El Asalto a La Salud en Colombia

8/19/2019 El Asalto a La Salud en Colombia

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El asalto a la salud en Colombia. Contexto sociopolítico de la reforma a la salud

en Colombia1

Gabriel Jaime Otálvaro C.

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1. Breves antecedentes históricos de la reforma de la seguridad social y del escenario de lucha por los

derechos sociales

El contexto social y político en el cual se inscribe la reforma de la seguridad social en salud de 1993 en

Colombia, estuvo cruzado por dos grandes asuntos que definieron las características del escenario social

y político de dicho momento histórico. El primero fue la reforma del Estado, que tuvo lugar en el país

desde la década del 80 y se extendió con ciertos ajustes hasta iniciado el siglo XXI. El segundo, el proceso

de reforma constitucional que tuvo lugar en 1991, un momento de reorganización de las fuerzas

políticas, con una constitución anterior de finales del siglo XIX2.

Ambos procesos enmarcados en un cuarto final de siglo caracterizado por una crisis de legitimidad e

inestabilidad, más de cuatro décadas de guerra y emergencia de múltiples guerrillas, una penetración

social e institucional del narcotráfico y un descontento económico, como refieren algunos autores “la

economía pasaba por malos ratos: insuficiencia de exportaciones en los años setenta, crisis de la deuda

latinoamericana en los ochenta, escasas oportunidades de inversión y bajo ahorro, todo lo cual redujo la

tasa de crecimiento e hizo evidentes enormes poblaciones desempleadas y subempleadas, mucha

desigualdad y miseria” (Kalmanovitz, 2010:310). “El final de la década del ochenta y los inicios de la

década del noventa en Colombia estuvieron marcados por una profunda crisis en materia política,

económica y social. Las viejas estructuras excluyentes del rígido bipartidismo imposibilitaban laemergencia de fuerzas políticas alternativas que propendieran por unos nuevos marcos en el desarrollo

de la política y lo político. La crisis de la deuda y el paquete de estabilización condujeron a una baja en el

crecimiento económico entre el 2 y el 3%, generando elevados índices de pobreza y un crecimiento

sustancial en la tasa de desempleo; y en consecuencia la intensificación del conflicto interno armado

terminó forjando el peor escenario para el desarrollo de la sociedad colombiana”. (Jiménez, 2005:1)

El proceso de reforma estructural del Estado hizo parte de un movimiento global, que reapropió una

reivindicación popular de décadas anteriores de necesidad de reforma del Estado – en un sentido

democratizador - (Hidalgo, 1997:16), y que como movimiento global se levantó contra la etapa de

1 Artículo presentado por el autor para el seminario Teoría crítica del Estado, del doctorado en SaludColectiva, Ambiente y Sociedad de la Universidad Andina Simón Bolívar, Quito – Ecuador, 2010.

2 Proceso que no estuvo exento de críticas, pues aunque se diseñó como un aparente proceso de debate nacional,mantuvo la exclusión de ciertas fuerzas políticas y estuvo predefinido en su alcance por la preponderancia del papeldel ejecutivo y la limitación del debate a una agenda previamente definida (para ampliar este argumento ver:Carolina Jiménez. La carta constitucional de 1991 como nuevo mito fundacional. A propósito del discurso legitimadorde la democracia participativa. Revista Espacio Crítico No 3. Julio - Diciembre de 2005.

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desarrollo capitalista conocida como del Estado de Bienestar. Bajo el discurso de la reforma del Estado,

se apalancó una rearticulación de las estrategias para afrontar la crisis de acumulación de capital y crear

las condiciones para garantizar el pago de la deuda externa y ajustarse a las “reglas del juego” del nuevo

paradigma de la acumulación y de las relaciones internacionales (Sarmiento, 2001:9). Movimiento

impulsado por la banca multilateral (Banco Mundial y Fondo Monetario Internacional), bajo la figura de

los préstamos condicionados, que agenció la liberalización económica, la reducción del papel económico

y social del Estado, la aplicación de fuertes medidas de ajuste fiscal, la privatización de áreas claves de la

economía, la liquidación de los derechos de los trabajadores, la desregulación financiera y laboral, la

hegemonía del capital financiero, la terciarización del aparato productivo, entre otras (Sarmiento, 2001).

Con la aplicación del esquema neoliberal y al estar atados al financiamiento internacional, los Estados

latinoamericanos perdieron la autonomía para formular sus políticas de desarrollo (Ahumada, 1998:11).

Por su parte, el balance de los resultados de la reforma constitucional, en donde si bien se agenció

desde algunos actores un espíritu democratizador, también estuvo inscrito en este momento histórico

de reforma estructural, por lo que sus resultados fueron contradictorios. Significó, de una parte, una

apertura política y permitió la emergencia de nuevas demandas sociales y políticas, pero supusotambién el ajuste institucional para adecuarse a las necesidades del desarrollo capitalista, como lo

plantea Sarmiento (En: Jiménez, C. 2005) “la nueva constitución aprobada en 1991 la caracteriza su

ambigüedad y enfoques doctrinales contradictorios. De una parte, abrió el espacio para reformas

democráticas y sociales: fortaleció la descentralización política, administrativa y fiscal y la participación

ciudadana, definió al Estado como Social de Derecho y estableció la soberanía en el pueblo del cual

emana el poder público. De otra, incorporó el ideario neoliberal en la orientación de la economía, la

reducción del papel del Estado, la privatización de las empresas públicas y los principios de política social

asistenciales, focalizados y de estratificación socioeconómica” , una contradicción que expone la

capacidad lograda por el proyecto neoliberal de limitar las posibilidades de construcción democrática

sustantiva para nuestras sociedades.

La reforma estructural incluyó componentes políticos como sociales y se cumplió con la receta del

Consenso de Washington3. Producto de los préstamos condicionados se realizaron las privatizaciones de

empresas y servicios públicos (a lo largo de las décadas 90 y la primera del nuevo siglo especialmente),

la desregulación financiera (iniciada a principios de los 90 con la liberación de los tipos de interés y la

modificación de la legislación bancaria y de los mercados de capitales), la reforma tributaria (en dos

décadas se realizaron ocho reformas tributarias: 1983, 1986, 1990, 1992, 1995, 1998, 2000, 2003) e

independización del banco central (llamado Banco de la República, que se dio en 1991 con la reforma

constitucional), la apertura externa (inicio década 90´s), la flexibilización de la fuerza de trabajo y de la

3 Término acuñado por Williamsom entre 1990 y 1991 derivado de la conferencia “Latin American Adjustment: howmuch has happened?” realizada en 1989, “en la cual se identificaron diez aspectos de consenso para orientar losobjetivos de reforma de política económica en los países deudores, que fueron: disciplina fiscal, reorientación yrecorte al gasto público, reforma tributaria (incluidos los impuestos indirectos y la ampliación de la base tributaria),liberalización financiera, un tipo de cambio competitivo, liberalización del comercio, inversión extranjera directa,privatización de las empresas estatales, desregulación que promoviese la competencia (desregulandoespecialmente los obstáculos que la inhiben, como la desregulación de precios, las barreras a las importaciones y ladesregulación laboral) y la protección a los derechos de propiedad” (Ahumada, 1998:12)&(Mora, 2005:15)


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contratación colectiva (expresada en reforma laboral de 1990), la descentralización y reforma del

régimen de transferencias (leyes 60 de 1993 y 715 de 2002), la destrucción de los sindicatos y de otras

formas de organización social.

En cuanto al tamaño del Estado los resultados fueron paradójicos, mientras se disminuyeron las

funciones económicas del Estado se aumentó sustancialmente su tamaño, lo que ha agravado elproblema de financiamiento, como lo señalan algunos textos de historia económica “Paradójicamente ,

la opción entre un Estado de Bienestar y una economía con menor intervención estatal terminó

desembocando en un gobierno central mucho más grande que el anterior a 1990. (…) Aunque la

expansión del gasto fue acompañada de un uso de mayores impuestos, estos siempre fueron

insuficientes para financiarlo, produciendo una situación estructural de déficit fiscal, sin haber despejado

los vicios acentuados de clientelismo, corrupción y desperdicio de recursos (…) lo que a la postre resultó

fue un gobierno central que pasó de disponer del 10% del PIB en 1990 al 24% en 2008(…) otra parte

creciente del gasto tuvo que asignarse a seguridad, que pasó de disponer del 2% del PIB en 1990 al 6,3%

en 2007, con un 0,7% del PIB siendo aportado por Estados Unidos a través del Plan Colombia (…) El

resultado es, entonces, un Estado mucho más grande, más burocratizado y con menos funciones que elque legó la constitución de 1886 ” Kalmanovitz (2010:311-312).

Esto no quiere decir, que la reforma no constituye un movimiento de base neoliberal, sino más bien que

su aplicación ha recurrido a una suerte eclecticismo teórico, como lo plantea otro autor en crítica a la

perspectiva de Kalmanovitz (Estrada, 2007:5) “No sólo en el sentido de que éste no se puede limitar a

una dimensión puramente económica; también en términos de la verdadera metamorfosis que ha

sufrido durante sus décadas de implantación, con sus continuas adaptaciones y reelaboraciones, en

dirección a un proyecto cuyos cimientos actuales se mueven en el terreno propio de un eclecticismo

teórico, que además de las fuentes neoclásicas, bebe del mismo neoinstitucionalismo, e incluso de las

teorías de la elección social, propiciando una especie de “encuentro entre los liberalismos”

De otra parte, la implantación del proyecto neoliberal como estrategia de adecuación del patrón de

acumulación, supone la derrota de los elementos que caracterizan el Estado de Bienestar y sus políticas

sociales, “todo aquello que implica desmercantilización, solidaridad social y colectivismo(…) la a plicación

consecuente de sus planteamientos implica la destrucción de las instituciones y concepciones

fundamentales de éste” (Laurell, 92:135), de ahí que se pueda ubicar la centralidad del ataque a la

organización social y sindical.

La batalla por la desarticulación de la acción colectiva se libró en un contexto social de confrontación

armada de más de cuatro décadas y donde las clases dominantes optaron por un estilo de desarrollo

forzado (Sarmiento, 2001:4), donde la violencia ha sido utilizada sistemáticamente como un mecanismo

de gestión de los cambios y base de la sustentación de la acumulación capitalista “ Al modelo colombiano

lo caracteriza el conflicto armado y el desarrollo forzado. El espacio que fue escenario de la “Gran

Violencia” se constituyó en la base de sustentación de la acumulación capitalista durante la segunda

mitad del siglo XX ” (Sarmiento, 2001:6).


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El logro de este objetivo se ha logrado en una eficiente combinación de estrategias, que han utilizado los

crímenes de Estado, altos niveles de impunidad y un sofisticado aparato paramilitar. Los crímenes de

Estado, de las últimas dos décadas se han dirigido al asesinato selectivo de líderes sindicales, de grupos

étnicos, estudiantiles y sociales, crímenes por los que el Estado ha sido juzgado y condenado a nivel

internacional4. Lo que se suma a una larga lista de hechos históricos, que han instituido dicho estilo de

desarrollo, como la masacre de las bananeras (1928), los cientos de miles de asesinatos (se estiman en

más de 300 mil) de la violencia partidista de la década del 50 que se desencadenó por el asesinato del

líder político aspirante a la presidencia Jorge Eliecer Gaitán (1948), la masacre obrera de Santa Bárbara-

Antioquia (1963), los asesinatos del paro cívico nacional de 1977, el genocidio político de más de 5 mil

activistas del partido Unión Patriótica y del partido comunista que se desencadenó a partir de 1984, el

asesinato de más de 100 personas incluyendo 11 magistrado en la retoma del palacio de justicia (1985),

los 4 millones desplazados internos según ACNUR5, una lista extensa de desapariciones que en 20 años

acumulan más de 31.000 desapariciones y 165.000 homicidios políticos, más que las tres dictaduras del

cono sur sumadas (López, 2010).6

El desarrollo del aparato paramilitar, con presencia urbana y rural extendida, se ha realizado en directavinculación con la clase política, los grupos que controlan el narcotráfico y diversas empresas privadas

nacionales y transnacionales, configurando un Estado cooptado, con amplia participación política

institucional. Indicativo de esto resultan las investigaciones y condenas por la llamada parapolítica, y

que ha sido definida como “un fenómeno nacional de captura masiva de la representación política y el

poder público por parte del narcotráfico y el paramilitarismo a través de políticos y otros servidores

públicos a nivel local, regional y nacional ” (López & Sevillano, 2008). Según los resultados de dicho

análisis, para ese momento, las investigaciones vinculaban parlamentarios y ex – parlamentarios de 25

de los 32 departamentos, la mayoría de la coalición de partidos del gobierno, 34 de 102 senadores (33%)

y 25 de 168 representantes (15%), 59 judicializados y más de 300 servidores públicos entre funcionarios

y miembros de la fuerza pública. Expresión de una de las caras de lo que se ha denominada la

implantación de un modelo de acumulación por despojo (Harvey, 2003. En: Breilh, 2004:3), el cual se

define por sus prácticas predatorias, de fraude y violencia para la extracción de plusvalía, aprovechando

las desigualdades y asimetrías existentes entre regiones intra país e internacionales.

De otra parte, la reforma social que se instrumentó en este periodo, reconfiguró los procesos de

legitimación del régimen político que se habían constituido hasta aquel momento. Resultados en los que

se articularon tanto dinámicas globales como procesos nacionales en coyunturas muy precisas, como

indica la perspectiva de análisis de Hernández (2003:467) en el caso Colombiano.

Al final de la década del setenta, el país contaba con cerca de 25 millones de personas, de las cuales el

60% vivía en zonas urbanas y según ingresos la pobreza era del 52%. El 35% de los puestos de trabajo los

4 Condenado por la corte interamericana de derechos humanos u otras entidades, por acción o por omisión en casoscomo las masacres de la Rochela (1989), Mapiripipán (1997), Trujillo (entre 1986 y 1994), Ituango (1996y 1997), SanJosé de Apartado (2005) y Pueblo Bello (1990).5 El 7% de la población del país según ACNUR para el 2008. http://www.acnur.org/ 6 El Tiempo 21 de agosto de 2010. Uribe “cogobernó” con “narco paramilitares” durante ocho años

http://www.acnur.org/http://www.acnur.org/http://www.acnur.org/http://www.acnur.org/


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aportaba el sector primario (agricultura y minería), el 22,4% el secundario (manufacturas y construcción)

y el terciario el 42,8% (transporte, servicios públicos, comunicaciones, comercio, servicios financieros,

gubernamentales y sociales). Ya para mediados de los ochenta, con cerca de 30 millones de habitantes y

65% viviendo en zonas urbanas, el 38,2% de la fuerza de trabajo se encontraba por fuera de las formas

de trabajo asalariado (Sarmiento, 2001:7-8).

Entre 1974 y 1975 se constituye el Sistema Nacional de Salud, como una medida para integrar en un solo

sistema los tres subsectores que se habían desarrollado en las décadas anteriores, el sector oficial para

los pobres y a cargo del Estado, el de la seguridad social para los trabajadores formales y en cabeza del

Instituto de Seguro Social, y el privado para los ricos. Pero en la década de los ochenta este modelo

entró en crisis por las barreras entre los subsectores y los problemas del subsector público:

centralización excesiva, presupuesto decreciente por el impacto de las medidas de ajuste promovidas

por el BM y el FMI, crisis hospitalaria, reducción de la atención primaria, clientelización y corrupción en

la asignación de recursos. En un marco de crisis política del llamado Estado consociacionalista, la alianza

bipartidista que cerró los espacios de participación política en el gobierno y gobernó entre 1957 y 1986,

y de una crisis del pacto social básico, el país entró a una etapa de reformas, antesala de laconstituyente nacional. (Hernández, 2003:465-467).

Es decir, la reforma social se enfrentó a un marco de extendida pobreza y pauperización, de grandes

contingentes fuera de la relación laboral, fragmentación e insuficiencia de la protección social y

restricción de la participación política. Lo cual señala características determinantes del régimen de

política social que antecedió a la reforma social del Estado y que son claves en la definición del rumbo

que se tomó en las décadas siguientes, especialmente por cuanto nunca existió un sistema de

protección social garante de los derechos, universal e incluyente, que facilitara la apropiación ciudadana

de los derechos sociales, exponiendo una deficiente cobertura poblacional, unos beneficios diferenciales

según la estratificación social (en cuanto trabajador, pobre o persona con capacidad de pago), lainexistencia de mecanismos de protección en casos de desempleo ni de políticas estatales de generación

de empelo e intervención del mercado de trabajo, siendo el Estado el principal actor de la producción de

los servicios, a través de los hospitales públicos como del Instituto de Seguro Social. Es a esto lo que

algunos autores llaman un Estado de bienestar restringido o incompleto, por sus limitaciones en el tipo

de programas como en su selectividad (Laurell, 1992:133), lo que permite afirmar, que el régimen de

política social que caracterizó al Estado Colombiano fue más cercano a una combinación de los

postulados liberales y corporativos, que a uno de bienestar ampliado.

Es preciso distinguir, que aunque las propuestas de reforma y la nueva constitución se inscriban en el

discurso de los derechos, fue la concepción liberal del Estado y de la política social la que hegemonizó y

en la realidad práctica, asuntos como la salud y la educación no son reconocidos como tales por la sola

condición de ciudadanía y garantizados por el Estado, y más bien se configuraron como servicios

públicos que se prestan tanto por el Estado como por particulares, que dependen en sus características

y calidades de la inserción social, lo que refuerza la condición de mercancía de la fuerza de trabajo,

como lo señala Laurell (1992:128) “ la característica principal de sus políticas sociales es que están

articuladas de tal manera que implican la menor desmercantilización posible tanto de los bienes sociales


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como de su disfrute. Esto se expresa de varias maneras: una primera es que no admite el concepto de

derechos sociales, o sea, el derecho de tener acceso a los bienes sociales por el solo hecho de ser

miembro de la sociedad y la obligación de esta de garantizarlos a través del Estado. La noción liberal es,

por el contrario, que el disfrute del beneficio debe corresponder a una prestación: el desempeño del

trabajo o su pago. En esta concepción solo es legítimo que el Estado garantice un nivel mínimo de

bienestar y, en principio, únicamente a los comprobadamente indigentes. El resultado de ello es el

reforzamiento de la condición de mercancía de la fuerza de trabajo ya que la sobrevivencia y el nivel de

vida están condicionados al establecimiento de la relación salarial, o sea, a la venta de esta mercancía”.

En conclusión, en la reforma estructural triunfaron quienes plantearon una visión de la sociedad como

agregado de individuos, que se realizan en tanto concurren al mercado, y este como el principio

organizador y regulador de las relaciones sociales y económicas, otorgando un papel subalterno al

Estado, restringido en su accionar a la corrección de sus fallas. Imponiéndose con esto la visión

neoclásica de la economía y neoliberal de la política, una “ideología que – apoyada en la teoría

económica neoclásica de las expectativas racionales, en el nuevo institucionalismo y en las versiones más

radicales de la escuela de la elección racional – montó un verdadero asalto político y teórico contra elEstado y los mercados regulados (Bresser, 2009:87)

Con ello, se impuso una visión mercantilizada de los derechos sociales, no reconocidos como tales y

convertidos en servicios. Instalando con ello la idea que el bienestar social es un asunto de

responsabilidad preponderante de las familias y los individuos, y que, los derechos sociales, entre ellos

la salud, son bienes privados, configurando un régimen de política social residual y de alta

mercantilización.

Estos referentes resultan indispensables a la hora de configurar el contexto, porque definen el tipo de

Estado, clase política, escena política y los alcances de los procesos de articulación Estado – Sociedad, en

los cuales tuvo lugar la reforma en salud por un lado y la construcción histórica que enfrentan y desafían

las propuestas de acción política alternativas.

2. El sistema de salud en Colombia: el producto de un experimento de reforma social a gran escala

La reforma del sistema de salud que se concretó en 1993, se inscribió, como se anotó anteriormente, en

el marco de un movimiento global de reforma estructural del Estado y desarrolló el mandato

constitucional de 1991, por lo tanto, a la vez de recoger los planteamientos globales de la prescripción

del proyecto hegemónico neoliberal, se adecuó a las condiciones particulares del escenario político de la

salud. Sus contextos, dinámicas y resultados se corresponden con procesos sociales e históricos

complejos como señala Almeida (2005:7) “Esos procesos, que incluyen cambios en los sistemas deservicios de salud, han sido influidos por varios fenómenos simultáneos, tanto endógenos como

exógenos, tales como las transformaciones de la economía mundial y sus turbulencias concomitantes; las

opciones internas de los Estados nacionales frente a la globalización; las crisis fiscales del Estado y la

disminución de las inversiones públicas; el aumento de las desigualdades entre los grupos sociales; la


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democratización política del continente; el apremiante rescate de la ingente deuda social acumulada; y

la ineficiente y baja efectividad de las acciones en el sector salud”

No obstante, de forma general, la reforma Colombiana se delineó según el modelo del pluralismo

estructurado, planteamiento que se desarrolló desde finales de los años ochenta y se concretó en 1997

en el texto de Frenk y Londoño, publicado por el BID y que luego apareció en la revista Health policy.Uno de cuyos autores, el carismático Juan Luis Londoño, hizo parte del gobierno en diferentes instancias

en el periodo 1990-1994, en el cual se concretó la reforma a la salud: subdirector del Departamento

Nacional de Planeación, secretario del Consejo de Política Económica y Social, responsable del equipo

que preparó el Plan Nacional de Desarrollo 1991- 1994, ministro de Salud, asesor del Banco Mundial

(1994-1997) y del BID al final de la década, encargado en el 2002 del proceso de fusión de los ministerios

de salud y de trabajo, y jefe del recién creado Ministerio de la protección social desde el 2002 hasta el

momento de su muerte en el 2003.

Sin embargo, ello no significa que la reforma hubiese devenido como un asunto primordialmente

técnico, aunque dicha reforma se agencie desde las instancias oficiales y multilaterales de dicha manera.

Por el contrario, como lo señala Hernández (2003:464) esta constituyó un proceso sociopolítico en el

que se expresó la confrontación de fuerzas sociales y políticas, con sus respectivos acumulados e

intereses históricos. Señala el autor como “puede decirse que hubo posiciones francamente social -

demócratas, otras abiertamente liberales o de libre mercado, y otras más universalistas, por la vía de un

servicio único del financiamiento público” (Ibid: 470).

Al valorar los resultados, se impuso la doctrina neoliberal que impulsó el Banco Mundial, desde sus

planteamientos iniciales de 19877 hasta los ajustados y más conocidos del Informe sobre el desarrollo

mundial – invertir en salud (1993). En ese sentido, la reforma acogió un conjunto de postulados y

premisas, denominados así, en tanto no constituyen evidencias históricas empíricas, pero que se usan

como si las tuvieran, bajo el ropaje de sofisticados desarrollos provenientes de “acreditadas”

perspectivas teóricas de la economía, y que se imponen a fuerza de repetición producto de la circulación

por ámbitos académicos e institucionales a nivel global, por lo que tienen de esa forma una función

ideológica. Se afirma que tienen una perspectiva neoliberal de la política en tanto significa, de un lado,

una afirmación del postulado neoclásico del mercado como principio organizador, pero de otro un

intento por reacomodar las relaciones Estado - Sociedad a fin de recuperar la legitimidad social y de cara

a profundizar la capacidad de acumulación del sistema capitalista. Lo que se agenció tras dicho discurso

pseudocientífico fue la legitimación de la atención en salud como actividad económica privada y nuevo

ámbito de acumulación del capitalismo global, lo que requirió la destrucción de la idea de derechos

sociales como condición de su privatización y mercantilización (Laurell, 1994:30). Una incorporación de

la salud como mercancía a la fuerza, mediante la obligatoriedad del seguro (Echeverri, 2008:214).

Estas premisas han sido descritas y analizadas por diferentes autores, Laurell (1994:9-10) las plantea de

la siguiente forma. “La primera premisa subyacente al documento es que la salud pertenece al ámbito

7 Akin J. Financing Health Services in Developing Countries. An agenda for Reform, World Bank, Washington D.C.,1987


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privado. Por tanto, el Estado-gobierno sólo debe ocuparse de los problemas de salud cuando los privados

no quieren o pueden resolverlos. A esta premisa se añade otra que se resume en que el sector público es

ineficiente y frecuentemente inequitativo – debido a las diferencias de poder de presión sobre el gobierno

de los distintos grupos- mientras que el sector privado es eficiente y más equitativo ya que obedece a la

competencia y elección libres en el mercado.(…) La tercera premisa, presentada como realista y

pragmática, es que los recursos públicos para salud son y seguirán siendo escasos” .

De allí se derivan una distribución de responsabilidades tanto al Estado como a los nuevos actores, que

en síntesis siguiendo el análisis de Laurell (1994:23-24), no propone el retiro del Estado, sino un cambio

de rol, dejándole la responsabilidad de algunas acciones de salud pública y un paquete de servicios

esenciales no discrecionales, lo que mientras a los privados, un abanico amplio que incluye desde las

empresas con fines de lucro, las ONG, las familias y al propio individuo, les asigna desde el auto cuidado

y la responsabilidad de adquirir los servicios necesarios en el caso de individuos y familias, la atención a

los pobres por las ONG (que supone a priori más eficientes) en sustitución del Estado y la provisión de

los servicios discrecionales (llamada así el grueso de la asistencia en salud, que no está incluida en el

paquete de servicios esenciales) a las empresas lucrativas, que solo sería posible en tanto se garantice laestabilidad del mercado y se asegure la demanda, es decir, garantizar la capacidad de pago de los

individuos, ahora convertidos en clientes, y la discriminación entre lo rentable y lo no rentable, lo que

permite además la introducción de las aseguradoras como representantes de los usuario, intermediarios

entre el Estado y el mercado.

En cuanto a la justificación para transferir el financiamiento y la provisión a los privados (Laurell,

1994:25) se reitera en las premisas de la pobreza del Estado, la ineficiencia del sector público y la

inequidad en el acceso a sus servicios. Dos premisas más que refuerzan el esquema privatizador son:

uno, la reducción de la salud a simple valor económico, del ser humano como agente económico y su

“consumo” regido por la racionalidad del cálculo costo-beneficio, despojándolos de sus significadoshistórico, cultural, afectivo y simbólico (Ibid,26) y dos, aquella que plantea que el aumento de la

diversidad y de la competencia entre prestadores supone un aumento de calidad y eficiencia (Ibid, 28).

Con todo ello, estarían creadas las condiciones para la privatización de la salud y la apertura de este

nuevo espacio de acumulación al capital financiero internacional (Ibid, 31), especialmente en el ámbito

de la administración del aseguramiento (aspecto todavía inconcluso en la reforma colombiana y que se

quiso acelerar con la propuesta del tratado de libre comercio, aún no aprobado a la fecha) y del

complejo médico industrial (producción de medicamentos, tecnología, servicios especializados, etc.). Lo

que a su vez incide, de manera directa, en la redefinición del proceso de trabajo en salud, asunto

expresado de forma nítida en el deterioro y proletarización del trabajador de la salud en el sistema

Colombiano.

El nuevo arreglo institucional que produjo la reforma, como le denomina Laurell (2010), estaría

caracterizado por (1) la separación de funciones y definición de responsabilidades en la administración y

el aseguramiento, (2) la participación de actores públicos y privados en ambas funciones, compitiendo

por la “calidad y la eficiencia”, (3) el aseguramiento universal como base para garantizar la estabilidad


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de los flujos financieros, (4) la clasificación, focalización y asignación de subsidios a los pobres, como

mecanismo de incorporación al mercado, lo que supone una profunda transformación del principal

mecanismo de financiación de las instituciones públicas, que pasan de recibir los recursos de forma

directa (del llamado subsidio a la oferta), y compiten por los recursos con otros prestadores y que

administran los aseguradores (el llamado subsidio a la demanda), (5) la definición de contenidos de los

servicios (paquetes), el establecimiento de su costo y precio de transacción para facilitar la negociación

sobre lo rentable, (6) la definición de responsabilidades en la provisión de servicios, abierto tanto para

públicos como para privados, donde para los primeros implica la reestructuración para flexibilizar la

fuerza de trabajo, el cambio en el mecanismo de financiación institucional (la búsqueda de contratos de

los subsidios a la demanda que poseen los aseguradoras), y la autonomización que significa la

transformación de las instituciones bajo la lógica empresarial y la conducción y atención gerenciada.

Tal adopción significó la implementación de un experimento de ingeniería social y económica de gran

escala sin sustento histórico, como lo alertó en su momento Laurell (1994), que ha provocado un

desastre social de sobra documentado en la literatura científica del campo de la salud pública8, en los

medios de comunicación, por los mismos entes de control y de la rama judicial (Defensoría del Pueblo,Procuraduría General de la Nación y Corte Constitucional como los más destacados) y penosamente

vivido por grandes mayorías de la población colombiana.9 Y a su vez ha consolidado un nuevo mercado

para la acumulación de capital, dispuesto a favor de los privados, no en vano y en menos de dos

décadas, y a pesar de la crisis fiscal del sistema, la más grande de ellas ha crecido en su patrimonio, en

16 años de la ley, 176 veces su tamaño inicial10, y dos de las empresas privadas administradoras de

recursos del sistema de salud, se ubican dentro de las 500 más grandes de América Latina11.

Bibliografía

Ahumada, C. (1998). Política social y reforma de salud en Colombia. Papel político nº7 pp. 9-35.

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