Manejo de la Nefropatìa Diabètica en Atención Primaria.

Dra:Cauther Omaera Abou Saadh

Epidemiologìa

DM es una enfermedad crònica, con una elevada prevalencia, morbimortalidad y gran impacto en el Sistema Sanitario.

En el año 2025 puede alcanzar los 300 millones de personas en el mundo.

Se calcula el 9-10% de la poblaciòn española actual padece de DM.

La ND es una de las complicaciones más severas.

Epidemiologìa

La ND constituye la primera causa de IRCT , en la actualidad más de 1/3 de los pacientes con DM padecen de ND.

En España la ND es la 4º causa de IRC.

En España (2004) la DM9966 muertes->2,67 % del total de muertes ,atribuyendose a diabéticos<50 años con ND.

DM 1 con Microalbuminurìa el riesgo de ND es de un 30-40%,en un DM 2 el riesgo de ND se encuentra ,entre 25 y 30%.

La ND en estadios tempranos se asocia a un incremento de la morbimortalidad Cardiovascular

Diabetes Mellitus en el mundo

Una epidemia creciente

World Health Organization. The World Health Report 1997.

Estimated

prevalence

(millions)

Africa America EasternMediterranean

Europe SoutheastAsia

WesternPacific

0

10

20

30

40

50

60

70

80 Year 1995 2000 2025

20%

Disfunción eréctil

Retinopatía

21%

Neuropatía

12%

Nefropatía

18%

En la DM tipo 2 el riesgo de padecer insuficiencia renal es 25 veces superior

DIABETES MELIITUS : UNA AMENAZA MUNDIAL (1995-2025)

30-40% DM tipo 1 25-40% DM tipo 2*

Nefropatía diabética(proteinuria, HTA y

progresivo función renal)

20 - 40 veces mortalidad CV

Remuzzi G. Nefrología 2000.

Afectación Renal en la Diabetes

* El “riesgo renal” es competitivo con el riesgo CV

CONCEPTOS

Microalbuminuria : Marcador de daño renal y testigo de Nefropatìa diabètica Incipiente.Es un mensaje del endotelio. GPC NICE- 30-300mg/24 o 20-200ug/min en orina nocturna.

Proteinurìa :-Más de 300 mg ,en orina de 24 horas, Nefropatía establecida.

Definición de microalbuminuria para riesgo de nefropatía

Aislada Nocturna

24 horas

mg/24 h 30-299

mg/min 20-199

mg/mmol Cr

3-29

mg/g Cr 30-299

Muestra

Un

idad

es

– Orina de 24 horas. (Gold Estándar)

– Orina nocturna

– Cociente albúmina / creatinina en orina (primera orina de la mañana) (preferible esta técnica).

– Coste: 1,76€

¿CÓMO SE MIDE LA MICROALBUMINURIA?

DIABETESTIPO 2

DIABETESTIPO 1

CREATININA-FILTRADOORINA COMPLETA

5 año ??Diagnóstico

DescartarProteinuria

Positiva

NEFROPATÍACLÍNICA

MICROALBUMINURIA

Negativa

ANUAL

Positiva

Repetir 2 veces 3 meses

2 positivasNEFROPATÍAINCIPIENTE

Negativa

NEFROPATÍA DIABÉTICA Factores que alteran la microalbuminuria

Infección urinaria Flujo vaginal Crisis hipertensiva Diabetes descompensada

Insuficiencia cardiaca Fiebre Ingesta aumentada proteínas Hematuria Drogas Ejercicio

Significado de la Microalbuminuria

En Diabetes mellitus

- Marcador precoz de daño renal

- Marcador de riesgo vascular

En Hipertensión ArterialEn población general

Marcador de riesgo vascular

Conceptos Nefropatìa diabética:

Es una complicaciòn microvascular crònica especifica de la diabetes, que produce una serie de alteraciones funcionales y estructurales a nivel glomerular y tubular.

Desarrollo y teorìas: -Teoria metabòlica :(hiperglucemia) -Teoria gènetica : (DMID, cotransporte NA/LI) -Teorìa hemodinàmica: (hiperflitracion)

NEFROPATÌA DIABÈTICA FISIOPATOGENIA

Alteraciones Metabólicas :

-Alteración de la células endoteliales - Engrosamiento de la M. Basal Glomerular y Vasoconstricción - Celulas a ) síntesis de la Matriz mesangial Mesangiales B ) respuesta ante vasoconstrictores ( Angiotensina II )

Hiperglucemia

NEFROPATÌA DIABÈTICA PATOGENIA

ALTERACIONES HEMODINÁMICAS

HIPERFILTRACIÓN: Mesangio - Estadios tempranos de la N.D MBG - Génesis y Progresión de la Nefropatìa Esclerosis - Influye la P.A. y la P. Intraglomerular

- Hormonas: IGF-1 , H.C. , Glucagón , PGE , Sorbitol, GEA

- Reabsorciòn de Na - Fosfatos

- Retroalimentaciòn túbulo-glomerular

B. Brenner y Cols., 1988

NEFROPATÌA DIABÈTICA PATOGENIA

ALTERACIONES HEMODINÀMICAS

- Hipertensiòn Arterial

- Hormonas Vasoactivas intrarenales :

- Renina Plasmàtica - Péptido natriuretico - Prostaglandinas

- Oxido Nítrico - Glomerulopresina

Kobrin SM : Medicine 1999

Presión -IntraglomerularEsclerosis

NEFROPATÌA DIABÈTICA PATOGENIA

FACTORES GENÈTICOS

Riesgo de Nefropatìa

Herencia ( Diferentes etnias: indios americanos ) Tasa mayor de ND en familias diabéticas

Asociado a determinados Loci ( Alelo G B -3825T ) DM II

Aumento del Co- Transporte Na – Li

Polimorfismo ( Gen Receptor de la Insulina o de la ECA )

Barnes DJ: Oxford University Press, 1998.

Historia natural de la NDMogensen (1983).

Estadio I: Hipertrofia e hiperfiltraciòn glomerular.

Estadio II: Lesiones glomerulares sin enfermedad clínica.

Estadio III: Nefropatía incipiente, ( Microalbuminurìa, aumento de la PA , disminuciòn de TFG .(reversible).

Estadio IV: Nefropatía diabética manifiesta (proteinurìa,

HTA, disminuciòn de la TFG).

Estadio V: Uremia. Cr >2mg/dl , proteinuria. Nefropatía terminal.

Patología Renal en la Enfermedad Renal Diabética

Grados de proteinurìa en la DM

30 mg/24 h 300 mg/24 h 3,0 g/24 h

NORMAL MICRO-ALBUMINURIA

Nefropatía diabética INCIPIENTE

PROTEINURIA

Nefropatía diabética

ESTABLECIDA

RANGO NEFRÓTICO

30 mg/gr creat 300 mg/gr creat

VIVIIII - II

Normo-albuminuria

Proteinuria

Insuficienciarenal

RIESGO DE MUERTE

GENETICO

HEMODINÁMICO METABÓLICO

Micro-albuminuria

DIABETES

MELLITUS

1.4 %ANUAL

3 %ANUAL

4.6%ANUAL

19.2%ANUAL

2 % ANUAL 2,8 % ANUAL

2.3% ANUAL

5 años 10-15 años 23 años

NEFROPATÍAINCIPIENTE

NEFROPATÍACLÍNICA UREMIA

Historia Natural de la DRD

Proteinuria

IRCT

Fases evolutivas

Microalbuminuria

Diagnóstico de la diabetes

2 5 10 20 30

Nefropatía en la Diabetes : Progresión

0

Años

Nefropatía incipiente Nefropatía establecida

Muerte cardiovascular

Marín R

Adler et al. Kidney Int. 2003;63:225-232.

Mortalidad anual según los estadíos de Nefropatía Diabética

No nefropatia

Microalbuminuria

Macroalbuminuria

Elevada creatinina plasmática o terapia de reemplazo renal

1.4%(1.3% to 1.5%)

3.0%(2.6% to 3.4%)

4.6%

19.2%

El riñón informa acerca del resto del árbol vascular .

La albuminuria es un mensaje precoz del riñón acerca del estado del árbol vascular.

Aquí pasa algo

/

Factores de riesgo / marcadores para el desarrollo de Nefropatía diabética.

Normoalbuminuria (sobre la media) Microalbuminuria Sexo Historia familiar de ND Predisposición a la HTA Incremento del cotransporte Na+-Li+

Factores étnicos Establecimiento de la DM antes de los 20

años de edad

/

Factores de riesgo / marcadores para el desarrollo de Nefropatía diabética.

Control de la Glucemia Hiperfiltración Efecto pro-renina Hábito de fumar Hipercolesterolemia Retinopatía presente

Nefropatìa Diabètica Prevenciòn

1-Mejorar la calidad de vida 2-Retrasar el inicio de la Nefropatìa 3_Establecer un diagnòstico precoz 4- Iniciar el tratamiento lo más pronto

posible

Nefropatia DiabeticaPrevenciòn Objetivo:

- Prevenciòn primaria : evitar la progresiòn de normoalbuminurìa a microalbuminurìa. Detecciòn precoz.

Prevenciòn secundaria: evitar la progresiòn de microalbuminurìa a ND establecida.

ND establecida: es disminuir o retardarla

UKPDSG:Br.Med J 1998

Prevenciòn primariaRecomendación AA

-Crontol Metabòlico estricto.

-Pesquisa y manejo de la HTA.

Abandono del tabaquismo.

La cuantificaciòn de EUA En DM 1 a los 5 años de evoluciòn de la enfermedad y DM 2 ,se le realizará ,desde el momento del diagnòstico.

Prevenciòn secundaria Fase de microalbuminurìa.(Nefropatìa incipiente)

Control metabòlico , Hb A1c < 7%

Control de PA.(Objetivo <130/80 mmhg)

Uso IECA (hipertensos, como Normotensos con Microalb.),en caso de intolerancia usar ARAII.

Si no se consigue un buen control usar: diurèticos– calcioantagonistas(Nivel evid 2)—bloqueadores B o Alfa.

Dieta baja en proteinas (0,8 gr/kg/dìa) -- Nivel evid 1 Perdida de peso, y ejercicio.

Fase proteinurìa ( prevenciòn)

EUA >300 mg/dìa , o Indice Alb/Cr >300mg/g ,detectada en 2 ocasiones con un intervalo de tres meses.--- ND establecida.

Dieta baja en proteinas, <0,8 gr/kg/dìa. Control Pa: Objetivo 125/75 mmhg. Fàrmacos de 1º elecciòn ,Irbesartan 300

mg, o losartan 100 mg en DM2+ proteinurìa. Control del perfil lìpidico.

Tabaquismo

Los efectos adversos del tabaquismo en Enfermedades Renales en Diabéticos y no

Diabéticos están establecidos. Pacientes con Diabetes tipo 2 fumadores tienen >

riesgo de microalbuminuria y una tasa de progresión a ER más rápida

En DM tipo 1 existe evidencia de progresión más lenta en la pérdida de la función renal con el abandono del hábito tabáquico

Como actuar hoy sobre la Microalbuminurìa ?

Mediante un adecuado controle la TA, con cifras objetivo menor de 130 /85 mmhg, tratando de llegar a la presiòn arterial òptima 125/75 mmhg.

Bloqueando el SRA,(IECAS o ARAII) Objetivo álbumina cero.

Control de la glucemia

Uso de estatinas.

CONTROL DE LA MICROALBUMINURIA

Normotenso Hipertenso

IECA – AT1 IECA – AT1 +

Agregar medicación

< 130- 80 mmHg Proteinuria (1gr/ 24horas)

<125- 75 mmHg

ObjetivoComenzar con dosis bajaControl a los tres meses

Reevaluar dosis

Nefropatia diabetica y Tratamiento

En pacientes con DM2, HTA y MAU, se ha demostrado que los IECA y los ARA II enlentecen la progresión a macroalbuminuria (A)

En pacientes con DM2, HTA y macroalbuminuria e insuficiencia renal, se ha demostrado que los ARA II enlentecen la progresión de la nefropatía (A)

Diabetes Care 2004;27 (Supp 1)

American Diabetes Association

Conclusiones respecto al Tratamiento

El tratamiento con bloqueadores del receptor de la angiotensina

está asociado con

• Reducción de la progresión hacia la nefropatía

• Reducción del UAE

• Recuperación de la normoalbuminuria

• Conservación de la TFG

Los efectos son independientes de la reducción de la PA

El tratamiento es seguro y bien tolerado

DERIVACIÓN AL NEFRÓLOGO

Aumento o persistencia de la microalbuminuìa en DM1 y DM 2 a pesar del tto instaurado.

Presencia de macroalbuminurìa,a pesar de adecuado Tto y control de la TA ,en DM 1 y DM 2.

HTA no controlada a pesar del tratamiento. Con creatinina de 1.5 mg/dl y 1.3 mg/dl o clearence de

creatinina < 60 ml/min.

Con nefropatía clínica avanzada < 30ml/min la atención debe ser coordinada por el nefrólogo

elección de modalidad de tratamiento sustitutivo confección de acceso con 20 ml/ min ingreso a diálisis con 15ml/ min ingesta proteica espontánea menor de 0.6g/ kg/día

National Kidney Foundation practice guidelines forchronic kidney disease: evaluation, classification,and stratification.

Derivación al Nefrólogo con FG de 30 ml/ min 1.73m2, ya que existe evidencia de mejoría en morbimortalidad cuando el paciente ingresa a terapia de Reemplazo Renal

. Ann Intern Med 139:137–147, 2003

Evidencias en ND

- Estudios como el ABPCP (Schrier),el Cooperativo Americano, HOT ,HOPE

MICROHOPE y el UKPDS:

Demostraron que el control adecuado

de la tensiòn arterial podrían frenar la

evolución de la ND en DM1 y 2 .

Evidencias en ND

Estudio IRMA, en DM 2 con Microalb.,550 pac.

(150 -300 mg Irbesartan) disminuye la progresiòn

de NI a NE ,beneficio independiente del

adecuado control de la TA. Estudio IDNT (Irbesartan,Amlodipino) y Estudio

RENAAL (Losartan y placebo) en NE ,

disminuyen la Proteinuria y frenan la progresiòn de la enf renal.

Estudio ADVANCE (Perindopril màs

Indapamida)en DM2 , disminuyen la microalbuminurìa y proteinurìa.

Evidencias en ND DIRECT (Candesartan )y BENEDICT

(Trandolapril )en DM2 , previenen la

microalbuminuria.

AVOID, en DM2 y ND establecida

(150-300 mg Aliskiren mas 100mg Losartan ) se disminuye la proteinurìa.

ROADMAP Study, (Europeo, 4400 ptes.)

con Olmesartan, en DM2 , demostrò que se puede retrasar o prevenir la apariciòn de la Microalbuminurìa (NEJM ;2011)

Evidencias en ND

Estudios como el IDNT y el IRMA 2 forman el programa Prime ,demuestran la capacidad del Irbersartan para prevenir La progresiòn de NI a NE en DM2, hipertensos y con microalbuminurìa .

TRENDY , Demostrò que el telmisartan y Ramipril mejoraron la funciòn endotelial en pac DM 2 +HTA+NI ,aumentando el FPR y disminuyendo la resistencia vascular y Albuminurìa.

Evidencias en ND

Estudio ONTARGET :3 grupos paralelos (23400 pac de 40 paîses en 5,5 años).

10 mg Ramipril, 80 mg telmisartan ,10 mg ramipril + 80mg telmisartan.

Conclusiòn: Se destaca la falta de beneficio adicional de la combinaciòn de ramipril + Telmisartan.

EVIDENCIA Control Intensivo de la TA y bloqueo del SRA

Diabetes tipo 1 y 2, numerosos estudios demostraron que el tratamiento antihipertensivo, INDEPENDIENTEMENTE de la droga utilizada produjo efecto beneficioso sobre la microalbuminuria (1).

El bloqueo del SRA con IECA o ARAII confiere beneficio adicional Sobre la función renal, efecto renoprotector Independiente de la TA.

El uso de IECA o ARAII es recomendado como terapia de primera línea para diabetes tipo 1-2 con microalbuminuria, aún estando normotensos

Bibliografìa American Diabetes Associatiòn. Clinical Practice

Recomendations 2002. Diabetes Care 2002. Diagnòstico y abordaje del riesgo cardiovascular en la diabetes

tipo 2.AMF 2009;5(1):4-10. Directrices y guìas de concenso para el manejo de la

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El 7º Report of The Joint National Committe on prevention ,Detection,Evaluation and Treatment of high blood pressure.1997.

Evaluaciòn Clínica de la Nefroprotecciòn de los bloqueadores de angiotensina II.Acta médica

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Guìa Terapeutica en Atenciòn primaria.basada en la evidencia Guìa KDOQI. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice

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Nefropatìa diabètica:Prevenciòn o retraso por el médico general integral VS lamentos del Nefròlogo.Rev.Cubana Med.1997.

Nefrologìa.Conceptos básicos en atenciòn primaria.Capitulo 6 .2009 Prevenciòn y Progresiòn de la Nefropatìa diabetica II.Atencion

primaria.Medware.Año VI,Nº2.Marzo 2006. NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: Retinopathy,

screening and early management. London: National Institute for Clinical Excellence; 2002.

MUCHAS GRACIAS

“Saber no es suficiente, debemos aplicar. Desear no es suficiente, debemos hacer”

J.W. Von Goethe