión privada con financiación pública se debe financiar al proveedor de salud que proporcione más al menor precio. Pero permanece cierta ambigüedad al intentar definir qué es "más salud". Es muy difícil medir la eficacia del gasto sanitario porque es muy difícil valorar el producto obtenido. Se considera generalmente que el proveedor privado tiene más capacidad de control del gasto, pero también se cree (con poca certeza) que el servicio público tiende a ofrecer más equidad en la salud y salud para más personas, mientras que el proveedor privado tiende a ofrecer más calidad de salud a menos personas.

Priorización. Ningún presupuesto sanitario de ningún país, ni hoy ni nunca podrán financiar todos los servicios sanitarios demandados. La ausencia de un criterio de priorización, es decir, cuando se ofrece un servicio sanitario a todo el que lo solicita sin

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tener en cuenta la capacidad de la oferta, conduce a la aparición de colas, de retardos de meses en la prestación del servicio, de asignación de servicios solo al que puede esperar y su negación a los urgentes. Entre los sistemas de priorización se pueden citar:

La definición de una cesta básica de servicios sanitarios de alta prioridad que sea posible garantizar para todos los ciudadanos.

La provisión de servicios (y la utilización de instrumentos) de mayor ratio resultado/costo, tales como los sistemas de vacunación e información.

Otro criterio puede ser priorizar el servicio a los individuos que no están capacitados para financiarlos por sí mismos, sacrificando la equidad en aras de la eficacia.

Otro posible criterio es priorizar a los jóvenes sobre los viejos (las enfermedades de los jóvenes sobre las de los viejos) ya que el resultado de la acción sanitaria tendrá un efecto más prolongado.

Racionalizar el sistema de pago: Pago por diagnóstico frente a pago por servicio. El sistema de pago por servicio implica una fuerte tendencia al incremento del gasto ya que no existe ningún estímulo a la restricción de la oferta o la demanda. El paciente demandará más servicio y el médico o la organización sanitaria ofrecerá la mayor calidad sin tener en cuenta el coste. La alternativa de pago por diagnóstico consiste en realizar una estimación del "coste aceptable" por paciente, forzando a un uso racional del presupuesto disponible. Las dificultadas del sistema de pago por diagnóstico conducen a los sistemas reales de asignación de presupuestos limitados por grupos sociales definidos como RUG (Resource Utilization Groups).

Lineamientos de Política del Sector Salud

1. Promoción de la Salud y prevención de la enfermedad2. Atención integral mediante extensión y universalización del aseguramiento en

salud3. Política de Suministro y Uso racional de Medicamentos. Política andina de

medicamentos4. Política de Gestión y Desarrollo de los Recursos Humanos con respeto y dignidad5. Creación del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud

6. Impulsar el Nuevo Modelo de Atención Integral de Salud7. Modernización del MINSA y fortalecimiento de su rol de conducción sectorial8. Financiamiento interno y externo orientado a los sectores de más bajos

recursos9. Democratización de la salud

PLAN DE SESIÓN INFORMACIÓN GENERAL



Tema : Demanda Sanitaria. Determinantes.

Sesión N° : 06

I. OBJETIVO DE LA UNIDAD II

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II. CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES

Demanda de servicios. Factores que regulan la demanda. Leyes de la demanda. Tipos de demanda. Seminario.

III. METODOLOGÍA


IV. MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESIÓN


V. EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN


VI. EVALUACIÓN



VII. FUENTE DE INFORMACIÓN



DEMANDA DE SERVICIOS.

“ DEMANDA ”

Definición: “Cantidades de un bien o servicio que un consumidor puede y está dispuesto (de forma explícita) a adquirir (para cada nivel de precios señalado para el mismo y para unas circunstancias de mercado dadas). En el ámbito sanitario y como criterio de asignación de recursos, representa la expresión de las preferencias de los individuos en forma de su disposición a pagar a cambio de recibir servicios sanitarios y satisfacer así su utilidad individual a través de sistemas de mercado ”.

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Factores que regulan la demanda: En general se admite que la demanda depende de:

a) la percepción que las personas tengan de sus necesidades de salud

b) la seguridad que tiene el usuario que el gasto en salud que realizará le brindará beneficios proporcionalmente mayores a la “inversión” o “gasto” (percepción subjetiva) que efectuará.

c) el precio del bien o servicio

d) el precio de otros bienes complementarios o sustitutivos

e) la renta: flujo de beneficios que recibe un individuo (en forma de salarios, intereses, dividendos u otros ingresos) o rinde anualmente una cosa.

f) los gustos o hábitos de los individuos.

Tiene como juicio de valor la soberanía del consumidor. Como noción económica la eficiencia del consumo. Como objetivo: la maximización de la utilidad individual a través del sistema de mercado.

Leyes de la demanda: observación empírica según la cual cuando baja el precio de un producto, aumenta su demanda de parte de los individuos.

Esta ley tiene tres excepciones:a) Efecto especulación: la demanda de valores mobiliarios crece cuando aumenta su precio, en la creencia de que a corto plazo crecerán aún más.b) la demanda de ciertos bienes de lujo crece cuando aumenta su precio porque concede a su consumidor cierto prestigio social.c) Efecto Giffen: la demanda de productos de primera necesidad – para niveles muy bajos de Renta – crece cuando aumenta su precio.

Tipos de demanda:

Demanda total: la presentada cuando las instituciones se encuentran complacidas con la cantidad de trabajo que tienen en relación a su capacidad productiva, nivel de instalaciones y resultados económicos deseados y obtenidos. La demanda total puede variar por el cambio de preferencia de los clientes o por un aumento de la competencia. Para mantener la demanda total se debe medir el grado de satisfacción de los clientes y asegurarse que se está haciendo un buen trabajo.

Demanda potencial o latente: aquella demanda ante la cual un significativo número de clientes puede desear algo que no puede satisfacer por ninguna oferta existente.

Demanda de naturaleza sanitaria que es percibida (aunque no expresada) por un individuo y que algún experto diferente de él considera necesaria. Es la diferencia existente entre las necesidades justificadas (y percibidas por los propios pacientes) y las explícitamente manifestadas (aunque no lleguen a ser objeto de atención) ante los proveedores de atención sanitaria.

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Demanda negativa: Cuando a la mayor parte del mercado le disgusta la oferta existente de determinado servicio y hasta puede pagar un precio por evitarla.

Demanda irregular: Aquella que varía en base a la estación climática, el día o incluso la hora causando problemas de capacidad productiva inutilizada o de exceso de trabajo, según su fluctuación.

Demanda aleatoria o imprevisible: Demanda impredecible en cuanto a su volumen, lugar y tiempo en que será formulada. Vinculada a la incertidumbre por su carácter en el proceso de enfermar lo que dificulta la planeación individual de gasto y ahorro de los individuos y favorece la constitución de sistemas de aseguramiento para cubrir esta contingencia ”.

Demanda imprevista, inesperada o desplazada: aquella originada por determinados grupos humanos o segmentos de clientes que no se había previsto o deseado captar con la oferta presentada.

Demanda excesiva: aquella que se presenta cuando es mayor a la que las organizaciones pueden o quieren manejar. El exceso de demanda puede llevar al deterioro de la calidad del trabajo desempeñado.

Demanda expresada: aquella demanda que se ejercita de forma explícita por parte de una población. Puede ser superior al volumen de utilización a causa de la existencia de listas de espera por la limitación de los recursos disponibles o a causa de diferencias entre las percepciones de los pacientes y las necesidades definidas por los profesionales.

Demanda decreciente: situación producida cuando el mercado o las personas se desinteresan en el consumo de ciertos bienes o servicios. La demanda decreciente se puede revertir con un nuevo manejo creativo de la oferta.

Demanda inexistente: cuando los clientes a quienes se dirige la oferta de un producto o servicio pueden sentirse desinteresados o indiferentes a ella.

Demanda derivada: aquella que se presenta en productos intermedios que intervienen en el proceso de prestación o producción de otros más complejos o elaborados. Aquella cuyo nivel depende de la demanda de los servicios en los que intervienen.

Demanda inducida por la oferta: aquella producida como consecuencia del desconocimiento completo de las características del producto o servicio, de parte de los agentes del proceso. Es provocada o conducida por el proveedor del servicios y se sitúa por encima de la que el consumidor habría realizado de haber dispuesto de suficiente información. En su consecuencia, la oferta y la demanda dejan de ser independientes. Es motivo de ineficiencia por exceso de demanda innecesaria

Se le podría definir como “ la sobre-demanda inducida por oferta con información indebida o insuficiente ”.

Demanda justificada: Aquella demanda para la que tanto la sociedad como los expertos médicos (además del propio individuo) están de acuerdo con su existencia, dado que responde a razones apreciadas como objetivas por todos ellos. Se opone a la demanda

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sanitaria injustificada que es aquella expresada por los individuos en contra de la opinión de la sociedad o los expertos.

Demanda opcional: Situación peculiar que se produce en el mercado de los servicios sanitarios cuando éste se comporta como si la demanda fuera superior a la realmente producida, al objeto de “reservar” parte de la oferta para que no existan problemas de utilización de los servicios ante la eventualidad de tener que hacer uso de las mismas en cualquier momento o lugar., dando de esta forma, respuesta al deseo individual de tener garantizado el acceso en caso de necesidad.

Demanda desalentada: Situación creada cuando una empresa desea disminuir la demanda de sus servicios de manera temporal o definitiva, a través de actividades denominadas como “ descremado ” (cuando reorientan sus acciones de venta a solamente algunos segmentos de población dejando de lado a grupos de actuales clientes) o de “ obsolescencia planificada ” (cuando dejan de ofrecer ciertos productos o servicios buscando lograr una especialización prefijada.

PLAN DE SESIÓN




Tema : Oferta Sanitaria. Determinantes.

Sesión N° : 07



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Oferta. Determinantes de la oferta. Ley de la oferta. Ley de la demanda. Oferta y demanda. Equilibrio del mercado. Taller.

IV. METODOLOGÍA






VII. EVALUACIÓN






OFERTA

Muestra las distintas cantidades de un bien que el oferente está dispuesto a ofrecer por unidad de tiempo a los distintos precios alternativos.

El objetivo de todo productor es de maximizar sus ganancias.

DETERMINANTES DE LA OFERTA:

1. El precio del bien: al aumentar el precio del bien va a aumentar la cantidad ofrecida y viceversa.

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2. Precio de los recursos e insumos empleados en la producción del bien: Al aumentar el precio de los insumos de un bien, su oferta va a disminuir y viceversa. Al hablar del precio de los recursos e insumos se refiere al precio del trabajo (salarios), precio de materias primas, precio de energía, etc.

3. La tecnología de producción: al mejorar la tecnología en la producción, la oferta de un bien aumentará.

4. Precios futuros esperados: Si se espera que a corto plazo el precio del bien producido aumente, la oferta aumentará, y viceversa.

5. Número de oferentes: Al haber un mayor número de oferentes la oferta de un bien aumentará y viceversa.

LEY DE LA OFERTA: el incremento en el precio (P) causa un incremento en la cantidad ofrecida (Qs) y una disminución en el precio ocasiona una reducción de la cantidad ofrecida.

La siguiente tabla ilustra las distintas cantidades por unidad de tiempo que a cada precio un productor estaría dispuesto a producir y vender de un cierto bien X:

PrecioCantidad ofrecida (por unidad de tiempo)

5 10

4 8

3 6

2 4

1 2

LEY DE LA DEMANDA: el incremento en el precio (P) causa una disminución en la cantidad demandada (Qd) y viceversa, la disminución del precio elevará la cantidad demandada.

La siguiente tabla ilustra las distintas cantidades por unidad de tiempo que a cada precio un consumidor estaría dispuesto a comprar de un cierto bien X:

Precio

Cantidad demandada (por unidad de tiempo)

5 2

4 4

3 6

2 8

1 10

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OFERTA Y DEMANDA

Diariamente se perciben los cambios en los precios de los bienes y servicios que son necesarios para el subsistir del ser humano.

La economía se basa en las decisiones que los agentes económicos (productores y consumidores) realicen con tal de enfrentar la escasez de los recursos en base a los costos y beneficios, los cuales concurren en el mercado.

El mercado está compuesto por consumidores y productores que intercambian bienes, y es en esta concurrencia donde va a establecerse los precios de productos y servicios y las cantidades producidas.

El conocer adecuadamente el comportamiento de los mercados es fundamental, ya que son los que determinan la asignación de recursos en las economías.

EL MERCADO TIENDE AL EQUILIBRIO:

Si el precio P es mayor que el precio de equilibrio Pe, o sea P1 > Pe, entonces se da un excedente, el cual hará que el precio tienda a la baja:

Si el precio P es menor que el precio de equilibrio Pe, o sea P1 < Pe, entonces se da una escasez, la cual hará que el precio tienda al alza:

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Si el precio P es igual al precio de equilibrio Pe, o sea P1 = Pe, entonces el mercado permanece estable, sin cambio:

PLAN DE SESIÓN




Tema : Equidad en salud: Fundamentos filosóficos

Sesión N° : 08


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Equidad. Tipos de Equidad: Horizontal y Vertical. Criterios de equidad para la atención sanitaria.

IV. METODOLOGÍA






VII. EVALUACIÓN






Equidad.

[Criterio normativo] Seleccionar asignaciones compatibles con justicia social.Valores de la poblaciónJusticia social detrás de la decisión de organizar Sistema Nacional de Salud.

La equidad es un concepto amplio que incluye:• La exposición a factores de riesgo,• El acceso a toda forma de atención y la financiación.• La eficacia de la administración y de la asignación de recursos,• Una gestión responsable y • La autonomía del paciente y del dispensador del servicio.

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La equidad es un concepto complejo, más amplio que el concepto de igualdad.Abarca:• La equidad de los resultados sanitarios, del acceso a toda forma de atención sanitaria

y del financiamiento.

Tipos de Equidad Horizontal y Vertical.

_ Equidad Horizontal: mismo tratamiento para igual necesidad.Ej. 2 individuos con la misma enfermedad y gravedad deben recibir el mismo tratamiento.

_ Equidad Vertical: tratamiento diferenciado para necesidades diferentes._ más tratamiento para pacientes graves que leves.Ej. trasladar el financiamiento de la asistencia sanitaria a la capacidad de pagar (impuesto progresivo sobre la renta)

Criterios de equidad para la atención sanitaria: un instrumento para el análisis de políticas en los países en desarrollo

Criterios de equidad para obtener un instrumento de análisis de políticas que sea de utilidad en los países en desarrollo para analizar la equidad general de las reformas de la atención sanitaria.

Incluye asimismo la eficacia en la administración y la asignación de recursos, ya que cuando éstos son escasos, su uso ineficaz dará como resultado que no se satisfarán necesidades que podrían haberse atendido.

A fin de que el público pueda influir en la atención sanitaria, la equidad también debe incluir un factor de responsabilidad. Finalmente, la equidad también incluye formas adecuadas de autonomía del paciente y del dispensador del servicio. Los criterios ayudan a realizar un examen integrado de objetivos que con frecuencia pugnan entre sí, lo que obliga a traspasar las barreras interdisciplinarias sistemáticamente.

Esta misma teoría también puede ampliarse para, rebasando el marco de la prestación de asistencia, examinar los determinantes sociales de la salud.

Criterios

Existen nueve criterios y cada uno de ellos contiene varios subcriterios para evaluar aspectos concretos de la equidad de las reformas propuestas. Destacamos a continuación las características principales de cada uno de los criterios.

Criterio 1: salud pública intersectorialCriterio 2: Obstáculos financieros a la equidad de accesoCriterio 3: obstáculos no financieros al accesoCriterio 4: alcance de las prestaciones y diferenciaciónCriterio 5. Financiamiento equitativoCriterio 6: eficacia, eficiencia y calidad de la atenciónCriterio 7: eficiencia administrativa

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Criterio 8: responsabilidad democrática y cesión de poder efectivoCriterio 9: autonomía de los pacientes y de los dispensadores de servicios

Criterio 1: salud pública intersectorial

El fundamento de este criterio es que hay determinantes sociales y otros factores de riesgo «anteriores» al lugar de prestación de la asistencia que inciden en la salud de la población.

El primer subcriterio exige que se estime en qué medida se beneficia la población de la reducción de la exposición a varios factores de riesgo como resultado de las reformas.Si bien no todas las reformas afectarán a todos esos factores, se incluye una lista amplia, ya que cuantas más desigualdades en la exposición a riesgos se eliminen, más equitativo será el sistema. El subcriterio alienta a que se reúna información sobre esas exposiciones a factores de riesgo.

El segundo subcriterio requiere que se elabore una infraestructura de información para medir y vigilar las desigualdades en salud y realizar investigaciones sobre las alternativas más eficaces para reducirlas.

El tercer subcriterio evalúa las reformas en función de su cobertura intersectorial y de la participación de comunidades y grupos vulnerables en esos empeños. Por ejemplo, en algunos países puede ser crucial centrarse en la disminución de la violencia o de los accidentes, y en otros en el agua salubre u otros factores.

I. Grado en que la reforma aumenta el porcentaje de población, con una diferenciación demográfica cuando sea pertinente y factible, que recibe lo siguiente:.Nutrición básica

. ViviendaHacinamientoSin hogarFísicamente adecuada

. Factores ambientalesAgua salubre (y tratamiento de las aguas)Saneamiento (lucha antivectorial)Aire puroReducción de la exposición a toxinas ambientales y en el trabajo

. Educación y educación sobre salud AlfabetizaciónEducación básicaEducación sobre saludEducación nutricionalEducación sexual y sensibilizaciónEducación sobre el abuso de sustanciasEducación contra el tabacoEducación contra el abuso de drogas y alcohol

. Seguridad pública y reducción de la violencia

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Disminución de los accidentes de tráficoDisminución de la violencia (homicidio, violación)Violencia en el hogar (mujeres, niños)

II. Desarrollo de una infraestructura de información para vigilar las desigualdades en salud. Mediciones periódicas de las desigualdades en salud, mediante indicadores adecuados. Investigación de las intervenciones que tengan más posibilidades de reducir las desigualdades en salud

III. Grado en que la reforma ha logrado aunar los esfuerzos intersectoriales en los planos local, regional o nacional para mejorar los determinantes sociales de la salud, y grado en que han participado los grupos vulnerables en la definición de esos esfuerzos

Criterio 2: Obstáculos financieros a la equidad de acceso

La equidad requiere reducir los obstáculos financieros y no financieros al acceso a los servicios necesarios.El Criterio 2 reconoce que en muchos países en desarrollo existe un gran sector laboral «paralelo» que no paga impuestos, donde en ocasiones trabaja entre el 60% y el 90% de la población.

El Criterio 2 alienta a establecer una estrategia a largo plazo encaminada a lograr que la mayor cantidad posible de trabajadores se incorporen al sector formal y puedan beneficiarse así de unos planes de seguro sufragados mediante los impuestos generales, los pagos a la seguridad social y las cuotas abonadas por los empleadores.

El Criterio 2 se centra en dos objetivos de la reforma del sector formal aparte del aumento de las dimensiones del sector: ofrecer prestaciones uniformes y más adecuadas para todos los grupos de trabajadores, e integrar los diversos planes que afectan a esos trabajadores.

I. Cobertura del sector informal.Acceso universal al paquete de servicios básicos más apropiado y mejora de esos paquetes a lo largo del tiempo.Paquete de atención primariaPaquete de prestaciones básicas o régimen subvencionadoCobertura de gastos catastróficosMedicamentos incluidosGastos de transporte médico. Cobertura transferible (geográfica, situación laboral)

II. Seguros en el sector formal impulsan a la población a pasar del sector informal al formal. Reducción de los siguientes obstáculos a la integración de las personas en el sector formal:corrupción y aplicación de las normas impositivas,inscripción obligatoriaresistencia de los trabajadores a la inscripciónresistencia de las pequeñas empresas

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. Cobertura familiar para los trabajadores inscritos

. Medicamentos incluidos

. Gastos de transporte médico

. Beneficios uniformes para todos los grupos de trabajadores

. Integración de varios planes para esos trabajadores

Criterio 3: obstáculos no financieros al acceso

El primer subcriterio evalúa las reformas según las medidas que se tomen para resolver los fallos de la distribución de fármacos, suministros, instalaciones y personal.

El segundo subcriterio aborda las barreras por razón de sexo, que son especialmente importantes para el acceso a la atención primaria, por ejemplo en las comunidades, en las que los estudios realizados sobre niños con alto riesgo de defunción por enfermedades diarreicas y neumonía parecen indicar que la falta de autonomía materna es un factor de riesgo fundamental.

Los criterios resaltan la participación de los grupos políticos comunitarios como factor esencial para reducir esos obstáculos, ya que la simple prestación de servicios no logrará eliminarlos.

I. Reducción de la mala distribución geográfica. Instalaciones y servicios. Personal (composición y capacitación). Suministros. Fármacos. Horario laborales. Transporte para recibir atención médica

II. Género. Influencia en la toma de decisiones en la familia. Movilidad. Acceso a los recursos. Autonomía reproductiva. Prestación de servicios, participación de grupos políticos de la comunidad para hacer frente a las barreras por razón de sexo

III. Culturales. Idioma. Actitudes y prácticas pertinentes para la enfermedad y la salud. Recurso, por mala información, a prestadores de asistencia tradicionales no capacitados (algunos curanderos, parteras, dentistas, farmacéuticos). Percepción de la calidad del sector público

IV. Discriminación por raza, religión, clase, orientación sexual o enfermedad, incluida la estigmatización de los grupos que reciben asistencia pública

Criterio 4: alcance de las prestaciones y diferenciación

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La lógica subyacente es que todas las personas, independientemente de su clase, etnia o sexo, tienen necesidades de salud comparables, y que existen obligaciones sociales similares para satisfacerlas.

Las desigualdades en la cobertura y la calidad de los cuidados («diferenciación») reducen la equidad de los Sistemas de salud

Algunas diferenciaciones son peores que otras. Ej. en el caso de los pobres que trabajan del sector informal que carece de un paquete mínimo de prestaciones básicas mientras el 5% más rico de la población cuenta con seguros privados excelentes.

También es inevitable que existan diferenciaciones en sistemas con graves limitaciones de recursos y un amplio sector informal.

I. Todos los servicios eficaces y necesarios que se considere asequibles, por todos los proveedores necesariosNo existen exclusiones

II. La reforma reduce los niveles de diferenciación y uniformiza la calidad.Integra los servicios dirigidos a los pobres y a los demás

Criterio 5. Financiamiento equitativo

Este criterio se basa en la idea fundamental de que el financiamiento de los servicios médicos, por oposición al acceso, debe realizarse en función de la capacidad de pago.

La mayoría de los sistemas cuenta con tres fuentes principales de financiamiento:

Ingresos por impuestos,Primas de seguros, yPagos directos.

Este criterio establece una distinción principal entre las partes del sistema basadas en los impuestos y las basadas en seguros, observando que en ambos casos sigue habiendo pagos directos por la prestación de los servicios.

Los sistemas basados en impuestos son más equitativos si su estructura es más progresiva.Los sistemas basados en seguros son más equitativos si las primas se establecen basándose en la comunidad, en lugar de en el factor de riesgo.El establecimiento de primas en virtud del riesgo desplaza la carga a los que tienen más riesgo de padecer enfermedades.

Los pagos directos suponen la misma desigualdad en los sistemas basados en impuestos y en los basados en seguros.

Una buena medida de la equidad en el financiamiento debe combinar todos esos sistemas.

Criterio 6: eficacia, eficiencia y calidad de la atención

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La base de este criterio es que, un sistema que utilice sus recursos de forma más rentable será más equitativo para los necesitados.

La justicia distributiva y la equidad son cuestiones problemáticas porque los recursos son siempre limitados.

Un subcriterio clave del Criterio 6 es la atención primaria en la prestación de servicios de base comunitaria. Las reformas encaminadas a mejorar la atención primaria deben garantizar una buena capacitación, la aplicación de incentivos, la asignación de recursos y la participación de la comunidad en las decisiones que afectan a la prestación de servicios.

El segundo subcriterio es fomentar la práctica basada en la evidencia en todos los sectores de servicios, incluidas las prácticas preventivas, curativas y de gestión. Para realizar avances en esta esfera, la base del subcriterio es la creación de una infraestructura de información y una base de datos, así como una investigación de los servicios de salud para apoyar la práctica basada en la evidencia.

El tercer subcriterio principal se refiere a las medidas para mejorar la calidad de los servicios del sistema, incluidas la capacitación profesional, la formación continuada, la acreditación y la participación de la comunidad en la evaluación de la calidad de la atención.

I. Ënfasis en la atención primaria (AP). Capacitación en AP para prestar servicios basados en la comunidadParticipación de la comunidad. Incentivos. Asignación apropiada de recursos a la AP. Participación comunitaria interactiva, incluidos los subgrupos vulnerables

II. Aplicación de prácticas basadas en la evidenciaEvaluación basada en la evidencia de métodos de gestión de la utilización de los servicios. Infraestructura de información y base de datosInvestigación basada en la evidencia de las medidas clínicas y de salud pública

III. Medidas para mejorar la calidad. Evaluación periódica de la calidad, incluida la satisfacción, mediante encuestas o con la participación de grupos comunitarios, según proceda

Criterio 7: eficiencia administrativa

El Criterio 7 persigue la eficiencia en la gestión del sistema asistencial. Sin embargo, para hacer frente a esos problemas se precisa una mayor responsabilidad, incluida una mayor transparencia.

I. Reducir al mínimo los gastos administrativos generales. Adquisición de tecnología apropiadaComprasMantenimientoFormación. Reducción de los costos de comercialización excesivos (hospitales o planes)Reducción del exceso

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Nombramientos y ascensos basados en la competencia. Economías de escala apropiadas. Reducción de las estructuras duplicadas, incluida la integración de programas verticalesMinimización de la pérdida de personal necesario por el conjunto del sistema (fuga de cerebros)

II. Reducción de costos en las compras. Reducción de la variación de los precios. Reducción de los gastos en fármacos comprando al por mayor. Recursos genéricos (de calidad) en la medida de lo posible

III. Minimización del desplazamiento de gastos. Desplazamiento de gastos de la atención primaria a la terciaria. Desplazamiento de gastos a los pacientes. Desplazamiento de gastos al sector público o a seguros de otro tipo. Desplazamiento de gastos entre planes

IV. Minimización de los abusos, los fraudes y los incentivos inadecuados. Venta lucrativa de medicamentos por médicos rurales. Profesionales sanitarios no calificados en zonas rurales. Promoción indebida de medicamentos y aparatos

Criterio 8: responsabilidad democrática y cesión de poder efectivo

El Criterio 8 es de vital importancia, ya que sin responsabilidad es poco probable que las reformas tengan éxito en ninguna esfera. El motivo por el que se incluyó el rendimiento de cuentas es que los sistemas de salud son responsables de mejorar la salud de la población de manera equitativa, y los afectados por las decisiones y políticas que influyen sobre el bienestar de manera tan fundamental deben comprender el sistema y ejercer el control final sobre éste. Ese control no se puede ejercer si no se informa sobre la razón de las decisiones relativas a la distribución de los recursos.

Esa responsabilidad incluye la transparencia: presupuestación global, procedimientos de apelación justos, protección adecuada de la confidencialidad y medidas para imponer el cumplimiento de las normas y las leyes. Ninguno de los subcriterios podrá ser efectivo sin un fortalecimiento de la sociedad civil que permita a las personas comprender los problemas existentes y las habilite para intentar introducir mejoras en el sector de la salud.I. Procedimientos explícitos, públicos y detallados para evaluar los servicios con informes públicos completos. Informes sobre la utilización. Informes sobre el desempeño. Informes sobre el cumplimiento de las normas. Utilización de consultores calificados

II. Procedimientos deliberativos explícitos para asignar los recursos con transparencia, justificando las decisiones con razones que todos los interesados puedan aceptar como pertinentes

III. Presupuestación global

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IV. Procedimientos justos para la presentación de reclamos. Cauces legales (malpraxis). Cauces no legales de solución de conflictos

V. Protección adecuada de la privacidad

VI. Medidas para imponer el cumplimiento de las normas y leyes

VII. Fortalecimiento de la sociedad civil. Entorno propicio para los grupos de defensa de intereses. Fomento del debate público, incluida la participación de los grupos vulnerables

Criterio 9: autonomía de los pacientes y de los dispensadores de servicios

Este criterio es el que aborda de manera más directa una variable cultural. ¿Cuán importante es la autonomía o la posibilidad de elección? Según algunas ideas basadas en el funcionamiento del mercado, la elección razonada es necesaria para mejorar la calidad y satisfacer las verdaderas preferencias. Pero, ¿cuánto poder de elección y qué tipo de elecciones deben propugnarse?

En consecuencia, puede no existir un único sistema más equitativo, sino muchos planes equitativos. Los criterios tienen en cuenta diferencias culturales y de otro tipo.

I. Grado de elección del consumidor

II. Grado de autonomía de los profesionales sanitarios

PLAN DE SESIÓN




Tema : Costo en salud.

Sesión N° : 10

II. OBJETIVO DE LA UNIDAD III

Analiza los tipos de financiamientos y Gasto de las organizaciones proveedoras de Bienes y servicios de salud con énfasis en la salud sexual y reproductiva.

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Costos. Etapas en el costeo de un paquete básico. Clasificación de los costos. Metodología de Costeo de actividades en salud. Costo per cápita. Economía de Escala.Taller

IV. METODOLOGÍA






VII. EVALUACIÓN




a. MADUEÑO DÁVILA, Miguel Sistema de tarifas y exoneraciones (ste): línea de base y estudio de la demanda de salud Lima 2000, 2002



COSTOS

Es el total de recursos que dedicamos para obtener un bien o servicio ya sea por compra, intercambio o producción.

Conjunto de gastos que se han realizado con el objeto de producir un bien económico determinado.

Representa una porción del precio de adquisición de artículos, propiedades o servicios.

Etapas en el costeo de un paquete básico

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1. Establecer el proceso productivo.2. Estimar la demanda de atenciones3. Calcular los recursos humanos y materiales necesarios4. Estimar costos

1. Establecer el proceso productivo.

Programación de actividades Fichas de protocolización

2. Estimar la demanda de atenciones

Determinar cuántas atenciones se espera prestar en una determinada población.

Para ello debemos contar con:

Datos demográficos Información epidemiológica Estudios de demanda

3. Calcular los recursos humanos y materiales necesarios

Determinar el equipo de salud.

El Equipo de Salud es el grupo de profesionales que brindará las atenciones del paquete básico a un número determinado de personas.

A partir del número determinado de atenciones

Materiales necesarios: Equipos, Instrumental,Medicamentos e insumos.

4. Estimar costos

Se pueden clasificar los costos en cuatro categorías:

Costos Directos FijosCostos Directos VariablesCostos Indirectos FijosCostos Indirectos Variables

Costos Directos Fijos

Son aquellos costos que se asigna directamente a una unidad de producción y cuyo importe permanece constante, independiente del nivel de actividad de la empresa.

Salarios del equipo de saludDepreciación de los equipos médicos

Costos Directos Variables

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Son aquellos costos que se asigna directamente a una unidad de producción y que varían en forma proporcional, de acuerdo al nivel de producción o actividad de la empresa.

MedicinasInsumos

Costos Indirectos Fijos

Son los costos que se distribuyen entre las diversas unidades productivas mediante algún criterio de reparto y cuyo importe permanece constante, independiente del nivel de actividad de la empresa.

Depreciación de vehículosGastos de Administración

Costos Indirectos Variables

Son los costos que se distribuyen entre las diversas unidades productivas mediante algún criterio de reparto, y que varían en forma proporcional, de acuerdo al nivel de producción o actividad de la empresa.

TransporteEj. Combustible

Costo per cápita:

Es el resultado de dividir el costo por el número de personas protegidas por él, se atiendan éstas o no.

Economía de Escala:

Se disminuyen los costos fijos por compra en grandes volúmenes y curva de experiencia adquirida.

Se alcanza mayor eficiencia.

TIPOS DE COSTOS

COSTO TOTAL: Costo Fijo + Costo variable.

Costo Fijo : es todo rubro que no se relaciona con el volumen de producción

Costo Variable: sí se relacionan con el volumen de producción.

Incluye a todos los insumos o elementos que se consumen en el acto productivo

COSTO PROMEDIO COSTO TOTAL VOLUMEN DE PRODUCCIÓN

COSTO MARGINAL: Costo por unidad adicional de servicio o producto.

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COSTO INCREMENTAL: COSTO TOTAL EN B – COSTO TOTAL EN A PRODUCCIÓN EN A – PRODUCCIÓN EN B

La curva de costos es un conjunto sucesivo de pequeños segmentos de recta. Los puedo dividir conforme a necesidad. Por esos e puede determinar cuál es el costo incremental en cada período en el que pueda dividir mi curva.

CONTABILIDAD DE COSTOS: es proceso parte del sistema gerencial.

ANALISIS DE COSTOS

Es parte del análisis del proceso de producción. Sumas de dinero e inversiones efectuadas. Es análisis contable.

Lo donado no ingresa en la contabilidad de una empresa al momento de determinar el costo de producción, pero sí lo invertido.

Se puede hacer :

Costeo por Programa: Cuando hace un cálculo global. Ej: lo que se gasta por Salud en el país.

Costeo por Asignación Escalonada: Los rubros básicos (ej.limpieza, seguridad, etc) se dividen proporcionalmente en los rubros subsiguientes más complejos, de acuerdo al volumen de producción o representatividad o peso .

Ej. Cada acto quirúrgico realizado en el Hospital X incluye un porcentaje del gasto total de limpieza del hospital. Lo mismo es respecto a Seguridad y demás rubros básicos de gastos.

Este proceso de Asignación Escalonada también se conoce como step down (escalera abajo).

Costeo por actividades: de abajo hacia arriba. Se costea cada acción que conforma una determinada actividad específica. Para operar se necesita: tantos soles de gasa, algodón, luz de ambientes, etc.

TIPOS DE COSTOS:

-- NORMATIZADOS O ESTANDAR: lo que debería costar algo

-- FIJOS Y VARIABLES: si intervienen o no en el cálculo del volumen de producción. A largo plazo los Costos Fijos se convierten en Variables.

-- DIRECTOS E INDIRECTOS:

Directos: los que están relacionados directamente con la actividad que se analiza. Ej.: en Radiología: el radiólogo, las placas, el revelador y fijador, personal asistente, equipos de Rx, etc.

Indirectos: los que coadyuvan a la producción del servicio pero no le son exclusivos: ej. limpieza, vigilancia, agua, archivo general, lavandería, Dirección del Hospital PRORRATEADOS etc.

-- MARGINAL E INCREMENTAL:

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Marginal: es el adicional para obtener una unidad extra de producción

Está referido a un determinado volumen adicional de un producto ( subir la producción de 400 a 500 unidades etc.)

Incremental: es el adicional de una actividad cuando se le incluye una ventaja o característica adicional.

-- TOTAL O PROMEDIO: sumatoria de todos los egresos para producir algo.

LOS ECONOMISTAS HABLAN DE COSTOS

LOS FINANCISTAS HABLAN DE GASTOS

Costo: pago efectivamente incurrido

Gasto: lo no retornable. Lo que no es inversión.

MÉTODOS PARA CONOCER LOS COSTOS DE UNA ACTIVIDAD.-

-- MÉTODO DE LOS INGREDIENTES

a) Identificar todos los ingredientes del proceso de producción.

b) Identificar una unidad de medida.

c) Valorar el costo por unidad de medida.

d) Identificar el volumen usado de cada ingrediente en cada unidad de medida.

e) Deducir el costo de cada ingrediente en cada unidad de medida

f) Calcular el costo total del programa o Actividad.

Ingredientes: (de acuerdo a estándares internacionales aceptados)

Infraestructura, Personal, Equipamiento, Capacitación, Insumos, Transporte, Mantenimiento, Gastos administrativos, Electricidad agua y teléfono, Otros

METODO DE ASIGNACIÓN ESCALONADA:

a) Definir centro de costos

b) Identificar costos directos (CD)

c) Asignar por prorrateo los Costos Directos (CD) de los Costos Generales (CG) al siguiente escalón. Estos constituyen los Costos Indirectos (CI).

d) Repetir la operación por los diversos escalones del proceso productivo hasta llegar a los Costos Finales (CF)

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PUNTO DE EQUILIBRIO.

Punto en el cual los ingresos totales superan los egresos totales, de un mismo período.

Cálculo algebraico del Punto de Equilibrio:

PUNTO DE EQUILIBRIO = (Pe)

(Pe)= Costo Final Precio Unitario (Pu)– Costo Variable Unitario (CVu)

Si al Pu le resto el CVu obtengo el nivel de utilidad.

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COSTOS DE ACTIVIDADES DE SALUD DE LA MUJER

Población Total 190,000

Gestantes 6,650

MEF 45,600

MEF que necesitan M. Anticoncep. 22,800

N° % N°Conce

nt.N° Rend.

Captación de Gestantes Captada 1,330 20% 1,330 1 1,330 1

Atención de Gestantes Atención 6,650 100% 39,900 6 9,975 4

Vacuna antitetánica Protegida 3,325 50% 6,650 2 831 8

Detección de Cáncer de mama Examen 6,650 100% 6,650 1 831 8

Detección de Cáncer de Cuello uterino Examen 3,325 50% 3,325 1 554 6

Visita domiciliaria Visita 1,330 20% 2,660 2 2,660 1

Psicoprofilaxis Sesión 1,330 20% 7,980 6 1,330 6

Educación Sanitaria Sesión 6,650 100% 39,900 6 9,975 4

Atención del Parto Parto 5,653 85% 5,653 1 11,305 0.5

Atención del Recién Nacido Recién Nacido 5,653 85% 5,653 1 2,826 2

Control del Puerperio Atención 5,653 85% 11,305 2 2,826 4

Educación Sanitaria Sesión 5,653 85% 11,305 2 2,826 4

Visita domiciliaria Visita 1,330 20% 1,330 1 1,330 1

DIU Atención 3,420 15% 6,840 2 1,710 4

Píldoras Atención 5,700 25% 22,800 4 5,700 4

Inyectables Atención 7,980 35% 31,920 4 7,980 4

Condones Atención 2,280 10% 9,120 4 2,280 4

Abstinencia Periódica Atención 2,280 10% 4,560 2 1,140 4

Atención Quirúrgica Voluntaria Atención 1,140 5% 1,140 1 2,280 0.5

Vacuna antitetánica Atención 11,400 50% 34,200 3 4,275 8Detección precoz de Cáncer de mama de las MEF Atención 22,800 50% 22,800 1 2,850 8Detección de Cáncer de Cuello uterino de las MEF Atención 22,800 50% 22,800 1 3,800 6

TOTAL Horas 80,615

1 Obstetriz trabaja al año Horas 1,650

N° de Obstetrices al año Obstetrices 49

COSTO DE RECURSO OBSTETRIZS /. 551,116

Planificación Familiar

MUJERES EN EDAD FÉRTIL

ACTIVIDADES

GESTACIÓN

PARTO

PUERPERIO

Atendidos Atenciones InstrumentoU. de medida

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PLAN DE SESIÓN




Tema : Gasto en salud. Gasto publico.

Sesión N° : 11




Gasto en salud. La distribución del gasto en salud. Gastos Públicos. Principales partidas del Gasto Público. Presupuesto. Presupuesto Nacional. Específicas de Gasto.

IV. METODOLOGÍA






VII. EVALUACIÓN




a. GUZMÁN CHANGANAQUI, Alfredo. Análisis comparativo de modelos de aseguramiento público y propuesta de un sistema solidario de seguridad social en salud” Lima 2003.



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GASTO EN SALUD

Es la cuenta en que se relaciona cada suma desembolsada por una actuación relativa a la salud.

Se define como el resultado del gasto de los recursos Económicos destinados a la promoción, prevención y prestación del servicio de salud, la investigación aplicada en salud y la formación bruta de capital de las actividades de salud.

Existe una relación directamente proporcional entre los niveles de ingreso de los hogares y el gasto efectuado en salud, comprobándose que a un mayor nivel de ingreso existe una mayor proporción en el gasto.

Así, los hogares ubicados en las zonas más pobres (primer quintil de ingreso) destinó para salud el 2,9% del gasto total, en cambio los hogares ubicados en las zonas de mayor estatus económico (quinto quintil) gastaron alrededor del doble de lo que gastó un hogar del primer quintil (5,0%).

La distribución del gasto en salud

La distribución del gasto en salud en promedio es de 5.6% para la atención preventiva, 64.6% para la curativa y 30% para administración y otros.

La inversión debe priorizar la prevención de enfermedades y la promoción de la salud basada en la atención de salud en el primer nivel de atención; al mismo tiempo que se garantice una ejecución presupuestal eficiente, disminuyendo al máximo las reversiones por falta de ejecución e impulsando la transparencia del gasto promoviendo el control social en el sector.

Gastos Públicos

Son los gastos del gobierno o gastos fiscales organizan de acuerdo al clasificador de gastos públicos que emite la dirección nacional del presupuesto público

Principales partidas del Gasto Público

Los gastos corrientes: que incluyen los sueldos y salarios pagados, las transferencias y subsidios, las compras de bienes no duraderos que realizan los entes gubernamentales.

Los gastos de inversión: que se refieren a la compra de bienes de capital y a otras inversiones que realiza el Estado.

Los pagos de la deuda pública: con los que el gobierno va amortizando los compromisos previamente contraídos.

Presupuesto

• Es un tipo de plan que establece resultados anticipados en términos cuantitativos y se usa como instrumento de control, evaluación, seguimiento, así como propósitos

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de retroalimentación.

• Documento sistemático contable confeccionado en periodos regulares y expresivos tanto de los ingresos que se obtienen, como de los gastos que deberán satisfacer durante un ejercicio Económico.

• Estimación formal de los ingresos y de los gastos de una unidad económica durante un periodo futuro.

Cuando se elabora un presupuesto, éste se suele subdividir en diversas partidas de gastos, elementos que indican tipos de egresos similares: gastos de personal, compra de bienes y servicios, gastos de inversión.

Del lado de los ingresos suelen estimarse las entradas por recaudación de cada uno de los impuestos que percibe el gobierno: impuesto a la renta, impuestos a las ventas o al valor agregado, derechos de aduana, ingresos por retenciones diversas.

Así como existe un presupuesto nacional de alcance global se elaboran también presupuestos regionales, estatales, provinciales o municipales donde se estiman los ingresos y egresos anuales a cada uno de estos niveles de la administración local.

Presupuesto Nacional

• Conjunto documental formado por los presupuesto de todos los administradores públicos, el de las empresas públicas y el de las instituciones financieras presentadas en forma consolidada.

• Reflejan básicamente los bienes y servicios que el estado va adquirir durante el ejercicio en cuestión, las transferencias que realizara, los movimientos financieros y los ingresos fiscales o de otra naturaleza que obtendrá para hacer frente a los diferentes gastos.

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PLAN DE SESIÓN




Tema : Sistemas de Salud. Financiamiento y provisión.

Sesión N° : 12




Sistema de salud. El financiamiento de los sistemas de salud. Rol del Estado. El aspecto financiero de un sistema de salud. Organizaciones proveedoras de Servicios de Salud.

IV. METODOLOGÍA






VII. EVALUACIÓN




a. GUZMÁN CHANGANAQUI, Alfredo. Análisis comparativo de modelos de aseguramiento público y propuesta de un sistema solidario de seguridad social en salud” Lima 2003.



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SISTEMA DE SALUD

El sistema de salud, el conjunto de instituciones que cuida la salud de los ciudadanos, reviste una importancia creciente en los sistemas económicos. Este hecho se expresa en el creciente porcentaje del gasto público y privado en salud en relación al Producto Interior Bruto (PIB). En otras palabras, el ritmo de crecimiento del gasto en salud es superior al ritmo de crecimiento del PIB. Por un lado, el gasto en salud se puede considerar como una inversión en capital humano, en la medida que contribuye al crecimiento económico y a garantizar un nivel adecuado de calidad de vida, pero por otra parte aparecen dudas legítimas sobre la sostenibilidad de ese crecimiento a largo plazo. Todos los gobiernos, todos los países, están en un proceso de reformulación de los sistemas de salud que responde a la necesidad de mejorar aspectos de eficiencia, calidad, cobertura y equidad.

Objetivos del Sistema de Salud :

1. Mejorar la salud de la población2. Responder a sus expectativas.

3. Protegerla contra costos financieros.

Funciones de los Sistemas de Salud

Función I : Rectoría

Función II : Prestaciones de Salud

Función III : Generación de Recursos Humanos y Físicos

Función IV : Recaudación y Financiamiento

Fuente: OMS, Informe 2000.

EL FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Experiencias de la asignación de los recursos para la salud en algunos países

"Los sistemas de salud enfrentan un incremento del gasto, una creciente complejidad técnica y una pugna en la sociedad por una mayor equidad en sus beneficios. Esto ha motivado la búsqueda de nuevos métodos de asignación de recursos financieros, que promuevan la adecuación geográfica entre la oferta de servicios y las necesidades de salud" (González y Brown, 1999)

En algunos países europeos, el papel del Estado está cambiando hacia una modernización de sus estructuras y una reorganización de sus políticas sociales.

Se ha planteado en general que el Estado debe ser:

Regulador y Fomento. Financiador/comprador. Proveedor/planificador.

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http://www.monografias.com/trabajos/ofertaydemanda/ofertaydemanda.shtml

Los nuevos cambios implican una mezcla de separación entre las funciones de financiación y de provisión, la introducción de contratos, la descentralización financiera, y la competencia, así como la organización de los sistemas de salud.

Estos cambios deben introducir "razonamientos de mercado" en su lógica de funcionamiento.

Algunos puntos convergentes productos de estos cambios y que han tenido resultado en estos países son:

La separación de las actividades estratégicas y de financiación de las actividades de provisión. No existe necesariamente una relación entre la financiación pública de los servicios sanitarios y la titularidad pública de las instituciones proveedoras de servicios, aunque pueden combinarse. En la mayoría de los países existen dificultades en la provisión de servicios. Las evidencias indican que no se utilizan los recursos en forma eficiente, y que el rendimiento y calidad de los proveedores puede ser mejorado. Hay un excesivo énfasis en la atención hospitalaria en prácticamente todos los países, evidenciando ineficiencia en su utilización, falta de incentivos para atender a los pacientes en la atención primaria y falta de integración entre la atención primaria, secundaria y social. "Esto ha llevado a los países con un exceso de planificación y regulación a buscar modelos más competitivos y flexibles; y a aquellos con exceso de mercado a introducir más regulación".

La introducción de modelos de competencia gestionada. Estos deben basarse en la equidad, y deben garantizar: accesibilidad a los servicios básicos a todos los ciudadanos, monitorizar el sistema para asegurar que las mejoras de calidad alcancen a todos, promocionar los incentivos para la innovación y, garantizar servicios de prevención.

El abandono de modelos de gestión basados en la autoridad de la jerarquía y en el control.

La restricción de modelos de mercado libre y de reembolso por acto. La reforma y fortalecimiento de la Asistencia Primaria.

El desarrollo de sistemas integrados de salud. Estos han sido definidos como: "una red de organizaciones que provee servicios coordinados integrados a una población definida y que está dispuesta a responsabilizarse clínicamente y económicamente de los resultados en salud de esa población".

Los anteriores conceptos e instrumentos son aún enfoques emergentes, pero pueden ser el centro del razonamiento de financiación, gestión y organización de los sistemas de salud en los próximos años. (Bengoa, 2000).

El aspecto financiero de un sistema de salud puede operar bajo diversos esquemas:

- Sistema de seguros (privados o públicos).

Servicios de salud públicos financiados por impuestos

- Pago directo del usuario por acto médico, o por una combinación de éstos.

59

http://www.monografias.com/trabajos6/napro/napro.shtml

http://www.monografias.com/Computacion/Redes/

http://www.monografias.com/trabajos2/rhempresa/rhempresa.shtml

http://www.monografias.com/trabajos15/innovacion-tecno/innovacion-tecno.shtml#CONCEP

http://www.monografias.com/trabajos7/plane/plane.shtml

http://www.monografias.com/trabajos6/moem/moem.shtml

http://www.monografias.com/trabajos15/logica-metodologia/logica-metodologia.shtml

http://www.monografias.com/trabajos7/compro/compro.shtml

http://www.monografias.com/trabajos10/debu/debu.shtml

http://www.monografias.com/trabajos6/cont/cont.shtml

http://www.monografias.com/trabajos13/discurso/discurso.shtml

http://www.monografias.com/trabajos7/mafu/mafu.shtml

En la mayoría de ellos, dependiendo del nivel de desarrollo del país o del ingreso de las familias, el Estado destina buena parte de sus ingresos a subsidiar los servicios de salud.

Esto obliga a los gobiernos, a desarrollar mecanismos eficientes de subsidio y, por otro lado, a los entes financiadores, como pueden ser los sistemas de seguro públicos o privados, a establecer sistemas de financiamiento eficientes.

Todo ello se logra mediante convenios o acuerdos entre proveedores de servicios de salud y financiadores, promovidos por la institución competente del Estado, que es el Ministerio de Salud.

Organizaciones proveedoras de Servicios de Salud

Son las entidades públicas, privadas o mixtas, que estando autorizadas por el Ministerio de Salud, tiene por objeto actividades dirigidas a la provisión de servicios en sus fases de promoción, prevención diagnóstico, tratamiento, recuperación y rehabilitación de la salud que requiera la población.

Ministerio de Salud, como órgano rector Seguro Social de Salud

Servicios de Salud de las Municipalidades

Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional

Servicios de Salud del Sector Privado

Universidades

Sociedad Civil organizada.

Participación con autonomía jurídica, técnica, administrativa, económica y financiera.

NIVELES DE ORGANIZACIÓN

Nacional, Regional y Local.

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PLAN DE SESIÓN




Tema : Modelos de atención sanitaria.

Sesión N° : 13


Modelos financieros de salud. Modalidades de pago de la atención médica. Mecanismos de pago y reformas en el sector Salud. Seguros. Tipos de seguros.


Modelos financieros de salud. Los seguros. Ley marco de la administración financiera del sector público: Ley N° 28112. Problemas actuales en materia de salud y economía.Phillips 66.

IV. METODOLOGÍA






VII. EVALUACIÓN




a. VERA LA TORRE, José Carlos. Cobertura y financiamiento del seguro integral de salud en el Perú 2003.


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MODELOS FINANCIEROS DE SALUD

Son elementos que ayudan a generar una correcta asignación de recursos (humanos, financieros y de infraestructura) y, por tanto, un sistema de salud sustentable financieramente.

Estos modelos se sustentan en dos tipos de instrumentos cuantitativos: los descriptivos y los analíticos.

Los instrumentos descriptivosSon estándar y se utilizan constantemente para elaborar reportes financieros y de control en forma de registros contable y estadísticas. Sirven para mostrar resultados y la eficiencia de un gobierno o sistema que pretende ser transparente.

Los instrumentos analíticos Permiten «mapear» la realidad financiera y de salud de un ámbito geográfico cualquiera, Método usado para hacer evaluaciones, para determinar: -El monto de recursos financieros necesarios para mantener el nivel actual cuantitativo y cualitativo de los servicios de salud o-Hacer proyecciones para Implementar mejoras en el estado de la salud.

Los modelos financieros de salud consideran entre sus variables:-Aspectos económicos y financieros-Conductas de salud de las personas y costos de los servicios.-Algunos incorporan la evolución de la población y de su conducta, contribuciones y aportes y reglas financieras, llegando a ser modelos actuariales.-Descansan en realidades concretas dadas, como morbilidad, mortalidad, demandas por servicios de salud y otros.

Con toda esta información se elaboran proyecciones futuras sobre la necesidad de financiamiento para atender las necesidades de salud de una población determinada.

Para construir un modelo financiero de salud se deben emplear modelos previamente elaborados y realizar análisis o mapeos siguiendo el orden secuencial:

Modelos de la situación de salud que utilizan todos los factores que determinan el estado de salud de una población dada, generando indicadores de salud.

Análisis de información que relaciona algunos o todos los indicadores de salud con las transacciones en el mercado del cuidado de la salud.

Análisis sobre las interacciones en el mercado de la salud en términos de sus

consecuencias financieras, que es lo sustantivo para el desarrollo de un modelo financiero de salud.

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MODALIDADES DE PAGO DE LA ATENCIÓN MÉDICA.

1. Introducción

Hoy en día es preocupación de quienes dirigen las instituciones de salud tanto en su nivel político como en el técnico - administrativo, los costos crecientes que tienen las prestaciones en salud. Es permanente la búsqueda de una mayor eficiencia, sin bajar el nivel de prestaciones, es decir sin modificar su efectividad. Sin lugar a dudas que son muchos los factores que intervienen, y de su manejo conjunto dependen los buenos resultados a alcanzar.

El presente trabajo realiza una revisión de uno de los temas más importantes en la obtención de la eficiencia institucional, que presenta varias facetas y planos de análisis.

Debatidas y cuestionadas según los actores, las formas de pago o modalidades de pago de la atención médica, especialmente en lo que se refiere al pago al profesional, ocupan un lugar en cualquier agenda en los procesos de reforma tanto en una perspectiva institucional o en el sector salud en su conjunto.

Sobre la base de la revisión y análisis pretendemos brindar una sistematización de los mecanismos predominantes, sus componentes, sus ventajas y desventajas desde una perspectiva económica considerando los riesgos financieros, las motivaciones e incentivos al desarrollo del trabajo, y el rendimiento para el conjunto del sistema o subsistema.

1 – Los mecanismos de pago dentro del contexto del sector salud.

La modalidad de pago adoptada en un determinado sistema está en íntima relación con las principales características organizacionales del mismo y con los objetivos que persigue. Por otra parte, las relaciones existentes entre los diferentes actores del sistema, que básicamente son el usuario, el ente financiador y el proveedor -, se encuentran en gran medida determinadas por la diferencia o la concordancia de los objetivos que persiguen y ello se refleja en la modalidad de pago predominante. Es así que sea cualquiera sea la modalidad de pago que se adopte, la dificultad mayor estriba en alcanzar un equilibrio que garantice el bienestar de las tres partes involucradas lo cual en los hechos resulta extremadamente difícil.

Según se evalúen y analicen, desde la óptica del usuario, del ente financiador o del prestador (en este caso el médico), los juicios sobre los distintos mecanismos de pago pueden variar y hasta contraponerse, dependiendo del momento histórico y del contexto en que se desarrollan, y fundamentalmente en función de la perspectiva de análisis utilizada.

En este último sentido podemos afirmar además que existe una retroalimentación entre la organización del sistema y el modelo de retribución predominante. Si analizamos la evolución de los modelos de remuneración predominantes en diversos sistemas de salud, puede advertirse que el modelo adoptado es tanto un efecto de la organización del sistema sanitario en el que se desarrolla, como un elemento determinante de algunas

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características predominantes del sistema. La organización del sistema condiciona diferentes modalidades de retribución médica, que impactan de manera distinta sobre el grado de motivación del profesional. A su vez las diferentes modalidades de pago tienen distintos efectos sobre los niveles de producción y productividad de los servicios, sobre la calidad de las prestaciones y sobre el nivel de utilización de los recursos. Esto no quiere decir que el sistema de pago sea en si mismo el responsable de la eficacia del modelo de atención ni de su funcionamiento eficiente. Otros factores interactúan. Se destaca el papel de los centros de enseñanza como determinantes de la forma en que los profesionales desarrollan sus actividades, dada la complejidad de las destrezas y habilidades que hacen a la práctica médica. Esto hace muy difícil a los servicios que utilizan estos recursos normatizar los procedimientos de trabajo en el nivel operativo. Se trata del comportamiento esperado en las organizaciones profesionales.

2. Mecanismos de pago y reformas en el sector Salud

Si bien el estudio de los distintos mecanismos de pago a médicos y sus efectos sobre el sistema de salud no es nuevo, en los últimos años se ha producido un énfasis en su análisis en el contexto de los procesos de reforma del sector. Más allá del grado de avance de las reformas en los distintos países, en general estos procesos se sustentan en todos los casos en los principios de eficiencia, calidad técnica, equidad, sostenibilidad y participación social.

Cualquier proceso de reforma sectorial requiere la revisión y la adaptación de los mecanismos de pago vigentes al nuevo sistema y a los nuevos paradigmas en los que se basa. Por estas razones, la discusión en torno al tema de las modalidades de pago, pasa por el análisis y la adopción de alternativas que resulten consistentes con los principios que sustentan ese proceso y que coadyuven de manera importante al logro de un sistema de salud con las características señaladas.

Si es necesario tener en cuenta los principios que rigen la organización del sistema de salud, a la hora de analizar o proponer cambios en los mecanismos de pago vigentes, en muy importante considerar las particularidades propias del sector desde una perspectiva económica ya que es en este campo en el que se ponen más de manifiesto las influencias de las modalidades de retribución sobre el conjunto del sistema.

3. Mercado sanitario y rendimiento

La estructura del mercado de la salud está en gran medida condicionada por la oferta de servicios y la demanda de atención de los usuarios. Dicha estructura a su vez promueve determinado comportamiento o conducta de los agentes económicos que consecuentemente dan lugar a un determinado nivel de rendimiento del sistema y sus efectores.

Este esquema de análisis, que constituye el denominado paradigma estructura - conducta – rendimiento implica la existencia de una retroalimentación entre cada uno de estos componentes: la conducta de los agentes influye tanto sobre las condicionantes básicas de la oferta y la demanda como en la estructura del mercado dando lugar a modificaciones en ambos casos. En el caso del mercado de la salud a su vez, intervienen elementos externos que lo modulan y regulan y que están dados por las políticas públicas llevadas adelante desde el Estado. En la Figura 1 pueden observarse los elementos

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principales que determinan cada uno de los componentes del mercado de la salud. Los mecanismos de pago a los médicos en definitiva están sujetos tanto a las variables determinantes de la oferta como de la demanda. En tanto generan un determinado incentivo para los médicos, inciden en el comportamiento de los agentes. Si se aplican estos mismos conceptos al mercado de trabajo médico, puede verse con mayor claridad la forma en que inciden la oferta y la demanda en la determinación de los mecanismos de pago a aplicar.

A todo lo señalado debe agregarse un hecho clave: dadas las imperfecciones del mercado de la salud el libre juego de la oferta y la demanda no asegura niveles de eficiencia. Un ejemplo muy relacionado con el tema de esta revisión es la existencia de asimetría de información entre el proveedor de servicios médicos y el usuario de los mismos, y también entre el proveedor con relación al financiador (esta última se profundiza en un contexto de separación de las funciones de financiación, compra y provisión). La decisión del usuario respecto al consumo de servicios sanitarios está en gran medida determinada por el médico o por la organización ya que los elementos de juicio para la toma de decisiones quedan en la órbita del conocimiento técnico – profesional. De esta forma, se establece una relación de agencia, en la que el agente principal – usuario -, transfiere al proveedor la decisión por la adquisición de un servicio, en el entendido que basándose en sus conocimientos éste realizará la opción más beneficiosa para aquél. Este hecho desde el punto de vista económico resulta una contradicción por cuanto no es posible que en una relación de carácter económico uno de los agentes involucrados represente a la vez los intereses de ambas partes.

SEGUROS

Son una manera de reducir el riesgo mediante la compra de estos.

EN EL MERCADO EXISTEN TRES TIPOS DE SEGUROS:

Seguro de vidaSeguro médicoSeguro de propiedad y de accidentes

SEGURO DE VIDAEl seguro de vida reduce el riesgo de pérdida financiera al ocurrir la muerte. En el Perú la suma promedio asegurada es de US$ 50,000.

SEGURO MÉDICOEl seguro médico reduce el riesgo de pérdida financiera en la eventualidad de una enfermedad.

Puede proporcionar fondos para pagar tanto los ingresos perdidos como el costo de la atención médica.

SEGURO DE PROPIEDAD Y DE ACCIDENTES

El seguro de propiedad y de accidentes reduce el riesgo de pérdida financiera en la eventualidad de un accidente que represente un daño para las personas o su propiedad.

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Incluye seguros de automóviles (su componente más grande), la compensación de trabajadores, incendios, terremotos, práctica profesional, etc.

LEY MARCO DE LA ADMINISTRACIÓN FINANCIERA DEL SECTOR PÚBLICOLEY N° 28112

Principios generales

La Administración Financiera del Sector Público está constituida por el conjunto de derechos y obligaciones de contenido económico financiero cuya titularidad corresponde al Estado, a través de las entidades y organismos encargados de su administración conforme a Ley.

La Administración Financiera del Sector Público está orientada a viabilizar la gestión de los fondos públicos, conforme a las disposiciones del ordenamiento jurídico, promoviendo el adecuado funcionamiento de sus sistemas conformantes, según las medidas de política económica establecidas, en concordancia con la Ley de Responsabilidad y Transparencia Fiscal y el Marco Macroeconómico Multianual.

Son principios que enmarcan la Administración Financiera del Estado, la transparencia, la legalidad, eficiencia y eficacia.

Objeto

La Ley tiene por objeto modernizar la administración financiera del Sector Público, estableciendo las normas básicas para una gestión integral y eficiente de los procesos vinculados con la captación y utilización de los fondos públicos, así como el registro y presentación de la información correspondiente en términos que contribuyan al cumplimiento de los deberes y funciones del Estado, en un contexto de responsabilidad y transparencia fiscal y búsqueda de la estabilidad macroeconómica.

Definición

La Administración Financiera del Sector Público comprende el conjunto de normas, principios y procedimientos utilizados por los sistemas que lo conforman y, a través de ellos, por las entidades y organismos participantes en el proceso de planeamiento, captación, asignación, utilización, custodia, registro, control y evaluación de los fondos públicos.

Organización

La autoridad central de los sistemas conformantes de la Administración Financiera del sector Público es el Ministerio de Economía y Finanzas, y es ejercida a través del Viceministro de Hacienda quien establece la política que orienta la normatividad propia de cada uno de los sistemas que los conforman, sobre la base de las propuestas que formule el Comité de Coordinación a que se refiere el artículo 8 de la presente ley.

Problemas actuales en Salud y Economía

En la mayoría de los países existen dificultades en la provisión de servicios.

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Las evidencias indican que no se utilizan los recursos en forma eficiente, y que el rendimiento y calidad de los proveedores puede ser mejorado.

Hay un excesivo énfasis en la atención hospitalaria, evidenciando:

Ineficiencia en su utilización.Falta de incentivos para atender a los pacientes en la atención primaria yFalta de integración entre la atención primaria, secundaria y terciaria.

"Esto ha llevado a los países con un exceso de planificación y regulación a buscar modelos más competitivos y flexibles; y a aquellos con exceso de mercado a introducir más regulación".

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http://www.monografias.com/trabajos7/plane/plane.shtml

http://www.monografias.com/trabajos6/moem/moem.shtml

PLAN DE SESIÓN




Tema : Evaluación Económica en salud.

Sesión N° : 14

II. OBJETIVO DE LA UNIDAD IV

Aplica los conocimientos en el análisis de la evaluación económica y del costo beneficio en la atención de la salud de la mujer.


La Evaluación Económica en la Salud. Objetivos de la evaluación. Análisis económico y social en salud. Identificación y evaluación de los problemas de la atención en salud y economía.

Seminario.

IV. METODOLOGÍA






VII. EVALUACIÓN




a. MENDOZA ARANA Pedro. Evaluación Económica en Salud. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Año 2 002.

b. REYES SUÁREZ, Aldo “Glosario de términos económicos y financieros” Lima: USMP 2001.c. www.gerenciasalud.com/economiasalud.htm.

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La Evaluación Económica en la Salud

El objetivo de La Evaluación Económica en la Salud es estudiar la distribución de los escasos recursos disponibles para obtener el máximo rendimiento posible, medido a través de la mejoría en los indicadores de cantidad y calidad de la salud. Sería interesante explicar algunas características implícitas en la definición de Economía de la Salud y la evaluación económica en este sector, sin que por ello perdamos generalidad. Entre ellas las siguientes:

a) La Economía y en particular la Evaluación Económica en la salud, analiza de manera explícita las distintas alternativas de elección de procedimientos, servicios o tecnologías médicas para resolver o prevenir un problema de salud; o sea, identifica las alternativas, costos y beneficios de cada una.

En realidad en el sector de la salud, como en otros, continuamente se están tomando decisiones sobre asignación de recursos, de acuerdo con los posibles beneficios que producen, lo que implica que se están haciendo evaluaciones económicas implícitas. Por ejemplo, si en un municipio se detecta que el principal problema de salud es el parasitismo intestinal, asociado a condiciones higiénicas inadecuadas en las viviendas, se puede decidir la asignación de un porcentaje más elevado del presupuesto para la solución de problemas higiénico ambientales, con relación a lo que se podría asignar a otros programas. Derivado de que se piensa, implícitamente, que el beneficio que se obtiene es grande, ya que se trata de resolver el principal problema de salud que afecta a esa comunidad.

Entonces, en un caso como ese, habría que valorar entre varias alternativas para resolver el problema del parasitismo: la construcción de nuevos servicios sanitarios, o las actividades de promoción de salud para modificar hábitos higiénicos, o el aumento de la disponibilidad de medicamentos, o también alguna combinación de ellas. La Evaluación Económica explícita ayuda al análisis objetivo de cada alternativa, y a una posible toma de decisión a favor de la más eficiente.

b) Las necesidades a cubrir en el sector son ilimitadas y los recursos son escasos. Quiere decir que los recursos consumidos en una actividad relacionada con la salud, limitan la realización de otra dentro o fuera del sector, así, si el presupuesto disponible para resolver el parasitismo es de 10 000 pesos, la construcción de servicios sanitarios cuesta 20 000 y la actividad de promoción 8 000; entonces habrá que inevitablemente aplazar la construcción de los primeros, y darle paso a la segunda alternativa y comprar con los 2 000 restantes los medicamentos, o decidirse por limitar las acciones de promoción de salud, y adquirir más medicamentos. Lo anterior también puede ser aplicado en el ámbito macro-económico.

Esta lógica de razonamiento permite incorporar, entre otros, el concepto de eficiencia económica, que no es más que la obtención del mayor beneficio posible (salud) al menor costo posible. Así la elección entre reducir el nivel de actividad de la promoción de salud a

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favor de tener más medicamentos o lo contrario, debería ser el resultado de un análisis de eficiencia.

c) La eficiencia económica de la salud lleva asociados el conocimiento del esfuerzo necesario para producir salud, el costo, y la medición de los beneficios que reportan las actividades relacionadas con ella, no solo en términos monetarios, pues en salud esto no es posible siempre, sino también en términos de producto: acciones (número de consultas a personas parasitadas), efectos (conocimientos, actitudes, comportamiento, cambios en los hábitos higiénicos), impactos (indicadores de cantidad o calidad de la salud que se traduce en muertes infantiles evitadas, años de vida ganados, ajustados por calidad).

Es necesario hacer el balance de los beneficios versus los costos (Valor Presente Neto) para escoger la alternativa más eficiente. Un ejemplo muy sencillo e hipotético sería el siguiente: supongamos que se ha decidido asignar al programa de prevención de salud contra el parasitismo 5 000 pesos, y los otros 5 000 a medicamentos para combatir la enfermedad, mientras el primero no arroje los resultados que de él se esperan. Supongamos además que los tratamientos disponibles contra el mal son dos: A y B. El primero tiene una efectividad del 90 % y el segundo de un 80 % (en ambos casos las personas tratadas sobreviven con igual calidad de vida). A cuesta 10 pesos, y B cuesta 8, y el presupuesto como ya dijimos, es de 5 000 pesos para los medicamentos. Con este dinero podríamos tratar a 500 personas con el tratamiento A de las cuales se curarían 450, y a 625 con el tratamiento B de las cuales se curarían 500. Si el número de enfermos no sobrepasa los 500 es incuestionable la aplicación del tratamiento A; sin embargo, si el número de pacientes es mayor que 500, las consideraciones de elección entre las 2 alternativas serían más complejas porque aplicando el A solamente, podrían curarse menos personas que si se aplicara el B solamente (si el número de casos es 600 se curarían con A los mismos 450, con el que no se pueden tratar más de 500 casos, o 480 con el B) a pesar de su menor efectividad; dada la restricción presupuestaria. Podría pensarse en ampliar el presupuesto, pero no es factible, dado que ello daría lugar a la extracción de recursos de otro programa, o a la paralización del programa de prevención porque los recursos son escasos.

El ejemplo sirve además, para explicar el concepto económico del costo: costo de oportunidad- "el verdadero costo de una inversión no es la cantidad de dinero que gastamos en la misma, sino los beneficios que dejamos de obtener mediante la mejor alternativa a nuestro alcance".

En el ejemplo anterior si aplicamos solamente el tratamiento A y el número de pacientes sobrepasa los 500, el verdadero costo no serían los 5 000 pesos, sino el número de personas dejadas de curar por no aplicar la alternativa B. Si por otro lado paralizamos el programa de prevención de salud a favor del tratamiento A, el costo de oportunidad se vería reflejado en costos recurrentes en el futuro y la persistencia del problema de salud.

Es obvio entonces que deberíamos ir más allá de la necesaria demostración de que una actividad de salud sea efectiva, si queremos calificarla de eficiente. La solución del problema del parasitismo que nos ha ocupado en este ejemplo, pasa por un cuidadoso análisis donde no solo se valoran las distintas alternativas de elección desde el punto de vista de la evaluación económica, sino que también se ven involucrados los decisores de salud, y la comunidad en general con sus líderes formales e informales; así como otras disciplinas científicas, además de la experiencia derivada de la práctica cotidiana.

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Debe quedar esclarecido que al plantearse una evaluación económica se es más integral en el análisis de las distintas aristas del problema, lo que ayuda incuestionablemente en la correcta toma de decisiones.

ANÁLISIS ECONÓMICO Y SOCIAL EN SALUD

La aplicación de las ciencias sociales a la atención de la salud, permite analizar la participación poblacional y las formas organizativas de prestación. En relación a la primera, ésta es estudiada en sus diversos roles: perceptores de necesidades en salud, generadores de demanda, usuarios de servicios y, como instancia organizada, en tanto receptores de rendición de cuentas. Las formas organizativas de prestación son propicias de ser analizadas en su relación con los objetivos enunciados de equidad y eficiencia; así como en la racionalidad y resultados obtenidos por sus diversos agentes: comunitarios, públicos y privados tanto institucionales como no institucionales.

La economía de la salud es una rama de la economía que aplica las teorías y conceptos económicos a los procesos de formación de demandas, generación y estructuración de ofertas y evaluación costo-beneficio en la atención de la salud.

La OPS viene promoviendo un conjunto de actividades de apoyo destinadas a la realización de estudios orientados a mejorar el conocimiento del MINSA sobre los temas que son preocupación en su política sectorial, tales como:

- Análisis de equidad.

- Estudio de la demanda en salud.

- Determinación de prioridades de inversión pública en salud.

- Estudio de las tarifas públicas y privadas de prestación deservicios de salud.

- Distribución del gasto público en salud.

- Desarrollo de base de datos presupuestales.

- Apoyo en la implementación de nuevas metodologías de programación de recursos públicos para el MINSA, como el Sistema de Programación y Presupuesto (SPP).

- Difusión de las nuevas modalidades de asignación de recursos.

EVALUACION ECONOMICA EN SALUD

En Salud y Medicina, ya sea en el campo clínico o en la planificación y gerencia de los servicios, la toma de decisiones está intrínsecamente relacionadas a la asignación de recursos: por tanto, al hecho implícito de valorar distintas opciones y a elegir entre ellas.

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Así, al decidir entre dos medicamentos posibles para un determinado tratamiento, estamos basándonos en que los resultados positivos del mismo (mejora del funcionamiento de un órgano, control de una infección, etc) exceden los costos que implica (precio del medicamento, ya sea para el propio paciente o para la institución que financie su compra, (como es el caso del IPSS), posibles reacciones adversas, etc). Si los beneficios exceden los costos, proponemos que el tratamiento se justifica y los administramos.

Este mismo razonamiento se aplica en el campo gerencial, al diseñar un programa, etc. Para efectos de esta artículo, definiremos “Intervención en Salud” como todo curso de acción dirigido a reducir riesgos en salud, a tratar daños o enfermedades, o a aliviar las consecuencias de la enfermedad y la incapacidad subsecuente (World Bank 1993)

Por lo tanto, para poder hacer elecciones apropiadas el profesional requiere información esencial relativa a por lo menos dos características básicas de la intervención que tiene en mente: Los Costos de la Intervención y los Resultados de la misma. En términos sencillos, entonces, el propósito de la Evaluación Económica en Salud es decidir entre opciones, asumiendo que los resultados de una intervención deben de exceder los costos de la misma, o a que al elegir entre varias, se debe escoger la más ventajosa. En palabras del profesor Charles Normand, se debe “identificar y proporcionar aquellos servicios que tienen el mayor efecto sobre la salud” (Norman y Bowlling, 1992).

Así la Evaluación Económica puede ser definida como “el análisis cuantitativo de la importancia relativa que dan un grupo social a invertir en programas o proyecto (intervenciones) alternativos” (Mills y Wilson 1988). En este caso, la “importancia” se evalúa en términos de los costos y consecuencias de la intervención.

La Evaluación Económica, como propuesta, es por un lado un enfoque, una manera de valorar la labor médica y por otro es un conjunto de instrumentos que permiten operacionalizar este enfoque. El criterio esencial del mismo, parte de la verificación de que los recursos disponibles son siempre menores que las necesidades de los mismos, y por lo tanto, se debe procurar su uso más racional. La afirmación central es que todo procedimiento, programa o propuesta, debe rendir beneficios que superen los costos que implica en operación, de acuerdo al Marco Analítico propuesto por Levin para las evaluaciones económicas se sigue el esquema:

1. Identificación del problema 2. ¿Cuáles son las alternativas?

3. ¿Qué es la audiencia?

4. ¿Qué tipo de análisis emplear?

5. ¿Es necesaria una Evaluación Económica?

1. Identificación del problema

Este paso es crucial y debe ser el inicial en toda evaluación económica, es decir, la correcta identificación y enunciado del problema. Por ejemplo, no podemos enunciar un problema como ¿Qué servicio cerrar?, porque de esta manera estaríamos

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prejuzgando que la única solución posible es efectivamente cerrar un servicio, sino ¿Cómo recortar el presupuesto con el menor daño posible a la atención?. Enunciado así, se devela el propósito básico de una Evaluación Económica: Identificar la intervención más eficiente.

2. ¿Cuáles son las alternativas?

La identificación de intervenciones potenciales que podrían responder al problema y mejorar la situación es asimismo otro paso importante. Una evaluación económica es esencialmente una comparación. Mientras más alternativas iniciales tengamos, mayores opciones de elección tendremos.

3. ¿Quién es la audiencia?

El tipo de análisis depende, entre otros factores, de a qué nivel de decisión están dirigidas las conclusiones. Es diferente una evaluación económica de terapias antihipertensivas para un paciente específico, para un subgrupo de pacientes de determinadas características o para un Programa Institucional de Manejo de la Hipertensión.

4. ¿Qué tipo de análisis emplear?

El tipo de análisis a utilizar depende de varios elementos, tales como la naturaleza de la intervención a evaluar, restricciones de recursos y tiempo, disponibilidad del personal entrenado, etc.

5. ¿Es necesaria una Evaluación Económica?

Una evaluación económica tiene costos también y que dependiendo de la técnica empleada y de la intervención a evaluar pueden ser muy alto. Se debe examinar, por lo tanto si dicha inversión se justifica en términos de los beneficios derivados de una correcta evaluación y de las decisiones subsecuentes.

Por otro lado, es importante recordar que la EES solo responde a una de las dimensiones de la toma de decisiones, ya sea clínica o administrativa. Existen otras preguntas que deben predecerla y son al menos las siguientes:

1. ¿La intervención es Eficaz?. Hace más beneficio que daño a los pacientes que completen el curso de tratamiento completamente?

Esto se responde mediante estudios de eficacia, el paradigma de los cuales es el Ensayo Clínico Controlado

2. ¿Es la intervención efectiva? Funciona tomando en cuenta tanto la eficacia como la aceptación?

La efectividad de una intervención se mide a través de Pruebas de Campo

3. ¿La intervención alcanza a su población objetivo?

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Este es el tema de la Disponibilidad, la cual se evalúa también mediante Pruebas de Campo.

Una vez decidida la necesidad de una EES, existen varias posibilidades o formas de EES. Una clasificación bastante conocida es la siguiente:

CLASIFICACION GENERAL DE LAS FORMAS DE EVALUACIÓN ECONÓMICA

¿Se examinan tanto los Costos como las Consecuencias? Se compara dos o más alternativas?

Solo consecuencias Solo Costos Descripción De Costos y Consecuencias Descripción de

consecuencias Descripción De Costos

Evaluación de efectividad

Análisis De Costos 1. Análisis de Minimización de Costos.

2. Análisis de Costo Efectividad.

3. Análisis de Costo Utilidad.

4. Análisis de Costo Beneficio.

Fuente: Drummond,Stoddart and Torrance, 1987

En general, solo los estudios del cuadrante inferior derecho, donde se comparan tanto costos como consecuencias de dos o más intervenciones, se aceptan como Evaluaciones Económicas Completas, siendo todas las demás formas denominadas Evaluaciones Económicas Parciales. En lo sucesivo nos concentraremos en las formas Completas.

En el espectro de las evaluaciones económicas, la demostración más simple de “Valor por dinero” es el obtener un mismo resultado a un menor costo. En estos casos la Evaluación Económica se reduce a una comparación de costos. Esto es conocido como “Análisis de Minimización de Costos (AMC)” (Coyley Frummond, 1993). Un ejemplo es la comparación entre el despistaje rutinario de HIV (US$ 57 por procedimiento) comparado con la toma de Precauciones Universales (US$ 36 por procedimiento) para la prevención de la infección por HIV en pacientes de cirugía electiva (Lawrence, Gafni y Kroenke, 1993)

En los costos de la intervención consideramos a todos los recursos involucrados en la prestación del servicio, pero también costos intangibles, tales como riesgos a los cuales el paciente se expone al recibirlo, el dolor que sufre, el tiempo que insume en el mismo, etc.

Algunos investigadores no comparan intervenciones sino que calculan la carga económica que representa una enfermedad; estos estudios son denominados estudios de Costo de Enfermedad (Ament, 1993). La mayoría de los autores se refieren a estos estudios como Evaluaciones Económicas Parciales (Mills, 1989).

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El resultado (Outcome) es la consecuencia de la intervención. La diferenciamos del Producto (Output) que es el fruto directo del proceso productivo envuelto en la intervención y que presumiblemente intermediará entre los insumos (Input) y los Resultados. Por ejemplo, en una intervención mediante vacunaciones, las dosis de la enfermedad es el Resultado.

Los Resultados pueden ser clasificados en tres grandes grupos:

1. Efectos

Cambios en el funcionamiento fisiológico, individual o social.

Ejemplo:

Reducción de la Presión Arterial expresada en mmHg Reducción en la Tasa de Infección Hospitalaria

2. Utilidad

Cambios en la calidad de vida de los pacientes y sus familias

Ejemplo:

QALY (Quality – Ajusted Life Years, o Años de Vida Ajustados para la calidad) ganados por unidad de intervención, o costo por QALY ganado.

3. Beneficios

Cambios en el uso de recurso

Ejemplo:

Beneficio monetario de la intervención

Estas diferencias han dado origen a las diferentes técnicas de Evaluación Económica:

Análisis de Costo – Efectividad (ACE) Análisis de Costo – Utilidad (ACU) Análisis de Costo – Beneficio (ABC)

Por ejemplo, Cullis, (3) comparo mediante un Análisis de Costo – Beneficio las opciones para pacientes renales:

Procedimiento

Valor Presente del gasto (dólares)

Año de Vida ganado

Costo por Año de Vida

Diálisis (Centro) 104.000 9 11.600

75

Diálisis (Casa)

Diálisis (Promedio)

Transplante

38.000

71.000

44.500

9

9

17

4.200

7.900

2.600

Llegando a la conclusión que el transplante renal era la opción más apropiada según este criterio:

Un esquema bastantes amplios es el propuesto por Drummnd, Studdart y Torrance que presentamos brevemente a continuación

El esquema se compone de 10 preguntas secuenciales que deberían ser respondidas por un buen artículo:

1. ¿Existe un pregunta enunciada de tal manera que pueda sercontestada?

2. ¿Se hace una descripción completa de las alternativas a comparar?3. ¿Se proporciona evidencia que soporte la efectividad de las Intervenciones?4. ¿Todos los costos y consecuencias importantes y relevantes han sido

identificados?5. ¿Los costos y consecuencias han sido medidos apropiadamente y en forma

precisa?6. ¿La evaluación de los costos y consecuencias es verosímil?7. ¿Se han ajustado los costos y consecuencias de acuerdo al tiempo diferencial

(differential timming)?8. ¿Se han realizado un análisis incremental de costos y consecuencias?9. ¿Se ha realizado un análisis de sensibilidad?10. ¿La presentación y discusión de los resultados del estudio incluye los temas

relevantes para los usuarios?

Las primeras tres preguntas nos devuelven a aquellas propuestas por Levin que examináramos al inicio del artículo como pre requisitos para la evaluación económica.

Las siguientes tres preguntas se refieren a lo que llamaríamos el componente técnico básico de la evaluación: La identificación, medición y valuación de los costos y consecuencias

Otras tres preguntas hacen referencia al componente técnico “avanzado” mediante tres características que con frecuencia son obviadas en estudios. El ajuste diferencial para el tiempo (differential timing), el análisis incremental y el análisis de sensibilidad. Estos son particularmente relevantes en países como el nuestro. El primero se refiere a la valoración a tiempo presente de los costos y beneficios; el segundo, nos recuerda que los programas o intervenciones habitualmente no parte de cero, sino que se añaden a intervenciones ya existentes. Sus costos y sus consecuencias, por lo tanto son acumulativas, y el no tomar en cuenta esto puede distorsionar los resultados de la evaluación. El análisis de sensibilidad es una técnica para lidiar con la incertidumbre en las estimaciones involucradas en los cálculos.

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Finalmente, la pregunta décima hace hincapié en que lo esencial de la evaluación económica, como otros elementos de apoyo a la toma de decisiones, es que sean utilizados para tal efecto. Por lo tanto, incluir los aspectos del problema más relevante para los interesados es un elemento que debe ser infaltable en toda evaluación económica.

Contabilidad, Salud, Costos.

Gestión de Costos en las Empresas de Comercio y de Servicios.

Resumen

Los costos asistenciales en instituciones de salud en el Uruguay es un tema que se ha comenzado ha estudiar en los últimos años, en la mayoría de los casos como consecuencia de las graves crisis por la cual atravesó y está padeciendo el sector. Así los estudios han revelado que unas empresas no conocen sus costos, otras están calculándolos pero con sumos problemas originados básicamente por el sistema de información con que cuentan y muy pocas cuentan con costos fidedignos para la toma de decisiones.

Mediante el presente trabajo hacemos hincapié en cual es, desde nuestra óptica, el sistema de costos que brinda la información más adecuada para la toma de decisiones en éste tipo de empresas y además proponemos que los costos se obtengan como una combinación de la Contabilidad (Costos Totales) y de la Producción, de manera que se eliminen las planillas extra-contables y que los Gerentes y dueños de la empresa sepan que los balances que aprueban coinciden con la información de costos.

1. Introducción: Los costos y las empresas de Salud en Uruguay.

Los productos que ofrecen las empresas de salud presentan algunas particularidades: son intangibles, no se pueden fabricar en serie, generalmente no son homogéneos, etc., lo que dificulta sin dudas el calculo de costos.

Por otra parte, hay que reconocer que durante años los responsables de dirigir dichas empresas no han prestado demasiada importancia al calculo de los costos de sus productos.

Una vez que la crisis las ha azotado sin piedad se vieron obligadas a rever todos los procedimientos, tanto técnicos como administrativos, para tratar de hacerlas rentables o por lo menos comenzar a transitar hacia ello. Luego de ver que la variable Ingresos no era la más fácil de manejar se fueron a fijar en los costos y se dieron cuenta que no tenían mucha información, sino que la misma era muy general y poco precisa.

Pero el tema es que tanto el sistema de información como la contabilidad no son elementos que se puedan modificar de la noche a la mañana para obtener lo necesario con el objetivo de gestionar una empresa. Entonces se comenzó a analizar la situación.

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Así, de acuerdo a nuestro trabajo anterior: Una propuesta de costos para las IAMC (2003), hemos destacamos lo siguiente en cuanto a la situación actual respecto a los sistemas de costos, sistemas de información y toma de decisiones en la empresas de salud, a saber:

- Sistemas de costos utilizados:

1. Los que calculan costos utilizan el sistema de costos por procesos o distribución de costos en cascada.

2. Se aplica en forma extracontable ya que el plan de cuentas desarrollado por el M.S.P. no se adapta para una contabilidad de costos.

3. Entre las diferentes empresas los centros de costos no son exactamente los mismos, algunos tienen información más detallada y otros más general (por ejemplo unos tienen el servicio internación y otros tienen tres internaciones, sala, CTI, UCI)

- Sistema de información y confiabilidad de la misma

1. Los sistemas informáticos no fueron diseñados con el objetivo de obtener costos sino información general de gastos. Cada sistema de gestión debería dar una información del gasto por centro de costos, en su lugar se da con otro formato. Por ejemplo, los sistemas de sueldos informan el gasto por funcionario y concepto (sueldo base, antigüedad, horas extras, etc.) y no el gasto por cada centro de costos.

1. Falta de información, por ejemplo para adoptar criterios de distribución de costos indirectos.

2. La información no se controla previamente. 3. Y, quizás algo muy importante, no existe cultura de costos entre los funcionarios

que son los que muchas veces generan o recogen los datos de costos. Si la gente no sabe lo que la empresa quiere, es difícil que aporten esfuerzo alguno.

- Toma de decisiones

En el trabajo antes mencionados expresábamos textualmente:

A la hora de la toma de decisiones la información que surge de los sistemas de costos es tomada en cuenta en forma genérica y no como base, debido a todas las carencias mencionadas anteriormente.

La mayoría de las instituciones, cuando necesita por un determinado motivo conocer el costo de un departamento o una actividad, realiza un estudio específico de costos sin tomar en cuenta, muchas veces, la información proporcionada por los sistemas de costos. (MONTICO y VELARDE, 2003)

Diagnóstico terrible, por lo menos para los contables, que estamos acostumbrados a leer mucho sobre sistemas de costos, métodos de costeo, clasificaciones de costos, etc..

No es fácil organizar rápidamente una institución como éstas dada la complejidad de su operativa. Hay que rever todos los sistemas: el de recolección de datos, el de

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procesamiento de los mismos y el sistema contable y de costos utilizado como elemento primordial para la toma de decisiones gerenciales y empresariales. Y luego cambiarlos para obtener la información confiable y oportuna.

El problema es que al cambiar esto no solo estamos cambiando un sistema de información, sino que estamos cambiando la cultura de trabajo y mentalidad de personas que hace años vienen manejándose con la realidad antes mencionada. Por ello el trabajo debe ser emprendido con un grupo multidisciplinario de profesionales y sobretodo con el apoyo de los dueños de la empresa.

Veamos entonces como concebimos la actividad, cual es la visión de una empresa de salud a través de la producción de sus productos/servicios.

La salud como proceso de producción asistencial

Su concepto:

Últimamente se ha impuesto el concepto de referirse a las entidades prestadoras de servicios de salud como entidades “ productoras “ de los mismos; esto es, se entiende a la prestación sanitaria como un proceso asistencial en el cuál dichas entidades producen servicios que se brindan a sus pacientes.

Todo proceso tiene un objetivo, una meta: producir algo, ya sea material o intangible. En tal sentido podemos decir que éstas empresas producen un servicio de salud, el cual se puede clasificar básicamente en dos tipos:

a) servicios vinculados a prestaciones que requieren internación de los pacientes: se encuentran en este tipo de servicios todos aquellos que se prestan en el área sanatorial, tales como internación, ya sea en salas comunes o especializadas, e intervenciones quirúrgicas de mayor o menor porte.

b) servicios que se prestan sin requerir internación: entre dichos servicios contamos con atenciones ambulatorias, consultas en policlíclinas y atenciones en puertas de emergencia entre otras.

PLAN DE SESIÓN



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Tema : Análisis costo Beneficio. Análisis Costo Utilidad. Coste efectividad. Sensibilidad.

Sesión N° : 15


Aplica los conocimientos en el análisis de la evaluación económica y del costo beneficio en la atención de la salud de la mujer.Investigación.


El análisis de costos y la efectividad de las intervenciones en salud. Análisis económico; análisis de costo-beneficio; análisis de costo-eficiencia. Análisis de costo-efectividad.

IV. METODOLOGÍA






VII. EVALUACIÓN





b. REYES SUÁREZ, Aldo “Glosario de términos económicos y financieros” Lima: USMP 2001.c. www.gerenciasalud.com/economiasalud.htm.


ANALISIS DE COSTOS Y ANALISIS DE COSTO-EFECTIVIDAD

ANÁLISIS DE COSTOS

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Las diversas técnicas de Evaluación Económica en Salud (EES) se diferencian por el método empleado para la medición de los resultados, pero tienen asimismo un aspecto común a todas ellas, que es el Análisis de Costos.

DEFINICIÓN Y MEDICIÓN DE COSTOS

El Costo de una intervención puede ser definido como el valor de todos los recursos que esta intervención utiliza, si ellos hubieran sido asignados a su uso alternativo más valioso (Levin, 1983; Donaldson, 1990). En este sentido, todos los costos representan el sacrificio de una oportunidad perdida, lo cual se corresponde al concepto económico de "costo de oportunidad" (Pearce, 1992).

Por lo tanto. el análisis de costos requiere un conocimiento profundo de qué servicio es el que se proporciona, cómo se produce, y a quién se brinda.

En general, los Costos pueden ser de tres tipos: Costos Totales, Costos Promedio, y Costos Marginales. La elección del tipo de costo a usar en la evaluación dependerá de la naturaleza y propósito de la evaluación (Frame, 1993).

El Costo Total resulta de hacer una sumatoria de todos los costos incurridos en la producción y entrega del servicio. Los Costos Promedio, como su nombre lo indica, son los costos unitarios de la actividad resultantes de dividir el Costo Total por la Producción Total. Los Costos Marginales son los costos de producción de unidades adicionales de la actividad o producto. Estos últimos son en realidad los mas útiles pues son los que permiten evaluar, por ejemplo, la conveniencia de expandir o contraer la producción de un determinado servicio. La Cuadro 1 muestra un ejemplo hipotético que ilustra la diferencia entre estos tipos de Costo.

En tanto el Costo Marginal en términos teóricos corresponde al concepto matemático de "diferencial", se requieren cálculos de este tipo para su determinación exacta. No obstante, con fines prácticos se acepta el llamado "Costo Incremental", o Costo Marginal Promedio ", es decir, el costo promedio de una parte de la producción cercana al nivel de producción propuesto. En nuestro ejemplo, el costo promedio de la protección de los niños número 3151 al 3200 es 2.5 veces mayor al costo promedio para esos mismos niños.

Como vemos, una característica importante de los Costos Marginales es que son dependientes del volumen de producción. Es decir, por ejemplo, que el costo de la consulta número 25 es diferente que el costo de la consulta número 250, y el de esta que el de la número 2500, o que el costo por estancia hospitalaria no es el mismo en un hospital de 100 camas que en uno de 250, ni es el mismo para el 2do. día de internamiento que para el7mo. Por lo tanto, el Costo Marginal depende de la Escala de Producción, y dependiendo del proceso productivo específico que se analiza, uno puede experimentar las denominadas Economías de Escala, es decir. que el costo de cada unidad adicional producida es menor que el de la anterior, o experimentar también Diseconomías de Escala, es decir, estar a niveles de producción en los cuales el costo de cada unidad adicional producida es mayor que el costo de la unidad previa (McGuire, 1988).

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Cuando se comparan dos Programas, es importante saber cuál es la producción diferencial o "ventaja" del nuevo programa, pues es este Costo el que interesa conocer. Así por ejemplo, si un Programa de Control de la Hipertensión Arterial permite salvar anualmente 10,000 años de vida, y una estrategia basada en un nuevo antihipertensivo ofrece salvar 12,000 años de vida, la comparación correcta no es entre los costos promedio de las dos intervenciones, sino comparar: el costo adicional que representa el nuevo programa (al cual llamaremos Costo Diferencial o Ventaja de Costos) con estos 2,000 años de vida adicionales que el programa rendiría.

Otro aspecto a ser remarcado es el que llamaremos la "Perspectiva" de quien hace el Análisis de Costos, dependiente de su nivel de responsabilidad y de sus propósitos. Así, una perspectiva puede ser la de hacer un Análisis de Costos de producción en un establecimiento de tipo Centro de Salud, si nuestra responsabilidad es la de Jefe o Gerente de esta unidad, con el propósito de fundamentar una nueva escala de tarifas o la creación de tarifas diferenciadas; probablemente en este caso se de mas importancia a los costos propios del establecimiento. Si por otro lado el análisis es a nivel de una Gerencia Zonal o de una Dirección Sub-Regional de Salud, con fines de reajustar presupuestos de acuerdo a los costos y con incentivos para el rendimiento, tomaremos una perspectiva más societal, considerando tanto los costos nuestros como los de la comunidad u otros sectores:

MÉTODOS PARA EL ANÁLISIS DE COSTOS

Hay dos métodos generales para abordar el análisis de costos en el Sector Salud:

l. El Método Contable o Directo

Este Método enfoca los costos asociados directamente a la producción de una determinada actividad de salud. Requiere la identificación y medición de los recursos que son empleados por una actividad específica o consumidos por un paciente particular. Por ejemplo, uno puede calcular bajo este método el Costo de realizar una intervención quirúrgica especifica, o de un tratamiento farmacológico. Los ejemplos típicos de este enfoque pueden ser de tres tipos:

Costeo por Establecimientos: Basado en la identificación de Centros de Costo, tales como departamentos o servicios dentro de un hospital o centro de salud, y su subsecuente prorrateo para la definición de los costos de las actividades finales del mismo. Es el método a emplear cuando interesa identificar costos a nivel de establecimientos de salud, hospitales, centros de salud o clínicas. Como ejemplos pueden verse los trabajos de mills (1990) y el de Espinoza (1984).

Costeo por Programas: Basado en la identificación de los costos de los Ingredientes del Programa, su agregación y su asignación a la producción total del mismo. Se emplea para comparar Programas a nivel general, como por ejemplo Programas Nacionales, Regionales o Locales de Control de una enfermedad, o Intervenciones mas específicas, como puede ser la comparación entre dos protocolos de tratamiento. Como ejemplo puede verse el estudio ANSSA- Pero

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(Ayres, Chirinos y Vera, 1986), y el Kernohan et al (1991) realizado para identificar el costo para el servicio de salud de tratar en forma tardía a pacientes con Luxación Congénita de Cadera en Irlanda del Norte, y que a precios de 1991 halla un costo promedio de 10.011 dólares por caso tratado, reforzando de esta manera la importancia del programa de identificación temprana.

Costeo por Actividades: En los cuales se identifican los costos incurrido en el tratamiento de determinada enfermedad, ciertos tipos de pacientes, o aún procedimientos médicos o de enfermería muy definidos. Como ejemplos recientes de Costeo por Actividades tenemos el estudio de Midzuaray (1992) que se concentra en el Costo por Medicamentos, y el de Begazo (1993), que estima en US$ 7.25 el costo de una consulta odontológica y en US S 14.00 el de una extracción simple en Lima.

El Método Estadístico

Este método enfoca en los costos asociados con ciertos tipos de actividades brindados a grupos definidos de usuarios y no con los Costos asociados a actividades o establecimientos específicos (MilIs y Gilson, 1988). En vez de responder a la pregunta de Cuál es el Costo, el Método estadístico intenta responder a la pregunta Por qué los costos difieren. Esto se logra habitualmente

mediante análisis de regresión múltiple realizados sobre los perfiles de costo de diversas unidades como variables descriptivas o dependientes y diversas características de las unidades productivas como variables explicativas o independientes, tales como el numero de camas, numero de médicos, tipo de pacientes admitidos, etc.

ANÁLISIS DE COSTOS POR EL MÉTODO DIRECTO

Este es el método empleado para la Evaluación Económica de Programas de Salud, por lo cual nos centraremos en él. En este método el Análisis de Costos es un proceso secuencial que envuelve seis pasos:

Identificación de los Costos Medición de los Costos (En unidades naturales)

Evaluación de los Costos

Conteo de los costos en un año base (Ajuste por Inflación)

Descuento

Análisis de Sensibilidad

Un aspecto importante en la Identificación de los Costos es que esta debe ser lo mas exhaustiva posible, tomando en consideración no solo los costos mas aparentes, como aquellos en los cuales incurre el establecimiento o servicio de salud, sino la totalidad de los mismos, incluyendo costos incurridos por el usuario e incluso aquellos posiblemente asumidos por terceros (Cuadro 2). Esto porque estamos asumiendo una perspectiva integral o societal para el análisis. En muchos casos, un servicio o intervención puede ser

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eficiente desde el punto de vista del Servicio de Salud, pero en realidad es mas costosa que otras, con la única diferencia que los costos han sido transferidos al usuario o a un tercero. Por cierto, en algunos casos esta transferencia puede ser conciente y mutuamente acordada, pero esto debe ser reconocido por el investigador y por quien toma la decisión.

ANALISIS DE COSTO-EFECTIVIDAD

El Análisis de Costo-Efectividad o ACE es la técnica de Evaluación Económica en Salud más empleada (Coyle y Drurnmond, 1993), y se caracteriza por la medición de los resultados de la intervención en lo que podríamos denominar "unidades naturales" de resultado, algunas de las cuales se enuncian a manera de ejemplo en la Cuadro 3.

A. Identificación y Medición de la Efectividad

Para efectos de este artículo definiremos "Efectividad" como los" cambios que se producen en el estado de salud individual o colectivo que pueden ser atribuidos a la intervención bajo estudio, medidas o estimadas bajo condiciones de campo". Como vemos, esta definición tiene tres aspectos a ser claramente comprendidos. El primero es que nos referimos a cambios en el estado de salud, lo cual es la característica de definición del ACE, y no a la utilidad derivada de tales cambios o a los beneficios económicos consiguientes, que son los resultados que examinaremos en otras técnicas de evaluación económica.

El segundo es que dichos cambios deben ser atribuibles a la intervención. Por lo tanto, el rigor metodológico en la identificación y medición son esenciales. Las fuentes de información para la efectividad de un Programa o Intervención pueden ser primarias o de secundarias. En el primer caso, el investigador realiza paralelamente a su estudio de Costos, un ensayo clínico controlado que le permite definir adecuadamente cual es la ventaja de efectividad de un programa respecto del otro. Otros diseños (cohortes, estudio de tendencias, etc.) se pueden emplear, siempre que se tenga en cuenta factores confuso res y de sesgos. Cuando esto no es posible se recurre a las fuentes secundarias, es decir, a resultados de estudios ya publicados en los cuales se hace la comparación de el efectividad, y se añade los costos correspondientes.

El tercero, es que esta medición o estimación debe asumir condiciones de campo. En ese sentido, la efectividad de un programa o intervención se diferencia de su "Eficacia", es decir, de los resultados que obtiene bajo condiciones ideales (100% de cumplimiento en las prescripciones, total disponibilidad de insumos, no Jarreras de acceso, nivel socio-educativo optimo, etc.), o de las que se obtienen en estudios con grupos seleccionados de población (Ejm. Si un antihipertensivo de demostró eficaz para reducir la mortalidad asociada a hipertensión en un grupo de pacientes de hipertensión moderada de diagnóstico reciente, eso no implica que su efectividad sea la misma, es decir, que empleado en otros grupos de pacientes los resultados sean equivalentes).

La identificación y medición de la efectividad como ya hemos dicho, es el punto cardinal del ACE. La elección de la Unidad de Medición dependerá entre otros puntos de los Objetivos de la Intervención, y de nuestros recursos para poder medirlo. En la Cuadro 3 se muestran algunos indicadores de uso común en ACE La mayor parte de los mismos son bastante conocidos. WS : AVAD o DALYs merecen un comentario particular, pues

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son el indicador recientemente, propuesto por el Banco Mundial (World Bank, 1993) para decidir la eficiencia de las intervenciones, y ha sido recomendado para la fundamentación de los programas sujetos a crédito multilateral dependiente en forma directa o indirecta de esta entidad financiera, por lo cual es previsible que investigaciones utilizando AVAD/DALYs sean más utilizadas en el futuro.

B. Cálculo del Costo-Efectividad.

Una vez definida la medida de Efectividad, se, recurre a una comparación entre Costos y Efectividad que puede ser expresada ya sea en Unidades de Efectividad por Costo, por ejemplo, Casos Detectados por cada 1000 dólares, o (como es más habitual) se compara el Costo por Unidad de Resultado a partir de un menor Costo por Caso Detectado, o Costo por Año de Vida Ganado, etc. Por ejemplo, Mandelblatt y Fahs (1988) reportaron en Estados Unidos de América que la detección temprana de cáncer cervicouterino mediante Papanicolaou salva 3.7 años de vida por cada 100 exámenes, lo que representó un costo de 2,874 dólares por Año de Vida salvada.

La Evaluación Económica requiere de un punto de referencia contra el cual efectuar la comparación. Este punto de comparación puede ser "no hacer nada" (Gerard y Mooney, 1992), es decir, lo que sucedería si no se interviniera. En la práctica esto muchas veces no es posible por impedimentos éticos o porque hay una intervención que ya se viene efectuando, y por lo tanto habitualmente el punto de referencia es la "práctica actual ".

Como ya ha sido expuesto al hablar de los Costos, el Costo apropiado para análisis es el Costo Marginal o el Costo Incremental, es decir. el costo extra por obtener una unidad adicional de efecto debido a la intervención (Frame, 1993; Coyle y Drurnrnond. 1993). con el fin de identificar la intervención más eficiente (Smith, 1993; McGuire, 1988).

Como muchas veces los datos obtenidos, ya sea de fuente primaria o secundaria, tanto para el costo como para la efectividad, pueden no ser determinantes o tienen un margen de error dependiendo de algunas variables, es recomendable efectuar lo que se denomina "Análisis de Sensibilidad", es decir, calcular diversos resultados de costo-efectividad basados en la variación de parámetros tales como la prevalencia de la enfermedad. La precisión de los instrumentos empleados para el diagnóstico, tasas de inflación previstas, etc.

Por ejemplo, Mills (1993) realiza un ACE del Programa de Control de Malaria en tres regiones del Nepal, cuyos resultados presentamos en la Cuadro 4. Como podemos ver, ella emplea cuatro diferentes indicadores de Costo-Efectividad, los cuales son sensibles a los cambios en la Receptividad del Área estudiada como factor mas importante, pero dentro de ellas hay variaciones adicionales dependientes de las tasas específicas de prevalencia y de las tasas de letalidad, razón por la cual ella reporta un rango de resultados bastante amplio. Un aspecto interesante a anotar de este estudio es además el uso de una tasa de descuento para la efectividad, lo cual se propone para los casos en que los resultados de un programa se ven en el largo plazo. Este es un tema de debate, y en este caso la investigadora está reportando tanto el resultado no descontado como el descontado. En este ejemplo el costo por Año de Vida Saludable ganado se cuadruplica cuando se aplica la tasa de descuento de 12%, que se escogió por ser la tasa de descuento oficial en el sistema financiero de Nepal.

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Cuadro 1

Ilustración de los Tipos de Costo para un Programa de Inmunizaciones empleando datos hipotéticos.

Unidad de Resultado: Niño Protegido Número de Niños Protegidos 3150 3200 Costo Total (Dólares) 22.820 23,740 Costo Promedio (Dólares) 7.20 7.41 Costo Incremental (por los 50 niños adicionales)

18.40

(Fuente: Mills, 1994)

Cuadro 2

IDENTIFICACION DE COSTOS Costos Tipo I Recursos del Servicio de Salud Personal Bienes Fungibles Gastos Administrativos Bienes de Capital Otros servicios relacionados Servicios de la Comunidad Servicios de Ambulancia Servicios Voluntarios Costos Tipo II Costos incurridos por los usuarios y sus familias Directos: Aportes al Tratamiento Pagos Directos Indirectos: Tiempo no trabajado Costo psicológicos

Costos Tipo III Costos incurridos fuera de los Servicios de Salud y de los usuarios.

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Fuente: Donalson, 1990; Y DrurnrnJnd, Stoddart y Torrance, 1987.

Cuadro 3

Ejemplos de Unidades de Medición de la Efectividad

Para programas que reducen la mortalidad:

Vidas salvadas (o Muertes evitadas)

Años de Vida

Años de Vida Potencial

Años de Vida Ajustados para la Disabilidad (AVAD o DALY)

Para Programas de Detección o Métodos de Diagnóstico:

Casos Detectados

Para Intervenciones Preventivas:

Casos Evitados

Individuos Protegidos

Años-Pareja Protegidos

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Para Intervenciones Recuperativas y de Rehabilitación:

Kilos de sobrepeso reducidos

Días de Vida saludables

Días libres de dolor

Pedro Mendoza Arana, MD MSc *

EL ANÁLISIS DE COSTOS Y LA EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES EN SALUD.

Uno de los modelos que se propone mejorar la reforma sectorial es el relacionado con el financiamiento; en el que, el análisis de costos y la evaluación del costo-efectividad de las prestaciones de salud tiene significativa importancia toda vez que se estima necesario, por una parte, optimizar la formulación, ejecución, control y evaluación de los presupuestos y, por otra, valorar la efectividad de las intervenciones de salud.

Ante el requerimiento de optimizar la formulación e implantación de políticas de financiamiento, este tipo de análisis permite perfeccionar, ajustar y actualizar la información financiera, las normas y procedimientos internos, estandarizar y simplificar las acciones, la integración y coordinación entre la producción y el gasto incurrido, la definición de modelos equilibrados de financiamiento que incorporen decisiones reales para instituir políticas de subsidios, copagos y la definición de tarifas, el optimizar la forma como se asignan, distribuyen y usan los recursos para el sector salud, eliminando la tentación de recurrir al gasto histórico como fuente de información para la planificación y asignación de prioridad al gasto o la inversión; en general, desde la perspectiva de financiamiento apoyar la factibilidad y sustentabilidad de las acciones.

1. METODOLOGÍA

Es importante señalar que los estudios sobre el costo-efectividad de las prestaciones de salud generalmente utilizan como metas de resultado las pérdidas de salud cuantificadas a partir de los índices de mortalidad, morbilidad, sobrevida o períodos libres de enfermedad; en este caso, el estudio realizado por CEPAR incorpora como indicador de efectividad los AVISA que corresponden a los años de vida saludables perdidos por muerte prematura y por discapacidad.

El procedimiento metodológico empleado demanda la evaluación de los siguientes componentes:

El proceso de trabajo: permite identificar la organización estructural y funcional de la unidad de salud en la provisión de servicios y considera el área de salud como unidad de análisis. Los productos generados a partir de ello son: un organigrama del servicio, un flujograma de los usuarios en el servicio, el registro

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de los tiempos empleados por los profesionales, técnicos y auxiliares en las actividades de atención: preconsulta, consulta y post-consulta.

La producción en salud: evalúa a través del análisis de las estadísticas de las unidades de salud del área el perfil de salud-enfermedad (morbilidad, mortalidad, coberturas reales, programadas e incidencia), el tipo y magnitud de las acciones de salud ofertadas según profesional, grupos programáticos, programas y tipologías de atención: morbilidad, fomento y protección, emergencias, odontología y servicios de apoyo. A más de las estadísticas señaladas, los productos demandan en este momento la selección, definición y procesos de las entidades a ser costeadas.

Los protocolos: mediante entrevistas con el personal de las unidades y servicios de salud y, observación directa se recaba información sobre los procedimientos clínicos, terapéuticos, de laboratorio y gabinete que se aplican durante la preconsulta, consulta y postconsulta de cada una de las intervenciones seleccionadas.

Los recursos: se recopila información sobre los recursos humanos, insumos, equipos, materiales, reactivos, etc. (tipo y cantidad) que se utilizan en la función o provisión de la prestación de salud.

Los costos directos: aquellos que intervienen directamente en la atención o actividad, siendo sus elementos constitutivos:

o Gastos en personal: médicos/as, odontólogos/as, tecnólogos/as, laboratorio, obstetrices, enfermeras/os y auxiliares. Para estimar su valor se consideró: el tipo de cargo, la relación laboral o forma de contratación, el tiempo dedicado a la actividad y la remuneración. El costo directo de personal se estimó multiplicando el valor de la remuneración en minutos por el tiempo en minutos dedicado a cada intervención, prestación o actividad.

o Gastos en suministros y materiales de la función salud: incluye medicamentos, insumos médicos, productos odontológicos, insumos y materiales de laboratorio y gabinete, lencería, instrumental menor y, otros. El costo corresponde al valor de la fracción o cantidad empleada en la prestación.

o Gastos en equipos: toma el valor correspondiente a la depreciación del equipo, se estima a partir de su valor en relación con el tiempo de vida útil del equipo. En este rubro se incluyen equipos como: diagnóstico, rayos x, odontológico, balanzas, ginecología, etc. El costo final de la prestación considera el valor estimado por depreciación, el mismo que se lo asigna y distribuye a las prestaciones analizadas.

o Gastos en bienes muebles: toma el valor correspondiente a la depreciación de bienes muebles como: camilla, mesas ginecológicas, de curaciones, etc. El mismo que considera la fracción de su valor en relación con el tiempo de vida útil del bien. El costo final de la prestación considera el valor estimado

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por depreciación, el mismo que se lo asigna y distribuye a las prestaciones analizadas.

Los costos indirectos: aquellos que contribuyen indirectamente al logro de la actividad, sus elementos constitutivos son:

Gastos de personal: administrativo: dirección, estadística, financiero, farmacia, servicios generales y otros. Para estimar su valor se consideró: el tipo de cargo, la relación laboral o forma de contratación, el tiempo que dedica al servicios y el monto total de la remuneración. El valor total asignado por costo indirecto de personal es igual al valor de la mano de obra total menos la mano de obra directa.

Gastos en servicios: prevé el valor por el pago de agua, luz, teléfono, gas, correo, etc. Los gastos generales de: mantenimiento, reparación, vigilancia, etc. El valor total asignado se toma del gastado en esta partida y se lo distribuye equitativamente a las prestaciones.

Gastos en suministros y materiales: incorpora lo ejecutado en materiales de oficina, de limpieza, eléctricos, seguridades, desinfectantes, combustibles, lubricantes, herramientas, repuestos y, otros. Como en el caso anterior se totaliza el valor gastado en esta partida y se lo distribuye a las prestaciones.

Gastos en equipos: toma el valor correspondiente a la depreciación de equipos (se estima a partir de su valor en relación con el tiempo de vida útil del equipo). En este rubro se incluyen equipos como: computadora, copiadora, calculadora, etc. El costo final de la prestación considera el valor estimado por depreciación, el mismo que se lo asigna y distribuye a las prestaciones analizadas.

Gastos en bienes muebles: toma el valor correspondiente a la depreciación de bienes muebles como: escritorio, sillas, archivadores, etc. El mismo que considera la fracción de su valor en relación con el tiempo de vida útil del bien. El costo final de la prestación considera el valor estimado por depreciación, el mismo que se lo asigna y distribuye a las prestaciones analizadas.

Siendo una metodología flexible ésta puede incluir el estudio de costos derivados de situaciones como complicaciones, hospitalización, etc.

La efectividad: como se ha señalado se utilizan los AVISA los cuales son el resultado de agregar a los años de vida perdidos por muerte prematura los años vividos con discapacidad, en otras palabras, se busca medir la importancia de los problemas de salud a partir de las pérdidas de vida saludable. De lo publicado en relación con los AVISA, destaca que la medición abarca toda alteración de la salud que representa pérdida de bienestar y no el limitarse únicamente a la enfermedad y la muerte. Es importante señalar que a diferencia de otros indicadores, el de la carga global permite evaluar las pérdidas incorporando cuatro dimensiones sociales como:

La duración del tiempo perdido por una muerte prematura: (que es la diferencia entre el límite de vida asignado y la edad de la muerte registrada). Es decir la

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medición del tiempo que pierden las personas cuando mueren en una edad previa a su esperanza de vida teórica.

La ponderación de la discapacidad: (mide la pérdida de bienestar a través del impacto, que procesos crónicos y/o agudos, producen en el desempeño funcional de las personas). Es decir, los años de vida ajustados por discapacidad evalúan la magnitud del daño que producen las enfermedades, permitiendo establecer su importancia a través de un listado o mapa de discapacidades categorizado según problemas. Como se podrá observar, el avance, con relación a otros indicadores, es la incorporación del concepto de discapacidad en la medición de resultados no fatales.

La preferencia social por el tiempo: es un concepto general según el cual las sociedades y personas deben definir el recibir los beneficios en el presente o trasladarlos al futuro. Reconocer que existe esta preferencia obliga a actualizar los años de vida saludables que serían perdidos en el futuro con los valores actuales, el no descontar las pérdidas a futuro dejaría explícita una ausencia de preferencia por el tiempo.

El valor de un año de vida saludable a diferentes edades: desde la salud, aparentemente, el valor de la vida es único y no tiene variaciones entre las personas sin embargo, en la práctica cotidiana de la salud el personal se expone a tomar decisiones cuando, por ejemplo, el dilema clínico plantea el compromiso de tomar la decisión de salvar la vida de la madre o su producto en el momento en que se presentan serios problemas durante el embarazo o el parto, cuando, al disponer de un solo órgano, el candidato a un transplante es un joven o un adulto. A pesar de estos dilemas, se reconoce que cada año de vida tiene un valor intrínseco (emocional, económico, social, efectivo, etc) por lo que se estimó necesario incluir en la estimación de los AVISA un valor considerando la edad.

2. ESTRATEGIAS OPERATIVAS:

El método descrito demanda el levantamiento sistemático de información relevante en relación con la organización, funcionamiento y provisión de servicios; el costeo de los recursos humanos, insumos, materiales, equipos y suministros; para lo cual es preciso diseñar los instrumentos que permitan registrar adecuadamente las evidencias obtenidas a partir de la observación de los procesos de estudio, las entrevistas con los proveedores (profesionales, auxiliares técnicos, administrativos y de servicios), la documentación estadística, financiera, contable y, el diseño de matrices y auxiliares electrónicos para su sistematización y cálculos.

ESTIMACIÓN DE LA EFECTIVIDAD: su valoración depende de cuatro aspectos: a) el número promedio de AVISA que cada enfermo pierde en un año, b) la precisión diagnóstica, c) la eficacia que tenga la intervención para posponer la muerte o para disminuir la discapacidad y, d) la efectividad del sistema de atención médica.

Número de AVISA perdidos por caso: es importante observar que las pérdidas de años de vida saludables son diferentes en las dos áreas que intervienen en el presente estudio; además de las condiciones particulares de vida de los habitantes

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en cada una de las regiones, posiblemente la estructura de costos que en su interior incorpora la capacidad resolutiva de los servicios de salud, la precisión diagnóstica, la efectividad y disponibilidad de los recursos necesarios por parte del sistema de atención y, la eficacia del mismo para posponer las muertes y/o evitar la discapacidad deben estar afectando este comportamiento. Eficacia: se la consideró como aquel proceso que produce resultados deseados en condiciones ideales. Es decir, el logro del objetivo del servicio en la satisfacción de las necesidades de salud de los/as usuarios/as. Tomando en cuenta, fundamentalmente el criterio clínico del personal de salud de las áreas, los protocolos clínicos, de laboratorio, gabinete y terapéuticos aplicados se consideró que la eficacia, cuantitativamente no superaba el 0.9.

Ajuste de la eficacia: considerando las limitaciones de recursos, especialmente equipos, instrumental, medicamentos, insumos, entre otros, estudios realizados para América Latina recomiendan ajustar la eficacia utilizando un valor del 0.7. Sin embargo, para corroborar el valor de este dato el presente estudio consideró necesario ajustar la eficacia a partir de mejorar la aplicación de los protocolos clínicos y terapéuticos (métodos de diagnóstico, prescripción, dispensación y uso de los medicamentos), el tiempo dedicado a la preconsulta, consulta y postconsulta, el tiempo promedio de espera del/la paciente, la infraestructura, la disponibilidad de tecnología apropiada (equipos, instrumental), la disponibilidad de insumos y suministros.

El peso global, AVISA ganados ajustando la eficacia y efectividad: las ganancias de salud son significativas cuando se ajusta la eficacia y se mejora la efectividad.

En general se estima que es posible evitar entre el 35 al 50% de las pérdidas de años de vida potencialmente saludables cuando se modifica la calidad de los servicios de salud examinada a través de la eficiencia y eficacia. Queda implícito el hecho de que las ganancias de salud demandan también la presencia de costos incrementales, es preciso mejorar el presupuesto destinado para la salud, las remuneraciones del personal, la dotación, renovación y mantenimiento de equipos (existen unidades de salud en las cuales el personal utiliza sus equipos personales (diagnóstico, fonendoscopio) para desarrollar su trabajo), la entrega de insumos, suministros, reactivos, medicamentos, etc. El deterioro de las condiciones de vida es indudablemente uno de los determinantes de mayor significación ante las pérdidas de salud de la población. Junto con el mejoramiento de la calidad de los servicios es imprescindible introducir políticas sociales que permitan mejorar la capacidad de acceso de la población al consumo de los bienes y valores que permitan su recuperación. Mientras la comunidad no disponga de servicios de infraestructura básica (agua potable, alcantarillado, energía eléctrica, sistemas de recolección de basuras), alimentación adecuada, educación, vivienda, vestido, recreación, trabajo, etc; las pérdidas en salud no podrán disminuir más allá de lo que las prácticas curativas de los servicios pueden apoyar. 3. REFLEXIONES FINALES:Ante la necesidad de promover un ordenamiento del financiamiento sectorial, se estima que el Ministerio de Salud Pública (como parte de su rol de rector en el sector salud) debe asumir la responsabilidad de establecer las políticas para garantizar tanto el financiamiento como la complementariedad de sus fuentes o variantes, ejercer un control sobre el proceso, analizar permanentemente las fuentes, flujos, el gasto y costo de las intervenciones, todo ello para facilitar el acceso equitativo de la población a servicios de

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salud de calidad. Es preciso tener presente que existe una gran cantidad de actores con fuentes propias de financiamiento para la salud, los cuales por estar fragmentados restan posibilidades a la urgente necesidad de optimizar el uso de los recursos existentes. La ausencia de instancias que permitan armonizar la disponibilidad de recursos para las intervenciones en salud determina la duplicidad y multiplicación innecesaria durante su aplicación. Se recomienda que "el gasto en salud pública puede ser asignado por prioridades a las acciones más costo-eficientes con base en estudios sobre la carga relativa de la enfermedad"

ECONOMIA DE LA SALUD; ANALISIS ECONOMICO; ANALISIS DE COSTO-BENEFICIO; ANALISIS DE COSTO-EFICIENCIA.

Debido a las limitaciones de recursos, déficits presupuestarios, que necesariamente deben ser controlados, y el alto costo que representan para la sociedad los servicios de salud, de hace algún tiempo para acá muchos países, sobre todo los desarrollados, han introducido las herramientas de la Evaluación Económica aplicadas a la salud, con el objetivo de evaluar no solo la efectividad de las nuevas tecnologías y servicios, sino también su eficiencia; o sea, la asociación entre su efectividad y su costo con un enfoque social.

La organización del sistema de salud en Cuba, que tiene como base la atención primaria, participa no solo en la identificación de necesidades, sino también en la planificación y ejecución de sus acciones, pero en un entorno donde los recursos son limitados. Por ello tendrá necesariamente que abordar el estudio y la implementación de la evaluación económica, y esto nos ha incentivado a escribir sobre algunos conceptos económicos aplicables en este nivel de atención.

La Economía es la ciencia que se ocupa del estudio de la asignación de recursos con el objetivo de maximizar el bienestar social. La definición anterior es válida para explicar qué es la Economía de la Salud, si pensamos en la asignación de recursos dentro de este sector y en el bienestar social en términos de salud. Esta es una rama de la economía con un desarrollo teórico conceptual particular, así como con metodologías y técnicas de análisis propias.

Dentro de los campos de aplicación de la Economía de la Salud se encuentran: las determinantes y condicionantes de la salud, la salud y su valor, la demanda de atención médica, la oferta de servicios, la evaluación económica, el equilibrio, y otros.

Análisis de Costo-Utilidad.

Se presentan lineamientos generales del análisis de costo – utilidad, una de las formas de Evaluación Económica en Salud, y se presentan ejemplos de su utilización tanto en el campo clínico como en el de la salud pública. El análisis de costo utilidad (ACU) tiene como ventaja principal el permitir la comparación de intervenciones muy diversas al unificar el indicador de resultado a un indicador de utilidad. Entre los indicadores de utilidad más utilizados tenemos los Años de Vida ajustados a la Calidad (AVAC) y los Años de Vida Ajustados a la Discapacidad (AVAD)

INTRODUCCIÓN

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Las diversas técnicas de Evaluación Económica en Salud (EES) se diferencian por el método empleado para la medición de los resultados. La elección de una técnica particular dependerá por un lado del propósito de la evaluación, y por otro de la disponibilidad de recursos para la misma, en la medida en que a niveles mayores de refinamiento los requerimientos de información se incrementan y por ende el costo de hacer la evaluación se incrementa también.

El análisis de costo –efectividad (ACE), alcanza su mayor éxito cuando programas que tienen el mismo resultado son comparados. Por ejemplo, cuando comparamos dos medicamentos para una misma enfermedad o por diversas estrategias de control de un problema; por ejemplo, al comparar dos medicamentos antidiabéticos en base a reducción en la glicemia media, o si comparamos dos estrategias de educación para la prevención del SIDA, el resultado es comparable pues en ambos casos buscamos la reducción de un determinado comportamiento de riesgo.

No obstante, cuando queremos comparar dos programas cuyos resultados son diferentes, como por ejemplo el de control de diabetes con el de control del SIDA, o cuando los resultados de uno o ambos de los programas son multi dimensionales o abarcan dimensiones diferentes, o finalmente cuando un resultado importante es la calidad de vida, como sucede en las especialidades en las cuales se lidia con problemas crónicos como por ejemplo la Reumatología nuestros indicadores de efectividad resultan insuficientes y el (ACE) lo es también. En estos casos, se recurre al llamado Análisis de Costo – utilidad (ACU). Para examinarlo, empezaremos viendo a que nos referimos con “Utilidad”.

EL CONCEPTO DE “UTILIDAD”

En términos económicos, decimos que alguien deriva “Utilidad” de un bien o servicio cuando la persona prefiere que este bien o servicio exista a que no exista; o al comparar dos servicios o estados, que prefiere uno a otra (Pierce, 1988). Como vemos, el concepto de Utilidad, tal como lo utilizamos en este artículo, se refiere para empezar a una valoración que hace la persona que disfruta (o sufre) un servicio o un estado determinado. De esta manera la perspectiva del paciente es incorporada a la evaluación de la atención de salud, lo cual es una distinción importante con respeto al ACE.

Un interrogante importante, que es motivo de discusión entre los investigadores en este campo, es hasta que punto está el propio paciente en capacidad de juzgar entre dos estados de salud, sobre todo en los casos en los cuales como veremos más adelante, la persona entrevistada puede no haberse encontrado nunca en tal situación. La misma critica es aplicable a los casos en los cuales tal valoración se hace a partir de un juicio de expertos, sean estos médicos, enfermeras o administradores (para el caso de problemas de salud pública).

La Utilidad derivada por el paciente de un estado determinado es también reflejada en la valoración cualitativa de tal estado, en la llamada “Calidad de Vida”. Así, las mediciones de esta se asumen como mediciones de utilidad. Un aspecto importante a considerar es que la Calidad de Vida depende de muchos otros factores además de la salud, por lo cual algunos investigadores prefieren usar en estos casos el término “Calidad de Vida Relacionada a la Salud”, por lo cual algunos investigadores prefieren usar en estos casos el término “Calidad de Vida Relacionada a la Salud”o “Health – RelatedQuality of

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Life”(Guyatt 1993). Ciertamente, no todas las mediciones de calidad de vida pueden ser empleadas para ACU, ya que se requieren instrumentos genéricos que examinen utilidad y se pueden reducir a una cifra base; por lo tanto, otros instrumentos para medir calidad de vida, como los Perfiles de Salud e instrumentos más específicos tales como las escalas que se emplean en diversas especialidades clínicas, no se pueden utilizar para este propósito (Guyatt, 1989)

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PLAN DE SESIÓN




Tema : Evaluación económica en salud en la toma de decisiones.

Sesión N° : 16


Aplica los conocimientos en el análisis de la evaluación económica y del costo beneficio en la atención de la salud de la mujer.


Evaluación económica en salud en la práctica. Aplicación de la evaluación económica en salud en la toma de decisiones.Panel.

IV. METODOLOGÍA






VII. EVALUACIÓN





b. REYES SUÁREZ, Aldo “Glosario de términos económicos y financieros” Lima: USMP 2001.

c. www.gerenciasalud.com/economiasalud.htm.

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USOS DEL Análisis Costo Utilidad

Los campos de uso del ACU pueden ser agrupados en dos campos genéricos (Muiley, 1989)

Toma de Decisiones Individuales: Esencialmente pensadas como toma de decisiones sobre situaciones clínicas, de manera tal que sea un instrumento de ayuda a la decisión entre posibles tratamientos:

o Evaluación de problemas de salud o Monitoreo de problemas de salud

o Auditoria Médica

o Ensayos clínicos

Toma de Decisiones Colectivas: En la cual debe servir como elemento de juicio para decidir sobre intervenciones a efectuarse en poblaciones, inversiones en tecnología, etc.

o Encuestas poblacionales sobre percepciones o valoraciones. o Medidas de Resultados en la evaluación de servicios

o Definición de compra o financiamiento de servicios en base a su eficiencia

De este segundo campo los AVAC vienen siendo empleados en diversos países como elementos importantes para definir paquetes de servicios que pueden o no ser cubiertos o puestos a disposición de la población o para decidir la compra de intervenciones alternativas, basados en la mayor eficiencia de cada quien a partir de las llamadas “Tablas de Costo – Utilidad”.

CALCULO DE COSTO – UTILIDAD

La medición de los costos en los ACU se hace siguiendo los mismos parámetros indicados para los Estudios de Costos en general, se han examinado en artículos anteriores.

La medición de la utilidad requiere a grandes rasgos los siguientes pasos:

Definir y describir los estados de salud de interés (escenarios). Identificar a los sujetos

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Construcción de una Escala de Calidad de Vida Determinación de su Validez y confiabilidad. Medición de la Calidad de Vida en Grupos representativos de los Estados a

comparar

La Utilidad es habitualmente medida a través de indicadores como los Años de Vida Ajustados para la calidad o AVAC, conocidos en inglés como QALY(Quality – Adjusted Life Years), aunque esta puede o no ser un año completo sino medidas menores, como Días de Vida Ajustados a la Calidad, o cualquier otro elemento común.

Un indicador novedoso de Costo – utilidad lo constituyen el Año de Vida Ajustado para la Discapacidad, o AVAD (DALY, en inglés por Disability – Adjusted Life Year). En este caso el elemento de utilidad no proviene del paciente, sino de un juicio de expertos que intenta derivar un índice de utilidad a partir de la diferencia en el valor atribuidos a la edad y de la repercusión de una enfermedad sobre la capacidad funcional de los afectados.

Otro indicador de utilidad lo constituyen el Equivalente a Año Saludable o EAS (Healthy – Year Equivalent) (Johanneson, 1993), definido como el número de años de vida vividos a plena salud que se consideran equivalentes a vivir un número X de años en un estado crónico determinado.

Por ejemplo, si un individuo afirma que 10 años de vida con Insuficiencia Renal Crónica de una determinada severidad son para él equivalentes a 7 años de vida a plena salud, entonces su EAS es igual 0.7.

Una vez medida la utilidad derivada de los estados a comparar, el siguiente escalón a establecer una Razón de costo utilidad generalmente expresada en Costo por AVAD, o algún otro indicador previamente definido.

EJEMPLOS DE APLICACIÓN DEL ACU

1. Uso del ACU en clínica:Comparación de intervenciones en Diabetes Mellitus: Kaplan y Cols, de la Universidad de California en San Diego (1988) evaluaron el costo – utilidad de intervenciones sobre el comportamiento en un estudio experimental de 76 diabéticos adultos no insulinodependientes. En ellos compararon dos grupos de asignación aleatorio, uno de los cuales recibió solo medidas educativas, y el otro un programa de dieta y ejercicio físico; estos últimos mostraron un incremento significado de su estado de salud a lo largo de un seguimiento de 18 meses. Los autores estimaron que el programa produjo 0.092 años de bienestar adicional por cada participante. Los costos (incluyendo honorarios profesionales, controles de laboratorio, electrocardiogramas y supervisión) fueron de aproximadamente US$ 1000 por participante por año, con lo cual la razón de costo – utilidad fue de US$ 1000/0.092= US$ 10.870 por año de bienestar. Empleando un modelo general de análisis de políticas de salud, este costo utilidad demostró ser competitivo con otras intervenciones de uso actual.

2. ACU, en cirugía:

La economía dela cirugía coronaria: Este es el título de uno de los artículos seminales en el uso de ACU, publicado por Allan Williams en 1985. El propósito de Williams era ayudar

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a decidir sobre bases de eficiencia económica si el número de operaciones de bypass coronario debía ser incrementado, mantenido o disminuido. Concluyó que la cirugía de bypass coronario en casos de angina severa y compromiso extenso delas coronarias es más eficiente que el transplante cardiaco y que el tratamiento de la insuficiencia renal crónica, pero menos que el reemplazo de cadera, y que tal razón de costo utilidad solo se mantenía en los casos severos. Así, la razón de costo utilidad variaba de 1.040 libras esterlinas por AVAC en la cirugía de arteria coronaria principal izquierda en pacientes con angina moderada. Esto es comparado por ejemplo con el reemplazo valvular para estenosis zórtica (900 libras/ AVAC), el reemplazo de cadera (700 libras/ AVAC), el transplante de riñón (3.000 libras / AVAC) y la hemodiálisis en hospital(14.000 libras/ AVAC).

3. La tabla de Costo Utilidad para la compra de servicios clínicos:

El Departamento de Salud de Gran Bretaña ha puesto a disposición de sus médicos tablas de costo utilidad sugiriendo que sean empleadas para decidir cuales tratamientos o procedimientos emplear en base a su costo – utilidad, medida en libras esterlinas por AVAC a agosto de 1990. Algunos de tales valores son los siguientes (Robinson, 1993 )

Tratamiento Costo/ AVACNeurocirugía para trauma craneano 240 Implantación de marcapaso 1100 Reemplazo de Cadera 1180 Despistaje de cáncer de mama 5780 Transplante de corazón 7840 Diálisis peritoneal: continua ambulatoria 19870 Hemodiálisis hospitalaria 21970

4. Costo – Utilidad de intervenciones en salud pública.

El Banco Mundial (1993) ha publicado estimaciones del costo por AVAD para una serie de intervenciones de salud pública, con la finalidad de orientar las decisiones de inversión en los gobiernos a aquellas intervenciones de máximo rendimiento en los llamados “Paquetes de servicios esenciales”. Algunos de estos ejemplos de los costos por intervención son los siguientes:

Intervención s/AVAD

Suplementación de hierro en embarazadas 13 Suplementación de yodo en Mujeres en edad de procrear 19 Yodización de sal o agua 8 Suplementación con vitamina A en menores de 5 años 1 Programa de prevención del SIDA 13-18 Programa de salud en escuelas 38-43

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Como ya hemos indicado, en todos estos casos el ACU, que refleja la eficiencia de una intervención o procedimiento, puede ser un auxiliar valioso para la toma de decisiones.

No obstante, como toda decisión, debemos tomar otros elementos en cuenta, dependiendo del contexto y naturaleza de cada decisión, y emplear la eficiencia como un elemento de apoyo.

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