Eii curso actualizaciones
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Enfermedades Inflamatorias Intestinales
Dra. María Ester Bufadel G.Sección GastroenterologíaHospital Clínico U. de Chile
Introducción
Existe una inflamación de la pared intestinal patológica
Evolución crónica con períodos de actividad y remisión
Etiología aún desconocida
Incluyen: Colitis Ulcerosa (CU)Enfermedad de Crohn (EC)Colitis Indeterminada (CI)Colitis Microscópica (Colágena, Linfocítica)
Epidemiología
Aumento en la incidencia y prevalencia tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo
La incidencia y la prevalencia varían según grupo étnico y factores ambientales
Incidencia global Prevalencia global CU: 1,5 – 25 por 100.000/hab 80 – 157 por 100.000/habEC: 0,8 – 9,8 27 – 106
Se presentan a cualquier edad y en ambos sexos
Etiopatogenia
Factores GenéticosFactores
Genéticos
Factores InmunesFactores Inmunes
Factores vascularesFactores
vascularesFactores Ambientales
Factores Ambientales
Disfunción de la respuesta inmunitaria intestinal se pierde tolerancia a ciertos antígenos intraluminalesse pierde la capacidad de limitar la inflamación
N Engl J Med, Vol. 347, No. 6
Factores Inmunológicos
CU tiene patrón TH2 y la EC un patrón TH1
EC existe aumento de linfocitos T adyuvantes: TH17
Existe alteración en patrón inmune humoral y en célulasdendríticas
Sobreproducción TNF
Factores Ambientales
Tabaco: protector en CU, aumenta riesgo EC y de recaídaspost cirugía en EC.
Apendicectomía: protectora en CU
AINEs: pueden desencadenar crisis
Pacientes con EII presentan mayor concentración de bacteriasadheridas a la mucosa, disminución de la biodiversidad flora bacteriana
Factores Genéticos
Frecuencia de concordancia entre gemelos homocigotos esmayor en EC que en CU ( 44-50% v/s 6-14%)
Familiares de primer grado EC tienen riesgo 10 veces mayor
Existen varios genes asociados con EIINOD2/CARD15 (disminución expresión alfadefencinas)OCTN tipo 1y2GEN CARD4Polimorfismo de receptores TOLL-LIKE tipo4 transmembrana
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Examen Físico
Examen Físico
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Laboratorio
Exámenes Imagenológicos
Exámenes Imagenológicos
Exámenes Endoscópicos
Exámenes Endoscópicos
Hallazgos HistológicosHallazgos
Histológicos
Historia ClínicaHistoria Clínica
Diagnóstico
DiagnósticoDiagnóstico
Enfermedad de Crohn
Colitis Ulcerosa
Clasificación de Montreal para la Extensión de la Colitis Ulcerosa
Extensión Lugar
E1 Proctitis ulcerosa Compromiso limitado al recto, distal ala unión rectosigmoidea
E2 Colitis ulcerosa izquierda Compromiso se extiende hasta ánguloesplénico
E3 Colitis ulcerosa extensa Compromiso se extiende proximal alángulo esplénico
Cuadro ClínicoColitis Ulcerosa
Generalmente gradual, intermitente, progresivoLa diarrea con sangre y/o mucus y la rectorragia son los
síntomasmás importantes (90%)
Enfermedad de CrohnDepende del fenotipo: inflamatorio, estenosante, fistulizanteDel segmento del tubo digestivo comprometido (ID 80%)
Colitis Ulcerosa Enfermedad de Croh
Rectorragia +++ +/-Dolor abdominal + +++Baja de peso + ++Falla de crecimiento -/+ ++Fiebre + +Masa abdominal - +++Fístulas infrecuente frecuentesAbscesos excepcional frecuentesEnf. oral /perianal no siEstenosis intestinal infrecuente frecuenteSitio de compromiso colon (recto) todo el tubo digestivo (íleon)
Examen físicoGeneral
Compromiso estado generalPalidezEstado nutricionalPulso y PAPeso y tallaTemperatura
AbdominalDistensiónMasaDolor ,su localización y característicasRHAHepatomegaliaCicatrices quirúrgicas
Examen FísicoRegión perianal
FisurasFístulasAbscesosTacto rectal
Inspección extraintestinalAftasUveítis, epiescleritisEritema nodosoPioderma gangrenosoArticulacionesManifestaciones hepatopatía crónica
MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALESPIEL Eritema nodoso
Pioderma gangrenoso*
ARTICULACIONES Artritis periféricaSacroileitisEspondilitis anquilosante
OCULAR IritisUveítisEpiescleritis
BILIAR Colelitiasis**Colangitis esclerosante primaria*Colangiocarcinoma*
RENAL Litiasis**Amiloidosis
VASCULAR Trombosis arterial y venosa
*Mas frecuente en CU ** En EC con compromiso ileal
Exámenes de Laboratorio básicos
Hemograma – VHSPCRAlbúminaExámenes de deposiciones y en sangre para descartar bacterias,
parásitos y virus (clostridium difficile, citomegalovirus)Etc.
AutoanticuerposEC CU Población Sana
ASCA 50–80% 2-14% 1-7% p-ANCA 5-25% 40-80% 3-4%
Clasificación clínica de severidad para Colitis Ulcerosade Truelove-Witts modificada
Variable 1 punto 2 puntos 3 puntos
Nº deposiciones <4/día 4-5 >=6Sangre deposiciones Intermitente Frecuente ContínuaTº (ºC) <37ºC 37-37,8ºC >37,8ºCFrecuencia cardíaca <80 por min 80-90 por mim >90 por minHb(g/L) hombre/mujer >14/>12 10-14/9-12 <10/>9VHS(mm/h) <15 15-30 >30
Puntaje Total 6 puntos Enfermedad Inactiva7-10 puntos Crisis Leve11-14 puntos Crisis moderada>14 puntos crisis severa
Índice de la actividad de la Enfermedad de Crohn simplificado deThe Harvey-Bradshaw
Puntuación 0 1 2 3 4Bienestar general Bien Un poco Mal Muy mal Extremadamente
mal malDolor abdominal Nada Leve Moderado SeveroDiarrea 1 para cada deposición líquida por díaTumoración No Dudosa Bien Definida y
definida dolor intensoComplicaciones 1 por cada ítem: artralgia, uveítis, eritema nodoso, pioderma
gangrenoso, aftas, fisura anal, nuevas fístulas o abscesos
Puntaje Total <=4 Remisión5-8 Moderadamente activo>=9 Marcadamente activo
Estudios RadiológicosSospecha complicaciones: megacolon tóxico, fístulas,
perforación, obstrucción.
Evaluar compromiso intestino delgado en EC.
Estudio compromiso perianal
Rx Abdomen SimpleEnema Baritado DCTAC abdomen y pelvisEnteroclisis por TAC o RNMEndosonografía Rectal
Enteroclisis por TAC
Enteroclisis por TAC
Endosonografía, fístula
Estudios endoscópicos
Colonoscopía + IleoscopíaEnteroscopía con doble o mono balónCápsula endoscópica
Colonoscopía + Ileoscopía + Biopsias
CU ECEndoscopíaDistribución de las lesiones Difusa ParcheadaCompromiso rectal 95% 50%Compromiso íleon distal 10%(por reflujo) FrecuenteUlceras En casos graves Serpiginosas/aftasEstenosis lumen Infrecuente FrecuentePseudopólipos Frecuentes Infrecuente
HistologíaDistribución Difusa ParcheadaCompromiso Mucosa(submucosa) TransmuralGranulomas No Característico(30-50%)Abscesos crípticos Típico Ocasional
Enfermedad de Crohn
Enfermedad de Crohn
Colitis Ulcerosa
Colitis Ulcerosa
TratamientoVaría dependiendo
GravedadExtensiónFenotipoFase de la enfermedad
Objetivosa) Inducir la remisión de la fase agudab) Mantención de la remisiónc) Disminuir el riesgo de trombosis arterial y venosad) Apoyo nutricional y psicológicoe) Evaluar el mejor momento de una eventual cirugía
MULTIDICIPLINARIO
Medicamentos1.- Aminosalicilatos (5-ASA)
Uso oral: mesalazina, sulfasalazinaUso rectal: enemas y supositorios de mesalazina
Inducción remisión en CULos 5-ASA son eficaces en inducir remisión CU leve o moderadaLa dosis óptima es de 3 gr/díaLa sulfasalazina es igual de efectiva que la mesalazina
Mantención de la remisión en CUSon eficaces en mantener la remisiónLa dosis eficaz es 1,5-2 gr/díaLa sulfasalazina es igual que la mesalazina
5-ASA Tópicos en CU distalEl tratamiento tópico es altamente eficazSon superiores al tratamiento con corticoidesLa administración tópica es superior a la administración oral
Inducción remisión ECSe pueden usar en EC leve colónicoEs preferible usar corticoides e acción tópica o sistémica
Mantención de la remisión en ECNo son útiles en mantener remisión inducida por tratamiento médicoSon superiores al placebo en mantener remisión tras cirugía
2.- CorticoidesProducen una supresión rápida de la inflamación y rápido alivio de
lossíntomas
No tienen indicación en la mantención de la remisión
3.- InmunomoduladoresTiopurinas: 6-mercaptopurina, azatioprinaInhibidores de la calcineurina: ciclosporina A, tacrolimusMetotrexato
Inicio acción lenta (2-3 meses), salvo la ciclosporina (< 1 semana)No indicados para inducción remisión, salvo la ciclosporina en CUÚtiles en la reducción o eliminación de la corticodependenciaMantienen la remisión cuando fracasan los 5-ASAÚtiles en tratamiento fístulas
4.- Anti factor de necrosis tumoral (anti-TNF)Infliximab, adalimumab, certolizumabÚtil como terapia de rescate en CU severaInfliximab única terapia probada para tratamiento fístulasRiesgo de linfoma es bajo, otros Ca pueden estar aumentadosLa terapia programada es más eficaz que la terapia episódicaEl adalimumab y certolizumab se administran vía scSi un anti-TNF fracasa un segundo anti-TNF puede ser eficaz
CirugíaEnfermedad de Crohn:
70-75% la necesita en algún momento de su evolución
Frecuente la recurrencia post cirugía
Colitis Ulcerosa:25-30%Se considera curativa
¿Preguntas?
Mensajes para la casa
Patologías que tienen una etiopatogenia multifactorial
Para su diagnóstico se necesita el integrar: clínica, ex. laboratorio, imagenología e histología
El manejo de los pacientes es multidiciplinario
El tratamiento debe ser realizado a la medida de cada paciente
GRACIAS