Ejemplo de abordaje de caso clínico. Dr. Luis Gerardo Garza Lara

Residente Pediatría

Ejemplo de abordaje de caso clínico RESUMEN DE CASO CLÍNICO: Ficha clínica: Masculino, 3 años de edad Motivo de consulta: Rinorrea hialina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 días Tos seca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 días Dificultad respiratoria. . . . . . . . . . . . . . . 1 día Principio y evolución del padecimiento actual: Refiere la madre iniciar con padecimiento actual 3 días previos a su ingreso con rinorrea y estornudos, por lo que acude a médico particular quién prescribe Paracetamol, Ambroxol y Loratadina, los cuales la madre administra de manera estricta como fueron prescritos por dos días, sin embargo al no notar mejoría acude nuevamente a médico, donde se prescribe Amoxicilina con Ac. Clavulánico, metamizol sódico y erdosteina. No es hasta la noche previa a su ingreso cuando la madre nota a su hijo con diaforesis y dificultad respiratoria, refiriendo escuchar un “quejido” cuando respira, por lo que decide acudir a esta unidad hospitalaria al área de urgencias pediatría donde al valorar paciente es nebulizado en 3 ocasiones con salbutamol y se aplicó monodosis de metilprednisolona intramuscular, mejorando parcialmente, sin al mantener patrón respiratorio no tranquilizante y mantener saturaciones por debajo de 90% se ingresa para su abordaje y atención oportuna. Antecedentes gestacionales: Hijo de madre ama de casa, con 23 años de edad, gesta 2 partos 2, con adecuado control prenatal, producto obtenido por vía vaginal con presentación cefálica. Apgar 9/9 Silverman 0/0. No necesito maniobras especiales. Se egreso a casa con la madre. Antecedentes heredo familiares: Se refiere ser hijo de padre albañil, asmático, con primos que padecen atopias. Se refiere abuelo materno fallecido por cáncer de páncreas. Abuela materna hipertensa. Hermano con diagnóstico de trisomía 21. Antecedentes personales no patológicos: Viven en zona urbana contando con todos los servicios públicos. No se refiere en casa cucarachas. Cuenta con 1 perro como mascota. Ingreso semanal $1700. Vacunas incompletas refiere la madre hacen falta vacunas “de los 6 meses”. Antecedentes personales patológicos: Negado antecedentes de cirugías, traumatismos, hospitalizaciones y transfusiones. Refiere la madre acudir frecuentemente al médico para atención de cuadros gripales. No refiere haber cursado con cuadro similar al actual, anteriormente. Exploración física: FC: 132, FR: 68, T: 38.5º, O2%: 89%. TA: 102/74. Paciente con palidez generalizada, buen estado de hidratación, activo, reactivo, cráneo sin lesiones aparentes, ojos con eritema conjuntival sin secreciones, pabellones auriculares con membranas timpánicas con reflejo luminoso presente, coloración aperlada, narinas con hipertrofia de mucosa, eritematosa y

Recomendación: imprime

el caso clínico y subraya lo

que consideres importante.

Te servirá para abordarlo y

para el día de la sesión.

Ejemplo de abordaje de caso clínico. Dr. Luis Gerardo Garza Lara

Residente Pediatría presencia de rinorrea hialina, faringe eritematosa, con hipertrofia amigdalar grado II, descarga retronasal blanquecina. Cuello sin modulaciones, torax simétrico, en “tonel”, con tiraje intercostal, retracción supra clavicular y disociación toracoabdominal, a la auscultación se describen crépitos finos difusos, bilaterales, con predominio basal y bilateral. Sibilancias al final de la espiración de predominio apical. Área cardiaca con ruidos rítmicos sin soplos. Abdomen blando, plano, depresible no doloroso. Extremidades sin edema, sin malformaciones. Llenado capilar inmediato. Biometría hemática: Eritrocitos 3.94 millon/μl Hemoglobina 10.80 g/dl Hematocrito 32.9 % Vol. Glob. Medio 76.6 fl Hem. C. Media 25.9 pg/cel Conc. Hb. C.M. 31.7 % RDW 12.9 %

Plaquetas 215 miles/μl Leucocitos 12.06 miles/μl

Linfocitos %53.5

Monocitos % 7.0

Eosinofilos % 1.2

Basofilos % 1.5

Neutrofilos Totales: %37.3

Química clínica: Glucosa 216.00 mg/dL Urea: 26 mg/dl Creatinina: 0.42 mg/dl PCR <o.5 Radiografía de tórax:

Recomendación: Busca los valores

permisibles de los laboratoriales

para la edad. Así no harás

diagnósticos erroneos. ¿Sabías que

17mil Leucocitos en la BH de un

recién nacido es normal?

Recomendación: Debes de saber qué

es lo normal de una radiografía para

identificar datos patológicos.

Pregunta siempre a tu residente

sobre la interpretación que le dan.

Recuerda siempre relacionarlo con el

cuadro clínico.

Ejemplo de abordaje de caso clínico. Dr. Luis Gerardo Garza Lara

Residente Pediatría

Abordaje de caso clínico Datos pivote:

1. Tos expectorante 2. Fiebre 3. Dificultad respiratoria 4. Polipnea

5. Sibilancias 6. Crépitos bilaterales 7. Descarga retronasal

Diagnóstico topográfico:

1. Pulmonar 2. Hemodinámico

Diagnóstico laboratorial:

1. Biometría hemática: Anemia, Leucocitosis (linfocitosis), Eosinofilia 2. Radiografía: Infiltrado micronodular, difuso, bilateral, 9 espacios intercostales,

herniación del parénquima, abatimiento de diafragmas, rectificación arcos costales. Diagnóstico sindromático:

Síndrome de dificultad respiratoria

Síndrome anémico

Síndrome Febril

Síndrome atrapamiento de aire Diagnóstico diferencial:

1) Asma 2) Bronquiolitis 3) Neumonía viral 4) Neumonía bacteriana 5) Neumonía por atípicos

Impresión diagnóstica:

Bronquiolitis Diagnóstico integral:

1) Bronquiolitis 2) Dificultad respiratoria moderada 3) Anemia microcítica hipocrómica 4) A descartar rinusinusitis alérgica

ANALISIS: Las infecciones respiratorias representan entre el 50 y 70% de todas las consultas, y entre el 30 y 60% de todas las hospitalizaciones en los servicios de salud, por lo cual la prevención y atención de la neumonía constituye un gran desafío. La mayoría de niños pueden ser atendidos exitosamente en servicios ambulatorios, sin embargo existen complicaciones letales las cuales deben de ser identificadas y tratadas oportunamente. La infección respiratoria es la afección más común en los seres humanos y se le atribuyen alrededor de 4 millones de las muertes ocurridas en la infancia, de las cuales 1,9 millones suceden en los menores de cinco años (95%). La gran mayoría de estas muertes atribuibles a la infección respiratoria aguda son causadas por neumonía; el resto, por bronquiolitis. La

Escribe los datos más

importantes de la historia

clínica. No los laboratoriales

Describe órganos o sistemas

afectados en el paciente

Interpreta los exámenes

alterados de los pacientes.

Un síndrome es el conjunto de signos y

síntomas que pueden formar una entidad

patológica. Menciona los datos clínicos que

pueden tener múltiples causas

Enfermedades compatibles con el cuadro clínico del paciente, basándote en

los puntos desarrollados anteriormente: datos pivote, diagnosticos

(topográfico, laboratorial, sindromátrico). Por ejemplo ¿Qué patologías en

el lactante pueden cursar con dificultad respiratoria, leucocitosis por

linfocitosis y datos de atrapamiento de aire?

Diagnóstico principal que consideres que

es más compatible con la historia clínica.

Integra todos tus diagnósticos

presentes en el paciente

¡Defiende tu

diagnóstico!

Describe de

manera puntual

las características

de cada

diagnóstico

diferencial que

hayas

mencionado y

describe, en

relación con el

caso clínico, que

características de

cada patología

concuerdan y no

concuerdan con

el paciente.

Ejemplo de abordaje de caso clínico. Dr. Luis Gerardo Garza Lara

Residente Pediatría neumonía ocasiona en niños menores de cinco años alta morbilidad, mortalidad y letalidad en los países en vías de desarrollo. Las razones por las cuales se presenta esto son las diferencias en la población menor de 15 años, prevalencia de agentes infecciosos, factores socioeconómicos, acceso y calidad de los servicios de salud, y condiciones ambientales y nutricionales. Es muy posible, además, que la verdadera mortalidad causada por neumonía esté subestimada, por fallecimientos en el hogar, sin diagnóstico médico. Paciente muestra datos clínicos comunes y sugestivos de dificultad respiratoria secundaria a un proceso infeccioso de vías aéreas inferiores. Analizando los posibles diagnósticos se concluye como una Bronquiolitis. Descartando otros procesos patológicos tales como Asma, Neumonía (viral, bacteriana o por atípicos). Asma: Es un trastorno que provoca que las vías respiratorias se hinchen y se estrechen, lo cual hace que se presenten sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos. El asma es causada por una inflamación de las vías respiratorias. Cuando se presenta un ataque de asma, los músculos que rodean las vías respiratorias se tensionan y el revestimiento de dichas vías aéreas se inflama. Esto reduce la cantidad de aire que puede pasar. En las personas sensibles, los síntomas de asma pueden desencadenarse por la inhalación de sustancias causantes de alergias, llamadas alérgenos o desencadenantes (caspa o pelaje de mascotas, Polvo, Cambios en el clima, con mayor frecuencia clima frío, Químicos en el aire o en los alimentos, Ejercicio, Moho, Polen, Infecciones respiratorias, como el resfriado común, estrés, humo del tabaco). Aunque el asma es una patología frecuente en pediatría que cursa con datos de atrapamiento de aire, de los cuales el paciente presenta en su radiografía 9 espacios intercostales, herniación del parénquima, abatimiento de diafragmas y rectificación arcos costales, es habitual en los paciente contar con un proceso atópico (enfermedades respiratorias frecuentes con eosinofilia), el diagnóstico es con espirometría. Es el primer cuadro de estas características que presenta el paciente. Es infrecuente, también, la presentación con fiebre. Neumonía: La neumonía constituye una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en nuestro país, especialmente en la población menor de cinco años, por lo que su adecuada identificación y manejo es para el pediatra una necesidad sentida. Es importante enfatizar en la detección y tratamiento tempranos, como estrategia para la prevención de complicaciones, articulándola con las estrategias de atención integral de enfermedades prevalentes de la infancia y de enfermedad respiratoria aguda.

Diagnosis and management of pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J 2000;19(9):924-8.

Recomendación: Los cuadros

comparativos son de mucha

utilidad para tu abordaje y para

tu aprendizaje.

Recomendación:

Siempre

relaciona tu

información con

el cuadro clínico

del paciente.

Ejemplo de abordaje de caso clínico. Dr. Luis Gerardo Garza Lara

Residente Pediatría

Los síntomas y signos varían con la edad, antecedentes epidemiológicos e inmunológicos, sin embargo, existe ciertas manifestaciones que nos orientan más a su diagnóstico: Taquipnea: el signo con más sensibilidad y especificidad. Fiebre: generalmente es súbita, mayor de 38,5°C (el paciente no la presenta). Tos: es usual, pero no es una constante. Casi siempre es seca al inicio del padecimiento; posteriormente, húmeda. Bronquiolitis: Es una hinchazón y acumulación de moco en las vías aéreas más pequeñas en los pulmones (bronquiolos), por lo general debido a una infección viral. La bronquiolitis por lo general afecta a los niños menores de tres años: la edad pico se encuentra entre los tres y seis meses. Es una enfermedad común y algunas veces grave. La causa más frecuente es el virus sincicial respiratorio (VSR). Más de la mitad de los bebés están expuestos a este virus en su primer año de vida. Otros virus que pueden causar la bronquiolitis pueden ser: Adenovirus, Influenza y Parainfluenza. La bronquiolitis se da en algunas épocas del año y aparece con mayor frecuencia en los meses de otoño e invierno. Ésta es una razón muy común de hospitalización de niños menores de un año durante el invierno y comienzos de la primavera. Los factores de riesgo de bronquiolitis abarcan: Exposición al humo del cigarrillo, Edad menor de seis meses, Vivir en condiciones de hacinamiento, Falta de amamantamiento, Prematuridad. Es catalogada como el primer cuadro de broncoespasmo en la vida, si los episodios son recurrentes, se clasifica como paciente hiperreactor, hasta confirmar diagnóstico de asma con prueba espirométrica. Muchos cuadros hiperreactores desaparecen antes de la adolescencia. Algunos niños pueden tener pocos síntomas o síntomas menores. La bronquiolitis comienza como una infección leve de las vías respiratorias altas. Durante un período de dos o tres días, el niño desarrolla más problemas respiratorios, como sibilancias y una tos sibilante y "forzada". Los síntomas abarcan: Piel azulada debido a la falta de oxígeno (cianosis): se necesita tratamiento urgente, Dificultad respiratoria, que incluye sibilancias y falta de aliento, Tos, Fatiga, Fiebre (no usual), tiraje, Aleteo nasal, taquipnea. Los anteriores se relacionan con el cuadro clínico del paciente. Los exámenes que se pueden hacer abarcan: Gasometría arterial, buscando inicialmente alcalosis respiratoria, agravándose posteriormente a acidosis mixta. Radiografía de tórax se encuentran datos de atrapamiento de aire. Cultivo de una muestra del flujo nasal para determinar el virus causante de la enfermedad. Algunas veces, no se requiere tratamiento alguno. Los antibióticos no son efectivos contra las infecciones virales. La mayoría de los medicamentos no ayuda a tratar la bronquiolitis. Sin embargo el uso de broncodilatadores y humidificaciones han demostrado ser eficaces disminuyendo complicaciones. Generalmente, los síntomas mejoran al cabo de una semana y la dificultad respiratoria por lo general mejora al tercer día. Las posibles complicaciones incluyen asma, posteriormente en la vida, Insuficiencia respiratoria e Infección adicional como neumonía.

Recomendación: Fundamenta tu

análisis con referencias sentadas.

Recomendación

describe:

1 Epidemiología

2 Etiología

3 Patogenia

4 Cuadro clínico

5 Diagnóstico

6 Tratamiento

7 Prevención

REFERENCIA: 1) Bonnie Mathews, Sonal Shah, Robert H. Cleveland, Edward Y. Lee, Richard G. Bachur, and

Mark I. Neuman , Clinical Predictors of Pneumonia Among Children With Wheezing. Pediatrics July 2009.

2) Sarah H. Wood, G. John Buddingh, And Benjamin F. Abberger, Jr., An Inquiry Into The Etiology Of Acute Bronchiolitis Of Infants Pediatrics 1954.