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,DIAGNOSTICO MACRORREGIONAL DA

SITUAÇÃO DAS ENDEMIAS DAS REGiÕESNORTE E NORDESTE

Edgar Merchán-Hamann1

IntroduçãoEste trabalho busca traçar um perfil da

situação epidemiológica das doenças endêmicasnas regiões Norte e Nordeste. Foram abordadosos agravos que se encontram sob aresponsabilidade da Fundação Nacional deSal.de -Ministério da Saúde (FNS-MS), emBrasília, utilizando-se a informação disponívela partir dos dados de notificação, das análises edos indicadores elaborados nas respectivascoordenações técnicas. Em situaçõesespecíficas, foram realizadas análisessuplementares com base nos dados brutos ouforam sugeridos indicadores, quando estes eramulexistentes. Tentou-se, ao mesmo tempo, avaliaressas informações quanto aos diversos estadosem que se encontra o processQ deinformatização de dados referentes às doençasendêmicas. Tentou-se analisar, também, ainserção da situação epidemiológica de cadaagravo em situações operacionais objetivas dotrabalho da FNS, frente aos imperativos dadescentralização e às perspectivas de controle.

Pretende-se, assim, reunir subsídios paraa construção de indicadores de freqüência dosagravos, de impacto de intervenções e decobertura dos programas. Este trabalho devecolaborar também para o estabelecimento debases para a execução de análisesepidemiológicas operacionais, utilizando ainformação notificada e apresentada de maneira

adequada, com base em um sistema deinformação abrangente, eficaz e oportuno. Essasbases implicam numa discussão crítica sobre aadequação dos instrumentos e sistemas existentescontemplando as possibilidades deimplementação de sistemas de referênciageográfica. Finalmente, pretende-se colaborarna elaboração de programas voltados à formaçãode recursos humanos para o controle dasdoenças endêmicas e ao ensino daepidemiologia nos serviços de saúde.

Abrangência GeográficaEsta avaliação abrange os territórios

localizados nas regiões Norte e Nordeste do país,a partir dos dados disponíveis até o mês de abrilde 1997. Embora a maioria das análises

epidemiológicas agregadas por macrorregiãotenham sido efetuadas respeitando a divisãogeopolítica (por estados), em alguns casos foramrealizadas sob o contexto dos territórios quecompõem a Amazônia.

A Amazônia como território geográficofoi considerada no caso da análise da situaçãoepidemiológica de alguns agravos, visto que adivisão geopolítica não reflete as característicasgeo-sócio-ambientais peculiares dessemacroambiente, características essasresponsáveis pela geração de inúmerosdeterminantes de agravos à saúde.

A definição geográfica e política daAmazônia apresenta vários problemas devido,

I Professor Adjunto de Epidemiologia, Departamento de Saúde Coletiva, Faculdade de Ciências da Saúde,

Universidade de Brasília. Campus Universitário Darcy Ribeiro, Asa Norte, CEP 70910-900

Edgar Merchán-Hamann

milhões de km2), deve-se, em parte, àheterogeneidade dentro dessa área (planíciesaltas e serras em Roraima), bem como àinclusão de estados que estão parcialmente forada Amazônia propriamente dita, com áreas decerrado (savana) e pantanal no Mato Grosso,áreas de cerrado no Tocantins, e vegetação daplanície do Atlântico no Norte do Maranhão.

A especificidade dos problemas daAmazônia a colocam como área prioritária naimplementação de medidas para o controle dedoenças endêmicas no nível local. Foinecessário, portanto, citar na avaliação da regiãoNorte a situação epidemiológica dos Estadosdo Maranhão e do Mato Grosso, com o objetivode complementar o quadro da Amazônia Legal.Referências complementares a outras unidadesfederadas da região Centro-Oeste foramincluídas somente quando a situação de umagravo específico no Mato Grosso estavarelacionada com a situação dessa macrorregião.

A análise da macrorregião Nordesteincluiu todos os estados da região (Maranhão,Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraloa,Pernambuco, Sergipe, Alagoas e Bahia). Aregião caracteriza-se por apresentar um climasemi-árido no interior, que atinge o litoral nosEstados do Ceará e do Rio Grande do Norte epor florestas úmidas a leste (Rio Grande do Nortee Bahia) e a noroeste (Maranhão). Os Estadosdo Maranhão e do Piauí, tanto pelo clima comopela vegetação, têm sido considerados comoparte da área transicional entre as regiões Norte,Nordeste e Centro-Oeste. Outra característicaé a concentração populacional ao longo do litoral,que conta com grandes assentamentos urbanos(Recife, Salvador) e onde se encontra a maioriados 45 milhões de habitantes da região. É,igualmente, onde a pobreza alcança níveisexpressivos, sendo que 37,4% dos municípiosincluídos no Programa de Comunidade Solidáriapertencem a essa região.

em parte, à diversidade da região e, em parte, ainteresses políticos regionais, nacionais esupranacionais. A Amazônia abrange quase 40%da superfície do continente sul-americano. DosaproXimadamente 7 milhões de quilômetrosquadrados correspondentes à superfície daregião na América do Sul, dois terços estãolocalizados em território brasileiro(aproximadamente 4,6 milhões de km2), sendoque o terço restante é compartilhado por 7 países(Bolívia, Peru, Equador, Colômbia, Venezuela,Guiana e Suriname), além do território daGuiana Francesa.

Além dos fatores mencionados acima, adefinição da Amazônia brasileira torna-se maisdifícil devido à migração humana que foipolítica de Estado em épocas recentes, com oconseqüente e crescente grau de antropismosobre o habitat natural original. Dentro da áreaamazônica, calcula-se em 3,3 milhões de km2 asuperfície coberta pela floresta tropical em áreasde alta pluviosidade (floresta tropical úmida ourain forest). Porém, a extensão do desmatamentona Amazônia Legal foi estimada em 440.1862 2km em 1992 e 469.978 km em 1994, sendoque, nesse último ano, não foi avaliada acobertura florestal para o Amapá (INPE, 1997).

Para essa avaliação foi considerada aAmazônia nos termos estipulados na lei quedefine a Amazônia Legal, (vide os limites noApêndice 1), com uma cobertura de 5.033.027km2, onde residem aproximadamente 18 milhõesde habitantes. A Amazônia Legal inclui todosos sete estados da região Norte (Acre, Amapá,Amazonas, Pará, Rondônia, Roraima eTocantins), além da parte ocidental do Estadodo Maranhão (cerca de 4/5 de sua área, até omeridiano 440 W e o rio Parnai'ba) e a totalidadedo Estado do Mato Grosso.

A aparente desproporção entre asuperfície da Amazônia Legal (5 milhões dekm2) e a superfície da cobertura florestal (3,3

44 IESUS, VI(3), Jul/Set, 1997.

Diagnóstico macrorregional das situações das endemias das regiões Norte e Nordeste

I -DIAGNÓSTICO MACRORREGIONAL DE ENDEMIAS:REGIÃO NORTE

baixos de endernicidade. Para o restante do país,que inclui os estados não-endêrnicos, o IPA foimenor que 7/1.000 habitantes, à excessão doscentros de referência onde rnigrantes infectadosbuscam tratamento médico (Distrito Federal,Rio Grande do Sul e São Paulo). As áreas demaior risco, isto é, aquelas que apresentam altae média endernicidade, estão concentradas emnove estados localizados na Amazônia Legal.

As infecções causadas pelo Plasmodiumfalciparum foram responsáveis por 35,4% dosexames positivos registrados na Amazônia Legal,sendo maior nos 115 municípios de altaendernicidade, onde a população aproximadadurante o período era de 5,5 milhões dehabitantes. Essas áreas são consideradas demaior risco devido à maior freqüência de maláriagrave e de resistência aos antimaláricos, alémda maior dispersão da população em áreas maisvastas, de difícil acesso (FNS-MS, 1995).

A distribuição da malária de alto e médiorisco (alta e média endemicidade) pormunicípio, segundo os estados da AmazôniaLegal, variou de 100% até 8,4%, sugerindo apresença de áreas extremamente heterogêneas.Cem por cento dos municípios de Roraima, 90%do Acre, 86,6% do Amapá, 80% de Rondônia,74,2% do Amazonas, e 65,3% do Pará foramconsiderados como de alto ou médio risco. Emcontraste, somente 34,7% dos municípios doMato Grosso, 18,4% do Maranhão (21,8% daAmazônia Legal maranhense), e 8,9% doTocantins apresentaram-se como de alto oumédio risco. Estes três últimos estados merecematenção especial.

No Mato Grosso, 24 dos 118 municípiosque compõem o estado mostravam altaendernicidade, dos quais 13 apresentaram IPAsuperior a 100 x 1.000 habitantes. Dezessete(17) municípios foram considerados deenderniçidade média. Apresenta-se claramenteuma situação em que o estado não pode sercomparado a outros da região amazônica, umavez que, entre os 81 municípios que notificaram

1) Malária

Perspectiva GeOl!:ráfico-es~acial

A notificação em malária é feita com baseno resultado positivo ao exame do sangueperiférico. Em 1996, os estados da AmazôniaLegal notificaram 443.868 lâminas positivas paramalária (dados provisórios até abril de 1997).Cerca de 54% destas foram notificadas pelosEstados do Pará (146.334) e de Rondônia(96.654),25% foram registradas nos Estadosde Amazonas e do Mato Grosso (72.445 e37.638, respectivamente), sendo o restantenotificado pelos Estados de Roraima, doAmapá, do Acre, do Maranhão e de Tocantins.

Para essa análise, foram levados em contacritérios descritos nas Diretrizes Técnicas parao Controle da Malária (FNS-MS, 1995) e osdados referentes ao ano de 1995, já que estesencontram-se confirmados. Como critério paraa determinação de níveis de risco foi selecionadoo de Incidência Parasitária Anual (IPA), apesardas conhecidas desvantagens da sua utilização.O IPA corresponde, agrosso modo, ao númerode exames positivos por 1.000 habitantes emum determinado período de tempo,representando portanto um indicador substitutoda incidência da endemia. Foram mantidos osníveis de risco recomendados pelo documentoacima mencionado: alta endemicidade (IPAmaior que 30 resultados positivos para cada1.000 habitantes); média endemicidade (IPAentre 5 e 29/1.000 hab.); e baixa endemicidade(IPA menor que 5/1.000 hab.). Para efeito destaanálise, foram consideradas como áreasmalarígenas aquelas com IPA > 2 x 1.000,devido à maior probabilidade dos casos seremautóctones nesta situação.

Os dados agregados dos Estados do Acre,Amapá, Pará, Rondônia e Roraimaapresentaram níveis considerados de altaendemicidade, enquanto que os Estados doAmazonas, Maranhão e Mato Grosso, tiveramníveis considerados de endemicidade média.Um único estado, o Tocantins, apresentou níveis

IESUS, VI(3),JuI/Set, 1997. 45

casos de malária em 1995, somente 54 -poucomenos da metade das unidades municipais doestado -podem ser considerados como áreasmalarígenas ou de transmissão ativa, onde oscasos presentes têm maior probabilidade deserem autóctones (IPA > 2 x 1.000). As áreasde alto e médio risco do Mato Grossocorrespondem à região norte e noroeste doestado, localizando-se predominantemente nasdivisas com o Pará e Rondônia.

O Estado do Maranhão apresenta umquadro semelhante. Das 136 unidadesmunicipais, 101 estão incluídas na AmazôniaLegal. Apenas 9 destes 101 municípiosapresentaram endemicidade alta, 13endemicidade média, e em 72, baixa. Emcontraste com o Mato Grosso, não houve níveisde IPA superiores a 100 x 1.000 habitantes.Dentre os 35 municípios localizados fora daAmazônia Legal, 3 apresentaram níveis médiosde endemicidade e 32, níveis baixos. Tambémneste caso apresenta-se uma situação em que ascompa,rações se tornam difíceis: a áreamaranhense onde os casos têm maiorprobabilidade de serem autóctones se restringea 35 municípios com IPA maior de 2 x 1.000,31 dos quais estão localizados dentro daAmazônia Legal -menos de um terço dasunidades municipais do estado incluídas namesma. Quatro municípios malarígenoslocalizam-se fora da Amazônia Legal -trêscom níveis médios de endemicidade -constituindo somente uma oitava parte das 35unidades municipais localizadas na área ao lestedo meridiano 44. As áreas de alto e médio riscodo Maranhão correspondem à região oeste doestado, localizando-se n;lS divisas com o Pará eTocantins, no curso do Rio Tocantins e na baciado Gurupi.

No Estado do Tocanrins, constitUÍdo por123 unidades municipais, somente 4 municípiosapresentam endemicidade alta, 7 tiveram níveismédios e 65 tiveram níveis baixos, embora só27 municípios possam ser considerados áreasmalarígenas de acordo com o critérioselecionado (IPA > 2 x 1.000). Não houvenotificação em 47 municípios. As áreas de alto

e médio risco correspondem à região ocidental,limítrofe com o Pará e Mato Grosso, ao longodo Rio Araguaia.

A agregação de dados por estados tornamais difícil enxergar a verdadeira dimensão daocorrência da malária, que está claramentecorrelacionada com fatores geo-ecológicos. Asdimensões da Amazônia brasileira, abrangendoáreas situadas em regimes pluviais diversossegundo sua localização (região supra-equatorialou infra-equatorial), dificultam a avaliação dainfluência da pluviosidade na sazonalidade daocorrência da doença. A intervenção humana àqual estão sujeitas determinadas áreas daAmazônia é muito heterogênea e está longe deser aleatória.

Embora os indicadores utilizados pelaFNS sejam alvo de questionamentos, conformeexplicitado abaixo, os mesmos permitiram aestratificação dos municípios em níveis de risco,o que implica em um grande avanço, já queesta direciona, de uma forma mais racional, aseleção das medidas de controle mais adequadasa cada situação.

TendênciasOs dados de 1994, 1995 e 1996

demonstram um número similar de casos depositividade notificado na Amazônia Legal(551.108,561.025 e 443.868, respectivamente-este último sujeito a alterações em abril de1997) .Há uma flutUação sem grandes mudançasdesde 1992, ano em que foram notificados566.278 casos, passando para 479.133 no anoseguinte. Contudo, as cifras diminuiram comrelação à década anterior. Estima-se que, emgeral, há uma diminuição nas notificações dosdois últimos anos que poderia significar umaqueda de 20% na ocorrência da doença, bemcomo uma tendência ao aumento relativo decasos causados por P. vivax com respeito a casoscom pior prognóstico clínico causados por P.falciparum. ContUdo, os dados ainda não sãoconclusivos.

Uma análise das tendências baseada nosníveis de endemicidade estimados pelo IPA,utilizando os dados de 1993 a 1995, mostra quehá um aparente aumento na proporção de

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resultados positivos nos Estados do Acre (28->34->79x 1.000), Amapá (23->16->52 x 1.000), Maranhão (3,7->3,1->6,3 x1.000), e Pará (21-> 24->33 x 1.000). É difícildeterminar se essas elevações são atribuíveis aincrementos reais na ocorrência ou a umaumento na detecção. Em outros estados háflutuações, tais como: no Amazonas (17->24->21 x 1.000), em Rondônia (111-> 77->99 x 1.000), em Roraima (100->65->145) e no Tocantins (3,5->2,6->3,4 x 1.000).Uma diminuição progressiva torna-se evidenteno Mato Grosso, atribuível a medidas decontrole e a mudanças na exposição de coletivospopulacionais (91->55->25 x 1.000). Éconcebível que as estratégias contra a maláriatenham tido um impacto no sentido de controleda endemia. Contudo, é impossível mensurar aeficácia e <> impacto das intervenções semassumir o ônus de pressupostos nãocomprovados.

Descentralizacão e InformatizaçãoOs programas de agentes de sàúde e a

implementação de medidas envolvendo acomunidade têm sido estratégias focais emalguns municípios isolados. Existem tambémconvênios entre municípios e a FNS visando adescentralização das ações de controle. Porém,a falta de autonomia financeira é detectada comoo maior problema para a manutenção deatividades coordenadas e permanentes decontrole, exerci das em conjunto pelascoordenações estaduais da FNS e pelosmunicípios.

Do ponto de vista epidemiológico, hávários problemas relacionados com a coleta eanálise dos dados, principalmente no modocomo vêm sendo feitas pela FNS. A principaldificuldade é desagregar os dados à esferaindividual, já que se medem positividades emlâminas, não sendo possível estimar o númerode casos ou diferenciar entre ocorrências deinfecção e eventos devidos à infecção passada(recidiva, recrudescência e resistência). Umoutro aspecto refere-se ao cálculo da populaçãoem risco, tendo em vista a falta de confiabilidade

dos dados censitários de áreas remotas. Destaforma, torna-se impossível o cálculo daverdadeira incidência desses eventos. Contudo,a informatização recente está tornando possívelo registro de dados epidemiológicos quepermitirão a análise de distribuição daocorrência de positividade para malária por sexo,idade e ocupação.

Atualmente, encontra-se em processo deimplantação o Sistema de Informação emMalária (SISMAL) em 6 estados da AmazôniaLegal (Amapá, Amazonas, Maranhão, MatoGrosso, Roraima e Tocantins). O sistema foiimplantado também fora da Amazônia Legal(Goiás e Distrito Federal). Segundo relato dagerência técnica da Coordenação de Controleda Malária, o sistema está em plenofuncionamento e em condições ótimas noMaranhão e no Amapá. A Coordenação enfrentaproblemas para dar continuidade aos trabalhosde capacitação e treinamento, suspensos emnovembro de 1996, os quais são essenciais paramanter a comunicação e resolver problemasprevisíveis na f~e de implantação. Também,mudanças referentes ao papel institucional daFNS devem impor novos desafios no que serefere à adaptação dos sistemas de

informatização.Houve, no entanto, experiências isoladas

de estruturação de sistemas de informação nosEstados do Pará, de Rondônia e do Mato Grosso.Nos dois últimos, esses sistemas sãogeorreferenciados. Atualmente, o SISMALencontra-se em avaliação no Estado do MatoGrosso; o Acre utiliza o mesmo sistema deRondônia. Os Estados do Acre, de Rondônia,do Maranhão, e de Roraima estão notificandode forma regular e rápida. É estimado que oatraso na notificação seja, em média, de um mês.Nos outros estados, o atraso estimado nanotificação é de 1 a 2 meses. Não se tem umaestimativa de subnotificação.

Apesar das dificuldades enfrentadas naimplantação adequada do sistema de informaçãoe na obtenção ágil e rápida dos dados no nívelcentral, em um número considerável demunicípios a informação encontra-se disponível

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no

formato de relatórios semanais, o quefacilitaria a tomada de decisões no nível local.O fato de não ser necessária a comprovação doscasos constitui uma vantagem, pois simplificao fluxo de informações na origem.

Pers2ectivas de ControleO tratamento precoce da doença

diagnosticada e as medidas sobre o vetor e seuambiente permanecem como os pilares dapolítica de controle da endemia. Porém, temhavido uma reformulação nas medidas decontrole com base na relativa baixa efetividade,tanto da borrifação domiciliar -a racionalidadetradicional da erradicação -como das medidasuniversais de controle ditadas por uma instânciacentralizadora. Os desafios gerados pelaexpansão da fronteira agrícola e pela exploraçãode recursos minerais na região amazônicamotivaram a mudança, visto que demandarama implementação de medidas mais abrangentes,como a descentralização do controle e aarticulação intersetorial com participação ativada comunidade, levando à elaboração deestratégias adaptadas às situações particularesem diversas realidades locais.

As situações de risco que devem sercontempladas são: comunidades instáveis -(taiscomo áreas de garimpo), comunidadesindígenas, assentamentos recentes em projetosde colonização agrícola e populações quesubsistem do extra ti vis mo na flor~sta. Asperspectivas reais de controle a médio prazodependem de decisões políticas nos níveis deadministração federal, estadual e local.

2) Arboviroses: Dengue e FebreAmarela

Dengue

Perspectiva Geográfico-eseacialO dengue é uma doença de notificação

compulsória em todo o território brasileiro. Amacrorregião Norte notificou somente 1,5% dos179.731 casos de dengue registrados em 1996(dados sujeitos a alterações em abril de 1997).Porém, é notável que 70% das notificações daregião corres ponderam a casos ocorridos no

Estado do Tocantins, seguindo uma tendênciajá definida no ano anterior. Em 1995, 99% doscasos da região Norte ocorreram no Tocantins(3.193 de 3.221 casos), sendo que essa situaçãoepidemiológica esteve correlacionada à epidemiaregistrada nos estados do Centro-Oeste -MatoGrosso (11.628 casos) e Goiás (8.151 casos),no mesmo ano. Em 1996, no âmbito daAmazônia Legal, houve ocorrência de dengueno Mato Grosso (6.016 casos) e no Maranhão(6.241 casos; dados sujeitos a alterações em abrilde 1997).

Ao contrário da situação verificada noNordeste, a incidência na região Norte varioumuito, sendo que o coeficiente médio para aregião (2,6 x 10.000 hab.), medido com basenos dados provisórios de 1996, encontra-se bemabaixo do coeficiente nacional (1,1 x 1.000habitantes). Dentro da região, existe umavariação considerável. Os Estados do Amazonase do Amapá não notificaram casos; os casos deRondônia e do Acre foram importados. Oscoeficientes de incidência variaram desdesituações de risco relativamente alto, comparávelao Nordeste (Tocantins = 2,0 x 1.000 hab.;Roraima = 1,5 x 1.000 hab.) até situações derisco mais baixo (Pará = 1,2 x 10.000 hab.).Éconveniente frisar que, semelhante ao caso damalária, a agregação dos dados por estadoobscurece a ocorrência concentrada emdeterminados municípios ou áreas geográficas.

O Estado do Mato Grosso merece especialatenção por ter apresentado a maior incidênciana região Centro-Oeste, à qual pertence, e naqual acontecia a epidemia (Mato Grosso = 2,6x 1.000 hab.; Mato Grosso do Sul = 1,7x 1.000hab.; Goiás = 1,2 x 1.000 hab.). Estescoeficientes são relativamente altos emcomparação à ocorrência registrada no restantedo país, e são apenas comparáveis aos da regiãoNordeste, onde a situação é mais grave.

TendênciasA situação do dengue no Estado de

Tocantins está claramente vinculada à epidemiaque se registra desde 1992 no "corredor" doCentro-Oeste, onde a doença dissemina-seseguindo o curso das estradas. No entanto, a

48 IESUS, VI(3),Jul/Set, 1997.

da região Norte, relacionada à presença do ciclosilvestre e da proximidade do ser humano aovetor natural Haemagogus. No últimoqüinquênio (1992-1996), o Estado de Roraimatem notificado um caso por ano. Em 1993,todos os 66 casos notificados foram provenientesda Amazônia Legal, sendo que 57 casos eramoriundos do Maranhão. Em 1994, 14 dos 18casos -incluindo 12 oriundos do Maranhão-foram registrados na Amazônia Legal. Osdados de 1994 estão sendo submetidos a umarevisão, uma vez que a recente confirmação dealguns casos suspeitos duplicou o número totalde casos. Pelo menos 40 deles correspondem aum foco detectado no leste do Estado doMaranhão, na própria fronteira da AmazôniaLegal, em um município onde predomina avegetação do tipo savana ou transição cerrado-selva. Todos os 4 casos de febre amarelaregistrados em 1995 procedem de estados daAmazônia Legal, incluindo 2 casos doMaranhão.

Tendências

principal modificação do quadro epidemiológicona Amazônia Legal com respeito aos anosimediatamente

anteriores consiste noaparecimento de casos de dengue em áreasperiféricas da região: no Pará (321) e Roraima(400). Os 100 casos notificados pelo Estado deRondônia e dois casos registrados no Acrepodem estar relacionados à epidemia do MatoGrosso. A situação do Maranhão -eprovavelmente do Pará -relaciona-se com aepidemia na região Nordeste.

Descentralizacão e InfonnatizacãoO fato dos dados estarem consolidados

não permite uma análise que defina as áreas derisco no nível local. É concebível que a maiorparte dos casos notificados provenham decomunidades urbanas, onde o vetor prolifera emcondições propícias. A sistematização de dadosde vigilância tem sido particularmente difícildevido à ausência de sistemas de amostragemque permitam uma avaliação abrangente doscriadouros com um retorno oportuno dasinformações para o sistema. Não háexperiências locais de informatização nosestados da região Norte. No nível nacional, faz-se necessária a definição de indicadoresconfiáveis baseados em coeficientes ou oUtrasmedidas relativas (taxas, razões, índices).

Perspectivas de ControleAs medidas de controle do dengue

continuam sendo as mesmas preconizadas emépocas anteriores, focalizando a informação, aeducação e a comunicação com o intuito dereduzir ou eliminar os criadouros de Aedesaegypti em coleções hídricas nas áreas urbanas.A borrifação de áreas urbanas busca aeliminação de formas adultas do vetor. Porém,não há indicadores de efetividade e eficiênciadessas medidas.

Febre Amarela

Perspectiva Geoe:ráfico-esEacial

A febre amarela é uma doença denotificação compulsória em todo o territóriobrasileiro. A ocorrência de febre amarela silvestretem sido notificada esporadicamente nos estados

A ocorrência de febre amarela permanecerelativamente inalterada. A única modificaçãoimportante corresponde ao aparecimento decasos silvestres em áreas periféricas da AmazóniaLegal que não estão localizadas em zonasselváticas distantes (por exemplo, em Roraima),mas sim na região Nordeste. Esses focos podemextingilir-se espontaneamente, como aconteceuem áreas enzoóticas de Minas Gerais e SãoPaulo. Porém, esses casos alertam para o riscopersistente de reaparecimento de febre amarelaurbana. Há estados na região que nãonotificaram casos nos últimos anos (Tocantins-Goiás, desde 1982; Amapá, 1985; Acre, 1989;Rondônia, 1990; Mato Grosso, 1993).

No Estado do Maranhão ocorreram 62%do total nacional de casos dos últimos 5 anos.Caso se confirmem os 35 casos suspeitos em1994, esse percentual alcançará 73% do totalde casos notificados.

Descentralizacão e InformatizacãoUm atraso considerável na confirmação

de casos suspeitos faz com que as estatísticas

IESUS, VI(3),Jul/Set, 1997. 49

2,3

por 10.000 habitantes no mesmo período(cálculos realizados a partir de dados fornecidospela respectiva coordenação). Nos estados daregião, os coeficientes foram os seguintes, emordem de incidência: Amapá (20 casos x 10.000hab.), Rondônia (19 casos x 10.000 hab.), Pará(14,3 casos x 10.000 hab.), Roraima (11 casosx 10.000 hab.), Tocantins (7,3 casos x 10.000hab.), Amazonas (6,7 casos x 10.000 hab.) eAcre (5,8 casos x 10.000 hab.).

Ainda no âmbito da Amazônia Legal, oEstado do Mato Grosso notificou 4.492 casosem 1995. Com relação à sua população, esteestado apresenta um dos maiores coeficientesde ocorrência da leishmaniose no país (19,4casos x 10.000 hab.), comparável ao Amapá eà Rondônia. O Estado do Maranhão notificouno mesmo período 4.725 casos, apresentandoum coeficiente de incidência relativamente alto(9 casos x 10.000hab.).

Tendências

estejam sujeitas a modificações dois anos após aocorrência dos mesmos, comprometendo asações de vigilância epidemiológica e requerendouma reformulação do sistema de informações.O aparecimento de focos nas áreas periféricasda Amazônia, não tradicionais, determina aadoção urgente de medidas de controle a fim deimpedir o aparecimento de febre amarela urbana.É necessária a elaboração de indicadores decobermra vacinal.

Perspectivas de ControleO principal elemento diferenciador entre

esta endemia e as demais igualmente transmitidaspor vetores é representado pela disponibilidadede uma vacina de eficácia comprovada e deutilização recomendada a pessoas que se dirijama áreas de risco. Um fato importante a serdestacado, todavia, é a possibilidade deocorrência de febre amarela a partir dos focosregistrados recentemente no leste do Estado doMaranhão, em áreas de "campos" (savana oucerrado com áreas restritas de selva), onde ovetor, Haemagogus, está sempre presente. Osistema de vigilância epidemiológica precisa serreformulado e o Estado do Maranhão deve serobjeto de medidas especiais de controle. Um dosaspectos que merecem consideração refere-se àextensão da cobermra vacinal a indivíduos emrisco de contrair a doença, além da vacinaçãousualmente realizada em estradas e aeroportos.

No período de 1985 a 1995, consolidou-se a tendência de aumento no número absolutode casos, o que não significa necessariamenteum aumento na incidência real. Há,prqvavelmente, melhor detecção e notificaçãode casos de LTA. Algumas disparidadesaparentes na série histórica podem serdecorrentes de irregularidade na detecção. Aparticipação proporcional da região Norte nanotificação de leishmaniose tem oscilado entre30 e 40% desde 1990. Nos últimosqilinqüênios, a média anual do número de casosnotificados foi: 1980 -1984 = 2.701; 1985 -1989 = 7.702; 1990 -1994 = 9.225. Em 1995registraram-se 13.035 casos novos de LTA.

Nos últimos anos, verifica-se umaumento na notificação de casos de LTA nosEstados de Pará, Roraima, Rondônia eTocantins, o que torna a região Norte maishomogênea com respeito aos padrões denotificação. Esta região continua sendo a maisacometida pela doença. Os Estados do MatoGrosso e Maranhão, pertencentes à AmazôniaLegal, já se destacam como as unidadesfederadas em que a endemia atinge os maiorescoeficientes de ocorrência em relação às

3) Leishmanioses: LeishmanioseTegumentar Americana e Leishma-niose Visceral

Leishmaniose Tegumentar Americana(L TA)Perspectiva Gewráfico-esEacial

A LTA é uma doença de notificaçãocompulsória em todo o território brasileiro. Em1995, a região Norte notificou 13.035 dos35.583 casos de leishmaniose tegumentarregistrados no Brasil (36,6%) o Os dadosdisponíveis na FNS mostram que, em relação àpopulação, a região Norte apresentou em 1995os maiores coeficientes de incidência (12 casosx 10.000 babo). O coeficiente para o Brasil foi

50 IESUS. VI(3).Jul/Set, 1997.

instrumento de registro elaborado pelaCoordenação Estadual do programa, quepossibilita a classificação por faixa etária,ocupação e forma clínica. Porém, não há registroda evolução dos casos.

AtUalmente, a CNDS está desenvolvendouma nova ficha de notificação de casos humanosde LTA e LV; mais adequada ao SINAN.Somente o Estado de Pernambuco utiliza aprimeira parte do instrumento dp SINAN paraLTA. Entretanto, a mesma não inclui a parte deinvestigação e seguimento de casos (não háregistro da situação do caso: se é novo ourecidiva, ou se houve cura). Também não háregistro das formas clínicas. Os resultados dosexames complementares são contemplados nasfichas de uso atual, denotando, porém, erros depreenchimento. Os próximos passos a seremdados consistem na construção de indicadoresepidemiológicos e na avaliação do programa.

Em relação aos indicadores, não háforma de obter medidas de incidência dasdiversas formas de LTA com base em dados depopulação. Em conseqüência, não há critériospara estratificação do risco de LTA ou paraclassificação de níveis de endemicidade. Nãoexiste meio de se estabelecer uma correlaçãoentre as formas clínicas e os diversos agentescausais (subgêneros), embora isto possa não terimportância do ponto de vista operacional.

Pers2ectivas de ControleO controle da LTA baseia-se no

diagnóstico e tratamento dos casos. Porém, asdistâncias dos centros fazem difícil adisponibilidade prática do tratamento oferecidopelo Ministério da Saúde de forma gratuita. Avia de aplicação endovenosa, o tratamentoprolongado e os efeitos colaterais colaboram paradificultar a aderência aos esquemas terapêuticosrecomendados. Além do tratamento, o uso deoutras medidas de controle, tais como aborrifação de inseticida ou a aplicação derepelentes, encontram-se pouco fundamentadas.Existem poucas informações que sustentem ofato de que os animais domesticos e doperidomicílio (caninos e muares) tenham umpapel na transmissão. Isto é particularmente

respectivas regiões.Descentralização

N a maioria dos estados da AmazôniaLegal, o controle da LTA depende ainda dasatividades executadas pelas CoordenaçõesEstaduais da FNS. Nos Estados do Pará,Maranhão e Tocantins, há parceria e execuçãoconjunta com as respectivas SecretariasEstaduais de Saúde (SES). A CoordenaçãoNacional de Dermatologia Sanitária (CNDS -FNS), solicitou às SES o envio de seusrespectivos planos de descentralização, nãoobtendo resposta. Ao contrário do que sucedecom as atividades da Leishmaniose Visceral(LV), não há convênios diretos da FNS communicípios para o controle da LTA. Foramefetuadas, em 1996, atividades de capacitaçãode multiplicadores no Estado de Rondônia.

InfonnatizaçãoA CNDS está promovendo, como

estratégia de informatização, a implantação doSistema de Informação de Agravos deNotificação (SINAN). Um primeiro passo foidado com a mudança dos instrumentos de coletade dados, constituídos por mais de vinteformulários e correspondendo, em sua maioria,a consolidados sucessivos dos mesmos dadoscoletados pelos guardas da antigaSuperintendência Nacional de Controle deEndemias (SUCAM). A partir de 1994, osinstrumentos foram reduzidos e reformulados,numa tentativa de racionalização da coleta dedados. Foram, porém, seguidas as mesmasdiretrizes e o modus operandi da antiga SUCAM,chegando-se à implementação de uminstrumento consolidado. São ainda utilizadosos instrumentos para registro de casos humanosde LTA, resumo de atividades por município euma ficha que inclui a identificação dosportadores de LTA (CCL -22, CCL -23, CCL-18).

A maioria dos estados conta com infra-estrutura de informatização, embora estejamsendo utilizadas as fichas antigas. As exceçõescorrespondem ao Acre e ao Amapá, onde oregistro e a transmissão de dados se faz de formamanual. No Mato Grosso, conta-se com um


relevante em ambientes onde a intervençãohumana tem modificado o meio natural de formasubstancial, tal como acontece na maioria dosestados do Nordeste.

N a região Norte, com a abertura àexploração extrativista, os ambientes sãoqualitativamente diferentes daqueles queprev~ecem na região Nordeste. Há áreas emque se apresenta o fenômeno da urbanização daendemia (como na periferia de Manaus). Estescasos representam um desafio e, ao mesmotempo, a possibilidade de implementação denovas e/ou diferentes estratégias de controle.

Há possibilidades de uso de uma vacinacom ação protetora contra a LTA. No entanto,tais produtos devem ser testados medianteensaios clínicos controlados que preenchamrequisitos mínimos de precisão, validade erepresentatividade.

Lutzomyia longipalpis, na floresta, em função doclima úmido, em área de pluviosidaderelativamente alta. O foco de Roraima é deocorrência mais recente, surgido em 1989,aparentemente com poucos casos, em uma áreasemi-árida do estado, o que torna a microrregiãomais semelhante às áreas endêmicas tradicionaisdo Nordeste. É conveniente frisar que Roraimaé um dos poucos estados da Amazônia que possuicomunicação terrestre dinâmica internacionalcoma Venezuela (onde também existe a doença),via estrada Boa Vista -Santa Helena deIGuairén. Roraima tem notificado, em média,42 casos por ano, no qüinqüênio de 1991 a1995. No Tocantins, a situação é semelhante,com um aumento constante no número de casosdesde 1993.

Ainda no âmbito da Amazônia Legal, oEstado do Maranhão apresenta um dos casosmais notáveis, com 263 casos notificados em1995 (5 casos x 100.000 hab.). Esta situaçãoepidêmica é decorrente de um foco reativadoem 1993 em São Luís, onde os casos haviamdiminuído desde 1986. A situação atualapresenta-se como uma re-emergência urbanada doença, com um potencial de disseminaçãoimportante, em uma cidade com mais de900.000 habitantes. O Estado do Mato Grossonão apresenta casos de LV em forma endêmica.

TendênciasEm 1984 e em 1985 houve, em média,

74 casos anuais de LV oriundos da região Norte,sendo que no qüinqüênio seguinte (de 1986 a1990), a média anual foi 21,4 casos. No últimoqüinqüênio (1991 a 1995), a média anual denotificação aumentou para 99,8 casos. Apesardesse aumento no número absoluto de casos,houve poucos reflexos na participaçãoproporcional da região Norte na notificaçãonacional. No qüinqüênio de 1986 a 1990, amacrorregião Norte notificou, em média, 1,5%dos casos do país. Já no qüinqliênio seguinte,de 1991 a 1995, a mesma região foi responsávelpor 3,9% das notificações nacionais.

Descentralizacão e InformatizacãoA maioria das regiões e municípios

dependem da FNS para a implementação de

Leishmaniose Visceral (LV -Calazar)

Perspectiva Geoeráfico-esEacialO calazar é uma doença de notificação

compulsória em todo o território brasileiro. Em1995, a região Norte notificou 117 dos 3.783casos de leishmaniose visceral registrados noBrasil, o que representa apenas 3% danotificação nacional. Em relação à população,a região Norte apresentou, em 1995, baixoscoeficientes de incidência (1,1 caso x 100.000hab.), menores do que a média para o Brasil nomesmo período (2,4 por 100.000 hab.). Aocorrência na maioria dos estados é exígua,sendo notável o foco de Roraima, onde houve49 casos (41,8% dos casos da região), quejuntamente com Tocantins (48 casos, 41%) ePará (20 casos, 17%), compõem o quadroepidemiológico da região. No mesmo período,os coeficientes de incidência foram os seguintes,em ordem de incidência: Roraima (18,7 casosx 100.000 hab.), Tocantins (4,8 casos x 100.000hab.) e Pará (0,4 casos x 100.000 hab.).

No Estado do Pará, vêm-se produzindocasos de LV ao longo dos últimos 12 anos, comuma média anual de 35 casos. O foco atual estálocalizado em Santarém, o que constitUi umaexceção, pois não é comum a existência do vetor,

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ações de controle do calazar. Experiências dedescentralização são escassas, destacando-seaquelas desenvolvidas pelos municípios de SãoLuís, no Maranhão e Teresina, no Piauí.

Quanto à informatização, está prevista aimplantação de um sistema de informação deLV; que por enquanto funciona como experiênciapiloto no Maranhão e no Piauí. A esse respeito,recomenda-se verificar as considerações no itemcorrespondente à LV na região Nordeste.

Perspectivas de Controle

O quadro correspondente está descritona segunda parte deste trabalho, onde seanalisam as perspectivas de controle da endemiana região Nordeste.

4) Tuberculose

Perspectiva Geoe:ráfico-eseacial

A tuberculose, em todas as formasclínicas, é uma doença de notificaçãocompulsória em todo o território brasileiro.Dados de análise multivariada gerados naCoordenação Nacional de PneumologiaSanitária (CNPS-FNS,1996) indicam que nãofoi observado na região Norte o recente aumentoda incidência de tuberculose observado nas 'Jreasurbanas das regiões Sul e Sudeste, devidoprovavelmente à piora das condições sócio-econômicas e a eventos associados à epidemiade AIDS. Em 1995, a macrorregião Nortecontinuava a apresentar coeficientes estáveis,porém altos, de ocorrência de tuberculose,mostrando a maior incidência de tuberculosepulmonar bacilífera (40 casos por 100.000habitantes) entre as macrorregiões. Essecoeficiente se encontra bem acima da médianacional para o mesmo período (29 x 100.000).

O Estado do Amazonas apresentava osmaiores coeficientes de incidência detuberculose pulmonar e extrapulmonar da regiãoem 1995. No mesmo período, a ocorrência detuberculose pulmonar nesse estado foi superadaapenas pelos Estados do Rio de Janeiro e doPiauí. No caso da tuberculose extrapulmonar, omesmo coeficiente foi superado apenas por SãoPaulo, pelo Rio Grande do Sul e pelo Distrito

Federal.O Plano Emergencial de Controle da

Tuberculose (PECf) selecionou municípios de"alto risco", considerados prioritários para aimplementação do programa de controle. Adeterminação de prioridades obedeceu, grossomodo, aos seguintes critérios: incidência de todasas formas de tuberculose, mortalidade portuberculose, incidência de AIDS, porcentagemde cura e abandono e proporção de coberturado programa em relação às unidades de saúde.De acordo com o plano, todas as capitais dosEstados da região Norte e da Amazônia Legalestão incluídas como municípios prioritários.

Os estados da Amazônia Legalapresentam uma média de 5 municípiosprioritários que concentram entre 63 e 92% doscasos das respectivas unidades federadas. Asituação de comunicação entre as respectivascapitais (todas incluídas no PECf) e o restantedos municípios prioritários é o principalproblema da Amazônia, devido às distâncias eà carência de infra-estrutura viária.

No Estado do Amazonas, os 4municípios incluídos no plano emergencialrepresentam 13% das unidades municipais econcentram 78% dos casos do estado. Trêsdestes municípios, a capital, Manaus, ltacoatiarae Parintins encontram-se a distânciasrelativamente curtas e de fácil acesso. Já omunicípio de São Gabriel da Cachoeira estálocalizado no curso alto do Rio Negro, próximodas fronteiras internacionais com a Colômbia ea Venezuela, onde o acesso é difícil por falta derodovia.

Nos Estados do Amapá e de Roraima,cerca da metade dos municípios sãoconsiderados prioritários (46,7% e 50%,respectivamente), e as distâncias entre eles e acapital é mais curta. No Amapá, os 3municípios prioritários (Macapá, Santana eOiapoque), concentram 92% dos casos doestado. As comunicações com Oiapoque sãomais difíceis por causa da distância da capital,embora exista acesso viário. Em Roraima, 4municípios notificaram 79% dos casos doestado, estando todos a distâncias acessíveis e

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~r

Merchán-Hamann

de todas as formas de tuberculose de 90 x100.000 hab. em 1985 para 63 x 100.000 hab.havendo oscilações em torno dos 70 x 100.000hab.. A análise desses coeficientes no período1982-1995, por meio de modelos de regressãopolinomial, mostrou uma tendência decrescentede incidência da doença em todos os estados daAmazônia Legal. Cabe ressaltar que o Paráapresentou uma desaceleração desta tendência.Com respeito à meningite tuberculosa, que servede indicador indireto das ações de prevençãoatravés da vacinação com BCG, houve umaqueda na incidência em relação à décadaanterior. Porém, oscilações importantes indicamfalhas no sistema de nPtificação.

Descentralização

O Programa Nacional de Controle daTuberculose (PNCT), por meio de suasCoordenações Macrorregionais (Norte,Nordeste, Sul-Sudeste e Centro-Oeste), atuamem conjunto com os Programas de Controle daTuberculose das SES. O papel do PNCT écoordenar as atividades de controle da doençaem parceria com os programas estaduais, pormeio de apoio técnico, assinatura de convêniose repasse de verbas para a execução das açõesde supervisão, treinamento e avaliação das açõesde controle. A cobertura do programa decontrole nos municípios foi um dos critériospara a elaboração de prioridades do PECT,sendo a mesma muito heterogênea.

No nível estadual, existe uma relativacentralização das atividades do programa, sendoque as capitais e as cidades mais populosas têmconcentrado parte do controle da tuberculoseem umas poucas unidades de nível secundário eterciário. Por outro lado, em algumas capitais,o volume da demanda fez com que a SecretariaMunicipal de Saúde assumisse o controle demaneira mais eficaz do que as própriassecretarias estaduais. Na região Norte, isto podeser constatado nos Estados do Pará e Amazonas.

O critério de cobertura é definido pelonúmero de Unidades de Saúde (US) quedesenvolvem atividades de diagnóstico e/outratamento, isto é, que têm implantado oPrograma de Controle da Tuberculose (Pcf),em relação ao total de US em um município ou

relativamente bem providos de rodovias.No Acre e em Rondônia, cerca de 1/3

dos municípios foram incluídos entre osprioritários (27% e 30%., respectivamente). NoAcre, os dois municípios prioritários, Cruzeirodo Sul e Rio Branco, encontram-se interligadospor rodovia, embora as distâncias sejamconsideráveis. Em Rondônia, 5 dos 6municípios prioritários concentram 78% doscasos do estado e encontram-se ao longo darodovia BR-364. Guajará-Mirim está localizadano curso médio do Rio Guaporé, com acessoterrestre por meio de estradas precárias.

No Estado do Tocantins, quatromunicípios foram incluídos como prioritáriospelo PEGI, concentrando 67% dos casos doestado e representando somente 3% dasunidades municipais. Eles se encontram adistâncias acessíveis da capital.

O Estado do Mato Grosso apresentava,em 1995, coeficientes relativamente altos deincidência de tuberculose (cerca de 25 x 100.000hab.). Apenas 4% dos municípios desse estadosão considerados prioritários pelo PEGI. Todosos 5 municípios prioritários estão interligadospor rodovia.

No Maranhão, os 10 municípiosprioritários representam 8% das unidadesmunicipais da Amazônia Legal e 9% do totaldo estado. Eles concentram 68% dos casos doestado e estão localizados ao longo do eixo SantaInês-Timon, a distâncias acessíveis de São Luís,à exceção de Imperatriz, que se encontra a umadistância maior.

A proporção média de abandono detratamento na macrorregião Norte foi 20% em1995, constituindo a maior dentre as regiõesdo Brasil. Proporções maiores que essa médiaforam registradas nos Estados do Acre (34%),Tocantins (22,7%), Rondônia (22,2%) eRoraima (21,6%). No meSi11o período, aproporção média de abandono para o Brasil foi11,2% para casos de tuberculose pulmonarpositiva e 14,3% para todas as formas detuberculose.TendênciasOs dados da última década mostram umaqueda progressiva no coeficiente de ocorrência


diagnóstico e tratamento enquanto apenas 1,2%administram unicamente tratamento. Do totaldas UM, 92% aplicam a BCG. Dentre osHospitais, apenas 15% realizam as duasatividades enquanto que 20% realizamunicamente diagnóstico e 1,2% unicamente otratamento. A BCG é aplicada em 35% doshospitais. Em suma, a cobertura do PCT(execução de atividades de diagnóstico e/outratamento), é de 28% em relação ao total dasUS do setor público na macrorregião Norte,estando abaixo da média nacional (40%).

InfonnatizaçãoQuanto à informatização, está sendo

implantado na região Norte o SINAN, comobase de um sistema de informação emtuberculose. Um dos problemas é aracionalização e adequação dos instrumentos deregistro de dados. A nova ficha de notificação einvestigação de tuberculose foi elaborada eimplantada em 1994, embora em vários estadosa ficha antiga ("ficha amarela") seja aindautilizada. Atualmente, a CNPS tem colaboradocom treinamentos e assessoria para a implantaçãodo SINAN, incluindo a provisão decomputadores em alguns estados.

A situação da região Norte é diversificadano que diz respeito à informatização. NoAmazonas e no Pará as fichas amarelas, referentesaos casos de tuberculose do estado, são digitadasno SINAN, que está implantado nasCoordenações Estaduais do Programa. No Paráutilizam-se as duas fichas de registro. O Amapá,Acre e Roraima não estão informatizados eutilizam o instrumento antigo. No Tocantins, oSINAN está implantado e a ficha nova é oinstrumento utilizado; o estado enfrenta, porém,dificuldades na digitação dos dados. O Estadode Rondônia implantou o SINAN em janeirode 1997, mas a coordenação do programa noestado tem encontrado dificuldades para aimpressão do novo instrumento. A entrada e oprocessamento dos dados são feitos de formacentralizada no nível da SES. No Mato Grosso,o novo instrumento e o SINAN estão

implantados.

estado. Entretanto, esse critério não leva emconta a distribuição geográfica dos casos quantoà localização das US, o número de profissionaisde saúde que desenvolvem atividades do Pcf,nem a demanda existente.

A região Norte apresenta-seextremamente heterogênea com respeito àcobertura. Uma das fontes de distorção é o fatode que vários municípios extensos contam comuma única US com o Pcf implementado. Istofaz com que esse município apareça com 100%de cobertura (por exemplo, São Gabriel daCachoerira, Parintins e Itacoatiara -AM;Oaipoque -AP, Ananindeua -PA; todos osmunicípios prioritários de Roraima).

Com base nos dados fornecidos pelaCNPS, pode-se verificar que a cobertura médiado programa em municípios prioritários variamuito por causa do viés supracitado. Algunsestados apresentam, em média, coberturasmaiores nesses municípios (Roraima = 100%,Amazonas = 81%, e Amapá = 80%). OsEstados de Rondônia e do Mato Grossoapresentam médias de cobertura muito menores(25% e 8,5% para seus municípios prioritários,respectivamente). Não há dados disponíveissobre os demais estados da região Amazônica.

A cobertura do Pcf no país é estimadaem 40%. Na macrorregião Norte, há 2.706 USpertencentes ao setor público, sendo em suamaioria constituídas por Postos de Saúde -PS(1.902 = 70%), e Centros de Saúde -CS (468= 17%). Dentre os PS, 14,6% realizamatividades de diagnóstico e tratamento, 1,6%realizam unicamente o tratamento e 0,2%,unicamente diagnóstico. Cerca de 20% dosmesmos administram vacinação com BCG.Dentre os CS, 50% desenvolvem as atividadesde diagnóstico e tratamento, enquanto apenas2,8% realizam unicamente tratamento e 0,2%realizam atividades de diagnóstico. A vacinaçãoBCG é aplicada em 63,5% dos CS.

O restante das US da macrorregião Norteé constituído por Unidades Mistas -UM (171= 6,3%) e Hospitais (165 = 6%). É notávelque 82% das UM realizam atividades de


ao contato crescente com indivíduos de outrascomunidades.

5) Hanseníase

PersEectiva G~ráfico-esEacialA hanseníase, em todas as suas

apresentações clínicas, é doença de notificaçãocompulsória em todo o território brasileiro. Amacrorregião Norte apresentou em 1995 osmaiores coeficientes de prevalência (21,5 casosx 10.000 habitantes) e de incidência (6,7 casosdiagnosticados x 10.000 hab.). Os mesmosencontram-se bem acima das médias nacionaisde ocorrência de hanseníase para o mesmoperíodo (prevalência: 8,8 x 10,000 hab.;incidência: 2,3 x 10.000 hab.).

Pers~ectivas de Controle

O controle da tuberculose tem por basea detecção e o tratamento de casos e a busca decomunicantes. Um indicador de desempenhodo programa é a proporção de pacientes queabandonam o tratamento, cuja média nacionalfoi 14,3% em 1995. A macrorregião Nortedestaca-se como a que apresenta maiorporcentagem de abandono (21%), fato que temgrandes implicações no que diz respeito aocontrole. Na macrorregião Centro-Oeste, oEstado do Mato Grosso tem a maior proporçãode abandono (26%, em comparação com amédia para a região, de 17,5%).

A porcentagem de municípiosconsiderados prioritários pelo PECf é maiorna região Norte do que nas demaismacrorregiões. No Nordeste, menos de 10%dos municípios de cada estado estão incluídosnessa categoria, enquanto que na macrorregiãoNorte, somente o Estado de Tocantins apresentaum percentual baixo de municípios prioritários(3%). No Pará essa proporção corresponde a9,4%. A porcentagem de municípiosprioritários é mais alta nos Estados do Acre(27%), de Rondônia (30%), de Roraima (50%)e do Amapá (47%).

A reorganização dos serviços e aimplementação descentralizada do PCT,incluindo a participação ativa da comunidade eformas alternativas de tratamento (como aterapia supervisionada de curta duração), sãopostuladas como possíveis soluções para a atualsituação, principalmente nos municípios

prioritários.É necessário lembrar que, em âmbito

nacional, apenas 40% das US do setor públicotêm implementado o PC!: Essa cobertura é aindamenor na macrorregião Norte (28%).

Claramente, a tuberculose constitui umaprioridade na macrorregião Norte. Um fatoragravante da situação anteriormente descrita éa existência de comunidades com baixaimunidade para o Mycobacterium tuberculosis. Éo caso das comunidades indígenas da regiãoAmazônica. Esse fato as coloca em condiçõesde maior vulnerabilidade para a tuberc.-u!ose face

Na macrorregião Norte, a ocorrência deHanseníase de tipo paucibacilar (tuberculóidee quadros similares) mostra um ligeiropredomínio em relação às formas multibacilares(virchowiana e similares): 52% vs. 48%. Estefenômeno pode ser verificado também nasregiões Nordeste (61% vs. 38%) e Centro-Oeste(54% vs. 46%). Já nas regiões Sul e Sudeste, arelação é inversa (45% vs. 55% e 44% vs. 56%,

respectivamente).Entre os estados da Amazônia Legal

localizados fora da macrorregião Norte, oEstado do Maranhão apresentou, em 1995,coficientes altos de prevalência e incidência(prevalência: 26,8 x 10.000 hab.; incidência:5,8 x 10.000 hab.). Nesse estadc, a ocorrênciade hanseníase foi a maior no conjunto dasunidades federadas da macrorregião Nordeste,onde, em média, a prevalência foi de 8,4 x10.000 babo e a incidência de 2,6 x 10.000 hab.,no mesmo período.

Ainda no âmbito da Amazônia Legal, oEstado do Mato Grosso destacou-se também porapresent..," altos coeficientes de prevalência eincidência de hanseníase em 1995 (29,3 el2,5x 10.000 hab., respectivamente) compa-rativamentt aos outros estados da macrorregiãoCentro-Oeste. Esses indicadores são maiores doque as médias para essa macrorregião(prevalência: 17,7; incidência: 6,1 x 10.000


de visualizar com um sistema de informaçãoecológico e geográfico.

Além dos contrastes observados na análiseda distribuição etária, detectam-se diferenças nadistribuição das formas clínicas da hanseníase.Independente da idade, as formas paucibacilarespredominam sobre as formas multibacilares demodo discreto nas macrorregiões Norte eCentro-Oeste. Esse predomínio é maisacentuado na macrorregião Nordeste.Entretanto, nas crianças, a incidência de formaspaucibacilares predomina de forma bemdefinida em todo o país, à exceção da regiãoSul. Em 1995, a notificação de ocorrência deformas paucibacilares em menores de 15 anosfoi: 69% no Brasil, 64% na região Norte, 72%no Nordeste, 70% na região Sudeste, 72% naregião Centro-Oeste.Tendências

hab.) no mesmo período. Cabe lembrar que,em termos de coeficientes, a macrorregiãoCentro-Oeste é a segunda com maior notificaçãorelativa depois da região Norte, sendo a maiorparte dependente da ocorrência de hanseníaseno Mato Grosso e Goiás.

A partir da análise da distribuição espacialda hanseníase, com claro predomínio na regiãoAmazônica, observa-se que a sua ocorrêncianatural tem uma relação estreita com fatoresecológicos envolvidos na transmissão que, até omomento, são de natureza desconhecida. Aoanalisarmos a distribuição por faixa etária,aparecem outros fenômenos interessantes.Tomando como referência os dados do Brasilpara o ano de 1995, observa-se que, de um modogeral, 90% dos casos ocorreram em maiores de15 anos, 9% em crianças (0-14 anos), e 1% empessoas cuja idade era ignorada. Na AmazôniaLegal, a ocorrência em crianças é maior (estadosda macrorregião Norte = 14%; Estado doMaranhão = 14%; Estado do Mato Grosso =

11 %). Já nas macrorregiães Sul e Sudeste, aparticipação percentual de criançascorrespondeu a 6 e 2%, respectivamente. Emuma posição intermediária estão as outrasregiões (Nordeste = 11%, Centro-Oe~te =9%).

A avaliação dos dados de notificação deprevalência de hanseníase deverá levar emconsideração as modificações dos critériosoperacionais de manutenção de pacientesacompanhados pelo programa introduzido emmaio de 1996. Nessa ocasião foi decidido queos pacientes multibacilares sairiam do sistemadepois de 5 anos de acompanhamento, sendoque, seguindo o critério adotado anteriormente,a saída ocorria somente após 10 anos deseguimento. Para pacientes paucibacilares, a altado sistema foi determinada após dois anos deacompanhamento, sendo que anteriormente eradefinida em 5 anos. Isso pode determinar umaqueda expressiva no coeficiente de prevalência.

Contudo, nos estados da região Norte(até abril de 1997, informação sujeita a revisões),a notificação de 1996 apresenta notáveissimilaridades com respeito ao ano anterior. Noconjunto dos estados, à exceção dos dadosdefinitivos de Rondônia, Acre e Tocantins, osmaiores coeficientes de prevalência são mantidosno Amazonas (32,6 x 10.000 babo em 1995 e31,4x 10.000 babo em 1996), detendo este estadoo maior coeficiente para o país. O Estado doPará apresentou dados semelhantes para essesdois anos (17,1 x 10.000 babo e 16,2 x 10.000

É conveniente ressaltar que, dentre asregiões mencionadas, os dados do Tocantinsapresentam proporções de ocorrência emmenores de 15 anos mais próximas daquelasverificadas na região Centro-Oeste (8% vs. 90/0 ),enquanto que a mesma proporção no Maranhãoé igual à da região Norte (14%), em contrastecom o perfil da região Nordeste (11 % ). OEstado do Mato Grosso apresenta a maiorproporção de ocorrência em crianças dentro damacrorregião Centro-Oeste (11%). As únicasunidades federadas que se afastam desse perfilsão Rondônia, com uma proporção menor, ePernambuco, com uma proporção maior. Parao restante dos estados, parece definir-se umaestreita relação entre a ocorrência de hanseníasee idades mais precoces e a latitude -equatorial-e/ou os climas -quentes e úmidos -dasmicrorregiões dos estados, que seria mais fácil

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país.

Na região Norte, a mesma foi de 92%,sendo a segunda maior do país, depois da regiãoCentro-Oeste (95%). Um fator a ser avaliadoaqui é a relação deste indicador com o acesso àsede da unidade de saúde com o PCEH, que naAmazônia é dificultado pelas distâncias.Tratando-se de uma doença crônica com altapatogenicidade e baixa letalidade, isto pode serpouco relevante. Porém, é necessáriocorrelacionar a cobertura com outros indicadoresoperacionais de resolutividade. A cobertura nosdiversos estados é variável, havendo situaçõesem que a mesma é altíssima (Amazonas =100%, Pará = 99%, Amapá = 96%), e outraspróximas à média nacional (Mato Grosso =90%, Acre = 87%, Rondônia = 86%,Maranhão = 82%, e Roraima = 80%). OEstado do Tocantins detém 41% de cobertura,o percentual mais baixo do país.

Infonnatizac;ãoAlém dos indicadores operacionais, a

CNDS utiliza rotineiramente indicadoresepidemiológicos de prevalência e de incidênciaanual. Também registram-se dados de ocorrênciapor faixa etária e por forma clinica que determinao tratamento. Desde 1989, os indicadores estãopadronizados no país.

Com relação à informatização, a CNDSestá implantando o SINAN. Para aqueles estadosonde há interesse na informatização, estáprevista a digitação dos dados no nível daCoordenação Estadual de DermatologiaSanitária ou seu eqüivalente. Foramestabelecidas diretrizes mínimas de fluxo eperiodicidade de informação. Os casos novos eas incapacidades são informadostrimestralmente e o restante de dados,anualmente.

V ários estados da Amazônia Legaldesenvolveram sistemas de informação nadécada passada, sendo alguns de grande porte:Amazonas (onde a prevalência era calculada comrelação ao local de atendimento), Pará,Maranhão, Rondônia, Acre e Mato Grosso.Alguns deles estão manifestando seu interesseem implantar o SINAN, ou já estão trabalhandona conversão de seus dados (Rondônia e Pará).

hab., respectivamente), sendo que faltam osdados de 24 municípios. No mesmo período, oAmapá também apresentou coeficientes estáveis(15,8 x 10.000 e 15,1 x 10.000 hab.,respectivamente). Houve quedas apreciáveis nasprevalências de Roraima (16,3 x 10.000 baboem 1995 para 11,4 x 10.000 babo em 1996), eMaranhão (26,8 x 10.000 babo em 1995 para17,9 x 10.000 babo em 1996).

A região Norte apresentou um pequenoaumento no número absoluto de casos novosdetectados (de 7.816 em 1995 para 8.346 em1996), de acordo com dados provisórios de abrilde 1997. Os números para cada estado são muitosemelhantes, faltando dados para o cálculo decoeficientes.

Descentralizacão

Até recentemente, o programa decontrole da hanseníase era efetuadoexclusivamente nas SES, seguindo as normasda Coordenação Nacional de DermatologiaSanitária (CNDS -FNS). A proposta da CNDSé que o controle seja transferido e efetUado pelosmunicípios. Até 1986 existiram váriosprogramas municipais de controle da hanseníaseque atuavam em parceria com organizações não-governamentais (ONG). Desde então, foiestabelecido que qualquer parceria desse tipodeve estar de acordo com um plano de ação dorespectivo estado, estando necessariamentevinculado à SES.

Para a avaliação da cobertura doPrograma de Controle e Eliminação daHanseníase (PCEH), tendo por base as unidadesde saúde dos municípios, a CNDS temestabelecido seus próprios critérios. Parte-se dopressuposto de que cada US com programaimplantado, isto é, com poliquimioterapia, temuma cobertura de 200.000 habitantes. Dessaforma, para municípios com menos de 200.000habitantes, deve haver pelo menos uma unidadecom o PCEH implantado. Para municípios compopulações maiores, deve haver uma unidadede saúde com o programa implantado para cada200.000 habitantes.

Seguindo esses critérios, para 1995,estimou-se em 86% a cobertura do PCEH no


abril de 1997, a notificação de 1996 atestava 27casos neste estado, com apenas um óbito.

Tendências

Em dois estados, o sistema ainda é manual(Amapá e Roraima).

Pers2ectivas de ControleA hanseníase apresenta-se como um dos

fenômenos menos compreendidos, sendo queos coeficientes de incidência são claramenteelevados nas regiões Norte e Centro-Oeste. Ocontrole baseia-se na detecção e no tratamentocurativo dos casos da forma tuberculóide(paucibacilar) e no tratamento supressor doscasos de forma virchowiana (multibacilar). Oprograma é um dos mais bem -estabelecidos nonível das SES.

Embora a CNDS trabalhe com dadosrelativos (coeficientes), como indicadoresconfiáveis de prevalência e incidência, aagregação da informação no nível estadual e afalta de um sistema georeferenciado tomam maisdifícil determinar as áreas em que realmente estáocorrendo o risco.

6) Cólera e Doenças Entéricas

Perspectiva Geoe:ráfico-esEacialO cólera é uma doença de notificação

compulsória em todo o território brasileiro. Onúmero de casos de cólera notificados em 1995na região Norte foi 2.334, constituindo quase ametade do total da notificação nacional para omesmo período (47%). Essa macrorregiãoapresentou o maior coeficiente de incidênciado país nesse ano, correspondente a 20,1 x100.000 habitantes, calculado com base nosdados fornecidos pela FNS e pelo InstitutoBrasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

Em 1995, a ocorrência de cólera namacrorregião Norte esteve predominantementerestrita a dois estados, Amazonas e Pará, quenotificaram 97,4% dos casos da mesma (62,2%e 35,21%, respectivamente). Ainda no âmbitoda Amazônia Legal, o Estado do Mato Grossonotificou 284 casos confirmados com um óbito,sendo a única unidade federada da macrorregiãoCentro-Oeste a notificar casos em 1994. Nãohá notificação de casos confirmados após estadata. O Estado do Maranhão notificou 704casos de cólera em 1995 com 26 óbitos. Até

Desde 1992, o número de casosconfirmados de cólera na macrorregião Nortetem mostrado oscilações, com um aparentedeclínio (de 4.242 casos em 1992 para 1.445 e1.351 em 1993 e 1994, respectivamente), o quepode ser atribuído ao esgotamento de suscetíveise à endemização. Porém, o ano 1995 apresentouum aumento em relação ao ano anterior (2.334casos). A letalidade tem diminuído nessamacrorregião desde 1993, de 4,08% a 2,2%;porém, permanece maior do que a verificadana região Nordeste.

Dadoo provisórioo para 1996 (15/04/97),apontam para uma diminuição importante nonúmero de casos oriundos do Acre, Amazonase Pará. Este declínio rápido já se perfilava nosanoo anteriores (de 2.334 para 80 casoo, de 1995a 1996). A letalidade registrada foi de 5%.

InformatizaçãoDesde 1991, há um sistema único de

informação para o cólera, independente doSINAN. As secretarias estaduais e suascorrespondentes divisões às quais compete ocontrole da doença estão providas dos meiospara registrar e enviar semanalmente asinformações por disquetes. O sistema funcionacom poucos atrasos e há atualizações regularesdos dados. Em abril de 1997 somente doisestados não tinham confirmado o númerodefinitivo de casos. O fechamento anual se fazpor meio de documento oficial e há um bancode dados estruturado por municípios e estados.

Do ponto de vista epidemiológico, énecessária a construção de indicadores querepresentem a realidade da doença com respeitoà população (coeficientes, taxas). Com os dadosexistentes é possível saber a distribuição etáriadas pessoas afetadas.

Atualmente, está em implantação, porémsem um sistema de informação emfuncionamento pleno, um programa demonitorização de doenças entéricas que buscaregistrar, principalmente, as doenças diarréicas

IESUS, VI(3), Jul/Set, 1997. 59


agudas. Após a divulgação nos estados,privilegiando as regiões Norte e Nordeste,vários municípios têm solicitado sua integraçãono sistema. O DATASUS está elaborando umsoftware que deverá ser testado em experiência

piloto.

nacional. A notificação de hepatites no Brasil érecente e tem contribuído para uma melhorano conhecimento acerca da ocorrência dessasdoenças virais. Em 1995, quase dois terços dashepatites notificadas no país não foramclassificadas etiologicamente (66,3%). Nomesmo período, 20% correspondiam a casoscomprovados de hepatite do tipo A; 12%, ahepatite B e 2,5%, a hepatite C. Na notificaçãoda macrorregião Norte, no mesmo período, asproporções são semelhantes no que diz respeitoà etiologia (65,6% de origem desconhecida,23,5% hepatite A, 9% hepatite B, e 1,2%hepatite C).

Com respeito ao resto do país, a regiãoNorte notificou em 1995 quase uma quinta partedos casos de todas as hepatites. A mesma regiãofoi responsável por percentuais variáveis danotificação nacional de casos comprovados dehepatite A (22%), hepatite B (13%) e hepatiteC (8%). Nesse período, 17% da notificação dehepatites não-especificadas correspondeu àregião Norte. Em contraste, a região Centro-Oeste contribuiu com as seguintes proporçõespara a notificação nacional do mesmo ano(hepatite A = 11%, hepatite B = 25,5%,hepatite C = 16,4%, desconhecida = 11,2%).Isto demonstra importantes diferenças entre asregiões na comprovação etiológica.

Independentemente da etiologia, os9.431 casos notificados na região Norte em 1995corres ponderam a 17,5% da notificaçãonacional, com percentual menor do que asregiões Sudeste (25%), Nordeste (23,9%) e Sul(20,3%). Com respeito à população, os casosnotificados pela região Norte representai.am umcoeficiente de 88 casos por 100.000 habitantes,sendo este o maior coeficiente no país (ocoeficiente nacional foi 34 casos x 100.000 hab.).

A ocorrência de hepatite semconfirmação diagnóstica na região Norteapresentou um coeficiente de incidência de 58casos p<;>r 100.000 habitantes em 1995, sendoeste o maior coeficiente dentre as regiões dopaís. Para o Brasil, o mesmo coeficiente foi de22,9 para cada 100.000 habitantes no mesmoperíodo. De forma análoga, de um total de 9.899

A Coordenação Nacional de Controle deDoenças Entéricas (CNDE-FNS) estáempreendendo esforços para melhorar anotificação e elaborar um sistema informatizadopara Febre Tifóide. Atualmente, o sistema deregistro através de um instrumento único estásendo aperfeiçoado, para integrar-se ao SINAN.No mesmo sentido, estão sendo dados osprimeiros passos para a notificação de toxi:infecções, em especial as salmoneloses. Enecessário também estabelecer-se o papel dosRotavírus enquanto agentes causais de zoonose,infecção e doença diarréica aguda em humanos.

Perspectivas de ControleO controle do cólera depende da

implementação de medidas abrangentes demelhora das condições gerais de vida daspessoas. No momento, é impossível atribuir,com relativa acurácia, uma melhora na situaçãodo cólera no país atribuível às medidas decontrole. Ignora-se até que ponto fatores alheiosà implementação destas medidas poderiam serresponsáveis por mudanças no padrão dae):'idemia e no ulterior processo de endemização.E ftU1damental a disponibilidade de água potávelpara consumo e o aumento na cobertura dasredes de esgotos nas regiões urbanas e rurais daregião Norte.

Em decorrência da epidemia, asatividades de purificação de água, desinfecçãoconcorrente de materiais e tratamento precocedos casos tornam-se prioritárias. Os esforçospor monitorizar os conhecimentos sobre asdoenças entéricas devem trazer subsídios paraa racionalização de soluções reais.

7) Hepatites

Perspectiva Ge02ráfico-es~acialAs hepatites virais são doenças de

notificação compulsória em todo o território


a incidência de hepatites de todos os tipos foimaior para as unidades federadas com menorárea geográfica na região Norte. Os coeficientesforam os seguintes para 1995, em ordem demagnitude: Amapá = 172 casos por 100.000hab.; Acre = 147 casos por 100.000 hab.;Roraima = 143 por 100.000 hab.; Amazonas= 108 casos por 100.000 hab.; Rondônia =88,5 por 100.000 hab.; Pará = 75 casos por100.000 hab.; Tocantins = 42,5 casos por100.000 hab.; Mato Grosso = 16 por 100.000hab.; e Maranhão = 7,5 por 100.000 habitantes.

A hepatite C é predominantementetransfusional e a região Norte notificou em 1995,apenas 8% dos casos do país. A hepatite D,semelhante em todos os aspectos à hepatite B, énotificada exclusivamente pela região Norte. Em1995, todos os casos notificados eram oriundosdesta região. A hepatite E é semelhante em suatransmissão à hepatite A e tem sido registradana região Amazônica (norte do Mato Grosso eAcre) e na cidade de Salvador (Bahia). Os 10casos notificados em 1995 corres ponderam aoMato Grosso.

As hepatites classificadas como Não A -Não B, corres ponderam a 0,5% da notificaçãonacional e a 0,4% dos casos da região Norte. Ofato da maior parte das hepatites deste tipoaparecerem numa faixa etária semelhante àatingida pela hepatite A, isto é, em menores de15 anos, faz com que se levante a suspeita deerros diagnósticos, ou por subestimação dehepatite A, ou por ocorrência de outros tiposde hepatites associadas ao mecanismo detransmissão fecal-oral (hepatite E).Tendências

Os dados que permitem comparações sãorecentes, já que até 1993 os Estados do Acre eAmazonas forneciam apenas o total de hepatitesde etiologia não-especificada. Desde 1995,métodos confirmatórios para hepatites A, B eC estão disponíveis na maioria dos estados. Poroutro lado, a notificação de tipos menosfreqüentes de hepatite tem dependido, em parte,de inquéritos em áreas endêmicas realizados porpesquisadores de entidades de ensino e depesquisa do país e do exterior e que são incluídos

notificações de hepatite tipo A, os 2.212 casosoriundos do Norte representam 20 casos paracada 100.000 habitantes no mesmo período(coeficiente nacional = 6,3 x 100.000). Em1995, dentre os 6.594 casos de hepatite do tipoB notificados no Brasil, 877 corresponderam àregião Norte, representando também o maiorcoeficiente de incidência da doença no país: oscoeficientes calculados foram: 8,2 x 100.000hab. para a macrorregião Norte e 4,2 x 100.000hab. para o Brasil no mesmo período.

Os dados agregados da ocorrência dediversas formas de hepatites no Estado do MatoGrosso representam coeficientes de incidênciamenores que o coeficiente nacional. Segundo aetiologia, os coeficientes foram os seguintes parao mesmo período: não-especificadas = 8,1 casosx 100.000 hab.; hepatite A = 2,1 casos x 100.000hab.; hepatite B = 5 casos x 100.000 habitantes.A região Centro-Oeste, excluindo o DistritoFederal, que apresenta uma notificaçãoexpressiva, teve os seguintes coeficientes:hepatites não-especificadas = 20,8 x 100.000hab., próximo do coeficiente nacional; hepatiteA = 11,8 x 100.000 hab., maior do que onacional; e hepatite B = 6 x 100.000 hab.,discretamente maior. A região Centro-Oesteteve em 1995 o segundo maior coeficiente deincidência de todas as hepatites (68 casos x100.000 hab.) depois da região Norte.

A região Norte destaca-se no que dizrespeito aos dados de mortalidade por hepatites.Embora as médias nacionais de mortalidadetenham mostrado uma tendência à diminuiçãoentre 1990 e 1994, situando-se entre 0,5 e 0,3por 100.000 habitantes, a região Norte manteve-se no mesmo período bem acima destas cifras(com coeficientes de mortalidade de 1,0 a 1,3por 100.000 habitantes), sendo a região com omaior coeficiente de mortalidade por hepatites.As outras regiões, com exceção da macrorregiãoSul, apresentaram coeficientes de mortalidadeabaixo da média nacional. Apesar da notificaçãoirregular, em comparação com as regiões Sul eSudeste, os dados revelam que há umaincidência mais alta na região Norte.

Com respeito à ocorrência por estados,

IESUS,VI(3),Jul/Set,

1997.

61

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principais são a inexistência de infra-estrutUra(falta de computadores, falta de treinamento esupervisão rotineira), além de problemastécnicos, como, por exemplo, oscilações devoltagem, que podem causar danos irreversíveisaos equipamentos eletrônicos. Na região Norte,o Pará apresenta o melhor sistema de registro enotificação. Os outros estados apresentamproblemas de falta de interesse político,gerenciamento inadequado, falta de infra-estrutura, falta de recursos humanos e baixaremuneração na área da saúde, entre outros.

Dentre os nove estados da AmazôniaLegal, apenas cinco haviam encerrado anotificação do ano de 1996 na primeira semanade Maio de 1997. Os outros estados (Rondônia,Amazonas, Tocantins e Mato Grosso) tinham,em média, 15,5 semanas de atraso na

notificação.Devido às dificuldades operacionais, ao

sub-registro e à falta de confirmação etiológica,torna-se impossível calcular medidas deocorrência da doença, das suas complicações edas suas seqüelas em relação à população.Contudo, a CNDI faz uso adequado deindicadores epidemiológicos.

Pers2ectivas de Controle

O controle das hepatites depende domecanismo de transmissão. Para a Hepatite A,as condições de fornecimento de água potável ea existência de rede de esgotos é fundamental,além das medidas de informação, educação ecomunicação (IEC). A hepatite E apresentamecanismo de transmissão semelhante àhepatite A.

Para a Hepatite B, o mecanismo detransmissão principal é o contato com sangue eoutros fluidos corporais, sendo a via sexual apredominante. Um segundo mecanismoimportante de transmissão da Hepatite B é avia transfusional. O controle e triagem do sanguetransfundido deve ser praticadosistematicamente. Já que há uma vacina eficaz,a prevenção deve enfocar primariamente aimunização da população susceptível e sob risco,além da promoção do uso de preservativoassociado a medidas de IEC. O contato com

na notificação passiva dos estados.Em geral, há um aumento no número de

casos notificados desde 1993, que é proporcionalà população dos estados da macrorregião Norte,estando portanto concentrados no Pará e noAmazonas, isto é, nos estados de maiorpopulação. Porém, em proporção à população,os coeficientes de incidência para todas ashepatites nos estados de menor população damacrorregião Norte é realmente preocupante.

O Maranhão tem apresentadonotificações flutuantes entre 240 e 700 casospor ano, apontando para uma tendência aaumento. De forma semelhante, o Mato Grossotem notificado, desde 1993, números entre 364e 804 e com tendência ao aumento. Nesses doiscasos, a agregação não permite correlacionar aocorrência em diversas microrregiões.

Descentralização

O controle das hepatites varia segundo otipo, conforme descrito abaixo. Em geral, asatividades estão sob responsabilidade das SES.O melhor desempenho na região Nortecorresponde ao Pará, e há crescente preocupaçãopor parte da SES de Roraima. Nenhummunicípio tem convênio direto com a FNS enem tem desenvolvido seus próprios programasde controle das hepatites.

Em geral, a FNS aporta 80% do apoiologístico através de insumos de diagnósticolaboratorial de hepatite A e B, e para aconfirmação da hepatite C. Atualmente, todosos LACEN estão equipados e com técnicostreinados para diagnóstico de hepatite A, B eC. Os hemocentros fazem teste para detecçãode antígenos relacionados com hepatites B e C.Entretanto, as atividades de treinamento esupervisão desenvolvidas pela FNS junto às SESnão conseguem manter a estabilidade econstância necessárias para garantir os objetivosde controle propostos.

InfonnatizaçãoA Coordenação Nacional de Controle de

Doenças Imunopreviníveis (CNDI) estáestimulando a implantação do SINAN comosistema de informação para vigilânciaepidemiológica das hepatites. As limitações

JESUS, VI(3),Jul/Set,1997.62

por 100.000 hab.). Para o restante dos estadosforam obtidos coeficientes entre 2,2 e 3,0 casospor cada 100.000 habitantes, menores do que amédia para a região Norte nesse período (3,5casos por 100.000 hab.).

N a região Norte, como nas outrasmacrorregiães do país, uma proporção exíguade casos suspeitos são confirmados (2,2%). Nãoforam notificados óbitos decorrentes de sarampona região Norte nem nos Estados do Maranhãoe Mato Grosso nesse período.

A notificação de sarampo para 1995 nosEstados do Maranhão e Mato Grosso foi muitobaixa em relação ao tamanho destas unidadesfederadas. No Maranhão, a mesma correspondeuapenas a 66 casos (coeficiente de incidência =1,2 casos por 100.000 hab.) e no Mato Grossoa 33 casos, no mesmo período (1,5 casos por100.000 hab.).Tendências

fluidos em procedimentos de odontologiaexecutados por dentistas pode ter um papelimportante na Amazônia. A transmissão verticalpode ser prevenida por meio da vacinação emmaternidades.

Em geral, os estados não contam comum fornecimento regular da vacina anti-hepatit~B, razão pela qual eles temem começar umacampanha sem poder concluí-Ia. Tratando-se deuma vacina que exige a aplicação de três doses,há consideráveis dificuldades operacionais,como os problemas relacionados à cadeia de friona região Norte.

Quanto ao controle do sangue ehemoderivados para transfusão, é importantefrisar que a maior parte dos hemocentros estálocalizada nas capitais, onde pode ser garantidoum relativo grau de controle. Entretanto, cidadesafastadas de menor porte não contam com testespara triagem do sangue.

A hepatite C é predominantementetransfusional e o controle é feito em centroshabilitados para transfusão de sangue ehemoderivados. Os mecanismos de transmissãoda hepatite D são semelhantes em todos osaspectos aos da hepatite B, não existindo umavacina disponível. Entretanto, as demais medidasde controle da hepatite D são as mesmasdestinadas à hepatite B.

8) Doenças Imunopreveníveis

Sarampo

Perspectiva Geo2:ráfico-es~acialO sarampo é doença de notificação

compulsória em todo o território brasileiro. Em1995, foram notificados 8.162 casos suspeitosde sarampo no Brasil (dados até abril de 1996),dos quais apenas 4,5% (369 casos)correspondiam à macrorregião Norte. Mais dametade dos mesmos procedia dos três estadosmais povoados (Pará, Amazonas e Rondônia).Com relação à população, os maiorescoeficientes foram obtidos para alguns dosestados com menor população e tamanho(Amapá = 24 casos x 100.000 hab.; Roraima= 8,7 casos por 100.000 hab.; Tocantins = 4,8

De um modo geral, a notificação dosarampo tem estado sujeita a mudançasimportantes nos últimos 15 anos. Os númerosde casos oscilaram entre 330 (1989) e 7.963( 1984). Apesar das importantes variações, podeser demonstrada uma tendência à diminuiçãona ocorrência de sarampo na macrorregiãoNorte, embora a mesma seja verificada de formamais patente em outras regiões. Para oqüinqüênio de 1980 a 1984, houve, em média4.327 casos notificados por ano. No períodode 1985 a 1989 foram notificados, em média,3.351 casos por ano. Já no qüinqüênio de 1990a 1994, a notificação anual foi de 2.400 casos.

Descentraliza~ãoAs ações de controle do sarampo estão

sob responsabilidade das SES, recebendo ummaior apoio federal em decorrência decampanhas nacionais de vacinação conformeserá descrito abaixo. Em geral, na região Nortehá maior dependência do nível federal que asoutras macrorregiões. Neste sentido, um dosestados com maior autonomia é o Pará. Osarampo é a única das endemiasimunopreveníveis da abrangência da CNDI emque a FNS tem estabelecido convênios comalguns municípios para fms de controle.

IESUS, VI(3),JuI/Set, 1997. 63


nos anos em que intervenções federais, isto é,campanhas, foram implementadas. Estasintervenções pontuais foram: Campanha deMultivacinação (1991); Primeira Campanha deVacinação para o Sarampo (1992), cujo alvoeram crianças de 9 meses a 14 anos; PrimeiraCampanha Nacional de Seguimento contra oSarampo (1995), cujo alvo foram crianças de 1a 3 anos. Operacionalmente, a vacina contra osarampo é muito eficaz e requer uma únicadose, necessitando todavia uma rede de frio emcondições adequadas de funcionamento.

Difteria, Coqueluche, Tétano Aci-dental

Difteria

Pers~ectiva Geográfico-espacialA difteria, em todas as formas clínicas

de apresentação, é doença de notificaçãocompulsória em todo o território nacional. Dos198 casos notificados de difteria em 1995 (dadosprovisórios até jtmho/96), apenas 5% (11 casos)corresponderam à macrorregião Norte. Dez dos11 casos eram oriundos do Estado doAmazonas. Com relação à população, a regiãoNórte apresenta um coeficiente de 1 casonotificado para cada milhão de habitantes, sendoeste coeficiente menor do que o obtido na maiorparte das outras macrorregiões: Sul (1,6 casosx 1.000.000 hab.), Nordeste (1,4 casos x1.000.000 hab.), Sudeste (1,2 casos x 1.000.000hab.) e Centro-Oeste (0,8 casos x 1.000.000hab.). O coeficiente para o Brasil foi 1,3 casospor milhão de habitantes, no mesmo período.

É provável que exista uma subnotificaçãosignificativa no Pará e em Rond6nia. Esses doisestados têm populações expressivas e, enquantoa notificação de tétano acidental é relativamentealta e constante, a de difteria permanece quaseausente. O fato da região Sul mostrarcoeficientes relativamente altos pode ser devidoa uma melhor qualidade da informação enotificação. Não há motivos, além dos viésesde informação e de diferenças importantes nacobertUra vacinal, para supor que a ocorrênciada difteria não deva ser proporcional à

InformatizaçãoA notificação do sarampo é feita com

base no envio de boletins. Em 1993, foi iniciadaa implantação do SINAN para a vigilânciaepidemiológica do sarampo no Brasil. Na regiãoNorte, os esforços neste sentido foram suspensose há dificuldades para recomeçar a implantaçãoda ficha de notificação do SINAN, bem comopara a informatização do programa.

Em geral, a subnotificação do sarampo étcStimada pela CNDI em 90%. A doença muitasvezes não requer hospitalização, diferentementede outras doenças imunopreveníveis(poliomielite, tétano ou difteria). Atualmente,a CNDI tem estabelecido que há áreas comnotificação (mesmo que esta seja de "zerocasos"), que corresponderam nos anos de 1993a 1995, a 15,3% dos municípios do Brasil. Naregião Norte, essa proporção correspondeuapenas a 15,8% dos municípios no mesmoperíodo. O restante é constitUÍdo por "áreassilenciosas". Neste sentido, os estados commenores proporções de municípios quenotificaram casos de sarampo nesse mesmotriênio foram: Roraima, Amapá e Rondônia.

O atraso na notificação na região Norteé muito variável. Transcorridos três meses de1997, todos os estados da região Norte haviamcompletado a notificação para o ano anterior.

Pers2ectivas de ControleO controle do sarampo consiste na

imunização das crianças menores de um ano.Atualmente, as atividades de vacinação, sob aresponsabilidade das SES, têm coberturavariável. Desde 1990, nos anos em que avacinação de rotina é a única prática, os índicesde cobertura oscilam entre 70 e 80%. Istoocorreu, também, nas regiões Nordeste eCentro-Oes~endo que as três regiões têm asmenores coberturas com relação ao resto dopaís. Nesse período, os estados com piordesempenho têm sido: Acre, Roraiina e Amapá.O Estado do Mato Grosso teve as mais baixascoberturas, no mesmo período, dentre os estadosda região Centro-Oeste.

Os índices de cobertura elevaram-seconsideravelmente em quase todos os estados


população. No Estado do Maranhão, foinotificado um caso em 1995 (corresponderia a0,2 caso por 1.000.000 hab.) e no Mato Grossoforam notificados 3 casos, no mesmo período(1,3 casos por 1.000.000 hab.).

TendênciasNo Brasil, a notificação anual de difteria

vem diminuindo nos últimos 15 anos. Emboraseja uma doen~a com relativa dificuldadediagnóstica, apesar da alta patogenicidade epotencial gravidade, a difteria ainda está sujeitaa importantes viéses de notificação. Amacrorregião Norte tem acompanhado estatendência à diminuição. Para o qüinqüênio de1980 a 1984, ocorreram, em média, 3.600 casosno Brasil e 52 casos na região Norte. De 1985a 1989, as médias de ocorrência anual foram1.335 casos para o país e 34,8 para a regiãoNorte. Estas medidas diminuiramconsideravelmente para o seguinte qüinqüênio(1990-1994), sendo de 381 e 13,6 casos,respectivamente.

Coqueluche

Perspectiva Geoe:ráfico-esEacialNo Brasil, o coqueluche é uma doença

de notificação compulsória. De maneirasemelhante à notificação da difteria e tétano,do total de casos de coqueluche notificados noBrasil em 1995 -3.230 (dados parciais) -somente 4% (135 casos) correspondiam à regiãoNorte. A maioria deles era procedente dosEstados do Amazonas, Pará e Rondônia,seguindo uma tendência definida nos anosanteriores.

Os coeficientes de ocorrência decoqueluche na região, para o ano de 1995, foramde 1,2 casos por cada 100.000 habitantes. Parao Brasil, o índice obtido nesse ano foi de 2 casospor cada 100.000 habitantes. Os coeficientespara outras regiões do país foram, em ordemde magnitude: Centro-Oeste = 4,2 casos por100.000 hab.; Nordeste = 3,4 casos por 100.000hab.; Sul = 1,8 casos por 100.000 hab.; eSudeste = 1 caso por 100.000 habitantes.Discrepâncias e oscilações observadas nos dadospodem ser decorrentes de viéses de diagnóstico,

informação e notificação para uma doença comalta patogenicidade.

A notificação de coqueluche para 1995no Estado do Maranhão foi de 6 casos, menordo que em anos anteriores (9 e 20 casos). NoMato Grosso, foram notificados nesse período36 casos, sendo que nos anos anterioresocorreram entre 76 e 90 casos.

Tendências

De um modo geral, de forma semelhanteàs notificações de tétano e difteria, há umatendência defmida à diminuição no número doscasos de coqueluche. Para o qüinqüênio de 1980a 1984 houve, em média, 37.656 casosnotificados por ano em todo o país, sendo amédia anual para a região Norte de 2.792 casos.No período de 1985 a 1989 foram notificados,em média, 17.434 casos por ano no Brasil, e1.441 na região Norte. No qüinqüêniode 1990a 1994, a notificação média anual foi de 7.444e de 640 casos para o Brasil para a região Norte,

respectivamente.

Tétano Acidental

Perspectiva Geoe:ráfico-eseacialA legislação brasileira estabelece que

todas as formas de tétano são de notificaçãocompulsória. Dentre os 900 casos notificadosem 1995 (dados provisórios até junho/96),apenas 8% (73 casos) corres ponderam à regiãoNorte e, dentre estes, quase 80% eram oriundosdos estados mais povoados (Pará e Amazonas).Com relação à população, a região Norteapresenta coeficientes de 6,8 casos por milhãode habitantes, sendo esses coeficientessemelhantes aos obtidos para as regiões Nordestee Sul (cerca de 7,4 casos por 1.000.000 hab.).O coeficiente para o Brasil foi 5,8 por milhãode habitantes no mesmo período. Nos Estadosdo Maranhão e de Mato Grosso, os coeficientessão semelhantes (7,4 e 5,1 casos por 1.000.000hab., respectivamente).Tendências

No Brasil, a notificação anual de tétanoacidental vem diminuindo nos últimos 15 anos.Tratando-se de uma doença claramente defmida

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três agravos. No nível central, a FNS estádigitando no SINAN os dados notificados pelosestados do Norte.

Não existe uma estimativa dasubnotificação desses três agravos. É concebívelque as notificações de Tétano e Difteria sejammais próximas da realidade, por seremtranstornos de alta patogenicidade e gravidade.Os mesmos precisam, geralmente, de cuidadosespecializados e hospitalização. Asubnotificaçãoda coqueluche deve ser, provavelmente, muitomaior. Além de não levarem obrigatoriamenteà hospitalização, os quadros clínicos seprolongam e existe uma dificuldade paraestabelecer o diagnóstico diferencial comsíndromes coqueluchoides.PersEectivas de Controle da Difteria, daCogueluche e do Tét!!!o Acidental

O controle da Difteria, da Coqueluche edo Tétano é feito com base na vacinação. Avacina tríplice -Difteria, Pertusis, Tétano(DPT) -é utilizada em crianças de até umano de idade e enfrenta os problemas decorrentesde qualquer vacina que precisa de três dosesadministradas por via parenteral, com intervalosde dois a três meses, pressupondo uma cadeiade frio eficiente. A prevenção da Difteria e doTétano em crianças maiores pode ser feitaatravés da vacina DT. Adultos podem sertambém protegidos do tétano acidental com otoxóide tetânico.

Em geral, a cobertura da DPT vemaumentando nos últimos anos na região Norte,estando sujeita às mesmas variações decorrentesde intervenções federais (campanhas devacinação). Junto coma BCG e as vacinas anti-sarampo e anti-poliomielítica (OPV), a DPTfaz parte das imunizações de rotina incluídasno Programa Nacional de Imunizações (PNI).Desde 1993, os níveis de cobertura de rotinacta DPT têm aumentado de 56% a 78% (1996).Os menores índices de cobertura forammantidos pelo Estado do Acre nesse período.

Independente das atividades rotineiras,realizam-se em âmbito nacional as Campanhasde Vacinação para a Poliomielite, conforme seráexplicado na respectiva seção. As mesmas são

e de alta patogenicidade e gravidade, emboraapresente viéses de notificação, seu diagnósticotem maior margem de acerto que outras doençasimunopreveníveis. A região Norte temacompanhado esta tendência. Desde 1982, osdados podem ser comparados, já que a partirdesse ano as diversas formas cünicas da doençapassaram a ser notificadas separadamente. Parao qüinqüênio de 1982 a 1986, ocorreram, emmédia, 2.137 casos no Brasil e 208 casos naregião Norte. De 1987 a 1991, as médias deocorrência anual foram 1.682 casos para o paíse 200 para a região Norte. Essas medidasdiminuiram consideravelmente para o período1992-1995 sendo, respectivamente, de 1.138 e130 casos.

Descentralizacão no Controle da Difteria. daCoqueluche e dQ Tétano

O controle da Difteria, da Coqueluche edo Tétano está sob responsabilidade das SES.Em geral, nas capitais estaduais o controlefunciona melhor. Na região Norte, os melhoresresultados em termos de gestão estadual têm sidoalcançados no Pará e em Rondônia, graças àexistência de núcleos de epidemiologia e/ouvigilância epidemiológica, apesar da quase totalausência de um sistema de informação.Atualmente, a SES de Roraima estáestrutUrandoum sistema de vigilância epidçmiológica.

Informatizacão no Controle da Difteria. daCoqueluche e do Tétano

Nos estados da macrorregião Norte,atualmente se trabalha com sistemas manuaisde registro e notificação para o nível central pormeio de aerograma. O instrumento de registroatualmente utilizado é uma antiga planilha deinformações consolidada mensalmente,desenhada para o acompanhamento de casos detétano acidental e difteria. Atualmente busca-seadequar o sistema de registro ao SINAN. Acoqueluche não contava, até o momento, comum instrumento para registro informatizadodedados. Recentemente, a ficha do SINAN foiestruturada também para o registro decoqueluche sem que isto Se tenha concretizado.

Na região Norte, nenhum estado temimplantado o SINAN para notificação desses

66 IESUS, VI (3) , Jul/Set, 1997.

realizadas anualmente, em duas etapas, nosmeses de junho e agosto (ou agosto e outubro).Durante a campanha, administra -se a vacina oralanti-poliomielítica a todas as crianças. Porém,as outras vacinas também podem ser aplicadasde maneira seletiva, isto é, verificando ascadernetas de controle de imunizações e levandoem conta a idade da criança. Sabe-se que ascoberturas para as outras vacinas realizadas comoparte da "rotina", são baixas durante os mesescorrespondentes ao verão (de dezembro amarço). Como resultado do apoio dado emdecorrência das campanhas anti-poliomielíticas(o que se chama da "multivacinação"), tem-seobservado aumentos da cobertura para as outrasvacinas nos meses correspondentes.

do total dos casos do país para esse ano. Deforma semelhante ao que aconteceu no Brasiltodo, foi registrada uma diminuição progressivano número absoluto de casos pela mesma região,com médias de notificação de 88, 58 e 39 casosde TNN para os três períodos descritos acima.A participação proporcional da região Nortemostrou, em média, um aumento de 14,7%(1982-1986) para 16,3% (1987-1991) e 21%(1992-1995). Em proporção à população, aregião Norte apresentou o maior coeficiente deocorrência notificada de TNN (2,5 casos x1.000.000 hab.) em 1994 e 1995.

Infonnatiza~ão de TNNA notificação do TNN é feita com base

em métodos tradicionais (aerogramas etelefonemas), sujeitos a importantes distorçóes.Desde 1994, os dados de notificação de TNNsão digitados no SINAN no nível central, nasede da FNS em Brasília. Apesar da suapatogenicidade e letalidade (50-70%), há sub-registro expressivo por ser uma doença deocorrência precoce. De um lado, há áreas quenotificam, ainda que a notificação seja negativa-isto é, "zero casos" -quer de formaoportuna, quer com atrasos. De outro lado, hááreas "silenciosas", que estão entre as regiõesprioritárias para o estabelecimento do PlanoNacional de Eliminação do TNN (PETNN).Há também grandes vícios de informação comrespeito à vacinação em grávidas, tais como ofato das mesmas serem contadas mais de umavez quando vacinadas no atendimento pré-natal,o que constitui um grande problema,particularmente em mulheres multíparas. Nãoexistem estimativas de subnotificação.

O fato da doença ser muito grave erequerer hospitalização para cuidados terciários,o que teoricamente melhoraria a notificação damesma, não tem conseguido modificar o sub-registro crônico. De acordo com levantamentosfeitos pela CNDI a partir dos dados consolidadosdas guias de internação hospitalar (AIH)fornecidos pelo DATASUS, não háconcordância com a notificação nacional. Issopode decorrer do preenchimento inadequado doscódigos para as doenças que deve seguir os

Tétano Neonatal

Perspectiva Geoe:ráfico-esoacial e TendênciasA ocorrência de Tétano N eonatal (TNN)

é, provavelmente, muito menos registrada enotificada do que o Tétano Acidental, emboraas duas formas de transmissão tenham efeitossemelhantes em termos de patogenicidade eletalidade. O TNN está sujeito aos mesmosviéses de notificação dos nascimentos e óbitosem regiões rurais, pobres e afastadas do interiordo Norte e do Nordeste.

No Brasil, a notificação de TNN temregistrado uma diminuição donÚInero absolutode casos e um aumento na participaçãoproporcional das macrorregiões Norte eNordeste na mesma. A diminuição no númerode casos (ou na sua notificação), torna -seevidente nas estatísticas acumuladas dos últimos14 anos para todo o país. No período de 1982 a1986, a média anual de ocorrência de casos deTNN era de 596; no qüinqüênio seguinte (1987-1991), a média anual foi de 365 casos. Nosúltimos 4 anos para os quais dispomos de dados(de 1992 até a semana epidemiológica 46 de1996), houve, em média, 185 casos por ano.Em proporção à população, o coeficiente denotificação de TNN foi, em 1994 e 1995, cercade 1 caso para cada milhão de habitantes.

Na região Norte, 28 casos de TNNforam notificados em 1995, representando 22%


tem sido a escassa articulação das diversasinstâncias dentro do SUS. Um dos programasque têm uma perspectiva real de trazer soluçõesneste sentido, por ter tido entre suas prioridadeso atendimento materno-infantil, é o Programade Agentes de Saúde (PACS) e o Programa deSaúde na Família (PSF).

O Programa de Eliminação do TNN(PETNN) tem realizado atividades deVigilância Epidemiológica Ativa, baseadas narecuperação de informações contidas emprontuários hospitalares, atestados de óbitos eregistros de cemitério. O PETNN elaborou umaclassificação dos municípios com respeito aorisco de TNN utilizando dois critérios: anotificação de TNN nos últimos três anos e oÍndice de Condições de Sobrevivência (ICS).Este último critério foi elaborado pela UNICEFe pelo IBGE e está sendo utilizado por outrosprogramas, tais como o PACS e o Projeto deRedução da Mortalidade Infantil. Osmunicípios "silenciosos" foram tambémincluídos como áreas prioritárias. Atualmente,a CNDI está estudando a inclusão de umindicador de cobertura de imunização.

Poliomielite

Perspectiva Geoe:ráfico-esEacial e TendênciasA poliomielite é doença de notificação

compulsória em todo o território brasileiro.Atualmente, a poliomielite encontra-se em fasede eliminação. Em 1989 foi registrado o últimocaso no Brasil, no município de Pombal(Paraíba), atribuível ao "vírus selvagem". Apossível erradicação da poliomielite é o resultadodas estratégias de controle baseadas na vacinaçãodas crianças com a vacina anti-poliomielíticaoral, com base em vírus vivo atenuado, cujadisseminação no meio ambiente veioeventualmente a substituir o vírus "selvagem",o que pode ser atribuído à cobertura vacinal e àcontaminação fecal. Desde então, têm sidonotificados casos suspeitos. Em todos os casosconfirmados, a etiologia tem correspondido aopróprio vírus vacinal. A maior parte dasnotificações de casos suspeitos correspondemaos estados do Sudeste. Em 1994, 200 dos 554

padrões da Classificação Internacional deDoenças (CID). Um fator a favor é que amaioria dos casos suspeitos são investigados(mais de 90% dos casos). Os estados enviam aFicha de Investigação Epiderniológica à CNDI.

Perspectivas de Controle de TNN

O principal fator de risco associado àocorrência de TNN, no Brasil, é o partodomiciliar em condições anti-higiênicas. Asatividades do Estado brasileiro tendentes amelhorar esta situação não têm atingido seuobjetivo devido às baixas coberturas deatendimento prenatal, de imunização comToxóide Tetânico (TT) e do Programa deTreinamento de Parteiras, outrora tido comouma das estratégias do "Programa de Saúde paraTodos no Ano 2000".

Desta maneira, a ocorrência de TNNcontinua a ser condicionada, de um lado, pelasmás condições de higiene no parto, e de outrolado, pela falta de proteção específica mediantea vacinação. Conseqüentemente, as duasestratégias de controle estão direcionadas àpromoção das condições de higiene no partoatravés de medidas de IEC e ao aumento dascoberturas de vacinação em mulheres em idadefértil e em grávidas.

Não existem dados sobre a cobertura daimunização com toxóide tetânico (TT) emmulheres grávidas. Considera-se imunizada umamulher em idade fértil que tenha recebido 5doses de TT, embora seja suficiente com duasdoses aplicadas durante a gravidez, para aproteção do neonato. A pesquisa epiderniológicade casos de TNN ocorridos entre 1992 e 1996tem demonstrado que 75% das mães não tinhamrecebido qualquer imunização contra tétano.Ignora-se a proporção de mães jovens ouadolescentes que têm recebido um esquemacompleto de vacinação com DPT ou Difteria-Tétano (DT).

Em geral, as atividades de controle deTNN são desenvolvidas pelas SES. Na regiãoNorte, o estado que se encontra em melhorescondições de vigilância epidemiológica econtrole é o Pará. Não há convênios da FNScom municípios. Um dos problemas principais


de aparente eliminação de poliomielite devidaao vírus selvagem é a cobertura da vacina oralanti-poliomielítica, que tem sido calculada parao Brasil entre 94% e 97%, segundo dados daCNDI. A vacina está incluída dentro da rotinabásica das imunizações e há também campanhasrealizadas em duas etapas, anualmente: asCampanhas de Vacinação para a Poliomielite.Desde 1980, a campanha vem sendo realizadade maneira ininterrupta. Normalmente, aprimeira etapa é efetuada no mês de junho e asegunda, em agosto (excepcionalmente, asvacinações são feitas em outros meses). Durantea campanha, administra-se a OPV a todas as

crianças.Amacrorregião Norte aparece como uma

área de risco especial, já que alguns dos seusestados tiveram as menores coberturas vacinaisdo país em decorrência das campanhas, nos doisúltimos anos. Na primeira etapa da campanhade vacinação para poliomielite de 1995, osestados da região Norte que tiveram coberturasabaixo de 90% foram o Acre, o Amazonas eRondônia. Junto com o Rio Grande do Norte,foram os únicos estados do país nessa sitUação.Na segunda etapa da vacinação daquele mesmoano, 4 estados da Amazônia Legal tiveramcoberturas menores de 90%: Acre, Amapá,Amazonas e Maranhão (houve mais três estadosda federação na mesma sitUação). Na primeiraetapa da campanha de vacinação de 1996,unicamente um estado, o Amazonas, apresentoucoberturas menores de 90%. Dados preliminaresda segunda etapa no mesmo ano estipulam quetodos os estados tiveram coberturas maiores de90%.

Quanto à vacinação de rotina parapoliomielite, a cobertura na região Norte vemaumentando da mesma maneira como temacontecido no resto do país. Contudo, desde1994, esta região apresenta as menorescoberturas do país, que têm aumentado de 45%a 65%. No mesmo período, a cobertura para oBrasil aumentou de 70,7% para 75,6%. Emgeral, as piores coberturas foram alcançadaspelos Estados do Acre, Amapá e Pará.

casos suspeitos notificados no Brasil eramoriundos dessa região.

Em 1994, a região Norte foi responsávelpor 13,5% dos casos suspeitos notificados, istoé, 75 casos de paralisia flácida assimétrica.Dentre estes casos, somente 3 (4%) foramconsiderados compatíveis, não sendocomprovada a etiologia pelo vírus selvagem nempelo vírus vacinal. Na região Norte, asnotificações foram, em geral, proporcionais àpopulação. No mesmo ano, os Estados doMaranhão e Mato Grosso relataram 12 e 5 casossuspeitos, respectivamente. Até a 32! semanaepidemiológica de 1996 a região Norte tinhanotificado 30 dos 200 casos suspeitos do país(15%), seguindo um padrão semelhante aodescrito.

Descentralizacão e Infonnatiza~ãoO controle da poliomielite está

estabelecido com base nas atividadesdesenvolvidas pelas SES. A Poliomielite teve,desde a década passada, seu próprio sistema deinformação para vigilância epidemiológica(PESS), ligado à OPAS/Washington.Atualmente, está tendo início a implantação doSINAN como sistema de notificação. UlI)a dasvantagens do aprimoramento da vigilância sobrecasos suspeitos é o melhor conhecimento dedoenças neurológicas. Na região Norte, umnúmero de casos suspeitos tem sidocomprovados como sendo Sfudrome de GuillainBarré. Existe a suspeita de que uma proporçãodestes casos (10 entre 12), estejam relacionadoscom intoxicação crônica, já que a procedênciados casos corresponde a áreas de garimpo emineração. Contudo, estes dados precisám deuma pesquisa mais aprofundada.


O controle da poliomielite estáestabelecido com base na vacinação oral- comvírus atenuado desenvolvida pelas SES. Tambémcabe às SES a execução de atividades devigilância epidemiológica, isto é, a notificaçãoe a investigação de casos suspeitos.

Um dos pilares da manutenção do estado

IESUS, VI (3) , Jul/Set, 1997. 69


coeficientes -5,3 e 4,1 casos por 100.000 hab.,respectivamente -no mesmo período. Emgeral, a notificação segue a distribuição dapopulação dos estados, sendodesproporcionalmente baixa em Rondônia e,provavelmente, no Maranhão.

A DM ocorre no Brasil, como em outraspartes do mundo, de forma epidêmic~ e comdiferentes sorogrupos circulantes. E~geral, osorogrupo tipo B tem sido mais freqüente. Em1996, uma epidemia causada pelo tipo B atingiuo município de Nova atinda do Norte (AM),nas cercanias de Manaus. Em 1997, têm sidorelatadas epidemias do tipo B nos Estados doAmawnas (Manaus), Mato Grosso e Pará.

Quanto à distribuição etária dos casos,os dados da CNDI referentes aos anos de 1994a 1996 mostram que, entre as meningites comdiagnóstico etiológico determinado (DM,meningite por Hemófilos, meningite porPneumococo e meningo-encefalite viral), entre70% e 80% dos casos ocorreram em menoresde 15 anos. Dentre esses tipos etiológicos,apenas as meningites virais ocorrempredominantemente em crianças de 5 a 9 anos(período de socialização), e a DM em criançasde 1 a 4 anos. Porém, elas estão presentes emtodas as faixas da infância.

Tendências

9) Meningites

Perspectiva Geográfico-es~acialO termo "meningite" abrange um amplo

espectro de transtornos de etiologia bacteriana,micobacteriana, fúngica e viral. Todas as formasde meningite são de notificação compulsória emtodo o território brasileiro. Em geral, são deinteresse epidemiológico específico a síndromedenominada "Doença Meningocócica" (DM),causada pela Neisseria meningitidis, e aMeningite Tuberculosa (MT), formaextrapulmonar de tuberculose localizada nasmeninges que apresenta maior dificuldadediagnóstica por ser subintrante e subaguda. NoBrasil, a notificação da meningite é aindaprecária devido à dificuldade de confirmaçãoetiológica decorrente da escassez de recursosdiagnósticos. Em 1995, a região Sul apresentoua menor proporção de meningites de etiologianão-esclarecida (22,9%), enquanto que nasoutras regiões esta proporção variou entre 29%(Norte), 34% (Nordeste), 36% (Centro-Oeste)e 46,7% (Sudeste). Para o país como um todo,esta proporção foi 40,8% nesse período.

Em 1995, a região Norte notificouapenas 2,7% dos casos, relativos aos 24.335indivíduos com todos os tipos de meningites denotificação nacional. Houve 177 casos de DM(27% dos casos da região), 29 casos de MT(4,4% dos casos), e 262 de outras etiologias(40% dos casos). Essas proporções são muitopróximas das encontradas para todo o país (DM= 22%, MT = 1,3% e Outras Etiologias =35,7% ).Chama a atenção a proporção de casosde MT, mais de três vezes a média para o país,consistente com os altos coeficientes deincidência de tuberculose na região Norte.

A macrorregião Norte apresentou umcoeficiente de incidência de DM de 1,7 casospor cada 100.000 habitantes (CNDI), sendo estecoeficiente relativamente baixo em relação ànotificação nacional em 1995 (3,4 casos por100.000 hab.). Isto pode ser devido a umaconcentração da notificação, e nãonecessariamente da ocorrência de meningites,nas regiões Sudeste e Sul, que tiveram os maiores

Desde 1990, há oscilações no registro demeningites que não necessariamente refletemmudanças na sua ocorrência. As mudanças entreo número mínimo de casos notificados (27.300)e o máximo (30.800), que poderiam representaraumentos ou oscilações de pelo menos 10% naincidência, não se traduziram em mudanças noscoeficientes de incidência calculados pelaCNDI.

Os coeficientes de notificação de DMpermaneceram entre 3,2 e 4 casos por 100.000habitantes entre 1990 e 1994. No mesmoperíodo, a notificação de MT permaneceuconstante (0,3 e 0,5 por 100.000 hab.) e a demeningites de etiologia não definida oscilaramentre 5,7 e 7,3 casos por 100.000 habitantes.Estes dois últimos tipos podem ter diminuído


a etiologia. Pela sua gravidade e instalaçãoaguda, a Doença Meningocócica assume umcaráter prioritário. A detecção precoce, aquimioprofilaxia de bloqueio e a vacinação decaráter emergencial são as medidas maisimportantes. Além disso, as equipes de saúdeda área de atendimento médico-clínico e deenfermagem devem estar informadas e alertas.O envio adequado de amostras de liquor céfalo-raquidiano para os laboratórios de Saúde Públicapermite a soroagrupagem.

Com respeito à vacinação para aprevenção de Doença Meningocócica, têm sidoutilizados dois tipos de vacina. A primeira,fabricada no Brasil, é feita contra os sorogruposA e C, e foi utilizada nas epidemias do Piauí e oMato Grosso, bem como em municípiosisolados de outras regiões. A segunda, fabricadaem Cuba, age contra os sorogrupos B e C. Éuma vacina cara (o custo é de US$ 11,00 porpessoa) e precisa de duas aplicações. A mesmafoi utilizada em 1995 no Ceará e em outrosestados do Sul e Sudeste; em 1996, emmunidpios do &tado do Amazonas, Rio Grandedo Norte e outros estados do Sudeste; e em1997, no Rio Grande do Sul.

A vacina anti-meningocócica é umrecurso emergencial e não há estudosprospectivos que atestem sua eficácia e impactono curso da epidemia. Embora já tenha sidoinformatizada a ficha de vacinação, em algumasSES, nunca houve uma correlação entre estesdados e informações hospitalares de meningiteapós a vacinação. A vacinação deve ser utilizadadepois de um estudo rigoroso que determine osorogrupo causador da epidemia e as condiçõeslocais. Já que se trata de situações de alta pressãopolítica, é impossível estimar a cobertura d~tascampanhas pontuais. Também não há dadossólidos sobre a eficácia dos bloqueios com

Rifampicina.Para a Meningite Tuberculosa, a

vacinação de todas as crianças com BCG é,provavelmente, a medida profllática mais eficaz.A este respeito, é interessante observar que osestados das regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste têm tido as mais baixas coberturas de

nos últimos dois anos, embora os dados nãosejam definitivos. As mudanças constatadas nanotificação das meningites no Brasil podemdecorrer de um incremento e/ou variações nanotificação de casos oriundos das regiões Nortee Nordeste. Na região Norte, essas oscilaçõesforam de 20%, enquanto na região Nordeste asmesmas foram de 32%.

Houve poucas mudanças na participaçãoproporcional da macrorregião Norte naocorrência das meningites do Brasil. A mesmafoi 3,1 % em 1990, 3,2% em 1993 e 3,6% em1994.

D~centralizacãoO controle das meningites é

responsabilidade das SES. Na região Norte, omelhor desempenho em termos de vigilânciaepidemiológica tem sido do Estado do Pará. Nãohá convênios da FNS com municípios paraações de controle.

InformatizacãoNa região Norte, o registro de

informações sobre meningites é feitomanualmente e a notificação é enviadamensalmente, por meio de boletins. Em casosde epidemia de Doença Meningocócica, ascomunicações por telefone são as mais rápidase efetivas. O registro das meningites tem sidofeito no nível central- CNDI -em um bancode dados de tipo DBF, que contém informaçõesdesde 1980. As mesmas informações estão sendotransferidas e processadas no SINAN, para oqual propõe-se a implantação descentralizada.Um primeiro passo neste sentido foi amodificação dos instrumentos de coletautilizando a ficha específica do sistema. Amesma foi enviada para os estados em 1994,sendo contUdo ainda utilizado o consolidadomensal (VE8).

Quanto ao uso de indicadores, apesar dasdificuldades de confirmação etiológica, a CNDIelabora cálculos de incidência das diversasformas e a distribuição por faixa etária.

Perspectivas de ControleO controle das meningites varia segundo


Em inquéritos sorológicos realizados emescolares em 1995, que podem refletir ascondições de transmissão humana, não foramdetectadas sorologias positivas em 2 municípiosdo Maranhão e em 14 municípios do MatoGrosso. Entretanto, esses inquéritos estiveram,em alguns casos, vinculados ao achado detriatomíneos nos municípios, o que limita asinferências acerca da incidência da infecção.

A captura de triatomíneos e seu examemicroscópico são realizados em municípios dealguns estados da região Norte e da AmazôniaLegal: 11 municípios no Maranhão, 18 no MatoGrosso e 36 no Tocantins. Dados de 1996(sujeitos a alterações) revelam que nenhum dosestados da Amazônia Legal apresentou capturasde espécimes classificados taxonomicamentecomo Tt-iatoma infestans. Para outrostriatomíneos de espécies não associadastradicionalmente à transmissão, a positividadecorrespondeu a 36% dos espécimes capturadosno Maranhão, sendo que este estado detém omaior índice no país, seguido pelos Estados doPará (2%), Tocantins (1,2%) e Mato Grosso(0%).

vacinação BCG. No qüinqüênio de 1990 a 1994,a cobertura média na região Norte foi de86,3%, ficando muito próxima da região Centro-Oeste (85,9%) e sendo melhor do que noNordeste (81,6%). Em outros estados daAmazônia Legal, no Maranhão e no MatoGrosso, as coberturas foram muito baixas(64,4% e 76,8%, respectivamente). Nessemesmo período, a cobertUra média para o Brasilfoi de 89,5%. Foram utilizados dados da CNPSpara os cálculos.

10) Doença de Chagas

Perspectiva Geográfico-es~acial

Os casos agudos de Doença de Chagassão objeto de notificação compulsória em todoo território nacional. A doença não é endêmicana região Norte, apesar de existir o riscopotencial de endemização pelas migrações emudanças ecológicas que facilitem a domiciliaçãode vetores. A casuística acumulada de ocorrênciaautóctone de Doença de Chagas na região Nortee na região do pré-Amazonas maranhense, atédezembro de 1996, revelava que haviamocorrido 100 casos em focos isolados. OsEstados do Pará e do Amapá notificaram 77,3%dos casos da região, correspondendo a 48 e 27casos, respectivamente, seguidos do Amazonas(14 casos), Acre (10 casos) e Maranhão (1 caso).

Dados oriundos da vigilância passiva debancos de sangue, proporcionados pelaCoordenação de Sangue e Hemoderivados(CaSAR -Ministério da Saúde), revelam que,em 1995, a soroprevalência na hemorredepública, isto é, nos hemocentros coordenadoresdas capitais estaduais, foi, em média, 0,4% paraa região Norte. Os dados por estado apontam,em geral, para prevalências entre doadores desangue muito menores do que as encontradasnas regiões Centro-Oeste (em média, 1,1%) eNordeste (0,6%). As maiores foram encontradasno Tocantins (0,8%), Amazonas (0,7%),seguidos de Rondónia e Acre (com 0,4%, cadaum). As informações disponíveis para o Mato(~rosso revelam que este estado tem apresentadopercentuais de positividade relativamente altos(1,2% em 1995).

A situação no Pará assemelha-se à da pré-Arna71>nia maranhense. Neste último estado, ascapturas revelaram a presença do matomaquinquefasciata, o que pode representar umrisco de domiciliação dos vetares silvestres einiciação de novos ciclos envolvendo sereshumanos. A situação no Tocantins e no MatoGrosso, particularmente em áreas fora daArna71>nia propriamente dita, assemelha-se à doEstado de Goiás e de alguns estados do Sudeste(Minas Gerais e Espírito Santo).

A borrifação preventiva foi realizada em27 municípios do Tocantins, 13 do Mato Grossoe 5 do Maranhão, correspondendo a 38% dasatividades planejadas em 1996.

TendênciasNa região Norte, a evolução histórica

dos testes entre doadores de sangue nos últimos8 anos revela um aumento da detecção em algunsestados, com importantes oscilações. Os Estadosdo Tocantins e Mato Grosso são os únicos daAmazônia Legal que apresentam condições



naturais de endemicidade, embora os dados paraa evolução da soropositividade nessas duasunidades federadas sejam referentes à decadade 90. No Mato Grosso, a mesma foi de 0,6%em 1994 e de 1,2% em 1995. No Tocantins,houve uma evolução com oscilações desde acriação do estado (1992 = 0,75%; 1993 =0,55%; 1994 = 0,65%; 1995 = 0,85%). Emgeral, os dados apresentam variações que podemser decorrentes de deficiências na qualidade dadetecção ou das oscilações nos determinantesda prevalência.

Descentralização e InformatizaçãoOs dados referentes à descentralizção e

informatização serão analisados na seçãodedicada à endemia na macrorregião Nordeste.

Perseectivas de ControleNão sendo uma área endêmica, níveis de

risco devem ser estimados para oestabelecimento de um sistema de vigilânciaepidemiológica capaz de detectar focos deDoença de Chagas. A vigilância através dosBancos de sangue deve ser estimulada de forma

permanente.

11) Esquistossomose

Perspectiva Geoe:ráfico-esEacialDe acordo com a legislação vigente, a

esquistossomose é de notificação compulsóriana região Norte do Brasil. A notificação deesquistossomose corresponde ao número deexames positivos, sendo impossível conhecer aprevalência real da infecção. Dos 284.653exames positivos no Brasil em 1995, 53,4%foram detectados na região Nordeste, 45,6%no Sudeste, 2% no Sul, 0,6% no Norte e 0,1%no Centro-Oeste. As regiões Nordeste e Sudesteainda constituem a maior fonte de casos deesquistossomose.

Na região Norte, somente dois estados,além do Maranhão, registraram casos deesquistossomose (Roraima e Pará). Ao todo, aregião Norte apresentou um coeficiente dedetecçãodeO,4% em 1994ede 1,7% em 1995.Em todos os casos, a detecção correspondeu afocos isolados (principalmente no Maranhão e

Pará) ou a casos importados.Uma vez que a esquistossomose não se

apresenta em níveis endêmicos apreciáveis noNorte, as atividades de vigilância epidemiológicacontinuam sendo prioritárias nos focos isoladosem que se apresentam casos humanos. Alegislação estabelece que os casos deesquistossomose oriundos dessas áreas são de

notificação compulsória.As informações sobre ocorrência,

descentralízação, informatização e controle daesquistossomose são apresentadas na respectivaseção, no âmbito da macrorregião Nordeste.

12) Raiva

PersEectiva G~ráfico-esEacialA raiva humana é uma doença de

notificação compulsória em todo o territóriobrasileiro. A região Norte apresenta o maiorcoeficiente de casos de raiva humana. Em 1995,houve 9 casos, o que representa 29% do totalde casos notificados no país. Para a AmazôniaLegal, o número de casos comprovados de raivahumana em 1996 correspondeu a 14 (RegiãoNorte = 9; Maranhão = 4; Mato Grosso = 1).Dentre os estados, o maior número de casos naregião e no país correspondeu ao Estado doAcre, que apresentou 8 casos em 1996.

No âmbito da Amazônia Legal, o Estadodo Mato Grosso, que não notificava casos desde1993, informou um caso em dezembro de 1996,e o Estado do Maranhão apresentou umadiminuição no número de casos de raiva humanadesde 1992. É preocupante o fato de que noMaranhão a ocorrência de raiva continuaconstante (2 -4 casos por ano desde 1993),enquanto que nos demais estados do Nordeste,tem havido uma diminuição. Em 1995 e 1996,o Maranhão apresentou o maior número de casosdentre os estados do Nordeste.

Levando em consideração as notificaçõesdo país como um todo, foram calculados oscoeficientes de incidência. A macrorregiãoNorte apresentou o maior coeficiente em 1996(8,4 por 10.000.000 hab.), quando a médianacional correspondia a 1,6 para cada 10milhões de habitantes. O Estado do Acre

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apresentou 8 casos em 1996, elevando ocoeficiente para 175 casos em 10 milhões, omaior dentre as unidades federadas para esseano. O Pará apresentou um caso (2 por10.000.000 hab.). O Estado do Maranhãocontinuou a apresentar coeficientesrelativamente altos confirmando uma situaçãoepidemiológica precária de maneira estável (7,6por 10.000.000 hab.).

No Brasil, o cão é o animal maisimportante na transmissão da raiva, tendo sidoresponsável por uma média de 74% dos casosnotificados na última década (1986-1996). Omorcego é o segundo animal maisfreqüentemente associado a casos humanos,respondendo por 10% dos mesmos no período.A maioria dos casos se atribui a uma espécie dequiróptero hematófago (vampiro comum ouDesmodesrotundus). Porém, outras duas espécieshematófagas e acidentes eventUais com morcegosfrugívoros (mordeduras defensivas de morcegosinsetívoros, frugívoros e de outros hábitosalimentares) podem estar envolvidos natransmissão da raiva, já que a doença foidetectada em 20% das 140 espécies no Brasil.

A determinação da espécie animalenvolvida no acidente rábico é de fundamentalimportância. Porém, os dados a esse respeitoapresentam flutuações que poderiam seratribuíveis a mudanças em eventos de exposiçãoao risco, por exemplo, mudanças pas populaçõesde animais em rebanho. Houve, na últimadécada, uma proporção variável de casos emque o animal envolvido era desconhecido (emmédia, 6,3%). O restante dos acidentes rábicosé atribuído a gatos, raposas, macacos (o sagüino Nordeste, CaUitrix sp.) e outros animais.

A região amazônica apresenta-se como aprincipal região com número de agressões pormorcego que podem ser caracterizadas comoexposições de risco para raiva humana. Emboraessas agressões não sejam de notificaçãocompulsória e nem sequer sistematicamenteregistradas, a Coordenação Nacional deControle de ll>onoses e Animais Peçonhentostem documentado as ocorrências. Por exemplo,entre 1990 e 1995, um grande número de

pessoas foi agredido no milllicípio de GodofredoVianna (Maranhão). Vários casos têm sidoigualmente notificados no Pará e Amazonas,com menor freqüência no Acre (município deCruzeiro do Sul com 60 agressões e 4 casos deraiva humana), Amapá (relato de um númeronão-especificado de agressões a crianças) e emRondônia. No Mato Grosso, a coordenaçãotomou conhecimento de dois casos de agressõesem 1992 (milllicípio de Apiacás, no norte doestado). Não há informações a este respeito emTocantins e Roraima. Porém, a ocorrência deraiva humana em que comprovadamente houvea transmissão a partir de morcegos foi notificadano último qüinqüênio em estados que estão forada Amazônia Legal (Goiás, Minas Gerais eBahia, em 1994; Bahia, 1996).

A ocorrência de raiva em animais temsido notificada em quase todos os estados daAmazônia Legal: Acre (pelo menos 45 casos deraiva canina entre 1995 e 1996), Amapá (casosde raiva bovina), Pará (em 1995, 77 casos deraiva animal; 68 em caninos, 8 em felinos, eum bovino), Tocantins (em 1995, 5 casos deraiva animal; 4 em caninos, 1 em felino),Rondônia (49 casos caninos e um número nãoespecificado em felinos), e Maranhão (pelomenos 10 casos de raiva canina em 1995).Tendências

Durante a última década e até 1995, oEstado do Pará notificou uma média de 5 casospor ano, sendo este o maior número dentre osestados d~ região. Em 1996 o Pará notificouum caso. E duvidoso se as diferenças observadasna média de ocorrência de raiva para a regiãoNorte na última década representam umatendência de declínio: no triênio de 1986 a 1988houve, em média, 8,3 casos; de 1989 a 1991houve 10 casos; de 1992 a 1994, a média caiupara 7,3. Em 1995 e em 1996 houve 9 casosem cada ano.

A partir da observação das flutuações nosdados, pode-se deduzir que a qualidade dainformação parece comprometida em níveismoderados. Pode-se obter um quadro do queestá acontecendo, apesar da existência de 6%de casos em que o animal envolvido é



e regiões onde os animais domésticos estejamsendo introduzidos ou dizimados por epidemiaspodem representar as situações de maior risco.

Finalmente, para o controle da raivahumana são necessárias atividades deinformação, comunicação e educação em saúde.

desconhecido. Não há estimativas desubnotificação.Descentralização e Informatiza~ão

Os dados referentes a esses agravos naregião Norte são coletados por meiostradicionais, e a comprovação torna-se maisdifícil com relação às outras regiões devido àsdistâncias. Não existe um sistema de informaçãointegrado que parta do nível ldcal para asistematização de informações referentes a essesacidentes e não há sequer experiências regionais.Do ponto de vista epidemiológico, é necessárioo trabalho de estimativas com base em númerosrelativos (coeficientes, taxas, razões).

A agregação em dados nacionais impedeavaliar a ocorrência de raiva humana por animaisnão-domésticos, que é importante devido àsdificuldades envolvidas na sua prevenção.

Perspectivas de ControleO controle da raiva é baseado na

vacinação anti -rábica profilática de animaisdomésticos, na vacinação de pessoas expostasao risco ou na proteção específica com soro anti-rábico de pessoas expostas a risco conhecido.O Programa Nacional de Controle da Raivaestima a população canina em 14 milhões, e acobertura vacinal nacional na última décadaaumentou de 60% para cerca de 80%. Porém,nos estados do Norte, a vacinação de animaistorna-se difícil pelas distâncias geográficas. Ascoberturas vacinais são eXtremamente variáveispara os estados em que há informação:Maranhão = 53,4%; Amazonas = 64%; Amapá= 70%; Pará = 80%; em municípiosselecionados do Plano Emergencial e Tocantins= 83%.

A comprovação de casos de raiva humanae animal torna-se muito difícil na Amazôniadevido à necessidade de envio de amostras poravião, o que nesta região é oneroso. Vale a penafrisar que medidas de controle aplicadas amorcegos hematófagos seriam úteis não somentepara o controle da raiva humana mas para outrospossíveis eventos resultantes da mordedura domesmo animal: brucelose, encefalite eqüina e,possivelmente, febre amarela. Áreas de garimpo

13) Leptospirose

PersEectiva Geográfico-esEacial e Tendências

No Brasil, a leptospirose é notificada,apesar de não estar incluída entre as doenças denotificação compulsória. A notificação de casosconfirmados de leptospirose demonstra umaumento progressivo ao longo da última década.A região Norte é responsável por cerca de 1/5da ocorrência desses casos nos últimos anos(1992 = 19,3%; 1993 = 21,1%; 1994 = 22%;1995 = 17,6%). Os coeficientes de incidênciaforam calculados com base em informaçõesfornecidas pela Coordenação Nacional deControle de Zoonoses e Animais Peçonhentos(CNCZAP). O coeficiente de ocorrência nessamacrorregião para 1995 foi de 6,8 casos por100.000 habitantes, sendo o maior coeficienteentre as diversas regiões (para o Brasil, foi de2,6x 100.000 hab.). Dentre os estados, o maiorcoeficiente foi obtido para o Amapá (67,4 casospor 100.000 hab.), que foi também o maiorcoeficiente do país no mesmo período. Juntocom o Pará (9,4 casos por 100.000), esses doisestados foram os únicos que superaram a médiapara a região nesse ano. Enquanto Rondônia,Amazonas e Acre apr:esentavam níveis baixosem relação à população (0,15 -1,4 casos por100.000 hab.), nos Estados de Roraima e doTocantins não houve notificação de leptospirose.

Ainda no âmbito da Amazônia Legal, noEstado do Maranhão a ocorrência foi escassa eirregular na última década e chama a atençãopelos baixos coeficientes, em se tratando de umestado com uma importante região estuarina(em 1995 houve 1 caso por 100.000 hab.). JáoEstado do Mato Grosso apresentou somente trêscasos na década passada seguindo o padrão daregião Centro-Oeste.

A letalidade da leptospirose em relação acasos confirmados foi, em média, de 6,3% na


14) Acidentes por Animais

PeçonhentosPersp;ectiva Geográfico-esp;acial e Tendências~

Os acidentes por mordida ou picada deanimais peçonhentos (ofídios, escorpiões earaneídeos), não são agravos de notificaçãocompulsória, de acordo com a atual legislação.Porém, eles são notificados sistematicamente ehá dados disponíveis de mais de uma década.Em todos os casos, a notificação nacionalcomeçou a aumentar e a estabilizar-se desde ofinal da década passada. A CNCZAP temestabelecido pelo menos 8 critérios para adefinição de casos, razão pela qual asinformações disponíveis de 1994, 1995 e 1996,podem estar sujeitas a contínuas modificações.Faltam dados concretos sobre a prevalência deacidentes por larvas de mariposa causandoquadros hemorrágicos, lacraias, lagartasurticantes, formigas, abelhas e marimbondos.

Acidente Ofídico

A notificação de acidente ofídico é a maisconfiável das três, o que se deduz a partir daobservação de uma maior regularidade naocorrência dos eventos e nas médias deincidência. Dos 12.120 casos de acidente ofídiconotificados para o Brasil em 1996, 2..396 (quase20%), ocorreram na região Norte. Issorepresenta um coeficiente de 2,3 casos por10.000 habitantes, que constitui o maiorcoeficiente entre as diversas regiões do país e équase o dobro da mesma medida obtida para opaís todo (1,2 x 10.000 hab.). A média anualde casos foi de 2.515 por ano entre 1990 e 1995,tendo sido mais ou menos constante.

O Estado do Mato Grosso notificou, entre1990 e 1995, um número de casos de acidenteofídico que variava entre 501 e 755 acidentespor ano (em média, 616 por ano), o querepresenta uma proporção constante (19 a 21 % )do total de casos notificados na região Centro-Oeste nesse período. Em termos de coeficiente,esse estado apresentou em 1996 uma ocorrênciamuito alta {4 por 10.000 hab.) decorrente da

região Norte, em 1995 (no Brasil, foi de 8%no mesmo período). Nesse ano, podem terhavido problemas de informação em Rondônia,onde 2 dos 6 casos notificados faleceram. Osóbitos poderiam ter chamado a atenção para aexistência de poucos casos notificados enquantoa maior parte da epidemia passou despercebida.

A tendência geral observada na últimadécada registra um aumento do número de casosem quase todos os estados, com ocorrênciasproporcionalmente altas no Baixo Amazonas,dados estáveis no Estado do Amazonas e baixosníveis em Rondônia e no Acre. Em Roraima eno Tocantins há pouquíssimos casos na últimadécada. Observa-se uma clara sazonalidade comuma concentração de casos nas épocas de maior

pluviosidade.Descentralizacáo e Informatizacáo

O sistema de registro de casos deleptospirose é, mecânico e em poucos estados anotificação está utilizando o SINAN. Há atrasoconsiderável -mais de 4 meses -devido aofato de ter-se que esperar a confirmação doscasos. AtUalmente, cabe ao município a detecçãoe notificação constante de casos em um sistemade vigilância passiva. O Estado está encarregadoda confirmação de casos e da implementaçãode medidas de controle. O mapeamento de áreasurbanas inundáveis deve ser uma prioridade paraajudar a estabelecer níveis de risco e implementarsoluções.Perspectivas de Controle

As medidas preventivas de controle deroedores permanecem sujeitas a variaçõesimportantes na região Norte. É claro que devemser estabelecidas prioridades em áreas inundáveisenvolvendo atividades de informação, educaçãoe comunicação que alertem as pessoas sobre aexistência da doença, bem como medidas deproteção específica (uso de luvas e botas quandoem contato com água e lama durante e após asenchentes) e desinfecção de material em contatocom águas contaminadas. Os serviços devemestar atentos e equipados para o tratamentoprecoce de casos clínicos.

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gênero Lachesis sp., representadas na Amazôniapela Lachesis muta muta ou surucucu. Asproporções de ocorrência são difíceis de obtera partir dos dados que chegam à coordenaçãono nível federal, já que os dados disponíveis,agregados por estado, não permitem adiferenciação etiológica com relação a regiõesou microrregiães naturais dos acidentes ofídicose a comprovação é difícil.

elevação no número de casos para 948, o maiornúmero registrado na história do estado.

No período de 1990 a 1995, o Estadodo Maranhão notificou um número de casos deacidente ofídico que variava entre 89 e 290 porano (em média, 208 casos por ano), o querepresenta uma proporção variável (3,3 a 10%)do total de casos notificados na região Nordestenesse período. Em termos de coeficiente, esseestado apresentou em 1996 uma ocorrênciamoderada (0,49 por 10.000 hab., ou 5 casospor 100.000 hab.) representando uma sitUaçãoestável em relação aos anos anteriores. Outrosestados nordestinos apresentam coeficientes deocorrência de acidente ofídico relativamentepiores em relação ao Maranhão.

A nível nacional, o acidente ofídicoapresenta um padrão de sazonalidade muitoclaro que não aparece tão bem definido nosdados dos outros eventos por animaispeçonhentos. Os casos estão concentrados noverão austral, os meses quentes de abril anovembro, período que corresponde a eventosimportantes no ciclo agrícola do país (preparoda terra de lavoura para semear e colheita deprodutos) .

Dentre as espécies envolvidas emacidentes ofídicos, o gênero Bothrops sp.(serpentes do grupo das jararacas), é responsávelpor uma maior proporção dos acidentes emclimas quentes e úmidos. Na Amazônia,algumas espécies são típicas (Bothrops atrox, ou"caissaca"; B. bilineatis, chamada de "jararacapapagaio" ou "jararaca verde", entre outras).Em segundo lugar encontra-se o acidentecrotálico causado por serpentes do gêneroCrotalus sp., do grupo da cascavel, embora estaseja mais freqüente em climas mais secos. Há,contUdo, duas espécies de cascavel da Amazônia(Crotalus durissus marajoensis e aC. d. ruruima,ambas chamadas de boicinga maracá). Umaproporção menor de acidentes é causada pelasserpentes elapídeas ou do grupo das coraisverdadeiras, que na Amazônia correspondem atrês espécies do gênero Leptomicrurus sp..Compartilham os mesmos climas úmidos equentes as maiores serpentes venenosas, as do

Acidente Escorpiônico

A macrorregião Norte vinha notificandouma média de 150 casos de acidentesescorpiônicos por ano, sendo que o coeficientede ocorrência oscilava em torno de 1,5 por100.000 por ano. No Brasil, o coeficiente deincidência para 1995 estava em torno de 5 casospor 100.000 habitantes. No mesmo período, aregião Norte notificou apenas 2,1% dos casosdo país. Os dados de 1996 estão sujeitos amodificações, faltando a notificação de duasunidades federadas do Norte; até abril de 1997haviam sido confirmados 87 casos oriundos daregião para esse período.

No restante da área correspondente àAmazônia Legal, o Estado do Maranhãomanteve uma ocorrência de casos de acidenteescorpiônico muito baixa em relação à médianacional acima mencionada (4 por 10 milhõesde habitantes em 1995). Já o Estado do MatoGrosso vem apresentado incidências maiores emrelação à região Norte e ao Maranhão (2 por100.000 em 1995). Em conclusão, parecedefinir-se um quadro em que a região Norte eo Maranhão não apresentam ocorrênciaimportante de acidente escorpiônico, enquantoo Mato Grosso encontra-se em uma situaçãoaparente de maior risco. É conveniente salientarque a qualidade da informação é precária, nãopermitindo concluir se esta situação é real.Parece haver uma subnotificação importante naregião Norte, já que 64% das notificações deacidente escorpiônico em 1995 procediam daregião Sudeste. Dados complementares queexpliquem a ocorrência natural de escorpiõesnas diversas regiões são necessários.

Em outras regiões do país, o acidente

escorpiônico ocorre mais nos meses de calor,com uma sazonalidade parecida com a doacidente ofídico. As espécies envolvidascorrespondem aos gêneros 1jtius sp. e, menosfreqüentemente, Bothriurus sp. Não se possuemdados definitivos sobre as espécies causais naAmazônia.

definitivos sobre as espécies causais naAmazônia.

Descentra1iza~ão e Informatização

Como acontece com a raiva, os dadosreferentes a esses agravos na região Norte sãocoletados por meios tradicionais e acomprovação torna-se mais difícil em relaçãoàs outras regiões devido às distânciasgeográficas. Existe uma importantesubnotificação. Não existe um sistema deinformação integrado que parta do nível localpara a sistematização de informações referentesa esses acidentes e não há sequer experiênciasregionais. Do ponto de vista epidemiológico, énecessário o trabalho de estimativas com baseem números relativos (coeficientes, taxas,razões). Existem poucos dados acerca dasespécies causadoras dos acidentes ocorridos naregião Norte. A maior parte dos dados limitam-se à ocorrência de espécies de ofídios, escorpiõese araneídeos na região. A agregação em dadosnacionais impede avaliar a ocorrência pordeterminadas espécies e são necessáriosinquéritos complementares. Existem clarosviéses decorrentes da existência de importantescentros de referência de espécimes e de pacientesna região Sudeste, tais como o Instituto Butantãe o Hospital Vital Brasil, ambos em São Paulo.


Para o controle dos acidentes por animaispeçonhentos são necessárias atividades deinformação, comunicação e educação em saúde.O uso preventivo de botas na lavoura tem sidoindicado como medida preventiva contra osacidentes ofídicos.

O tratamento precoce dos casos deacidente ofídico com anti-soro é indicado. Devehaver uma adequada disponibilidade dos diversossoros nesses casos. Quando for comprovada aetiologia, pela observação da espécie causal oudos sintomas do envenenamento (coaguiopatiae necrose no acidente botrópico, hemólise eneurotoxicidade no crotálico, neurotoxicidadeno elapídico), devem ser administrados os sorosespecíficos (anti-botrópico, anti-crotálico, anti-elapídico, ou anti-Iaquésico). Com maior

Acidente por Araneídeos

A macrorregião Norte vem notificandonúmeros de casos de acidentes por araneídeosprogressivamente crescentes desde 1992; emmédia, 30 casos por ano. O coeficiente deocorrência notificada oscila em torno de 3 casospor um milhão de habitantes por ano. No Brasil,o coeficiente de incidência para 1995 foi bemmaior (cerca de 45 casos por 1.000.000 dehabitantes). É notório que a notificação estáconcentrada nas regiões Sul e Sudeste, quenotificaram 96,7% dos casos ocorridos noBrasil em 1995, sendo que a região Nortenotificou apenas 0,6% dos mesmos. Os dadosde 1996 estão sujeitos a modificações, faltandoa notificação de duas unidades federadas doNorte. Até abril de 1997 haviam sidoconfirmados 24 casos oriundos da mesmaregião, para 1996.

Não há dados sobre ocorrência deacidentes por araneídeos no Estado doMaranhão desde 1991. A notificação procedentedo Estado do Mato Grosso oscilou entre 4 e 31casos entre 1992 e 1995 (em média 16 casospor ano). A incidência em 1995 foi bem menordo que a média nacional para o mesmo período(1,1 por 100.000 hab.). Em conclusão, parecehaver uma importante subnotificação na regiãoNorte e na Amazônia Legal. São necessáriosdados complementares que expliquem aocorrência natural de araneídeos nas diversas

regiões.Em outras regiões do país, o acidente

por araneídeos ocorre com maior freqüência nosmeses frios, com uma sawnalidade inversa àdo acidente ofídico, e nas horas mais quentesdo dia. As espécies de aranhas envolvidascorrespondem aos gêneros Phoneutria sp., Lycosasp. e Loxosceles sp. Não se possuem dados


freqüência, uma provisão de soro antiofídicobivalente ( anti -botrópico e anti -crotálico) resolvemais de 95% dos casos.

Os soros antiescorpiônicos podem sernecessários em crianças para prevenir formasgraves de paralisia aguda por neurotoxicidade.

Os soros antictênicos, indicados emacidentes por araneídeos, podem serdispensáveis, exceto em crianças em que aquantidade de veneno relativa ao peso corporalpode causar a morte por hemólise eneurotoxicidade. A terapia precoce com soroantiliscósico pode ser evenmalmente necessária.O tratamento antiloxoscélico, administradoprecocemente, pode evitar a hemólise quandoabsorvido o veneno no sangue, mesmo se já hánecrose e neurotoxicidade. De novo, os sorosdevem estar disponíveis para os serviços desaúde.

vetores identificados buscando a eliminação dosmesmos na fase larvária. Há tambémdispensários da FNS para atendimento dademanda.

Na região Norte, o único foco endêmicoestá localizado em Belém do Pará, onde, noprimeiro semestre de 1995, foram examinadas136.955 pessoas, obtendo-se resultados positivosapenas em duas (1,5 resultado positivo por cada100.000 pessoas examinadas). Este dado nãocorresponde a uma prevalência na população,já que, em grande medida, é derivado da buscaativa.

A tendência tem sido a diminuiçãoprogressiva na ocorrência de casos graves deelefantíase e queda dos índices de positividadenas lâminas (de 2,2% em 1975 para 1,6%),embora esses dados dependam muito dorendimento do trabalho no ano e mostremmuitas oscilações. O número e a proporção depessoas identificadas como portadores emBelém caiu de 2.339 portadores, correspondentea 1,2% dos examinados em 1975, para 2portadores (1,4 por 100.000 examinados em1995). No Amapá, houve um foco de filariose.Porém, desde 1976, não se registram casosnovos.

15) Endemias Focais: Filariose eOncocercose

Filariose

Perspectiva Geoeráfico-espacial e Tendências

As regiões endêmicas de filariosebancrofti (filariose linfática causada pelaWúchereria bancrofti) correspondem atualmentea duas áreas metropolitanas estuarinas: a deRecife, que abrange quatro municípios e éresponsável por 99% dos casos de infecção emhumanos, e a de Belém, que compreende ummunicípio. Os casos de infecção crônica comobstrução linfática levam aos quadros clínicosde elefantíase de membros inferiores. De acordocom a legislação vigente, a filariose será denotificação compulsória quando sua ocorrênciaverificar-se fora dessas duas áreas endêmicas.

Para efeitos operacionais, o Programa deControle da Filariose utiliza como indicador o"Índice de Lâminas Positivas". Conta-se tambémcom o número de pessoas examinadas e onúmero de portadores identificados. Oprograma de controle utiliza uma dupla estratégiaem que a maioria das ações está concentrada nabusca ativa de casos humanos, no tratamentodos mesmos, e no trabalho sobre criadouros de

Há, na Amazônia, infestação por outrasfilárias, as quais têm sido identificadas causandodoença ou microfilarinemia assintomática emindígenas de várias etnias e ocasionalmente emcolonos não-indígenas.

Descentralização. Infonnatização e ControleAs ações de controle dependem em

grande parte da FNS. O registro e a notificaçãosão feitos por meios tradicionais e mecânicos.É necessário um trabalho de elaboração deindicadores epidemiológicos de ocorrência eimpacto.

Oncocercose

Pers2ectiva GeQgráfico-es2acialA oncocercose é um tipo de filariose em

que o acúmulo de microfilárias de Onchocercavolvulus causa nodulações subcutâneas oucomprometimento ocular ("cegueira dos rios").

A doença é considerada pela OMS como umadas grandes causas preveníveis de cegueira juntoao Tracoma e à Oftalmia Neonatorum causadapor blenorragia. A oncocercose é uma doençade notificação compulsória em todo o territóriobrasileiro.

Ocorrendo em áreas de altimde superiora 500 metros, a única área de ocorrência naturalno Brasil corresponde às serras de Pacaraima eParima, a área endêmica formando um poügonolimitado ao norte pelas serras (na fronteira coma Venezuela), e ao sul pelos rios Negro e Branco,no Estado de Roraima. A região é povoada porindígenas da etnia Yanomâmi, que possuemmúltiplos aldeamentos.

Em 1993, foi proposta uma "amalizaçãoepidemiológica" que respondesse à necessidadede uma melhor delimitação das áreas endêmicas,no momento em que a FNS assumiu o controleda endemia. Uma série de inquéritosparasitológicos em seqüência foram iniciadoscom um projeto piloto desenvolvido pela FNS,em colaboração com o Instimto de Pesquisasda Amazônia (INPA) e uma organização não-governamental (a Comissão pela Criação doParque Yanomâmi -CCPY).

Os componentes do projeto piloto eramo de avaliação cüni"Co-epidemiológica, o deesmdo antropológico e o de tratamento deportadores com avaliação de reações adversas.O esmdo piloto foi feito em dois pólos-base(Toototobí e Balawaú), com uma populaçãoaproximada de 530 pessoas distribuídas em 14comunidades. Nesse primeiro inquérito, 80%das pessoas foram submetidas ~ biópsias de pele(após a exclusão das crianças menores de 5anos). A prevalência global de oncocercose nosexaminados foi de 66% (em Toototobí, cercade 60% e em Balawaú cerca de 75%). Aprevalência de nódulos foi próxima de 15%,sendo os portadores maiores de 6 anos (emToototobí, cerca de 10% e em Balawaú cercade 23%). Em cerca de 87%, a oncocercose foicomprovada por meio de biópsias.

Foi realizado o tratamento em massa de80% dessa população (excluindo as crianças emulheres grávidas). As reações adversas ao uso

de Ivermectina ocorreram em 12% das pessoastratadas, sendo principalmente leves (prurido,febre, edema, mialgias, cefaléia). Foi na segundalocalidade que se obtiveram, além da maiorprevalência de infecção e de doença com nódulos,as maiores densidades de microfilárias e a maiorfreqüência de efeitos colaterais ao tratamento.

Atualmente, realiza-se a extensão desseprojeto piloto, tendo sido efetuados, entre1993 e 1995, inquéritos parasitológicos em25 dos 27 pólos-base, que correspondem àquase totalidade da população da áreaendêmica. O trabalho tem possibilitado omapeamento das áreas de risco, classificadasem três níveis de endemicidade(hiperendêmicas, mesoendêmicas ehipoendêmicas). Cinco pólos apresentaramprevalências de infecção superiores a 60%:além dos dois mencionados acima, os restantesforam Homoxi, Surucucú e Tukoxim. Já quenão existem estudos prévios de abrangênciacomparável, torna-se difícil a obtenção dedados de tendência histórica.

O inquérito oftalmológico foi efetuadounicamente em três pólos-base. Em geral, ocomprometimento oftálmico, presente em 250indígenas dos três pólos, era da forma mais leve(ceratite punctata em 67% dos casos). Houve,não obstante, proporções decrescentes de outraslesões mais graves, tais como a presença damicrofllária na câmara anterior do olho (16%),ceratite esclerosante (7%), catarata (6%), ecório-retinite (cerca de 3%).

InfonnatizacãoVários indicadores têm sido utilizados:

o TIP ("taxa de infecção parasitária" por pólos-base), a carga parasitária quantificada emportadores, as prevalências de infecção, denódulos e de lesões oculares. A informatizaçãotem sido possível graças à disponibilidade deum banco de dados individualizado, elaboradona CCPY, contendo dados clínicos e dos serviçosmédicos prestados na área nos últimos cincoanos.Perspectivas de Controle

As ações de controle estão baseadas nadetecção e no tratamento precoce das pessoas

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vários problemas logísticos apresentaram-secomo resultado do isolamento geográfico. Muitomais preocupante é o fato de que se trata deuma área indígena com recursos minerais eincursão de garimpeiros, o que representadesafios especiais para o controle. O controledeve, portanto, permanecer no nível federal deintervenção.

Aspectos transculturais do controle daendemia foram levados em conta desde o começodos inquéritos, não representando problemasespeciais para o controle. Porém, sabe-se que adisseminação da doença é possível a partir dosfocos naturais da mesma, quando pessoasentram e saem da área endêmica. Os contatosda FNS com a SES de Roraima não têmproduzido resultados no sentido de prevenir adoença em população não-indígena.

infectadas, prevenindo assim o desenvolvimentode formas graves, principalmente a perda davisão. Desde 1993, a FNS assumiu acoordenação do Programa Brasileiro deControle da Oncocercose, junto à OPAS e àOEPA (OnchocercÚl.sis Elimination Program forthe Americas), organismo interamericano. Acriação do Distrito Sanitário Yanomâmi, daFNS, possibilitou a efetivação dos estudos deprevalência da infecção e de tratamento emmassa, em colaboração com as entidades acimadescritas.

A oncocercose é considerada peloprograma TDR (Tropical Diseases Research,United Nations Developement ProgramjWorldBankjOMS), como uma das doenças candidatasà eliminação, além da filariose linfática, daDoença de Chagas e da Hanseníase. Porém,

11- DIAGNÓSTICO MACRORREGIONAL DE ENDEMIAS:REGIÃO NORDESTE

ecológicas em outras áreas onde a doença nãoexistia, novos desafios mudaram as prioridadesde controle dessa endemia. Assim, a migraçãointerna do campo às grandes cidades aumentoua prevalência de infecção inaparente com1rypanosoma crnzi, com implicações importantesno que diz respeito à doação de sangue. Ocontrole da Doença de Chagas transfusionaltornou-se prioritário, sendo uma das ações devigilância passiva o escrutínio sistemático embancos de sangue em nível nacional. Outrasatividades de vigilância ativa permanecem comopilares do controle em áreas endêmicas, taiscomo a pesquisa de triatomíneos, a borrifaçãoe a detecção de infecção humana através deinquéritos praticados em escolares nas mesmasáreas geográficas.

Dados oriundos da vigilância passiva debancos de sangue, proporcionados pelaCoordenação de Sangue e Hemoderivados(COSAR), revelam uma proporção de testes

sorológicos positivos (Imunofluorescência

1) Doença de Chagas

Perspectiva Geoe:ráfico-esEacialA ocorrência da doença de Chagas está

em declínio, encontrando-se em wna situaçãomais próxima do controle real em relação aoutras endemias. O coeficiente específico demortalidade por Doença de Chagas tambémvem declinando, como resultado do controle edo esgotamento das coortes mais idosas deportadores do parasita. Nos oito anostranscorridos de 1984 a 1991, este coeficientediminuiu no país todo (de 5,2 para 4,4 óbitos x100.000 hab.). Nas áreas endêmicas clássicas,o Nordeste e Minas Gerais, observou-se wnaqueda semelhante no coeficiente de mortalidadeno mesmo período (de 4,9 para 3,7 óbitos peladoença x 100.000 hab.). O número deinternaçóes pela mesma causa mostram tambémum declínio na última década.

Face às mudanças na realidade sócio-econômica das áreas endêmicas e a mudanças


25 de Pernambuco, 40 de Rio Grande do Norte,10 de Alagoas, 66 da Bahia, 57 do Piauí, 81 doCeará, 10 do Sergipe e 25 da Paraíba. Comrespeito ao programado, uma média de 72,5%das atividades de pesquisa e captura foramefetivamente realizadas em 1996.

As atividades de borrifação preventivaforam realizadas, em média, em 35 municípiospor estado no Nordeste. Estes correspondem a5 municípios do Maranhão, 51 de Pernambuco,36 de Rio Grande do Norte, 7 de Alagoas, 95da Bahia, 45 do Piauí, 66 do Ceará, 6 doSergipe e 10 da ParalDa. Uma média de 50,7%das atividades de borrifação preventivaprogramadas foram efetivamente realizadas em1996.

o estado da infestação varia segundo oestado. No Piauí, o Distrito de Picos tem altastaxas de infestação e tem sido pouco trabalhado.No Tocantins, há áreas infestadas com 7:infestans e 7: sordida. No Ceará, a cobertura davigilância entomológica corresponde somentea 50% da área endêmica. Os Estados da ParalDae de Pernambuco foram prioritários noPrograma de Eliminação do 1natoma infestans(PEll). Há, nestes estados, irregularidade ebaixas coberturas. Uma situação semelhante éverificada em Sergipe e no Rio Grande doNorte. No Maranhão, há necessidade deorientação técnica. Em geral, a informaçãosobre vigilância entomológica é precária e faltamrecursos.Tendências

Apesar da tendência dos últimos anos háuma queda significativa na prevalência dainfecção, que deve refletir-se na incidência demanifestações tardias da doença, os inquéritosem escolares continuam a mostrar positividadesorológica, o que significa que há aindatransmissão ativa em vários dos estados doNordeste. O Estado do Piauí mostra a maiordispersão dos casos: entre 1994 e 1996 houve132 casos em 41 municípios. Nesse período,os inquéritos realizados em 14 municípios daParat'ba e em 9 do Rio Grande do Norte têmregistrado uma média de 11 casos. Os Estadosda Bahia (5 municípios pesquisados), do

indireta,

Hemato-aglutinação, Fixação deComplemento e outros) que refletem a infecçãoinaparente com T cruzi. Dependendo do caso,estas prevalências podem ser mais ou menosrepresentativas da medida na população geral.Em 1995, a soroprevalência na hemorredepública, isto é, nos hemocentros coordenadoresdas capitais estaduais, era, em média de 0,6%para a região Nordeste. Os dados por estadovariavam, sendo a prevalência entre doadoresmaior em Alagoas (1,3%), na Bahia (1%), noCeará (0,7%) e no Rio Grande do Norte(0,5%), nesse período.

Dados oriundos da vigilância ativarevelaw a persistência de transmissão nestasáreas. Vários estados têm apresentado casospositivos no ano de 1995: Piauí (73 casos em41 municípios), Rio Grande do Norte (12 casosem 9 municípios), Ceará (3 casos em ummunicípio), Paraloa (3 casos em 11 municípios)e Bahia (um caso em 5 municípios). Esses casosdificilmente podem refletir a incidência dadoença, já que sua detecção responde a critériosde busca ativa estabelecidos, uma vez efemadasas outras atividades de controle.

A pesquisa e captura de triatomíneos éuma das atividades principais no controle daDoença de Chagas. Dados de 1996 (sujeitos aalterações), revelam que somente o Estado daBahia apresentou capturas positivas paraT;oypanosoma cruzi em 3,5% dos vetorescapturados e classificados taxonomicamentecomo Triatoma infestans. Para outrostriatomíneos de outras espécies não associadastradicionalmente à transmissão da Doença deChagas, a positividade correspondeu a 36% dosespécimes capturados no Maranhão, sendo queeste estado detém o maior índice no país,seguido pelos Estados de Pernambuco (3,3%),Rio Grande do Norte (2,6%), Alagoas (1%),Bahia (1%), Piauí (0,6%), Ceará (0,5%) eSergipe (0%). Não há dados do Estado daParaloa.

Em média, as atividades de vigilânciapermanente têm sido desenvolvidas em 39municípios por estado. Estes dadoscorrespondem a 11 municípios do Maranhão,

82 IESUS, VI (3) , Jul/Set, 1997.

obtida por escolas. Não há dados sobre acobertura de escolas em determinadosmunicípios. Uma dificuldade semelhante paraa derivação de indicadores referidos à populaçãoverifica-se em relação às soroprevalênciasdetectadas nos hemocentros. Em geral, estesestão presentes nas capitais estaduaisrepresentando, portanto, uma parte da realidadeda doação de sangue. Cidades intermediárias emenores estão sub-representadas e sua realidadeno que diz respeito ao controle de transfusão desangue deve ser, no mínimo, irregular.

Com Tespeito ao estado dainformatização, o programa de controle daDoença de Chagas está implantando um sistemade informação que se encontra emfuncionamento em um único estado nordestino(Ceará), além dos Estados de Minas Gerais,Goiás e do Rio Grande do Sul. A implantaçãocomeçou em 1995, depois de um trabalho deavaliação e adequação dos instrumentos de coletae registro de dados. A digitação se faz no distritoda FNS. No restante dos estados com áreasendêmicas, quase todos pertencentes aoNordeste (Bahia, Maranhão, Paraíba,Pernambuco, Piauí, Rio Grande do Norte eTocantins), o sistema funciona precariamente.

Perspectivas de Controle.

O Programa de Controle da Doença deChagas (PCDCh) tem estabelecido váriasestratégias. Algumas se concentram nasatividades clássicas sobre os vetores, tal comoas de eliminação e vigilância entomológica.Neste sentido, o PEll, estabelecido em 1992,busca o controle do principal vetor domiciliar,através da borrifação das casas de habitação eanexos. As atividades de vigilância entomológicatêm-se visto comprometidas pela irregularidadeou pelo déficit na disponibilidade de recursoshumanos.

Uma segunda estratégia tem comoobjetivo a detecção da infecção em faseindeterminada por meio de sorologia realizadana rede escolar das áreas endêmicas. Em geral,a prioridade para a execução destes inquéritosescolares é dada àqueles municípios, onde hápresença de triatomíneos, onde as atividades de

Sergipe (2 municípios) e de Pernambuco (ummunicípio) registraram poucos casos ouausência dos mesmos nos últimos 4 anos (5, 2 eO, respectivamente). Não houve casos positivosnos inquéritos escolares realizados em Alagoase Maranhão, no mesmo período.

No Nordeste, a evolução histórica dostestes entre doadores nos últimos 8 anos revelamum aumento de detecção na maioria dos estados,com declínios recentes naquelas unidadesfederadas, onde as prevalências eram maiores.Dentre esses estados, Alagoas vinhaapresentando proporções altas de positividade,inclusive bem maiores que as mais recentes(5,8% e 4,8% em 1992 e 1993,respectivamente), passando a níveis de 2% e1,4% em 1994 e 1995, respectivamente. NaBahia, as proporções de soropositividadevariavam entre 1 e 2%, nos últimos 8 anos. Emgeral, os dados oscilam muito, revelandodeficiências na qualidade da detecção ouoscilações nos determinantes da prevalência.

Descentralizacão

Há convênios da FNS com váriosmunicípios nas atividades de controle. Contudo,há poucos avanços nessas parcerias, e a maioriados municípios dependem da FNS, cujasatividades são efetuadas à margem daparticipação ativa da comunidade edo sistemade saúde municipal. Experiências focais têmdemonstrado a possibilidade de colaboraçãoentre os agentes da FNS, as prefeituras e acomunidade local, como as realizadas no RioGrande do Norte, no âmbito do Projeto deControle de Doenças Endêrnicas no Nordeste(PCDEN). A partir do estabelecimento deprioridades baseadas na detecção dotriatomíneo, verificam-se as condições demoradia e de saúde, estudando-se aspossibilidades de envolvimento e utilização derecursos da prefeitura e da comunidade.

InfonnatizacãoDo ponto de vista epidemiológico, a

informação disponível baseia-se em detecçãoativa, sendo impossível derivar dados deprevalência além das proporções de positividade

83

região Nordeste, 45,6% no Sudeste, 2% no Sul,0,6% no Norte e 0,06% no Centro-Oeste. Asregiões Nordeste e Sudeste ainda constituem amaior fonte de casos de esquistossomose no país.

O coeficiente de detecção (número deexames positivos sobre o total de examesrealizados) não representa uma medida deprevalência, já que o controle está baseado nabusca ativa, em áreas selecionadas, sujeitas avigilância. No Nordeste, esse coeficiente foi11,1% em 1994 e 11,3% para 1995.

Os estados que tradicionalmenteapresentam exames positivos e em que seconsidera endêmica a esquistossomose (casosvelhos e novos) notificaram coeficientes dedetecção que variam entre 3,5% e 21,4%,seguindo uma distribuição geográfica definida:uma faixa paralela ao litoral Atlântico que partedo Rio Grande do Norte e segue para o sul,tornando-se mais larga no interior da Bahia eMinas Gerais. Em ordem decrescentedestacaram-se na notificação de 1996, Sergipee Alagoas (com mais de 20% de positividade),seguidos de Pernambuco (cerca de 18%),Paraíba e Bahia (cerca de 10%). Há áreasendêmicas mais restritas no Rio Grande doNorte e no Maranhão, responsáveis porcoeficientes de positividade de 5,6% e 4%,respectivamente. Apresentam-se focos isoladosno Ceará, no interior do Maranhão e no Piauí.Nestes últimos estados a vigilânciaepidemiológica é passiva e se realiza-sedependendo dos focos.

Um segundo indicador utilizado pelosistema de vigilância é o tratamento lnalaquicida,que depende do resultado de exames demalacologia praticados em coleções hídricaspesquisadas. De novo, os dados representamsomente uma idéia da situação epidemiológica,não chegando a dar um dado de prevalência deinfestação dos moluscos transmissores.Tendências

controle estão estabelecidas há pelo menos seteanos, e onde a proporção de escolarização émaior que 80%. Uma outra estratégia dedetecção soro lógica da infecção por Tcruziconsiste na triagem de sangue em hemocentros,laboratórios de saúde pública e bancos de sanguedos hospitais. O apoio às instituições dahemorrede nos estados, quanto ao suprimentodos insumos necessários para a realização dasatividades de triagem, é realizado amalmentepela FNS.

Uma outra estratégia é a atenção médicaao paciente com a Doença de Chagassiptomática. Algumas experiências focais têmrealizado esforços no sentido de melhorar esteaspecto do controle, tal como a estruturação deNúcleos de Atendimento de PacientesChagásicos, em Pernambuco, no âmbito dosambulatórios do Hospital UniversitárioOswaldo Cruz, em Recife, contemplando aexperiência pioneira de uma associação de

pacientes.Uma das estratégias fundamentais de

controle objetiva as ações preventivas baseadasem melhoras do estado das habitações. Averificação das condições de moradia e dasposssibilidades de utilização de recursos locais(mutirões comunitários, programas dasprefeitUras), deve ser prioritário. Por último,as atividades de informação, educação ecomunicação em saúde são importantes paraalertar a população e motivá-Ia para o seuenvolvimento nas soluções dos problemasrelacionados à endemia.

A tendência amal é unir os esforços decontrole através do envolvimento de, pelo menos,três setores: a comunidade, os sistemas locaisde saúde e a FNS.

2) Esquistossomose.

Perspectiva Gewráfico-eseacialA notificação de esquistossomose

corresponde ao número de exames positivos,sendo impossível a obtenção de dados deprevalência da infecção baseados na população.Dos 284.653 exames positivos registrados noBrasil, em 1995, 53,4% foram detectados na

Os dados disponíveis para os últimos trêsanos apresentam variações pouco significativasquanto à proporção de positividade. Háconsistência na positividade na região, que erade 11,4 e 11,3% nos anos de 1994 e 1995,respectivamente. Dados provisórios até a


segunda semana de abril de 1996 apresentavampositividade próxima de 10%.

Desde 1989, tem havido uma diminuiçãona proporção de municípios considerados de"alta prevalência" (coeficientes de detecçãomaiores de 50%). Ao mesmo tempo, houveum incremento no contingente de unidadesmunicipais consideradas de "baixaprevalência"(coeficientes de detecção entre 8 e25%). Esses dados podem apontar para umaredução dos níveis de endemicidade.

Os dados disponíveis desde 1984 indicamque o coeficiente específico de mortalidade poresquistossomose diminuiu tanto nas áreasendêmicas tradicionais (Nordeste e MinasGerais), como no país todo. Em estados comáreas endêmicas, esse coeficiente correspondia,em 1984, a um óbito para cada 100.000habitantes, passando a 0,6 x 100.000 em 1991.No Brasil, o coeficiente de mortalidade era 0,5óbitos para cada 100.000 habitantes em 1984,passando a 0,4 x 100.000 em 1991. Sabe-setambém, que a proporção de casos com asformas graves diminuiu no mesmo período, oque pode ser atribuído aos tratamentos em massae a melhoras no saneamento.

Descentralizacão e Informatiza~ão

Há parcerias efetivas da FNS communicípios, onde há mecanismos definanciamento próprio. Os melhores resultadostêm sido alcançados em Minas Gerais e na Bahia.A maioria dos municípios dos estadosnordestinos mantêm a dependência ao nívelcentral, sem qualquer mecanismo de gestão decontrole no nível local.

O atraso no fluxo dos dados éconsiderável. Devido ao uso de um indicadorbaseado em exames positivos, não há dadosclaros de prevalência e incidência relativos àpopulação, embora a coordenação haja obtidoestimativas de endemicidade a partir dosresultados de exames positivos. A criação deum sistema de informações deve ser umaprioridade. É conveniente lembrar que o registrode ocorrência de esquistossomose está sujeito aviéses operacionais importantes descritos abaixo.

Persp;ectivas de Controle.

O controle da esquistossomose baseia-sena detecção e no tratamento de indivíduosinfectados, bem como na pesquisa ativa etratamento malaquicida de coleções hídricascom moluscos transmissores. Tratam-se deinquéritos de busca ativa. Infelizmente, as açõesnos últimos anos têm sido prejudicadas pela faltade renovação do quadro de funcionários quevêm se aposentando, e pelo desvio dosfuncionários para outras funções, principalmentepara o controle de sitUações de emergência comoa epidemia de dengue.

Pelas razões anteriormente apontadas,houve diminuições importantes no número demunicípios e localidades em que se realizaraminquéritos de coproscopia, assim como nonúmero de exames realizados em 1996. Foramcomparadas as médias de municípios e delocalidades trabalhadas e de exames realizadosem 1994 e 1995 com os númeroscorrespondentes para o ano 1996. Em 1994 e1995, a média de municípios trabalhados (512),a de localidades trabalhadas (17.000) e a deexames realizados (2.610.638) foi sensivelmentemaior em relação aos números correspondentespara 1996 (178 municípios, 12.718 localidadese 1.685.590 exames), segundo dados provisóriosdisponíveis até abril de 1997. Uma reduçãosemelhante foi verificada com respeito aosexames de malacologia. Em 1994 e 1995, asmédias de municípios trabalhados (150),localidades trabalhadas (3.717) e examesrealizados em coleções hídricas (32.242),contrastam visivelmente com os dados de 1996(44 municípios, 2.280 localidades e 24.840

coleções hídricas).No âmbito do PCDEN, foi implantado

o Plano Especial de Controle daEsquistossomose (PECE), cujo objetivo eradiminuir a prevalência da esquistossomoseatravés de uma estratégia múltipla que incluía:(1) tratamento em massa de pessoas infectadas;(2) uso de moluscicidas em coleções hídricas;(3) implementação de atividades de educação einformação em saúde; e, (4) medidas desaneamento ambiental. Calculou-se que a


população em risco nas áreas endêmicas era de14 milhões, sendo que a meta era reduzir aprevalência para 5%. Almejava-se a realizaçãode 14 milhões de exames coprológicos, tratar 8milhões de pessoas, e realizar 100.000 ap~caçõesde moluscicida. Infelizmente, não se possuemindicadores que possam aferir o impacto destas

intervenções.Um problema capital para o controle

da doença é a recorrência, que se apresentaquanâo não se tem alterado as condiçõesepidemi()lógicas que condicionam o risco. Dequalquer forma, sabe-se do efeito benéfico dotratamento, no sentido de prevenir oaparecimento tardio de formas graves, taiscomo: a fibrose hepática ou o

comprometimento pulmonar.

3) Arboviroses: Dengue e FebreAmarela.

Dengue

Perspectiva Geográfico-Es2acialA ocorrência de 125.395 casos de dengue

na região Nordeste representa 70% dos 179.731casos notificados no país em 1996 (dadosprovisórios até abril de 1997). A regiãoapresentou o maior número absoluto de casosno país, representando um coeficiente cerca detrês vezes maior do que a média nacional (2,8 x1.000 habitantes no Nordeste vs. 1,1 x 1.000no país). Pouco mais da metade dos casosocorridos na macrorregião Nordeste foramnotificados pelo Estado da Bahia (64.485 casos:51,4% da notificação da região), seguido peloEstado de Pernambuco, que notificou 22.423casos (18%), e Paratoa (12.070 casos: 9,6%).O restante dos estados nordestinos apresentaramcada um entre 2.000 e 6.600 casos de dengue.

A epidemia de dengue na região seguiuo mesmo padrão sazonal, aumentando ao longodo primeiro semestre para depois declinar nosegundo. De uma média de 12.000 casos nostrês primeiros meses, aumentou para 18.400 emabril, atingindo o ápice em maio (28.653 casos).Nos meses seguintes houve um declínio rápido

(12.000 casos em junho; 5.600 em julho e 2.800em agosto) para estabilizar-se entre 1.000 e2.000 casos nos meses seguintes.

A distribuição espacial dos casos dedengue segue o padrão geral da população doNordeste, sendo que os coeficientes variamentre 2,5 por 1.000 babo e 5 por 1.000 babo nosestados que apresentaram o maior número decasos: Rio Grande do Norte (2,5 por 1.000hab.), Pernambuco (3 por 1.000 hab.), Paraíba(3,5 por 1.000 hab.) eBahia (5 por 1.000 hab.).

TendênciasA macrorregião Nordeste apresentou

cerca da metade dos 124.887 casos de denguenotificados no Brasil em 1995. Em 1996, umnúmero superior de casoo (125.395) representou70% da notificação nacional. Desde 1990, onúmero de casos havia diminuído de 15.950para 395 em 1992, voltando a aumentarprogressivamente até atingir cerca de 125.000mais recentemente. O Nordeste permanececomo uma área em que as ações se tornamprioritárias face à situação apresentada.

Descentralizacão e Informatizacão

Os dados agregados não permitel1}reconhecer áreas de risco no nível local. Econcebível que a maior parte dos casosnotificados provenham de comunidades urbanasonde o vetor prolifera em condições adequadas.Algumas experiências de avaliação localgeorefe.renciada têm permitido avaliar níveis derisco em áreas geográficas definidas.Infelizmente, essas experiências são limitadas.A sistematização de dados de vigilância tem sidoparticularmente difícil por ausência de sistemasde amostragem que permitam uma avaliaçãoabrangente dos criadouros com um retornorápido das informações para o sistema. Poroutro lado, as experiências de informatizaçãonão tem atingido todos os estados do Nordeste.

Pers~ectivas de ControleAs medidas de controle continuam sendo

as mesmas preconizadas, focalizando ainformação, educação e comunicação com ointuito de não permitir os criadouros de Aedes


aegypti em coleções hídricas nas áreas urbanas.A borrifação de áreas urbanas busca aeliminação de formas adultas do vetor. Não háindicadores de efetividade e eficiência dessasmedidas.

Tendências

Febre Amarela

Perspectiva G~ráfico-esEacialO único estado nordestino a apresentar

casos de febre amarela foi o Maranhão. Asituação deste estado foi descrita no âmbito daAmazônia Legal, constituindo um casoprioritário em nível nacional.

4) Leishmaniose Tegumentar (L TA) eVisceral (LV -Calazar)

Leishmaniose Tegumentar Americana(L TA)

Perspectiva Geográfico-eseacialEm 1995, a região Nordeste notificou

13.539 dos 35.583 casos de LTA registradosno Brasil (38%), proporção ligeiramente maiorà da região Norte. Com relação à população, oscoeficientes obtidos para o Nordeste mostramque é a terceira região mais acometida por LTA(3 casos por 10.000 hab.), depois das regiõesNorte e Centro-Oeste (12 e 5,3 casos por 10.000hab., respectivamente). Os cálculos doscoeficientes foram feitos com base nasinformações disponíveis. O coeficiente para oBrasil foi 2,3 por 10.000 habitantes, no mesmo

período.Dentre os estados da região, como já foi

dito, o Maranhão notificou 35% dos casos,mostrando a maior incidência (9 casos por10.000 hab.). No restante dos estadosnordestinos, os coeficientes de incidência foramos seguintes, em ordem decrescente: Ceará (6,3casos por 10.000), Bahia (2,6 casos por 10.000),Pernambuco (1,2 casos por 1Ó.000), Paraloa,Alagoas, Sergipe, Piauí e Rio Grande do Norte(cada um com menos de 1 caso por 10.000).Não existem critérios para estratificação do riscode LTA ou dos níveis de endemicidade.

No período de 1985 a 1995, verifica-seum aumento na notificação de casos de LTAem todos os estados do Nordeste. Comoacontece com a região Norte, isso pode serdecorrente de melhoras na detecção enotificação. A participação proporcional daregião Nordeste na notificação de leishmaniosetem oscilado entre 28 e 48% desde 1990. Nosúltimos qüinqüênios, a média do número decasos notificados foi: 1980 -1984 = 1.516;1985 -1989 = 8.150; 1990 -1994 = 10.066.Em 1995 houve 13.539 casos e, até abril de1997, 9.918 casos haviam sido n9tificados parao ano de 1996, faltando algw1s dados do últimotrimestre dos Estados de Pernambuco e Alagoas.

Descentralização

Ao contrário da região Norte, há umatendência para transferir o controle da LTA parao âmbito dos estados, na região Nordeste.Algumas dependências das SES (Controle deDoenças Endêmicas, Controle de Vetores,Serviços de Epidemiologia ou de VigilânciaEpidemiológica, Coordenações de Zoonoses oude Dermatologia Sanitária), têm assumido atarefa em parceria com as respectivascoordenações da FNS. Isso aconteceu nosestados nordestinos de Maranhão, Ceará, RioGrande do Norte e Paraíba. Em outros estados(Piauí, Sergipe e Alagoas), o controle da LTAdepende ainda, em grande medida, dasatividades executadas pelas CoordenaçõesEstaduais da FNS. Ao contrário da LV; não háconvênios diretos da FNS com municípios parao controle da LTA.

InformatizaçãoComo foi descrito para a região Norte,

os estados do Nordeste estão em processo deinformatização para a LTA, utilizando oSINAN. A maioria dos estados contam cominfraestrutura de informatização, emboraestejam utilizando as mesmas fichas antigas. Asexceções correspondem ao Rio Grande do Nortee ao Sergipe, onde o registro e a transmissão dedados são feitos de forma manual. O Estadodo Piauí foi selecionado para a execução de uma


experiência piloto de informatização paradoenças transmitidas por vetores.

As mesmas considerações feitas emrelação ao sistema de informação e indicadoresna região Norte, são válidas para o Nordeste.

Perseectivas de ControleAs mesmas considerações feitas na região

Norte são válidas para o Nordeste.

Leishmaniose Visceral (LV -Calazar)

Perseectiva Geográfico-eseacialEm 1995, a macrorregião Nordeste

notificou 3.417 dos 3.783 casos deLeishmaniose Visceral (LV) registrados noBrasil, o que representa 90% da notificaçãonacional. Essa região apresentou, em 1995, osmaiores coeficientes de incidência (7,6 casospor 100.000 hab.), sendo que a média para oBrasil no mesmo período foi de 2,4 casos por100.000 habitantes. Os cálculos foram feitoscom base em dados fornecidos pela FNS. Osclimas secos de certas áreas, tais como regiõesde pé de serra e boqueirões, constituem osecossistemas típicos de áreas endêmicas de LV:Entretanto, mudanças ecológicas em centrosurbanos e fenômenos de migração interna sãoresponsáveis pela observação recente deepidemias em cidades de porte médio.

O Estado da Bahia, em 1995, foiresponsável por 40% da notificação da regiãoNordeste (1.387 casos), seguido do Ceará (490casos) e do Piauí (407 casos), enquanto quenos outros estados da região a notificação variouentre 93 e 270 casos. O maior coeficiente deincidência foi registrado em Sergipe (16,6 casospor 100.000 hab.), seguido pelo Piauí (14,9casos por 100.000 hab.), Ceará (7,3 casos por100.000 hab.), e Maranhão (5 casos por 100.000hab.). Os Estados de Alagoas, Paraíba,Pernambuco e Rio Grande do Norte tiveramcoeficientes semelhantes (de 3,6 a 4, I casos por100.000 hab.).

Tendências

situação do Estado do Piauí apresentaparticularidades. De forma semelhante aoocorrido em São Luís do Maranhão, conformedescrito na seção referente à Amazônia Legal,a epidemia em Teresina representa a reativaçãourbana de um foco em uma cidade de cerca de700.000 habitantes, após um períodoprolongado de estiagem. Em ambos os casos,fenômenos de migração interna do campo àscidades nordestinas podem ser parcialmenteresponsáveis pela reativação desses focos. Issopode ter acontecido também em cidades doE$tado da Bahia -Feira de Santana e Jequié-que apresentaram aumentos expressivos nonúmero de casos

Em 1984 e 1985 houve, em média, 2.285casos de LV por ano oriundos da regiãoNordeste. No qüinqüênio seguinte (de 1986 a1990), a média anual foi de 1.346 casos. Já noqüinqüênio de 1991 a 1995, a média anual denotificação aumentou para 2.408 casos. Apesarde um aumento no número absoluto de casos, omesmo tem tido poucos reflexos na participaçãoproporcional da região Nordeste na notificaçãonacional que, apesar de oscilações, tem-semantido quase constante. Assim, no qüinqüêniode 1986 a 1990, a região notificou, em média,90,3% dos casos do país. No qüinqüênioseguinte, de 1991 a 1995, o Nordeste foiresponsável por 89,2% .das notificaçõesnaCIonaIS.

InformatizaçãoCom respeito à informatização, a

notificação de LV sofreu muitas transformaçõesnos últimos anos. Atualmente, está sendoimplantando um sistema de informatização apartir de uma experiência piloto levada a cabono Maranhão e no Piauí, em 1996. Em geral,foi racionalizado e otimizado o sistema deregistros, reduzindo-se o número deinstrumentos de coleta de dados quecorrespondem~ ações de controle tradicionais.Após a coleta de dados, a digitação é feita emcomputadores instalados na sede do distrito. OsEstados do Ceará, Rio Grande do Norte, daBahia e de Minas Gerais estão em fase deimplantação do sistema informatizado, porém

Fora das áreas endêmicas tradicionais,que correspondem, grosso modo, aos estadosnordestinos anteriormente mencionados, a

Norte. O aumento de casos nos meses do verãojá se reflete nos dados provisórios de 1997,quando foram notificados 580 casos em Alagoase 116 em Pernambuco. Os dados mostram umasituação de alto risco.

Tendências

ainda não estão em operação. Maioresdificuldades enfrentam o restante dos estadosdo Nordeste, além do Tocantins, de Roraima,do Pará e do Mato Grosso.

PersEectivas de ControlePara o controle da LV; propõe-se a

eliminação de cães infectados. Necessita-se deinformações baseadas em estudosepidemiológicos que avaliem o papel do cãodoméstico na transmissão, na ausência dereservatórios silvestres, bem como o impactoda eliminação do mesmo. Outras alternativasde controle devem ser testadas, tais como otratamento dos reservatórios e ações visando ocontrole dos vetores. Outras possibilidades detransmissão, como a transfusional, devem serpesquisadas para avaliar seu potencial nadissemirlação da endemia e as implicações paraimplementar medidas de controle. As medidasde controle sobre o ser humano visam odiagnóstico precoce e o tratamento comantimoniais pentavalentes.

Entre 1992 e 1994, o número de casosconfirmados de cólera na região Nordestepermaneceu alto (de 33.328 para 49.276 casos),sendo responsável por 88,7 e 96% dasnotificações nacionais para esses anos. Somenteem 1995, houve um declínio significativo para2.619 casos (52% do total nacional), o que podeser atribuído ao esgotamento de suscetíveis eendemização. No mesmo período, a letalidadetem oscilado entre 1,0 e 1,68%, tendo ocorridoum aumento no último ano.Informatizacão e Perseectivas de Controle

O quadro correspondente está descritona primeira parte deste trabalho.

6) Tuberculose.

PersEectiva GeQgráfico-espacialo Nordeste, depois da macrorregião

Norte, apresenta os maiores índices denotificação de tuberculose pulmonar bacilífera(33,4 por 100.000 em 1995) e de todas asformas de tuberculose (61,9 por 100.000 hab.),situando-se acima das médias nacionais para omesmo período (29 e 57,2 por 100.000 hab.,respectivamente ).

Em 1995, os Estados do Maranhão,Piauí, Ceará, Pernambuco e Bahia apresentaramos maiores coeficientes de ocorrência de todasas formas de tuberculose, de pulmonar, depulmonar bacilífera e de extra-pulmonar, noâmbito da macrorregião. Os dados definitivospara 1996 não estavam disponíveis em abril de1997.

5) Cólera e Doenças Entéricas

Perseectiva GeQgráfico-eseacialEm 1995, o Nordeste foi a região que

notificou o maior número de casos de cólera(2.619), o que representou cerca de 53% danotificação nacional. Dados provisórios de 1996(até abril de 1997), atestam que essa regiãoconcentrou o maior número de casos (818 dos898 casos do país). Em 1995, o Nordeste tinhanotificado 45,8% dos óbitos por cólera ocorridosno país no período, sendo que a letalidade naregião foi de 1,7%.

Em 1995, ParalDa, Pernambuco e Alagoasnotificaram 64,4% dos casos, enquanto que oEstado do Maranhão foi responsável por 26,9%das notificações para o mesmo período. Ocoeficiente de incidência, baseado nos dadosnotificados de 1995, foi de 5,8 por 100.000habitantes, um terço menor que na região Nortepara o mesmo período. Dados provisórios de1996 mostram uma aparente diminuição nonúmero absoluto de casos em todos os estadosdo Nordeste, com exceção do Rio Grande do

Os estados do Nordeste, com exceção doMaranhão, ruja situação já foi descrita no âmbitoda Amazônia Legal, apresentam uma média de8 municípios prioritários por estado,concentrando entre 60 e 87% dos casos dasrespectivas unidades federadas. A situação de

comunicação por via terrestre entre asrespectivas capitais (todas incllÚdas no PECf)e o restante dos municípios prioritáriosapresenta-se em melhor situação do que osmunicípios prioritários da Amazônia.

A proporção média de abandono detratamento no Nordeste é de 14%, existindoestados em que é particularmente alta, como oEstado de Alagoas (20%). Esta proporção émais alta que a média nacional para tuberculosepulmonar positiva (11,2%) e semelhante aoabandono estimado para todas as formas detuberculose em 1995 (14,3% ).Tendências

Os dados da última década mostrani umaqueda no coeficienteJ1e incidência de todas asformas de tuberculose de 73 por 100.000 hab.em 1985 para 62 por 100.000 hab., havendooscilações em torno dos 60 por 100.000habitantes. A análise da incidência de tuberculoseno período 1982 a 1995, por meio de modelosde regressão polinomial, mostrou umatendência decrescente nos Estados do Maranhão,Rio Grande do Norte, Ceará e Alagoas. Deve-se destacar que o Estado de Alagoas vemsofrendo sucessivas greves no setor Saúde, o quepode explicar o aparente decréscimo naincidência. Nos outros estados da regiãoNordeste observou-se uma inflexão na curvadecrescente, a partir do início da década de 90,com o surgimento de uma tendência crescente.Isto é, devido à piora das condições de vida, dosucateamento do setor público de saúde e doagravamento da situação econômica do país. Aocorrência de meningite tuberculosa apresentaimportantes oscilações, que não permitemqualquer análise.

Descentralização

O controle da tuberculose nas unidadesfederadas está a cargo das secretarias estaduaisde saúde. Assim como, na região Norte, acobertura do programa no Nordeste éheterogênea. Como relatado anteriormente, acobertura do PcT é estimada pelo número deUS (centros e postos sem contar com hospitais)que tem implementado o PcT, em relação ao

total das unidades de um município. & mesmasdistorçóes descritas para a região Norte estãopresentes neste indicador, isto é, municípios comuma única unidade de saúde com o PCTimplementado aparecem com 100% decobertura. Em geral, isso acontece com menorfreqüência do que na macrorregião Norte.

Alguns estados apresentam, em média,coberturas maiores nos municípios prioritários(Rio Grande do Norte = 86,2% e Sergipe =

84,4%). Outros estados estiveram próximos damédia nacional de cobertura (Piauí = 40,1% eAl~oas = 37%). Para o restante dos estadosnordestinos foram obtidas médias de coberturamuito menores em seus municípios prioritários(Ceará = 18,6%, Bahia = 10,1%, Pernambuco= 7,5%, e ParalDa = 7,0%). Não se dispõe de

dados do Estado do Maranhão.Já foi mencionado que a cobertura do

PCT no país tem sido estimada em 40%,correspondente à proporção de US do setorpúblico que têm atividades de diagnóstico e/outratamento. Na região Nordeste, há 10.009 USadstritas ao setor público, sendo em sua maioriaPostos de Saúde -PS (6.118 = 61%), eCentros de Saúde-CS (6.118 = 27%), sendo

esta última proporção maior em relação à regiãoNorte. Dentre os PS, apenas 1,1% realizamatividades de diagnóstico e de tratamento, 2,4%fazem unicamente tratamento e 0,1% fazemunicamente diagnóstico. Essa cobertura é bemmais baixa do que na região Norte. Cerca de22% dos PS realizam atividades de vacinaçãocom BCG. Dentre os CS, 25% desenvolvem asduas atividades, 8% realizam apenas tratamentoe 1,8%, atividades de diagnóstico. A coberturapara as duas atividades em CS é, também, maisbaixa do que na região Norte. A vacinaçãoBCG é realizada em 62,5% dos CS.

As 445 Unidades Mistas (UM) doNordeste constituem 4,4% das US da região.Apenas 39% das mesmas realizam atividadesde diagnóstico e tratamento, 9,4% unicamentetratamento e 1,6% unicamente diagnóstico. Háaplicação de BCG em 74% das UM. Os 699Hospitais públicos da região constituem 7% dototal de USo Dentre estes, 23% realizam


Nos casos em que o programa estáimplantado, este funciona precariamente.

Atualmente, as visitas domiciliares estão sendolimitadas a casos de abandono comprovado. Osfaltosos estão sendo notificados através deaerogramas, sistema que tem se reveladoinoperante e ineficiente. Importantesmodificações devem ser implementadas naorganização dos serviços e alternativas queenvolvam a comunidade devem ser avaliadas.

7) Hanseníase

Perseectiva G~gráfico-espacialo Nordeste foi, em 1995, a terceira

região com maiores coeficientes de prevalênciae incidência de hanseníase, depois das regiõesNorte e Centro-Oeste. A média de prevalênciana região foi de 8,46 por 10.000 habitantes e aincidência foi de 2,6 por 10.000 habitantes nesseperíodo. Esses coeficientes são similares àmédia nacional (prevalência = 8,8 por 10.000hab.; incidência = 2,3 por 10.000 hab.). Porém,é importante destacar que a média para oNordeste é elevada em decorrência do maiornúmero de notificações do Estado do Maranhão,cuja situação já foi descrita juntamente com aAmazônia Legal.

Na macrorregião Nordeste, a ocorrênciade Hanseníase de tipo paucibacilar (tuberculóidee quadros similares) predomina em relação àsformas multibacilares (virchowiana e similares):61 % vs. 38%.

Quanto à distribuição etária, a proporçãode casos de hanseníase em crianças foi de 11 %para os estados da região Nordeste em 1995.No mesmo período, 90% dos casos do Brasilocorreram em maiores de 15 anos, 9% emcrianças (0-14 anos) e 1% em pessoas cujaidadeera ignorada. Além do Maranhão, em que aproporção em crianças é comparável à daAmazônia, somente no Estado de Pernambucoencontramos uma alta proporção em crianças(15% ).

diagnóstico e tratamento, 1,7% unicamentetratamento e 5% unicamente diagnóstico. ABCG é aplicada em 50% dos hospitais. É notávela proporção de US do Nordeste que realizamati vidades isoladas, isto é, unicamentediagnóstico ou tratamento, é maior em relaçãoà região Norte. Em suma, a cobertura do Pcfno Nordeste é menor do que na macro-regiãoNorte, correspondendo a 16,3%.

Informatiza~ãoEm geral, a notificação ainda apresenta

atrasos e as fichas de notificação e investigaçãode tubercUlose são digitadas no nível central -SES. Na maioria dos estados, os passos iniciaisjá foram dados com a implantação do novoinstrumento de coleta de dados. Em Pernambucoe Alagoas, o SINAN está implantado há doisanos, embora o fluxo de informação seja aindaprecário. No Rio Grande do Norte e Maranhão,o novo instrumento e o SINAN estãoimplantados. No Ceará, o SINAN estáimplantado em Fortaleza, e o estado utiliza anova ficha. O Piauí está em fase de pré-implantação, não havendo ainda computadorpara entrada de dados. Na Paratoa e em Sergipenão há qualquer sistema implantado. A Bahiaconstitui um caso especial, uma vez que a' SES-BA desenvolveu um programa computacionalpara entrada dos dados de notificação. Porém,há interesse recente por parte da VigilânciaEpidemiológica da SES- BA na implantação doSINAN .

Perspectivas de ControleO controle é baseado na detecção e no

tratamento de casos e no rastreamento decomunicantes. Outra faceta do controle estárepresentada pela proteção específica, atravésda vacinação, que se mostra eficaz na proteçãocontra a ocorrência de casos graves datubercUlose. Para alcançar um diagnóstico dasituação de controle, detectam-se problemas deinfra-estrutura. Poucas unidades de atendimento(centros de saúde e hospitais) contam com oprograma de controle à tuberculose implantado.Isto obriga a um aumento excessivo da demandaem hospitais de determinadas áreas das cidades.

A distribuição por idade e forma clínicamostra que a ocorrência de hanseníase emcrianças se comporta de forma semelhante à

91


maioria das regiões do país. Há um predonúniobem definido de incidência de formaspaucibacilares nos menores de 15 anos, namaioria dos estados da região, correspondendo,para a região como um todo, a 72% das formasna referida faixa etária.

Tendências

Em abril de 1997, somente 5 estados doNordeste -incluindo o Maranhão-- tinham

dados definitivos da notificação de 1996. NoPiauí, no Rio Grande do Norte e na Bahia houvediminuições da prevalência, em decorrência dasmodificações do programa já descritas noâmbito da macrorregião Norte. Emboraqualquer análise da incidência para 1996 sejapassível de crítica, por referir-se a dados denotificação provisórios, nota-se uma estabilidadenos coeficientes de detecção.Descentralizacão.

Já foram mencionados os critériosestabelecidos pela Coordenação Nacional deDermatologia Sanitária (CNDS -FNS), paraavaliação da cobertura do Programa de Controlee Eliminação da Hanseníase (PCEH). NoNordeste, a cobertura foi estimada em 78% para1995. No mesmo período, acoberturadoPCEHno país foi de 86%. Já foram apontados possíveisproblemas com relação a este indicador decobertura. A avaliação da cobertura nos diversosestados do Nordeste apresenta situações, em quea mesma é maior ou próxima da média nacional(Bahia = 89%, Ceará = 88%, Maranhão =82% ). Em outros estados, a cobertura estimadaé bem menor (Piauí = 75%, Pernambuco =74%, Sergipe = 70%, Alagoas = 68%, ParalDa= 56%, e Rio Grande do Norte = 51%).

InformatizacãoOs indicadores operacionais e

epidemiológicus foram abordados no âmbito damacrorregião Norte. Com relação àinformatização, tal como o ocorrido na regiãoNorte, vários estados desenvolveram sistemasde informação ou, pelo menos, formascomputadorizadas de registro sistemático. ABahia, Pernambuco, o Ceará e o Rio Grandedo Norte estão implantando o SINAN. Os

Estados do Piauí e de Alagoas implantaramtambém o SINAN. Na ParalDa e em Sergipehá interesse na sua implantação, embora estejamenfrentando problemas de infra-estrutura (faltade computadores), razão pela qual o sistema éainda manual.

PersEectivas de ControleAs considerações sobre o controle da

hanseníase foram discutidas no contexto damacrorregião Norte.

8) Hepatites

PersEectiva GeQgráfico-esEacialEm 1995, uma proporção alta dos casos

de hepatite notificados na região Nordeste,correspondia a hepatites de etiologia nãoespecificada (87%). No mesmo período, apenas1,8% da notificação da região correspondia ahepatite tipo A, 8,2% a hepatite B, e 2,8%, ahepatite C. No país todo, quase dois terços dashepatites notificadas nesse ano não eramclassificadas etiologicamente (66,3%), aomesmo tempo em que 20% das mesmascorrespondia a casos comprovados de hepatitetipo A, 12% a hepatite B e 2,5%, a hepatite C.A confirmação dos casos é um dos problemasque ressalta ao examinar os dados.

Independentemente da etiologia, os12.876 casos de hepatite notificados pela regiãoNordeste em 1995 corresponderam a 23,9% danotificação nacional, situando-se em segundolugar entre as regiões do país, depois do Sudeste(25%). Os casos notificados pela regiãoNordeste representaram um coeficiente de 28casos por 100.000 habitantes, sendo que estecoeficiente é superado nas regiões Norte (88casos por 100.000 hab.), Centro-Oeste (68casos por 100.000 hab.) e Sul (47 casos por100.000 hab.). O coeficiente nacional foi 34casos por cada 100.000 habitantes, no mesmo

período.A ocorrência de hepatite sem

confirmação diagnóstica no Nordesterepresentou um coeficiente de 24,9 casos por100.000 habitantes em 1995, sendo estesemelhante ao obtido para o país todo no mesmo


período (22,9 casos por 100.000 hab.). De umtotal de 9.899 notificações de casos confirmadosde hepatite tipo A, os 236 casos oriundos doNordeste representam 0,5 casos por 100.000habitantes para o mesmo período (isto é, 5,2casos por cada milhão de habitantes), enquantoo coeficiente nacional foi de 6,3 por 100.000habitantes, no mesmo período. Dentre os 6.594casos de hepatite do tipo B notificados no Brasilem 1995, os 1.062 correspondentes à regiãoNordeste representaram um coeficiente deocorrência da doença em relação à populaçãode 2,3 casos por 100.000 habitantes (no mesmoano, o coeficiente nacional foi 4,2 por 100.000hab.).

Com respeito à ocorrência por estados,a incidência de hepatites de todos os tipos foipior para várias das w1idades federadas de menortamanho na região Nordeste. Os coeficientesforam os seguintes para 1995, em ordem demagnimde: Piauí = 52 casos por 100.000 hab.;Rio Grande do Norte = 48,6 casos por 100.000hab.; Bahia = 39,4 casos por 100.000 hab.;Ceará = 36 casos por 100.000 hab.; Alagoas= 29,6 casos por 100.000 hab.; ParatDa = 23casos por 100.000 hab.; Sergipe = 14 casospor 100.000 hab.; Pernambuco = 8,5 casos por100.000 hab.; e Maranhão = 7,5 por 100.000habitantes.

A região Nordeste foi responsável em1995 por pouco mais de um quarto danotificação nacional de hepatite C, que épredominantemente transfusional. Houvedetecção de casos de hepatite tipo E, cujatransmissão é semelhante à da hepatite A, nacidade de Salvador (Bahia).

TendênciasOs dados de 1995 ainda mostravam

estados que não fazem notificação seletiva poretiologia (Piam e Sergipe). Em geral, os dadosmostram-se estáveis, embora alguns estadosapresentem variações significativas. Umexemplo é o Estado do Maranhão, que temapresentado notificações flutuantes entre 240 e700 casos por ano, porém com uma tendênciadefinida ao aumento. Os coeficientesrelativamente altos para o Piam, Rio Grande

do Norte, Bahia e Ceará parecem permanecerestáveis.

Descentralização

O controle das hepatites varia segundo otipo e, como já foi mencionado em forma maisampla para a região Norte, as atividades estãosob responsabilidade das SES. Neste sentido, omelhor desempenho na região Nordestecorresponde aos Estados do Ceará, Pernambucoe Bahia. Nenhum município tem convêniosdiretos com a FNS nem tem desenvolvido seuspróprios programas de controle das hepatites.Todos os IACEN foram aparelhados e treinadoscom a assessoria da FNS. Os hemocentros fazemteste para a detecção de antígenos relacionadoscom hepatites B e C. Tal como acontece na regiãoNorte, as atividades de treinamento e supervisãodesenvolvidas pela FNS junto às SES nãoconseguem manter a estabilidade e constâncianecessárias para garantir os objetivos de controle

propostos.

Informatiza~ãoA CNDI está estimulando a implantação

do SINAN como sistema de informação dashepatites. As limitações são praticamente asmesmas já mencionadas para a região Norte.No Nordeste, o Ceará está funcionandoadequadamente. A Bahia conta com um bomcentro de processamento de dados. Neste estado,apesar de implantado o SINAN, e do mesmoestar em funcionamento, há um sistema paralelode informações, o que causa problemas. EmPernambuco, o SINAN está também emfuncionamento. Outros estados estãocomeçando a implantação ou estão enfrentandograndes dificuldades como as descritas para aregião Norte.

Dentre os 9 estados nordestinos, apenas5 haviam encerrado a notificação do ano de 1996na primeira semana de maio de 1997. O restantedos estados (Bahia, Sergipe, Paraíba e Ceará)tinha, em média, 18 semanas de atraso na

notificação.Como acontece na região Norte, é por

enquanto impossível calcular medidas deocorrência da doença e de suas complicações

IESUS, VI(3),Jul/Set, 1997.93

Tendênciase seqüelas em relação à população. A CNDItem estabelecido, contudo, indicadoresepidemiológicos relevantes.

PersEectivas de ControleAs questões relativas ao controle já foram

discutidas na região Norte.

9) Doenças Imunopreveníveis

Sarampo

Pers2ectiva Geográfico-es2acialDos 8.162 casos de sarampo notificados

no Brasil para o ano de 1995 (até 15 de abril de1996), 8,5% (696 casos) corresponderam àregião Nordeste. Quase 60% dos casos foramnotificados pelo Estado da Bahia que tem 28%da população do Nordeste. Em relação àpopulação, o coeficiente de notificação deocorrência de sarampo foi de 1,6 por 100.000habitantes, sendo notavelmente menor do queo obtido para as regiões Centro-Oeste (30,7casos por 100.000 hab.) e Sul (10,4 casos por100.000 hab.). Isto pode ser devido não àocorrência real mas a importante subnotificação.

Os coeficientes obtidos para os estadosnordestinos para os dados de notificação do ano1995 demonstram maiores coeficientes naBahia, em Sergipe, na Paratoa e em Alagoas.Os coeficientes calculados foram os seguintespara 1995, em ordem de magnitude: Bahia =3,3 casos por 100.000 hab.; Sergipe = 2,9 casospor 100.000 hab.; Paratoa = 2,1 casos por100.000 hab.; Alagoas = 1,9 casos por 100.000bab.; Maranhão = 1,3 por 100.000 hab.; RioGrande do Norte = 1,2 casos por 100.000 hab.;Pernambuco = 0,9 casos por 100.000 hab.;Piauí = 0,6 casos por 100.000 hab.; e Ceará =0,3 casos por 100.000 habitantes.

É pouco provável que a confirmaçãotenha auxiliado na melhoria do diagnóstico.Apesar da qualidade dos dados, os mesmosparecem demonstrar uma diminuição naincidência anual de sarampo na regiãoNordeste. Nesta região, não foram confirmadoscasos de sarampo no ano de 1995, porém foramnotificados 2 óbitos no mesmo período.

De um modo geral, a notificação desarampo no Nordeste tem estado sujeita aoscilações importantes nos últimos 15 anos. Onúmero de casos oscilou entre 1.000 e 45.000casos, sendo que o número máximo foi obtidoem 1986 (45.923), e o mínimo em 1994(1.052). Apesar das importantes variaçõesatribuíveis à qualidade da informação, pode serdemonstrada uma tendência à diminuição naocorrência de sarampo na região Nordeste. Parao qüinqüênio de 1980 a 1984 houve, em média17.890 casos notificados por ano. No períodode 1985 a 1989 foram notificados, em média,27.420 casos por ano. Já no qüinqüênio de 1990a 1994, a notificação anual foi de 6.040. Osdados definitivos para 1995 devem demonstraruma notificação menor que 900 casos e, até abrilde 1997, haviam sido notifi~ados 711 casos,faltando dados das últimas 8 e 18 semanasepidemiológicas do ano 1996, para os Estadosda Bahia e Sergipe, respectivamente.

Descentralização

As ações de controle do sarampo estãosob responsabilidade das SES. Em geral, háuma grande dependência do nível federal, talcomo acontece com a região None. Um dosestados com maior autonomia é o Ceará, noque diz respeito às atividades de vigilânciaepidemiológica e vacinação. ~'" FNS temestabelecido convênios com alguns mllfiÍcípiospara propósitos de controle.

InfonnatizaçãoNa macrorregião Nordeste, Pernambuco

é o único estado em que o SINAN se encontraimplantado e funcionando para a notificação dosarampo. Na Bahia, o sistema está sendoimplantado, sendo que já houve treinamento deequipes e as fichas do SINAN já estão sendoutilizadas no Estado. No restante dos estados anotificação do sarampo se faz manualmente,com base no envio de boletins.

Dê acordo com a CNDI, a subnotificaçãodo sarampo é estimada em cerca de 90% paratodo o Brasil. Na região Nordeste, a proporçãode municípios que notificaram casos suspeitos



casos por 1.000.000 hab.). O coeficiente parao Brasil foi de 1,3 casos por milhão dehabitantes, no mesmo período.Tendências

A macrorregião Nordeste temacompanhado a tendência à diminuição naincidência de casos notificados de difteria. Parao qüinqüênio de 1980 a 1984 ocorreram, emmédia, 3.600 casos no Brasil, dos quais 1.728na região Nordeste. De 1985 a 1989, as médiasde ocorrência anual foram de 1.335 casos parao país e de 617 casos para o Nordeste. Estasmedidas diminuiram consideravelmente para oseguinte qüinqüênio (1990-1994),correspondendo, respectivamente, a 381 e 167casos.

de sarampo entre 1993 e 1995, correspondeuapenas a 13,1% {a média nacional para esseperíodo foi 15%). O restante está constitUÍdopor "áreas silenciosas". Os estados nordestinoscom menores proporções de municípiosnotificando casos suspeitos de sarampo nessemesmo triênio foram: Maranhão, Piauí ePernambuco.

O atraso na notificação é muito variável.Em 27/03/97, unicamente dois estados doNordeste não haviam completado a notificaçãopara o ano anterior (Alagoas e Bahia).

Pers2ectivas de Controle

Atualmente, as atividades de vacinação,sob a responsabilidade das SES, têm umacobertura que oscila muito no Nordeste. Talcomo acontece no Norte, a partir de 1990, nosanos em que a vacinação de rotina é a únicaprática, os índices de cobertura estão entre 70 e80%, estando entre os mais baixos do país, juntoà região Centro-Oeste. Nesse período, os estadosnordestinos com pior desempenho têm sido:Piauí, Paraloa, Alagoas, Rio Grande do Nortee Maranhão.

Os índices de cobertura vacinal elevaram-se consideravelmente em quase todos os estadosdo Nordeste naqueles anos em que intervençõesfederais, isto é, campanhas nacionais devacinação, foram implementadas (1991, 1992e 1995).

Difteria,Acidental

TétanoCoqueluche e

Difteria

Perspectiva Geoe:ráfico-es~acialO Nordeste foi responsável por quase um

terço (65 casos) dos 198 casos de difterianotificados no Brasil em 1995 (dados provisóriosaté junho de 1996). Há importantesdesproporções na notificação dos diversosestados nordestinos, com números relativamentealtos de ocorrência no Estado de Alagoas. Emrelação à população, a região Nordeste apresentacoeficientes próximos da média nacional (1,4casos por 1.000.000 hab.), ficando em segundolugar na notificação, depois da região Sul (1,6

Coqueluche

Pers2ectiva Geográfico-es2acialDo total de casos de coqueluche

notificados no Brasil em 1995 (3:230, dadosparciais, faltando a notificação de Pernambuco) ,quase a metade dos mesmos (1.531 casos)correspondiam à região Nordeste. A maioriadeles se concentrava nos estados de maiorpopulação, com uma ocorrênciadesproporcionadamente alta na Paraloa e em

Alagoas.Com respeito à população, o coeficiente

de ocorrência de coqueluche na região Nordestepara a notificação de 1995 foi o segundo maisalto do país (3,4 casos por 100.000 hab.),depois da região Centro-Oeste (4,2 casos por100.000 hab.). Para o Brasil, o índice obtidonesse ano foi de 2 casos por cada 100.000habitantes. Como aconteceu na região Norte,discrepâncias e oscilações observadas nos dadosdevem ser decorrentes de viéses de diagnóstico,informação e notificação.Tendências

De um modo geral, em forma semelhanteàs notificações de tétano e difteria, há umatendência defmida à diminuição no número doscasos de coqueluche. Para o qüinqüênio de 1980a 1984 foram notificados, em média, 9.642casos de coqueluche por ano na região Nordeste.No período de 1985 a 1989, esse número foi


,Edgar Merchán-Hamann

5.746 nessa região. Já no qüinqüênio de 1990 a1994, a notificação média anual da região foide 2.874 casos.

Informatizacão -Difteria. Coqueluche eTétano

Tétano Acidental

Perspectiva Geográfico-esEacialDos 900 casos notificados em 1995,

segundo dados provisórios até junho de 1996,332 casos (36,'8%) foram informados pela regiãoNordeste. A distribuição por estadocorresponde, grosso modo, à densidadepopulacional. Em relação à população, a regiãoNordeste apresenta coeficientes de 7,4 casos pormilhão de habitantes, sendo estes semelhantesaos obtidos para a região Sul. O coeficiente parao Brasil foi 5,8 por milhão de habitantes nomesmo período.

Tendências

As mesmas considerações feitas comrespeito ao sistema de registro de dados e seusinstrumentos na região Norte, são válidas parao Nordeste. Atualmente, o SINAN estáimplantado e funcionando adequadamente nosEstados do Ceará e Pemambuco. As informaçõesdestes dois estados são enviadas ao nível centralem disquete. As modificações introduzidas nosinstrumentos de registro para adequá-Ios aoSINAN encontram-se em graus diversos deimplantação. Tal como acontece para os dadosdos três agravos da região Norte, as notificaçõesdos boletins enviados pelos estados do Nordesteestão sendo digitadas no SINAN, na sede federalda FNS.

PersEectivas de Controle de Difteria.CQgue!uche e Tétano.

Em geral, a cobertura da vacinação como DPT tem sido muito irregular na regiãoNordeste desde 1993. A mesma tem osciladoem torno de 70%. Os piores índices decobertura foram detectados nos Estados deAlagoas, da Parat'ba e do Maranhão.

Tétano Neonatal

Perspectiva Geoeráfico-esEClcial e Tendências

A ocorrência de Tétano Neonatal (TNN)na região Nordeste está sujeita à subnotificaçãodos nascimentos e óbitos em regiões rurais,pobres e afastadas. Em 1995, foram notificados65 casos de TNN, que representam cerca dametade dos casos do país. A notificação de TNNno Nordeste tem mostrado uma diminuição donúmero absoluto de casos ou na sua notificação,ao longo dos últimos 14 anos. No período de1982 a 1986, a média anual de ocorrência decasos de TNN era 234; no qüinqüênio seguinte(1987-1991), a média anual foi de 176 casos.Nos últimos 4 anos para os quais dispomos dedados (de 1992 até a semana epidemiológica46 de 1996), houve, em média, 95 casos porano. A participação proporcional da regiãoNordeste mostrou, em média, um aumento de39,5% (1982-1986) para 48,1% (1987-1991) e

A região Nordeste tem acompanhadoa tendência à diminuição no número de casosde tétano acidental descrita para a região Norte,levando em conta as notificações a partir de1982, quando os dados são comparáveis. Parao qüinqüênio de 1982 a 1986 ocorreram, emmédia, 2.137 casos no Brasil, dos quais 818corresponderam à macrorregião Nordeste. Noseguinte qüinqüênio (1987-1991), as médias deocorrência anual foram de 1.682 casos para opaís e de 664 para a região Nordeste. Estasmedidas continuaram a diminuir para o seguintequatriênio, (1992-1995) sendo de 1.138 e de438 casos, respectivamente.

Descentralizacão -Difteria. CoQueluche eTétano

o controle da Difteria, da Coqueluchee do Tétano, é responsabilidade das SES. Talcomo acontece na região Norte, é nas capitaisestaduais que os melhores desempenhos sãoalcançados. Dentre os estados nordestinos, osmelhores resultados em termos de gestãoautônoma têm sido alcançados no Ceará e naBahia, graças à existência de núcleos deepidemiologia e/ou vigilância epidemiológica.Destacam-se algumas experiências focais comonos municípios dependentes do Distrito deTeixeira de Freitas (Bahia).

para 51,6% (1992-1995). Em relação àpopulação, o coeficiente de notificação de 1NNfoi, em 1994 e em 1995, de 1,49 e de 1,4 casospor cada milhão de habitantes, respectivamente.

Perspectivas de Controle de TNNAs atividades de controle de 1NN são

desenvolvidas pelas SES. No âmbito doNordeste, o Ceará é o estado que se encontraem melhores condições de vigilânciaepidemiológica e controle do 1NN. O Estadoda Bahia tem aprimorado a vigilânciaepidemiológica recentemente. A alta rotatividadedos funcionários das SES é apontada como umfator importante na falta de continuidade nasações de controle. Não há convênios da FNScom municípios.

A CNDI tem se aprofundado no estudoda." condições de risco para 1NN no Nordeste.Entre 1992 e 1996, as fichas de investigaçãorevelaraItl que somente 20% das mães de casosde TNN tiveram acompanhamento prenatal.Atualmente, há uma tendência à urbanizaçãoassociada, provavelmente, à migração interna,que corresponde a 40% dos casos. Mais de 80%dessas mães não tinham recebido uma únicadose de TT. Quanto ao atendimento no parto,em 76% dos casos de TNN o mesmo foipraticado no domicílio e em 66%, por parteiras.O Programa de Treinamento de Parteiras temsido abandonado e somente alguns estados -como a Bahia e o Ceará -continuam levandoadiante atividades neste sentido.

responsável por 27,6% dos casos suspeitosnotificados no país. Dentre estes casos, somente3 (2%) foram considerados compatíveis compoliomielite paralítica, sendo comprovada aetiologia pelo vírus vacinal em dois deles. Comoacontece na região Norte, essas notificaçõesforam, de uma maneira geral, proporcionais àpopulação. Até a 32! semana epidemiológica de1996, a região Nordeste havia notificado 153dos 200 casos suspeitos do país (76%).

Descentraliza~ão e Infonnatiza~ão

Como já foi explicado para a regiãoNorte, o controle da poliomielite estáestabelecido com base nas atividades denotificação e investigação de casos suspeitos,além da vacinação, desenvolvidas pelas SES.

A Poliomielite teve, desde a décadapassada, seu próprio sistema de informação(PESS), ligado à OPAS/Washington.Atualmente, estão-se dando os passospreliminares no sentido de implantar o SINANcomo sistema de notificação.


O pilar fundamental para manter oestado de aparente eliminação de poliomielitedevida ao vírus selvagem é a manutenção dascoberturas da vacina oral anti -poliomielítica.Esta é administrada tanto nos esquemas de rotinacomo em campanhas realizadas anualmente, emduas 'etapas. Junto com a região Norte, oNordeste aparecia até há pouco tempo comouma área de risco especial, já que alguns dosseus estados tiveram as menores coberturasvacinais durante as campanhas de 1995.

Na primeira etapa da vacinação de 1995,o Rio Grande do Norte foi o único estadonordestino com coberturas abaixo de 90%, alémdo Amazonas, Acre e Rondônia. Na segundaetapa da vacinação desse mesmo ano, os Estadosde Rio Grande do Norte, Maranhão e Bahiaestiveram na mesma situação de baixa cobertura,além do Amazonas, Acre, Amapá e Mato Grossodo Sul. Os dados disponíveis para o ano de 1996assinalam que nenhum estado nordestino tevecoberturas abaixo de 90% nas duas etapas dacampanha desse ano.

Poliomielite

Perspectiva Geoeráfico-espacial e Tendências

Como já foi dito, a poliomielite encontra-se em fase de eliminação. Em 1989, o Nordesteregistrou o último caso atribuível ao "vírusselvagem" no Brasil, no município de Pombal(Paraloa). Desde então, casos suspeitos têm sidonotificados. Uma vez investigados, estes casostêm correspondido a outras patologias ou aopróprio vírus vacinal. Em geral, a maior partedas notificações de casos suspeitos correspondemaos estados do Sudeste.

Em 1994, a região Nordeste foi

IESUS, VI(3), Jul/Set,1997. 97

Quanto à vacinação de rotina parapoliomielite, a cobertura na região Nordestesegue a tendência ao aumento registrado no paístodo. Até 1994, o Nordeste era amacrorregiãocom menor cobertura no país (47% decobertura em média em 1992 e 1993). Contudo,a partir desse ano, esta região apresenta-se emsegundo lugar entre as coberturas mais baixasdo país, apresentando aumentos de 59% a 72%nos últimos anos. Desde 1992, os pioresdesempenhos foram do Maranhão, Alagoas,ParalDa e Bahia.

acontecido no Nordeste. Em 1996, umaepidemia causada pelo tipo C atingiu municípiosdo Estado do Piauí, e um único município doRio Grande do Norte (Açú). Maisrecentemente, em 1997, epidemias do tipo Bestão acontecendo nos Estados do Piauí e dePernambuco (área metropolitana de Recife).

TendênciasDesde 1990, há oscilações de pelo

menos 10% na notificação de meningites quenão necessariamente refletem mudanças na suaocorrência. Estas oscilações não se traduziramem mudanças nos coeficientes de incidênciacalculados pela CNDI. Na região Nordeste, asoscilações foram de 32% entre 1990 e 1994.Quanto à participação proporcional da regiãoNordeste na ocorrência das meningites doBrasil, a região foi responsável por 19% dasmeningites notificadas em 1990, 17% em 1992e 22,8% em 1994.

Descentra1iza~ãoO controle das meningites é

responsabilidade das SES. Na região Nordeste,o melhor desempenho em termos de vigilânciaepidemiológica para meningites tem sido doEstado do Ceará. Não há convênios da FNScom municípios para ações de controle.

InformatizaçãoNa região Nordeste, o SINAN foi

implantado como sistema de registro enotificação de informações das meningites emPernambuco (1994) e, posteriormente, noCeará. No Estado da Bahia, o sistema encontra-se implantado de man~ira incompleta. No RioGrande do Norte está começando a implantação.No restante dos estados nordestinos, o registrode informações sobre meningites é feitomanualmente. A notificação é efetuada por meiode boletins contendo informação consolidadaque são enviados mensalmente à CNDI-FNS.Nesses casos, o registro das meningites tem sidofeito no nível central, na sede federal da FNS(CNDI), em um banco de dados de tipoDBFexistente desde 1980 e, mais recentemente, noSINAN. Todos os estados estão utilizando aficha do SINAN para o registro dos dados.

10) Meningites

Perspectiva GeQgráfico-es~acialNo Nordeste, a notificação de meningite

está sujeita às dificuldades da confirmaçãodiagnóstica. Em 1995, 34% dos casosnotificados eram de etiologia "não especificada".Para o Brasil todo, essa proporção foi 40,8%nesse período.

Em 1995, a região Nordeste notificou13% (3.165 casos) dos 24.335 casoscorrespondentes à notificação de todos os tiposde meningites no país. Houve 660 casos deDoença Meningocócica (20,8% dos casos daregião), 58 casos de Meningite Tuberculosa(1,8%) e 1.360 de outras etiologias (43%).Essas proporções são muito próximas dasencontradas para todo o país (DM = 22% ,MT = 1,3% e Outras Etiologias = 35,7%).

Em termos relativos à população, aregião Nordeste teve um coeficiente de 1,5 casospor cada 100,000 habitantes, segundo cálculosda CNDI, sendo esse coeficiente relativamentebaixo em relação à notificação nacional em 1995(3,4 casos por 100.000 hab.). De formasemelhante ao que acontece na região Norte,isto pode se~ interpretado como viéses deconcentração da notificação, e nãonecessariamente da ocorrência de meningites,nas regiões Sudeste e Sul, conforme foimencionado. Em geral, a notificação segue adistribuição da população dos estados, sendodesproporcionalmente alta em Alagoas ePernambuco.

Epidemias suscessivas de DM têm


Com respeito à vacinação para aprofilaxia da DM, a vacina anti-meningocócicafabricada no Brasil, com especificidade contraos sorogrupos A e C, já foi utilizada nasepidemias do Piauí e do Mato Grosso, além demunicípios isolados de outras regiões. A vacinacubana, contra os sorogrupos B e C, foi utilizadaem 1995 no Ceará e em outros estados do Sul edo Sudeste e em 1996, no Rio Grande do Norte,Amazonas e em outros estados do Sudeste.Considerações sobre a vacinação contra a DMencontram-se descritas no contexto da regiãoNorte.

Com respeito à MT, é sabido que avacinação de todos os neonatos com BCG podeprevenir formas graves de tuberculose. Segundocálculos efetuados com base em dados fornecidospela CNPS, as coberturas mais baixas obtidaspara o qüinqüênio de 1990 a 1994corresponderain ao Nordeste (81,6%). Nessemesmo período, a cobertura média para o Brasilfoi 89,5%.

11) Raiva

Perspectiva G~ráfico-eseacia1, A região Nordeste notificou 38,7 % dos

casos comprovados de raiva humana no Brasil,em 1995 (12 de 22 casos). Nesse ano, depoisda região Norte, o Nordeste ocupou o segundolugar em coeficientes de ocorrência da doençacom relação à sua população (3,4 casos por10.000.000 hab.), segundo cálculos estimadoscom base em dados fornecidos pela CNCZAP.Em 1996, o Nordeste notificou 11 do total de25 casos do país, isto é, 44% do total nacionalem dados coletados até abril de 1997. Os dadosprovisórios de 1996 apontam para umcoeficiente de ocorrência de raiva humana de2,4 casos por cada 10 milhões de habitantes.Neste ano, somente os Estados do Piauí, RioGrande do Norte e do Sergipe não notificaramcasos.

A situação do Estado do Maranhão já foireferida no âmbito da Amazônia Legal. Apesarde uma diminuição no número de casos de raivahumana desde 1992, a ocorrência permanece

relativamente inalterada desde 1993 (2 a 4 casospor ano). Em 1995 e em 1996, o Maranhãoapresentou o maior número de casos entre osestados do Nordeste. Esse estado temapresentado coeficientes relativamente altos (7,6por 10.000.000 hab. em 1996).

O animal envolvido com maior freqüênciano acidente rábico é o cachorro, seguido dosmorcegos. Além de gatos e outros animais, têmsido notificados, no Nordeste, casos humanosatribuídos a raposas e macacos (4 casosatribuídos no Ceará, a macacos da espécie sagüi,Callitrix sp. ) .

Algumas das ocorrências de agressões porquirópteros hematófagos foram notificadas noNordeste, embora, como já foi dito, essasagressões não sejam de notificação compulsóriae nem sistematicamente registradas.Um grandenúmero de pessoas -cerca de 2.000 -foiagredida nos últimos anos no município deGodofredo Vianna (Maranhão). Houveinformações sobre agressões em municípios daBahia, Pernambuco e Piauí (46 casos em 1995e um número indeterminado em 1996). OEstado da Bahia tem apresentado ocorrência deraiva humana por morcegos durante o últimoqüinqüênio. Um caso destes foi notificado em1994 (além de casos em Goiás e Minas Gerais),e um outro caso ocorreu em 1996. Em 1995h~uve no Ceará um caso não comprovado deraiva por morcego.

A ocorrência de raiva em animais temsido notificada em quase todos os estados doNordeste: Piauí (12 casos de raiva caIlina em1994 e 17 casos em 1995), Ceará (númeroindeterminado de raiva em cães e raposas),Sergipe (9 casos de raiva canina em 1994 e 12casos em 1995), Pernambuco (32 casos de raivacanina em 1994 e 64 casos em 1995, 9 em raposae um em primata domiciliado entre 1993 e1994), Rio Grande do Norte (2 casos de raivacanina em 1994 e 3 casos em 1995; 50municípios não enviam amostras), Bahia (em1994 e 1995, raiva canina = 97 e 95 casos;raiva felina = 9 e 15 casos, respectivamente),Paraíba (em 1995, raiva canina = 24 casos;raiva felina = 2 casos).

As coberturas vacinais são variáveis para


os estados em que há informação referentes a1995: Maranhão = 53,4%, Rio Grande doNorte = 60%, Alagoas = 65%, Pernambuco= 68%, Piauí = 70 -80%, Bahia = 80% eSergipe = 81%.

12) Leptospirose

PersEectiva Geográfico-esEacial e Tendências

A macrorregião Nordeste é responsávelpor 1/4 a 1/3 da ocorrência de casos confirmadosde leptospirose nos últimos anos (1992 =27,8%; 1993 = 26,2%; 1994 = 35,4%; 1995= 35%). Proporcionalmente, em relação às

outras regiões, a sua participação é a maior evem aumentando progressivamente. Em relaçãoà população, o coeficiente de ocorrência para1995 foi de 3,2 casos por 100.000 habitantessendo o segundo depois da região Norte (parao Brasil foi de 2,6 por 100.000 hab.), segundocá1{.-ulos efetuados com base em dados fornecidospela CNCZAP. Dentre os estados nordestinos,o maior coeficiente foi obtido no Rio Grandedo Norte (11,8 casos por 100.000 hab.), sendoque outros estados tiveram níveis médios (Ceará,Bahia, Pernambuco, todos entre 2 e 5 casos por100.000 babo ). Os outros estados apresentaramcoeficientes menores. Somente o Piauí nãonotificou casos de leptospirose em 1995.

A letalidade da leptospirose em relaçãoaos casos confirmados foi, em média, 7% naregião Nordeste em 1995 (no Brasil, foi 8% nomesmo período). O mesmo viés observado emRondônia, devido provavelmente a um númerobaixo de casos e/ou subnotificação, foi observadoem Sergipe (4 óbitos entre 23 ocorrências). Osoutros estados tiveram letalidades entre 3,4% e12.6%.

maior pluviosidade, principalmente no verãoaustral.

Descentralizacão. Informatizacão ePerseectivas de Controle

Aspectos relativos à descentralização,informatização e controle da leptopirose sãodiscutidos no contexto da região Norte.

13) Acidentes por Animais Peço-nhentos

Acidente Ofídico

Dos 12.120 casos de acidente ofídicocomprovado notificados no Brasil em 1996,1.427 (11,8%) corres ponderam à regiãoNordeste. A média de ocorrência para os 6 anoscompreendidos entre 1990 e 1995 foi de 3.110casos por ano, sendo esta mais ou menosconstante. É pouco provável que a ocorrênciade 1.427 casos em 1996 represente uma quedana incidência de acidente ofídico (os dados sãoprovisórios). Em relação à população, oNordeste apresentou um coeficiente de 8,6 casospor 100.000 habitantes em 1995, sendo inferiorao coeficiente médio para o Brasil no mesmoperíodo (1,2 por 10.000 hab.). Já foi anotadoque as regiões Norte e Nordeste devemapresentar índices de subnotificaçãoimportantes. Os coeficientes estimados a partirdos dados fornecidos pela CNZAP para cadaestado variaram em 1995, compreendendonotificações pouco freqüentes no Rio Grandedo Norte, em Pernambuco e Alagoas (commenos de 3 casos por 100.000 hab.), níveisintermediários no Maranhão, Ceará e Piauí(variando de 5,2 a 6,5 casos por 100.000 hab.)e níveis maiores em Sergipe, na Bahia e Paraíba(entre 11,3 a 14,1 casos por 100.000 hab.).Contudo, devido à instabilidade na notificação,estes coeficientes variam muito de ano para ano.Eles são sempre menores do que na regiãoSudeste, cujo coeficiente médio é comRarávelaos maiores níveis obtidos no Nordeste.

Dentre as espécies envolvidas emacidentes ofídico no Nordeste, embora não hajadados desagregados em nível macro-regional, ogênero Bothrops sp. (serpentes do grupo das

A tendência geral observada na últimadécada registra um aumento do número de casosem alguns Estados (Ceará, Paraíba), níveisestáveis com variações (Rio Grande do Norte,Alagoas, Sergipe e Bahia), e bai:xos níveis noMaranhão e Piauí, onde há pouquíssimos casosna última década. Além da distribuição espacialconcentrada em áreas urbanas inundáveis elitorâneas, observa-se uma clara sazonalidadecom uma concentração de casos nas épocas de

100

jararacas) é claramente predominante. NoNordeste, há mais de 30 espécies. O acidentecrotálico é o segundo em freqüência, sendoimportante em climas secos, envolvendo duasespécies, Crotalus durissus cascavella, chamadade cascavel de quatro ventas, e C. durissuscollilineatus, chamada de cascavel maracaboia),predominantes no Nordeste e Centro do país.A seguir, uma proporção menor de acidentesofídicos ocorre por serpentes elapídeas (coraisverdadeiras) que, no Nordeste, correspondema 21 espécies do gênero Micrurus sp., chamadasde "ibiboboca". As serpentes do gênero Lachesissp., as maiores dentre as espécies venenosas,antigamente freqüentes nos climas mais úmidosda mata atlântica para-litorânea, tornaram-secada vez mais raras por causa do desmatamento.No Nordeste, correspondem a uma espécie,Lachesis muta noctivaga, chamada de "bico dejaca" ou "surucutinga".

Acidente Escorpiônico

A região Nordeste vinha notificando umamédia de 2.467 casos comprovados de acidenteescorpiônico por ano no período 1993-1995,sendo que o coeficiente de ocorrência oscilavaem torno de 4,4 por 100.000 habitantes porano , enquanto que no Brasil esse coeficientefoi de 5 casos por 100.000 hab. para 1995. Nesseano, o Nordeste notificou 27,5% dos casos dopaís. Nos dados de 1995 falta a notificação doEstado do Ceará. Os dados de 1996 estãosujeitos a modificações, faltando três unidadesfederadas do Nordeste por notificar. Até abrilde 1997 haviam sido confirmados 1.094 casosoriundos desta região para 1996.

O estado com um maior número de casosé a Bahia, que tem sido responsável,grosso modo,por 50% dos casos da região Nordeste noperíodo entre 1993 e 1995. Porém, a Bahiadetém 30% do total da população do Nordeste.Pode-se supor que há uma melhor notificaçãona Bahia do que em outros estados da região, oque explicaria o fato desse estado possuir umcoeficiente de ocorrência de quase o dobro damédia da região em 1995 (8 casos por 100.000hab.).

Acidente por Araneídeos

Igualmente à região Norte, o Nordestevem notificando números crescentes de casoscomprovados de acidentes por araneídeos desde1992; em média 198 casos por ano no períodode 1992-1994. Nessa região, o coeficiente deocorrência deve estar em torno de 4 casos porum milhão de habitantes por ano. No Brasil, ocoeficiente de incidência para 1995 foi bemmaior (cerca de 45 casos por 1.000.000 hab.).Já foi dito que as regiões Sul e Sudestenotificaram 96,7% dos casos ocorridos noBrasil em 1995, sendo que a região Nortenotificou apenas 1,2% dos mesmos. Não hádados referentes a 5 estados nordestinos para1995 e 1996. Até abril de 1997 haviam sidoconfirmados 80 e 66 casos oriundos da regiãoNordeste para esses anos. O maior númeroabsoluto de casos foi notificado pelo Estado daBahia, que respondeu por 50-80% dasnotificações da região nos últimos élDOS.

Descentralização e InfonnatizaçãoOs comentários sobre a forma de coleta

e agregação dos dados apresentados na regiãoNorte são válidos para a região Nordeste. Osdados são coletados por meios tradicionais e acomprovação é difícil. Não existe um sistemade informação integrado que parta do nível localpara a sistematização de informações referentesa esses acidentes e não há sequer experiênciasregionais. Do ponto de vista epidemiológico, énecessário o trabalho de estimativas com baseem números relativos (coeficientes, taxas). Aagregação em dados nacionais impede avaliar aocorrência de raiva humana por animais não-domésticos, que é importante devido àsdificuldades envolvidas na sua prevenção.

Perseectivas de ControleComo já foi exposto para a região Norte,

o controle dos acidentes por animaispeçonhentos implica na implementação deatividades de informação, comunicação eeducação em saúde. Estar alerta e beminformado, junto com medidas de proteção euso preventivo de botas na lavoura podemreduzir a exposição a acidentes ofídicos.

IESUS, VI(3),Jul/Set, 1997.101

o tratamento precoce dos casos deacidente ofídico, escorpiônico e por araneídeosdescritos acima, pressupõe a adequadadisponibilidade dos diversos soros nestes casos.

14) Endemias Focais: Filariose, PesteBubônica e Tracoma

Filariose

Perspectiva Geográfico-es2acial e TendênciasAs áreas endêmicas mais importantes de

filariose bancrofti no Brasil encontram -seatualmente na área metropolitana estuarina doGrande Recife, que compreende quatromunicípios e é responsável por 99% dos casosde infecção em humanos. Os indicadoresutilizados pelo Programa de Controle daFilariose estão descritos na região Norte.

Nos primeiros 6 meses de 1995, na áreado Grande Recife, foram identificados 1.577portadores entre 94.914 pessoas examinadas, oque fornece uma proporção de positividade de16,6 por cada mil examinados. Esse dado nãocO;rresponde a uma prevalência na população jáque, em grande medida, é derivado da buscaativa.

horário de coleta de espécimes, que deve serfeita durante as horas da noite. Os indicadoressão inadequados e não há um sistema deinformação. Um trabalho de adequação dosistema de registro e construção de indicadoresfoi iniciado em 1994.

O controle da filariose dependia atépouco tempo das atividades de controledesenvolvidas pela FNS. Desde 1994, asprefeituras dos municípios do Grande Recifetêm se interessado na execução das ações decontrole da filariose. Apesar de existir um grauescasso de entendimento e integração entre osmunicípios com este propósito, houve umaaproximação positiva à FNS, tendo sidocolocadas propostas concretas para atransferência de tecnologia e infra-estruturanecessárias para o controle e a informatizaçãodo programa nas respectivas Secretarias

Municipais.Perseectivas de Controle

O controle de filariose baseia-se numaestratégia múltipla de busca ativa e tratamentoprecoce de casos humanos e de trabalho sobrecriadouros de vetores de microfilárias. Hátambém dispensários da FNS para atendimentoda demanda espontânea.

Peste Bubônica

A peste bubônica humana é uma doençade notificação compulsória em todo o territóriobrasileiro. As regiões serranas secas do interiordos estados do Nordeste constimem o habitatem que se dão as ótimas condições para amanutenção da peste bubônica como enzootiacom eventuais epizootias em roedores e, demaneira secundária, epidemias em humanos.As áreas endêmicas desses focos correspondema 272 municípios brasileiros, dos quais 251 estãolocalizados no Nordeste, estando assimdistribuídos: Bahia (94); Ceará (32); RioGrande do Norte (22); Pernambuco (45);Alagoas (15); Paraíba (42); Piauí (2); Rio deJaneiro (3); Minas Gerais (18). Fica evidenteque o Nordeste representa a região prioritáriapara a manutenção de ações de vigilância ativapreventiva sobre os focos naturais. As ações de

Embora se tenha mantido como um focoativo, constituindo um grave problema de saúdepública em Recife, a tendência da filariose~deduzida a partir dos dados, mostra umadiminuição progressiva na ocorrência de casosgraves de elefantíase e queda dos índices depositividade nas lâminas (de 2,2% em 1975 para1,6 em 1996), embora esses dados dependammuito do rendimento do trabalho no ano emostrem muitas oscilações. O número eproporção de pessoas identificadas comoportadores caiu em Recife de 5.111 portadores(2,2% dos examinados em 1975) para 1.577portadores (1,6% dos examinados em 1995).Um foco na Bahia foi responsável pelaocorrência de casos entre 1977 e 1980. Umoutro foco no Estado de Alagoas apresentoucasos novos em 1991 e 1994.

Informatização e DescentralizaçãoAs informações têm sofrido os viéses

operacionais decorrentes de mudanças no


ocular, com uma conjuntivite granulomatosa queavança com ceratite e posterior perda da visão.É considerada pela OMS uma das principaiscausas preveníveis de cegueira no mundo. Deacordo com a legislação brasileira, o tracomanão é doença de notificação compulsória.

N o Brasil, o tracoma ocorre comoendernia focal, sendo que os focos tradicionaisestão restritos a 5 estados da região Nordeste(Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte,Pernambuco e Bahia), e estados isolados daregião Norte (Tocantins), Sudeste (EspíritoSanto) e Sul (Paraná). O Programa de Controledo Tracoma tem como base fundamental odesenvolvimento de atividades de vigilância ativaatravés de inquéritos com classificação clínica etratamento precoce com pomada oftálmica deantibiótico (Tetraciclina) dos casos detectados.Há também atendimento da demanda

espontânea.Em 1995, foram trabalhados 64

municípios no país, correspondentes aos Estadosdo Piauí (1), Ceará (9), Rio Grande do Norte(12), Pernambuco (8), Bahia (4) e EspíritoSanto (30). Os dados de tracoma sãoprovenientes de sistemas de informaçãobaseados quase totalmente na busca ativa doscasos, não permitindo derivar estimativasepidemiológicas referidas à população. OPrograma de Controle do Tracoma recebeinformações do número de pessoas examinadase tratadas bem como da classificação clínica emestágios de gravidade clínica baseada nocomprometimento ocular (de I a IV).

Quatro estados nordestinos foramresponsáveis por 99% dos exames realizados noBrasil em 1995. O maior número de pessoasexaminadas e a maior proporção de tratamentonesse ano correspondeu a Pernambuco (144.744habitantes de 8 municípios ), onde foram tratados87.947 indivíduos (60% dos examinados). NoRio Grande do Norte, foram examinadas 81.921pessoas de 12. municípios e tratadas 17.199(21%). Na Bahia, dos 37.247 examinados em4 municípios, 3.304 (9%), foram tratados.Finalmente, no Ceará, os 8.601 doentes tratadoscorres ponderam a 33% dos 26.103 habitantes

controle variam, sendo as mais importantes acaptura de roedores, sua classificaçãotaxonômica e a captura e identificação de vetores(pulgas dos roedores).

Em 1994, as atividades demonitoramento de focos no Nordeste revelarama existência de peste confirmadalaboratorialmente em 7 animais, todos elesdomésticos: seis cachorros e um gato. As coletasde espécimes procediam de 6 municípios dosEstados de Alagoas (1), Rio Grande do Norte(2), Bahia (2) e Ceará (1). Em 1995, dos 44animais com peste confirmada por laboratório,25 eram cachorros, 17 gatos e 2, roedoressilvestres capturados. Essas ocorrências foramregistradas em 21 municípios dos Estados deAlagoas (1), Paraloa (4), Pernambuco (1), Bahia(7) e Ceara (8).

Entre 1991 e 1995, foram notificadoscasos suspeitos de peste humana em 13municípios da Paraloa, 24 da Bahia, 17 do Cearáe 3 do Rio Grande do Norte. A ocorrência decasos humanos foi confirmada a cada anonaqueles municípios da Bahia e em ummunicípio do Ceará. Desde 1969, o número decasos humanos vem apresentando umadiminuição. Na década de 1970 houve, emmédia, 195 casos por ano. Na década de 1980a ocorrência caiu para 67 casos anuais. Nosúltimos anos, de 1990 a 1995, a média anualfoi de 15 casos.

De 1983 a 1995, a peste humanaacometeu principalmente indivíduos do sexomasculino (em mais de 60% dos casos),atingindo com maior freqüência crianças ejovens, com um decréscimo na frequência apartir dos 29 anos de idade. O segundo semestrede cada ano apresentou um ligeiro predomíniode casos sobre o primeiro.

A letalidade por peste bubônica temdiminuído desde a década de 1940, onde era decerca de 20%. Atualmente, a sobrevida à doençaestá em torno de 98,9%.

Tracoma

o tracoma á urna antroponose contagiosabacteriana em que ocorre comprometimento

IESUS, VI(3), Jul/Set, 1997.103

dessas são tratadas ou recebem um segundo outerceiro tratamentos. Um outro problemadetectado é a dificuldade de obter uma adesãototal ao regime terapêutico proposto, já que omesmo deve durar seis semanas. Não existemestimativas da proporção de abandono destemedicamento tópico. Um outro problemarelativo ao medicamento em pomada que temimplicações sobre o controle efetivo é o fato domesmo não interromper a transmissãoimediatamente, o que seria atingido em curtotempo mediante o uso de medicamentos de açãosistêmica.

15) MaláriaA ocorrência de malária na região

Nordeste (exceto o Estado do Maranhão) éocasional ou excepcional e cor responde namaioria das vezes a casos importados. A maláriaé doença de notificação compulsória em todo oterritório brasileiro que se encontra fora doslimites da Amazônia Legal (Apêndice 1). Osestados do Nordeste (exceto o Maranhão) sãoconsiderados áreas desprovidas de risco detransmissão, devido à ausência de fatoresepidemiológicos associados (IPA = 0,1; númerode lâminas positivas = 4.000 em 1994). Nosmoldes clássicos da campanha de controle damalária, considera-se essas áreas em fase demanutenção, onde as atividades de vigilânciacontinua são prioritárias.

examinados. Vê-se que há diversas proporçõesde positividade.

O Programa de controle registra onúmero de portadores classificados pela formaclínica. Em geral, há disparidades quanto à formaclínica e o total de casos tratados. Usam-seíndices de contágio e prevalência.

Historicamente, o tracoma é tido comouma endemia em regressão no país todo.Porém, apesar de oscilações no número depessoas examinadas e tratadas, existe umatendência ao aumento na média de pessoasexaminadas e uma maior proporção de pessoastratadas. No qüinqüênio de 1980 a 1984, foramexaminadas, em média, 118.821 pessoas porano; no seguinte período (1985-1989), essamédia anual foi de 174.786; no qüinqüênio de1990 a 1994, foram examinados 169.230doentes por ano. Essa elevação deve estar alémdo esperado por crescimento vegetativo emáreas rurais do interior nordestino. De qualquerforma, os números de pessoas tratadas depoisde examinadas foram 546.889, 497.642, e432.747, nesses períodos, respectivamente.Esses números representam positividades de21% (1980-1984),35% (1985-1989), e 39%(1990-1994). Aparentemente haveria umaumento na detecção.

O problema principal detectado aqui éque é impossível saber quantas das pessoasexaminadas estão de fato com a doença e quantas

III -Considerações Finais

Problemas detectadosA utilização do método epidemiológico

deveria nortear o planejamento das ações decontrole dos agravos de saúde, a elaboração deum perfil epidemiológico, a caracterização edeterminação de fatores de risco, bem como aavaliação da eficácia e eficiência das medidasde intervenção utilizadas. Tanto a epidemiologiadescritiva como a analítica fornecem subsídiosmetodológicos suficientes para a quantificaçãoda freqüência e distribuição dos agravos emrelação a tempo, espaço e população. É

necessária a articulação interdisciplinar daepidemiologia com a Demografia, Estatística,Ciências Biológicas, Sociais e da Computação,para garantir a qualidade da informaçãonecessária para direcionar as práticas de SaúdePública.

No caso concreto das regiões Norte eNordeste, é patente o desenvolvimentoheterogêneo das diversas regiões do país no quediz respeito à infra-estrutura, capacitação derecursos humanos, acesso à informação einformatização. A análise crítica das



informações aqui apresentadas aponta paraproblemas de diversas índoles tanto no nívelcentral como regional.

Além dos problemas decorrentes da faltade infra-estrutura e das dificuldades operacionaispara a execução de atividades de controle nasregiões Norte e Nordeste, há problemas emvárias esferas que podem ser solucionados a curto

prazo.

1) Definição e utilização de indica-dores epidemiológicos

O primeiro campo de análise estáconstituído por indicadores de freqüência eimpacto. A falta de elaboração ou utilização deindicadores decorre, em parte, da escassapercepção da importância de magnitudes"relativas" (taxas, coeficientes, razões), emcontraposição ao uso de números absolutos.V árias coordenações estão utilizandoindicadores baseados em dados de população(CNDS, CNPS, CNDI). Mesmo assumindo oônus da subnotificação e das dificuldadesoperacionais, esses indicadores proporcionamuma melhor noção sobre a freqüência de algunsagravos, tais como tuberculose, hanseníase, ealgumas das doenças imunopreveníveis. Naelaboração de indicadores, vários pontos de atritopodem ser apontados. Alguns deles serelacionam com o que, no campo disciplinar daepidemiologia, poderia ser chamado deproblemas "do numerador', "do denominador"e "da fração global".

-Problemas do numerador

O "numerador' não pode ser adequadoquando os parâmetros para a definição de casosde notificação (suspeitos ou confirmados) nãoestão definidos, ou são operacionalmenteinexeqüíveis. A falta de confirmação diagnósticaé determinada, em parte, pela baixa sensibilidadedo sistema ao captar ou detectar casos. Istoacontece quando os agravos são depatogenicidade variável e cuja hospitalização nãoé obrigatória (sarampo, doenças diarréicas erespiratórias agudas). Em outros casos, a altapatogenicidade, a severidade e o cursofulminante, particularmente em crianças, pode

fazer com que esses casos não sejam detectadosna rede de serviços (como no Tétano Neonatal).

Para alguns agravos, a notificação se fazsomente com base em exames laboratoriais (porexemplo, a malária e a esquistossomose). Nestescasos, a execução de exames baratos, sensíveise específicos não ameaça a notificação em si.Porém, em outros casos, a confirmaçãodiagnóstica é extremamente difícil e criteriosa.Nas meningites, por exemplo, a notificação semconfirmação etiológica representou de umquarto à metade dos casos notificados nosúltimos 5 anos nas regiões Norte e Nordeste.Nas hepatites, a notificação de casos de etiologianão especificada é norma e a confirmação é

exceção.Um outro problema de "numerador"

consiste na impossibilidade de reduzir osresultados a ocorrências de agravos emindivíduos. Isto se apresenta na notificação demalária e esquistossomose, já que a mesma sebaseia em resultados positivos de exameslaboratoriais. Tratando-se de eventos em que nãohá, em senso estrito, imunidade protetora, anotificação do número de resultados positivosimpossibilita separar reinfecções ou reinfestaçõesda recrudescência ou do reaparecimento deeventos patológicos estabelecidos anteriormente.Dessa maneira, as estimativas de freqüência dosagravos (quer sejam de prevalência, quer deincidência), e as de impacto de intervençõesvêem-se consideravelmente comprometidas.Mudanças eventuais no comportamento dadoença, com relevância na vigilânciaepidemiológica (como o aumento da resistênciaaos medicamentos antimaláricos), não poderiamser detectadas oportunamente tendo por baseos dados rotineiros de notificação.

-Problemas do denominador

Outros problemas correspondem ao que,em epidemiologia descritiva, podemosconsiderar "problemas de denominador'. Oprimeiro corre.c;ponde à falta de dados confiáveisde população. No cálculo de coeficientes, foramutilizadas as estimativas de população daAssessoria Técnico-Gerencial (ATG -Ministérioda Saúde), já que dados defInitivos das projeções


de dados de população como denominador, ocálculo não faz sentido, a menos que se assumaque a notificação incompleta é uma estimativanão enviesada da ocorrência verdadeira doagravo.

2) Avaliação de coberturas dosprogramas de controle

A construção de indicadores paraobtenção de estimativas de cobertura é irregular.Mostra-se claramente que os indicadores decobertura dependem de um bom sistema deinformação da ocorrência do agravo, da suafreqüência e suas características, da populaçãosusceptível e da cobertura dos serviços de saúde.Em alguns casos, a avaliação da cobertura dosprogramas de controle tem sido elaboradautilizando diversos critérios, tais como o númerode unidades de saúde com programaimplementado em relação à população dosmunicípios, levando em conta uma relaçãomínima esperada de cobertura (hanseníase), aexistência de unidades de saúde com o programaimplantado por município (tuberculose), ou asestimativas disponíveis de população susceptível( doenças imuno-preveníveis).

censitárias do Instituto Brasileiro de Geografiae Estatística (IBGE) não se encontravamdisponíveis. Para seis estados nordestinos, osdados de população do.IBGE correspondentesàs projeções para 1996 não estavam aindadisponíveis na INTERNET em abril de 1997.Quando se fazem os cálculos tomando comodenominadores as populações totais dos estadosou das macrorregiães, o erro pode ser mínimo,particularmente se há poucos casos nonumerador. Já com populações menores oupequenas comunidades, as probabilidades deerro aumentam sensivehriente.

Um segundo aspecto relativo aos"problemas de denominador" é que,conceitualmente, o denominador dosindicadores de incidência deve aproximar-se dapopulação "em risco" de desenvolver a doençaem questão (no começo ou durante umdeterminado período). Além do conhecidoobstáculo da indisponibilidade de projeçõespopulacionais, há dificuldades relacionadas àespecificidade dos agravos em que há fatoreseco-biológicos envolvidos. Nestes casos, adeterminação da população em risco deveobedecer às características de cada agravo. Porexemplo, no acidente ofídico, a possibilidadeda sazonalidade observada na notificação serdevida às atividades agrícolas colocaria comodenominador dos "expostos ao risco" indivíduosengajados nessas atividades ou a populaçãorural.-Outros problemas da fração

O cálculo de prevalências baseado emnumeradores correspondentes a resultados deatividades de inquérito, como é feito na detecçãode esquistossomose ou da Doença de Chagas,contitui um outro ponto a ser analisado. Nocaso de ser notificada a quantidade de indivíduospositivos, utiliza-se com frequência comodenominador a população examinada. Isso nãorepresenta um problema em si. Porém, asprevalências não podem ser extrapoladas paradeterminar "endemicidade" de uma área. Istoporque, sem técnicas adequadas de amostragem,é impossível inferir dados em relação àpopulação toda. No caso de pretender a utilização

3) Sistema de Informação

A utilização do SINAN como sistemade registro e notificação encontra-se emprocesso de implantação para a maioria dasendemias. Em geral, a utilização do sistema édesejável, embora sua mera implantação nãoimplique em adequação para realização deanálises epidemiológicas, ou em execuçãoimediata das mesmas. Em alguns casos, pode-se cometer o erro de efetuar uma simplestransferência de atividades feitas outrora manuale mecanicamente para um sistemacomputadorizado. Em geral, há subutilizaçãode dados de rotina para análise epidemiológi~apor parte da própria institUição.

A rotina da notificação e divulgação dedados é feita com base na agregação de casosde doenças endêmicas por unidade federada.Esse tipo de notificação pode ser indesejável noscasos em que fatores geográficos, climáticos e

106 IESUS, VI(3).Jul/Set, 1997.


se que uma grande proporção dos convênios daFNS- Brasília tenha sido realizada com os estados(principalmente com as SES). É óbvio que afunção da FNS em Brasília não é celebrarconvênios e que, em nível regional, deve existirum volume de parcerias com maiores chancesde envolverem municípios. Porém, éinteressante constatar que fora da relativa baixafreqüência de convênios com municípios, osesforços conjuntos com instituições dacomunidade representam ainda uma proporção

exígua.Na ótica do SUS, o grau de habilitação

dos municípios para a realização de açõesdescentralizadas de controle, estimado em 1995,é precário na Amazônia Legal e na regiãoNordeste (Scotti et alli., citado em PCDEN-PCMAM, 1996). Excemam-se os Estados doMato Grosso e do Ceará, com maiorespercentuais de municípios preenchendocondições de atuação descentralizada (Apêndice2).

bioecológicos têm uma importância primordial.Este é o caso da maioria das doenças endêmicas.N aqueles estados com vários ecossistemas, aagregação contribui para a "diluição" do agravo.As distorções decorrentes desta prática não sãounicamente epidemiológicas. No nível daintervenção, uma ação de controle isolada docontexto microrregional e ecológico pode tornar-se ineficaz quando não efetuada em outro lugarpróximo, separado por uma fronteira político-administrativa. Ainda que se reconheça anecessidade administrativa de manter as divisõesdeste tipo, é necessário enxergar formasalternativas de agregação dos dados para análisee, idealmente, para uso na formulação de açõesintegradas de controle. Por exemplo, o controleda LV em Teresina (PI) não pode serdesvinculado da situação em Timon (MA).

Um outro campo de análise é constituído

~la representatividade da notificação. É possívelver situações em que, apesar do subregistro, aconstrução de indicadores permite captarsituações de risco, avaliando até que ponto asregiões Norte e Nordeste permanecem comoáreas de alto risco. São vários os casos em queos números absolutos mostram ocorrências quenão impressionam, enquanto os coeficientes,mesmo que correspondam à detecção mais doque à incidência real, demonstram situações demaior risco (tuberculose, hepatites). Asdistâncias geográficas, o estreito contato comnichos ecológicos vinculados a condições devulnerabilidade social, fazem com que anotificação deva ser adaptada à situação local.Praticamente não existem estudos que avaliemcientificamente a subnotificação. Não háestimativas de sua magIÚtude nem de seus fatorescaUSais.

A municipalização das ações de controledas endemias pode ser ainda problemática. Emalguns casos, especificamente em áreasmetropolitanas com endemias focais, osgovernos municipais têm mostrado interesse nocontrole dos agravos (filariose em Recife, LVem Teresina e São Luís). Em outros casos,particularmente naqueles em que o controle sebaseia em vigilância permanente (como na pestebubônica) ou na realização de inquéritos emgrandes áreas (esquistossomose), com unidadesmunicipais de diversos tamanhos, há anecessidade de implementar estratégias deintercâmbio e transferência de tecnologia queenvolvam o compromisso local, de modo agarantir a continuidade das ações que até agoraeram efetuadas pela FNS.

4) Descentralização

Foi notoriamente escassa a participaçãoefetiva dos municípios no controle das endemias.A julgar pelos convênios, celebrados e pagos pelaFNS em Brasília, com instituições das regiõesNorte e Nordeste em 1996, é possível ter umanoção sobre a transferência de responsabilidadespara os municípios (Apêndice 2). Evidenciou-

Recomendações1) A falta de parâmetros para notificação

de casos suspeitos e confirmados pode sersolucionada para alguns agravos, mediante oestabelecimento de definições simples de altasensibilidade e valor preditivo para casossuspeitos. O estabelecimento de fluxos de



na demanda espontânea. Isso depende dasatisfação dos requerimentos laboratoriais paraa confirmação de caso (malária, dengue),particularmente, em áreas não-endêmicas ouonde os agravos estão em fase de eliminação.Em casos de maior risco, a vigilância sentinelapoderia ser estruturada em locais onde háreintrodução ou reemergência de eventos desaúde dependentes de mudanças bioecológicas(urbanização, migração, mudança nos hábitosde vetores habituais, mudança de vetores,mudanças nas populações de depredadores deanimais domésticos ou de rebanhos).

2) As coordenações não possuemestimativas de subnotificação. Estudos ad hocpodem ajudar a determinar a magnitude dosubregistro. As estratégias podem variarabrangendo possibilidades que vão desde a buscaativa mediante a conferência de atestados deóbito ou de prontuários hospitalares, até estímuloà notificação. São igualmente necessários estudosque avaliem as causas de subnotificação, os níveisde responsabilidade na mesma, suas dimensõesoperacionais e fatores relacionados com aprópria população, tais como variáveis culturaise sociais.

Em agravos com sintomatologia de baixaespecificidade (coqueluche, doença diarréicaaguda), os sistemas de vigilância por eventossentinela podem ser estruturados com base naredefinição de casos. Complexos de sintomas esinais, isto é, síndromes, podem orientar para aexistência da doença. Um exemplo desse sistemaé a vigilância de doenças diarréicas.

3) Foi observado que as estimativas decobertura dos programas, quando existem,obedecem a critérios diferentes. Estudos-pilotosobre a cobertura dos serviços para diagnóstico,tratamento e notificação de endemias podemser necessários para submeter a teste diversaspossibilidades de avaliação, adequadas àssituações mais adversas. Os indicadores decobertura devem ser adequados ao estado emque se encontra o controle do respectivo agravo.

A estimativa de cobertura dos programaspressupõe uma discussão crítica sobre a estruturae organização dos serviços públicos de saúde, e

diagnóstico pode ser o passo inicial para umanotificação mais abrangente. Quando necessário-ou quando factível -a confirmação podeser implementada como um passo ulterior quepreencheria os requisitos de suficiência enecessidade para assegurar que há, de fato,causalidade. Meios acessíveis, eficazes eeficientes devem estar disponíveis paraconfirmação.

Foi observado que, em muitos casos, autilização de indicadores está relacionadaintimamente com o modus operandi da FNS.Daí, que não se deve adaptar as atividades aosindicadores epidemiológicos e sim o contrário.Porém, é necessário fazer ponderações queenvolvem o planejamento e a execução deatividades que podem ser realizadas de um modomais racional, mais eficiente e, ao mesmotempo, significativas em termosepiderniológicos. Para algumas endernias, comoé o caso da peste bubônica em roedores, érecomendável a manutenção das atividadescorrespondentes a um sistema permanente devigilância epidemiológica com respostasimediatas. Isso se deve à impossibilidade deeliminação da infecção ou doença nos nichosecológicos em que a mesma se mantém, àmargem da ocorrência humana.

Porém, há outras ocasiões em que éimpossível a cobertUra de grandes áreas, (comona detecção de vetores de Doença de Chagasou de portadores de infecção por L cruzi).Nestes casos, a realização de inquéritos epesquisas de busca ativa pode ser feita com baseem um sistema de amostragem. Se a amostra éaleatória, há possibilidade de converter osresultados em estimativas de população,conhecendo certa margem de erro. Isso nãoafasta o fato de que um fluxograma de atividadespossa ser mantido de acordo com resultadosdos inquéritos de vetores ou de sorologia emhumanos. Desta maneira, o sistema assimestruturado comportaria elementos de vigilânciaativa e passiva, além de fornecer indicadoresepiderniológicos baseados na população.

Existem outros eventos em que a simplesvigilância passiva pode ser mantida com base

i08IESUS, VI(3),Jul/Set, 1997.


informação

sobre os fatores envolvidos nacausalidade das doenças pode estar disponívelem bancos de dados elaborados no âmbito dediversas disciplinas, que podem ser sobrepostasnuma perspectiva espacial.

Em vários dos agravos descritosanteriormente, fatores de altitude, latitude,umidade do ar, regime pluvial, níveis máximose mínimos das águas, bem como mudanças detemperatura, entre outros, podem ser úteis semapeados. Nas zoonoses, em acidentes poranimais peçonhentos e em doenças transmitidaspor vetores podem ser usados levantamentos defauna e de artrópodes, feitos previamente.Outros fatores decorrentes do antropismopodem ser georeferenciados, tais como uso daterra e cultivos, estradas de rodagem e outrasvias de comunicação, fenômenos migratórios,animais domésticos e de criação, característicasda habitação, ocupação e características do

povoamento.O mapeamento da disponibilidade de

água potável no domicílio e redes de esgotopodem auxiliar no mapeamento de doenças detransmissão hídrica. Em algumas endemias, ofenômeno de urbanização é particularmenteimportante, como na tuberculose, sendo deutilidade os sistemas de informação geográficasestruturados com base em endereços urbanos.As micro-características da habitação e a formade utilização do espaço social domiciliar sãoinformações que podem auxiliar estudos sobredoenças transmitidas por contato respiratório.Isso é válido, também, para analisar a introduçãode doenças outrora endêmicas nos meios ruraisnas cidades.

Há informações disponíveis sobrerecursos minerais de provável interesseeconômico. O mapeamento de áreas de garimpopode auxiliar não só a previsão do fluxomigratório estimulado pelo mesmo, mastambém os resultados de poluição dos rios, compossíveis efeitos sobre a saúde de comunidadesdos arredores ou situadas próximas ao curso dosmesmos. Já foi mencionada a irrupção emnichos ecológicos das áreas sob intervençãoantrôpica. O trabalho em garimpos ou no

sobre o papel da rede privada e de instituiçõesfilantrópicas como provedores. Os níveis deresponsabilidade e resolutividade dos serviçoslocais de saúde são fatores a serem ponderadosna elaboração de indicadores de coberturaminimamente significativos.

4) Na implantação de um sistema deinformação para as endemias, o primeiro passofoi dado com a adequação de instrumentos deregistros de dados, embora ainda seja difícil adeterminação de níveis hierárquicos decompetência, no que diz respeito às tarefas dedigitação e notificação. A formação de recursoshumanos e a provisão de infra-estrutura deinformática devem continuar de modo aimplantar, definitivamente, o SINAN.

O salto qualitativo deve propiciar umsistema que forneça saídas "inteligentes" eoportunas, capazes de proporcionar subsídiospara o planejamento de atividades, paragerenciamento e controle efetivo,preferencialmente, em nível local ou regional.Também deve ser adequado para cruzarinformações e realizar análises epidemiológicasfora das atividades rotineiras.

O SINAN pode preencher os requisitosnecessários para ser o sistema ideal, dependendoda infra-estrutura local e regional de informática,da disponibilidade de recursos humanos paralISO e manutenção de equipamentos, de um fluxoracionalizado de informações e doestabelecimento de hierarquias de competênciae responsabilidade adequados às necessidades4a população e às características de cada agravo.E preciso frisar que o sistema não deve fazeragregações e estratificações desnecessárias queimpossibilitem a utilização dos dados brutos.Também deve ser suficientemente flexível paracomportar nuanças relativas à especificidade decada agravo endêmico.

5) A implementação de um sistema deinformação georreferenciado tem utilidadeespecial quando se trata da obtenção de dadosreferentes ao meio ambiente, particularmentequando o encadeamento causal dos agravosinclui elementos de nichos ecológicos em que,eventualmente, irrompe o ser humano. A


um SIG. Isso é válido também para os estudosde eficácia e impacto de intervenções, em que abase é o teste da hipótese de que a intervençãolevou a mudanças na freqüência do agravo.Todavia, o SIG pode auxiliar na elaboração denovas hipóteses e na coleta dos dadosnecessários para testá-ias. Um passo ulteriorseria a parte analítica gerada pelo próprio SIG,utilizando os dados oriundos de várias fontesinformatizadas e de bancos de dados de diversascaracterísticas (análise espacial), contando commetodologia estatística apropriada.

Deve-se destacar que certos cuidados sãorequeridos quando se trata de dados de diversasfontes em que as correlações devem ser feitasde forma "agregada", isto é, quando não se tema certeza de que os indivíduos expostos adeterminado fator de risco hipotético são os queestão sofrendo os agravos à saúde (o chamado"viés ecológico"). Nestes casos, os sistemasgeoreferenciados podçm também ajudar aestabelecer hipóteses de trabalho a serem testadaspelos métodos mais tradicionais.

Os SIG podem incluir também dadosqualitativos, já que a simples referênciageográfica não diz respeito à diversidade sociale cultural presente nas comunidades. Isto podeter relevância no momento de implementar açõesque envolvam a própria comunidade. Aaceitabilidade de uma intervenção pode sercondicionada a variáveis étnico-culturais,particularmente em comunidades nãoaculturadas. O sistema deve ser flexível paracomportar este tipo de informação.

7) Quanto à participação dos municípiosno controle dos agravos, é importante lembrarq~e a habilitação para a realização de açõesdescentralizadas depende, em grande parte, dointeresse das prefeituras em assumir as atividadestendentes a solucionar os agravos predominantesna comunidade e da infra-estrutura existente.Um problema que surge imediatamente após amunicipalização é a garantia de continuidadedas ações de controle por parte do nível local.

A municipalização representa, também,a possibilidade de romper com a tradição detrabalho defInido por agravo. Uma das saídas

extrativismo vegetal, tal como qualquer atividadelaboral relativamente afastada dos padrõestradicionais de convívio social, facilita a adoçãode comportamentos de risco em populaçõesisoladas, além da exposição respiratória, cutâneae digestiva a elementos químicos, minerais e

vegetais.Um Sistema de Informação Geográfico

(SIG) pode resgatar a informação necessária emmicrorregiões homogêneas que podem sercaracterizadas como coincidentes com eco-sistemas onde ocorrem os agravos acimamencionados. Desta maneira, podem sersolucionadas as distorções ou "diluições" dosindicadores decorrentes da agregação de dadospor unidades de divisão político-administrativa.A percepção real do risco pode ser aprimoradaem estados como o Mato Grosso, Roraima,Tocantins e Maranhão. As mudanças nocomportamento das doenças também podem seracompanhadas correlacionando-as com outrasalterações no meio natUral (Febre Amarela emregiões de "campo" ousavana). Finalmente, ogeorreferenciamento deve colaborar para adefinição de prioridades, a alocação de recursose o planejamento mais adequado das atividadesde controle das endemias.

6) No que diz respeito aos requisitospara realização de análise epidemiológica, valeressaltar que a mesma depende, em grande parte,da existência de informação individualizada daocorrência de agravos, isto é, de dados brutosou desagregados. Uma primeira forma deanálise simples pode ser realizada a nível localou regional, mediante a construção deindicadores de freqüência e certas análisesdescritivas. Análises mais aprofundadas de dadospodem ser realizadas com base no mesmosistema de informação. Algumas ferramentasmetodológicas podem ser empregadas com osdados brutos, tais como a análise de tendênciase estUdos de séries temporais.

A parte de epidemiologia analítica ouetiológica, em que se trata de estabelecercmrelações causais e testar hipóteses sobrefatores de risco suspeitos, pode ser tambémrealizada independentemente da existência de

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possíveis, com ampla experiência em outrospaíses, é a formação de pessoas da comunidadepara a solução de problemas oua referência decasos dentro de um sistema único com níveisde complexidade no atendimento, previamenteestabelecidos.

Nesse sentido, a iniciativa doestabelecimento do PACS/pSF surge como umaproposta que envolve a solução de múltiplosagravos, dando ênfase inicialmente à promoçãode saúde materno-infantil. O programa tem sidoampliado para atingir doenças de alta incidênciae/ou prevalência na comunidade, começando pordois agravos infecciosos, a tuberculose e ahanseníase, e duas doenças crônicas não-infecciosas -hipertensão arterial e diabetes.Embora a cobertura do PACS seja limitada,especificamente na região Norte, e o PSF estejaainda em fase de implantação em várias regiõesdo país, esta solução local, ruja iniciativa podeser empreendida pelos municípios, parece seradequada para um envolvimento comunitárioem algumas das atividades de controle dasendemias (Apêndice 3).

É necessário ter em conta as situaçõesque limitam a descentralização, particularmentena região Norte. Uma questão de razoávelimportância é a situação das comunidadesindígenas. Estes coletivos estão sujeitos acondições especiais de vulnerabilidade paradoenças respiratórias comuns, doençassexualmente transmissíveis e tuberculose. Emmuitos casos, como na oncocercose, cujaocorrência está restrita à área Yanomâmi, asações de avaliação e controle têm sido efetuadasno nível federal, pela FNS, em colaboração comoutras entidades.

A invasão de áreas indígenas, como todasas ações à margem da legislação, representa umproblema especial já que torna impossível aavaliação da provável disseminação de doençasfora das áreas relativamente restritas ou a entradade novos agravos em comunidades isoladas. Ocontrole das endemias deve contemplar essaspossibilidades, já que soluções totalmentedescentralizadas são inviáveis. Contudo, os

recursos humanos existentes nas própriascomunidades indígenas podem ser engajados nasolução de seus próprios problemas.

Uma outra área em que as soluçõesdescentralizadas são inexeqüíveis é constituídapelos agravos em que os fluxos migratórios,mesmo que transitórios, através das fronteirasda região Amazônica, condicionam suaimportação ou exportação. Nesses fluxos, queàs vezes envolvem ações ilegais, tais comogarimpagem, contrabando ou tráfico de drogas,a intervenção federal é necessária.

Textos de Referência

1. INPE. Extensão do desflorestamento naAmazônia Legal. INTERNET: http://www:dpi.inpe.br/amazonia/desflora.html, 1997.2. MS-FNS. Controle da Malária -DiretrizesTécnicas. Brasília, FNS, 1995.3. MS-FNS. Manual de Normas Para o Controleda Tuberculose. 4!. edição. Brasília, MSjFNS/

CENEPI/CNPS,1995.4. MS-FNS. Diretrizes do Plano Emergencialpara o Controle da Tuberculose, 1996-1998.Nucleo Macro-regional Norte, Nordeste,Centro-Oeste, Sul e Sudeste do PNCT. Brasília,MSjFNS/CENEPI/CNPS, 1996.5. PCDEN-PCMAM. Avaliação Final. Brasília,mímeo-documento,1996.6. MS-FNS. Raiva: Reunião Nacional- 1996.Brasília, CNCZAP jFNS, 1996.7. MS-FNS.'Morcegos em Áreas Urbanas eRurais. Brasília, COMED/ASPLAN/FNS,1996.8. MS-FNS. Plano Nacional de Ação Integradano Programa de Controle da LeishmanioseTegumentar Americana (LTA). Brasília,CENEPI/CNDS/COLAB/CNCZAP /D EOPE/CCNDTV (mímeo-documento), 1996.9. MS-FNS. Programa Nacional de Controle eEliminação da Hanseníase. InformaçõesEpidemiológicas e Operacionais. Brasília,CENEPI/CNDS (mímeo-documento), 1996.10. PCDEN-PCMAM. Relatório de Avaliação-Divulgação de Resultados. Brasília, COMED/ASPLANjFNS,1997.


-a oeste, as fronteiras internacionaiscom a Bolívia, Peru e Colômbia.Fonte: Documentos internos SUDAM.

Apêndice 2

Convênios da FNS-Brasília com instituições!!o Norte e NordesteA FNS de Brasília celebrou 46 convênios

com institUições da Amazônia Legal. Dentreestes, uma proporção considerável foi realizadacom os governos dos Estados (a maioria comas SES), representando 41% do total dasparcerias estabelecidas nessa área geo-política.Fora das institUições estaduais, a FNS assinou14 convênios com municípios que não eram ascapitais dos respectivos estados, representando30% dos convênios. Apenas 7 convênios foramassinados com prefeitUras das capitais estaduaisrepresentando 15% do total. Outras institUiçõescom as quais foram assinados convênios namesma região foram instituições religiosas(4,3%), organizações indígenas (4,3%) eONGs (4,3%).

No Nordeste o quadro é semelhante,sendo a participação dos estados ainda maior.Dos 42 convênios celebrados em 1996, cercade 60% envolveram SES ou institutos dosEstados, sendo que os convênios com prefeiturasque não eram as capitais estaduais representaramum terço do total das parcerias. Apenas trêsdas mesmas (7%) foram estabeleci das comcapitais estaduais. Não houve convênios comoutros tipos de institUição.Fonte: Gerência de Convênios. FNS -Brasília.

Níveis de habilita~ão 2ara a~õesdescentralizadas de controle na AmazôniaLegal e na Região Nordeste

Em média, apenas 11,8% dosmunicípios dos estados da Amazônia Legalhaviam preenchido determinadas condições deatuação descentralizada em 1995. O melhordesempenho correspondeu ao Mato Grosso,onde cerca da metade dos municípiosapresentavam algum grau de habilitação. Emcontraf.te, três estados não apresentaramqualquer experiência a este respeito (Amapá,Amazonas e Roraima). Nesse mesmo ano, a

IESUS, VI(3),Jul/Set, 1997.

Apêndice 1

Definição geo-201ítica da Amazônia IgalAntes da criação do Estado do Tocantins,

a macrorregião Norte abrangia seis estados emuma área de 3,58 milhões de km2. Para fins deplanejamento, o Governo Federal criou em 1953a Superintendência do Plano de ValorizaçãoEconômica da Amazônia (SPVEA) e, atravésda Lei NQ 1.806 de 06/01/53, definiu os limitesgeográficos da Amazônia Le'gal: as fronteirasinternacionais, o Paralelo 16 S (próximo dadivisa atual dos Estados do Mato Grosso e MatoGrosso do Sul), o Paralelo 130 S (próximo dadivisa atual dos Estad~ de Goiás e do Tocantins )e o Meridiano 440 W no Maranhão. Algumasdas mudanças político-administrativas quecolaboraram para redimensionar a abrangêncialegal da Amazônia foram as seguintes: atransformação da SPVEA na Superintendênciade Desenvolvimento da Amazônia (SUDAM)junto à simultânea redefmição dos limites daAmazônia Legal (Lei NQ.5.173 de 25/10/66), acriação dos Estados do Mato Grosso do Sul(efetivada em 1979), e do Tocantins (1988).Atualmente, a área da Amazônia Legal cobreuma superfície de 5,03 milhões de km2, sendoos seus limites:

-ao norte, as fronteiras internacionaiscom a Colômbia, Venezuela, Guiana,Surinamee Guiana Francesa, e o restante, o litoral doOceano Atlântico no Amapá, Pará e parte doMaranhão;

-a leste, uma linha determinada pelomeridiano 440 W (Oeste de Greenwich), quepassa pelo Estado do Maranhão incluindo, naAmazônia Legal, sua porção mais ocidental atéo Rio Parnaíba, completando-se ao chegar aolimite do Estado do Tocantins;

-ao sudeste, os limites leste e sul(Paralelo 130 S) do Tocantins, em suas fronteirasgeográficas atuais com os Estados da Bahia ede Goiás, ficando o Tocantins, incluído todo,na Amazônia Legal;

-ao sul, a fronteira geográfica do MatoGrosso com os Estados de Goiás e do MatoGrosso do Sul~ sendo que o Mato Grosso ficatambém incluído em suatotalidaderta AmazôniaLegal;

atuação descentralizada variou sobremaneira naregião Nordeste, embora, em média, 42% dosmunicípios da região apresentaram algum graude habilitação para ações descentralizadas. Osestados com menores proporções de municípioshabilitados para tais ações foram Sergipe (13%)e Maranhão (16%). O estado com melhordesempenho foi o Ceará (73,9%).Fonte: RelatórioFinalPCDEN-PCMAM, 1996.

o PSF tem as mesmas prioridades mas trabalhacomo um sistema de referência comcompetências multi-profissionais bem defmidase maior resolutividade. Até agora, o PSF estásendo implantado em alguns municípios e émuito cedo para avaliar seus resultados.

Na região Norte, o PSF tem sidoimplantado unicamente em 3 municípios (umno Acre e dois no Pará). No restante daAmazônia Legal também houve implantação doPSF no Mato Grosso e no Maranhão (ummunicípio de cada). As coberturas, isto é, aproporção de municípios com o programaimplantado, é muito baixa (0,9% na regiãoNorte e 0,8% na Amazônia Legal).

A proporção de municípios do Nordestecom o PACS implantado é 68%. O Estado queserviu como modelo e piloto para a implantaçãofoi o Ceará, cuja cobertura corresponde àtotalidade dos municípios. Os Estados daParatDa, de Pernambuco e do Rio Grande doNorte têm coberturas entre 80% e 90%. Oestado com menor cobertura é a Bahia (39%).O restante dos estados tem o PACS implantadoem 60 a 68% dos municípios.

Na região Nordeste, 8,2% dosmunicípios têm implantado o PSE O estadocom maior cobertura é o Ceará, onde 42% dosmunidpios já o implantaram, seguido de Alagoase Sergipe (com 14%, cada um), e Pernambuco(9,6%). O restante dos estados nordestinos têmcoberturas de implantação de O a 2,6% dosmunicípios.Fonte: dados do PACS/pSF -MS até abril de1997.

Apêndice 3

Implantação do Programa de AgentesComunitários de Saúde (PACS) e doPrograma de Saúde da Família (PSF) nasregiões Norte e Nordeste

O Programa de Agentes Comunitáriosde Saúde (PACS), foi estabelecido peloMinistério da Saúde como uma prioridade naexecução de atividades de promoção de saúde eprevenção. O PACS deu ênfase, inicialmente, àsaúde materno-infantil. Gradativamente, oprograma tem sido ampliado para atingirdoenças de alta incidência e/ou prevalência nacomunidade, começando por dois agravosinfecciosos, tuberculose e hanseníase, e doisdoenças crônicas não-infecciosas, HipertensãoArterial e Diabetes Mellitus. Atualmente" há44.500 agentes de saúde em 2.750 municípiosda união. As metas do governo são chegar a100.000 agentes em 1998. Os municípiospodem estabelecer seus programas, para o qualsolicitam o credenciamento junto ao Ministérioda Saúde, ou podem estabelecer convênios ereceber rC\.'Ursos da união.

A cobertura do PACS varia entre asdiversas regiões do país. Até dezembro de 1996,na região Norte, 56% dos municípios têmestabelecido o PACS. Na Amazônia Legal, essacobertura corresponde a 52% dos municípios.Os Estados com maiores coberturas são: Pará(88%) e Rondônia, seguidos do Maranhão(60%), e Amapá (46%). No Maranhão, 54%dos municípios da Amazônia Legal maranhensehaviam estabelecido o PACS.

Com o desdobramento do PACS, oMinistério da Saúde estabeleceu o Programa deSaúde da Fam11ia (PSF), que também rompecom esquemas baseados em recortes por agravo.

Relação de Abreviaturas e SiglasUtilizadas

AIDS -Síndrome de Imunodeficiência

AdquiridaAIH -Autorizações de Internações HospitalaresATG- Assessoria Técnico-Gerencial- Ministérioda SaúdeBCG -Vacina para a tuberculose com o Bacilode Calmette-GuérinCCPY -Comissão pela Criação do ParqueYanomâmiCID -Classificação Internacional de Doenças


CNCZAP -Coordenação Nacional de Controlede Zoonoses e Acidentes por AnimaisPeçonhentos -FNSCNDI -Coordenação Nacional de Controle deDoenças Imunopreviníveis -FNSCND E -Coordenação Nacional de Controle deDoenças Entéricas -FNSCNDS -Coordenação Nacional deDermatologia Sanitária -FNSCNPS -Coordenação Nacional de PneumologiaSanitária -FNSCaSAR -Coordenação de Sangue eRemoderivados -Ministério da SaúdeCS -Centro(s) de SaúdeDATASUS -Departamento de Informática doSUSDM -Doença MeningocócicaDPT -Vacina tríplice para Difteria, Coqueluche(Pertusis) e Tétano.DT -Vacina para Difteria-TétanoFNS -Fundação Nacional de SaúdeIBGE -Instituto Brasileiro de Geografia eEstatísticaICS -Índice de Condições de SobrevivênciaIEC -Informação, Educação, ComunicaçãoINPA -Instituto de Pesquisas da AmazôniaIPA -Incidência Parasitária AnualLACEN -LaboratórioLTA -Leishmaniose Tegumentar AmericanaLV -Leishmaniose VisceralMS -Ministério da SaúdeMT -Meningite TuberculosaOEPA -Onchocerciasis Elimination Programfor the AmericasOMS -Organização Mundial da SaúdeONG -Organização Não-GovernamentalOPAS -Organização Pan-Americana da SaúdeOPV -Vacina antipoliomielítica oralPACS -Programa Nacional de AgentesComunitários de SaúdePCDCh -Programa de Controle de Doença de

Chagas

PCDEN -Projeto de Controle de DoençasEndêmicas no Nordeste

PCEH -Programa de Controle e Eliminaçãoda HanseníasePCMAM -Projeto de Controle da Malária daBacia AmazônicaPCT -Programa de Controle da Tubeculose

(nível local)PECE -Plano Especial de Controle da

EsquistossomosePECT -Plano Emergencial de Controle daTuberculosePESS -Sistema de Informação para VigilânciaEpidemiológica da PoliomielitePETI -Programa de Eliminação do Triatoma

infestansPETNN -Plano de Eliminação do TétanoNeonatalPNCT -Programa Nacional de Controle daTuberculosePNI -Programa Nacional de ImunizaçõesPS -Posto(s) de SaúdePSF -Programa Nacional de Saúde da FamíliaSES -Secretaria(s) Estadual(is) de SaúdeSINAN -Sistema de Informação de Agravos de

.NotificaçãoSPVEA -Superintendência do Plano deValorização Econômica da AmazôniaSUCAM -Superintendência de CampanhasSUDAM -Superintendência de Desenvol-vimento da AmazôniaSUS -Sistema Único de SaúdeillR -Programa Tropical Diseases ResearchUNDP -World Bank -OMSTIP -Taxa de Infecção Parasitária (Oncocercose)TNN -Tétano NeonatalTT -Toxóide TetânicoUM -Unidade(s) MistaUNICEF -Fundo das Nações Unidas paraInfânciaUS -Unidade(s) de Saúde


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