Eficacia de vismodegib en pacientes con carcinoma de células basales de alto riesgo

Dra. Cristina Ciudad Blanco

Hospital General Universitario Gregorio Marañón

Carcinoma de células basales

• El carcinoma basocelular (CBC) es el tumor maligno más frecuente – La incidencia de CBC avanzado

es baja: 0.6%

• La longevidad de los pacientes supone mayor complejidad en el tratamiento – En un porcentaje bajo se

convierten en tumores irresecables

Dreier R et al. British Journal of Dermatology 2014: 171: 1066-1072;

¿Qué es realmente un CBC avanzado?

DEFINICION DE CARCINOMA BASOCELULAR AVANZADO

• CBC con estadio II AJCC, en el que las modalidades actuales de tratamiento se consideran potencialmente contraindicadas como consecuencia de factores clínicos o del paciente

FACTORES QUE CONDICIONAN DIAGNOSTICO DE CBC AVANZADO

• Factores del tumor – Tamaño tumoral (CBC >2cm)

– Localización tumoral (tumores en zona H)

– Subtipo histológico (ej. esclerodermiforme)

– CBC recurrente/persistente

– Número de tumores

• Factores del paciente – Edad (RT en pacientes jóvenes)

– Estado general del paciente

– Calidad de vida como consecuencia del tratamiento (deformidades)

– Opinión del paciente

– Presencia de genodermatosis (Síndrome de Gorlin)

– Inmunosupresión

CBC de alto riesgo

Tratamiento del carcinoma basocelular

● Cirugía: alta tasa curación en la mayor parte de los cbc1,2 ● Cirugía convencional ● Cirugía micrográfica de Mohs

● Otros: imiquimod, TFD,…

● CBC alto riesgo

● Cirugía micrográfica de Mohs

● CBC localmente avanzado

• Cirugía: ¿Inoperable? Los “quirúrgicos” piensan que ningún cáncer es realmente irresecable

● Radioterapia

● Vismodegib

1. Telfer NR et al. Br J Dermatol 2008;159:35–48 2. Wong CSM et al. Br Med J 2003;327:794–8

Vismodegib

FICHA TÉCNICA ERIVEDGE®

● CBC metastásico (CBC-m)

● CBC localmente avanzado (CBC-la) • Lesiones no candidatas a cirugía1,2:

• Lesiones inoperables o pacientes con contraindicaciones médicas para la cirugía

• Lesiones con múltiples recurrencias donde las resecciones curativas no se estimaron como adecuadas

• Lesiones en las que la cirugía provocaría una gran deformidad o morbilidad

• Lesiones no candidatas a radioterapia1,2: • Fracaso previo a radioterapia • Radioterapia está contraindicada • Radioterapia se considera inapropiada

1. Sekulic A et al. New Engl J Med 2012;366:2171–9; 2. Ficha técnica Vismodegib (apartado 5.1)

Inhibidor oral de la vía Hedgehog que se une a SMO1

Vismodegib

Vismodegib

Caso clínico Mujer de 81 años Antecedentes personales

HTA Infección por virus hepatitis C ECOG 0

Historia oncológica • 2010: Cirugía Plástica

Cirugía de CBC esclerodermiforme en labio superior derecho con afectación márgenes quirúrgicos laterales y profundos

• 2011: re-intervención CBC que afecta márgenes

2017: consulta con Cirugía Plástica por dolor y sangrado

Placa de 3x2 cm en área nasolabial derecha Rechaza cirugía por extirpación de parte maxilar superior

Imagen radiológica: progresión a planos profundos con afectación de todo el espesor hemilabio superior derecho

Caso clínico

Caso clínico

FACTORES QUE CONDICIONAN DIAGNOSTICO DE CBC AVANZADO

Factores del tumor Tamaño tumoral >2cm

Localización tumoral (tumores en zona H)

Número de tumores

Subtipo histológico (ej. esclerodermiforme)

CBC persistente

Factores del paciente Edad (RT en pacientes jóvenes)

Estado general del paciente

Calidad de vida como consecuencia del tratamiento (deformidades)

Opinión del paciente

Presencia de genodermatosis (Síndrome de Gorlin)

Presencia de co-morbilidades (trasplantes)

Caso clínico

Caso clínico Año 2013

CBC esclerodermiforme localmente avanzado

1. ¿Qué opciones terapéuticas se plantearían? Cirugía de Mohs

Radioterapia

Tratamiento paliativo

Erivedge®

•Localización de riesgo •Variante histológica agresiva

•Tumor persistente •Edad avanzada •Rechazo cirugía

Caso clínico

• Alternativas terapéuticas

– Radioterapia: • Se desestima por variante histológica esclerodermiforme

– Cirugía de Mohs: • La paciente rechaza por evitar sedación/anestesia general y posibles

complicaciones postquirúrgicas

• Gran preocupación por deformidad

– Tratamiento paliativo

– Erivedge® • Erivedge® 150mg/día

¿Cuál es la eficacia de vismodegib en el

tratamiento del carcinoma basocelular avanzado y

cuánto dura?

Estudio STEVIE • Fase III

– N=1215 CBCm (n=84)

CBC-la (n=1077)

Tiempo a respuesta, mediana (IC95%)

NE (5.5-NE)

3.7 meses (2.9-3.7)

Mejor Respuesta Global, % (IC95%)

36.9% (26.7-48.1)

68.5% (65.7-71.3)

Respuesta completa 4.8% (4) 33.4% (360)

Respuesta parcial 32.1% (27) 35.1% (378)

Enfermedad estable 46.4% (39) 25.1% (270)

Progresión 10.7% (9) 1.9% (21)

No evaluable 6.0% (5) 4.5% (48)

Duración de la Respuesta, mediana (IC95%)

13.9 meses (9.2-NE)

23.0 meses (20.4-26.7)

Sekullic. EJC 2017

¿Cuánto tarda en aparecer la respuesta a vismodegib?

Estudio ERIVANCE

• Duración del tratamiento depende de:

• Paciente: CBC-la o CBCm; tolerancia

• Lesión: grandes lesiones

CBCm CBC-la

IRF 5.5 meses 5.6 meses

Investigador 5.5 meses 6.7 meses

• Tiempo medio hasta la MÁXIMA REDUCCIÓN DEL TUMOR (5.5-6.7 meses)

IRF: comité independiente 1. Ficha técnica Vismodegib; 2. Sekulic et al NEJM 2012

4 MESES VISMODEGIB

5 MESES VISMODEGIB

¿Cuál es el perfil de seguridad de vismodegib en el cbc

avanzado?

Acontecimiento Adverso en ≥2% de los pacientes (%)

Todos los Grados

Grado 3 Grado 4

Espasmos musculares 66.4% 7.7% <1%

Alopecia 61.5% 1.2% <1%

Disgeusia 54.6% 2.1% <1%

Pérdida de peso 40.6% 3.9% <1%

Pérdida de apetito 24.9% 1.6% 0%

Astenia 24.0% 1.8% <1%

Náusea 17.9% 0.3% 0%

Ageusia 17.5% 1.2% <1%

Fatiga 16.5% 1.6% <1%

Diarrea 16.2% 0.7% 0%

Artralgia 10.2% 0.3% 0%

EJC 2017

Estudio STEVIE •AAs en el 98% de los pacientes

•AAs mayoritariamente (54%) leves o moderados (grados 1 o 2)

•Reversibilidad de los AAs tras la discontinuación del tratamiento

Fallecimientos durante el estudio Todos

(n = 1215)

Fallecimientos, % (n) 9.1% (n=110)

Razón principal del fallecimiento, % (n)

Progresión de la enfermedad 2.2% (27)

AA 5.8% (71)

Otro 1.0% (12)

Sekullic. EJC 2017

Estudio STEVIE

¿Qué ocurre en los pacientes en RC/RP tras dejar el

tratamiento?

Estudio retrospectivo en 9 unidades onco-dermatológicas francesas

• Criterios de inclusión:

CBC-la tratados con Erivedge® RC durante el tº Discontinuación del tº tras RC

• Primary endpoint: proporción de

pacientes con RC a largo plazo tras discontinuación del tº

• Endpoints secundarios: SLP, factores de recaída, SG y manejo de las recaídas

Características del paciente n= 119

Edad (mediana) 73.0

Sexo, masculino 69

Quimioterapia previa 1

Radioterapia previa 14

Características tumorales

Tamaño en mm (mediana) 30.0

Síndrome de Gorlin 18

- Única en cabeza y cuello 67

- Única en tronco y extremidades 6

- Múltiples en cabeza y cuello 17

- Múltiples en tronco y extremidades 29

Herms F. ASCO 2017

Estudio retrospectivo en 9 unidades onco-dermatológicas francesas

• Más del 40% de los pacientes se mantuvo en respuesta a los 3 años tras la interrupción del tratamiento con Erivedge®

Herms F. ASCO 2017

Estudio retrospectivo en 9 unidades onco-dermatológicas francesas

• El 50% de los pacientes que recayeron recibieron retratamiento con Erivedge®, consiguiendo una tasa de respuesta en el 85%

• El 42% de los pacientes que recayeron fueron tratados con cirugía y el 4% con radioterapia

• CONCLUSIONES ─ La interrupción del tratamiento con Erivedge® fue posible tras

alcanzar RC

─ Las respuestas con Erivedge® se mantuvieron en el tiempo

─ En caso de recaída a Erivedge® tras haber obtenido RC se debe valorar la cirugía como primera opción. En caso de tumor inoperable, considerar el retratamiento con Erivedge®

─ El re-tratamiento con Erivedge® fue posible y produjo respuesta

Caso clínico 3 meses Erivedge ®

Calambres musculares Pérdida de peso<5%

Astenia

Caso clínico 5 meses Erivedge ®

Caso clínico

• 5 meses Erivedge®: – Mejoría clínica

• Disminución induración

– Sin molestias locales

– Buena tolerancia • Astenia, lo más limitante • Pérdida de pelo <50%

2. ¿Qué se recomendaría a los 6 meses? – Biopsia – Prueba de imagen

3. Si respuesta parcial… – Continuar con Erivedge® – Suspender tº, esperar y ver – Radioterapia – Cirugía de Mohs

Caso clínico 6 meses Erivedge®

Caso clínico 6 meses Erivedge®

4 meses Erivedge

6 mes Erivedge

Caso clínico

6 meses Erivedge® Inicio Erivedge®

A los 6 meses se suspende Erivedge® por respuesta histológica y radiológica completa

Discusión

Cbc localmente avanzado

• Problemas reales

– Edad avanzada • Esperanza de vida >85 años

• Rechazo cirugía y anestesia general

– Localización • Cirugía puede ser mutilante

– Papel Radioterapia • Respuesta variable en subtipos histológicos

• Pocos ensayos clínicos

– Opinión del paciente

Discusión

• Mujer de 94 años • ECOG 0 • CBC en labio superior

desde los 84 años – 2 cirugías convencionales – 2 cirugías de Mohs – Radioterapia

• En año 2015 paciente y familia deciden no tratar más por edad avanzada

• En 2018 consulta por “agujero” – Solicita tratamiento

Tratamiento carcinoma basocelular alto riesgo

• Esperanza y calidad de vida han aumentado

• Opciones terapéuticas en CBC alto riesgo – Cirugía de Mohs

– Inhibidores vía Hedgehog

– Radioterapia

• Paciente informado – Mayor conocimiento enfermedad y

tratamiento

• Comité de Tumores

Onco Derma

Paciente Radio-

terapéuta

Radiólogo Enfermería

Cirujano

Gracias por su atención

doctoracristinaciudadblanco@gmail.com