Pilar Torres Egeaa y Pablo David Sánchez Castillob

aProfesora. Escola Universitària d’Infermeria. Universitat de Barcelona. Barcelona. España.bEnfermero asistencial. CAP Bufalà-Canyet. Institut Català de la Salut. Badalona. Barcelona. España.

Estudio financiado por el F.I.S. N.º 02/10068.

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INTRODUCCIÓNLas caídas en las personas mayoresconstituyen uno de los llamados“síndromes geriátricos”. Son importantespor su frecuencia, así como por susconsecuencias físicas, psicológicas,sociales y económicas, y constituyen una de las principales causas de lesiones,de incapacidad e incluso de muerte deeste grupo de población1,2.

Las caídas suelen ser un episodiofrecuente entre la población mayor. Perosí la caída no tiene consecuencias físicas,

envejecimiento, y especialmente a lafragilidad física, entendida como unamarcada alteración de la fuerza, lamovilidad, el equilibrio y la resistencia.

En los últimos años la investigación ha puesto de relieve diferentes causascapaces de provocar caídas en laspersonas ancianas, ya sea en lacomunidad o en las institucionesasistenciales de diversas tipologías, así como la posibilidad de diferenciartipos de caídas. Aun reconociendo suimportancia, en la literatura científica

las personas pueden no dar importanciaal acontecimiento. Estos episodios cobranuna importancia especial cuando se hablade personas consideradas frágiles, que,después de caer, no pueden recuperar su situación de autonomía anterior. El miedo a caerse de nuevo generainseguridad en sus movimientos oactividades, y posiblemente en muchoscasos es uno de los desencadenantes de un nuevo episodio. Muchosinvestigadores coinciden en que se tratade un problema asociado al efecto del

Objetivo: Determinar la eficacia de las intervenciones de prevención de caídas en personas mayores institucionalizadas.

Material y métodos: La población de estudio consistió en ensayos clínicos controlados y aleatorizados acerca deintervenciones de prevención primaria de caídas, en ancianos institucionalizados en residencias y unidades de larga estancia,publicados en los últimos 15 años en el ámbito mundial. Se realizó un análisis de metaanálisis para determinar la eficacia de las intervenciones de prevención de caídas.

Resultados: El equipo investigador revisó un total de 2.382 estudios, de los cuales se seleccionaron 156; finalmente seanalizan 7 estudios de forma enmascarada, previo examen de su calidad metodológica mediante Checklist of ConsortStatement (2002).

Las intervenciones de prevención de caídas en pacientes geriátricos, institucionalizados en residencias geriátricas y unidades de largaestancia reducen de forma global la posibilidad de caerse (odds ratio = 0,63; intervalo de confianza del 95%, 0,53-0,74).

Conclusiones: Las intervenciones de prevención de caídas en residencias geriátricas y unidades de larga estancia consiguendisminuir en 1,58 veces la posibilidad de caerse. Se destaca la formación del equipo como uno de los aspectos clave en la prevención, acompañada por un enfoque del problema multifactorial, interdisciplinar e individualizado.

Palabras clave: Caídas accidentales. Residencias geriátricas. Unidades de larga estancia. Intervenciones.

Eficacia de las intervencionescaídas en pacientes geriátricosRevisión sistemática y

Eficacia de las intervencionescaídas en pacientes geriátricosRevisión sistemática y

Resumen

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aparecen escasos trabajos que focalicen la problemática de las caídas en personasancianas institucionalizadas enresidencias y/o centros de larga estancia.

ANTECEDENTESEs en el medio institucional, en loscentros residenciales geriátricos, dondese da una mayor prevalencia de caídas3.Algunos estudios han intentado explicareste fenómeno utilizando comoargumento la mayor flexibilidad, lalibertad de movimientos y una mayoroferta de actividades de los residentesdentro del medio residencial. Elloconlleva un mayor riesgo de padeceraccidentes y caídas, aunque los pacientesdisfruten de una mejor calidad de vidaen comparación con las personashospitalizadas4-7. Con la hospitalizacióno el ingreso en residencias geriátricas, losdatos indican una prevalencia de 2 caídaspor cama/año, generalmente asociadas atransferencias: de silla a silla, de silla a cama o por deambulación. Algunosestudios indican que la gravedad de lasconsecuencias de una caída aumenta enpersonas ingresadas en algunas de estasinstituciones, y otros autores concluyenque el número de caídas seguidas defractura es similar al de las personas queviven en la comunidad.

En el ámbito de la institucionalizaciónen residencias, un estudio indica que el20,7% de los pacientes cayeron en elúltimo año, mientras que el 36,4% habíacaído entre 1 y 3 veces y el 6,8% tuvo

más de 3 caídas8. El estudio de Becker9

registra que entre el 50 y el 60% de losresidentes caen cada año. Otros estudiosepidemiológicos han registrado unaincidencia anual de entre 1.500 y 3.000caídas por cada 1.000 pacientesinstitucionalizados en una residenciageriátrica10,11. Así, se ha estimado que el 8,2% de las visitas a un servicio deurgencias de un hospital de agudos,derivadas de una residencia geriátrica,corresponden a caídas12.

Las caídas en las personas mayoressuponen para el sistema sanitario unelevado coste económico por la cantidadde recursos que deben ponerse enmarcha. Después de un episodio de estetipo, el anciano puede necesitar diversaasistencia sanitaria y social, en funciónde las consecuencias producidas por elproceso13. Nurmi14 estimó el costemedio por caída de los residentes de 4 instituciones de Finlandia, durante un año de seguimiento, en 944 euros por caída. Concretamente en el medioresidencial y en unidades de largaestancia geriátricas, que es el ámbito de estudio de nuestro trabajo deinvestigación, se han llevado a cabodiversos programas con el objetivo dereducir y prevenir las caídas accidentalesentre los residentes. La mayoría de estosprogramas de intervención incorporanobjetivos tales como la concienciación de la necesidad de un ambiente seguro,hábitos de vida saludables, así como elmantenimiento o mejora de la salud de

los residentes a través de la actividad y el ejercicio físico.

Con el objetivo de orientar a losprofesionales sanitarios en las estrategiaspreventivas de caídas en pacientesgeriátricos que han de desarrollarse endiferentes ámbitos institucionales y de lacomunidad, en la literatura científica se hanpublicado varias guías de práctica clínica.

OBJETIVO DEL ESTUDIORevisar el estado actual de los estudios y publicaciones sobre diferentesintervenciones para prevenir las caídas en ancianos institucionalizados enresidencias y unidades de larga estancia.

MATERIAL Y MÉTODOSRevisión sistemática de las diferentesintervenciones y programas deprevención de caídas en ancianosinstitucionalizados en residencias y unidades de larga estancia.

Población de estudioLa población de estudio está compuestapor publicaciones científicas consistentesen ensayos clínicos controlados yaleatorizados, publicados en revistascientíficas en los últimos 15 años, que tratan sobre intervenciones deprevención de caídas en ancianosinstitucionalizados en residencias yunidades de larga estancia geriátricas.

La población analizada está compuestapor los estudios que cumplen loscriterios de inclusión siguientes:

de prevención de institucionalizados. metaanálisis

de prevención de institucionalizados. metaanálisis

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• Artículo primario con diseño deensayo clínico controlado y aleatorizado.• Intervención(es) de prevención decaídas en pacientes geriátricosinstitucionalizados en residencias yunidades de larga estancia geriátricas.• Publicación durante los últimos 15años (1986-2003).• Publicación del estudio en revistacientífica con revisión por pares.• Sin límite en la selección del idiomadel estudio.• Sin límite geográfico de la publicación.• Período de búsqueda de los estudios:enero de 2003-marzo de 2004.

Estrategia de búsqueda para laidentificación de los estudiosPara la búsqueda bibliográfica se hanutilizado las siguientes estrategias:

• Catálogos de bibliotecas universitariasespañolas de ciencias de la salud.• Combinación de bases de datoscientíficas de ciencias de la salud. Se hautilizado el Thesaurus de cada base dedatos consultada. La estrategia debúsqueda utilizada en las bases de datosha sido la siguiente:

• ((“ACCIDENTAL FALLS”[MESH]))AND ((“Aged”[MESH])) AND((“Randomized ControlledTrials”[MESH] OR “ControlledClinical Trials”[MESH] OR “ClinicalTrials”[MESH] OR “InterventionStudies”[MESH] OR “comparativestudy”[MESH] OR “PrimaryPrevention”[MESH] OR “AccidentPrevention”[MESH] OR “doubleblind method”[MESH] OR “Single-Blind Method”[MESH] OR “RandomAllocation”[MESH]))

• Las bases de datos científicasutilizadas han sido: Pubmed-Medline(2003/03), The Cochrane Library(The Cochrane controlled trialsregister and central, CRD Dare,INAHTA Technology assessments;The Cochrane database of systematicreviews) (2003/03), Ageline (1978-2000/12), Excerpta Medica-Psychiatry (Embase) (1990-2000/7),Cumulative Index for Nursing andAllied Health Literature (CINAHL)(2001-2002/10), HealthStar (1975-

2002), Best Evidence (1991-2002),Indice Médico Español (IME),Science Citation Index (2001-2003),Cuiden, Cuidatge, Base de datos para la Investigación en Enfermería(BDIE) (2002), DOCUMED (desde1994), COMPUDOC (2003/3),TESEO (2003/3), DissertationAbstracts (On Disc 1989), CurrentContents (2003/03/12-2003/03/18),PEDRO (2003/01), PsycINFO(2003/02), PSICODOC (2003/3),Sociological Abstract (1986-2002/12), SIGLE (1980/1-1997/12),CHID (2003/03), Enfermería-Fisioterapia-Podología (ENFISPO)(2003/3).

• Otras estrategias de búsqueda:consulta la bibliografía de laspublicaciones, consulta con expertos ylibros de resúmenes de congresoscientíficos.

Calidad metodológicaValorar la calidad de los ensayos clínicosaleatorizados ha sido útil para descartardel metaanálisis los estudios con unavaloración deficiente de la calidad, dondelos sesgos son más probables. Para lavaloración de los ensayos clínicosaleatorizados que se han incluido en elmetaanálisis se ha utilizado la últimaedición revisada del Checklist’s Consort(2001)15, o Lista de Comprobación deCONSORT (2002), versión traducida alespañol16.

Estrategia de selección de los estudios publicadosEl equipo investigador revisó un total de2.382 títulos y resúmenes de estudioscientíficos en relación con el tema deestudio. De estos 2.382 estudios, seseleccionaron un total de 156 estudioscientíficos sobre prevención de caídas enpacientes geriátricos institucionalizados.

Estos 156 estudios fueron analizados independientemente yenmascaradamente (ocultando la autoríay procedencia de los mismos) por los 4 miembros del equipo investigador,comprobando que cumplieran losfactores de inclusión, mediante uninstrumento de elaboración propiatitulado “Lista de comprobación de

factores de inclusión para la selección delos estudios”.

Sólo 10 de los estudios cumplían losfactores de inclusión establecidos y, portanto, se excluyeron un total de 146estudios. De los 10 seleccionados, condiseño de ensayo clínico controlado yaleatorizado, se comprobó la calidadmetodológica mediante la checklist ofConsort Statement o Lista decomprobación de Consort (2002). Elobjetivo era descartar del metaanálisisaquellos estudios que poseían unavaloración deficiente de la calidad, ydonde los sesgos serían más probables.Finalmente se seleccionaron 7 ensayosclínicos controlados y aleatorizados parael estudio de metaanálisis, quepresentaban una rigurosa y adecuadacalidad metodológica (tabla 1),excluyendo 3 de los 10 estudiosmencionados en el punto anterior. Lasrazones de exclusión de estos estudiosfueron: 2 tenían un diseño de estudiocuasi-experimental y el otro era unestudio piloto.

Intervenciones de prevenciónprimaria de caídasLas intervenciones identificadas en losensayos clínicos controladosaleatorizados incluidos en el metaanálisisson los programas de prevenciónprimaria dirigidos a poner en marchamedidas capaces de evitar el episodio decaída, en las personas mayores que vivenen instituciones residenciales, sea cualsea su estado de salud17-18.

La prevención secundaria y terciaria,consistente en la prevención decomplicaciones resultantes de las caídas,así como el aminoramiento de los efectosdespués del episodio, no son objeto deestudio en el trabajo19.

Medida de resultadosLa caída es la medida de resultadoanalizada en los ensayos clínicosaleatorizados seleccionados. Se entiendepor caída la definición de la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS): “Un sucesoen el que, como resultado, la persona va adar al suelo u otro nivel o superficie másbaja de forma no intencionada” [la OMSexcluye de la terminología caídas las quese producen desde animales, edificios en

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Tabla 1. Características de los estudios incluidos en el metaanálisis

Ref. Estudio Metodología Pacientes Intervenciones Medidas de resultados

25 Rubenstein Ensayo clínico controlado • Muestra: 160 ancianos • Valoración de riesgos y modificación • Número de pacientes que caen(1990) y aleatorizado • Edad media: 87,35 años • Revisión y cambios de medicación • Media: caídas/paciente

Enmascaramiento: doble ciego • Asistencia en deambular: 72,45% • Fisioterapia y rehabilitación Mediciones a los 12 y 24 mesesMuestreo de conveniencia • Pluripatología Duración: 3 semanasÁmbito de estudio: unidad • Fármacos/paciente: 3,6 No se indica periodicidadresidencial de larga estancia • Caídas/paciente: 1,25en Los Ángeles (EE.UU.)

23 McMurdo Ensayo clínico controlado • Muestra: 133 ancianos • Valoración de riesgos y modificación • Número de caídas(2000) y aleatorizado • Edad media: 84,3 años • Revisión y cambios de medicación • Número de pacientes que caen

Enmascaramiento: simple ciego • Mujeres: 82% • Ejercicio • Número de caídas/personaMuestreo de conveniencia • Asistencia en deambular: 59% • Examen oftalmológico • Número de caídas/persona/semanaÁmbito de estudio: 9 residencias • Déficit visual: 63% Duración: 6 meses • Número de residentes con 3 o mas geriátricas en el Reino Unido • Fármacos/paciente: 6,2 Periodicidad: semanal caídas

Mediciones entre los 7 y 12 meses

22 Mulrow Ensayo clínico controlado • Muestra: 194 ancianos • Fisioterapia • Número de caídas/paciente(1994) y aleatorizado • Edad media: 80,5 años Duración: 4 meses Medición a los 4 meses

Enmascaramiento: simple ciego • Mujeres: 70,5% Periodicidad: semanalMuestreo de conveniencia • Asistencia en deambular: 47,6% Programa: movimientos activos Ámbito de estudio: 9 residencias • Pluripatología y pasivos, resistencia progresiva, geriátricas en Texas (EE.UU.) • Antidepresivos: 17% actividades de control motor

24 Nowalk Ensayo clínico controlado • Muestra: 110 ancianos • Ejercicio • Porcentaje de pacientes con caída(2001) y aleatorizado • Edad media: 84,15 años • Fisioterapia Medición a los 23 meses

Enmascaramiento: doble ciego • Mujeres: 87% • TaichiMuestreo de conveniencia • Barthel: 75 (dependencia leve) Duración: 24 mesesÁmbito residencia: 2 unidades • Patologías: no se indica Periodicidad: semanalresidenciales de larga estancia • Fármacos/paciente: 6,9en EE.UU.

21 Ray Ensayo clínico controlado • Muestra: 482 ancianos • Valoración individual • Porcentaje de caídas(1997) y aleatorizado • Edad media: 82,65 años • Valoración y modificación de riesgos • Porcentaje de pacientes con una caída

Enmascaramiento: doble ciego • Mujeres: 80% • Valoración y reparación de ayudas • Porcentaje de pacientes con 2 caídasMuestreo de conveniencia • Asistencia en deambular: 66,5% en la marcha • Porcentaje de pacientes con 3 o más Ámbito de estudio: 7 residencias • Patologías: no se indica • Revisión y modificación de la medicación caídasgeriátricas en EE.UU. • Antidepresivos: 12,9% • Formación y entrenamiento en equipo Medición a los 12 meses

• Caídas/paciente: 3,5 Duración: 3 meses

20 Jensen Ensayo controlado y aleatorización • Muestra: 402 ancianos • Formación en equipo • Número de caídas(2002) por grupo • Edad media: 83,5 años • Valoración y modificación de riesgos • Porcentaje de caídas

Enmascaramiento: no realizado • Mujeres: 72% del ambiente • Porcentaje de pacientes con más de Muestreo de conveniencia • Asistencia en deambular: 68,5% • Ejercicio una caídaÁmbito de estudio: 9 residencias • Patologías: pluripatología • Revisión y modificación de la medicación • Número de caídas por geriátricas en Suecia • Fármacos/paciente: 6 • Suplir o reparar ayudas para la marcha 1.000 personas/día

• Caídas/paciente: 2,49 Duración: 11 semanas • Tiempo para la primera caídaMedición a las 34 semanas

9 Becker Ensayo controlado y aleatorización • Muestra: 981 ancianos • Entrenamiento en equipo • Número de caídas(2003) por grupos • Edad media: 84 años • Valoración y modificación de riesgos • Número y porcentaje de pacientes

Enmascaramiento: confuso • Mujeres: 79% • Ejercicio que caenMuestreo de conveniencia • Asistencia en deambular: 41% • Información y educación de los pacientes • Número y porcentaje de pacientes Ámbito de estudio: 6 residencias • Pluripatología Duración: 12 meses con más de 2 caídasgeriátricas en Alemania • Fármacos: ≥ 4 (47,3%) Periodicidad: semanal Medición a los 12 meses

• Caídas/paciente: 0,27

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llamas, vehículos de transporte, y las que se caen en el fuego, en el agua o sobre maquinaria].

Análisis estadísticoEl análisis descriptivo ha consistido en el cálculo de valor de tendencia central(media) y desviación estándar, envariables continuas y cálculos defrecuencia en variables cualitativas o discretas. Para el análisis descriptivo se ha utilizado el paquete estadísticoSPSS 10.0.

El análisis de metaanálisis estácompuesto por el estudio del efecto de las intervenciones de prevención en el número de caídas en residencias y unidades de larga estancia. Lacombinación de los resultados de los estudios se ha planteado por laasociación de intervenciones que efectúacada autor. El análisis del metaanálisis se

ha realizado con el programa estadísticoReview Manager 4.1 del prestigioso yexperto grupo Cochrane, especializadoen revisiones sistemáticas.

RESULTADOS• La tabla 1 muestra las característicasde los estudios e intervenciones deprevención primaria de caídas enpacientes geriátricos institucionalizadosen residencias geriátricas y unidades delarga estancia.• En la pasada década de los noventa se inició la publicación de trabajoscientíficos que plantean intervencionesde prevención de caídas en residencias y unidades de larga estancia geriátricas;en el 85,7% de los casos participó unequipo multidisciplinar. El perfil de lamuestra utilizada en estos estudios estabaformado por personas de uno y otrosexo, en su mayoría mujeres (79,35%),con una edad media de 83,77 años, quepresentaban pluripatología, diversosgrados de dependencia y consumo demúltiples fármacos.

• La gran mayoría de los estudios (85,7%)desarrollaban un programa con enfoquemultifactorial en la prevención de caídas,llegando a la asociación de 3 o másintervenciones en el 71,4% de los casos.• Como se muestra, la asociación deintervenciones (fig. 1) obtiene unareducción significativa de la posibilidadde caer en el grupo de intervención(odds ratio = 0,63; intervalo de confianza[IC] del 95%, 0,53-0,74), es decir,disminuye las caídas 1,59 veces o el 59%de las caídas de forma global.• La asociación de medidas deprevención propuestas en el estudio deBecker9 parece ser la más eficaz de todasen la disminución de las caídas: OR =0,53; IC del 95%, 0,41-0,69). Jensen20

y Ray21, a su vez, con el conjunto deintervenciones que realizan presentanuna reducción destacada en laposibilidad de caerse.

• Mulrow22 obtuvo una mayorposibilidad de caer en el grupo deintervención, aunque de forma nosignificativa (OR = 1,21; IC del 95%,0,67-2,18), aplicando únicamente unprograma de fisioterapia y rehabilitación.• Las diferentes asociaciones deintervenciones propuestas porMcMurdo23, Nowalk24 y Rubenstein25

no dieron resultados significativos en lareducción de las caídas.

DISCUSIÓN

Sobre la metodologíaEl problema de las caídas en la poblacióngeriátrica despierta un especial interésentre los profesionales implicados en laatención, debido a la repercusión quetiene en la calidad de vida de losancianos. También está presente en laspolíticas de atención sociosanitaria detodas las Administraciones, en diferentespaíses, tal como se pone de manifiesto enla bibliografía revisada. Algunos autoresanalizados26-27 destacan como punto

significativo la repercusión económicaque estos accidentes tienen en el sistemasocial y sanitario, independientementedel ámbito en el que se produzcan.

No se han encontrado ensayos clínicoscontrolados y aleatorizados que se hayanrealizado y publicado en España y quetraten de la prevención de caídas en elámbito residencial geriátrico, aunquedurante la revisión se ha localizado unproyecto de intervención sobre elsíndrome psicológico poscaída en elanciano institucionalizado, elaborado enuna residencia geriátrica en el País Vasco,en el que sólo se plantea el programa de intervención28. También en España seha publicado un proyecto de prevenciónde caídas de ancianos que viven en la comunidad, con diseño cuasi-experimental, liderado por la doctoraBlanch y que se encuentra en fase deejecución29. En la Universidad

Autónoma de Barcelona se estátrabajando, en coordinación con otrospaíses de la Unión Europea, en elproyecto PROFANE, que es un programade prevención de caídas financiado por elV programa CORDIS-IDT y que se esperaaporte importantes avances científicos enmateria de prevención de caídas en lapoblación geriátrica.

Norteamérica es el espacio geográficodel que proceden la mayoría de estudiosseleccionados, seguido de algunos paísesdel norte de Europa, lo que determina y puede limitar la aplicación y la validezde los resultados en el contexto de laatención geriátrica en nuestro país.

Como limitación o dificultades en la localización de estudios destaca la diversidad de denominaciones de las unidades o recursos para la atención a las personas mayores utilizada a escalamundial. Esta variedad no facilita la laborde identificación de las características de algunos centros que se citan en las publicaciones y, por tanto, dificulta la selección de los artículos.

El problema de las caídas en la población geriátrica despierta un especial interés

entre los profesionales implicados en la atención, debido a la repercusión que tiene

en la calidad de vida de los ancianos.

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Fig. 1. Resultados estadísticos del metaanálisis de los estudios seleccionados.

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Sobre los programas de prevenciónEs evidente que la aplicación deintervenciones de prevención consiguedisminuir significativamente las caídas de las personas ancianas en los centrosgeriátricos y unidades de larga estancia.Así se constata en los resultadosobtenidos de la revisión realizada en el presente estudio (OR = 0,63; IC del95%, 0,53-0,74). Es importante destacaraquí que, en alguno de los estudios

revisados, las intervenciones deprevención han tenido lugar después de un primer episodio de caída.

Los diferentes estudios incluidos en el metaanálisis coinciden en el tipo depacientes, en su mayoría mujeres de edad avanzada (83,77 años) quepresentan pluripatología, plurifarmacia y diversos grados de dependencia. Este aspecto pone de manifiesto que la mayor parte de la población geriátricainstitucionalizada en residencias yunidades de larga estancia está formadapor mujeres mayores o muy mayores (su esperanza de vida es superior a la de los varones), en las que está presentela dependencia física o psíquica, lafragilidad, la cronicidad y el consumo de diversos fármacos. Esta diversidad desituaciones de dependencia física opsíquica condiciona la especificidad delos programas de prevención, ya queéstos deben establecerse de formapersonalizada, tal como se recoge enalgunos estudios seleccionados21,25.

Existen dificultades para cotejar losresultados con la literatura disponible, ya que la mayoría de los estudios derevisión sistemática mezclan pacientes

geriátricos en diversos ámbitos deestudio (comunidad y residencias30-32), a excepción de Gillespie33, que en elmismo estudio realiza un análisispormenorizado.

En los estudios analizados no apareceun criterio unánime sobre la duración de los programas de prevención. Por esoparece importante destacar que cadacentro residencial o unidad de largaestancia debería diseñar un programa de prevención de caídas ajustado a las

características de la institución, aunquees recomendable que esté enmarcado enunos principios comunes de atención alas personas mayores.

En la totalidad de los estudios haycoincidencia en desarrollar un enfoquemultifactorial para la realización de unprograma preventivo de caídas, conmúltiple asociación de intervenciones,excepto en el trabajo de Mulrow22, queelige sólo la fisioterapia como estrategiade intervención para mejorar lacondición física de los residentes yreducir así el número de caídas, aunqueno obtiene los resultados esperados. Sin embargo, no todos los estudios queplantean este enfoque multifactorial, conasociación de diferentes intervenciones,logran una reducción significativa de las caídas, como ocurre en el caso deRubenstein25 y McMurdo23. Una de lasposibles razones podría ser la utilizaciónde muestras más pequeñas y con menorpeso estadístico. Otra razón que debeconsiderarse es la no inclusión de laformación del equipo como estrategia deprevención, en contraste con Bechek9,Jensen20 y Ray21, que sí la incluyen, yobtienen así una reducción significativa

del número de caídas en el grupo deintervención.

La existencia de protocolos deprevención de caídas en las residenciasgeriátricas disminuye la incidencia delproblema. Sin embargo, para conseguirla efectividad deseada es importantesupervisar periódicamente elcumplimiento de estos protocolos, quedeberían incluir indicadores de calidad,relacionados con intervenciones deprevención y sus resultados21.

La valoración individual de lospacientes debe contemplar tanto lavaloración del riesgo de caer como lavaloración después de un episodio decaída; ambas valoraciones debenrealizarse bajo un enfoqueinterdisciplinar. Referente a este tema,alguno de los autores analizados poneénfasis en aspectos como la valoración deriesgo producido por alteraciones en lapresión sanguínea de los residentes23.Otros, como Ray21, orientan suintervención hacia la valoración de 4aspectos determinantes: la seguridadpersonal, la deambulación ytransferencias, la utilización de sillas deruedas y el control de los fármacospsicotrópicos. Rubenstein25 aporta unnuevo elemento, consistente en lavaloración en profundidad del pacienteque tiene una caída. La diversidad deestrategias de valoración individual delanciano ante un episodio de caída hacepensar que no hay consenso entre losdiferentes estudios y profesionales sobrequé tipo de valoración debe realizarsepara determinar el riesgo de caer, aunque en la mayoría de estudios sí seaplican algunas escalas de valoracióncontrastadas científicamente.

El ejercicio físico es una de lasestrategias más destacadas y analizadaspara prevenir caídas en las personasmayores, tanto en la evidencia científicarevisada, como en los estudiosseleccionados. Dos de los estudios quefiguran en la revisión obtienen unareducción significativa de caídas cuandoaplican el ejercicio físico como estrategia,asociado a otras intervenciones9,20. Sin embargo, otros 2 estudios, quetambién plantean el ejercicio físico comointervención (McMurdo23 y Nowalk24),no presentan una reducción significativa

La existencia de protocolos de prevención de caídas

en las residencias geriátricas disminuye la incidencia del

problema. Sin embargo, para conseguir la efectividad

deseada es importante supervisar periódicamente

el cumplimiento de estos protocolos, que deberían incluir

indicadores de calidad, relacionados con intervenciones

de prevención y sus resultados.

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en las caídas. Puede ser debido a utilizaruna muestra de pequeño tamaño y tenerpoco peso estadístico.

Entre algunas de las estrategiasdesarrolladas en los programas deejercicio descritos por los estudios seencuentra el entrenamiento del equilibrioy la marcha, la mejora de la fuerzamuscular, las transferencias seguras y laresistencia física progresiva. La reduccióndel número de caídas entre los residentesno parece ser el único beneficioresultante de la aplicación de unprograma de ejercicio. Algunos autores,como Schoenfelder34, han publicadorecientemente mejorías en la reduccióndel miedo a caer y en la autoconfianza delos participantes. En el estudio deNowalk se destaca también lacombinación de psicoterapia y tai-chicomo estrategia de prevención en uno delos grupos de estudio, aunque estaasociación no consigue una reducciónsignificativa del número de caídas. Lavaloración de la marcha es asimismo unaspecto destacado por los estudiosanalizados, e incluye la valoración de lanecesidad de utilización de ayudas(bastón, muletas, andador y silla deruedas) y su correcto uso. Losestudios20,21 han examinado la dotaciónde dispositivos en los centros, laverificación de su estado y la iniciaciónde un programa de mantenimiento delmaterial, junto con la asociación de otrotipo de estrategias, logrando unareducción significativa de caídas.

La revisión periódica de lostratamientos farmacológicos, además delajuste de las dosis a las necesidadesindividuales, el control de la polifarmaciay la vigilancia de la automedicaciónasociadas a otras estrategias, consiguenmejorar sensiblemente las capacidades delas personas mayores y contribuyen adisminuir el riesgo de caídas, segúnregistran Ray21 y Jensen20.

La valoración de riesgos del ambiente,o extrínsecos al paciente, ha sidoabordada también por la mayoría de losestudios. En este sentido, hay consensoen que la Administración debe ocuparsede establecer la normativa oportunarespecto a la adaptación de losestablecimientos residenciales a laslimitaciones de los usuarios, subsanando

las barreras arquitectónicas que pudieransuponer un riesgo para la integridad delanciano.

Uno de los aspectos no tratados en losestudios seleccionados y que nos pareceimportante tener presente ante laprevención de caídas, fruto de laexperiencia asistencial, es la revisión yutilización del calzado adecuado entrelos residentes. Este aspecto sí aparece enla literatura científica consultada35.Según este estudio, el calzado con suelaresbaladiza o tacón alto se asocia con lapérdida de estabilidad. La experiencia delos profesionales participantes en nuestrotrabajo destaca además la importancia dela adaptación de la vestimenta a lascaracterísticas y limitaciones de lapersona anciana (talla adecuada, cierresde fácil manejo, conservación del estadode la ropa, etc.) como estrategia deprevención de riesgos.

Sería interesante establecer un debaterelacionado con otros aspectos, como laefectividad de las sujeciones en laprevención de las caídas o la utilizaciónde los protectores de cadera paraprevenir daños físicos derivados deaquéllas.

Tampoco queremos olvidar lasrepercusiones psicosociales y el impactopsicológico que experimentan laspersonas mayores tras una caída, por loque creemos necesario reflexionar einvestigar al respecto28.

Una de las limitaciones aparecidas alanalizar los estudios ha sido evidenciar el efecto o cuantificar la magnitud decada una de las estrategias de prevenciónen particular utilizadas en la reduccióndel número de caídas. Creemos que esta circunstancia se puede atribuir a lametodología utilizada por la mayoría de

los ensayos clínicos controlados yaleatorizados analizados, ya que obtienenuna única variable dependiente, elnúmero de caídas, como resultadoderivado de la asociación de variasestrategias o intervenciones. Algunosautores, como Gillespie33 y Chang36,coinciden con nuestras apreciacionesrespecto a este punto en que no esposible determinar cuál de loscomponentes de las intervencionesmultifactoriales es el más efectivo, nitampoco en qué medida.

CONCLUSIONES• Prácticamente casi la totalidad de laevidencia científica relacionada con laprevención de caídas en el ancianoinstitucionalizado en residenciasgeriátricas y unidades de larga estanciasugiere la necesidad de un enfoquemultifactorial del problema y unaintervención interdisciplinar eindividualizada.• La aplicación de intervenciones deprevención de caídas en pacientesgeriátricos en residencias y unidades de larga estancia es efectiva: de formaglobal disminuye en 1,59 veces las caídas(OR = 0,63; IC del 95%, 0,53-0,74), o sea, consigue reducir las caídas en un 59%.• La formación del equipo es un aspectoclave en la prevención de caídas enpacientes geriátricos institucionalizados

en residencias, ya que parece ser laintervención más eficaz. Los estudios quecontemplan esta estrategia en suconjunto de intervenciones consiguenreducir significativamente el número decaídas en comparación con los que no loproponen como actividad dentro delprograma de intervención.

La elaboración de indicadores y estándares de

calidad que evalúen los programas de prevención

de caídas, su aplicación y resultados es una de

las medidas que cabe recomendar en las instituciones

geriátricas para conseguir la excelencia en

los cuidados.

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aeedición

española

• La realización de un programa deejercicio físico adaptado a los residentesy dirigido y supervisado porprofesionales expertos es una de lasintervenciones más destacada y estudiadaen los diferentes artículos. No sólodisminuye el número de caídas, sino quemejora la condición física, laautoconfianza, la reducción del miedo acaer y, en definitiva, aumenta la calidadde vida de las personas ancianas en lasinstituciones.• La elaboración de indicadores yestándares de calidad que evalúen losprogramas de prevención de caídas, suaplicación y resultados es una de lasmedidas que cabe recomendar en lasinstituciones geriátricas para conseguir laexcelencia en los cuidados.

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Correspondencia: Pablo David Sánchez CastilloCAP Bufalà-Canyet.Av. Martí Pujol, 521-527. 08915 Badalona. BarcelonaCorreo electrónico:pdsanchez@csc.unica.edu.