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Se muestra un informe de investigación de accidentes elaborado en Pemex

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  • PEMEX EXPLORACIN Y PRODUCCIN

    SUBDIRECCIN DE DISTRIBUCIN Y COMERCIALIZACIN

    GERENCIA DE TRANSPORTE Y DISTRIBUCION DE HIDROCARBUROS REGION SUR ANLISIS TCNICO DEL INCIDENTE OCURRIDO EL DA JUEVES 16 DE AGOSTO DE 2012 POR RUPTURA EN LNEA DE FIBRA DE VIDRIO DE 8 SALMUERODUCTO PRESENTE EN EL DDV OXIACAQUE-COMPRESORAS CUNDUACAN, AL REALIZAR TRABAJOS DE DESPUENTEO DE DUCTOS EN EL KM 3+087 EJECUTADOS POR LA COMPAA NORPOWER. *

  • N D I C EANTECEDENTES

    DESCRIPCIN DEL PROCESO

    DESCRIPCIN DE LOS HECHOS

    DAOS

    OBSERVACIONES

    5.1 DOCUMENTOS RECABADOS Y ANLISIS DOCUMENTAL5.2 ENTREVISTAS A TESTIGOS

    RBOL DE EVENTOS

    6.1 CAUSA RAZ6.2 TABLA DE COMPROBACIN DE LAS HIPTESIS

    CONCLUSIONES

    RECOMENDACIONES

    HOJA DE FIRMAS DE LOS INTEGRANTES DEL GRUPO MULTIDISPLINARIO DE INVESTIGACIN

    ANEXO FOTOGRFICO

    ACTA COMPROMISO

    *

  • 1.- ANTECEDENTES

    La compaa NORPOWER / CPI ejecuta actividades de mantenimiento a ductos en el Sistema 3, amparadas bajo el contrato 420409851 del proyecto Aseguramiento de la Integridad y Confiabilidad del Sistema de Transporte de Hidrocarburos por Ductos de PEP, Sistema 3, encomendada por el cliente PEP-TDH en el km. 3+087 del DDV Oxiacaque Compresoras Cunduacn en la Ranchera Gregorio Mndez en el municipio de Cunduacn, Tabasco.

    2.- DESCRIPCIN DEL PROCESO

    Excavacin de zanja con maquinaria y herramienta manual para realizar tareas de ubicacin y eliminacin de puenteos entre ductos, instalacin de conductores individuales por ducto, instalacin de cajas unin para conductores negativos, medicin de resistividades, pH y anlisis de bacterias.

    *

  • 3.- DESCRIPCIN DE LOS HECHOS

    9:00 hrs. El 16 de agosto la Compaa NPW/CPI tramita el permiso NPW-7631 (categora de trabajo A1) con el objetivo de realizar actividades de despuenteos de ductos transferidos para posterior automatizacin; actividades que estn contempladas en el Anexo B2 del Contrato.

    10:00 hrs. Personal de la Compaa CPI ingresa al sitio de trabajo, donde localizan la caseta del rectificador PDD 13 km 3+087 del DDV 382 Batera Oxiacaque Compresoras Cunduacn.

    10:10 hrs. Se imparte la pausa de seguridad, se realiza el llenado de AST en sitio, el llenado de los formatos de 12 Preguntas y Se-Conocer, listas verificacin y posteriormente se designan actividades al personal, se inician los trabajos de acordonamiento del rea y se realiza bloqueo de energa elctrica en la caseta del rectificador colocando la etiqueta de aislamiento elctrico N 1247.

    10:30 hrs. El supervisor David A. Alejandro P. inici con la deteccin de las 7 lneas registradas en la puerta de la caseta del rectificador, tales como L.D. 36 , L.D. 16, Gasoducto de 36, L.D. 8, Oleod. F/OP 24, Gasoducto 36, Gasoducto 24 y tambin para descartar la existencia de algn otro ducto.

    *

  • *3.- DESCRIPCIN DE LOS HECHOS (Cont.)

    10:30 hrs. Se ubicaron las distancias y las profundidades de las lneas dos lneas en la cual, se realizara el despuenteo el Gasoducto de 24 PEP-SDC-GSR-SSG-F54-GDO-D0005 y Gasoducto de 36 PEP-SUR-SML-CUN-D51-GDO-D0201, localizadas en el DDV con equipo RD 8000.

    11:00 hrs. El supervisor David A. Alejandro P. da instrucciones al operador de la retroexcavadora Ashuni Mamert D. para iniciar excavacin del Gasoducto de 24 y Gasoducto de 36, el operador ubica en sitio el punto donde iniciar dicha excavacin posicionando la retroexcavadora adecuadamente.

    11:15 hrs. Ashuni Mamert D. inicia los trabajos de excavacin con retroexcavadora descubriendo los dos primeros gasoductos de 24 y 36 , correspondientes al Sistema 3. El resto del personal inicia con tendido de cables que estarn conectados individualmente a cada ducto.

    12:00 hrs. Se realiza el despuenteo del gasoducto de 24 y se procede a remover el recubrimiento en un nuevo punto del ducto donde se aplicar soldadura aluminotrmica para unir el ducto y el cable individual.

  • *3.- DESCRIPCIN DE LOS HECHOS (Cont.)13:15 hrs. Ashuni Mamert D. termina de descubrir el gasoducto de 36, contina con la excavacin de la zanja para el tendido del cable mientras el resto personal realiza el despuenteo. Se repite la misma operacin efectuada en el gasoducto de 24 y Ashuni Mamert D. contina con la excavacin de zanja para el tendido del cable que debe llegar hasta la caseta del rectificador.

    14:20 hrs. El supervisor David A. Alejandro P. instruye a Ashuni Mamert D. para retirar el equipo y tomar el descanso de la comida.

    14:30 hrs. Todo el personal se retira al punto de reunin para tomar su descanso.

    15:10 hrs. El operador Ashuni Mamert D. regresa al punto de trabajo para encender la retroexcavadora y posicionarla en el punto de la excavacin en espera de instrucciones del supervisor.

    15:30 hrs. El supervisor David A. Alejandro P. da instruccin al operador de continuar la excavacin con maquinaria.

    15:40 hrs. Ashuni Mamert D. contina con el progreso de la excavacin pasando el ltimo ducto identificado dentro del corredor de lneas sealizado por los postes de delimitacin del derecho de va (Tipo IV).

  • *3.- DESCRIPCIN DE LOS HECHOS (Cont.)

    15:50 hrs Se contina con la excavacin con retroexcavadora conforme a las lneas detectadas en direccin a la caseta del rectificador, alcanzando el lmite del poste delimitador del DDV. El operador de la retroexcavadora Ashuni Mamert D. consulta al supervisor David A. Alejandro P. si no haba ductos ms all de ese punto. El supervisor realiza nuevamente prueba con equipo RD 8000 y al no detectar nada le indica al operador que contine con la excavacin.

    16:10 hrs Ashuni Mamert D. contina con la excavacin fuera del derecho de va pasando el poste delimitador y despus de haber avanzado metro y medio al hacer un corte de material con el aditamento trasero (bote) de la retroexcavadora, el operador percibe un obstculo en la excavacin a 40 cm de profundidad, le comenta al supervisor David A. Alejandro P. esa situacin, y al retirar el bote de la retroexcavadora, empieza a brotar agua, por lo que suspenden las actividades. En coordinacin con el Sr Ramn Hernandez Zapata de Pemex que se encontraba en el lugar inform de manera inmediata a travs del Radio Trunking al Ing. Jose Antonio Fierro Ros sobre lo sucedido y l a su vez se comunic con el Ing. Alejandro Caudillo Encargado de Operacin de la C.A.B. Cunduacn acordando reunirse en el lugar para ubicar el ducto en mencin.

  • *3.- DESCRIPCIN DE LOS HECHOS (Cont.)

    16:30 hrs Se retira la retroexcavadora del punto del impacto y el personal de la Compaa se desplaza hasta el punto de reunin en espera de instrucciones.

  • 4.- DAOS

    PEMEX

    Personales: Ninguno

    Instalaciones de PEMEX: Salmueroducto de 8

    Ecolgicos:Fuga de agua salada con trazas de hidrocarburos

    Equipos:Ninguno

    B) COMPAA

    Personales: Ninguno

    Instalaciones:Ninguno

    Ecolgicos:Ninguno

    Equipos: Ninguno

    *

  • 5.- OBSERVACIONES

    La excavadora modelo Caterpillar operada por el Sr. Ashuni Mamert Domnguez forma parte de una cuadrilla, a cargo del Ing. David Alejandro Prez, quienes llevaban a cabo las actividades de excavacin de terreno para realizar despuenteo de ductos en el km 3+087 del DDV 382 Oxiacaque Compresoras Cunduacn, ubicado en la Ranchera Gregorio Mndez del municipio de Cunduacn, Tabasco. La secuencia de actividades que estaban siendo realizadas en el momento del evento consideraba lo siguiente: Deteccin y ubicacin de los ductos as como de las zonas de ubicacin de los puenteos a desinstalar; excavacin en forma manual para la ubicacin del ducto; Una vez ubicado el ducto se procede a la excavacin con maquinaria o manual segn las condiciones del lugar de trabajo y la factibilidad de maniobra con la que se disponga, para el tendido de los cables (ductos-equipo rectificador); Posteriormente se cortan los puenteos existentes y se instalan los conductores independientes mediante soldadura por aluminotermia; Una vez tendido los cables hasta la caseta del rectificador se instalan las cajas unin dentro de la caseta del equipo; Habiendo finalizado el trabajo se realiza el tapado de todas las excavaciones realizadas y se toman lecturas de los valores finales de los sistemas en operacin.

    *

  • 5.1.- DOCUMENTOS RECABADOS Y ANLISIS DOCUMENTAL

    1.- Ficha tcnica del incidente.2.- Testimonios del personal involucrado.3.- Permiso de trabajo (NPW-7631) con AST realizado.4.- Carpeta de procedimientos de seguridad. 5.- Pltica de seguridad diaria6.- Evidencia fotogrfica.7.- Constancias de capacitacin del personal. 8.-Ficha tcnica del equipo RD 8000

    *

  • *5.2.- ENTREVISTAS A TESTIGOS

    Fecha: 17/Agosto/2012Nombre: Ashuni Marmet DomnguezPuesto: Operador de retroexcavadora

    Se arriba al sitio de trabajo PDD 13 Batera Oxiacaque Compresoras Cunduacn, posteriormente se imparte el AST y la pausa de la seguridad, se designan actividades de cada personal, se empieza la localizacin de la tubera de el DDV. Me indican a que profundidad pasan y se inician trabajos de excavacin 11:15 a.m. Posteriormente descubro las primeras 2 lneas y los puenteos, me demore aproximadamente 2 horas, posteriormente contine excavando conforme al orden de las lneas ya antes habiendo sido localizadas y sondeado conforme a avance de la excavacin, se continua descubriendo las lneas hasta la hora de la comida aproximadamente 2:20 p.m. A las 3:10 se inician trabajos continuando con la excavacin descubriendo las lneas restantes en direccin hacia el rectificador, se libra la ultima lnea aproximadamente 3:40, se continua con la excavacin ya fuera de el DDV pasando el poste delimitador me detengo a preguntarle si esta libre para excavar y el Ing. David hace un barrido con el DR 8000 y posteriormente me comenta que esta libre. Prosigo mi excavacin ya fuera del DDV y como a metro y medio de avance al hacer corte de mi material alcanzo a rasgar levemente algo, mi excavacin tenia como 40 cm aprox.

  • *5.2.- ENTREVISTAS A TESTIGOS (Cont.)

    Continuacin

    No me percate que haba rasgado pues estaba cubierto de tierra, cuando empez a emanar un liquido de donde haba rasgado, se acercan los supervisores de parte de Pemex y me prosigo a levantar mi equipo y distanciarme de lugar, posteriormente supervisores de Pemex se comunican con operacin para detener el flujo del producto, se espera a que la intensidad baje, llega mas personal de Pemex al lugar para ver de que se trata. Posteriormente nos quedamos en espera de alguna orden de los supervisores para ayudar.

    Me retiro del sitio a las 12:00 p.m. junto con la cuadrilla.

  • *5.2.- ENTREVISTAS A TESTIGOS (Cont.)

    Fecha: 17/Agosto/2012Nombre: David Alberto Alejandro Prez Puesto: Supervisor

    El da 16 de agosto del 2012 a las 10:00 a.m. se llega al PDD 13 km 3+087 del DDV Oxiacaque - Compresoras Cunduacn, como supervisor de trabajo verifiqu el llenado de permiso y se acordon el rea, realice la localizacin de las lneas, distancias y profundidades.

    Alas 11:00 a.m. el operador de la retroexcavadora inicia con el descubrimiento del gasoducto de 24 y 36 para quitar el puenteo y reconectar cables individuales, mientras yo diriga el avance de las limpieza, soldadura y aplicacin de recubrimiento donde se realiz dicha aplicacin de soldadura, continuando hasta las 2:30 donde se tomo una hora de descanso, regresando del mismo a las 3:30 p.m. y continuar con los trabajos, al pasar por la ultima lnea detectada y pasar por el delimitador del DDV, el operador me pregunta si exista algn ducto mas, me dispuse hacer un nuevo barrido con el RD 8000 y descarta cualquier posibilidad le hice el comentario que podra seguir sin pendiente y seguridad hasta la caseta.

  • *5.2.- ENTREVISTAS A TESTIGOS

    Continuacin

    De repente se sinti topar con algo y aprecie el brote de agua a lo que retire la retro del lugar y en compaa del supervisor de Pemex verificamos que era un salmueroducto de 8 de fibra de vidrio de Pemex rectificamos las llamadas correspondientes a las autoridades para cerrar el paso de las vlvulas, a las 4:40 p.m. personal de Pemex arribo al sitio a verificar daos y nos retiramos a las 00:00.

  • 6.- RBOL LGICO DE EVENTOS

    *CAUSAS DE SISTEMA

  • 6.1- CAUSA RAZ

    *LA RUPTURA DEL DUCTO DE 8 DE FIBRA DE VIDRIO SE DEBI A LAS SIGUIENTES CAUSAS:

    PROCEDIMIENTO PARA EXC. EN ZANJA PE-CA-MA-0224-2010 NO HACE REFERENCIA DE LOCALIZACION DE TUBERIA NO METALICA

    LA LINEA NO TIENE CINTA METALICA.

    LA LINEA SE LOCALIZA FUERA DEL DDV.

    DUCTO NO SEALIZADO.

    EL PPTR NO ESTABLECE LA VALIDACION AUTORIDADES DEL AREA EN DERECHOS DE VIA COMPARTIDOS.

  • *6.2.- TABLA DE COMPROBACIN DE HIPTESIS

    Descripcin HiptesisLa forma como ser verificadaFechaQuien verifica? responsableRespuesta obtenidaInadecuada delimitacin del rea de riesgo.FsicamenteEvidencia fotogrficaEntrevistas al personal06 de Septiembre 2012Equipo MultidisciplinarioHiptesis Rechazada: La delimitacin del rea de riesgo fue delimitada adecuadamente , antes de iniciar la actividad.Trabajadores en estado inconvenienteFsicamenteDocumentalmente-(SE-CONOCER)-AST 06 de Septiembre 2012Equipo MultidisciplinarioHiptesis Rechazada: Las personas programadas para ejecutar la actividad estaban en buenas condiciones fsicas y de salud.Golpe del ducto con retroexcavadoraa) Entrevistas al personal06 de Septiembre 2012Equipo MultidisciplinarioHiptesis Aceptada: En entrevista con el operador del equipo retroexcavador, manifest haber golpeado algo (ducto) durante los trabajos de excavacionDesconocimiento de existencia del ducto de 8a) Recorrido en campob) Planos o Croquis del derecho de va.06 de Septiembre 2012Equipo MultidisciplinarioHiptesis Aceptada: En los croquis entregados por PEP a NPW no estaba indicada la presencia de este servicio subterrneo. No se detecto el ducto de 8 de fibra de vidrioa) Reporte de sondeo y balizado. b) Informacin descrita en la caseta del sistema de proteccin catdica06 de Septiembre 2012Equipo MultidisciplinarioHiptesis Aceptada: El equipo RD 8000 de radio deteccin de ductos subterrneas no detecta ductos no metlicos

  • *6.2.- TABLA DE COMPROBACIN DE HIPTESIS

    Descripcin HiptesisLa forma como ser verificadaFechaQuien verifica? responsableRespuesta obtenidaEl ducto no tiene cinta metlicaRecorrido en campob) Evidencia fotogrfica 06 de Septiembre 2012Equipo MultidisciplinarioHiptesis aceptada: En el recorrido de campo se observo que la lnea no cuenta con cinta metlica para evidenciar su presencia subterrnea. El ducto se localiza fuera del DDV.Recorrido en campob) Evidencia fotogrfica c) Poste de sealamiento06 de Septiembre 2012Equipo MultidisciplinarioHiptesis aceptada: En el recorrido de campo se verifico que el ducto no esta sealizado y se encuentra fuera del limite del DDV de acuerdo al poste tipo IV, que seala el limite del DDV.Ducto no sealizadoRecorrido en campob) Evidencia fotogrfica c) Poste de sealamiento06 de Septiembre 2012Equipo MultidisciplinarioHiptesis aceptada: En el recorrido de campo se verifico que el ducto no cuenta con sealamientos de ningn tipo.El ducto es no metlicoRecorrido en campob) Evidencia fotogrfica 06 de Septiembre 2012Equipo MultidisciplinarioHiptesis aceptada: Se verifico que el ducto es de fibra de vidrio. El procedimiento para excavacin en zanja No. PE-CA-MA-0224-2010 no establece actividades para localizar ductos no metlicos.Revisin documental del procedimientoPE-CA-MA-0224-2010.06 de Septiembre 2012Equipo MultidisciplinarioHiptesis aceptada: En el punto 7 del procedimiento especificado , slo se hace mencin a ductos metlicos .El proced. PPTR no establece la validacin autoridades del rea en derechos de va compartidos.a) Permiso para trabajo con riesgo No. 7631, clase A06 de Septiembre 2012Equipo MultidisciplinarioHiptesis aceptada: El PPTR solo esta validado por el rea operativa de la TDH Samaria, quienes no tienen conocimiento de la existencia del ducto de fibra de vidrio de 8

  • 7.- CONCLUSIONES La ruptura del ducto de 8 en trabajos de excavacin con maquinaria, se debi a las siguientes causas:Causa fsica: Golpe del ducto con retroexcavadora.Causas humanas:No se detecto la lnea de 8 de fibra de vidrioCausas de sistema:El ducto no tiene cinta metlicaEl ducto se localiza fuera del lmite del DDVEl ducto no est sealizado superficialmenteEl procedimiento para excavacin en zanja No. PE-CA-MA-0224-2010 no establece actividades para localizar ductos no metlicos.El procedimiento para PPTR no establece la validacin autoridades del rea en derechos de va compartidos. Por lo anterior, la presencia de un ducto subterrneo no metlico, desconocido por la autoridad del rea, sin sealamientos y sin cintas metlicas para ser localizable con equipos de deteccin de metal, fuera de los lmites del derecho de Va, hizo imposible que personal encargado de la actividad pudiera localizarlo con medios de radiodeteccin por lo que se determin que el equipo retroexcavador poda operar sin riesgo alguno, provocando el golpe y ruptura del ducto de fibra de vidrio de 8.

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  • 8.- RECOMENDACIONES

    1.- Difundir el ACR entre todo el personal de las contratistas y personal de las reas de mantenimiento de ductos de TDH y de los activos de produccin pertenecientes a Pemex con el fin de que se prevenga la generacin de incidentes similares.

    2.- Sealizar el ducto de 8 de fibra de vidrio en el DDV de acuerdo con lo que establece la NRF-030-PEMEX-2009.

    3.- En trabajos en el derecho de Va Derechos No. 382 Oxiacaque Compresoras Cunduacn el cual est compartido con el Activo de Produccin samaria - Luna, los Permisos de Trabajo con Riesgo deben ser validados por las autoridades del rea involucradas.

    4.- Actualizar la informacin del Derecho de Va No. 382 Oxiacaque Compresoras Cunduacn en cuanto a la cantidad y dimetro de ductos alojados en el mismo.

    5.- Adecuar en la prxima revisin del procedimiento de Excavacin de Zanjas No. PE-CA-MA-0224-2010, para que se incluyan las actividades necesarias para localizar ductos subterrneos no metlicos en el Derecho de Va.

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  • 9.- INTEGRANTES DEL GRUPO MULTIDISCIPLINARIO DE INVESTIGACIN

    Claudia Maritza Mortera Hernndez .- SAS NorpowerWilbert Gonzlez Snchez .- Mantenimiento NorpowerMario Alberto Ovalle Ortega.- SAS NorpowerDavid Alberto Alejandro Perez.- Norpower/ CPIRamn Hernndez Zapata.- Mantenimiento a Ductos T.D.H. Jos Antonio Fierro Ros.-Mantenimiento a Ductos T.D.H. Mario Alejandro Caudillo Arteaga.- C.O.P.I.E. Activo de Produccin Samaria LunaRafael de Jess Arias Alva.- C.A.S.I.P.A. Activo de Produccin Samaria Luna Sector Cund. P. Alejandro C. Trejo Garca.-C.A.S.I.P.A. Activo de Produccin Samaria Luna Sector Cund. Jos Manuel Gonzlez Silva.- Coordinador S.S.P.A T.D.H. Sector Reforma, Residencias Samaria y Ciudad Pemexngel Murillo Sigero.- CMD-GTDH regio Sur.

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  • *LINEA DE 8 FIBRA DE VIDRIO

  • 10.- ANEXO FOTOGRFICO

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