EFICACIA DE UN PROTOCOLO DE IRRIGACIÓN PARA PREVENIR …
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1 EFICACIA DE UN PROTOCOLO DE IRRIGACIÓN PARA PREVENIR LA FORMACIÓN DEL PRECIPITADO RESULTANTE DE LA COMBINACIÓN DE LA CLORHEXIDINA CON EL HIPOCLORITO DE SODIO Presenta Roberto J. Vásquez Torres, CD. Tesis para obtener el título de Especialista en Endodoncia otorgado por la Universidad Autónoma de Tlaxcala Tlaxcala 2011 Aprobada por: Asesor Experto: Armando Lara Rosano Asesor Metodológico: Jesús Ortega Rocha Asesor Metodológico: Delia Namihira Guerrero
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EFICACIA DE UN PROTOCOLO DE IRRIGACIÓN
PARA PREVENIR LA FORMACIÓN DEL
PRECIPITADO RESULTANTE DE LA
COMBINACIÓN DE LA CLORHEXIDINA CON EL
HIPOCLORITO DE SODIO
Presenta
Roberto J. Vásquez Torres, CD.
Tesis para obtener el título de Especialista en Endodoncia
otorgado por la
Universidad Autónoma de Tlaxcala
Tlaxcala
2011
Aprobada por:
Asesor Experto: Armando Lara Rosano
Asesor Metodológico: Jesús Ortega Rocha
Asesor Metodológico: Delia Namihira Guerrero
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RESUMEN
Roberto J. Vásquez Torres, CD.
Eficacia de un protocolo de irrigación para prevenir la formación del
precipitado resultante de la combinación de la
Clorhexidina con el Hipoclorito de sodio
Objetivo: Evaluar la eficacia en la prevención de formación de un precipitado
en los conductos radiculares, al utilizar un protocolo de irrigación con
solución salina (SS) antes de un lavado final con clorhexidina (CHX). Se
utilizaron 40 dientes unirradiculares extraídos los cuales fueron descoronados,
los conductos instrumentados y distribuidos en varios grupos al azar: (1)
Irrigación con hipoclorito de sodio (NaOCl), EDTA, secado y un lavado final
con CHX; (2) Irrigación con NaOCl, EDTA y SS antes de un lavado final con
CHX; (3) Grupo control positivo, combinando los irrigantes NaOCl y CHX, y
(4) Grupo control negativo, donde no se utilizó CHX. Los dientes fueron
cortados longitudinalmente y analizados bajo un microscopio estereoscópico
donde se les tomó fotografías para su posterior evaluación. Los resultados
muestran que hubo diferencia estadísticamente significativa entre el grupo (1)
y el (2). La formación de precipitado fue menor en el grupo donde se utilizó
SS antes de un lavado final con CHX. Se concluye en este estudio in vitro que
un lavado con SS antes de utilizar CHX minimiza la formación del precipitado
que se encuentra como resultado de la interacción entre el NaOCl y la CHX.
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AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Armando Lara R. por guiarme a través de todo este proyecto, su ayuda
en esta tesis y durante el posgrado fue invaluable. Su amistad y apoyo en todo
momento no tiene precio. Muchas gracias!!
Al grupo de profesores del posgrado de Endodoncia de la Universidad
Autónoma de Tlaxcala: Jorge Vera R., Marco Pablo Ramírez, Alfonso
Andrade y Enrique Cervantes. Todo lo que soy y lo que me espera como
profesional se lo debo a la excelente calidad de enseñanza que tuve durante
dos años en el posgrado. Gracias por brindarme siempre su amistad y por
hacer de mi estadía en México los mejores años de mi vida.
A mis compañeros de posgrado, personas sumamente especiales con los
cuales compartí dos años de excelente amistad y camaradería.
Al personal de la clínica de Endodoncia del posgrado, especialmente a
Maribel y Cristina, personas con las cuales compartí momentos inolvidables.
Finalmente a mi familia, mis hermanas que siempre me han apoyado y a mi
madre sin la cual nada de esto hubiera sido posible.
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INDICE DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN…………………………………………………………….5
ANTECEDENTES…………………………………………………………….8
Bacterias orales e infección radicular…………………………...….8
Instrumentación e irrigación……………………………………..…9
Soluciones irrigantes………………………………………………10
Combinación de irrigantes………………………………………...13
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………………………………15
OBJETIVOS………………………………………………………………....16
HIPÓTESIS……………………………………………………………….….17
MATERIALES Y METODOS………………………………………………18
RESULTADOS………………………………………………………………25
DISCUSIÓN…………………………………………………………………36
CONCLUSIONES…………………………………………………………...40
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………….….41
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INTRODUCCIÓN
Durante la terapia de Endodoncia la irrigación es fundamental en el proceso de
limpieza, desinfección y conformación de los conductos radiculares. Para este
propósito se han indicado diferentes sustancias químicas solas o combinadas
llamadas irrigantes. Es recomendable que los irrigantes utilizados en
Endodoncia tengan actividad antimicrobiana, que puedan disolver tejido
orgánico, que ayuden a la limpieza del sistema de conductos y que no sean
tóxicos a los tejidos periapicales (Cheung 1993). Actualmente ninguno de los
irrigantes cumple con todas estas funciones en su totalidad. Los irrigantes
más utilizados son: el hipoclorito de sodio (NaOCl) por su amplio espectro
antimicrobiano, por su actividad como lubricante durante la instrumentación y
porque puede lavar los detritus sueltos del sistema de conductos (Ohara 1993,
Ercan 2004). Aparte el NaOCl tiene un efecto solvente sobre los tejidos, algo
que lo hace único dentro de los irrigantes utilizados (Senia 1971, Hand 1978);
el EDTA principalmente por su efecto quelante el cual facilita la
instrumentación, ayuda a remover el barro dentinario y también porque ayuda
en la localización de conductos calcificados (Hulsmann 2003); la clorhexidina
(CHX) en forma líquida o en gel, la cual ha demostrado tener un amplio
espectro antimicrobiano y ha mostrado mantener estas propiedades por largos
períodos de tiempo (sustantividad) (Ohara 1993, Ercan 2004, Zamany 2003,
Leonardo 1999). Esta propiedad de sustantividad es única en contraste con
otros irrigantes los cuales no tienen efectos antimicrobianos residuales
(Basrani 2002, Zamany 2003, Mohammadi 2009). Cada uno de estos
irrigantes ha sido estudiado a profundidad, pero sus combinaciones, que
ocurren comúnmente durante un tratamiento endodóntico, son cada vez más
estudiadas y analizadas debido a que todavía no son del todo comprendidas.
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Estudios indican que la combinación de NaOCl al 2.5% y CHX al 0.2%
(Kuruvilla 1998) es más efectiva en términos bactericidas que el uso de las
dos sustancias solas. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que esta
combinación produce un precipitado marrón-naranja (Vivacqua-Gomez 2002,
Basrani 2007, Marchesan 2007, Bui 2008) que contiene una cantidad
significativa de P-cloroanilina (PCA), un producto resultante de la hidrólisis
de la clorhexidina (Basrani 2007)). La PCA se absorbe, distribuye y
metaboliza rápidamente en el cuerpo humano. Sus efectos tóxicos más
prominentes se deben a la formación de enlaces covalentes con la
hemoglobina y las proteínas del hígado y riñones generando problemas en el
transporte de oxígeno en la sangre (metahemoglobinemia).
Otros estudios han mostrado que las combinaciones de CHX y EDTA no
generan PCA. De todas formas se conoce que puede formar un precipitado
blanquecino el cual es en su mayoría una sal formada por la neutralización
electroestática de la CHX catiónica por el EDTA aniónico. La significancia
clínica de este precipitado no se conoce todavía del todo (Rasimick 2009).
Se conoce que la combinación de NaOCl y EDTA inactiva la acción del
NaOCl aunque el EDTA sigue ejerciendo su acción quelante (Zehnder 2005).
Estudios proponen el uso de NaOCl durante la instrumentación, luego EDTA
17% por 1 minuto para remover el lodo dentinario y luego un lavado con
NaOCl para remover la parte orgánica del mismo (Yamada 1983, Zehnder
2006). Zamany y col. demostraron que un lavado adicional con CHX al 2%
resultaba en una mejor desinfección del sistema de conductos. Aparte
Zehnder, haciendo una revisión exhaustiva de irrigantes radiculares, propone
el uso de CHX al 2% como irrigante final. Estudios de Bui, Baumgartner,
indican que a pesar de que los conductos radiculares sean secados y aspirados
después del uso de NaOCl, al utilizar CHX 2% como irrigante final se observa
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un precipitado marrón-naranja (Bui 2008). Este precipitado además puede
ocluir los túbulos dentinarios e interferir con el sellado y la obturación de los
conductos (Basrani 2007). Una baja concentración de NaOCl produce
proporcionalmente menos precipitado, pero esta estrategia no es de confiar ya
que reduce la efectividad terapéutica del NaOCl. Marchesan y col. en un
estudio in vitro de laboratorio probaron cuatro soluciones separadas para
disolver este precipitado. Utilizaron metanol y hexano con éxito pero estas
dos soluciones son tóxicas in vivo. También se utilizó vinagre común para
disolver el precipitado aunque el color marrón naranja no desapareció de la
solución (Marchesan 2007). Estudios proponen el uso de EDTA, alcohol o
solución salina para lavar el NaOCl remanente antes de utilizar la CHX y así
evitar la formación de este precipitado (Basrani 2007, Bui 2008, Rasimick
2009). El presente estudio pretende evaluar 2 protocolos de irrigación
experimentales, uno con solución salina y otro sin solución salina luego de
instrumentar e irrigar los conductos con NaOCl, antes de utilizar un lavado
final con CHX 2%, y observar si el precipitado mencionado anteriormente es
capaz de formarse. Se pretende evaluar esto mediante imagenología de
microscopía estereoscópica dentro de los conductos radiculares.
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ANTECEDENTES
Bacterias orales e infección radicular
Kakehashi, Stanley y Fitzgerald demostraron que las bacterias son las
causantes de la periodontitis apical. En su clásico experimento utilizaron ratas
libres de bacterias en comparación con ratas que vivian en un ambiente natural
que contenía bacterias. Luego de realizar exposiciones pulpares asépticas,
abiertas al medio ambiente oral, las pulpas de las ratas libres de bacterias no
sufrieron necrosis. Además, se encontraban libres de inflamación y se
observó un proceso de reparación con un puente de tejido duro sobre la
exposición pulpar. En contraste, las pulpas de las ratas que vivian en un
ambiente natural sufrieron todas necrosis e infección de los espacios de los
conductos radiculares, llevando consecuentemente al desarrollo de una
periodontitis apical y formación de abscesos (Kakehashi 1965).
Moller y col. también demostraron que las bacterias son esenciales para causar
una periodontitis apical. Utilizando un modelo con monos, Moller y col.
desvitalizaron pulpas dentales de forma aséptica dejando cierto tejido pulpar
en los conductos radiculares. Los dientes controles se sellaron coronalmente,
mientras que los dientes experimentales se dejaron abiertos a la cavidad oral
para que hubiera una autoinoculación de bacterias orales por
aproximadamente una semana antes de que fueran sellados coronalmente.
Luego de 6-7 meses el cultivo de los dientes experimentales mostró una
infección que contenía de 8 a 15 especias bacterianas por diente las cuales
incluían a anaerobios obligados y facultativos. Histológicamente, se observó
que todos los dientes infectados por bacterias orales presentaban una
periodontitis apical, mientras que la ausencia o una inflamación mínima apical
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fue la observación común en las raíces de los dientes que contenían material
necrótico aséptico. Este estudio demostró que las bacterias que se encuentran
en los conductos radiculares son las responsables para que se desarrolle una
periodontitis apical (Moller 1981)
Las bacterias anaerobias obligadas han demostrado ser los patógenos más
comunes en las infecciones radiculares. Sundqvist 1976 realizó un estudio
exhaustivo de las bacterias encontradas en conductos radiculares humanos
infectados. El encontró bacterias en 18 de 19 dientes que presentaban lesiones
periapicales, mientras que no pudo cultivar bacterias en los dientes que no
presentaban lesión periapical. Mas del 94% de las especies bacterianas
aisladas en los conductos radiculares resultaron ser anaerobias obligadas.
Instrumentación e irrigación
El éxito de la terapia endodóntica depende de la erradicación de
microorganismos (si están presentes) del sistema de conductos radiculares y
de la prevención de una reinfección. La debridación y conformación de los
conductos radiculares se realiza con instrumentos manuales y rotatorios en
conjunto con un protocolo de irrigación con el objetivo de remover el tejido
inflamado y/o necrótico, remover microorganismos/biocapa, y otros detritos
del sistema de conductos radiculares (Happasalo 2010). El principal objetivo
de la instrumentación, aparte de la limpieza mecánica, es facilitar la
irrigación, desinfección y obturación. Varios estudios han demostrado,
utilizando técnicas avanzadas como tomografía computarizada, que un gran
porcentaje de las paredes de los conductos radiculares no se tocan durante la
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instrumentación (Peters 2004) , enfatizando así la importancia de la limpieza y
desinfección química proporcionada por las soluciones irrigantes.
No existe una solución irrigante que cumpla con todas las funciones
requeridas de un irrigante ideal. Un protocolo de irrigación óptimo se basa en
la combinación de 2 o más soluciones irrigantes, en una secuencia específica,
para obtener resultados efectivos y predecibles de la irrigación.
Históricamente, se han utilizado diferentes compuestos en soluciones acuosas
como irrigantes de los conductos radiculares, incluyendo sustancias inertes
como cloruro de sodio (solución salina) o sustancias altamente tóxicas como
formaldehidos (Harrison 84). Zehnder (2006) en una exhaustiva revisión de
los irrigantes radiculares sugiere que un irrigante ideal debe:
Tener un amplio espectro antibacterial y ser altamente eficaz contra
microorganismos anaerobios y facultativos organizados en biocapas.
Ser capaz de disolver remanentes de tejido necrótico
Ser capaz de inactivar endotoxinas bacterianas
Prevenir la formación del barro dentinario durante la instrumentación o
disolverlo luego de que éste se haya formado
Ser sistémicamente no tóxico, no cáustico y ser incapaz de causar
reacciones alérgicas.
Soluciones irrigantes
Hipoclorito de Sodio (NaOCl)
El hipoclorito de sodio (NaOCl) fue reconocido primeramente como agente
antibacterial en 1843 cuando la limpieza de manos con esta solución entre
pacientes, produjo una inusual baja en los porcentajes de transmisión de
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infección entre pacientes. Su uso como agente irrigante en Endodoncia se
reporta desde 1920 (Crane). El hipoclorito de sodio se recomendó como
irrigante radicular desde 1936 por Walker. Grossman y Meiman demostraron
su habilidad química para disolver tejido pulpar necrótico y vital (Grossman
1941). El hipoclorito de sodio tiene un efecto antibacteriano superior
comparado con otros desinfectantes que han sido usados en el sistema
radicular (Vianna 2006), probablemente es el irrigante de mayor uso durante
el tratamiento endodóntico y numerosos estudios han demostrado su
capacidad para remover detritus superficial y disolver tejido orgánico (Senia
1971, Svec 1977).
Su toxicidad en los tejidos vitales y la corrosión al contactar metales son sus
principales desventajas en el uso dental. El NaOCl reacciona con los ácidos
grasos y aminoácidos en la pulpa dental provocando una licuefacción del
tejido orgánico (Estrela 2002).
No existe una concentración universalmente aceptada del hipoclorito de sodio
para ser utilizado como irrigante en Endodoncia. Es utilizado en
concentraciones que van desde el 0.5% al 6%. Su acción antibacteriana y su
capacidad de disolver tejido orgánico es proporcional a la concentración
utilizada, pero su toxicidad también es proporcional a ésta. El aumento de la
temperatura del hipoclorito de sodio aumenta también su capacidad
antibacteriana y de disolución de tejido (Sirtes 2005).
El hipoclorito de sodio no es capaz de remover el barro dentinario aunque sí
remueve su parte orgánica al utilizarlo junto con agentes quelantes como el
EDTA o el ácido cítrico.
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Clorhexidina (CHX)
La clorhexidina es una bisguanida catiónica que interactúa con fosfolipidos y
lipopolisacáridos de la membrana bacteriana, permitiéndose entrar a la célula
donde altera su equilibrio osmótico. La preparación oral más común es el
gluconato de clorhexidina el cual es soluble en agua y es capaz de disociarse a
pH normal liberando el componente de clorhexidina. A bajas concentraciones
(0.2%) permite la salida de sustancias de bajo peso molecular de la célula
bacteriana mientras que a altas concentraciones (2%) la CHX es bactericida ya
que induce la precipitación de componentes citoplasmáticos de la célula
bacteriana lo cual resulta en muerte celular (Mohammadi 2009)
Los estudios que comparan el efecto antibacteriano de la clorhexidina con el
hipoclorito de sodio han mostrado resultados variables y conflictivos. Se
puede decir que al ser utilizados en concentraciones iguales su efecto
antibacteriano in vivo (conductos radiculares) y ex vivo (dentina infectada) es
similar (Mohammadi 2009). Sin embargo el uso de la clorhexidina como
irrigante principal tiene ciertas desventajas como son: (1) no es capaz de
disolver remanentes de tejido necrótico (Naenni 2004), (2) es menos efectivo
contra bacterias gram-negativas que contra bacterias gram-positivas (Emilson
1977) y (3) no es capaz de remover o disolver biocapas bacterianas (Clegg
2006).
Una de sus características primordiales es su capacidad de sustantividad. La
dentina medicada con clorhexidina adquiere una capacidad antimicrobiana
residual que puede permanecer hasta por 12 semanas en el sistema de
conductos radiculares (Rosenthal 2004).
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Combinación de irrigantes
El hipoclorito de sodio y el EDTA son los irrigantes más utilizados en
Endodoncia. Como cada uno tiene características y funciones distintas se
utilizan en conjunto durante el tratamiento de conductos. Sin embargo, el
EDTA (y el ácido cítrico) reduce instantáneamente la cantidad de clorina
disponible al mezclarse con el NaOCl, ocurriendo así la pérdida de la
actividad del NaOCl (Zehnder 2005). Por lo tanto estas soluciones no deben
mezclarse.
La clorhexidina, al no tener capacidad de disolución de tejido, ha sido
utilizada para mezclarse con el hipoclorito de sodio para así tener una acción
sinérgica de estas dos soluciones. Estudios indican que la combinación de
NaOCl al 2.5% y CHX al 0.2% (Kuruvilla 1998) es más efectiva en términos
bactericidas que el uso de las dos sustancias solas Zamany y col. demostraron
que un lavado adicional con CHX al 2% (luego de irrigar con NaOCl)
resultaba en una mejor desinfección del sistema de conductos (Zamany 2003).
Aparte Zehnder, haciendo una revisión exhaustiva de irrigantes radiculares,
propone el uso de CHX al 2% como irrigante final. Sin embargo, la CHX y el
NaOCl no son solubles entre ellos. Se ha demostrado que al combinarse se
forma un precipitado naranja-marrón. Las características de este precipitado y
la fase líquida no han sido estudiadas detalladamente todavía, pero su sola
formación evita que utilicemos estos dos irrigantes en conjunto (Vivacqua-
Gomes 2002, Zehnder 2006, Basrani 2007). Exámenes de espectrofotometría
de masa y cromatografía de gas han indicado que el precipitado contiene la
presencia de paracloranilina (PCA o p-Cloroanilina) (Basrani 2007). Cabe
destacar que la paracloranilina es una sustancia exclusivamente fabricada por
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el hombre y por tal razón no se encuentra en la naturaleza sino como resultado
de la intervención humana directa o indirecta. Es una sustancia que puede
causar cáncer, es tóxica por inhalación, ingestión y en contacto con la piel.
Los efectos tóxicos más prominentes de la p-Cloroanilina se deben a la
formación de enlaces covalentes con la hemoglobina y las proteínas en el
hígado y los riñones generando problemas en el transporte de oxígeno en la
sangre (Concise International Chemical Assessment Document 48, WHO
2003). También muestra un potencial nefrotóxico y hepatotóxico y está
incluida en la lista de sustancias posiblemente cancerígenas para los seres
humanos de la IARC (International Agency for Research of Cancer) (Concise
International Chemical Assessment Document 48, WHO 2003). No existen
estudios que analicen los posibles efectos de esta sustancia en los conductos
radiculares o en el área periapical y las posibles consecuencias que podría
tener en el humano.
La mezcla de CHX con EDTA produce un precipitado blancuzco. Aunque las
propiedades de esta mezcla no han sido debidamente estudiadas, la habilidad
del EDTA para remover el barro dentinario se ve reducida (Rasimick 2008)
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La limpieza y preparación de los conductos radiculares son unos de los
objetivos principales del tratamiento endodóntico. La instrumentación y el uso
de irrigantes es fundamental para llevar a cabo estos dos objetivos de manera
completa. Por lo tanto, conocer y evaluar cada uno de los irrigantes y sus
combinaciones es esencial para el éxito de los tratamientos de endodoncia.
Pregunta de investigación:
Será posible la prevención de la formación de un precipitado en los
conductos radiculares, al utilizar un protocolo de irrigación final con solución
salina antes de realizar un lavado final con clorhexidina al 2%?
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OBJETIVO GENERAL
Evaluar la eficacia en la prevención de formación de un precipitado en los
conductos radiculares, al utilizar un protocolo de irrigación con solución
salina antes de un lavado final con clorhexidina al 2%.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Medir la eficacia, con solución salina, en la prevención de formación
de un precipitado en los conductos radiculares al utilizarla como
irrigante final antes de un lavado con clorhexidina 2%
Medir la eficacia, sin solución salina, en la prevención de formación de
un precipitado en los conductos radiculares al sólo secar los conductos
antes de un lavado con clorhexidina 2%
Comparar la eficacia, en la prevención de formación de un precipitado
en los conductos radiculares, entre la irrigación con solución salina y el
secado de conductos antes de un lavado final con clorhexidina al 2%
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HIPÓTESIS
Hipótesis Experimental
La eficacia en la prevención de formación del precipitado en los conductos
radiculares es mejor al utilizar solución salina como irrigante final que
cuando no se utiliza, antes de realizar un lavado con clorhexidina al 2%.
Hipótesis Nula
La eficacia en la prevención de formación del precipitado en los conductos
radiculares es igual al utilizar solución salina o al secar los conductos, antes de
realizar un lavado final con clorhexidina al 2%.
.
Hipótesis Alterna
La formación del precipitado en los conductos radiculares es diferente al
utilizar solución salina como irrigante final que cuando no se emplea, y sólo se
secan antes de realizar un lavado con clorhexidina 2%.
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MATERIALES Y MÉTODOS
Tipo de Estudio
Prospectivo, longitudinal, comparativo y experimental
Diseño de estudio
Experimento in vitro
Universo de Trabajo
Raíces de dientes humanos permanentes extraídos, con un conducto y ápice
completo
Técnica para controlar las diferencias entre sujetos
Selección homogénea y asignación aleatoria a los grupos experimentales y de
control.
Técnica para controlar las diferencias situacionales
Mantener las condiciones de trabajo constantes
Criterios de inclusión
Raíces de dientes humanos permanentes extraídos, conservadas en humedad,
rectas, de un conducto y con ápice maduro completo.
Criterios de exclusión o de no inclusión
Raíces de dientes con fracturas, conductos calcificados, ápices inmaduros.
Criterios de eliminación
Raíces de dientes con instrumentos fracturados, fracturadas durante el
procedimiento, contaminación accidental durante el procedimiento
Procedimientos para obtener la muestra
Se recolectaron dientes extraídos permanentes de pacientes que asisten a la
clínica dental de la facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de
Tlaxcala, a los cuales se les recortaron las raíces que cumplían con los
criterios de inclusión.
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Determinación estadística del tamaño de la muestra
Se utilizó una muestra a conveniencia del investigador de 44 raíces de dientes
permanentes unirradiculares.
Variable dependiente: eficacia en la prevención de formación de precipitado
Variables independientes: irrigación final con solución salina y clorhexidina,
secado de conductos y clorhexidina.
Definición conceptual de las variables
Eficacia en la prevención de formación del precipitado: Varios estudios han
reportado que la combinación del NaOCl con la CHX produce un precipitado
color marrón. La formación de este precipitado ha creado ciertas
preocupaciones a nivel clínico ya que puede pigmentar la superficie dentaria e
interferir con el sellado de los conductos radiculares. Aún más este precipitado
consiste en su mayoría de una sustancia llamada paracloroanilina (PCA). Es
una sustancia exclusivamente creada por el hombre y por tal razón no se
encuentra en la naturaleza sino como resultado de la intervención humana
directa o indirecta. Es una sustancia hematotóxica y genotóxica y se utiliza
como intermediario en la fabricación de diversos productos. La eficacia en la
prevención de su formación será determinada en función de la nula o mínima
cantidad de precipitado formada después de distintos protocolos de irrigación.
Irrigación final con solución salina y clorhexidina 2%: Protocolo de
irrigación final propuesto en este estudio donde la solución salina lavará los
restos de NaOCL 5.25% y posteriormente se utilizará clorhexidina 2%.
Irrigación final, secado y clorhexidina 2%: Otra opción, como protocolo de
irrigación final propuesto en este estudio, donde se realizará un protocolo
regular de irrigación idéntico al grupo anterior pero no se incluirá el uso de
solución salina antes de la irrigación final con clorhexidina 2%
Definición operacional de las variables
Formación de Precipitado: Se considera como formación de precipitado una
sustancia marrón ámbar que aparece en los conductos radiculares como
consecuencia de la interacción entre NaOCl y clorhexidina. Este se determina
utilizando microscopía para su observación en las paredes de los conductos.
Eficacia: Capacidad inherente de un irrigante en este caso para evitar la
formación del precipitado.
Prevención: Es la capacidad de evitar que se forme algún precipitado durante
el procedimiento y protocolo de irrigación.
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Irrigación final con solución salina: Luego de instrumentar los conductos y
terminar el protocolo de irrigación corriente (NaOCl + EDTA + NaOCl), se
utiliza la solución salina por un minuto para lavar los conductos.
Irrigación final sin solución salina: luego de instrumentar los conductos y
terminar el protocolo de irrigación corriente (NaOCl + EDTA + NaOCl), se
secaron los conductos con succión y puntas de papel.
Irrigación final con clorhexidina 2%: Se utiliza en todos los casos como
último irrigante antes de proceder a obturar los conductos radiculares y se usa
por un minuto.
Especificación de los indicadores de las variables
Formación de precipitado: sustancia color marrón ámbar que queda adherida
en las paredes de los conductos luego de realizar los protocolos de irrigación.
La cantidad de precipitado se midió mediante una escala nominal de 0 a 4
según la cantidad encontrada en tercios coronal, medio y apical del conducto
radicular, todo esto bajo un microscopio estereoscópico.
Irrigación solución salina + clorhexidina al 2%: irrigación con 5ml de solución
salina luego del protocolo normal de irrigación + secado, y luego irrigación
con 5 ml de clorhexidina al 2% + secado.
Irrigación sin solución salina + clorhexidina al 2%: protocolo normal de
irrigación + secado, y luego irrigación con 5 ml de clorhexidina al 2% +
secado.
Metodología
Recolección y tratamiento
Se utilizaron 44 raíces de dientes extraídos en este estudio. Los dientes se
mantuvieron en humedad (solución salina al 0.9%) por 15 días antes de ser
utilizados en el experimento. Los dientes fueron decoronados para tener una
longitud estándar en las raíces de 15 mm corono-apical.
Todos los dientes se prepararon de la siguiente manera: el ensanchamiento
coronal radicular se realizó con fresas Gates Glidden #1, #2, #3 y #4(Dentsply
–Maillefer, Ballaigues, Suiza). Con ayuda del microscopio clínico se
determinó la longitud de trabajo en las raíces introduciendo una lima K
#10(Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza) en el conducto, una vez era visible
la punta de ésta en el foramen apical se restaron 0.5 mm. Se estableció un
glide-path con limas K #15 y #20.
Se utilizó un motor de endodoncia (X-smart, Dentsply) con una pieza de mano
con reducción 16:1 para la instrumentación rotatoria. El motor trabaja a 300
RPM con un torque de 2.0. Las limas rotatorias ProTaper (Denstply-Maillefer,
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Ballaigues, Suiza) se utilizaron según las recomendaciones del fabricante de
manera corono-apical hasta su última lima F3. Luego se utilizaron limas
rotatorias K3 (SybronEndo, E.E.U.U.) para ensanchar el tercio apical hasta un
instrumento #40/.04.
Protocolo de irrigación
Entre cada lima rotatoria se utilizaron 3 ml de NaOCl al 5.25% (CloroxMR)
con ayuda de una jeringa de 5 ml y una aguja Pro-Rinse (Denstply-Tulsa
Dental Specialties, Tulsa, OK), calibre #27 la cual se colocó a 1 mm de la
longitud de trabajo. Luego de terminar la instrumentación los conductos se
secaron y se irrigaron con 5 ml de EDTA (REDTAMR) al 17% por un minuto y
luego 5 ml de NaOCl 5.25% por un minuto. Las raíces entonces fueron
divididas en los grupos experimentales (A y B) de 20 raíces cada uno y en dos
grupos control (C y D) de 2 raíces cada uno. Se explica cada uno a
continuación:
Características del grupo experimental A (n=20)
Raíces de dientes humanos permanentes, extraídas, conservadas en humedad,
de un conducto con curvaturas no mayores a 15º a los cuales se les realizó el
protocolo de irrigación mencionado anteriormente y luego se secaron los
conductos antes de realizar un lavado con 3 ml de clorhexidina al 2%
(VIAERCLEAN-UP, Sismalab, México) por 1 minuto.
Características del grupo experimental B (n=20)
Raíces de dientes humanos permanentes, extraídas, conservadas en humedad,
de un conducto con curvaturas no mayores a 15º a los cuales se les realizó el
protocolo de irrigación mencionado anteriormente y luego una irrigación final
con solución salina antes de realizar un lavado con 3 ml de clorhexidina al 2%
por 1 minuto.
Características del grupo control positivo C (n=2)
Raíces de dientes humanos permanentes, extraídas, conservadas en humedad,
de un conducto con curvaturas no mayores a 15º a los cuales se les realizó el
protocolo de irrigación mencionado anteriormente y luego un lavado final con
3 ml de clorhexidina al 2% por 1 minuto sin secar el hipoclorito de sodio del
conducto buscando la máxima formación de precipitado.
Características del grupo control negativo D (n=2)
Raíces de dientes humanos permanentes, extraídas, conservadas en humedad,
de un conducto con curvaturas no mayores a 15º a los cuales se les realizó el
protocolo de irrigación mencionado anteriormente y luego un lavado solo con
22
hipoclorito de sodio al 5.25% buscando que no hubiera interacción con otros
irrigantes.
Evaluación
Después de la fase experimental y de control las raíces se prepararon para ser
vistas al microscopio estereoscópico. Con la ayuda de una fresa 169-L se
preparó un surco longitudinal en las caras mesiales y distales de los dientes
tratando de no perforar dentro del conducto. Luego con una prensa o una pinza
de alambres se dividieron las raíces en dos. Se escogió al azar una de las dos
mitades de la raíz para ser vista al microscopio estereoscópico (OLYMPUS
SXZ7 Zoom). Cada mitad de raíz fue analizada en los tercios cervical, medio
y apical con un aumento de aproximadamente 20X. Se tomaron fotografías y
cada imagen fue guardada en un formato especial (TIF) para luego ser
analizada. Se escogieron partes representativas de cada tercio radicular para
ser estudiadas.
Para analizar los efectos de los tratamientos en los conductos radiculares y
poder medir la cantidad de precipitado formado, cada imagen se analizó en
una presentación de PowerPoint proyectada en una pantalla de 60 pulgadas.
Cada grupo experimental fue analizado por un endodoncista diferente los
cuales no sabían cuál grupo estaban analizando. Se evaluó si existía o no la
presencia de precipitado en cada tercio radicular y aparte se asignaron 4 tipos
de resultados posibles para cada imagen:
0= no se aprecia formación de precipitado marrón (dentina limpia de
precipitado).
1=poca formación de precipitado (esparcido o en puntos muy pequeños).
2=formación moderada de precipitado (áreas marrón claramente visibles
aunque no acumuladas).
3=formación abundante de precipitado (se observan acumulaciones claras de
precipitado marrón).
Los datos fueron organizados y analizados mediante una prueba de chi
cuadrado, con un nivel de significancia de p < 0.05, para determinar si existía
alguna diferencia significativa entre los grupos experimentales con respecto a
la formación de precipitado observada en las paredes de los conductos
radiculares.
23
Fotografía de espécimen representativo del grupo A
Especímenes rotulados y enumerados
Especímenes rotulados y enumerados
24
Microscopio Estereoscópico
OLYMPUS SZX7
Monitor DELL
25
RESULTADOS
Tabla 1
Grupo A. Observaciones de precipitado en conductos luego de secar e irrigar con clorhexidina al 2% sin lavar con solución
salina.
Tabla 2 Grupo B. Obsevaciones de precipitado en conductos lavados con solución salina antes de irrigar con clorhexidina al 2%
# DE ESPECIMEN
PRECIPITADO SI
PRECIPITADO NO
1/3 CERVICAL 1/3 MEDIO 1/3 APICAL
1 2 1 1
2 2 1 0
3 2 0 0
4 2 2 1
5 1 0 0
6 2 0 0
7 3 3 0
8 0 0 0
9 2 1 0
10 2 0 0
11 1 0 0
12 2 1 1
13 3 3 3
14 3 2 0
15 0 0 0
# DE ESPECIMEN
PRECIPITADO SI
PRECIPITADO NO
1/3 CERVICAL 1/3 MEDIO 1/3 APICAL
1 1 0 0
2 0 0 0
3 1 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 1 0
7 0 0 1
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 1 1
11 2 0 0
12 0 0 1
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
26
Tabla 3 Grupo control positivo. Observaciones de precipitado luego de lavar con clorhexidina al 2% en conductos llenos de NaOCL sin secar
# DE
ESPECIMEN PRECIPITADO
SI PRECIPITADO
NO 1/3 CERVICAL 1/3 MEDIO 1/3 APICAL
1 3 3 3
2 3 3 3
Tabla 4 Grupo control negativo. Observaciones de precipitado luego de lavar solo con NaOCl
# DE
ESPECIMEN PRECIPITADO
SI PRECIPITADO
NO 1/3 CERVICAL 1/3 MEDIO 1/3 APICAL
1 0 0 0
2 0 0 0
27
Fig. 1. Diente control positivo. En orden descendente:
tercio coronal, tercio medio y tercio apical
28
Fig. 2. Diente control negativo. En orden descendente:
tercio coronal, tercio medio y tercio apical
29
Fig. 3. Diente experimental grupo A. En orden descendente:
tercio coronal, tercio medio y tercio apical
30
Fig. 1. Diente experimental grupo B. En orden descendente:
tercio coronal, tercio medio y tercio apical
31
RESULTADOS
Grupos experimentales y controles al inicio de la investigación
Grupo A > 20 dientes > NaOCl + EDTA + NaOCl (secado) > CHX
Grupo B > 20 dientes > NaOCl + EDTA + NaOCl > SS > CHX
Grupo C (control +) > 2 dientes > NaOCl + EDTA + NaOCl + CHX
Grupo D (control -) > 2 dientes > NaOCl + EDTA + NaOCl
Grupos experimentales y controles al final de la investigación
Grupo A > 15 dientes > NaOCl + EDTA + NaOCl (secado) > CHX
Grupo B > 15 dientes > NaOCl + EDTA + NaOCl > SS > CHX
Grupo C (control +) > 2 dientes > NaOCl + EDTA + NaOCl + CHX
Grupo D (control -) > 2 dientes > NaOCl + EDTA + NaOCl
Los datos fueron organizados y analizados mediante una prueba de chi
cuadrado, con un nivel de significancia de p < 0.05, para determinar si existía
alguna diferencia significativa entre los grupos experimentales con respecto a
la formación de precipitado observada en las paredes de los conductos
radiculares.
Análisis de formación de precipitado Se obtuvieron proporciones del éxito o fracaso de la formación de
precipitados entre los dos tratamientos.
Se elaboraron las tablas de contingencia de los observados y las de los
esperados con la siguiente fórmula:
Se acepta H0 cuando . En caso contrario se rechaza.
Al realizar la evaluación y comparación de los dos grupos experimentales
(Ay B) (Gráfica N.1) se obtuvo el siguiente resultado:
Chi=0,02013675
Existen diferencias estadísticas con grados de libertad.
Se obtuvo un valor de chi cuadrada menor que p < 0.05 por lo que hay
significancia, es decir el grupo de solución salina forma menos
precipitados que el grupo donde no se utilizó
32
GRÁFICA #1: Número de conductos donde se observó si existía la
presencia o no de un precipitado marrón
0
5
10
15
20
25
Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D Total
si 13 7 2 0 22
no 2 8 0 2 12
# d
e e
spe
cím
en
es
Evaluación de la presencia o no de precipitado en los conductos radiculares
si no
Grupo A 13 2
Grupo B 7 8
Grupo C 2 0
Grupo D 0 2
Total 22 12
33
GRÁFICA #2. Porcentaje de conductos donde se observó precipitado entre
los 2 grupos experimentales
si no
Grupo A 87% 13%
Grupo B 47% 53%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
si no
Porcentaje de conductos donde se observó precipitado
Grupo A
Grupo B
34
GRÁFICA #3. Cantidad de precipitado observado en los diferentes tercios
de los conductos radiculares del Grupo A.
No observable Poco Moderado Abundante
Tercio Cervical 2 2 8 3
Tercio Medio 7 4 2 2
Tercio Apical 11 3 0 1
0
2
4
6
8
10
12
Tercio Cervical Tercio Medio Tercio Apical
No observable 2 7 11
Poco 2 4 3
Moderado 8 2 0
Abundante 3 2 1
# d
e e
spe
cím
en
es
Grupo Experimental A
35
GRÁFICA #4. Cantidad de precipitado observado en los diferentes tercios
de los conductos radiculares del Grupo B
. No observable Poco Moderado Abundante
Tercio Cervical 12 2 1 0
Tercio Medio 13 2 0 0
Tercio Apical 12 3 0 0
0
2
4
6
8
10
12
14
Tercio Cervical Tercio Medio Tercio Apical
No observable 12 13 12
Poco 2 2 3
Moderado 1 0 0
Abundante 0 0 0
# d
e e
spe
cím
en
es
Grupo Experimental B
36
DISCUSIÓN
Los resultados de esta investigación indican que un lavado con solución
salina, antes de utilizar la clorhexidina como irrigante final, disminuye
significativamente la cantidad de precipitado que se forma al mezclar el
hipoclorito de sodio con la clorhexidina. Por lo tanto, este protocolo de
irrigación puede ser una alternativa para aprovechar las ventajas tanto del
hipoclorito de sodio como de la clorexidina, sin que se dé la problemática de
formación del precipitado marrón.
En el grupo experimental A, donde los conductos se aspiraron y secaron con
puntas de papel para luego ser irrigados con clorexidina, la cantidad de
precipitado observada fue de moderada a poca y en su mayoría en el tercio
cervical de los conductos, aunque su presencia ocurrió en el 87% de los
conductos observados. Esto no coincide con el estudio de Bui y col. (2008)
donde la cantidad de precipitado observado fue poca o mínima . Aparte este
estudio encontró que los túbulos dentinarios fueron tapados en su mayoría por
el precipitado formado; este hallazgo no se pudo apreciar en nuestro estudio.
Al utilizar solución salina como irrigante la cantidad de precipitado observable
fue poca o nula. Estos resultados coinciden también con el estudio de
Shashikala y Sudhakaran (2010), aunque en este estudio, aparte de utilizar
solución salina, también se utilizó alcohol absoluto (etanol o alcohol al 95%)
dando como resultado nula formación de precipitado en los conductos
radiculares. Cabe mencionar que la mezcla de hipoclorito de sodio con
alcohol etílico en diluciones del 70 al 50% pudiera formar cloroformo. Debido
a este factor, si se utilizara alcohol deberá estar a una concentración del 30%
para evitar esta combinación tóxica (Cunningham 1982.). Por lo tanto no
37
consideramos el alcohol en nuestro estudio y en cambio utilizamos solución
salina por ser una sustancia neutra, no tóxica y que tampoco reacciona
químicamente con el hipoclorito o la clorhexidina.
La observación de los especímenes con el microscopio estereoscópico mostró
la formación de precipitado en diferentes partes del conducto. La mayor parte
se concentró en el tercio cervical y sólo una mínima cantidad se observó en el
tercio apical de los conductos. Esta observación se puede atribuir a la poca
cantidad o poco intercambio de irrigantes que ocurre en el tercio apical de los
conductos radiculares, ya sea por variaciones anatómicas o por limitaciones de
la técnica de irrigación utilizada. También esto puede ser causado por la poca
llegada de la clorhexidina al tercio apical debido a que se encuentra
reaccionando en el tercio coronal y medio con restos de hipoclorito de sodio.
Estudios previos han demostrado que la formación de este precipitado marrón
ocurre como consecuencia de la mezcla de hipoclorito de sodio con
clorhexidina en tubos de ensayo. Por medio de espectroscopía fotoelectrónica
de rayos x y de análisis con espectrómetros de masa se ha encontrado la
presencia de paracloroanilina (PCA) en este precipitado y su cantidad está
directamente relacionada a la concentración del hipoclorito utilizado (Basrani
2007). Este hallazgo es importante clínicamente ya que estudios toxicológicos
en animales han mostrado que el sistema hematopoyético es el mayormente
afectado por la toxicidad de la paracloroanilina. El efecto tóxico primario es la
formación de metahemoglobina y el desarrollo de una anemia hemolítica.
Estudios han demostrado que esto puede ocurrir 90 días después de una
exposición a PCA. Existen reportes en humanos donde ocurren severas
metahemoglobinemias en neonatos expuestos a PCA, como resultado del
rompimiento de la clorhexidina a PCA por el calentador de humificadores en
38
incubadoras neonatales (Concise International Chemical Assessment
Document 48, WHO 2003). Sin embargo, existe otro estudio in vitro, donde se
utilizó espectroscopía de resonancia magnética nuclear, en el cual concluyen
que la mezcla dada por la reacción entre el hipoclorito de sodio y la
clorhexidina no produce PCA en cantidades medibles. Este estudio sugiere
más investigación para determinar la composición química del precipitado
formado al mezclar estas 2 sustancias (Thomas 2010).
Aparte del riesgo que puede existir por la filtración de PCA proveniente del
precipitado que se forma en los conductos radiculares, el taponamiento de
túbulos dentinarios y los espacios ocupados por este precipitado pueden ser un
problema clínico a la hora de utilizar medicamentos intraconducto y/o a la
hora del sellado luego de un tratamiento de conductos.
Marchesan y col. (2007) en un estudio in vitro de laboratorio probaron cuatro
soluciones separadas para disolver este precipitado. Utilizaron metanol y
hexano con éxito pero estas dos soluciones son tóxicas in vivo. También se
utilizó vinagre común para disolver el precipitado aunque el color marrón
naranja no desapareció de la solución. Utilizar irrigación ultrasónica para
disolver este precipitado sería una opción que habría que estudiar, aunque el
calor generado por el ultrasonido podría generar más PCA. Estudios han
demostrado que el aumento de la temperatura en la clorhexidina también es
capaz de desdoblarla causando la formación de PCA (Basrani 2009)
Este estudio demostró que el uso de solución salina antes de un lavado final
con clorhexidina disminuye la formación del precipitado formado por la
interacción de la clorhexidina con el hipoclorito de sodio. Es importante
recalcar que dentro de las limitaciones de nuestro estudio están el uso de
raíces rectas ya que no sabemos como sea la acumulación de precipitado en
39
raíces curvas. Otra de las limitaciones fue el uso de un protocolo de irrigación
con agujas de manera pasiva. Investigaciones posteriores podrían mejorar
estas limitaciones con el fin de establecer un protocolo aceptable que incluya
la clorhexidina como irrigante final.
40
CONCLUSIONES
Un lavado de los conductos radiculares con solución salina, después de
utilizar hipoclorito de sodio y antes de un lavado final con Clorexidina
previene eficazmente la formación del precipitado que se forma de la
interacción de estos 2 irrigantes.
Aspirar y secar los conductos, luego de utilizar hipoclorito de sodio,
para evitar la interacción con la clorhexidina al ser utilizada como
irrigante final, no es una manera eficaz de prevenir la formación del
precipitado. En este estudio se observó precipitado en el 87% de los
dientes.
El precipitado marrón fue mayormente formado en el tercio cervical de
los conductos radiculares. Posiblemente por la falta de difusión de los
irrigantes al tercio apical debido a la técnica de irrigación utilizada.
41
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