TRABAJOSORIGINALES

EFICIENCIA DE DIFERENTES METODOS DEADMINISTRACION DE OXIGENO POR VIA NASALEN LACTANTES CON ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA

Dres. C. Castaños, P. de Sarasqueta, L.Díaz,M.Nuñez y J. Carreño

RESUMENExiste escasa información en nuestro medio respecto de laeficiencia y los costos de la administración de oxígeno por víanasal en lactantes con enfermedad pulmonar crónica (EPOC).Por esta razón se estudiaron comparativamente dos métodosde administración de oxígeno en 10 lactantes con EPOC:1- "bigotera" versus "prongs" nasales midiendo la Fi02 en lahipofaringe (Fh02) con flujos de oxígeno preestablecidos;2-Flujímetro "1" calibrado en alícuotas pequeñas de 0.125litros/minuto versus flujímetro "2" graduado en alícuotas de1 litro/minuto. Además se realizó una encuesta en 32 niñoscon EPOC a fin de analizar la calidad y adecuación de la ad-ministración de oxígeno por vía nasal. Se comprobó que nohubo diferencia en la eficiencia terapéutica y en los valoresdela Fh02 observados con ambos tipos diferentes de dispositi-vos nasales. El flujímetro "1" permitió disminuir la dosis deoxígeno administrada en 0.625 litros/minuto manteniendo lamisma eficiencia terapéutica. Los costos mayores del flujíme-tro "1" son superados por el ahorro de oxígeno posible deobtener con este equipo.Este ahorro se incrementa con suaplicación a más pacientes y por períodos más prolongados.Se obsevaron frecuentes deficiencias en la indicación, con-trol y suspensión del oxígeno.

Palabras clave: Enfermedad pulmonar crónica en pediatríaTerapéutica con oxígeno.

Medicina Infantil 1995; 11:13 - 17

Servicios de Clínica Pediátrica y NeonatologíaHospital de Pediatría Juan P. GarrahanRecibido:21-4-94 - Aceptado:12-12-94Correspondencia a: Dr. Pedro de SarasquetaServicio de Neonatologia Hospital de PediatríaJuan P. GarrahanCombate de los Pozos 1881 (1245) Buenos Aires

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ABSTRACTThere is little information about the efficiency and the cost ofdelivering oxygen by nasal cannulas in children with chronicpulmonary disease (CPO). We compáred two methods ofdelivering oxygen in 10 babies with CPO: 1)"moustachesupport" vs nasal prongs measuring the inspired fraction ofoxygen in the hypopharinge (Fh02) at predetermined andcontrolled fIows. 2) Flowmeter 1: oxygen fIow divided in smallaliquots of 0.125 liters/minute vs fIowmeter 2 oxygen fIowdivided in aliquots of 1 liter/minute). Besides, we made aninvestigation in order to know the quality"of the technique ofdelivering oxygen by nasal cannulas in 32 children with CPO.We do not observe difference in the therapeutic efficiency andthe Fh()2between the oxygen delivered by "moustache supportor nasal prongs. Flowmeter 1 could decrease the oxygen flowrequiered in 0.625 liters/minute with the same therapeuticeffect. The high cost of fIowmeter 1 was overtaked by thesavingof oxygen usingthis device .Thissavingincreaseswiththe use of fIowmeter1 in more patients for much time. Weproved frequentdefectivnesses in the techniqueof deliveringoxygen.

Key Words: Pediatric chronic pulmonary disease Oxygentherapy.

Medicina Infantil 1995; 11: 13 - 17

INTRODUCCION

La sobrevida creciente de. recién nacidos trata-dos con asistencia respiratoria mecánica prolonga-da y de lactantes con secuelas graves de infeccio-nes respiratorias ha incrementado la población deniños con enfermedad pulmonar crónica (EPOC)

Oxígeno nasal 13

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que deben recibir oxígeno por largos períodos a tra-vés de dispositivos nasalesl.

En nuestro país, los distintos métodos de admi-nistración de oxígeno utilizados en estos pacientesse han basado en la información proveniente de lospaíses desarrollados2.3.4..Es muy escasa la investi-gación en nuestro medio respecto de la eficienciaterapéutica de las diferentes técnicas usadas,asícomo de los costos de las mismas.

EL presente trabajo tuvo como objetivos auditarla calidad de la administración de oxígeno y anali-zar la eficiencia y los costos comparativos de mé-. todos diferentes, en lactantes con EPOC.

MATERIAL Y METODOSa) La evaluación de la calidad de la administración

de oxígeno se realizó a través de una encuestaefectuada en 32 lactantes internados que reci-bieron oxígeno por diferentes enfermedades res-piratorias durante más de 15 días. Dicha encues-ta se realizó entre los meses de Mayo y Octu-bre de 1991, en niños con una edad media de7.6 meses (rango: 1 - 30 meses).Los datos encuestados fueron tomados de la his-toria clínica y a través de la observación direc-ta, por los autores, de los pacientes y registra-dos en un formulario preparado para este fin.Los datos registrados fueron:1-Fundamentación de la indicación según los si-guientes parámetros: saturación de oxígeno dela hemoglobina (Sal. 02Hb), Pa02, o sólo porrazones clínicas.2-Precisión de la indicación según los siguien-tes parámetros: la Fi02, el flujo de oxígeno (li-tros/minuto) o sólo prescripción de oxígeno.3-Control de los resultados terapéuticos en lasprimeras seis horas de tratamiento, evaluadospor medio de la Pa02, la Sal. 02Hb, o sólo pordatos clínicos,4-Verificación de la técnica utilizada: correctaconección de las mangueras y adecuada posi-ción del dispositivo nasal en relación a la víaaérea.5-Control de la adecuación de la suspensión deloxígeno según los siguientes parámetros: con-troles de Fi02, Pa02, Sal. 02Hb, o sin contro-les entre la hora y las 6 horas de terminada laadministración de oxígeno.Los resultados de la encuesta se presentancomo frecuencias relativas para cada variableseleccionada.

b) La eficiencia de los distintos métodos de admi-nistración de oxígeno se estudió en 10 lactantescon EPOC, definida como una enfermedad pul-monar con dificultad respiratoria persistente (ta-quipnea, tiraje y broncobstrucción),radiografía detorax patológica (con signos de peribronquitis,atelectasias y atrapamiento aéreo) e insuficien-

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cia respiratoria hipoxémica persistente y establede más de un mes de evolución, luego del epi-sodio agudo de fallo respiratoriol.5.Los datos clínicos de los pacientes se observanen la tabla 1.

TABLA 1:DATOS CLlNICOS DE LOS PACIENTES CON EPOC

H.P.: hipertensión pulmonarO.B.P.: displasia broncopulmonar

Se estudiaron los mismos pacientes con dos téc-nicas diferentes de administración de oxígeno.El protocolo fue autorizado por el Comite de In-vestigación del Hospital Garrahan.Se analizó: 1) la eficiencia comparativa de la ad-ministración de oxígeno por medio de dos dis-positivos nasales diferentes: Dispositivo "A""prongs nasales" ; Dispositivo "B" "bigoteras".Estas últimas son de amplia difusión en nuestromedio y se construyen con una sonda nasogás-trica a la que se practican dos orificios a nivelde las fosas nasales cerrándose el extremo dis-tal herméticamente y conectándose el proximala la fuente de oxígeno.Para comparar la eficiencia de los dispositivosnasales "A" y "B" se determinó en cada pacien-te la fracción inspirada de oxígeno en hipofai"inge(Fh02) usando cada uno de los dos dispositivosbajo una administración de oxígeno' controladay preestablecida: (0.125/0.25/0.375/0.5/1/1.5 li-tros/minuto). Los valores de Fh02 (X +/- DS) ob-servados con los dispositivos "A" Y "B" se com-pararon por medio del test-t de Studenl. Duran-te el estudio se monitorizaron constantemente lafrecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria yla Sal. 02Hb.La Fh02 se midió introduciendo una sonda 3French (9 mm) en la boca hasta la hipofaringe,estimada la posición por la distancia entre loslabios y el lóbulo de la oreja3. La Fh02 medidapor este método es practicamente igual a la Fi02observada en la vía aérea baja3. La sonda enhipofaringe se fijó con tela adhesiva y se toma-ron muestras para medir la Fh02 cuando el pa-ciente estaba tranquilo con signos vitales y Sal.02Hb estables. La muestra a analizar se obtu-vo aspirando gas de la hipofaringe en un siste-

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N" de Casos Oiagnóstico Edad (días) . Peso (gr)

I Laringomalacia - H.P. 24 32502 O.B.P. 126 42503 Atresia de Esófago - O.B.P. 224 43504 O.B.P. 156 45005 Neumonitis - O.B.P. 34 47006 Atresia de Esófago - O.B.P. 54 22507 Premarutez - O.B.P. 74 28508 O.B.P. 96 29509 Bronquiolitis Obliterante 280 5800

10 Bronquiolitis Obliterante 150 6000

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ma de tres vías cerrado herméticamente y conconecciones a la sonda hipofaringea, a un oxí-metro y a la jeringa de aspiración. Esta se efec-tuó lentamente durante 60 a 90 segundos y lamedición de la Fh02 se efectuó cuando la lec-tura del oxímetro permaneció estable por más deun minuto.2) La eficiencia de la administración de oxígenode dos flujímetros de calibración diferente. El flu-jímetro 01101,estaba calibrado en alícuotas de0.125 litros/minuto hasta un litro y luego 0.25 li-tros/minuto hasta 3 litros/minuto. El flujímetro 01201está calibrado en alícuotas de un litro/minutohasta 15 litros/minuto y no permite administrardosis menores a 1 litro/minuto en forma seguray duradera.Para comparar la eficiencia de ambos flujímetrosse realizaron dos estudios. En el primero de ellosse compararonlosvaloresde Fh02 mientras lospacientes recibían 0,5 y 1 litros/minuto de oxí-geno con OIbigoteraOlcon los flujímetros 01101y 01201

en condiciones de estabilidad y control de lospacientes iguales al estudio 1. Las diferenciasobservadas se compararon por medio del test-tde Studenl.En el segundo estudio se determinó el menor va-lor de flujo (litros/minuto)queconel flujimetro01101

permitía que todos los pacientes tuvieran unaSal. 02Hb igual o mayor a 92%. Para este finse fue disminuyendo gradualmente la dosis deoxígeno (litros/minuto) hasta observar el valor deflujo más bajo que permitía sostener la satura-ción deseada (92%). La diferencia entre estevalor y el de flujo menor factible de obtener conel flujímetro 01201(1 litro/minuto) se considerócomo la posible disminución en la dosis de oxí-geno que permitiría una terapéutica adecuada sise emplearael flujimetro 01101 en pacientesconcondiciones clínicas iguales.

c) Finalmente se analizaron los costos comparati-vos de cuatro métodos diferentes de administra-ción de oxígeno:

EquipoA flujimetro 01101y bigoteraEquipo8 flujimetro 01101 y prongsnasalesEquipoe flujimetro01201y bigoteraEquipoD flujímetro 01201 y prongsnasales

determinándose los costos de los distintos equi-pos y del oxígeno administrado en los 10 pacien-tes estudiados para un tratamiento de duraciónde un mes.Las diferencias de costos encontradas fueronluego extrapoladas a un año calendario de ad-ministración de oxígeno, suponiendo condicionessemejantes de tratamiento para el censo prome-dio diario de lactantes con EPOC (N:20) que re-cibieron oxígeno por vía nasal en el HospitalGarrahan en 1993.

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11

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RESULTADOSa -Auditoría de la administración de oxígeno.

En la tabla 2 puede observarse que hubo fre-cuentes deficiencias en la administración deoxígeno, tanto en la indicación como en el con-trol y la suspensión del fluido.La falla observada en la técnica de administra-ción fue la incorrecta posición del dispositivonasal. En los casos en que se había indicadoel flujo de oxígeno en litros/minuto, se compro-bó que el recibido realmente por el paciente era.incorrecto y mayor del indicado en 51% de lasobservaciones.

TABLA 2: RESULTADOS DE LA AUDITORIA DE LAADMINISTRACION DE OXIGENO (N:32)

b -Eficiencia de las diferentes técnicas.En la tabla 3 se observaque las Fh02 obteni-das con ambos dispositivos nasales (OIAOI y 01801)

fueron semejante. Aunque los valores de Fh02son ligeramente mas elevados con el disposi-tivo OIAOI (OIprongsOl),para los flujos más altos deun litro/minuto, las diferencias no fueron esta-dísticamente significativas (P > 0.05) para nin-guno de los valores de flujo estudiados.

TABLA 3: VALORES DE FH02 PARA LOS DIFERENTESFLUJOS DE OXIGENO

* p > 0.05

Al comparar la Fh02 obtenida con los flujime-tras 01101y 01201administrado con OIbigoterasOlcon

Oxígeno nasal 15

Fundamentación de la indicación N° %

Sal. 02Hb y/o estado ácido base (Pa02) 18 56Clínica 10 31Sin indicación 4 13Precisión de la indicación

Solo oxígeno 16 50

Oxígeno (litros/minutos) 16 50

Control de la terapia (primeras 6 hs.)Estado ácido base (Pa 02) 18 56Ningún control 12 3!!Sal. 02 Hb 1 3Clínica 1 3Técnica de administraciónCOlTecta 17 71IncolTecta 7 29

Suspensión de la oxigenoterapiaSin controles 24 75Control de Sal. 02Hb o Pa 02 5 16Control de Fi02 3 9

FLUJOS PRONGS BIGOTERA

(Its.lmin.) (Fh02) (X +/- DS) (Fh02) (X +/- DS)

0.125 21.83 +/- 0.41 21.75 +/- 0.50 *0.250 22.60 +/- 0.55 22.25 +/- 0.50 *

0.375 23.00 +/- 1.00 22.50 +/- 0.60 *

0.500 23.60 +/- 1.50 23.25 +/- 0.96 *1.000 26.00 +/- 2.70 24.50 +/- 1.30 *1.500 28.20 +/- 2.50 25.50 +/- 1.91 *

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r'flujos de 0,5 y 1 litro /minuto no se observarondiferencias en los valores obtenidos (Flujimetro"1": 0,5 litros/minuto: 23,65 +/-1,25%; 1 litro/minuto: 24,25 +/- 1,20%; Flujimetro "2": 0,5 li-tros /minuto:23,60 +/-1,35% ; 1 litro/min: 24,50+/-1,10%) (P > 0,05).Finalmente se comprobó (figura 1) que todoslos pacientes estudiados presentaron una Sat02Hb igual o mayor de 92% con un flujo de0,375 litros/minuto con el flujímetro "1". .

% Saturación de la Hb100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

O0,125 0,25 0,375 0,5 1 1,5

Aujos 1 litros 1minutos

Figura 1: Valores de Sa!. 02 Hb (X +1-Ds) con diferentes flujosde oxígeno administrados con el flujímetro1

Esta observación permite inferir que en los pa-cientes estudiados y en las condiciones del ex-perimento era posible la disminución de 0,625litros/minuto del oxígeno administrado si sereemplazara el flujímetro "2" por el "1" en to-dos los casos, sin que hubiera disminución dela eficiencia terapéutica.

c - Análisis de los costos con dos técnicas diferen-tes de administración de oxígeno.Se observó que si se empleara el flujímetro "1"de mayor costo, este se amortizaría en dos me-ses de uso en 10 lactantes en condiciones clí-nicas semejantes a las del estudio a través delahorro derivado de la menor dosis de oxígenonecesaria con este equipo para el mismo efectoterapéutico. Su empleo en un número mayor c!epacientes y realizando este análisis hipotéticopara períodos prolongados de un año demues- .tra un creciente ahorro en los gastos de admi-nistración de oxígeno, al incrementarse el aho-rro derivado de una dosis menor del fluído ypermanecer fijos los costos del equipamiento.

DISCUSIONEl presente trabajo intentó analizar algunos as-

pectos de la terapéutica de la administración prolon-

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gada de oxígeno por vía nasal a lactantescon EPOC,teniendo en cuenta el incremento creciente de estamodalidad de tratamiento en los hospitales pediá-tricos, la escasa información existente al respectoen nuestro medio y la posibilidad de disminuir loscostos manteniendo la eficiencia del tratamiento.

El primer aspecto a discutir se relaciona con lasimportantes deficiencias observadas en la indica-ción, control y suspensión del oxígeno. Esta obser-vación verificada en otros estudios2confirma que anivel médico existe una frecuente omisión del ma-nejo del oxígeno como un fármaco que requierecomo tal, la indicación de dosis adecuadas, contro-les objetivos de la eficacia terapéutica y una sus-pensión paulatina y controlada.

La falta general en nuestro medio de equipos demonitoreo no invasor de la oxigenación, como lasaturometría, contribuyen en parte a esta deficien-cia, ya que para obtener un control y suspensiónapropiados, se requeriría el empleo frecuente de.gases en sangre arterial que suponen técnicasinvasivas. Sin embargo resulta claro que la mayorparte de las deficiencias observadas pueden serresueltas a través de una observación y un regis-tro clínico adecuados.

Las deficiencias observadas pueden condicionarserios problemas clínicos como hipoxemia e hipe-roxia, así como una suspensión del oxígeno prema-tura o tardía, hechos que pueden producir cambiosdesfavorables en la evorución clínica de la enferme-dad respiratoria.

En otro sentido, la falla de control puede incre-mentar los costos de esta terapéutica, al adminis-trarse dosis de oxígeno superiores a las requeridasrealmente por el paciente.

La solución de estos problemas necesita de laeducación continua del grupo profesional en lastécnicas adecuadas de administración de oxígeno,así como la dotación de equipos d~ monitoreo noinvasivo de la oxigenación que permitan un mejorcontrol de este tratamiento.

Los estudios de la eficiencia de la terapia conoxígeno por vía nasal permitieron concluir que las"bigoteras" de construcción "ad hoc" resultan taneficaces como los prongs nasales, a flujos de oxí-genQ equivalentes, para tratar a lactantes que re-quieren una Fi02 relativamente baja «0.30) y se en-cuentran estables,cursando padecimientos.crónicos.

Los recaudos a tener en cuenta con el uso delas "bigoteras" se relacionan en primer lugar con laposible dislocación de los orificios de las mismas enrelación a las fosas nasales, si no existe una fijacióny una supervisión adecuadas. En segundo lugar,para generalizar su uso en lactantes que requierenuna Fi02 más alta (> 0.30) es necesario realizarestudios controlados que permitan aprobar o recha-zar este dispositivo cuando existen altos requeri-mientos de oxígeno.

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En el segundo protocolo de evaluación de la efi-ciencia se comprobó que ambos tipos de fIujímetrosproducián la misma Fh02 a flujos iguales (0,5 y 1litro/minuto).

El flujímetro "1" graduado en alícuotas meno-res y capaz de dispensar dosis más bajas a 1 litro/minuto demostrÓ que todos los pacientes estudia-dos tuvieron una Sal. 02Hb adecuada con un flujo

de oxígeno menor a la dosis más baja posible dedispensar de un modo estable y seguro con el .flujimetro "2". Este hecho es de gran importanciaclínica y permite disminuir los costos de esta tera-pia. El relativo mayor costo del flujímetro "1" es rá-pidamente sobrepasado por el ahorro de oxígenoque se logra con el empleo de este equipo, parapacientes que se encuentran en condiciones seme-jantes al grupo estudiado.

La extrapolación del costo global de la terapiacon oxígeno por bigotera a todos los pacientes conEPOC del censo del hospital, en un año, tiene ob-viamente el cuestionamiento de la imposibilidad deafirmar la reproducción de las condiciones clínicasobservadas en la muestra estudiada,en toda la po-blación para la que se estiman los costos hipotéti-cos. Sin embargo,aunque esta afirmación require decomprobación ulterior experimental,es probable quelos costos y el ahorro estimado sean una aproxima-ción razonable a la realidad, ya que es conocido quela gran mayoría de estos pacientes pasan largos pe-ríodos con requerimientos de Fi02 entre 0.22 y0.30, en condiciones clínicas muy semejantes algrupo estudiado.

De acuerdo con los resultados observados se

propone qüe para los lactantes con EPOC establesse administre oxígeno en forma directa sin mezcla-dor a través de prongs nasales de tipo "bigotera"con fIujímetros de tipo "1". Para una terapia apro-piada se requiere además que siempre se indiquela dosis de oxígeno en litro/minuto,se controle entodos los casos la Sal. 02Hb de un modo continuoo en intervalos apropiados según las etapas diari~sdel niño, como la alimentación o el sueño,que pue-den modificar la oxígenación.

En relación a la suspensión del oxígeno, éstadebe efectuarse de un mo<;Jog.radual con controlestricto de la Sal. 02Hb y evaluandola existenciade valores adecuados (igualo mayor de 92%) enreposo, actividad, alimentación y sueño con Fi02ambiental.

AGRADECIMIENTOLos autores agradecen la valiosa colaboración del DrJuan Carlos Vasallo, del Dr Nestor Vain, del Sr DanielMaltese y de las enfermeras del Servicio de Neonato-logía.

REFERENCIAS1. Voyles J.B. Bronchopulnary dysplasia. Am.J. Nurs. 1981;81:510-

514.2. Schacter E.N.,Sittner M.R.,Luddy PooBeck P.Monitoring oxygen

delivery system in clinical practice. Crit.Care Med 1980;8:405-4093. Vain N.,Prudent L.,Stevens D.,Weeter M.,Maisels J. Regulation 01

oxygen concentrations delivered to inlants via nasal cannulas. Am.J. Dis. 01 Child 1989;143:1458- 1460.

4. Fan L.L., Voyles J.B. Determination 01 inspired oxygen deliveredby nasal cannula in inlants with chronic lung disease. J. 01Pediatr.1983; 103: 923.925.

5. Sauve R.S.,Singhal N. Long-Irem morbidity 01 infants wilhbronchopulmonary dysplasia. Pediatrics 1985;76:725-730.

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