Eduardo Levcovitz, MD, MSC, Ph.D Jefe de la Unidad de Políticas y Sistemas de Salud
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Eduardo Levcovitz, MD, MSC, Ph.D Jefe de la Unidad de Políticas y Sistemas de Salud Área de Fortalecimiento de Sistemas de Salud VII Foro Regional: Fortalecimiento de Sistemas de Salud Basados en APS Quito, Ecuador – Octubre 2007 PROCESOS DE CAMBIO Y DESAFÍOS PARA LOS SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN LA ESTRATEGIA RENOVADA DE APS
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VII Foro Regional: Fortalecimiento de Sistemas de Salud Basados en APS Quito, Ecuador – Octubre 2007. PROCESOS DE CAMBIO Y DESAFÍOS PARA LOS SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN LA ESTRATEGIA RENOVADA DE APS. Eduardo Levcovitz, MD, MSC, Ph.D Jefe de la Unidad de Políticas y Sistemas de Salud - PowerPoint PPT Presentation
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Eduardo Levcovitz, MD, MSC, Ph.D
Jefe de la Unidad de Políticas y Sistemas de Salud
Área de Fortalecimiento de Sistemas de Salud
VII Foro Regional: Fortalecimiento de Sistemas de Salud Basados en APS
Quito, Ecuador – Octubre 2007
PROCESOS DE CAMBIO Y
DESAFÍOS PARA LOS SISTEMAS
DE SALUD BASADOS EN LA
ESTRATEGIA RENOVADA DE APS
PROCESOS DE CAMBIO Y
DESAFÍOS PARA LOS SISTEMAS
DE SALUD BASADOS EN LA
ESTRATEGIA RENOVADA DE APS
GUIÓN:
1.Cambios/Reformas en los
sistemas de salud en ALC
2. Sistemas segmentados y
fragmentados
3.Desafíos de los sistemas
de salud basados en APS
PROCESOS DE CAMBIO Y DESAFIOS DE LOS
SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN APS
BREVE HISTÓRIA DE LOS SISTEMAS DE
SALUD EN EL SIGLO XX
• Hasta los años 20: Campañas Sanitarias
• Años 20 - 40: Seguro Social (Bismarck )
• Años 50 - 70: “Welfare Sate” (Beveridge )
BREVE HISTÓRIA DE LOS SISTEMAS DE
SALUD EN EL SIGLO XX
•Años 70-80: Intersectorialidad; Determinantes Sociales; Extensión Cobertura; Atención Primaria de Salud (Alma-Ata: OMS )
Ambiente físico
Servicios de salud
Influencias biológicas
Condiciones Sociales y
Económicas
Factores Culturales, Étnicos, y de Genero-
Edad
SALUD
•Años 80- 90: “Reformas” - Eficiencia económica en la gestión y reducción del gasto público en salud (Instituciones Financieras Internacionales )
SERVICIO NACIONAL DE SALUD SEGURO
SOCIAL DE SALUD
“EMPRESARIAL”
SISTEMAS DE SALUD EN ALC
www.lachealthsys.org
Fuentes de Información
• Perfiles de Sistemas de los Países
• Las reformas se han vinculado
a los procesos de ajuste
macroeconómico, reducción
del tamaño y rol del Estado y
desregulación de los mercados
ocurridos en los países de la
Región en los 80’s y 90´s
“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90
REFORMAS DE SALUD
REFORMAS DEL ESTADO
• Las reformas no respetaran las
características únicas de cada
país (históricas, políticas y de
organización sanitaria) y
siguieran una tendencia a
adoptar los patrones “de moda”
y las recetas uniformes dictadas
por los Instituciones Financieras
Internacionales
“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90
RESULTADOS PROBLEMAS
Se identificaron las diversas funciones que realizan los sistemas de salud y en muchos países se separaron estas funciones.
El sector privado adquirió mayor importancia en el aseguramiento y en la provisión de servicios .
La creación y desregulación de los mercados del aseguramiento y provisión de servicios condujo a la multiplicación de agentes intermediarios en competencia.
La competencia para captar clientes con capacidad de pago profundizó la segmentación y la inequidad
Esos mecanismos elevaron los costos de transacción y debilitaron el rol rector del Ministerio de Salud
“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90
RESULTADOS PROBLEMASSe inició la búsqueda de nuevas fuentes de financiamiento.
La introducción de cuotas de cobro a los usuarios y otros mecanismos de pago en el punto de atención aumentaron el gasto de bolsillo y la inequidad.
“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90
RESULTADOS PROBLEMASSe introdujo la disciplina fiscal en el sector público, con énfasis en la sostenibilidad financiera.
El gasto público social se redujo en la mayoría de los países.
La implementación de mecanismos estrictos de control de costos condujo a pérdidas en infraestructura pública y en recursos humanos
“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90
RESULTADOS PROBLEMAS
La implementación de compromisos de gestión mejoró la gestión de servicios, en algunos países.
Se inició la aplicación de criterios de eficiencia y efectividad en la provisión de servicios.
La introducción de casi-mercados en el sector público deterioró la salud pública.
La introducción de incentivos económicos a la provisión de servicios individuales llevó a la priorización de servicios curativos por sobre acciones preventivas y promocionales.
Se ha avanzado poco en la mejoría del desempeño y de la efectividad de los sistemas y en la calidad de la atención
“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90
RESULTADOS PROBLEMASMuchos países crearon fondos específicos para aquellos con capacidad contributiva y para los que no pueden contribuir
La creación de fondos específicos condujo a la pérdida de solidaridad en el financiamiento del sistema, acentuando la segregación poblacional, y profundizando la inequidad en el acceso y en los resultados de salud.
“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90
RESULTADOS PROBLEMAS
Se implementaron mecanismos de focalización y se crearon “paquetes básicos” para las poblaciones pobres y marginadas.
Los “paquetes básicos” con planes de prestaciones distintos en calidad y cantidad para los diversos estratos de población profundizaron la segmentación
La cobertura no aumentó como se esperaba y el incremento de la demanda por servicios de salud no pudo ser satisfecho por la escasez de recursos asignados a mejorar la provisión de servicios
“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90
RESULTADOS PROBLEMAS
En la mayoría de los países se buscó aumentar la participación local en la administración de servicios mediante procesos de descentralización
Procesos incompletos de descentralización profundizaron la falta de rectoría y la inequidad geográfica en la provisión de servicios de salud.
La fragmentación de la red de entrega de servicios se profundizó y hoy es uno de los rasgos más característicos de los sistemas de salud en la región, donde operan múltiples agentes sin coordinación y a menudo en competencia unos con otros
“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90
“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90
PROBLEMAS
Pocos países han
enfrentado el desafío de
desarrollo y capacitación
de los RECURSOS
HUMANOS de forma a
adaptarse a las nuevas
características del sector
público y a hacer frente a
los retos generados por las
reformas
• Las reformas se han
centrado en aspectos de
gestión, relacionados con la
eficiencia económica,
descentralización,
privatización, separación de
las funciones de
financiamiento/provisión, y
autonomía de unidades
prestadoras de servicios
“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90
SERVICIO NACIONAL DE
SALUD
SEGURO SOCIAL DE SALUD
“EMPRESARIAL”
SISTEMAS DE SALUD
“REFORMADOS”
REFORMAS DEL
SISTEMA DE SALUD
• Capitulo 2:
Sistemas
segmentados y
fragmentados
Fin del Capitulo 1….
Bienvenido al Sistema de Salud
Entre por aquí
PROCESOS DE CAMBIO Y DESAFIOS DE LOS
SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN APS
UN FANTASMA RECORRE LOS SISTEMAS DE SALUD
DE ALC …..
Segm
enta
ción
segú
n
capa
cida
d de
pago
EN LAS AMERICAS PREDOMINAN
LOS SISTEMAS SEGMENTADOS /
FRAGMENTADOS
Frag
men
taci
ón
oper
ativ
a
Coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión, cada uno de ellos “especializado” en diferentes estratos de la población de acuerdo a su inserción laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago, posición económica y clase social.
SEGMENTACIÓN
Este tipo de organización institucional consolida y profundiza la inequidad en el acceso de salud entre los diferentes grupos poblacionales. En términos organizacionales, coexisten uno o varias entidades públicas, el seguro social, y diversos financiadores/aseguradores y proveedores privados, dependiendo del grado de introducción de mecanismos de mercado.
La existencia de múltiples agentes operando sin
integración no permite la adecuada estandarización de los
contenidos, la calidad, el costo y la provisión de las
prestaciones de salud y conduce a la existencia de redes
de servicios que no trabajan coordinadamente,
coherentemente o de manera sinérgica, sino que tienden a
ignorar o a competir con los otros prestadores, lo que
genera incrementos en los costos de transacción y
promueve una asignación ineficiente de los recursos en el
sistema como un todo.
FRAGMENTACIÓN
Coexistencia de muchas unidades o entidades no
integradas en la red de servicios de salud.
COTIZACIONES DEL EMPLEO FORMAL
PRESTAMOS Y DONACIONES
INTERNACIONALES
IMPUESTOS GENERALES Y ESPECIFICOS
PRIMAS PRIVADAS
CONTRIBUCIONES DE LOS HOGARES
A FONDOS COMUNITARIOS
Publicas
Privadas
Externas
LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS
Segmentación de los aportes financieros/pools de riesgos
Fuentes
• Regresividad y insuficiencia del financiamiento con predominio de pago del bolsillo
Gasto Publico y Privado como porcentaje del PIB: America Latina y el Caribe, 2000-2004
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Porcentaje del PIB Fuente: HP/HSS Indicadores Basicos 2005
Publico Privado
LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS
Inequidades de acceso y utilización • Grandes diferencias
en derechos asegurados, niveles de gastos per cápita y grado de acceso a los servicios, beneficios y oportunidades en salud por distintos estratos de la población
LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS
• COSTOS DE TRANSACCIÓN ELEVADOS
• Administración, propaganda, vendas y intermediación
• Ausencia de planificación y programación integrados
• Focalización y micro-seguros que constituyen “pools” de riesgos reducidos
• Clientelismo, corporativismo y corrupción
• Insuficiente capacidad de elaboración de contratos con proveedores y uso de mecanismos de pago generadores de incentivos perversos
• RECTORÍA DÉBIL: marco regulatorio insuficiente y fiscalización inadecuada
LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS
ONG
Centro de Salud
Seguro Social
HospitalAmbulatorio
Alcaldía
EFICIENCIA EQUIDAD
Superposición de redes, ausencia de complementariedad de servicios y de continuidad de cuidados, imposibilidad de atención integral
LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS
Fin del Capitulo 2 ….
Quienes estén como Manolito levanten la mano!!!!
• Capitulo 3: Desafíos de los sistemas de
salud basados en APS
CONVERGENCIA
INTER-INSTITUCIONAL
+
INTEGRACIÓN OPERATIVA
Para evitar el desespero colectivo …
ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LA
SEGMENTACIÓN Y LA FRAGMENTACIÓN
CONVERGENCIA INTERINSTITUCIONAL
INTEGRACIÓN OPERATIVA
Fortalecimiento de la RECTORÍA / CONDUCCIÓN de la Política Sectorial
Alineamiento y Armonización de la COOPERACIÓN INTERNACIONAL
REDES integradas y integrales de Servicios
Sistemas de Salud basados en APS
Incorporación de los conocimientos de los
PROGRAMAS a las organización de lo SISTEMAS
DIALOGO POLÍTICO/SOCIAL entre múltiples actores
Harmonización e integración del FINANCIAMIENTO
ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LA
SEGMENTACIÓN Y LA FRAGMENTACIÓN
Construcción de capacidades en Salud Publica/FESP
SALUD PARA TODOS
Información y conocimientoInformación y conocimiento
Derechos HumanosDerechos Humanos
Atención Primaria de Salud
Atención Primaria de Salud
Protección Social
Protección Social
Promoción de la Salud
Promoción de la Salud
PRINCIPIOS DE POLÍTICA PÚBLICA PARA FORTALECIMIENTO DE SISTEMAS DE
SALUD BASADOS EN APS
EVOLUCIÓN DE LOS VALORES/PRINCIPIOS QUE ORIENTAN
LOS SISTEMAS DE SALUD
20’s/40’s 80’s/90’s50’s/70’s Siglo XXI
Seguridad Social formal para
trabajadores industriales
Asistencia Publica y Caridad para
pobres y indigentes
Siglo XX
ESTADOBENEFACTOR
REFORMAS:
Acceso según
capacidad de
pago
PROTECCIÓN SOCIAL
UNIVERSAL COMO
DERECHO CIUDADANO
ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD – 2005
CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA - 2002
Resolución WHA58.33
EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
“ Garantizar a todos los
ciudadanos la PROTECCIÓN
SOCIAL UNIVERSAL en materia
de salud, eliminando o reduciendo
al máximo las desigualdades
evitables en la cobertura, el
acceso y la utilización de los
servicios y asegurando que cada
uno reciba atención segundo sus
necesidades y contribuya al
financiamiento del sistema
segundo sus posibilidades”
EL DESAFÍO FUNDAMENTAL QUE ENFRENTAN LOS SISTEMAS DE SALUD DE LOS PAÍSES DE LA REGIÓN ES ....
PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
• GARANTÍA QUE LA SOCIEDAD
OTORGA A TRAVÉS DE LOS
PODERES PÚBLICOS para que
un individuo o grupo de
individuos pueda satisfacer
sus necesidades y demandas
de salud, obteniendo acceso a
los servicios de una manera
adecuada a través de alguno
de los subsistemas de salud
existentes en el país, sin que la
capacidad de pago sea un
factor restrictivo
CONDICIONES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
• SOLIDARIDAD EN EL
FINANCIAMIENTO: intergeneracional,
entre diversas categorías
ocupacionales, entre grupos de diverso
ingreso, y entre poblaciones expuestas
a diferentes riesgos sanitarios
• SEGURIDAD FINANCIERA DEL HOGAR:
que el financiamiento de los servicios
de salud no constituya una amenaza
para la estabilidad económica de las
familias ni para el desarrollo de sus
miembros.
CONDICIONES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN
SOCIAL EN SALUD• ACCESO A LOS SERVICIOS:
disponibilidad de la oferta
necesaria y oportuna para la
provisión de servicios y
eliminación de barreras físicas,
geográficas y económicas.
• DIGNIDAD EN LA ATENCIÓN:
provisión de la atención con
calidad, calidez y oportunidad y
en condiciones de respeto a las
características étnicas, culturales
de genero, de edad y de
orientación sexual
Años en que países de ALC promulgaron normas legales reconociendo la salud como
derecho universal
País Año Ley / Resolución / NormaArgentina 1989 Ley 23.661
Bolivia 1998 Decreto Presidencial 25.265
Brasil 1988/90 Constitución Federal; Leyes 8.080 y 8142
Colombia 1993 Ley Nº 100
Costa Rica 1973 Ley General de Salud 5395
Chile 1985 Ley 18.469
Cuba 1976 Carta Constitucional
Rep. Dominicana 2001 Ley 87
Ecuador 2002 Ley 80 RO 670
El Salvador 1983 Carta Constitucional
País Año Ley / Resolución / NormaGuatemala 2001 Ley de Desarrollo Social, Dec. 42
Guyana 1980 Carta Constitucional
Haití 1987 Carta Constitucional
Honduras 1982 Carta Constitucional
México 2003 Ley General de Salud
Nicaragua 1997 Carta Constitucional
Panamá 1972 Carta Constitucional
Paraguay 1980 Ley 836
Perú 2002 Ley 27.812
Venezuela 1999 Carta Constitucional
Años en que países de ALC promulgaron normas legales reconociendo la salud como
derecho universal
• Sistema Único de Salud - SUS
(Brasil)
•Seguro Integral de Salud - SIS (Perú)
• Seguro Popular de Salud (México)
• Gratuidad universal en la atención
(México DF)
• Régimen Subsidiado del SGSSS
(República Dominicana)
•Aseguramiento Universal en Salud
(Ecuador)
• Seguro comunitario de Cazaapa
(Paraguay)
INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN
SOCIAL EN SALUD
• Seguro Universal Materno-infantil
SUMI (Bolivia)
•Seguro Nacional de Salud (Bahamas, Trinidad & Tobago, Aruba)
• Garantías Explicitas en Salud (Chile)
• Afiliación subsidiada por el Estado a la Caja Costarricense de Seguro Social - CCSS (Costa Rica)
• Seguros Provinciales de Salud Materno-Infantiles (Argentina)
• Programa Oportunidades (México)
INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN
SOCIAL EN SALUD
• Misión Barrio Adentro (Venezuela)
• Revisión legislativa de la Ley 100 (Colombia)
• Extension de beneficios a familiares dependientes del Seguro Social (El Salvador)
• Extensión de Cobertura de APS en áreas rurales (Guatemala, Honduras)
• Seguro Básico Universal (Massachussets y California, EUA)
• Seguro de Medicamentos (Québec, Canadá)
INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
Expansión de esquemas clásicos de
seguro social, inclusive incorporación de
trabajadores informales
Promoción y desarrollo de estrategias innovadoras de
protección, incluyendo iniciativas de base
comunitaria
Ampliación de los mecanismos y proyectos
de extensión de la cobertura de los sistemas
de salud
Diseño de vínculos entre mecanismos previos y otros mecanismos de protección e iniciativas públicas (superar
fragmentación, segmentación y mejorar equidad)
SINERGIA Y COHERENCIA
INICIATIVAS PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
• LIDERAZGO Y CAPACIDAD INSTITUCIONAL
• INFORMACIÓN, CONOCIMIENTO E
INNOVACIÓN
• PLANIFICACIÓN Y COORDINACIÓN
• INTELIGENCIA, CREATIVIDAD,
DISCUSIÓN, COMPROMISO
Y OSADÍA
ESPACIOS DE INTERVENCIÓN
