EFECTIVIDAD DE LOS CAMBIOS DE POSICIÒN EN LA PREVENCIÒN DE …
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EFECTIVIDAD DE LOS CAMBIOS DE POSICIÒN EN LA PREVENCIÒN DE ULCERAS POR PRESIÒN EN LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA SANDRA PATRICIA PRIETO ROJAS PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE ENFERMERIA BOGOTÁ, Mayo de 2010
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EFECTIVIDAD DE LOS CAMBIOS DE POSICIÒN EN LA PREVENCIÒN DE ULCERAS POR PRESIÒN EN LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA
SANDRA PATRICIA PRIETO ROJAS
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE ENFERMERIA
BOGOTÁ, Mayo de 2010
EFECTIVIDAD DE LOS CAMBIOS DE POSICIÒN EN LA PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÒN EN LOS PAICENTES HOSPITALIZADOS?
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA
Trabajo de Grado presentado por:
SANDRA PATRICIA PRIETO ROJAS
a
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE ENFERMERÍA
PREGRADO EN ENFERMERÍA
Trabajo de investigación presentado como
Requisito de promoción para optar el título de Enfermera
Asesora:
Hilda María Cañon Abuchar. Enfermera.
Especialista en enfermería oncológica. Mg epidemiología clínica
BOGOTÁ, Mayo de 2010
Nota de Aceptación
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__________________________
Firma Presidente del Jurado
__________________________
Firma del jurado
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Firma del jurado
Bogotá, D. C. Junio 04 de 2010.
NOTA DE ADVERTENCIA “La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por los alumnos en sus trabajos de tesis. Solo velará por qué no se publique nada contrario al dogma y a la moral católica y porque las tesis no contengan ataques personales contra persona alguna, antes bien se vea el anhelo de buscar la verdad y justicia”
Artículo 23 de la Resolución N° 13 de Julio de 1946 Reglamento de la Pontificia Universidad Javeriana
DEDICATORIA
Este Trabajo es dedicado a mi amigo Jesús, a mis padres, a mi hermana y a ti
Virgen María.
AGRADECIMIENTOS
A Hilda María Cañón Abuchar, asesora, por su dedicación, disposición, paciencia
y por compartir sus grandes conocimientos, para la culminación exitosa de la
presente investigación.
© [2009, Sandra Patricia Prieto Rojas]. Todos los derechos Reservados.
CONTENIDO
pág. INTRODUCCIÓN...................................................................................................20 1. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN ..............................................................22 2. PREGUNTA.......................................................................................................25 3. OPERACIONALIZACIÓN DE TÉRMINOS.........................................................26 3.1 EFECTIVIDAD .................................................................................................26 3.2 CAMBIOS DE POSICIÓN................................................................................26 3.3 PREVENCIÓN .................................................................................................26 3.4 ÚLCERA POR PRESIÓN (UPP)......................................................................27 3.5 ADULTO HOSPITALIZADO.............................................................................28 3.6 REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA ............................................28 4. OBJETIVOS.......................................................................................................29 4.1 OBJETIVO GENERAL .....................................................................................29 4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS............................................................................29 5. PROPÓSITO......................................................................................................30 6. MARCO TEÓRICO ............................................................................................31 7. MARCO METODOLÓGICO..............................................................................39 7.1. TIPO DE ESTUDIO.........................................................................................39 7.2 UNIDAD DE ANÁLISIS ....................................................................................39 7.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN DEL ESTUDIO .................................................39 7.4 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS.............................................................................................................40 7.5 EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS ARTÍCULOS .................................41 7.6 EXTRACCIÓN DE LA INFORMACIÓN............................................................42 8. RESULTADOS...................................................................................................43 8.1 CARACTERIZACIÓN DE LOS ARTÍCULOS SELECCIONADOS ...................43 8.2 DESCRIPCIÓN DE LAS INTERVENCIONES: CAMBIOS DE POSICIÓN.......45 8.3 RESULTADOS LOGRADOS CON LA INTERVENCIÓN .................................47 8.4 CAMBIO EN LA PRESENCIA O AUSENCIA DE ULCERAS POR PRESIÓN RELACIONADOS CON CAMBIOS DE POSICIÓN................................................50
9. ANÁLISIS DE LA DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS ...................................52 9.1 ENSAYOS CLÍNICOS CONTROLADOS .........................................................52 9.2 REVISIONES SISTEMÁTICAS DE LA LITERATURA .....................................63 9.3 GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA .......................................................................74 10. CONCLUSIONES ............................................................................................90 BIBLIOGRAFÍA REFERENCIADA.........................................................................93
LISTA DE CUADRO
pág.
Cuadro 1. Caracterización de los Artículos Seleccionados....................................43 Cuadro 2. Descripción de las Intervenciones Realizadas ......................................45 Cuadro 3. Resultado logrados con la intervención.................................................47 Cuadro 4. Los cambios de posición relacionados con la presencia o ausencia de ulceras por presión ................................................................................................50
LISTA DE FICHAS
pág.
Ficha 1. Ficha Descriptiva......................................................................................52 Ficha 1a. Instrumento Utilizado para el análisis crítico de un ECC........................53 Ficha 2. Ficha descriptiva ......................................................................................57 Ficha 2a. Instrumento utilizado para el análisis crítico de un ECC ........................59 Ficha 3. Ficha descriptiva ......................................................................................63 Ficha 3a. Instrumento utilizado para el análisis crítico de una revisión sistemática de la literatura ........................................................................................................64 Ficha 4: Ficha descriptiva ......................................................................................67 Ficha 4a. Instrumento utilizado para el juzgamiento de revisiones sistemáticas de la literatura .............................................................................................................69 Ficha 5. Ficha descriptiva ......................................................................................74 Ficha 5a. Instrumento utilizado para el juzgamiento crítico de una Guía de Práctica clínica. AGREE ......................................................................................................76
RESUMEN Efectividad de los cambios de posición en la prevención de las ulceras por presión. Revisión sistemática de la literatura. Para responder al objetivo de determinar la efectividad de los cambios de posición en la prevención de úlceras por presión en los pacientes adultos hospitalizados, se llevó a cabo un estudio secundario integrativo en el cual la unidad de análisis correspondió a los artículos producto de investigaciones en el tema de los cambios de posición para prevenir las ulceras por presión, para recopilar la información se utilizaron Bases de datos en salud como PubMed y Biblioteca virtual en salud utilizando como palabras claves Ulceras por presión, cambios de posición y se combinaron entre sí para obtener más información, se seleccionaron cinco artículos, los cuales correspondieron a dos Ensayos Clínicos Controlados, dos Revisiones Sistemáticas de la literatura y una Guía de práctica Clínica. La evaluación de la calidad de los artículos se realizó a través de guías especializadas, las cuales permiten evaluar la validez de los resultados encontrados de acuerdo al tipo de diseño del artículo seleccionado. La información extraída de los artículos se registró en dos tipos de fichas, una Ficha Descriptiva y una Ficha Analítica.
El resultado del estudio demostró que los cambios de posición son efectivos para la disminución de la incidencia de Ulceras por presión, pero lo que aún no se ha podido determinar es si los cambios de posición solos como única intervención disminuyen la incidencia de las Ulceras por Presión, además, pese a la búsqueda realizada, no se encontraron artículos que evaluaran los cambios de posición como única intervención; la evidencia es clara, todavía faltan bastantes estudios para probar los cambios de posición como única intervención.
ABSTRACT
EFFECTIVENESS OF CHANGES OF POSITION IN THE PREVENTION OF PRESSURE ULCERS. SYSTEMATIC REVIEW OF THE LITERATURE.
To meet the objective of determining the effectiveness of changes of position in the prevention of pressure ulcers in hospitalized adult patients, they conducted a secondary study integrative in which the unit of analysis corresponded to the product of research articles in about changes in position to prevent pressure ulcers, to collect information used in health databases such as PubMed and virtual health library using as keywords pressure ulcers, changes in position and combined to more information, we selected five items, which corresponded to two controlled clinical trials, two systematic reviews of literature and a clinical practice guideline. The evaluation of the quality of the articles are made through specialized guides, which allow to assess the validity of the results found according to the type of design selected item. information extracted from the articles occurred in both types of chips, a fact sheet and fact sheets. The result of the study showed that changes in position are effective in reducing the incidence of pressure ulcers, but what has not yet been able to determine is whether the changes in position as the only intervention alone reduced the incidence of pressure ulcers Moreover, despite a search conducted, there were no items that assessed changes in position as the only intervention, the evidence is clear, still lacking enough studies to test the changes in position as the sole intervention.
INTRODUCCIÓN Las ulceras por presión son un problema de salud en el cual el profesional de
enfermería tiene una ardua labor para afrontarlo y buscar la solución apropiada
para no afectar el bienestar del paciente y así mismo su integridad. La presencia
de ulceras por presión se asocia a una mayor morbimortalidad en los pacientes,
un aumento de su estancia en el hospital, un incremento de los costes y también
una mayor carga del trabajo de enfermería (1-2). O´Neil (3), en 2004, afirma que
este se considera un acontecimiento centinela en términos de calidad de cuidados.
Por su repercusión, el problema de las UPP se ha estudiado ampliamente pero a
pesar de ser bien conocida su etiología, aún continúa siendo un problema sin
resolver. El primer factor causal es la presión ejercida de forma prolongada sobre
distintas zonas del cuerpo que producen una lesión en los tejidos (4). Además, a
esto se asocia una serie de factores intrínsecos y extrínsecos; entre los primeros
se encuentran: edad, desnutrición, incontinencia, alteración del nivel de
conciencia, inmovilidad, enfermedad vascular, inestabilidad hemodinámica etc, y
entre los extrínsecos: falta de higiene, fricción, fuerzas de cizalladura, uso de
fármacos inmunosupresores, etc (5-6).
La úlcera por presión es una complicación habitual en los pacientes hospitalizados
y frecuentemente suele presentarse en enfermos graves y con estancias largas,
por ejemplo, en la Unidad de Cuidado Intensivo, medicina interna, pacientes con
problemas neurológicos y pacientes oncológicos, es aquí donde existe una mayor
incidencia debido a una serie de factores que aumentan el riesgo de aparición de
úlceras por presión, los cuales benefician e intervienen directamente en el
desarrollo de lesiones en la piel siendo la úlcera por presión una complicación que
produce en el paciente: dolor, depresión, pérdida de la independencia, infección y
aumento de la estancia hospitalaria del paciente.
El cuidado de la piel es una actividad prioritaria, donde el profesional de
enfermería juega un papel muy importante y debe asumirlo con responsabilidad
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para buscar una intervención adecuada y efectiva en pro de la comodidad y el
bienestar integral del paciente. Según el estudio realizado por Torra Bou (7) sobre
la prevalencia de las Ulceras por Presión, su incidencia varía entre 20-56% en la
población hospitalizada con problemas de la movilidad, tales datos determinan la
severidad y repercusión del desarrollo de úlceras por presión.
El reposicionamiento es comúnmente reconocido y recomendado como una
importante y eficaz medida preventiva. Existen Directrices o Guías de Práctica
Clínica las cuales son realizadas por expertos y previamente juzgadas para ser
utilizadas en Instituciones de Salud, en el presente estudio se utilizó la Guía de
Práctica Clínica Numero 11 producto del convenio entre Acofaen y el Seguro
Social, la cual recomienda realizar el reposicionamiento como medida eficaz para
la prevención de Ulceras por presión.
Muy pocos estudios se han llevado a cabo hasta la fecha en lo que tiene que ver
con la frecuencia de inflexión necesario para evitar la incidencia de la Ulcera por
Presión, por esto, surgió la pregunta objeto del presente estudio, la cual dará a
conocer la Efectividad de los cambios de posición en la Prevención de Ulceras por
Presión en pacientes Adultos Hospitalizados.
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1. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN
Las úlceras por presión se pueden definir como un daño en la piel causado por la
presión prolongada sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e
independiente de la posición, las ulceras por presión se desarrollan con más
frecuencia (70%) en los mayores de 70 años(8).
Los cambios de posición para la prevención de la aparición de ulceras por presión
constituyen una actividad exclusivamente de enfermería en el cuidado de los
pacientes con enfermedades crónicas, sobre todo en ancianos con movilidad
limitada, en los que el desarrollo de Úlceras por Presión está relacionada con una
importante morbi-mortalidad y elevada repercusión económica y social, por ello es
de gran importancia investigar en el tema de la prevención de ulceras por presión
y contribuir a disminuir esta complicación en los pacientes hospitalizados. Según
las estadísticas la incidencia de las úlceras por presión en los pacientes
hospitalizados varía del 20 al 56% y es importante saber que la mayoría de ellas
se desarrollan en el hospital. (4)
Los factores de riesgo para el desarrollo de las UPP han sido ampliamente
investigados y en general se podría asegurar que existe coincidencia entre los
diferentes estudios de cuáles los más relacionados son: edad, desnutrición,
incontinencia, alteración del nivel de conciencia, incontinencia urinaria ,alteración
del nivel de conciencia, inmovilidad, enfermedad vascular, inestabilidad
hemodinámica, etc; así como en el reconocimiento de que la presión mantenida
por un tiempo prolongado es el factor principal para la presencia de úlceras por
presión.(9)
Para el cuidado de la integridad de la piel en los pacientes con riesgo de
desarrollar Ulceras por presión existen guías de práctica clínica basadas en
evidencia que hacen recomendaciones para las intervenciones que han
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demostrado mas efectividad en la prevención de estas lesiones y en donde los
cambios de posición son un cuidado prioritario.
La frecuencia en dichos cambios de posición se ha establecido en 2 horas, lo que
implica que los enfermeros (as) dispongan de tiempo y apoyo de otro recursos de
Enfermería durante el turno para cambiar a los pacientes de posición, porque para
poder movilizar un paciente por lo general se requiere como mínimo dos
personas, pudiendo ser más de acuerdo a la condición de base del paciente.
Teniendo en cuenta que todos los pacientes hospitalizados y especialmente
aquellos con limitaciones en la movilidad, tienen algún riesgo de presentar úlceras
por presión, que el quehacer de Enfermería es brindar un cuidado de calidad y
que en nuestro medio, el recurso de Enfermería en las instituciones de salud es
escaso y con una alta carga de responsabilidad por un número elevado de
pacientes para dar cuidado de Enfermería, surge la motivación para realizar un
estudio que responda el siguiente cuestionamiento ¿Cuál es la efectividad de los
cambios de posición en la prevención de úlceras por presión en los pacientes
hospitalizados?
Para responder a esta pregunta se planteo un estudio secundario descriptivo de
revisión de estudios publicados en las bases de datos de literatura científica de
salud, que incluye el análisis crítico de la evidencia que soporta la recomendación
de la periodicidad en los cambios de posición de las guías de práctica clínica
Europea, Americana, Española y Colombiana, y la publicación científica sobre el
tema en los últimos cinco años ya que se cubre la producción de conocimiento
posterior a la publicación de las mismas.
Los resultados de este estudio aportan al cuidado de los pacientes con
limitaciones en la movilidad, información que actualiza las guías de práctica clínica
en prevención de las úlceras por presión, a las instituciones de salud que a pesar
de implementar estrategias para disminuir las estadísticas de incidencia y
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prevalencia de estas lesiones en sus pacientes, continúan presentándose en
magnitudes similares, a la profesión de enfermería porque aporta información
válida, para mantener o modificar un Plan de Atención de Enfermería, que forma
parte importante en el cuidado integral que deben recibir los pacientes con o sin
factores de riesgo para desarrollar úlceras por presión, y brindar recomendaciones
en el campo de la investigación que aporten evidencia al cuidado integral del
paciente y en especial a los pacientes de alto riesgo.
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2. PREGUNTA ¿Cuál es la efectividad de los cambios de posición en la prevención de ulceras por presión en pacientes hospitalizados?. Revisión sistemática de la literatura.
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3. OPERACIONALIZACIÓN DE TÉRMINOS
3.1 EFECTIVIDAD.
Es la capacidad de lograr el efecto o el resultado que se espera. Para esta
investigación, efectividad es la capacidad que tienen los cambios de posición en
lograr que no se desarrollen las ulceras por presión o que se retarde su aparición
(10).
La efectividad en los cambios de posición se determinó en el estudio a partir del
análisis de los resultados descritos en los artículos seleccionados con relación al
número o porcentaje de pacientes que desarrollaron las ulceras según los
esquemas o protocolos que se comparen.
3.2 CAMBIOS DE POSICIÓN.
Son actividades que se realizan para acomodar o mejorar algo que esta en mala
posición. En esta investigación los cambios de posición son las actividades que se
realizan a los pacientes para evitar o disminuir la presión en los sitios de presión y
por ende el riesgo de desarrollar ulceras por presión (11).
Se determinaron los esquemas de cambios de posición a partir del tipo de
intervención para la prevención de ulceras por presión que se realizo en los
artículos seleccionados.
3.3 PREVENCIÓN.
Es el conjunto de actividades o medidas adoptadas previamente para eliminar o
disminuir un riesgo determinado.
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Desde las teorías de Enfermería, Betty Neuman plantea que la prevención es una
intervención que consiste en acciones determinadas que ayudan a que el cliente
retenga la estabilidad del sistema, la consiga y/o la mantenga. Las intervenciones
pueden producirse antes o después de la penetración de las líneas de defensa en
las fases de reacción y de reconstitución y se basan en el grado real de reacción,
los recursos, los objetivos y el resultado previsto. Además, Neuman considera que
las intervenciones se deben aplicar desde la sospecha de la existencia de un
estresor o factor de riesgo o cuando se identifiquen alguno de estos tres niveles de
prevención que se describen a continuación (12).
Prevención primaria: Todas las acciones realizadas con el fin de evitar que una
enfermedad se presente, eliminando o disminuyendo los factores de riesgo
causales antes de que sean efectivos.
Prevención Secundaria: consiste en la detección temprana de los casos iníciales
de una enfermedad para su tratamiento oportuno por lo que las intervenciones se
realizan después la manifestación de los síntomas.
Prevención Terciaria: Conjunto de actividades realizadas para el tratamiento y la
disminución de los daños causados por una enfermedad.
Para el presente estudio, se aplicaron los dos primeros tipos de prevención, ya
que va dirigido a la intervención (cambios de posición) que realiza el recurso de
enfermería para prevenir la aparición de úlceras por presión (prevención primaria)
y para prevenir que avancen en su evolución (prevención secundaria).
3.4 ÚLCERA POR PRESIÓN (UPP).
Una úlcera por presión es toda lesión de la piel producida cuando se ejerce una
presión sobre un plano o prominencia ósea, provocando un bloqueo del riego
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sanguíneo a este nivel; como consecuencia se produce una degeneración rápida
de los tejidos (13).
3.5 ADULTO HOSPITALIZADO.
Se denomina de esta manera a aquella persona mayor de 18 años que ha
ingresado a una institución de salud para recibir tratamiento de una o varias
patologías
El presente estudio incluyó a los adultos hospitalizados que dentro de las
intervenciones realizadas se les realizó cambios de posición de acuerdo a un
protocolo establecido y a los pacientes que desarrollaron o no UPP.
3.6 REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA.
Es la integración estructurada y metódica, tanto cualitativa como cuantitativa, de
los resultados de varios estudios independientes sobre un problema de interés, de
su análisis y de su síntesis, es una investigación de investigaciones. El objetivo
básico de la Revisión Sistemática es evaluar la calidad de una evidencia científica
(EC) con el fin de tomar una decisión que se fundamenta en la revisión planificada
de la bibliografía, la combinación de resultados de varios estudios y la aplicación
de métodos para resumir y combinar los datos numéricos de múltiples trabajos
(metanálisis) (14).
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4. OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GENERAL.
• Determinar la efectividad de los cambios de posición en la prevención de
úlceras por presión en los pacientes adultos hospitalizados.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
• Caracterizar los artículos seleccionados a partir de la población objeto, tipo
de estudio, si se compararon intervenciones y si se reportaron datos de
incidencias o prevalencias.
• Describir las intervenciones teniendo en cuenta los cambios de posición
que pueden estar solos o incluidos en un esquema o protocolo de cuidado.
• Describir los resultados logrados con la intervención en términos de
Número de pacientes que desarrollaron úlceras por presión y otros
resultados que arroje el estudio.
• Determinar si los resultados reportados incluyen cambios en la presencia o
ausencia de las UPP relacionados con los cambios de posición.
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5. PROPÓSITO
• Aportar evidencia que permita actualizar o modificar los protocolos de
cuidado de enfermería con relación a los cambios de posición.
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6. MARCO TEÓRICO
El cuidado como eje fundamental de la práctica enfermera, es un servicio que
requiere la implementación de estrategias para el mejoramiento continuo del
cuidado, entre ellas la investigación, como motor esencial para el desarrollo de
una disciplina que se practica, que es autónoma y floreciente; se observa así la
importancia de la implementación de la enfermería basada en la evidencia para
generar conocimientos, mejorar la educación y la práctica profesional y para
utilizar efectivamente los recursos disponibles (15).
La enfermería basada en la evidencia es un movimiento nuevo que se apoya en
las bases conceptuales de la medicina basada en la evidencia. Según la definición
del profesor Sackett, la medicina basada en la evidencia es la utilización
consciente, explícita y juiciosa de la evidencia clínica disponible para tomar
decisiones sobre el cuidado de cada paciente. Está basada en cuatro conceptos
generales: la investigación, la experiencia del clínico, las preferencias-valores de
los usuarios y los recursos disponibles (16).
El ofrecer un servicio de calidad es el origen de las responsabilidades que la
enfermería adopta con el público. Para conseguir este objetivo se requiere toda la
experiencia posible y la confianza de la sociedad en los profesionales; en la
actualidad existe mayor confiabilidad en la evidencia que en la experiencia, porque
la investigación en enfermería es algo más que una investigación científica dirigida
por una persona formada como enfermera; se refiere no sólo a la investigación
para el desarrollo de conocimientos, sino también, a estudiar las respuestas
humanas a los problemas de salud actuales o potenciales (17).
La evidencia científica en enfermería tiene connotaciones especiales. Desde la
perspectiva de la evidencia, la concepción de la práctica de la enfermería se ve
modificada, en la medida que brinda la posibilidad de revisar, reconstruir y rehacer
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los servicios que presta la enfermera a la luz de pruebas válidas (aproximación a
la verdad) y útiles (aplicabilidad clínica) procedentes de la investigación (18).
Existe una estrecha relación entre la EBE (Enfermería Basada en la Evidencia) y
la construcción de protocolos clínicos que se definen como el “conjunto de
recomendaciones sobre los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos más
adecuados a utilizar ante todo enfermo con un determinado cuadro clínico o
problema de salud (19). En general, ambos permiten estandarizar las conductas
de cuidado y son métodos masivos eficaces de autoeducación para el personal de
la salud que indican lo que debe hacerse, a quien debe hacerse y de la mejor
manera posible, mejorando la efectividad y la eficiencia de los cuidados de
enfermería (20).
Para la elaboración de protocolos clínicos deben utilizarse las mejores pruebas
científicas disponibles para dar respuesta a los problemas de investigación y
delimitar el campo de acción de profesionales y auxiliares de enfermería;
Lamentablemente parece que hasta ahora los profesionales de enfermería se han
preocupado más en buscar evidencias que en aplicar los resultados de estas en
su ejercicio laboral diario.
De acuerdo con la Guía de Enfermería Basada en la Evidencia Científica para la
Prevención de las Úlceras por presión (21), la presión es el factor más importante
causando necrosis y lesión isquémica; igualmente confirman que basta con estar
acostado o sentado para provocar una UPP. Adicionalmente, dichos artículos
ubican la inmovilidad como la causa principal para que los pacientes desarrollen
UPP, seguido de la incontinencia fecal y urinaria y la deshidratación.
Las úlceras por presión son zonas de daño localizado en la piel y el tejido
subyacente que, según la literatura (Allman 1997) se deben a la presión, el roce o
la fricción de superficies de apoyo. Aparecen generalmente sobre las
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prominencias óseas, como la base de la columna, las caderas y los talones. Las
úlceras por presión aparecen en contextos hospitalarios y comunitarios, con mayor
frecuencia en los pacientes ancianos y en los pacientes inmóviles (p.ej. pacientes
ortopédicos), en los pacientes con una enfermedad aguda grave (p.ej. pacientes
en unidades de cuidados intensivos) y en personas con déficit neurológicos (p.ej.
con lesiones en la médula espinal).
Una úlcera por presión puede definirse como "una zona nueva o establecida que
presenta una decoloración o daño del tejido o de la piel que persiste después de
un cambio de posición o disminución de la presión y que probablemente se deba a
los efectos de la presión sobre los tejidos" (Departamento de Salud 1993).
Debido a que la aparición de ulceras por presión es bastante frecuente, el impacto
financiero del tratamiento de las ulceras por presión es importante. Un estudio
Holandés halló que los costos asociados con el cuidado de las ulceras por presión
son la tercera más alta después de los de cáncer y tratamientos cardiovasculares
(22).
Los profesionales de la salud intentan reducir la incidencia de las úlceras por
presión graves mediante la identificación de las personas en alto riesgo y
mediante el uso de las estrategias de prevención e intervenciones establecidas en
la Literatura científica como Guías de Práctica Clínica Americana, Europea,
Española y Colombiana o protocolos de atención establecidos por las
instituciones, dentro de las cuales los cambios de posición es la intervención más
importante para prevenir las Ulceras por Presión. Es esencial que las iniciativas se
basen en las mejores pruebas disponibles de efectividad clínica y de efectividad
en relación con el costo; y los cambios de posición parecen cumplir con estas dos
exigencias.
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Una de las guías de intervención de EBE, es la Guía de Intervención en EBE
científica para la prevención de las úlceras por presión (UPP) en personas adultas
hospitalizadas, que hace parte de un conjunto de 12 guías sobre temáticas
clínicas de alto impacto que fueron desarrolladas como resultado de un Convenio
Interinstitucional entre la institución prestadora de salud (IPS) de Seguros Sociales
y ACOFAEN.
De acuerdo con este documento (Guía de Intervención en Enfermería basada en
la evidencia científica para la prevención de las úlceras por presión en personas
adultas hospitalizadas), para que el recurso de Enfermería brinde un cuidado de
óptima calidad a las personas con riesgo de desarrollar UPP, debe tener una
base teórico conceptual (conocimientos) que sustente científicamente sus
intervenciones de cuidado. Es así como en base a la evidencia disponible, la guía
define la UPP como una lesión debida a una presión ininterrumpida, que se ubican
en general sobre las prominencias óseas (Sacro, coxis, trocánteres mayores,
codos escápulas, maléolos laterales y mediales y nalgas) y se clasifican según el
grado de lesión tisular en cuatro estadios, así:
Estadio1. Eritema que no palidece a la presión con piel intacta
Estadio 2. Perdida del grosor de la piel que compromete epidermis y dermis. Es
una úlcera superficial, tomada como abrasión o ampolla.
Estadio 3. Perdida del espesor cutáneo con lesión o necrosis subcutánea
extensible hacia abajo. No siempre hay necrosis, tomada como cráter profundo.
Estadio 4. Perdida de todo el espesor cutáneo con amplia destrucción, necrosis,
lesión de músculo, huesos o estructuras de sostén. Se presenta excavación y
trayectos fistulosos.
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Los principales factores que intervienen en el desarrollo de este tipo de lesiones
son: Inmovilidad, edad mayor a 40 años, desnutrición, humedad en la piel a
temperaturas mayores de 39.6°C e incontinencia fecal o urinaria, entre otros.
En el segundo capítulo de la Guía de Intervención en Enfermería basada en la
evidencia científica para la prevención de las úlceras por presión en personas
adultas hospitalizadas, se presentan detalladamente las escalas de Norton y
Braden como herramientas para valoración de riesgo para desarrollar UPP.
La escala Norton contempla 5 variables (Estado mental, Continencia, Movilidad,
Actividad y Nutrición) que también se miden de 1 a 4 de acuerdo a la condición del
paciente a evaluar. Su puntaje total es 20. Un resultado menor o igual a 12 alerta
para alto riesgo de desarrollar UPP.
La escala Braden contempla 6 variables (Percepción sensorial, humedad,
actividad, movilidad, nutrición, fricción y descamación), cada una de las cuales se
mide de menor a mayor (de 1 a 4 para la mayoría de las variables) para un
puntaje total máximo de 23. Un resultado de 15 clasifica a los pacientes en alto
riesgo para desarrollar UPP.
De acuerdo con lo planteado en el capítulo 2, el uso de estas escalas debe
complementarse con la valoración psicosocial del paciente para ayudar a ejecutar
el plan de cuidados de forma más integral, generando un ambiente favorable de la
meta de la intervención de Enfermería, que en este caso es el de prevenir la
aparición de las UPP.
Como recomendaciones, en los capítulos 2 (Herramientas para valoración de
riesgo y factores de riesgo para desarrollar upp) y 3 (Cuidados de la piel y
tratamiento temprano) la guía propone:
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1. Evaluar en el paciente el riesgo de desarrollar UPP, al ingreso a la
institución.
2. Identificar la capacidad del paciente y familia para cooperar con el plan de
cuidado.
3. Registrar de forma adecuada cada valoración de riesgo hecha al paciente
hospitalizado y darle continua atención.
4. Inspección a la piel orientada a las prominencias óseas.
5. Retirar periódicamente los contaminantes de la piel tales como materia fecal
y sus similares.
6. Disminuir la frecuencia de la rutina de limpieza en los adultos mayores en
razón a su menor capa de grasa y transpiración
7. Utilizar agua tibia y/o agentes limpiadores con Ph neutro para el baño de los
pacientes con alto riesgo de desarrollar úlceras por presión.
8. Evaluar sistemáticamente la piel de todos los individuos a riesgo al menos
una vez al día especialmente en los sitios de presión de acuerdo a su
posición.
9. Según evidencia no aplicar masajes sobre las prominencias por riesgo de
lesión tisular.
10. Realizar una valoración nutricional abreviada en los individuos con riesgo.
11. Asegurar un cuidado continuo, comprensivo, estructurado y con enfoque
multidisciplinario para elaborar, registrar y evaluar periódicamente el plan de
cuidados.
En el cuarto capítulo de la guía (cargas mecánicas y superficies de soporte y
educación respectivamente) se sugiere las siguientes recomendaciones:
1. Cambiar de posición cada dos horas a los pacientes con reposo prolongado
en cama que lo requieran y establecer horarios sistemáticos para los
cambios de posición.
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2. Utilizar almohadillas o cuñas de espuma como dispositivos para disminuir la
presión en las prominencias óseas; al igual que dispositivos de movimiento
como las sabanas o trapecios para ayudar a levantar a los pacientes que no
pueden ayudarse durante los cambios de posición.
3. Los dispositivos reductores de presión como aquellos hechos en espuma,
gel, aire u otras combinaciones están indicados pero según la evidencia
dispositivos como los flotadores no se deben utilizar porque aumentan la
presión de los tejidos subyacentes.
En el cuarto capítulo de la guía nombrada anteriormente (cargas mecánicas y
superficies de soporte y educación respectivamente) se sugiere las siguientes
recomendaciones:
4. Cambiar de posición cada dos horas a los pacientes con reposo prolongado en
cama que lo requieran y establecer horarios sistemáticos para los cambios de
posición.
5. Utilizar almohadillas o cuñas de espuma como dispositivos para disminuir la
presión en las prominencias óseas; al igual que dispositivos de movimiento
como las sabanas o trapecios para ayudar a levantar a los pacientes que no
pueden ayudarse durante los cambios de posición hasta la fecha
6. Los dispositivos reductores de presión como aquellos hechos en espuma, gel,
aire u otras combinaciones están indicados pero según la evidencia
dispositivos como los flotadores no se deben utilizar porque aumentan la
presión de los tejidos subyacentes.
Los cambios de posición o el reposicionamiento es comúnmente reconocido y
recomendado como una importante y eficaz medida preventiva para la aparición
de UPP, pero casi ninguna investigación se ha llevado a cabo para determinar la
frecuencia exacta de los cambios de posición necesaria para prevenir las UPP.
37
De acuerdo con la Guía de Enfermería Basada en la Evidencia Científica para la
Prevención de las Úlceras por presión, la presión es el factor más importante
causando necrosis y lesión isquémica; igualmente confirman que basta con estar
acostado o sentado para provocar una UPP. Adicionalmente, dichos artículos
ubican la inmovilidad como la causa principal para que los pacientes desarrollen
UPP, seguido de la incontinencia fecal y urinaria y la deshidratación.
De acuerdo con Madhuri Reddy, Sudeep Hill y Paula Rochon en su estudio
“Preventing Pressure Ulcers: A Systematic Review” Los cambios de posición o el
reposicionamiento cada dos horas es un pilar en la mayoría de los protocolos para
la prevención de UPP, el objetivo del reposicionamiento es reducir o eliminar la
interfaz de presión y, por ende, mantener la microcirculación a las regiones del
cuerpo en situación de riesgo para las úlceras por presión, tan solo se han
identificado dos estudio (ECC) que evaluaron específicamente el
reposicionamiento, pero la metodología del estudio fue muy limitada y es difícil
respaldar los resultados del estudio.
Finalmente, OCHOA MARÍN (14) plantea que toda práctica profesional de
enfermería debe estar basada en la investigación y validada en la investigación,
con el objetivo de promocionar la enfermería como disciplina, con un cuerpo único
de conocimientos. Para la disciplina de enfermería esto puede lograrse mediante
la implementación de la EBE.
No obstante, aún queda un camino largo por recorrer para alcanzar este objetivo,
pues el contexto global en el que se desarrolla la enfermería, presenta muchos
limitantes para que este ponga en práctica las recomendaciones de la EBE, entre
ellos, la baja disponibilidad de recursos por parte de las instituciones y el limitado
acceso a las bases de datos donde se encuentran las recomendaciones
resultantes de la investigaciones realizadas (23).
38
7. MARCO METODOLÓGICO 7.1. TIPO DE ESTUDIO. Estudio secundario integrativo porque utiliza y sintetiza los datos y resultados de
investigaciones primarias y secundarias. Resume la evidencia acerca de una
pregunta y usa un método sistemático y explicito para identificar, seleccionar y
apreciar críticamente investigación primaria relevante. Para este estudio, se
identificaron, seleccionaron y analizaron los estudios publicados y encontrados
sobre el tema de los cambios de posición en la prevención de las UPP siguiendo
un método sistemático para responder a la pregunta que orientó el estudio.
7.2 UNIDAD DE ANÁLISIS.
Artículos producto de investigaciones en el tema de los cambios de posición para
prevenir las úlceras por presión, publicados en base de datos en salud
7.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN DEL ESTUDIO.
Los estudios podían ser Revisiones sistemáticas de la literatura, Estudios de
Intervención y observacionales y guías de práctica clínica basadas en evidencia
publicados desde el año 1998 en idioma inglés o español.
• La muestra de sujetos incluida en los estudios debía ser de adultos
mayores de 18 años, hospitalizados.
• Los estudios debían describir protocolos, intervenciones o acciones de
cuidado de enfermería para prevenir las ulceras por presión y que dentro de
estas estuvieran los cambios de posición.
• Artículos que dentro de sus resultados especificara el efecto del cuidado de
los cambios de posición en incidencia o prevalencia de úlceras por presión
y otros efectos.
39
7.4 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS.
Para recopilar la información, la primera estrategia fue solicitar una búsqueda
avanzada en la biblioteca de la universidad (libros, revistas, tesis) teniendo como
criterios de búsqueda el término de Ulceras por Presión en español o Pressure
Ulcers en inglés y cambios de posición o position changes, publicados desde
1995; de acuerdo a estos datos, se obtuvo gran cantidad de artículos los cuales
trataban el tema de las ulceras por presión, era imposible realizar la revisión a
cada uno debido a la cantidad de artículos encontrados y la dificultad para
localizar los apropiados, esto hizo que el tiempo del estudio se prolongara,
teniendo esto en cuenta, la investigadora decidió empezar a realizar la búsqueda
de los artículos en Bases de Datos de la biblioteca de la universidad Javeriana
como: PubMed, y Biblioteca virtual en salud por ser los más conocidos por la
investigadora.
Para la búsqueda de los artículos se utilizaron las siguientes palabras claves o
términos de búsqueda y se combinaron entre sí para obtener más información:
• Pressure ulcers (12202 Articles)
• Pressure sores (11695 Articles)
• Pressure ulcers (556 Articles)
• Pressure ulcers AND position pressure ulcers AND position change (36
articles)
• Prevention pressure ulcers prevention pressure ulcers AND position
change(15 articles)
• Prevention pressure ulcers AND turning AND ((Clinical Trial[ptyp] OR Meta-
nalysis [ptyp] OR Practice Guideline [ptyp] OR Randomized Controlled
Trial[ptyp] OR Review [ptyp] OR Comparative Study [ptyp] OR Controlled
Clinical Trial[ptyp] OR Guideline [ptyp]) AND adult [MeSH]) (19 articles)
40
Después de haber ubicado 19 artículos, los cuales correspondieron al número total
de artículos identificados; se procedió a leer el Abstract o resumen de cada
artículo, si el objetivo estaba relacionado con la prevención de las UPP y si se
mencionaban intervenciones de cuidado y cambios de posición fue tenido en
cuenta para el análisis, posterior a la lectura del Abstract, fueron seleccionados 5
artículos porque dentro del resumen estaban incluidos los cambios de posición
como intervención realizada; los 14 artículos restantes fueron excluidos del
estudio.
Después de haber tenido seleccionados los artículos, se utilizaron estrategias para
acceder al texto completo, las cuales comprendieron solicitud de texto completo en
la biblioteca de la universidad y comunicación directa con el autor del estudio por
medio del correo electrónico.
7.5 EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS ARTÍCULOS
Para la evaluación crítica de la calidad de los estudios incluidos se utilizaron guías
especializadas que han creado investigadores para la evaluación de los estudios
de acuerdo al tipo de diseño y que permiten evaluar la validez de los resultados
encontrados, los cuales debían cumplir con los requisitos básicos para su
confiabilidad y validez (ver evaluación de la calidad de los estudios, a
continuación).
Para el análisis crítico de los ECC, la asesora de este estudio selecciono algunos
criterios que fueron trabajados por Pilar Gayoso Diz, autora del artículo Lectura
crítica de un artículo sobre tratamiento que elaboró con “base la guía elaborada
por el grupo CASPe (Critical Appraisal Skill Program España, www.redcaspe.org)
(24) para lectura crítica de un artículo sobre tratamiento que puede obtenerse
gratuitamente en la citada web”. Se considera para este estudio que si el artículo
41
cumple con los primeros cuatro criterios, tiene validez interna sin desconocer que
el quinto criterio es fundamental en investigación en salud.
Para las RVS se seleccionaron los criterios CASPe (Critical Appraisal Skills
Programme Español) (disponible en: http://www.redcaspe.org/que-
hacemos/herramientas/) (25) 10 preguntas para el análisis crítico de una revisión
sistemática de la literatura. Para este estudio si el artículo cumplía con los seis
primeros criterios era válido sin desconocer los demás criterios como elementos
básicos para una revisión.
Para la Guía de práctica clínica se seleccionó la Guía AGREE muy utilizada para
evaluar la calidad de las guías de práctica clínica (disponible en
www.agreecollaboration.org ) (26) para el presente estudio si la guía cumplía con
todos los criterios, se consideraba valida la información.
7.6 EXTRACCIÓN DE LA INFORMACIÓN.
La información extraída de los artículos fue registrada en dos tipos de Fichas: una
Ficha Descriptiva que incluía las características más relevantes de los estudios:
título, autores, publicación, idioma, año y tipo de estudio, descripción del contenido
con especial énfasis en características de los pacientes, selección y número;
intervención de cuidado con énfasis en los cambios de posición, intervención con
la que se comparó y resultados encontrados en relación con las úlceras. y una
Ficha Analítica con las respuestas a las preguntas del instrumento utilizado para el
juzgamiento crítico del artículo.
42
8. RESULTADOS
De acuerdo al procedimiento descrito, se eligieron 5 artículos, que
correspondieron a: 2 Ensayos Clínicos Controlados (ECC) (27-28), 2 Revisiones
Sistemáticas de la Literatura (RVS) (19-20) y 1 Guía de práctica clínica (GPC)
(21).
Para resumir y analizar los resultados, se diseñaron tablas que recogen la
información principal y pertinente de cada artículo seleccionado para dar
respuesta a los objetivos propuestos
8.1 CARACTERIZACIÓN DE LOS ARTÍCULOS SELECCIONADOS. Cuadro 1. Caracterización de los Artículos Seleccionados.
Título
Tipo de estudio
Muestra
Compara intervenci
ones
Reporta incidencia y/o prevalencia
Eficacia de
inflexión de los intervalos de
tiempo sobre la incidencia de las
ulceras por presión y lesiones
Experimento
clínico controlado
aleatorizado
235 pacientes
122 grupo
experimental y
113 grupo
control,
Si
Si
El efecto de
diversas combinaciones
Experimento
clínico controlado
838 pacientes
Si
Si
43
de giro y dispositivos de reducción de la
presión en la reducción de la incidencia de ulceras por
presión
aleatorizado
de los cuales
262 fueron
asignados al
grupo
experimental y
576 al grupo
control
Las Ulceras por
presión en hogares de enfermería
Revisión
Sistemática de la
Literatura
SI
SI
Prevención de
Ulceras por presión: revisión sistemática de la
literatura.
Revisión
Sistemática de la
Literatura
59 Ensayos
Clínicos Controlados
fueron seleccionados
SI
SI
Guía de
Intervención en Enfermeria Basada
en la evidencia: N 11 Ulceras por
Presión
Guía de Practica Clínica
NA
SI
NA
Los cinco artículos seleccionados corresponden a la mejor evidencia disponible
que hay en la literatura sobre ulceras por presión, específicamente los cambios de
posición. Los Ensayos Clínicos Controlados contaron con tamaños de la muestra
adecuados para determinar el efecto en los cambios de posición cuya intervención
a probar fue el efecto y la eficacia de diversos regímenes de giro para la
44
prevención de las Ulceras por Presión, en las Revisiones Sistemáticas de la
Literatura los artículos que los autores seleccionaron para el estudio debían ser
ECC porque comparan intervenciones tales como la nutrición, la movilidad
(enfoque primordial a los cambios de posición el cual es objetivo del presente
estudio) y la salud de la piel en pacientes adultos hospitalizados, por último, la
guía de práctica clínica determina la efectividad de diversas intervenciones, de las
cuales pueden ser objeto en un momento dado el usuario de un servicio de salud,
por lo tanto la Guía de Práctica Clínica compara las intervenciones y determina
con criterios, recomendaciones, experiencias y métodos, los mejores resultados,
en la Guía (NA) la comparación entre intervenciones ni se reportan datos de
incidencia y prevalencia.
8.2 DESCRIPCIÓN DE LAS INTERVENCIONES: CAMBIOS DE POSICIÓN.
Cuadro 2. Descripción de las Intervenciones Realizadas.
NOMBRE DEL ARTICULO
FRECUENCIA
EN CAMBIOS DE POSICIÓN
SUPERFICIES DE
APOYO
OTRAS
INTERVENCIONES
Eficacia de
inflexión de los intervalos de
tiempo sobre la incidencia de las
ulceras por presión y lesiones
ECC
Grupo
experimental: 1.Posición
semifowler a 30° X 4 hr
2. Posición semifowler a 30°
X 2 hr Grupo control:
1. Posición Semifowler a 30°
X 4 hr
2. Posición semifowler a 30°
X 4 hr.
Para los dos grupos tanto experimental como control, los pacientes fueron acostados en un
colchón visco elástico de espuma
NO
45
El efecto de
diversas combinaciones
de giro y dispositivos de reducción de la
presión en la reducción de la incidencia de ulceras por
presión
ECC
Grupo experimental:
Cuatro diferentes regímenes de giro
cada 2,3,4,6
Grupo Control:
Recibió la norma
de atención estándar
preventiva, cambios de
posición cada dos horas
Grupo
experimental: cambios de posición cada 2 y 3 horas fueron reposicionados en un colchón Institucional y los pacientes a los cuales se les realizó cambios de posición cada 4 y 6 horas fueron reposicionados en un colchón Visco-elástico de espuma.
Grupo control: Reposicionado en un colchón Institucional
NO
Las Ulceras por
presión en hogares de enfermería
RVS
Cambios de
posición cada dos y tres horas
El uso de colchones
de espuma de 4 pulgadas de profundidad.
Uso de Almohadas
para aliviar la presión sobre prominencias
óseas.
Prevención de
Ulceras por presión: revisión sistemática de la
literatura.
RVS
Reposicionar al paciente cada 4
horas en comparación con
el reposicionamiento
cada 2 horas
Colchones de aire, espuma y/o agua
en comparación en el colchón estándar
institucional
Nutrición o suplemento nutricional del paciente
Guía de Intervención en
Enfermeria Basada en la
evidencia: N 11 Ulceras por
Presión
Cambios de
posición cada 2
horas
Uso de colchones
de espuma y
almohadas
1. Hidratación de la
piel.
2. Masajes
46
Se determinó si los cinco estudios seleccionados además de contener dentro de
sus intervenciones los cambios de posición, utilizarón superficies de apoyo u otras
intervenciones realizadas para determinar incidencia en las ulceras por presión,
los ECC tanto en los grupos experimentales como los grupos control utilizaron los
mismos intervalos de tiempo para el cambio de posición a excepción de un
intervalo (cada 6 horas) que fue estudiado por un solo artículo, las revisiones
sistemáticas y la Guía de Práctica Clínica, contaron con la misma frecuencia de
inflexión (cada 2.3 y 4 horas), cabe anotar que todos los artículos combinaron los
intervalos de inflexión y superficies de apoyo como colchones de espuma
especializados, contra los mismos intervalos de inflexión y un colchón estándar o
institucional.
8.3 RESULTADOS LOGRADOS CON LA INTERVENCIÓN.
Cuadro 3. Resultado logrados con la intervención.
TITULO
N° DE PACIENTES QUE
DESARROLLARON ULCERAS POR PRESIÓN
OTROS RESULTADOS QUE
ARROJO EL ESTUDIO
Eficacia de
inflexión de los intervalos de
tiempo sobre la incidencia de las
ulceras por presión y lesiones
ECC
En el grupo experimental 20 pacientes desarrollaron Ulceras por presión en comparación con 24 en el grupo control, la mayoría de los pacientes tanto del grupo experimental como el grupo control desarrollaron Ulcera grado 2, además, tres pacientes en el grupo experimental y dos en grupo control presentaron grado 3 y 4 de Ulceras por presión. La diferencia no fue estadísticamente significativa entre los dos grupos
No hubo resultado estadísticamente significativo al estudiar el tiempo transcurrido entre la causalidad y el aspecto exterior de una ulcera por presión el cual es de tres días, pero el análisis realizado a partir del día cuarto no presenta resultados significativos
47
El efecto de
diversas combinaciones de giro y dispositivos de reducción de la
presión en la reducción de la incidencia de
ulceras por presión
ECC
No hubo diferencia estadísticamente significativa entre los distintos regímenes de giro y el tiempo antes de la aparición de la Ulcera por presión; sin embargo, el reposicionamiento cada 4 horas en un colchón de espuma se asocia a la disminución de la presión e incidencia de Ulceras por presión comparado con los demás regímenes de giro y el estándar.
No hubo diferencia significativa en las variables de género , edad, o la puntuación en la escala de Braden. Se piensa que el intervalo de tiempo para la aparición de Ulceras por presión puede ser de 4 a 6 días.
Las Ulceras por
presión en hogares de enfermería
RVS
Prevención de Ulceras por
presión: revisión sistemática de la
literatura.
RVS
Cambiar al paciente con el método estándar alternando cada 2 y 3 horas mas el uso de almohadas y colchones especializados disminuyen la incidencia de ulceras por presión. Los Autores de la Revisión solamente pudieron identificar 2 estudios ECA que evalúan específicamente el reposicionamiento; uno de los estudios descubrió que los pacientes convertidos cada 4 horas combinado con el uso de colchones de espuma especializados redujo significativamente la incidencia de las ulceras por presión en comparación con el giro cada dos horas con el colchón estándar; sin embargo, el estudio no especifica si los pacientes fueron asignados al azar, por lo tanto los resultados del estudio no son validos.
Los pacientes con problemas en la movilidad, la incontinencia fecal y urinaria tienen mayor riesgo de daño tisular y por ende al desarrollo de Ulceras por presión que los pacientes no expuestos a la humedad y contaminación bacteriana. El tratamiento para la incontinencia no reduce la incidencia para el desarrollo de las Ulceras por presión. La relación entre la ingesta nutricional y la prevención de las ulceras por presión solo se supone debido a las pruebas limitadas. La hidratación de la piel no se considera una intervención para disminuir la incidencia de las ulceras por presión.
48
Guía de Intervención en
Enfermeria Basada en la
evidencia: N 11 Ulceras por
Presión
Las personas con factores de riesgo deben ser cambiadas de posición cada dos horas, información obtenida de experimentos controlados y no aleatorizados, pero bien diseñados por lo tanto existe evidencia razonable para recomendar la intervención, además el uso de colchones de espuma para reducir la presión en las prominencias óseas tiene poca o pobre evidencia para ser recomendada.
La hidratación de la piel no tiene evidencia suficiente para ser determinada como intervención para reducir las Ulceras por presión. La incontinencia urinaria como factor de riesgo para el desarrollo de ulceras por presión no tiene evidencia suficiente para determinarla como protocolo de cuidado.
Los resultados logrados con la intervención en los ECC no mostraron diferencia
estadísticamente significativa entre los intervalos de inflexión tanto del grupo
control como en el grupo experimental en lo que respecta a la incidencia,
gravedad y tiempo para el desarrollo de la Ulcera por Presión, en cuanto a las
Revisiones Sistemáticas de la Literatura a pesar que el reposicionamiento es un
pilar en la mayoría de los protocolos para la prevención de úlceras por presión, no
hay pruebas suficientes para recomendar los regímenes específicos de inflexión
acompañados de superficies de apoyo en pacientes con problemas de la
movilidad y con alteraciones nutricionales, Por último la Guía de Práctica Clínica
afirma que hay evidencia suficiente para determinar que los cambios de posición
cada dos horas disminuyen el desarrollo de las ulceras por presión, en
comparación con las superficies de apoyo como colchones de espuma, el cual la
literatura no aporta suficiente evidencia para ser reconocida como una
intervención y ser vinculada a un protocolo de cuidado.
49
8.4 CAMBIO EN LA PRESENCIA O AUSENCIA DE ULCERAS POR PRESIÓN RELACIONADOS CON CAMBIOS DE POSICIÓN.
Cuadro 4. Los cambios de posición relacionados con la presencia o ausencia de ulceras por presión.
TITULO
PRESENCIA DE
ULCERAS POR PRESION
AUSENCIA DE ULCERAS
POR PRESION
Eficacia de inflexión de los intervalos de tiempo
sobre la incidencia de las ulceras por presión y
lesiones
ECC
SI
Tanto en el grupo experimental como en el
grupo control presentaron UPP con la intervención realizada
El efecto de diversas
combinaciones de giro y dispositivos de reducción
de la presión en la reducción de la
incidencia de ulceras por presión
ECC
SI Tanto el grupo
experimental como en el control presentaron UPP
con los cambios de posición cada 2,3,6
horas
SI Tan solo los cambios de posición realizados cada 4 horas demostraron una
disminución en las presencia de UPP
Las Ulceras por presión
en hogares de enfermería
RVS
SI
Reposicionar al paciente cada 2 o 3 horas compañado con
colchones de espuma reduce el riesgo de
desarrollar Ulceras por presión
Prevención de Ulceras por presión: revisión
sistemática de la literatura.
RVS
SI
Reposicionar cada 4 horas en combinación
con colchones de espuma especializados
50
Guía de Intervención en
Enfermeria Basada en la evidencia: N 11 Ulceras por Presión
SI
Hay evidencia razonable para cambiar cada dos
horas al paciente confinado en cama
Los resultados en cuanto a la presencia o ausencia de las ulceras por presión de
acuerdo a la intervención realizada, para los ECC tanto en el grupo experimental
como en el grupo control desarrollaron Ulceras por presión en los intervalos de
giro 2,3,6, mientras que los cambios de posición realizados cada 4 horas
demostraron una disminución en las Ulceras por Presión; las Revisiones
Sistemáticas de la Literatura tienen similitudes en sus resultados, demuestran que
al realizar cada 4 horas el cambio de posición acompañado de colchones de
espuma se produce una ausencia en el desarrollo de ulceras por presión, lo cual
no sería lógico si lo comparamos con lo que concluye la Guía de Práctica Clínica
el cual determina según la evidencia que los cambios de posición cada 2 horas
reducen el riesgo de desarrollarlo ulceras por presión, además no existe evidencia
que indique que ese cambio de posición debe ir acompañado con superficies de
apoyo en especial colchones de espuma.
51
9. ANÁLISIS DE LA DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS 9.1 ENSAYOS CLÍNICOS CONTROLADOS. Ficha 1. Ficha Descriptiva
Título del artículo: Effectiveness of turning with unequal time intervals on the incidence of pressure ulcer lesions Autores: K. Vanderwee, M. H. F. Grypdonck, D. De Bacquer Tom
Defloor Idioma: Inglés Revista: Journal of Advanced Nursing Volumen: 57 Número: 1 Año 2005 Páginas: 59 – 68 Diseño Experimento clínico controlado aleatorizado
• Descripción del contenido del artículo Este Ensayo Clínico Controlado tenía como propósito investigar si en pacientes
acostados en colchones especiales para reducir la presión, los cambios de
posición alternando cada dos horas las posiciones laterales y cada 4 horas la
posición supina (grupo experimental) reducían la incidencia de UP en comparación
con pacientes acostados en colchones especiales para reducir la presión pero en
los cuales los cambios de posición fueron cada 4 horas para las dos posiciones.
(Grupo control), fue conducido durante 21 meses con pacientes provenientes de
84 servicios de 16 ancianatos de Bélgica. Los criterios de selección de los
pacientes incluyeron que al momento del ingreso al estudio no tuvieran úlceras por
52
presión, que se pudieran cambiar de posición y que se previera una estancia
mayor a 3 días. Se obtuvo una muestra de 235 de los cuales 122 para el grupo
experimental y 113 para el grupo control asignados aleatoriamente, como
resultado del estudio, 20 pacientes del grupo experimental desarrollaron UPP en
comparación con el grupo control quienes desarrollaron UPP 24 pacientes, e
análisis no mostró diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de las
UPP.
FICHA ANALÍTICA Ficha 1a. Instrumento Utilizado para el análisis crítico de un ECC
Criterio Si No NS
El articulo tenía una pregunta u objetivo claramente definida(o)? Población de estudio Intervención realizada Resultados considerados
X
Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos? Se mantuvo oculta la secuencia de aleatorización?
X
Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes que entraron en él? El seguimiento fue completo? Se interrumpió precozmente el estudio? Se analizaron los pacientes en el grupo al que fueron aleatoriamente asignados?
X
Se mantuvieron ciegos al tratamiento los pacientes, los clínicos y el personal del estudio? Los pacientes? Los clínicos? El personal del estudio?
X
Fueron similares los grupos al comienzo del estudio? En términos de otros factores que pudieran tener efecto sobre el resultado: edad, sexo, etc
X
53
Al margen de la intervención en estudio los grupos fueron tratados de igual modo?
X
Es muy grande el efecto del tratamiento? Qué resultados se midieron?
X
Cuál es la precisión de este efecto? Cuales son los intervalos de confianza?
X
Pueden aplicarse estos resultados en tu medio o población local? Crees que los pacientes incluidos en el ensayo son suficientemente parecidos a tus pacientes?
X
Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica? En caso negativo, en que afecta eso la decisión a tomar
X
Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes? Es improbable que pueda deducirse del ensayo, pero que piensas tu al respecto?
X
Fuente: Guías CASPe de Lectura Critica de la Literatura Médica. Cuaderno I. Editor: CASPe; D.L: A-516-2005; 2005
Aunque el estudio no tiene formulada una pregunta, si permite afirmar que los
investigadores tuvieron un objetivo claro que fue comparar dos rutinas de cambios
de posición aplicadas a pacientes con riesgo de desarrollar UP, acostados en
camas especiales y su influencia en la reducción de úlceras por presión. La asignación de los pacientes al tratamiento se realizó aleatoriamente para
cualquiera de los dos grupos tanto grupo experimental como grupo control, la
asignación aleatoria indica que los posibles errores sistemáticos o sesgos en la
asignación de los pacientes se controlan ya que cada uno tiene la misma
probabilidad de recibir cualquiera de las dos intervenciones de cambios de
posición propuestos y las características de los pacientes se distribuyan por el
azar sin intervención del investigador, criterio fundamental que permite relacionar
54
las diferencias encontradas entre los grupos a la intervención que se aplico,
puesto que los grupos eran parecidos al inicio del estudio.
Todos los pacientes que entraron en el estudio fueron adecuadamente
considerados hasta finalizar el estudio, la sesión de protocolo fue normalizado y
era igual para ambos grupos aunque la duración de la sesión en el sillón no fue
registrado por parte de los investigadores lo cual se considera un sesgo que afecta
la validez de los resultados, los investigadores consideran no ser ético el imponer
un plazo para que los pacientes estuvieran fuera de la cama, aunque el tiempo
que los pacientes estuvieron fuera de ella fue registrado, el seguimiento del
protocolo se realizó estrictamente, cada vez que un paciente cambiaba de
posición la enfermera lo registraba en un calendario de inflexión diseñada
específicamente para el estudio el cual era ubicado en la cabecera de la cama del
paciente. El periodo del seguimiento del estudio fue diferente para los dos grupos,
para el grupo control fue de 14 mientras que para el grupo experimental fue de 16
días, en el estudio no determinan porque el grupo experimental tuvo 2 días más
de seguimiento y esto es una modificación al protocolo que afecta la validez de los
resultados ya que el grupo con mayor seguimiento (grupo experimental) tiene más
probabilidad de desarrollar y ser detectada una úlcera porque se aumenta el
tiempo de exposición. Los pcaientes, los trabajadores de la salud y los
participantes del estudio estuvieron ciegos al tratamiento, ninguno sabía a que
grupo pertenecía el paciente, esta información solo la tenían los autores de la
investigación, lo que indica que el estudio no tuvo sesgo de información.
Para que los grupos fueran similares como línea de base el investigador determinó
las características de los pacientes a través de los registro de enfermería; estas
características incluyeron variables como: edad, sexo, IMC, incontinencia urinaria,
incontinencia fecal y si el paciente utilizaba medicamentos para dormir,
información que permite afirmar que los resultados se deben a las intervenciones y
no a las características de los pacientes.
55
Los resultados que se presentan corresponden al total de los pacientes incluidos
en el estudio, indica que no hubo pérdidas de pacientes durante el estudio. Los
dos grupos del estudio recibieron una intervención de cuidado igual (se
especifican los colchones para reducir la presión) siendo la periodicidad de los
cambios de posición la intervención diferente que era la que se quería estudiar, lo
que permite concluir que no hubo diferencias adicionales en el cuidado de los
pacientes. Además se indica que estos protocolos fueron seguidos estrictamente,
supervisados y registrados. Se menciona que los pacientes firmaron un
consentimiento y que fueron incluidos solo los que voluntariamente quisieron
participar.
Las características de los pacientes son claramente indicadas en el estudio en la
tabla 1. Sin embargo no se conoce en nuestro país una caracterización de los
pacientes que están o permanecen en ancianatos o casas de cuidado para
ancianos; se considera que en nuestro medio, no se dispone de recursos para el
uso de los dispositivos o colchones para reducir la presión. Y que si se pudiera
aplicar el protocolo propuesto los resultados beneficiarían a nuestros pacientes y
al recurso de enfermería en términos de diminución del esfuerzo en el trabajo y en
los costos.
Los resultados que se presentan corresponden a un total de 235 pacientes 122 al
grupo experimental y 113 al grupo control, con una tasa de participación de 61%
sobre lo calculado (235/379). La media de la edad fue de 84 años para 196
mujeres y 39 hombres, la media para clasificación del riesgo para desarrollar
úlceras por presión por la escala de Braden fue de 15, en el grupo experimental la
media de seguimiento fue dos días mayor que en el grupo control (16 y 14
respectivamente). el promedio en el tiempo de seguimiento fue de 15 días (Rango
de 7 a 26). En el grupo experimental 20 pacientes desarrollaron úlceras por
presión en comparación con 24 en el grupo control. Las diferencias entre los
grupos en la incidencia de las úlceras, en el tiempo de aparición y en las
56
características de base no fueron estadísticamente significativas. Tampoco se
encontraron diferencias significativas en la localización de las úlceras (sacro sitio
más frecuente, seguido de tobillo y talón), el estadio (estadio II el más frecuente) ni
el tiempo de detección que fue de 4 días después de la hospitalización. Los
resultados del estudio muestran diferencias no significativas entre los dos
protocolos de cambios de posición en la incidencia, severidad o tiempo de
aparición de las úlceras por presión. La literatura reporta que con dispositivos o
colchones para reducir la presión la periodicidad de los cambios de posición puede
ser cada 4 horas y sin los colchones cada 2 horas.
En la práctica se encuentra que aun con los colchones para reducir la presión los
cambios de posición se realizan a intervalos menores de cada 4 horas, prácticos
que tiene importantes repercusiones en la intensidad del trabajo y sus costos. Este
estudio aporta evidencia a que los cambios más frecuentes con el uso de
colchones especiales no inciden necesariamente en las úlceras por presión y en
consecuencia no pueden ser considerados como una medida preventiva más
efectiva.
Como síntesis final se puede concluir que los resultados del estudio son válidos
internamente ya que todos los criterios evaluados se encuentran descritos en el
artículo, lo que indica unos resultados confiables que podrían beneficiar a la
población de pacientes de donde se extrajo la muestra para el estudio.
Ficha 2. Ficha descriptiva
Título del artículo: The effect of various combinations of turning and pressure Reducing devices on the incidence of pressure ulcers Autores: Tom Defloor. D. De Bacquer , M. H. F. Grypdonck, Idioma: Inglés
57
Revista: International Journal of nursing studies. Volumen: 42 Número: 1 Año 2005 Páginas: 37 – 43 Diseño Experimento clínico controlado aleatorizado
• Descripción del contenido del artículo:
El objetivo del estudio fue investigar el efecto de cuatro diferentes regímenes de
prevención, ya sea frecuente la participación de inflexión (2,3 horas) o el uso de un
colchón de reducción de presión en combinación con la menor frecuencia de giro
(4,6 horas). Este estudio tuvo un diseño experimental dividido en dos grupos, un
grupo experimental y un grupo control, el grupo experimental se le fue dividido en
4 grupos a los cuales se les realizó 4 intervenciones diferentes y al grupo control
se le realizó solo 2 de las 4 intervenciones, este estudio fue seguido durante 4
semanas en 838 hogares de enfermería geriátrica. Los pacientes fueron
seleccionados para el estudio si tenían una puntuación en la escala de Braden
menor de 17 o una puntuación menor de 12 en la escala se Norton, pacientes con
el consentimiento informado tanto de él como el de su familia, para la selección
de la muestra de los pacientes los investigadores asignaron por cada grupo 65
pacientes de los 838 de los cuales 576 recibieron el cuidado preventivo
institucional teniendo en cuenta que según la literatura el uso de un colchón visco
elástico de poliuretano reduce la presión aproximadamente del 20 al 30% en
comparación con la interfaz de la presión medida en un colchón institucional. El
estudio arrojó como resultado que el régimen de giro cada 4 horas tuvo una
diferencia significativa en comparación con los demás regímenes de giro y el
tiempo antes del desarrollo de la Ulcera por presión.
58
FICHA ANALÍTICA
Ficha 2a. Instrumento utilizado para el análisis crítico de un ECC.
Criterio Si No NS
El articulo tenía una pregunta u objetivo claramente definida(o)? Población de estudio Intervención realizada Resultados considerados
X
Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos?
. Se mantuvo oculta la secuencia de aleatorización?
X
Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes que entraron en él? El seguimiento fue completo? Se interrumpió precozmente el estudio? Se analizaron los pacientes en el grupo al que fueron aleatoriamente asignados?
X
Se mantuvieron ciegos al tratamiento los pacientes, los clínicos y el personal del estudio? Los pacientes? Los clínicos? El personal del estudio?
X
. Fueron similares los grupos al comienzo del estudio?
. En términos de otros factores que pudieran tener efecto sobre el resultado: edad, sexo, etc
X
Al margen de la intervención en estudio los grupos fueron tratados de igual modo?
X
. Es muy grande el efecto del tratamiento? 4. Qué resultados se midieron?
X
Cuál es la precisión de este efecto? Cuales son los intervalos de confianza?
X
Pueden aplicarse estos resultados en tu medio o población local?
59
Crees que los pacientes incluidos en el ensayo son suficientemente parecidos a tus pacientes?
X
Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica? En caso negativo, en que afecta eso la decisión a tomar
X
Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes? Es improbable que pueda deducirse del ensayo, pero que piensas tu al respecto?
X
Fuente: Guías CASPe de Lectura Critica de la Literatura Médica. Cuaderno I. Editor: CASPe; D.L: A-516-2005
Aunque los autores no plantean una pregunta para el estudio, definen claramente
que el propósito, el cual fue investigar el efecto de cuatro diferentes regímenes
de giro, ya sea frecuente (cada 2 a 3 horas) combinada con la menos frecuente
(cada 4 a 6 horas) utilizando un colchón especial para reducir la presión y así
disminuir la incidencia de UPP en 32 pabellones de participantes de los 838
hogares de ancianos.
Los pacientes fueron elegidos aleatoriamente tanto para el grupo control como
para el grupo experimental, la asignación aleatoria indica que cada paciente tiene
la misma probabilidad de recibir cualquiera de los dos tratamientos en
comparación, ninguno de los clínicos, pacientes y profesionales de la salud sabía
a que tipo de grupo pertenecía cada paciente, Todos los pacientes que entraron
en el estudio fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio, la
sesión del protocolo fue idéntico para los dos grupos, para reclutar a los pacientes
quienes debían tener una estancia igual o mayor a las 4 semanas en el hogar de
ancianos. Los pacientes fueron adecuadamente analizados en el grupo
correspondiente, para determinar las características de los pacientes incluidos en
el estudio, los investigadores utilizaron dos criterios, uno correspondió a la
utilización de las escalas Norton y Braden para determinar el riesgo, si la
puntuación en la escala de Braden era menos de 17 o una puntuación de Norton
60
menos de 12 era incluido en el estudio y el segundo hace referencia al
consentimiento informado tanto del paciente como la familia, si era firmado, el
paciente era incluido dentro del estudio, no se tuvo en cuenta las variables
dicotómicas en el estudio. Los grupos tanto los experimentales como control no
recibieron la misma intervención, para los grupos experimentales le aplicaron los
cambios de posición cada 2,3,4 y 6 horas, mientras que al grupo control solo
utilizaron como única intervención los cambios de posición cada 2 horas la
intervención estándar.
Las enfermeras fueron comunicadas y estuvieron totalmente de acuerdo para la
participación del estudio, dadas las falencias en conocimientos por parte tanto de
las enfermeras jefes como de las auxiliares de enfermería para la utilización de la
escala de Braden y de Norton, fueron entrenadas para su uso. Una enfermera jefe
supervisó el estudio para que el protocolo fuera cumplido, el seguimiento de los
regímenes de giro fue muy estricto y se realizó un adecuado registro cada vez que
se cambiaba de posición el paciente, pero en inesperados momentos el
seguimiento fue supervisado por el investigador.
El seguimiento realizado para detectar UPP la incidencia de ulceras fue registrado
por las enfermeras evaluando diariamente el estado de la piel de los pacientes en
los puntos de presión del cuerpo utilizando la clasificación AHCPR (Grupo para la
Predicción y Prevención de ulceras por presión en adultos, 1992) muy utilizada
para determinar la clasificación de los estadios de las UPP. Para comprobar la
fiabilidad de las escalas Braden y Norton los investigadores utilizaron el coeficiente
de Person (paquete estadístico SPSS 7.5) (utilizado como índice estadístico que mide
la relación lineal entre dos variables cuantitativas), las diferencias en las características
de los pacientes al inicio del estudio fueron estadísticamente evaluados utilizando
la prueba de Kruskal- Wallis (método utilizado para probar si un grupo de datos
proviene de la misma población, son los datos observados los que la determina) para las
variables continuas y la prueba de Fisher para las variables dicotómicas. La
61
incidencia de lesiones de úlceras por presión en relación a los diferentes
regímenes de giro se evaluó utilizando curvas de supervivencia estimada de
acuerdo con el método de Kaplan-Meier (la proporción acumulada que
sobrevive se calcula para el tiempo de supervivencia individual de cada
paciente y no se agrupan los tiempos de supervivencia en intervalos).
Los resultados que se presentan corresponden a un total de 838 pacientes de los
cuales 761 completaron la semana 4 del estudio, de los 77 restantes 23 murieron
durante el estudio, 30 fueron hospitalizados y para el caso de los 24 pacientes el
seguimiento fue incompleto, 262 fueron asignados al grupo experimental y 576 al
grupo control. La media de la edad fue de 84.4 años para 610 mujeres y 151
hombres, la media de la clasificación de riesgo para la escala de Braden fue de
13.2 y la media de Norton fue de 10.0. El promedio de la duración de la sesión fue
de 6.8 horas al día. La duración del estudio fue de cuatro semanas. La incidencia
de ulceras por presión de acuerdo a la intervención realizada grado dos y mas fue
de 14.3%(9-63) en el grupo de 2 horas, en el grupo de 3 horas la incidencia de
ulceras por presión fue de 24.1% (14-58), en el grupo con cambios de posición
cada 4 horas el 3% (2-66) y en el grupo con cambios de posición cada 6 horas
15.9% (10-63) desarrollaron úlcera por presión, para el grupo control el 20% (105-
511) desarrollaron ulceras por presión, de acuerdo a esto hay una diferencia
significativa entre los cambios de posición realizados cada 4 horas en
comparación con los demás regímenes de giro en relación con el tiempo antes de
desarrollarse una lesión por ulcera por presión, según estos resultados se ha
asociado a una notable disminución en la incidencia de ulceras por presión
comparado con el estándar de atención que corresponde a los cambios de
posición realizados cada 2 horas. Según la literatura los cambios de posición se
deben realizar cada 2 horas para evitar la incidencia de ulceras por presión, pero
este estudio está concluyendo que los cambios de posición cada 4 horas
combinados con un colchón para la reducción de la presión son mas efectivos
para evitar las ulceras por presión, ello significa menos sufrimiento humano, un
62
ahorro en costo y esfuerzo del personal, menos mano de obra y molestia para el
paciente. Por lo tanto, este estudio demuestra evidencia que indica que los
cambios de posición combinados con un colchón de reducción de presión son más
efectivos que el estándar de cuidado actual.
Para concluir los resultados de este estudio pueden ser aplicados a la población
Colombiana ya que a pesar que no tenemos indicadores de hogares de ancianos,
podría aplicarse a los pacientes que se encuentran hospitalizados y que requieren
ayuda para realizar los cambios de posición porque en primer lugar le estamos
brindando al paciente una adecuada atención, y en segundo lugar estamos
minimizando costos en el personal.
9.2 REVISIONES SISTEMÁTICAS DE LA LITERATURA. Ficha 3. Ficha descriptiva.
Título del artículo: Pressure Ulcers in the Nursing Home Autores: David M. Smith, MD. Idioma: Inglés Revista: Annals of Internal Medicine Volumen: 123 Número: 6 Año 15 De Septiembre de 1995 FECHA Páginas: 433 - 438 Diseño Revisión Sistemática de la Literatura
63
• Descripción del contenido del artículo El objetivo de este estudio fue realizar una revisión sistemática de la literatura
sobre las causas, epidemiologia, prevención y tratamiento de las ulceras por
presión en hogares geriátricos y obtener información para los médicos residentes
en dichos hogares. Como fuentes de datos, los autores realizaron una búsqueda
en bases de datos como Medline y escogieron como criterios de inclusión:
estudios publicados en idioma ingles, estudios publicados entre 1980 y 1994
utilizando ulcera por decúbito en ancianos como palabra clave, los artículos
citados como referencias en los documentos identificados también fueron
examinados. En cuanto a la selección de los estudios, los artículos identificados a
través de esta búsqueda fueron excluidos si en el titulo indica que los pacientes no
vivían en el hogar de anciano, pacientes menores de 65 años, las ulceras
relacionadas con enfermedades vasculares periférica o neuropatías e
intervenciones quirúrgicas específicas, al igual se excluyeron del estudio los
artículos que no incluyan metanálisis, se da preferencia a los Ensayos Clínicos
Controlados Aleatorizados, para los estudios sobre los factores de riesgo, los
autores de la revisión seleccionaron los estudios transversales, para determinar la
incidencia utilizaron estudios de cohorte en un determinado periodo de
seguimiento la incidencia se calculo de acuerdo a la media y mediana de la
duración del seguimiento, los resultados del estudio no son evidentes.
FICHA ANALITICA Ficha 3a. Instrumento utilizado para el análisis crítico de una revisión sistemática de la literatura. Criterio Si No NS
Se hizo la revisión de un tema claramente definido? Población de estudio Intervención realizada Los resultados “outcomes” considerados
X
64
Buscaron los autores el tipo de artículos adecuados? Se dirige a la pregunta objeto de la revisión. Tiene un diseño apropiado para la pregunta.
X
Crees que estaban incluidos los estudios importantes y pertinentes? Que bases de datos utilizaron? Seguimiento de las referencias Contacto personal con expertos. Búsqueda de estudios no publicados. Búsqueda de de estudios en idiomas distintos del ingles
X
Crees que los autores de la revisión han hecho suficiente esfuerzo para valorar la calidad de los estudios incluidos? Identificación del rigor de los estudios.
X
Si los resultados de los diferentes estudios han sido mezclados para obtener un resultado “combinado”. Era razonable hacer eso? Los resultados de los estudios eran similares entre sí Los resultados de todos los estudios incluidos están claramente presentados. Están discutidos los motivos de cualquier variación de los resultados.
X
f Cual es el resultado global de la revisión? Si tienes claro los resultados últimos de la revisión Cuales son? Como están expresados los resultados?
X
Cual es la precisión del resultado? Intervalos de confianza
X
Se pueden aplicar los resultados en tu medio? Los pacientes cubiertos por la revisión pueden ser suficientemente diferentes de los de tu área Tu medio parece ser muy diferente al del estudio.
X
Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y costes?
X
Fuente: Guias CASPe de Lctura Crpitica de la Literatura Medica. Cuaderno I. Editor:
CASPe; D.L: A-516-2005; 2005.
Los autores del estudio realizaron una revisión sistemática de la literatura cuyo
propósito fue determinar la epidemiologia la prevención y el tratamiento de la
ulceras por presión, el articulo no especifica una pregunta claramente definida,
abarca muchos temas y para el lector se hace difícil su lectura crítica y el
65
entendimiento adecuado de los resultados, la población de referencia
seleccionada fueron adultos residentes en casas de cuidado de ancianos, esta
revisión fue dirigida a los médicos residentes en dichos hogares.
Para la selección de los estudios los autores tomaron como referencia estudios de
Cohorte para determinar incidencia y factores de riesgo y Ensayos Clínicos
Controlados para determinar intervenciones terapéuticas, los autores utilizaron
diseños apropiados para evitar errores sistemáticos. La exposición es medida al
comienzo del estudio, antes de que el resultado ocurra. Por lo tanto la medición de
la exposición no está sesgada por el resultado, en el caso de los Ensayos clínicos
controlados buscan medir y comparar eventos diferentes que están presentes
después de que los participantes reciben el estudio.
En el estudio se incluyeron artículos importantes y pertinentes para el tema porque
los autores del estudio realizaron una búsqueda en la base de datos Medline
utilizando como términos de búsqueda ulceras por decúbito en los ancianos, esta
búsqueda fue realizada en idioma ingles, los artículos identificados a través de
esta búsqueda fueron excluidos si el título indica claramente que los pacientes no
vivían en el hogar de ancianos, pacientes menores de 65 años y si las ulceras
estaban relacionadas con enfermedades vasculares, neuropatías e intervenciones
quirúrgicas específicas, los autores examinaron los artículos citados como
referencias en los documentos identificados.la calidad de los estudios.
El artículo describe detalladamente las intervenciones que según evidencia
científica son las más indicadas para realizar en un paciente con factores de
riesgo para desarrollar Ulceras por presión, la aplicación de las medidas
preventivas apropiadas para el nivel de riesgo y evaluación y seguimiento al
paciente que disminuye su estado funcional porque son pacientes de alto riesgo
que pueden desarrollar ulceras en cualquier momento, un método estándar es
reposicionar al paciente cada dos o tres horas a fin de que el peso del paciente no
66
descanse sobre las prominencias óseas si no en almohadas y/o cualquier otro tipo
de dispositivo.
Los datos del estudio se obtuvieron mediante la evaluación de los pacientes o
residentes entre 3 y 6 meses. La incidencia calculada a través de estos estudios
fue de 0.20 a 0.56/1000 puede ser baja debido a que no incluyeron a los pacientes
con UPP en fase 1, algunos investigadores excluyen la fase 1 de UPP de sus
estudios debido a la dificultad potencial de identificación fiable para fines
investigativos, para determinar los factores de riesgo los estudios incluidos en el
estudio con diseño cohorte utilizaron como instrumento la escala de Braden la cual
fue evaluada de acuerdo a los seis criterios quien contiene 4 ítems cada una, para
medir el riesgo fue comparada la escala de Braden y la de Norton con la
estadística de Cohen, estas escalas proporcionan un método sistemático para la
evaluación cuantitativa del riesgo, la sensibilidad de ambas escalas fue de 83%, la
especificidad del 63% y 64%, así como el cálculo del valor predictivo positivo fue
del 36% y 37%, por lo tanto la prueba diagnostica es totalmente valida y confiable
estadísticamente, hay que aclarar que estas escalas solo son útiles en pacientes
con alto riesgo o una incidencia del 20%; por lo tanto la información obtenida con
el uso de estas escalas en bajo riesgo de la población es limitada.
Ficha 4: Ficha descriptiva.
Título del artículo: Preventing Pressure Ulcers: A Siystematic Review. Autores: Madhuri Reddy, MD, Sudeep S. Gill , Paula A. Rochon MD,
MPH. Idioma: Inglés Revista: The Journal of the American Medical Association: Volumen: 298 Número: 8
67
Año August 23/30 de 2006 Páginas: 1- 16 Diseño Revisión Sistemática de la Literatura
• Descripción de las características del artículo
El estudio tuvo como objetivo realizar una revisión sistemática de la literatura
examinando las intervenciones para prevenir las ulceras por presión, los autores
seleccionaron 59 Ensayos Clínicos Controlados, las intervenciones evaluadas en
los estudios fueron agrupadas en 3 categorías la nutrición, la movilidad y la salud
de la piel determinadas como los principales factores de riesgo para el desarrollo
de ulceras por presión, la movilidad incluye el uso de superficies de apoyo como
colchones especializados, como criterios de inclusión del estudio, se
seleccionaron los artículos que tuvieran como diseño Ensayos Clínico Controlado
Aleatorizado, los cuales debían tener un objetivo claro y resultados clínicamente
relevantes en términos de incidencia de ulceras por presión.
Los resultados del estudio indican que, si bien el reposicionamiento es un pilar
para la prevención de ulceras por presión no hay pruebas suficientes para
recomendar los regímenes específicos de inflexión para los pacientes con
problemas en la movilidad, mientras que en pacientes con alteraciones
nutricionales y que estén recibiendo suplementos dietéticos pueden ser
beneficiosos, no está claro si el uso de agentes tópicos humectantes para piel
disminuya la incidencia para el desarrollo de ulceras por presión.
68
FICHA ANALÍTICA Ficha 4a. Instrumento utilizado para el juzgamiento de revisiones sistemáticas de la literatura. Criterio Si No NS
Se hizo la revisión de un tema claramente definido? Población de estudio Intervención realizada Los resultados “outcomes” considerados
X
Buscaron los autores el tipo de artículos adecuados? Se dirige a la pregunta objeto de la revisión. Tiene un diseño apropiado para la pregunta.
X
Crees que estaban incluidos los estudios importantes y pertinentes? Que bases de datos utilizaron? Seguimiento de las referencias Contacto personal con expertos. Búsqueda de estudios no publicados. Búsqueda de de estudios en idiomas distintos del ingles
X
Crees que los autores de la revisión han hecho suficiente esfuerzo para valorar la calidad de los estudios incluidos? Identificación del rigor de los estudios.
X
Si los resultados de los diferentes estudios han sido mezclados para obtener un resultado “combinado”. Era razonable hacer eso? Los resultados de los estudios eran similares entre sí Los resultados de todos los estudios incluidos están claramente presentados. Están discutidos los motivos de cualquier variación de los resultados.
X
f Cual es el resultado global de la revisión? Si tienes claro los resultados últimos de la revisión Cuáles son? Como están expresados los resultados?
X
Cuál es la precisión del resultado? Intervalos de confianza
X
Se pueden aplicar los resultados en tu medio? Los pacientes cubiertos por la revisión pueden ser suficientemente diferentes de los de tu área Tu medio parece ser muy diferente al del estudio.
X
69
Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y costes?
X
Fuente: Guias CASPe de Lctura Crpitica de la Literatura Medica. Cuaderno I. Editor: CASPe; D.L: A-516-2005; 2005.
El objetivo del estudio fue realizar una revisión sistemática de la literatura
examinando las intervenciones para prevenir las ulceras por presión, los autores
del estudio para la selección de la muestra realizaron búsquedas en bases de
datos como Medline, Embase, Cinahl, UMI Proquest, ISI web of Science y
Cambridge Scientific, pero las más utilizada fue la base de datos Cochrane ya que
es la especializada para los Ensayos Clínicos Controlados los cuales son
utilizados para probar intervenciones, los autores del estudio realizaron una
revisión con un tema claramente definido aspecto importante para la validez del
estudio, los términos de búsqueda utilizados fueron ulcera por presión, llaga por
presión, decúbito, la prevención, la profilaxis, la reducción, el azar y ensayos
clínicos, uno de los autores del estudio revisó la bibliografía incluida dentro de los
estudios seleccionados lo que indica que los estudios seleccionados fueron
pertinentes e importante para el estudio, los investigadores como criterios de
inclusión tuvieron en cuenta solamente artículos que fueran Ensayos Clínicos
Controlados Aleatorizados los cuales debían tener un objetivo claro y unos
resultados clínicamente relevantes en términos de la incidencia de ulceras por
presión, no hubo restricciones de idioma ni de fecha de publicación.
Los autores seleccionaron 59 Ensayos Clínicos Controlados Aleatorizados (ECA),
las intervenciones evaluadas en estos estudios se agruparon en tres categorías
movilidad, nutrición y la salud de la piel, entendidas como factores de riesgo para
el desarrollo de ulceras por presión; en cuanto a la movilidad incluyeron el uso de
superficies de apoyo y colchones especializados para la prevención de las ulceras
por presión. También fueron clasificados los estudios de acuerdo a lugar: es decir,
cuidados intensivos, centros de rehabilitación y cuidados de larga duración, ya que
70
la prevalencia der las ulceras por presión varía considerablemente entre los
grupos.
La calidad metodológica de los ECA se determinó de acuerdo a la lista de
comprobación para evaluar un informe de un juicio nonpharmacological (CLEAR
NPT), la cual evalúa seis criterios básicos para la calidad de un ECA , el primero
correspondió a la utilización de un método apropiado para generar la secuencia de
aleatorización, el segundo criterio que se tuvo en cuenta fue si se oculto la
asignación al tratamiento; es decir, que los pacientes y los clínicos no supieran a
qué grupo correspondían, el tercer criterio tuvo que ver con el adecuado
cegamiento de los participantes, el cuarto criterio correspondió a los resultados
adecuados del cegamiento del evaluador, el quinto criterio evaluó el seguimiento
coherente del horario y el sexto y último criterio tuvo que ver con el análisis de los
datos; el ocultamiento de la asignación y el cegamiento son los que determinan los
efectos del tratamiento, si el estudio no tuvo cegamiento, los efectos del estudio
varían y los resultados no son válidos, por lo tanto los autores del estudio
realizaron su mayor esfuerzo para valorar la calidad de los artículos.
Los resultados del estudio fueron similares entre sí porque seleccionaron
solamente artículos que tuvieran metanálisis y que tuvieran un solo diseño, los
ECA porque lo que quisieron probar los autores fue una intervención y la mejor
opción para probarla es por medio de los Ensayos Clínicos Controlados, la
búsqueda estratégica realizada por los autores identificó 763 artículos de los
cuales solamente 59 fueron seleccionados y fueron incluidos un total de 13845
pacientes clasificados de la siguiente manera: 9397 (67.9%) fueron de cuidados
intensivos, 2367 (17.15%) de cuidados de larga duración y 333 (2.4%) pacientes
en rehabilitación, los 1748 restantes (12.6%) eran de entornos mixtos y fueron
incluidos en el estudio porque cumplían los criterios para la selección de los
artículos propuestos por los autores del estudio, de los 59 ECA, cincuenta y uno
evaluaron las intervenciones para problemas en la movilidad e incluyo 11551
71
pacientes de los cuales: 7984 (69.1%) eran de atención aguda, 1866 (16.2%)
eran de cuidados de larga duración y 333 (2.9%) de rehabilitación y los 1368
(11.8%) de configuración mixta, los resultados del estudio fueron combinados
para determinar si las intervenciones propuestas: superficies de apoyo y el
reposicionamiento o los cambios de posición disminuyen la incidencia de las
ulceras por presión,; la duración del seguimiento varió entre los estudios entre 1 y
224 días, y en cinco ensayos la duración del seguimiento no es claro.
Los autores del estudio como ya se nombró anteriormente, agruparon los ECA en
tres categorías, la movilidad, la nutrición y salud de la piel, en cuanto a la
movilidad, de los 51 ECA 25 (49.0%) describieron adecuadamente la generación
de secuencias de la asignación aleatoria y solo 14 (27.4%) indicaron que los
pacientes fueron asignados al azar con asignación oculta pero no la describieron;
como la movilidad incluyó el uso de superficies de apoyo (colchones, espuma y
especializadas en piel de cordero), los autores describen detalladamente las
intervenciones realizadas en los artículos pertinentes, comentan que la mejor
prueba fue realizada por Vanderview, pero no especifican los criterios que
tuvieron en cuenta para demostrar la validez de los resultados del estudio. Por lo
tanto los artículos que no describieron la asignación no incluyen puntuaciones de
CLEAR NPT como criterio de cegamiento adecuado, sin embargo, es posible que
uno de los observadores del estudio sea ciego y realice la evaluación del resultado
pero esto esta descrito solamente el 10 (19.6%) de los 51 estudios. El seguimiento
de los horarios en los grupos de estudio fueron descritos en 40 (78.4%) de los 51
estudios, solo 3 (6.3%) de los 48 estudios que examinaron las superficies de
apoyo cumplen los 5 criterios aplicables de la lista de verificación CLEAR NPT; de
estos tres estudios, dos tenían una muestra pequeña, uno de 32 pacientes y el
otro de 24, el tercero tenía una muestra de 46 pacientes, una limitación que tuvo el
estudio fue el pequeño tamaño de la muestra y que los participantes eran de
poblaciones heterogéneas, el numero medio de participantes fue de 226, rango
de 11- 1972; lo que indica que los autores del estudio hicieron un gran esfuerzo
72
para valorar la calidad de los artículos y obtener los resultados más confiables y
válidos.
En cuanto a la categoría de nutrición, la revisión encontró cinco ECA donde
incluyeron un total de 1475 pacientes de los cuales 974 (66.9%) eran de atención
aguda y 501 (34.0%) en cuidados de larga duración, la duración del seguimiento
varió de 14 a 182 días, la intervención de los cinco ECA consistió en la mezcla de
suplementos nutricionales, tan solo uno de los cinco ECA encontró que la
administración de suplementos nutricionales es beneficioso, estudio realizado por
Bourdel y Marchasson quienes seleccionaron una muestra de 672 pacientes
críticamente enfermos mayores de 65 años y compararon la dieta normal con la
estándar mas dos suplementos nutricionales orales por día, como resultado los
pacientes en el grupo control tenían un RR para desarrollar ulceras por presión de
1.57, IC 95% 1.30-2.38, p = .04, en comparación con los del grupo de
intervención.
La última categoría que los autores agruparon fue la salud de la piel, tres ECA
trataron el tema un total de 819 pacientes fueron incluidos de los cuales 439
(53.6%) eran de atención aguda y 380 (46.4%) en la configuración mixta la
duración del seguimiento varió de 21 a 30 días, los tres ensayos evaluaron
agentes tópicos específicos, ninguno evaluó simplemente la hidratación de la piel
como única intervención, ninguno de los tres estudios dio información que indique
que los pacientes fueron asignados al azar con asignación oculta y ninguno
cumplió al menos tres criterios de los 6 de CLEAR NPT, por lo tanto las medidas
para mantener la salud de la piel no demuestran evidencia para demostrar que
intervienen en la prevención de las ulceras por presión.
Como resultado global los autores del estudio tan solo identificaron dos ECA que
evalúan específicamente el reposicionamiento, los cuales incluyeron 884
pacientes (46 en atención aguda y 838 en cuidados de larga duración). Uno de los
73
estudios fue realizado por Defloor, que descubrió que los pacientes convertidos
cada 4 horas combinado con el uso de colchones de espuma especializados
redujo significativamente la incidencia de las Ulceras por Presión en comparación
con el giro realizado cada dos horas en un colchón estándar, pero, la metodología
del estudio fue muy limitado, no hubo ninguna información que indicara que los
pacientes fueron asignados al azar con asignación oculta (criterio indispensable
para determinar el efecto y los resultados de la intervención), además no se
empleó el cegamiento de los participantes ni de los evaluadores de los resultados,
por lo tanto es difícil aplicar este protocolo en las instituciones porque los
resultados del estudio no son válidos ni confiables.
9.3 GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA.
Ficha 5. Ficha descriptiva. Título del artículo: Prevención de las Ulceras por presión en personas adultas hospitalizadas Autores: Hilda María Cañon Abuchar Marcela Adarve Balcazar Ana Victoria Castaño Duque Idioma: Español Revista: Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería ACOFAEN Volumen: 113 Número: GUIA 11 Año 1998 Páginas: 5 - 57 Diseño Guía de Práctica Clínica
74
• Descripción de las características del artículo: Esta guía corresponde a la Guía Número 11 de la colección de 12 Guías de
Intervención en enfermería Basada en la Evidencia Científica elaboradas en el
marco del convenio Interinstitucional entre el Instituto de Seguros Sociales (ISS) y
ACOFAEN con el propósito de ser utilizadas como un sistema de educación
continua para profesionales del ISS.
El propósito que los autores plantearon es que en un futuro la guía se incluya en
los planes de estudio, y esperan que se estudien, se analicen y se viabilice su
aplicación, y que los profesionales de enfermería desarrollen investigaciones que
contribuyan a proporcionar evidencia científica que aporte al mejoramiento del
cuidado de enfermería.
La selección del tema se desarrollo en aras de mejorar la atención y el cuidado de
enfermería ante las situaciones de mayor impacto en términos de incidencia y
costos para la institución. Para la delimitación del problema, el equipo de trabajo,
con base en su conocimiento y experiencia sobre el tema, precisó la intervención
en: primero Nivel preventivo, segundo Población adulta hospitalizada y tercero
estadio de las Ulceras I y II. La guía se baso en la guía N3 la cual basó sus
recomendaciones fundamentalmente en la literatura científica publicada hasta
1992; dado que la guía N3 es de dominio público, las autoras de la presente guía
se basaron el ella para realizar la revisión de 50 artículos alusivos al tema los
cuales fueron publicados antes de 1992 fecha de edición de la Guía, por ende
están contenidas en ella y los artículos publicados después de 1992 no aportaron
evidencia científica nueva para la guía Numero 11.
La guía está dividida en cinco áreas fundamentales, la primera hace referencia a
los aspectos generales de las Ulceras por Presión, la segunda corresponde a las
herramientas para la valoración del riesgo y factores de riesgo para desarrollar
75
ulceras por presión, la tercera corresponde a los cuidados de las piel y
tratamiento temprano, el cuarto hace referencia las cargas mecánicas y superficies
de soporte y el quinto y último aspecto corresponde a la educación del paciente,
cada uno de ellos nos aportan evidencia y un grado de recomendación que los
autores desarrollaron.
El resultado del análisis crítico de los artículos arrojó Nivel de evidencia grado III.1
que indica la evidencia obtenida de experimentos controlados, no aleatorizados,
pero bien diseñados, Nivel de evidencia grado III.2 corresponde a la evidencia
obtenida de estudios observacionales tipo cohorte o casos y controles y por ultimo
un nivel de evidencia grado IV que son las opiniones de expertos, basadas en
experiencia clínica no cuantificada o en artículos científicos publicados en revistas
indexadas. Las recomendaciones son en la mayoría grado C que indica que existe
poca o pobre evidencia que sustenta la recomendación.
FICHA ANALITICA: Ficha 5a. Instrumento utilizado para el juzgamiento crítico de una Guía de
Práctica clínica. AGREE
ALCANCE Y OBJETIVO:
1. Los objetivos generales de la guía están específicamente descritos. Muy de acuerdo Muy en desacuerdo 4 x 3 2 1
2. Los aspectos clínicos cubiertos por la guía están específicamente descritos.
Muy de acuerdo Muy en desacuerdo 4 x 3 2 1
76
3. Los pacientes a quienes se pretende aplicar la guía están específicamente descritos.
Muy de acuerdo Muy en desacuerdo 4 3 x 2 1 PARTICIPACIÓN DE LOS IMPLICADOS
1. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes.
Muy de acuerdo Muy en desacuerdo 4 x 3 2 1
2. Se han tenido en cuenta los puntos de vista del paciente y sus preferencias.
Muy de acuerdo Muy en desacuerdo 4 3 2 x 1
3. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos. Muy de acuerdo Muy en desacuerdo 4 x 3 2 1
4. La guía ha sido probada entre los usuarios diana. Muy de acuerdo Muy en desacuerdo 4 3 x 2 1 RIGOR DE LA ELABORACIÓN
5. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia científica.
Muy de acuerdo Muy en desacuerdo 4 x 3 2 1
6. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad.
Muy de acuerdo Muy en desacuerdo 4 3 x 2 1
77
En la guía solo hacen referencia a que la localización de los artículos se realizó a través de Internet donde se localizaron los sitios y los documentos relativos al tema en idioma español e ingles.
7. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están
claramente descritos. Muy de acuerdo Muy en desacuerdo 4 x 3 2 1
8. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos.
Muy de acuerdo Muy en desacuerdo 4 x 3 2 1
9. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y la evidencia en las que se basan.
Muy de acuerdo Muy en desacuerdo 4 x 3 2 1
10. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación.
Muy de acuerdo Muy en desacuerdo 4 x 3 2 1
11. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía.
Muy de acuerdo Muy en desacuerdo 4 3 2 1x
78
CLARIDAD Y PRESENTACIÓN
12. Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas.
Muy de acuerdo Muy en desacuerdo 4 x 3 2 1
13. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presentan claramente.
Muy de acuerdo Muy en desacuerdo 4 x 3 2 1
14. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables. Muy de acuerdo Muy en desacuerdo 4 x 3 2 1
15. La guía se apoya con elementos para su aplicación. Muy de acuerdo Muy en desacuerdo 4 3 2 1x
No, la guía no está acompañada de materiales adicionales como: folletos, documentos de resumen, guía de consulta rápida ni herramientas adicionales para su mayor efectividad.
APLICABILIDAD
16. Se han discutido las barreras organizativas potenciales a la hora de aplicar las recomendaciones.
Muy de acuerdo Muy en desacuerdo 4 x 3 2 1
17. Han sido considerados los costes potenciales de la aplicación de las recomendaciones.
79
Muy de acuerdo Muy en desacuerdo 4 x 3 2 1
18. La guía ofrece una relación de criterios clave con el fin de realizar monitorización y/o auditoría.
Muy de acuerdo Muy en desacuerdo 4 x 3 2 1 INDEPENDENCIA LABORAL.
19. La guía es editorialmente independiente de la entidad financiadora. Muy de acuerdo Muy en desacuerdo 4 x 3 2 1
20. Se han registrado los conflictos de interés de los miembros del grupo de desarrollo.
Muy de acuerdo Muy en desacuerdo 4 x 3 2 1
EVALUACIÓN GLOBAL Recomendaría esta guía para su uso en la práctica?. SI. MUY RECOMENDADA pero habría que agregarle toda la parte del proceso de actualización. Fuente: AGREE Instrumento. Evaluación de Guías de Práctica Clínica. Septiembre, 2001
La selección del tema de la guía “prevención de las ulceras por presión en
personas adultas hospitalizadas”. Fue realizada por miembros del ISS, en
respuesta a la necesidad de unificar el tratamiento de las situaciones clínicas de
mayor impacto por su incidencia, costo social y económico para la Institución, el
objetivo general era buscar mejorar la efectividad del cuidado clínico y la calidad
de la atención en salud. El propósito de la guía se centró en aportar a los
profesionales de enfermería, lineamientos basados en evidencia científica para la
80
prevención y tratamiento de las personas hospitalizadas con riesgo de desarrollar
Ulceras por Presión, mejorando la calidad del cuidado y por ende la salud de las
personas.
La guía trata cabalmente
El tema de las Ulceras por presión haciendo énfasis en la prevención, para el
adecuado manejo fue dividida en cinco categorías, cada una de ellas describe
unos objetivos para su utilización, los cuales corresponden a los objetivos
específicos de la guía, la primer categoría corresponde a los Aspectos generales
de las Ulceras por presión sus objetivos son: Unificar conocimientos sobre las
Ulceras por Presión y reconocer aspectos epidemiológicos con relación a las
personas adultas con úlceras por presión, la segunda categoría corresponde a las
Herramientas para la valoración del riesgo y factores de riesgo para desarrollar
ulceras por presión, sus objetivos son: Identificar las personas a riesgo de
desarrollar ulceras por presión y emplear un instrumento para el registro de la
valoración de riesgo de las personas hospitalizadas, la tercer categoría
corresponde a los cuidados de la piel y tratamiento temprano, el objetivo fue:
mantener y proveer tolerancia tisular a la presión a las personas a riesgo de
desarrollar Ulceras por Presión, para prevenir lesiones,, la cuarta categoría trata
las cargas mecánicas y superficies de apoyo, el objetivo descrito es: Proteger a las
personas con riesgo de desarrollar Ulceras por Presión, contra fuerzas mecánicas
externas adversas como presión fricción y cizallamiento, y la quinta y última
categoría hace relación a la Educación del paciente cuyo objetivo es reducir en las
personas la incidencia de Ulceras por Presión por medio de programas
educativos. Los objetivos tanto general como específicos están descritos
detalladamente y enfocados al problema clínicos que en este caso es el desarrollo
de las Ulceras por Presión.
Los aspectos clínicos de la guía están descritos detalladamente, hace
recomendaciones específicas para la identificación de las personas adultas con
81
riesgo de desarrollar úlceras y van dirigidas exclusivamente al tratamiento de las
personas con piel íntegra o úlceras en estadio I, no son aplicables a estadios más
avanzados, tampoco para el cuidado de bebés o niños ni para pacientes que
tienen movilidad completa.; cada categoría cita la recomendación fácilmente
identificable de acuerdo al previo análisis crítico de los artículos, las categorías ya
fueron nombradas cada una en el párrafo anterior, para este aspecto solo se va a
nombrar el número, en ese orden de ideas, la primera categoría tiene un Nivel de
Evidencia IV y una Recomendación C indica qué Implementar un instrumento de
registro para detectar a las personas que al ingresar a la Institución hospitalaria
presentan Ulceras por presión en los diferentes estadios y los que las desarrollan
durante la hospitalización, es un instrumento que tiene pobre o poca evidencia que
lo sustente para aplicarlo en la institución; la segunda categoría identifica 3
recomendaciones, las cuales tos tienen un Nivel de Evidencia grado IV y una
Recomendación C; es decir, a pesar de que las opiniones fueron dadas por
autoridades respetadas basadas en la experiencia clínica no cualificada o
informes de comités de expertos existe pobre o poca evidencia que sustente la
intervención, la recomendación restante, tiene un nivel de evidencia y un grado de
recomendación , lo que indica que la información fue obtenida de por lo menos un
experimento clínica controlado, adecuadamente Aleatorizado o de un metaanálisis
de alta calidad y por lo tanto existe evidencia satisfactoria para aplicar la
intervención, en este caso evaluar en las personas el riesgo de desarrollar Ulceras
por Presión en el momento de la admisión hospitalaria y periódicamente según la
condición clínica general de la persona; la tercer categoría identifica catorce
recomendaciones de las cuales doce recomendaciones tiene un Nivel de
evidencia grado IV y un Grado de Recomendación C; es decir, que a pesar de que
son opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica no
cuantificada, o en informes de comités de expertos, existe pobre o poca evidencia
para Poner en práctica la recomendación, una de las dos recomendaciones
restantes tiene un nivel de evidencia grado III y una recomendación D; es decir,
que la información fue obtenida por experimentos clínicos controlados y no
82
aleatorizados pero bien diseñados en los demás aspectos por lo tanto existe
evidencia razonable para excluir y no llevar a cabo la intervención, y la última
recomendación (de las catorce) tiene un Nivel de evidencia de III.2 y un grado de
recomendación grado B la cual se refiere a la información obtenida de estudios
analíticos observacionales bien diseñados tipo cohorte concurrente o casos y
controles preferiblemente multicentricos o con más de un grupo investigado por lo
tanto existe evidencia razonable para aplicar la intervención la cual corresponde a
usar la forma cuadrada de los apósitos hidrocoloides, ya que se adapta mejor y
evita la acción de agentes externos, la cuarta categoría del artículo, también tiene
14 recomendaciones de las cuales 9 tienen un nivel, de evidencia IV y una
recomendación C, indica las opiniones fueron dadas por autoridades respetadas,
basadas en la experiencia clínica no cuantificada, o en informes de comités de
expertos por lo tanto, existe pobre o poca evidencia que sustenta la
recomendación y por ende aplicar la intervención en una institución, es importante
tener en cuenta que dentro de éstas intervenciones están los cambios de posición
objeto de estudio en esta investigación, se puede afirmar que realizar los cambios
de posición cada 2 horas a una persona con alto riesgo no tiene evidencia
científica para aplicarla como intervención en una institución, de las 5 restantes 2
tienen un nivel de evidencia III.1 y una recomendación B obtenida de
experimentos controlados y no aleatorizados, pero bien diseñados en todos los
otros aspectos por lo tanto existe una evidencia razonable que sustenta la
recomendación para aplicar la intervención, los 3 restantes tienen un nivel de
evidencia III.2, indica que la información fue obtenida de estudios analíticos
observacionales bien diseñados tipo cohorte concurrente o casos y controles,
preferiblemente multicentricos o con más de un grupo investigado, pero de los tres
solo dos tienen recomendación B lo que indica que hay evidencia razonable que
sustenta la recomendación para aplicar la intervención, para la intervención que
tiene el mismo nivel de evidencia III.2 pero recomendación grado D, existe
evidencia razonable que indica excluir o no llevar a cabo la intervención en
consideración, y la última categoría describe 3 intervenciones, la primera con un
83
nivel de evidencia I y grado de recomendación A indica que la información fue
obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente
aleatorizado, o de un metaanálisis de alta calidad, por lo tanto existe evidencia
satisfactoria para estructurar y organizar programas educativos, comprensivos
para todos los niveles de proveedores de cuidado en salud: personal de la salud,
pacientes, familias y otros cuidadores con el fin de prevenir las ulceras por
presión, la segunda intervención tiene un nivel de evidencia III.1 y un grado de
recomendación B indica que a pesar de la información fue obtenida de
experimentos controlados y no aleatorizados pero bien diseñados en otros
aspectos, existe evidencia razonable para que los programas de educación para
prevenir las ulceras por presión incluyan los tópicos que deben contener los
programas educativos, son siete componentes, los más enseñados son el
monitoreo de la piel, la utilización de los dispositivos la evaluación de los factores
de riesgo y la prevención, sean aplicados a una institución.
La última recomendación tiene un nivel de evidencia IV y un grado de
recomendación C indica que las opiniones fueron dadas por autoridades
respetadas, basadas en la experiencia clínica no cuantificada, o en informes de
comités expertos por lo tanto existe pobre o poca evidencia de que los programas
educativos deben ser implementadas con las técnicas de educación de adultos.
La Guía especifica detalladamente los pacientes a quienes va dirigida, la cual
corresponde a todos aquellos pacientes que estén clínicamente en un Nivel
preventivo de las Ulceras por presión, que la población sea adulta hospitalizada,
mayores de 40 años, y que los pacientes estén en un nivel I de Ulcera ya que la
guía solo trabaja este tipo de población.
El grupo que desarrollo la guía, fue el resultado de la integración de un grupo de
expertos conformado por dos docentes expertos, uno de los cuales actuó como
coordinador del grupo, una enfermera vinculada laboralmente al ISS en un área
84
relacionada con el tema de la guía, quien actuó como experta del área asistencial;
tres asesores nacionales en los temas de epidemiología y metodología de la
evidencia científica, promoción y prevención en salud y ética y humanización del
cuidado. Cada uno de éstos grupos académicos contó con la asesoría de un
experto de reconocimiento internacional, seleccionado por Acofaen.
Como primera actividad de los grupos académicos, sus integrantes asistieron a un
Taller sobre la Metodología de Evidencia Científica comprobada, dictado por la
Unidad de Epidemiología Clínica de la Universidad Javeriana, quienes también se
encargaron de la realización de la búsqueda bibliográfica. Ésta búsqueda produjo
una lista de artículos relacionados con el tema ya delimitado, la cual fue enviada al
equipo de autores, quienes seleccionaron los artículos más pertinentes al tema,
para que fueran buscados por el equipo de expertos y enviados a los autores.
Estos hicieron una evaluación de validez interna y externa de los datos recibidos,
identificando el nivel de evidencia y el correspondiente grado de recomendación.
El paso siguiente fue la síntesis de la evidencia y las consecuentes
recomendaciones prácticas, lo cual se constituyó en la primera versión de la guía
teniendo en cuenta que el objetivo fundamental de la Guía es hacer
recomendaciones documentadas y claras para los profesionales de la enfermería.
Previa a su publicación, la guía describe adecuadamente el proceso el cual fue
determinado por el concepto de expertos, por lo tanto se envió un ejemplar de la
primera versión a la Vicepresidencia de la IPS – ISS, a los asesores nacionales, al
experto internacional y a uno de los miembros directivos del proyecto; teniendo en
cuenta los conceptos de estos profesionales y de los evaluadores de Acofaen y
del ISS, los autores elaboran la segunda versión, para ser presentado en los
Congresos Regionales de Validación. Aplicando la metodología diseñada por el
equipo directivo, se hizo la recolección y análisis de sugerencias de los
profesionales de enfermería asistente a los congresos y a las reuniones de
85
consultoría con las asesoras, lo cual produjo una tercera versión de la guía que
fue presentada en el Congreso Nacional.
Los autores de la guía tuvieron en cuenta los puntos de vista del paciente y sus
preferencias porque tuvieron en cuenta el Código para Enfermeras del Consejo
Internacional del Enfermeras donde se consignan cuatro aspectos fundamentales
los cuales son responsabilidad de la enfermera, estos son: mantener y restaura la
salud, evitar las enfermedades y aliviar el sufrimiento. También afirma que: “la
necesidad de cuidados de enfermería es universal, el respeto por la vida, la
dignidad y los derechos del ser humano son condiciones esenciales de la
enfermería, por ende no se permitirá ningún tipo de discriminación por
consideración de nacionalidad, raza, religión, color, sexo, ideologías o condiciones
socioeconómicas
La guía aporta los detalles de la estrategia para la búsqueda de la evidencia o
consulta bibliográfica, dispusieron de un asesor a quién los autores de la guía
suministraron los términos para la delimitación de la búsqueda. Dicho asesor
consulto las bases de datos pertinentes (Medline, Lilacs, GTO, Bases de
Enfermería, NIH). Además realizó búsquedas a través de internet, localizando los
sitios y los documentos relativos al tema en idioma inglés y español. El equipo de
trabajo de la guía se basó en la Guía Numero 3: Ulceras por presión: Predicción y
Prevención para realizar la revisión de 50 artículos alusivos al tema, los cuales
fueron recopilados por el asesor de búsqueda bibliográfica y las autoras.
Encontraron que la gran mayoría de los artículos revisados fueron publicados
antes de 1992, fecha de edición de la guía y por ende están contenidos en ella.
Los artículos con fecha de publicación posterior aportan poca o inconsistente
evidencia científica nueva para la presente guía.
La guía especifica detalladamente la metodología utilizada para la elaboración, la
cual acoge la mejor evidencia científica que exista en el momento sobre cualquier
86
problema o fenómeno de enfermería, la cual sumada al análisis crítico, tiene la
capacidad de producir unas recomendaciones sustentadas científicamente. Para
determinar la evidencia, utilizaron cuatro niveles provenientes de experimentos y
observaciones que poseen un nivel metodológico en términos de cantidad de
casos, al azar y de la calidad del instrumento utilizado que dan suficiente
confianza y validez al mismo para hacer recomendaciones científicas basadas en
experiencias no cuantificadas o en informes de comités de expertos; existe una
relación explícita entre las recomendaciones y las evidencias en las cuales está
basada, cada recomendación está enlazada con una lista de referencias en las
que se basan para juzgar la evidencia científica, el lector puede leerlo claramente
y ser conducido a la referencia correspondiente los niveles de evidencia son: I, II,
III.1, III.2, III.3 Y IV, y los cinco grados de recomendación surgen de los anteriores
niveles, las recomendaciones ofrecen una descripción completa, detallada y
precisa sobre las medidas adecuadas para cada situación: A, B ,C,D,E. La guía
describe los beneficios que tienen para la salud el uso de la guía. En este aspecto
los investigadores se guiaron por la epidemiología de las ulceras por presión
teniendo en cuenta la población a ala cual iba dirigida, su enfoque de riesgo, tener
un soporte en el área de trabajo para justificar la necesidad y los beneficios de
elaborar guías de prevención e intervención, también para la aplicación del
método científico en la clasificación de la validez de los resultados de cada estudio
incluido en la guía para la asignación de la evidencia científica y el grado de
recomendación, al igual la importancia de incluir en la guía un instrumento de
vigilancia y monitoreo de las actividades realizadas y la población. Es importante
aclara que en la guía no se incluye el procedimiento para la actualización de la
guía, ni cronogramas, ni búsquedas bibliográficas para realizar cambios
pertinentes en la guía, ya que este tipo de documentos requieren estar siendo
actualizadas constantemente por los avances en éste tema.
Dentro de los lineamientos generales de la guía, el grupo asesor en epidemiología
planteó aplicar el enfoque de riesgo, considerando la susceptibilidad,
87
vulnerabilidad o riesgo de las personas a las cuales va dirigida la Guía de
enfermería con el fin de optimizar los recursos y esfuerzos en prevención y
control, además describir los antecedentes epidemiológicos y los indicadores de
prevalencia, mortalidad, carga de la enfermedad, etc, de la entidad objeto de la
guía, tanto a nivel nacional como del ISS. Con el fin de dar soporte a la elección
del área del trabajo y justificar la necesidad y los beneficios de elaborar guías de
prevención o intervención, según el caso para optimizar los beneficios en la salud
de la población.
Para que una Guía sea efectiva necesita ser diseminada e implantada mediante
materiales adicionales, ésta guía no está acompañada de materiales adicionales
como: folletos, documentos de resumen, guía de consulta rápida ni herramientas
adicionales en el momento en la que fue consultada, sin embargo se pregunta a
las autoras de la guía y afirman que en el momento de su publicación venía
acompañada de folletos.
Para la aplicabilidad de la guía se tuvo en cuenta las barreras organizativas a la
hora de aplicar las recomendaciones y se determinó que una intervención
individualizada, iniciada tempranamente, produce curación de las ulceras en
estadios I y II en pocos días, mientras que la demora en la implementación de una
intervención tiene como efecto la progresión de los estadios en cortos periodos de
tiempo y la cura puede durar meses. Con un manejo apropiado las ulceras en
estadio I pueden ser resueltas en dos semanas.
En la guía fueron considerados los costos aparentemente altos que implica invertir
en personal y en recursos materiales necesarios para prevenir que las personas
desarrollen Ulceras por presión, se ha comprobado que a corto y largo plazo los
costos de la atención de personas con ulceras en estadios avanzados son mucho
mayores para los sistemas de salud. Así mismo, los costos del cuidado de las
personas con úlceras por presión dependen principalmente de la severidad de la
88
lesión, por ello la guía apunta a la prevención y así evitar que la calidad de vida del
paciente se vea afectado y se incrementen los costos por una intervención tardía.
El proceso para el desarrollo de la guía fue acompañado por Acofaen en las
etapas de planeación, diseño, organización y ejecución, por un equipo directivo,
así como por el grupo de funcionarios de la Asociación y las Juntas Directivas,
quienes permanentemente apoyaron su realización.
En cuanto a la independencia editorial de la guía fue independiente de la entidad
financiadora, no hubo conflictos de intereses ya que fue un convenio entre
Acofaen y el ISS quienes llevaron a cabo el proceso y la negociación para el
desarrollo de la guía.
89
10. CONCLUSIONES Los estudios seleccionados compararon el efecto que tiene algunos tipos de
colchones o superficies de apoyo acompañado con los cambios de posición a
diferentes intervalos de tiempo, las revisiones sistemáticas de la literatura
probaron además, el estado nutricional y la hidratación de la piel como estrategias
adecuadas para prevenir las Ulceras por presión y la Guía de Práctica Clínica
nombra las intervenciones a realizar como protocolo de cuidado, se tuvo en cuenta
los cambios de posición objetivo principal del presente estudio, quien determina
un nivel de evidencia razonable para cambiar al paciente de posición cada dos
horas usando protección como colchones de espuma especializados para
disminuir la incidencia de desarrollar Ulceras por presión.
El presente estudio proporciona evidencia suficiente para afirmar que los cambios
de posición son efectivos para la disminución de la incidencia de Ulceras por
presión, lo que no aún no se ha podido determinar es si los cambios de posición
solos como única intervención disminuyen la incidencia de las Ulceras por Presión
ya que los estudios incluidos dentro de la presente investigación dentro de las
intervenciones realizadas siempre vienen acompañados por superficies de apoyo
tales como colchones de espuma especializados; pese a la búsqueda exhaustiva
realizada, no se encontraron artículos que evaluaran los cambios de posición
como única intervención; la evidencia es clara, todavía falta bastantes estudios
para probar los cambios de posición como única intervención.
De acuerdo al análisis y al juzgamiento crítico realizado, los cambios de posición
cada dos horas son efectivos para la prevención de ulceras por presión si los
pacientes son colocados en colchones de espuma especializados según la Guía
de Práctica Clínica juzgada en la presente investigación; no se puede afirmar que
los otros regímenes de giro son igualmente efectivos debido a que no existe
evidencia suficiente para ser incluidos dentro de un protocolo de cuidado.
90
El análisis realizado a cada uno de los artículos muestra que no hay diferencia
estadísticamente significativa entre los regímenes de giro y las superficies de
apoyo como colchones de espuma para la reducción de ulceras por presión, tan
solo uno de los artículos correspondiente a un ECC arrojó como resultado que
cambiar de posición a un paciente cada 4 horas sobre un colchón de espuma
reduce la incidencia de Ulceras por Presión, pero no son validos los resultados
porque durante el estudio no se registraron si los pacientes cambiaron de posición
durante los intervalos de tiempo.
El reposicionamiento del paciente es un pilar para la prevención de ulceras por
presión y se recomienda cambiar de posición cada 2 horas según la Guía de
practica Clínica, ya que el objetivo es reducir o eliminar la interfaz de presión y por
ende mantener la microcirculación de las regiones del cuerpo en situaciones de
riesgo, según datos arrojados por las dos revisiones sistemáticas de la literatura
del presente estudio, realizar los cambios de posición cada 4 horas combinado
con colchones especializados redujo significativamente la incidencia de cambios
de posición en comparación con los cambios de posición realizados cada 2 horas.
Un ECC incluido dentro del estudio, proporciona evidencia suficiente de que el
reposicionamiento cada 2 horas en posición lateral y cada 4 horas en decúbito
supino sobre un colchón de reducción de presión no conduce a la disminución de
la aparición de ulceras por presión en comparación con el reposicionamiento cada
4 horas, es decir, que no existe diferencia significativa entre los intervalos de
tiempo.
El reposicionamiento del paciente es un pilar en la mayoría de los protocolos para
la prevención de ulceras por presión, pero no hay pruebas suficientes para
recomendar los regímenes específicos, tales como 3, 4 y 6 Horas.
91
Bastantes estudios actuales, utilizan las superficies de apoyo, el
reposicionamiento del paciente, el estado nutricional e hidratación de la piel como
estrategias adecuadas para la prevención de ulceras por presión. Aunque un
numero de ECA han evaluado las estrategias de prevención de las ulceras por
presión, muchos de ellos tenían importantes limitaciones metodológicas (no
describen como fue el proceso de aleatoirización que afectan la validez de los
resultados.
.
92
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