Farmacocinética

• pH acido para la activación del fármaco.

• Enzimas CYP hepáticas.• No todas la bombas están activas

de forma simultanea.• Enfermedades hepáticas.

Usos Terapéuticos

• Cicatrización de ulceras gástricas y duodenales.

• Tratar la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

• Inhibidores de la bomba de protones y su relación con la modificación con la susceptibilidad con los AINES.

Presentaciones

• Fármacos de capa entérica contenidos en capsulas de gelatina (omeprazol, dexlansoprazol, esomeprazol y lansoprazol)

• Gránulos de capa entérica presentados en polvo para suspensión (lansoprazol)

• Comprimidos de capa entérica (pantoprazol, rabeprazol y omeprazol)

• Omeprazol en polvo combinado con bicarbonato de sodio contenido en capsula y formulado para suspensión oral

Dosificacion

• Un solo bolo intravenoso de 80mg de pantoprazol inhibe la producción de ácido en 80 a 90% al cabo de una hora y esta inhibición persiste hasta por 21h.

• La dosis de pantoprazol intravenoso autorizada por la FDA para el tratamiento del reflujo gastroesofágico es 40mg al día hasta por 10 días.

• Se utilizan dosis más altas (160 a 240mg en dosis fraccionadas) para tratar los trastornos hipersecretores como el síndrome Zollinger- Ellison.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico, úlceras gástricas y duodenales, según peso corporal:• 5 a<10 Kg: 5 mg una vez al día• 10 a ≤ 20 Kg: 10 mg una vez al día• >20 Kg: 20 mg una vez al día

Efectos Secundarios

Los efectos secundarios mas comunes son:• Nauseas• Dolor abdominal • Flatulencia• Estreñimiento• Diarrea• Miopatia subaguda• Artralgias• Cefaleas • Exantemas

• El tratamiento crónico con omeprazol disminuye la absorción de vitamina B12.

• Se ha relacionado con el incremento del riesgo de fracturas oseas y un aumento a la susceptibilidad a determinadas infecciones (neumonías intrahospitalarias y extrahospitalarias Clostridium difficile).

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR H2

• La descripción del bloqueo selectivo del receptor H2 de la histamina fue un avance clave en el tratamiento de la enfermedad acidopéptica (Black, 1993).

ASPECTOS QUÍMICOS, MECANISMO DE ACCIÓN Y FARMACOLOGÍA

• Los antagonistas de receptor H2 inhiben la producción de ácido al competir de manera reversible con la histamina por la unión a los receptores H2 en la membrana basolateral de las células parietales

• En Estados Unidos se dispone de cuatro antagonistas del receptor H2 diferentes, que difieren principalmente en su farmacocinética (Apéndice II) y propensión a producir interacciones farmacológicas :

• Cimetidina• Ranitidina• Famotidina • Nizatidina

• Estos fármacos son menos potentes que los inhibidores de la bomba de protones pero, de todas formas suprimen la secreción de ácido gástrico de 24 h en ~70%.

FARMACOCINETICA

• Los antagonistas de receptor H2 se absorben rápidamente después de su administración oral y alcanzan concentraciones séricas máximas al cabo de una a tres horas. Se alcanzan concentraciones terapéuticas con rapidez después de la administración intravenosa y se mantienen durante 4 a 5 h (cimetidina), 6 a 8 h (ranitidina) o 10 a 12 h (famotidina).

• Pequeñas cantidades (desde <10 hasta ~35%) de estos fármacos experimentan metabolismo en el hígado, riñones excretan estos fármacos y sus metabolitos mediante filtración y secreción tubular renal y es importante educir las dosis de antagonistas del receptor H2 en los pacientes con disminución de la eliminación de creatinina.

REACCIONES ADVERSAS E INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

• Al igual que los inhibidores de la bomba de protones, los antagonistas del receptor H2 por lo general son bien tolerados y tienen una frecuencia baja (<3%) de efectos adversos. Los efectos secundarios por lo general son leves y consisten en diarrea, cefalea, somnolencia, fatiga, dolor muscular y estreñimiento.

• Algunos efectos secundarios menos frecuentes son los que afectan al SNC (confusión, delirio, alucinaciones, lenguaje cercenado y cefalea), que ocurren principalmente con la administración intravenosa de los fármacos o en las personas ancianas.

• El empleo de cimetidina a largo plazo en dosis altas (raras veces utilizadas en la actualidad) disminuye la unión de testosterona al receptor de andrógeno e inhibe un CYP que hidroxila estradiol. Estos efectos pueden causar galactorrea en las mujeres y ginecomastia, reducción del recuento de espermatozoidese impotencia en los varones.

USOS TERAPÉUTICO

 •  Las principales indicaciones terapéuticas

para los antagonistas de receptor H2 son favorecer la cicatrización de las úlceras gástricas y duodenales, tratar la GERD no complicada y evitar la presentación de úlceras por estrés.

Tolerancia y rebote con los fármacos supresores del ácido

• La tolerancia de un fármaco puede comenzar al cabo de tres días de empezar el tratamiento y puede hacerse resistente a la dosis creciente de un fármaco, la disminución de la sensibilidad del fármaco puede deberse al efecto de la hipergastrinemia secundaria que estimula la liberación de histamina por las células enterocromafines-o (ECL).

• Hipergastrinemia se refiere al aumento de la gastrina en la sangre.

• ECL son células sintetizan y secretan histamina. Estas células son estimuladas por las hormonas gastrina y el péptido activador de la adenilato-ciclasa pituitaria.

• Los Inhibidores de la bomba de protones, pese incluso a las mayores elevaciones de la gastrina endógena, no producen este fenómeno, lo cual tal vez se deba a que su lugar de acción es distal a la acción de la histamina sobre la liberación de ácido

Fármacos que aumenta la defensa de la mucosa

• Análogos de la prostaglandina: MISOPROSTOL.– La prostaglandina E₂ (PGE₂) y la prostaciclina

(PGI₂) son las principales prostaglandinas que se sintetizan en la mucosa gástrica que su principal función es disminuir la producción gástrica de acido.

– La PGE2 también puede evitar la lesión gástrica por los efectos citoprotectores que comprenden estimulación de la secreción de mucina y bicarbonato y un incremento del flujo sanguíneo en la mucosa.

– Misoprostol es un análogo sintético de la prostaglandina E₁.

– El grado de inhibición de la secreción gástrica de acido se relaciona con la dosis directamente proporcional.

– Dosis orales de 100 a 200 μg inhiben en grado importante la secreción basal de acido (una inhibición de incluso 85 a 95%) o la secreción de acido estimulada por los alimentos (inhibición de incluso 75 a 85%).

– La dosis recomendada usual para la profilaxis contra la ulcera es 200 μg cuatro veces al día.

• Una sola dosis inhibe la producción de acido al cabo de 30 minutos; el efecto terapéutico alcanza su máximo a los 60 a 90 minutos y persiste hasta por 3 h.

Efectos secundarios

– Un 30% de los pacientes presentan diarrea con dolor abdominal o cólicos.

– Contraindicado en el embarazo porque puede aumentar la contractibilidad uterina.

– Aprobado por la FDA para la prevención de ulceras secundarias al uso de AINE´s pero se utiliza poco por sus efectos adversos y la incomodidad de su administración.

Sucralfato

• Es un complejo sacarosa-sulfato-aluminio, consta del octasulfato de sacarosa al cual se le ha añadido Al(OH)₃.

• En un medio acido el sucralfato hace un enlace para producir un polímero pegajoso que se adhiere a las células epiteliales y a los cráteres de la ulcera hasta por 6h después de una sola dosis.

• Además de inhibir la hidrolisis de las proteínas de la mucosa por las pepsinas, el sucralfato obtiene efectos citoprotectores como:– la estimulación de la producción

local de prostaglandinas – factor de crecimiento epidérmico.

• También, se une a las sales biliares; por eso es utilizado para tratar a las personas con

síndrome de esofagitis biliar o gastritis.

Mecanismo de Acción

• Inhibición de la hidrolisis de proteínas de la mucosa por la pepsina

• Efectos citoprotectores como estimulación de la producción local de prostaglandinas

• Factor de crecimiento epidérmico.

Mecanismo de Acción

Usos Terapéuticos

• El sucralfato ofrece una ventaja para la profilaxis de las ulceras por estrés.

• Se ha utilizado en trastornos relacionados con la inflamación y la ulceración de la mucosa, quizá no respondan a la supresión de acido, como mucositis y gastropatía por reflujo biliar.

• Se ha utilizado también para la proctitis por radiación y las ulceras rectales solitarias, administrado mediante enema rectal.

Usos Terapéuticos• El Sucralfato es activado por ácido, por ende

se debe tomar con el estómago vacío una hora antes de las comidas.

• Se debe de evitar cualquier antiácido en los primeros 30 min de una dosis de sucralfato.

• La dosis habitual de sucralfato es 1 g cuatro veces al día (para la úlcera duodenal activa) o 1 g dos veces al día (para el tratamiento de mantenimiento).

Efectos Secundarios

• Más frecuente del sucralfato es el estreñimiento.

• Se debe evitar el uso en los pacientes con insuficiencia renal con riesgo de sobrecarga de aluminio.

• No se deben combinar los antiácidos que contienen aluminio con sucralfato.

Efectos Secundarios

• El sucralfato forma una capa viscosa en el estómago que puede inhibir la absorción de otros fármacos como:

• Fenitoina• Digoxina• Cimetidina• Ketoconazol• Antibióticos del grupo de las fluoroquinolonas.

• Por tanto, el sucralfato se debe tomar por lo menos 2 h después de la administración de otros fármacos.

Antiácidos

• Los fármacos antiácidos son productos que neutralizan el ácido clorhídrico por reacción química en el estómago.

• Los Antiácidos mas • conocidos y utilizados son:• Bicarbonato de sodio • Carbonato de calcio • Hidróxido de magnesio• Hidróxido de aluminio

Bicarbonato de sodio y Carbonato de Calcio

• El bicarbonato de sodio neutraliza eficazmente el ácido, es muy hidrosoluble y rápidamente se absorbe en el estómago.

• El CaCO3 neutraliza con rapidez y eficacia el acido gástrico.

• La liberación de CO2 a partir de los antiácidos que contienen bicarbonato y carbonato puede causar eructos, nauseas, distensión abdominal y flatulencia.

Hidróxido de Magnesio y Aluminio

• Las combinaciones de hidróxido de Mg2+(de reacción rápida) y de Al3(de reacción lenta) proporcionan una capacidad neutralizante relativamente equilibrada y sostenida y son preferida para la mayoría de los expertos.

Magaldrato y Simeticona

• El magaldrato es una complejo de aluminato de hidroximagnesio utilizada como antiácido, para neutralizar la sintomatología producida por el exceso de ácido gástrico o su presencia en esófago.

• La simeticona una sustancia tenso activa que puede disminuir la formación de espuma y por tanto el reflujo esofágico, se incluye en muchos preparados de antiácidos.

Administración de Antiácidos

• Las dosis de antiácido en la práctica se ajustan simplemente para aliviar los síntomas.

• Para las ulceras no complicadas se administran los antiácidos por vía oral 1y 3 horas después de las comidas y a la hora de acostarse.

• Para los síntomas graves y el reflujo no controlado, se pueden administrar antiácidos con una frecuencia de incluso 30 a 60 minutos.

Excreción

• Los antiácidos son excretados del estómago vacío en 30 min. Sin embargo la presencia de alimento es suficiente para elevar el pH gástrico a 5 durante 1 hora para prolongar los efectos neutralizantes de los antiácidos durante 2 a 3 horas.

Composición y capacidades de neutralización de antiácidos

ULCERA PEPTIDICA

• La fisiopatología de la ulcera peptídica como un desequilibrio entre factores de defensa de la mucosa (bicarbonato, mucina, prostaglandinas, NO y otros peptídicos y factores de crecimiento) y factores nocivos (ácido y pepsina).

• Los pacientes con ulceras duodenales producen más ácido que los sujetos de control, sobre todo por la noche (secreción basal).

• Los pacientes con úlceras gástricas tienen una producción de acido normal o incluso reducida.

• H. pylori y compuestos exógenos como AINES interactúan en formas complejas para producir una ulcera.

• Hasta el 60% de las ulceras peptídicas se relacionan con infección por H. pylori del estómago.

Esta infección puede llevar a alteraciones en:

La producción de somatostatina por las células D.

Y con el tiempo, a una disminución de la inhibición de la producción de gastrina.

Lo que da por resultado un incremento en la producción de ácido.

Y una disminución de la secreción de bicarbonato por el duodeno.

• Los AINES también se relacionan con mucha frecuencia con ulceras peptídicas y hemorragia.

• La lesión tópica por la presentación del fármaco en la luz al parecer desempeña un papel secundario en la patogenia de estas ulceras, según se pone de manifiesto por el hecho de que las ulceras pueden presentarse con dosis muy bajas de acido acetilsalicílico (10 mg) o con la administración parenteral de NSAID.

• Los inhibidores de la bomba de protones alivian los síntomas de las ulceras duodenales y favorecen la cicatrización con más rapidez que los antagonistas del receptor H2.

• El pantoprazol o el lansoprasol por vía intravenosa claramente constituyen el tratamiento preferido en pacientes con ulceras hemorrágicas agudas.

TRATAMIENTO DE LA INFECCION POR HELICOBACTR PYLORI

• H. pylori es un bacilo gramnegativo que se ha relacionado con la gastritis y la aparición subsiguiente de ulceras gástricas y duodenales, adenocarcinoma gástrico y linfoma gástrico de células B.

• Debido al papel decisivo de H. pylori en la patogenia de las ulceras pépticas, la erradicación de esta infección es el estándar de tratamiento en los pacientes con ulceras gástricas o duodenales.

Esquema de erradicación• El tratamiento combinado con dos o tres antibióticos (más

un fármaco supresor de ácido) con lleva la tasas más ata de erradicación de H. pylori.

• En segundo lugar, un inhibidor de la bomba de protones o un antagonista del receptor de H2 intensifican en grado notable la eficacia de esquemas de antibióticos para H. pylori que contienen amoxicilina o claritromicinaa.

• En tercer lugar, un esquema de 10 a 14 dias de tratamiento al parecer es mejor que los esquemas mas breves.

• En cuarto lugar, el cumplimiento deficiente por parte del paciente esta vinculado con efectos secundarios relacionados con el medicamento que se presentan incluso en la mitad de los que toman esquemas a base de tres fármacos, y con la incomodidad de los esquemas de tres o cuatro fármacos administrados varias veces al dia.

• Por ultimo, el surgimiento de resistencia a la claritromicina y al metronidazol cada vez mas se reconoce como un factor importante en la ineficacia de erradicación Dede H. pylori. Ante los datos de resistencia in vitro al metronidazol, se debe utilizar amoxicilina.

ULCERAS RELACIONADAS CON AINES

• Las personas que utilizan AINES por periodos prolongados tienen un riesgo de 2 a 4% de presentar una ulcera sintomática, hemorragia de tubo digestivo o perforación.

• En condiciones ideales, se deben suspender los NSAID en pacientes con una ulcera si esto es del todo posible.

• Evaluar los inhibidores selectivos de la COX-2

• Asimismo, se pierde cualquier beneficio gastrointestinal de los inhibidores selectivos de la COX-2 si el paciente también toma ácido acetilsalicílico en dosis bajas.

• La cicatrización de las ulceras pese al uso continuo de NSAID es posible el empleo de fármacos supresores de ácido, por lo general en dosis mas altas y durante un periodo considerablemente mas prolongado que los esquemas normales (p. ej., mayor o igual a 8 semanas).

• De nuevo, los inhibidores de la bomba de protones son superiores a los antagonistas del receptor H2 y al misoprotol para favorecer la cicatrización de ulceras activas ( tasas de cicatrización de 80 a 90% para los inhibidores de la bomba de protones frente a 60 a 75% para los antagonistas del receptor H2).

SINDROME DE ZOLLINGER-ELLISON

• Los pacientes con este síndrome presentan gastrónomas pancreáticos o duodenales que estimulan la secreción de cantidades muy elevadas de acido a veces en el contexto de neoplasias endocrinas múltiples, de tipo 1. Esto puede dar por resultado ulceración gastroduodenal grave y otras consecuencias de hiperclorhidria descontrolada. Los inhibidores de la bomba de protones son los fármacos de elección, con el objetivo de reducir la secreción de acido de 1 a 10 mmol/h.