Ante el suicidioSu comprensión y tratamiento

Luz de Lourdes EguiluzMartha Hermelinda Córdova

José Carlos Rosales

Compiladores

EDITORIAL

PAXMR:XICO

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EDITORIAL PAX MÉxICO

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Primera ediciónISBN: 978-607-7723-33-2Reservados todos los derechosImpreso en México / Printed in Mexico

116 ro SUICIDIO y DESESPERANZA: UNA PERSPECTIVA COGNITIVA

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CAPfTUlO 6Modelo de evaluación del riesgo suicida

adolescente basado en la exposición a eventosestresantes y configuraciones de personalidad

Quetzalcóatl Hernández CervantesEmilia Lucía Gómez-Maqueo

Suicidio adolescente en México:un problema de salud pública

El suicidio es un fenómeno de carácter multifactorial, su proble-mática es compleja y en México va en aumento (Mondragón et. al.,1998); en el caso de la población adolescente mexicana destaca, porejemplo, que el intento de suicidio y la muerte por suicidio se hanincrementado en las últimas décadas (Mondragón et al., 2001). Siademás se considera que entre el 2000 Y el 2020 el grupo de edadmás 'grande de la población mexicana será el de lOa 19 años (!NEGI,

2000), adquiere aún mayor relevancia su prevención, particularmen-te en el entorno escolar, entre otras estrategias de intervención (Her-nández y Lucio, 2006).Aun cuando las tasas de suicidio e intento de suicidio ;ldolescente en

el país no sean de las más altas en comparación con las de o"trospaíses,no' deja de ser el comportamiento suicida un problema importante desalud pública (Borges et al., 1994; Híjar et al., 1996). El suicidio esla cJarta causa de muerte en la población mexicana de 15 a 24 años(ss, 2000); casi cinco de cada diez personas que intentaron suicidarsecontkban con una edad menor de 24 años. De acuerdo con el INEGI(2001), quienes tenían entre 15 y 19 años sobresalieron cuantitativa-mente entre las muertes registradas por suicidio, lo que representa 220/0del total; por otra parte, de acuerdo con su edad, las personas suicidascon edades entre 15 y 39 años fueron advertidas en 1 750 casos, quesignifica 64% del total.

117

118 ro MODELO DE EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA ...

En suma, a pesar de las discrepancias y deficiencias de las diferentesfuentes de información, al igual que del subregistro de las estadísticasoficiales, se ha identificado al grupo poblaciona1 de 15 a 24 años re-sidente de zonas urbanas en México como el de mayor riesgo suicida(Borges et al., 1994).El riesgo suicida es dinámico en su naturaleza y se debe evaluar como

una función de la ideación suicida, la planificación concreta y la dispo-nibilidad de medios; además, el nivel de riesgo afecta la forma en quese aborda al adolescente, y determina el contenido y los procedimientosde la intervención (Kirk, 1993). Ahora bien, aunque tradicionalmentese le ha considerado como una expresión de conflictos mentales presen-tes y de larga duración, como la depresión, muchas veces el suicidio noestá relacionado con patologías mentales declaradas, y su latencia en es-tos casos es más bien corta (Borges et al., 1994). Por otro lado, el intentode suicidio es una conducta sumamente impactante y sus repercusionesno se hacen esperar en todas las áreas del individuo (Loza y Lucio, 1995;Loza, Lucio y Durán, 1998).

Antecedentes del modelo de riesgo suicida adolescente

Uno de los puntos importantes para el reconocimiento del potencialpara el suicidio es mantener un alto nivel de alerta sobre la posibilidadde autolesión entre la población adolescente. La predicción del com-portamiento suicida en cualquier momento de la vida de un individuoes extremadamente difícil. Sin embargo, es posible identificar a adoles-centes que probablemente se encuentren en alto riesgo de suicidio, asícomo las estrategias de tratamiento necesarias para reducir dicho riesgo.Esto es fundamental cuando se trabaje con el adolescente, pues se debeaprovechar cualquier oportunidad para monitorear el estrés psicológicoy las dificultades continuas que esté experimentando.El modelo propuesto en este capítulo se vale de algunos instrumentos

construidos específicamente para la población mexicana que han sidovalidados y que tienen, una confiabilidad adecuada: el cuestionario deSuce,sosde Vida para adolescentes (Lucio y Durán, 2003) yel Inventariode Riesgo Suicida para adolescentes (IRIS) (Hernández y Lucio, 2003),así tomo una ficha para determinar características sociodemográficas dela población evaluada. El modelo integra además los descriptores del

¿POR QUÉ UTILIZAR ESTOS INSTRUMENTOS? 03 119

··,Inventario Multifásico de Personalidad Minnesota para adolescentes,MMPI-A, validado para población mexicana (Lucio et al., 1998).

~Porqué utilizar estos instrumentos?

Diversos autores han señalado que el suicidio es un fenómeno multifac-torial. Shaffer y Pfeffer (2001) consideran que se deben tomar en cuentalos siguientes factores:

• Factores biológicos y genéticos.• Factores sociodemográficos.• F$.miliae infancia.• Trastornos mentales.• Intentos de suicidio previos.• Personalidad y estilos cognoscitivos.• Eventos de vida adversos o estresantes.

Elmodelo de evaluación que se propone en este capítulo se aplica a adoles-centes que, aunque están en riesgo, cuentan con factores protectores comoasistiren forma más o menos regular a la escuela. Se plantea en dos fases:laprimera sería la de tamizaje, en la que se debe evaluar a toda la población;en ella se utilizan los dos primeros instrumentos (IRIS y Sucesos de Vida)además de la ficha sociodemográfica. Esta fasede tamizaje pretende evaluarla prevalencia del fenómeno en la población objetivo e identificar grossomodo a los adolescentes que están en mayor riesgo.La evaluación se planteaentonces desde una perspectiva clínico-epidemiológica.En el modelo propuesto se incluye el instrurnento de sucesos de vida

porque la influencia de los sucesos estresantes de vida como detonadoresde la conducta suicida entre los adolescentes se ha estudiado amplia-mente (Barrera et al., 1993; Farmer y Creed, 1989; Gisper et al., 1985),sobre todo porque éstos contribuyen a una mejor evaluación del adoles-cente que ha intentado suicidarse y porque cuestiones como los sucesosestresantes que el adolescente ha vivido últimamente son fundamentalespara el tratamiento clínico del suicidio (Gisper et al., 1985; Marttunenet al., 1994; Spirito y Overholser, 2003).La segunda fase del modelo comprende un sistema de referencia e ins-

trumentación del tratamiento psicológico individual o en grupo, dentro

120 ro MODELO DE EVALUACiÓN DEL RIESGO SUICIDA ...

de la misma escuela o en un centro de servicios psicológicos externo.Dentro de un marco de evaluación es posible emplear el instrumento detamizaje IRIS yel MMPI-A como mediciones pretest-postest para evaluar laefectividad de la intervención psicológica.

Riesgo suicida

El propósito del Inventario de Riesgo Suicida (IRIS) para adolescenteses identificar aquellos jóvenes que se encuentren en riesgo alto, medioo bajo de comportamiento suicida (Kirk, 1993) y conocer si el jovenha recibido, considera o le gustaría recibir algún tipo de atención. Esteihstrumento de evaluación se desarrolló con base en el modelo teóricode suicidio en niños y adolescentes propuesto por Shaffer et al. (2001);asimismo, se tomó en cuenta el modelo de identificación y evaluaciónde riesgo suicida de Kirk (1993), quien propone una intervención en laescuela.El IRIS tiene dos versiones; en su primera versión, IRIS es un cues-

tionario de 75 reactivos que examina las áreas de: ideación, planeacióne intención suicida, satisfacción en la vida, dificultades en la escuela einterpersonales, signos de alerta, malestar personal psicológico y des-esperanza. El cuestionario en esta versión de uso clínico consta de dospartes: la primera de 40 reactivos tipo Likert y la segunda de 35 reactivosdicotómicos. El tiempo promedio de aplicación es de 15 minutos.En el estudio de validación con esta primera versión del IRIS se ob-

tuvieron ocho factores qué explican el 56% de la varianza. El alfa deCronbach de la primera parte resultó de 0.90 y el de la segunda 0.92;una vez obtenida la estructura factorial y la confiabilidad del instrumen-to, se realizó un primer estudio para evaluar la relación entre dos varia-bles comúnmente encontradas en el estudio del riesgo suicida: sucesosestresantes de vida y riesgo suicida en un grupo de adolescentes estu-diantes (Hernández y Lucio, 2006). En este primer estudio participaron353 adolescentes, de los cuales 47.5% eran hombres y 52.5% mujeres.La correlación más alta se encontró entre el área personal negativa

de Sucesos de Vida y las áreas de dificultades interpersonales y malestarpersonal del IRIS. Todas las correlaciones observadas estuvieron en ladirección esperada. También se observó una correlación elevada entreárea fanÚliar, ideación suicida y malestar personal. Los resultados de

SUCESOS DE VIDA ESTRESANTES 03121

este estudio indican que, al aumentar elnúrrlero de sucesos estresantesreportados por los jóvenes, el riesgo suicida aumenta. Fue de llamar laatención que los sucesos mayormente asociados con la ideación suicidafueron los familiares y personales.La segunda versión del IRIS, a la que nos referÜnos principalmente en

este capítulo, induye 24 reactivos tipo Likert. Esta versión fue validadacon 555 estudiantes (x = 13.3; de = .85). Además de un índice de malestarpsicológico asociado al riesgo suicida, esta segunda versión consta de tresfactores (varianza explicada de 57.60/0 y un alfa de Cronbach de .95):

o Ideación e intencionalidad suicidas.e Desesperanza y depresión.~ Ausencia de circunstancias protectoras.

Esta escala obtuvo una validez concurrente aceptable con la Escala Beckde Ideación Suicida (González-Macip et al., 2000) y la subescala deideación suicida del MMPI-A (Lucio et al., 2000). Respecto de la validezconvergente con Sucesos de Vida para adolescentes (Lucio y Durán,2003), los resultados son igualmente satisfactorios.

Sucesos de vida estresantes

En su revisión, Gould et al (2003) señalan que los sucesos de vida estre-santes son uno de los diferentes factores de riesgo para el suicidio ado-lescente reportados en la literatura científica al respecto. Los estresorescotidianos, tales como las pérdidas interpersonales (por ejemplo, rom-pimiento con la pareja), al igual que los problemas legales o de conduc-ta, se asocian con el suicidio adolescente consumado (Beautrais, 2001;BreAt et al., 1993; Gould et al., 1996; Marttunen et al., 1993; Rich etal, '1988), así como con el intento de suicidio (Beautrais et al., 1997;Fergusson et al., 2000; Lewinsohn et al., 1996), aun después de sope-sar otros factores de riesgo como la psicopatología (Brent et al., 1993;Gould et aL., 1996) u otros factores antecedentes de tipo social, familiaro personal (Beautrais et al., 1997).La prevalencia de estresores específicos entre víctimas de suicidio varía

de acuerdo con la edad: el conflicto padre-hijo es un precipitante comúnentre los adolescentes suicidas más jóvenes, mientras que las dificultades

122 ro MODELO DE EVALUACiÓN DEL RIESGO SUICIDA. ..

románticas son más comunes en los adolescentes mayores (Brent et al.,1999; Groholt et al., 1998), las crisis legales o disciplinarias son másfrecuentes en las víctimas con trastornos disruptivos {Brent et al., 1993;Gould et al., 1996), así como los trastornos por abuso de sustancias(Brent et al., 1993). El abuso en la escuela (victimización o bullying, eninglés), ya sea como víctima o como perpetrador, ha demostrado recien-temente que aumenta el riesgo de ideación suicida (Kaltiala-Heino etal., 1999).Lucio, Loza y Durán (2000) reportan que el suceso estresante previo

al intento suicida más reportado fue el de dificultades principalmentecon la madre, dentro del área familiar del Inventario de Sucesos de Vida(Lucio y Durán, 2003), en concordancia con lo encontrado por estudiosque también evalúan el impacto de los sucesos estresantes y su relacióncon el intento de suicidio (De Wilde y Kienhorst, 1992). Los eventos devida estresantes o adversos pueden disparar un acto suicida, aunque estaasociación ocurra probablemente solamente entre individuos que poseenvulnerabilidad al suicidio (Spirito y Overholser, 2003). En general, los• eventos que se han asociado al acto suicida pueden ser percibidos por lapersona como un reflejo de su pérdida, humillación, vergüenza o fracaso.El suceso estresante en sí funciona entonces como un disparador queempuja al individuo hacia el comportamiento suicida en un intento des-esperado por enfrentar estas reacciones emocionales intensas.Huff (1999) señala que el número de sucesos estresantes de vida

reportados por 335 estudiantes de secundaria y preparatoria explica-ba 800/0 de la varianza en la ideación suicida; asimismo, encontró quemuchos de los estresores más comunes involucraban conflictos con lospadres o hermanos. En un estudio similar con 272 estudiantes de se-cundaria y preparatoria (Rubenstein et al., 1998), el riesgo suicida seencontraba altamente relacionado con las puntuaciones obtenidas deestrés por eventos de vida; aquellos adolescentes que reportaron haberatentado contra su vida en el año previo obtuvieron puntuaciones de es-~tiés62°/0 más altas que las de sus compañeros no suicidas. Estos autorestambién señalan que los eventos estresantes de vida deben ser evaluadoscomo disparadores potenciales para pensamientos y actos suicidas entrela población adolescente.Lucio, Loza y Durán (2000) reportan en un grupo mexicano de ado-

lescentes que el suceso previo al intento suicida más reportado fue el dedesacuerdos con la madre. Adams y Adams (1991) encontraron que la

SUCESOS DE VI DA ESTRESANTES 03 123

presencia de estrés de vida negativo puede ser un factor de riesgo no espe-cífico que incrementa el malestar emocional general, o específicamente ladepresión, que a su vez puede preceder el comportamiento suicida.El cuestionario de Sucesos de Vida es un instrumento de autorre-

porte que consta de 129 reactivos y una pregunta abierta. Las áreasque incluye son: a) Familiar, b) Social e) Personal, d) Salud, e) Logrosy fracasos, j) Escolar, y g) Problemas de conducta. Este cuestionariomostró una confiabilidad de .89 en el estudio de estandarización delinstrumento. Cuenta además con normas adecuadas para la poblaciónmexicana y diversos estudios que indican una validez adecuada (Lucioy Durán, 2003; Lucio et al., 2004). El tiempo promedio de aplicacióndel instrumento es de 45 minutos. El cuestionario incluye no sólo lalista de sucesos sino la evaluación que el adolescente hace de los mis-mos, pues se le pregunta si le ocurrió el suceso y si fue positivo, negati-vo o indiferente para él.El área Familiar se refiere a sucesos que ocurren dentro de la dinámica

de la familia tanto nuclear como extensa del adolescente. Abarca tambiénsucesos relacionados con la comunicación y formas de interacción delos Dliembros de la familia con el joven; explora sucesos tales c01110di-vorcios, enfermedades, conflictos y problemas. El área Social pretendeinvestigar sucesos que tienen que ver con las pautas de interrelación deladolescente con otras personas fuera de su ambiente familiar y escolar;investiga los roles que desenlpeña el adolescente en los grupos. El áreaPersonal se refiere a los eventos que se relacionan con la vida emocionaly sexual del adolescente, con sus pasatiempos, cambios físicos y psico-lógicos. El área de Problemas de conducta se refiere a situaciones queinvolucran problemas con las autoridades y violación de normas, asícomo sus consecuencias; involucra desde normas que se refieren a laescuda, hasta las que implican problemas legales. El área de Logros yfracasos explora el alcance o no de metas del adolescente en diferentesactividades y áreas de su vida así como pérdidas materiales. El área deSalud incluye situaciones de la vida del adolescente relacionadas con sushábitos e higiene personal, y la manera en que éstos afectan su salud. Elárea Escolar se refiere a sucesos de vida dentro del contexto escolar enque se desenvuelve el adolescente y que tienen que ver con su desempe-ño académico y su relación con maestros y compañeros.El cuestionario reúne sucesos positivos de vida con sucesos negativos

mediante un peso diferente. Para su construcción se conjugaron diver-

124 ro MODELO DE EVALUACiÓN DEL RIESGO SUICIDA ...

sas metodologías. Por una parte, se revisaron las listas anteriores sobresucesos estresantes que habían dado algún resultado en la evaluaciónde adolescentes; y, por otra, se tomó el punto de vista del adolescenteal solicitársele que diera una lista de los sucesos buenos y malos más re-levantes vividos por él en el último año. De igual manera, se incluyó elpunto de vista de expertos en adolescencia y evaluación para analizar silos sucesos enlistados eran efectivamente relevantes para el adolescente.La muestra normativa inicial estuvo compuesta por 1571 adolescen-

tes que pertenecían a diversas zonas geográficas y a diferentes tipos deescuelas del Distrito Federal. Fueron excluidos 324, quedando confor-mada por 1247 adolescentes, 514 (41.20/0) hombres y 733 (58.8010) mu-jeres, entre 13 y 18 años de edad (promedio 15.24); 47.2% de escuelasdé,enseñanza media (secundaria), 52.8°/0 media superior (preparatoriao Qachillerato), 47.6°/0 de instituciones públicas y 52.4% de particularesdel área metropolitana o conurbada del Distrito Federal.Se recabó además una muestra clínica, para lo cual se acudió a las mis-

m~s escuelas y algunos centros de atención. La aplicación a esta muestrafue en forma individual o en grupos pequeños. La comparación entrela muestra clínica y la normal permitió obtener la validez discriminantedel instrumento. Se realizó también un estudio de test-retest para obte-ner la confiabilidad del cuestionario de Sucesos de Vida. Los sucesos secalifican de acuerdo con su peso dentro del área a al que pertenecen yfinalmente se obtiene un perfil, que permite ubicar cuáles son las áreasen donde el adolescente ha sufrido un mayor estrés en el último año,además de cuál es el área en donde ha experimentado mayores sucesospositivos que podrían estar en relación con sus recursos de afrontamien-to. La pregunta abierta tiene la finalidad de evaluar someramente el es-tilo de afrontamiento del joven.

Personalidad

La información de los perfiles que aquí se presentan tiene como fin serfuente de hipótesis respecto del grupo evaluado yen buena parte se basanen los parámetros con los que se hacen estas interpretaciones asociadas acombinaciones de datos estadísticos y clínicos de la literatura científicadel MMPI Y del MMPI-A (Archer, 2005; Butcher y Williams, 2000; Lucioet al., 1998,2002). Se tomó en consideración en buena parte también

PERFIL DE LAS MUJERES EN RIESGO SUICIDA 03 125

el sistelna interpretativo del MMPI-A desarrollado por Archer (2000) conadolescentes de 12 a 18 años. Respecto de la comparación entre el grupode hombres y mujeres, las únicas diferencias estadísticamente significa-tivas entre el perfil masculino y femenino se encontraron en la escalade inconsistencia de las respuestas variables, INVAR (t = 2.63, P < .05) ydesviación psicopática, 4Dp (t == -2.62, P < .05).El perfil femenino de los 52 casos identificados en riesgo alto o me-

dio (H,ernández y Lucio, 2006) corresponde a adolescentes que se sien-ten abrumadas por sus dificultades y que comúnmente buscan apoyopsicológico:

• Se les puede describir como enojadas, resentidas y conflictivas.o Frecuentemente presentan conflictos con los padres.• Están deprimidas, se sienten insatisfechas y son autoclespreciativase impulsivas.

11 Tienen poca tolerancia a la frustración y el aburrimiento.~ Experimentan tensión y nerviosismo; son aprehensivas.

El perfil masculino de los 20 casos identificados y evaluados en riesgoalto o medio corresponde a adolescentes con problemas de conductaimp'ortantes así como con síntomas psicopatolÓgicos:

• Tienen historias de ajuste social pobre así como de inadecuaciónsocial.

• Presentan dificultades académicas importantes.e Frecuentemente reportan preocupaciones somáticas, presentán-dose a sí mismos como enfennos físicamente.

G Son impulsivos y muestran diversas conductas autodestructivas.6l En general se sienten alienados y aislados; su pobre control delenojo puede contribuir a un distanciamiento mayor.

Perfil de las mujeres en riesgo suicida

En 'las mujeres se encontraron dos tipos de código: 4-6/6-4 y 4-1/1-4.Las adolescentes con la primera combinación pueden describirse comoenojadas, resentidas y argumentativas. Algunas de ellas son referidasa consulta por presentar síntomas que incluyen actitudes desafiantes,

126 ro MODELO DE EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA ...

desobediencia y negativismo. Las adolescentes con este tipo de códi-go frecuentemente plantean demandas excesivas de atención, afecto ysimpatía; al mismo tiempo, les molestan las demandas que otros les ha-cen en sus relaciones interpersonales, por mínimas que sean. Pueden sertambién suspicaces y desconfiadas de los motivos de los demás, por loque evitan involucrarse emocionalmente en forma prolongada. Puedenpresentar poca introspección sobre sus dificultades psicológicas y susconductas frecuentemente resultan en rechazo y enojo de los otros. Confrecuencia tienden a culpar a los demás de lo que les pasa y tienen difi-cultades marcadas para manejar su enojo y agresión.Asimismo, en este grupo las puntuaciones elevadas en la escala de

inmadurez (INM-A) sugieren que estas adolescentes son inmaduras, quefácilmente se frustran; son además impacientes, desafiantes y egocén-tricas. Las adolescentes con el tipo de código 4-6/6-4 pueden presentarademás grandes discrepancias en la forma que se perciben a sí mismas yel modo en que son percibidas por los otros. Habitualmente, estas chi-cas son referidas a psicoterapia como resultado de conflictos recurrentesqm los padres y que eventualmente pueden constituirse como peleascr9nicas e intensas. Más aún, típicamente no controlan sus impulsosy' 'actúan sin pensar suficientemente bien las cosas. Los problemas configuras de autoridad también son prevalentes entre estas adolescentespqr lo que se les describe como provocadoras. Puede también haberantecedentes de uso de drogas.De acuerdo con Archer (2000), se han asociado a este tipo de código

diagnósticos (DSM-IV) de trastorno de la personalidad (30 1.XX), que cir-cunscriben rasgos paranoides (301.0), antisociales (301.7) y narcisistas(301.81); otros diagnósticos asociados con este tipo.de código incluyenlos trastornos desafiante-oposicionista (313.81) y de conducta (312.8).Los mecanismos de defensa usualmente empleados son la negación, laproyección, la racionalización y el acting-out. Estas adolescentes tiendena evadir la responsabilidad por su comportamiento; son difíciles de mo-tivar dentro de la psicoterapia y les toma tiempo desarrollar relacionesterapéuticas. Las modalidades de tratamiento indicadas para este grupode adolescentes son individual, familiar y de grupo. Dentro de las metasterapéuticas principales para ellas estarían el control del acting-out asícomo el desarrollo de la confianza en las relaciones interpersonales.Las adolescentes que presenta el segundo código, 1-4/1-1, pueden

mostrarse como defensivas, negativas, resentidas, pesimistas y cínicas. El

PERFIL DE LOS HOMBRES EN RIESGO SUICIDA 03 127

comportamiento de la adolescente con este tipo de código es tradicio-nalmente desafiante, desobediente y provocador, por lo que frecuente-mente presentan conflictos con los padres. En general, las adolescentescon esta combinación no se quedan calladas, son oposicionistas, ensi-mismadas e inmaduras en sus relaciones interpersonales. A pesar de querecurren al acting-out como mecanismo de defensa, no es común en ellasel uso de sustancias.Los diagnósticos psiquiátricos asociados con esta cOlnbinación, de

acuerdo con Archer, incluyen hipocondriasi.s (300.7) y, como en el casodel tipo de código anterior, trastorno desafiante-oposicionista (313.81)o trastorno de conducta (312.8). Dentro de los mecanismos de defensamás usados se encuentran la somatización y conductas pasivo-agresivas.Los terapeutas habitualmente ven a estas adolescentes poco motivadaspara la psicoterapia, lo que se expresa comúnmente en superficialidad einconstancia. Dada la frecuencia de los conflictos con los padres u otroslniembros de la familia, se sugiere considerar una forma combinada depsicoterapia individual y falniliar.

Perfil de los hombres en riesgo suicida

Respecto de los hombres, se encontraron también dos tipos de código:1-8/8-1 y 1-6/6-1. Los adolescentes que presentan el primer tipo ge-neralmente refieren preocupaciones somáticas, como cefáleas o insom-nio; pueden además sentirse constantemente enfermos. La elevación dela escala de preocupación por la salud (SAU-A) en este grupo indica queestos varones se sienten enfermos y están preocupados por su salud;de hecho, estos adolescentes pueden reportar una mayor frecuencia depadecimientos serios durante la niñez. Frecuentemente se encuentranantecedentes de adaptación social limitada así como de inadecuaciónsocial, o bien dificultades para formar y mantener relaciones interperso-nales. Existe evidencia de que los adolescentes con este tipo ele códigoexhiben problemas para concentrarse o diflcultades en procesos cognos-citivos, donde incluso puede haber síntomas de pensamiento delirante.Se observa igualtnente una tendencia a percibirse como olvidadizos ytambién a distraerse fácilmente. Generalmente tienen problemas en elámbito académico y presentan un rendimiento escolar sustancialmentemenor al promedio.

128 ro MODELO DE EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA. ..

Estos adolescentes también muestran dificultades por impulsividad yconductas autodestructivas, por lo que hay una probabilidad mayor tan-to de intentos de suicidio como de uso de sustancias. Frecuentementeexisten antecedentes de conflicto padre/madre-adolescente y una mayorprobabilidad de divorcio de los padres. En general, estos adolescentes sesienten alienados y aislados de los demás; su pobre control sobre el enojopu~de contribuir a exacerbar estos dos aspectos.,Según Archer (2000), se han asociado diferentes diagnósticos psi-

quiátricos a este tipo de código, incluyendo el trastorno somatoforme(300.81), hipocondriasis (300.7), trastornos de personalidad esquizoide(39¡.20), esquizotípica (301.22) y esquizofrénica (295.XO). El meca-nismo de defensa típicamente empleado es la somatización. Respecto delas modalidades de psicoterapia recomendada para adolescentes con estetipo de código están las de tipo individual, familiar y de grupo. Asimis-mo, se debe evaluar la necesidad de medidas preventivas para conductassuicidas y uso de substancias; finalmente, dependiendo de la sintomato-logía esquizofrénica, debe evaluarse la necesidad de antipsicóticos.Por otro lado, el tipo de código 1-6/6-1 es poco común aun en esce- .

narios clínicos y se ha hecho relativamente poca investigación respectode los descriptores para adultos o adolescentes con este tipo de código.Mientras que esta combinación se ha asociado con la ocurrencia de sin-tomatología hipocondriaca en adultos, estas características no se han en-contrado tan frecuentemente entre adolescentes con tal tipo de código.Los adolescentes con esta combinación son comúnmente referidos

a psicoterapia por un excesivo control emocional; son descritos porotros como evasivos, defensivos y temerosos de involucrarse emocio-nalmente con otros. Una proporción importante de tales adolescentesproviene de hogares sin padre o con una figura paterna ausente, o bienhan experimentado rechazo o distanciamiento de la figura paterna.Igualmente, pueden expresar enojo intenso incluyendo brotes violen-tos hacia las figuras parentales.Los diagnósticos psiquiátricos asociados a este tipo de código, de

acuerdo con Archer, incluyen el trastorno delirante (297.10) y los tras-tornos de personalidad paranoide (301.00) o esquizoide (301.20). LaeltVada frecuencia del conflicto parental usualmente lleva a subestimarla importancia de la intervención psicológica familiar en el tratamientointegral de estos adolescentes. La meta terapéutica sugerida a corto plazosería establecer en ellos la capacidad de confiar en otros y, por lo tanto,

APLICACiÓN DEL MODELO EN ESCUELAS SECUNDARIAS PÚBLICAS 03 129

contribuir a mejorar las relaciones interpersonales. Adicionalmente, es-tos chicos son vistos como egocéntricos, para quienes el mecanismo dedefensa más ampliamente utilizado es la racionalización. Al igual quecon el tipo de código anterior, existen datos que sugieren un alto riesgosuicida asociado.

Aplicación del modelo en escuelas secundarias públicas

Mediante el modelo de evaluación del riesgo suicida adolescente queeste capítulo aborda, a continuación se presentan los datos de prevalen-cia para ideación, planeación e intento de suicidio de una secundariapúbl~ca del sur de la ciudad de México y así focalizar el fenómeno suici-da adolescente como problema de salud pública, como se ha discutidoen la sección anterior. Cabe destacar que tales indicadores son similaresa los encontrados en otras secundarias públicas de la zona metropolitanadonde se ha probado este modelo (Hernández y Lucio, 2006) y compa-rables, por ejemplo, con los resultados de las encuestas de estudiantes desecundarias y preparatorias del Distrito Federal realizadas por Medina-Mora et al. (2003).Mediante el tamizaje a 482 alumnos de secundaria (X = 13.05; DE ==

0.95) con el IRIS (Hernández y Lucio, 2003), se detectaron 83 alumnos(17.20/0) que presentaban algún nivel de riesgo suicida (alto, medio ybajo, de acuerdo con la clasificación de Kirk, 1993). Para la ideaciónsuicida, la prevalencia fue de 14.70/0, siendo mayor entre las mujeres(18.6°/0) que entre los hombres (10.6°10). Respecto de la planeaci6n sui-cida, 11.2°10 de los alumnos encuestados reportó uno o más planes paraquitarse la vida. Al igual que con la ideación suicida, la prevalencia fuemayor para las mujeres (14.2°/0) que para los hombres (8.10/0). final-mente, para el intento de suicidio, 11.2°10 de los adolescentes reportóuno o más intentos; la prevalencia entre los hombres fue de 8.9°/<),mien-tra~ que para las mujeres fue de 13.60/0. En general, la probabilidad dealguno de estos tres indicadores de riesgo suicida fue dos veces mayorentre las mujeres que entre los hombres, particularmente en el rubro dela ideación.Como se mencionó, este modelo de evaluación emerge de una pers-

pectiva clínico-epidemiológica. Hasta ahora se ha presentado su utilidaden el campo de la estimación del riesgo suicida en población estudiantil,

130 ro MODELO DE EVALUACiÓN DEL RIESGO SUICIDA ...

p6i; lo que a continuación exponemos el uso del modelo dentro de ladimensión clínica mediante un caso.Después de la identificación de alumnos en riesgo se procedió al con-

tacto con este grupo de adolescentes para la referencia a la intervenciónpsicológica grupal (Corder, 1994; Finn, 1996; The Samaritans, 2001).El caso corresponde a una chica de 13 años, alumna de primer grado desecundaria, que asistió a casi todas las sesiones del tratamiento psicoló-gico (figura 1).

Femenino 13 años / Asistencia: 20 sesiones [95%]120Ti----------------~~----- I

100·J ·· ·· ·· · ..

80·J • " • .

PT

40·J• .. • · .. ............. . .

20·J• · .. • •· • ••·•· . ...

IRIS 1: Ideación e IRIS IV: Malestar Subescala

intencionalidadIRIS 11: Depresión IRIS lll: Percepción

psicológico asociado de ideación suicida

suicidasy desesperanza de apoyo/protección al riesgo suicida del MMP¡-A

-*- Pre test I 76 67 53 62 73

-11- Post test I 55 54 69 59 51

Figura '1. Perfil de riesgo suicida adolescente para estudio de caso.

Esta adolescente fue integrada al grupo en riesgo porque, de acuerdo¿6li el IRIS, reportó un intento previo de suicidio (intoxicación con pas-tillas varias en su casa, sin haber ameritado hospitalización), así comouna alta frecuencia en ideación y planeación suicidas (casi siempre en losúltimos seis meses); de acuerdo con el sistema de identificación y prio-rización del IRIS, esta chica presentaba un nivel alto de riesgo suicida.La evaluación de los sucesos de vida estresantes mostró elevaciones en

CONCLUSIONES 03 131

las puntuaciones de las áreas de Salud positiva (T61) y negativa (T62),Familiar negativa (T64) y Personal negativa (T75). Como ejemplos desucesos reportados estaban el uso de sustancias, al igual que dificultadescon la familia y en las relaciones interpersonales. Dentro de la terapia ex-puso que los eventos que más le afectaban (y que se asociaban a la idea-ción' suicida) estaban la comparación con las hermanas, la mala relacióncon ,su padrastro, las bajas expectativas en el rendimiento académicoy el uso o experimentación con el alcohol para afrontar las emocionesgeneradas.En el área de la personalidad, las principales elevaciones del MMPI-A

están en la subescala de ideación suicida (T73), la escala 2 Depresión(T65), la 4 Desviación psicopática (T65), la 6 Paranoia (T73), la 7 Psicas-tenia (T63), la 8 Esquizofrenia (T70), y la OIntroversión social (T69) ...Las puntuaciones en el postest indican que las áreas más sensibles a

la intervención psicológica grupal fueron la ideación e intencionalidadsuicidas evaluadas con el IRIS (de T76 a T55) y con la subescala delMMPI-A (de T73 a T51), mientras que dentro de la subescala 3 del IRIS(percepción de apoyo) hubo un aUlnento posterior al tratamiento (deT53 a T69; vea figura 1). Este hallazgo puede explicarse en parte conbase en la exploración realista de los recursos externos y el contexto dela adolescente durante la intervención psicológica en el sentido de darsecuenta de que la estructura familiar no cambiaría (la situación parentalmadre-padrastro), o que por ejemplo la comparación con las hernlanasno cesaría tan fácilmente.

Conclusiones

o El modelo de identificación y tratamiento del riesgo suicida paraadolescentes estudiantes propuesto en este capítulo ha resultadoútil y confiable en su instrumentación dentro de escuelas secun-darias públicas de la ciudad de México.

• El IRIS (Hernández y Lucio, 2003) ha denl0strado ser válido y con-. fiable en la identificación de adolescentes estudiantes en riesgo sui-cida dentro de un programa de tamizaje (screening) para escuelassecundarias.

• Dentro de este modelo de evaluación del riesgo suicida y otrosproblemas emocionales, el IRIS se complementa efectivamente con

132 ro MODELO DE EVALUACiÓN DEL RIESGO SUICIDA ...

los datos proporcionados por el cuestionario de Sucesos de Vidapara Adolescentes (Lucio y Durán, 2003) y el Inventario Mul-tifásico de la Personalidad Minnesota para Adolescentes MMPI-A

(Lucio et al., 1998).• Este modelo clínico de evaluación puede servir como funda-mento para una estFategia de intervención bifásica (tamizaje ytratamiento) cuyo propósito sea la reducción del riesgo suicidadentro de escenari(!)s escolares de nivel medio y medio supe-rior a través de una modalidad psicoterapéutica grupal basadaen la evaluación colaborativa (CDC, 1992; Corder, 1994; Finn,1996).

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CAPíTULO 7El suicidio en el adolescente:sus contextos familiar y social

Isabel Valadez ftgueroaRaúl Amezcua Pernández

Noé González Gallegos

Suicidio en el adolescente

AL hablar del suicidio del adolescente debemos considerar~o comoun tema complejo, ya que inciden en él dos aspectos difíciles de

manejar: el suicidio y el adolescente. El comportamiento suicida entreadolescentes puede entenderse como un espectro que abarca, en pri-mer lugar, las ideas y deseos suicidas;! en segundo, las conductas sui-cidas sin resultado de muerte (intentos o tentativas de suicidio). Estasconductas hacen referencia a una acción orientada a provocar la propiamuerte, que no logra su objetivo. Finalmente, están los suicidios con-suma;dos o completados, que son el resultado directo o indirecto decomportamientos ejecutados por la propia víctÍlna, la cual es concien-te de la meta a lograr (Pfeffer, 1991). En este marco de ideas, podemosdecir que el suicidio es el que se refiere al fin de la vida, que resulta deun acto que se ejerce sobre sí mismo, sabiendo que el resultado es lamuerte y que es precisamente lo que se quiere obtener. De tal suerteque el comportamiento suicida hace referencia a las acciones concretasrealizadas por quien está pensando o preparándose para provocar supropia muerte.

! Contenidos en el término ideación suicida, que hace referencia a ideas de cometersuicidio o el deseo de quitarse la propia vida, a los procesos cognitivos y afectivQs quevarían desde sentimientos sobre la falta de sentido de la vida hasta la existencia depreocupaciones sistemáticas y delirantes referidas a la auto destrucción.

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