El Cuerpo Como Envoltura. EBSCO

337Psicoanlisis - Vol. XXXII - N 2/3 - 2010 - pp. 337-359

El cuerpo comoenvoltura del duelo.Apuntes sobre un casode anorexia nerviosa

Marta Aguiar de MaldonadoJorge Luis Maldonado

Ay, qu triste saberque el verdugo existe!

Pero es ms triste saberque mata para comer.

Pues que tendr la comida(todo puede suceder)

un gusto a sangre cada,un gusto a sangre cada, caramba,

y a lgrima de mujer.Nicols Guilln

Recurrimos a la metfora literaria para iniciar nuestras considera-ciones acerca de las mltiples conexiones que tienen lugar entre elduelo y las alteraciones de la funcin nutricia, por una parte, y porotra, las relaciones de objeto internalizadas, las tendencias a larepeticin, la destructividad y las experiencias traumticas. Elpoema de Guilln menciona la motivacin del verdugo en quien, laaccin de matar encuentra su origen en la bsqueda de la comida,satisfaciendo de este modo una necesidad primaria. Es posibleobservar en pacientes afectados de anorexia nerviosa que existen,tambin, otras relaciones entre matar y comer, cuando mediante laprivacin de alimentos, ofician de verdugos sobre su propio cuerpo.Como en la metfora potica que estamos utilizando con carcter de

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M.AGUIAR DE MALDONADO Y J. L. MALDONADO

Psicoanlisis - Vol. XXXII - N 2/3 - 2010 - pp. 337-359

modelo,1 en estos pacientes se trata de la muerte buscada, ya no paracomer, sino por necesidad pulsional, y quizs por el placer que leaporta al sujeto constituirse en verdugo de su cuerpo y de su ser,cuando en ese cuerpo intervienen procesos de identificacin con unobjeto. Estos actos responden, en parte, a determinantes que seencuentran ubicados en el ms all del principio del placer y sonindependientes de la satisfaccin de necesidades primarias.

En el caso clnico que presentaremos ms adelante, la destructivi-dad del propio cuerpo, el placer masoquista, remite al sufrimientoinfligido a objetos establecidos en el mundo interior, Unnenweld,(Freud, 1940); es a esos objetos, con los que el sujeto se encuentrafusionado, hacia quienes la destructividad est dirigida. El gusto asangre cada y a lgrima de mujer, el sabor que caracteriza la accindel verdugo alude a un placer implcito que tambin trasciende larelacin con objetos internalizados, y reside en la conquista del dolorajeno y en las lgrimas de los deudos de quien fuera la vctima. Comopuede observarse en el contexto de la relacin analtica, el sufrimien-to causado por el sujeto hacia s mismo, que en forma simultnea estdirigido hacia objetos internalizados, tiene adems, una segundafinalidad que es especfica, y que consiste en que este sufrimiento seamostrado a un otro. El sufrimiento masoquista es utilizado por elsujeto para incidir, no slo sobre objetos de su mundo interior, sinotambin sobre los objetos de sus investiduras libidinales; stos seencuentran condicionados a tener que presenciar el dao que steejecuta sobre s y sin tener estos objetos posibilidades de evitar elsufrimiento que el sujeto lleva a cabo sobre su propia persona. Elsufrimiento es exhibido por el sujeto ante sus objetos libidinales, quequedan forzados a cumplir el rol de testigos y slo pueden observarinermes la destructividad que el sujeto ejerce sobre s mismo.

Es posible observar cmo esto tiene lugar en la transferencia,cuando el analista es ubicado en esa funcin de testigo, pero cuyapalabra es desoda y se encuentra obligado a permanecer en unacondicin esttica, sin posibilidades de poder brindar la ayudapreviamente requerida por el sujeto. Se constituye de este modo unaparadoja en tanto el analista es reclamado para prestar ayuda, pero almismo tiempo es obstaculizado para cumplir esta funcin. Uno de los

1 El trmino modelo presenta un carcter polismico. Siguiendo a Klimovsky (2004), lo utilizamospara referirnos a una peculiar relacin entre estructuras. Una estructura es modelo de otra cuandose dan las condiciones lgicas y pragmticas que vinculan a la primera con la segunda.

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EL CUERPO COMO ENVOLTURA DEL DUELO... UN CASO DE ANOREXIA NERVIOSA


corolarios resultantes de estas acciones en las que predomina lahostilidad efectuada sobre el cuerpo y sobre el mundo objetallibidinal es el sentimiento de culpabilidad.

En nuestra aproximacin a la comprensin del dolor que lafuncin de verdugo genera en estas patologas de la conductaalimentaria, resulta insuficiente una concepcin del sadismo depen-diente del factor libidinal; tambin resulta insuficiente la concepcinde la muerte del otro slo ligada a la preservacin de la propia vida,implcita en la necesidad de comer. Los rasgos que constituyen lacondicin de verdugo aluden a algo nsito en la condicin del serhumano, cuando ste est subyugado bajo los efectos de los dosprocesos que se encuentran ms all de la frontera del placer: latendencia a la destructividad y la repeticin compulsiva.

LA PULSION Y SU RELACION CON LAS ANOREXIAS

El concepto de pulsin de muerte ha generado oposicin entrediversos analistas, tal como fue ya reconocido por Freud (1940), yparte de esta oposicin es debida a malentendidos establecidos en lainterpretacin de la teora. Lagache (1953) sent las bases paraestablecer una diferenciacin en los dos conceptos de repeticindiscernidos por Freud. Seal que numerosos trabajos de diversosanalistas han sostenido la identidad de transferencia y repeticin,pero en tanto repeticin automtica. Este autor considera que estaequiparacin por la cual los fenmenos transferenciales son homo-logados tan slo con los automatismos de repeticin, parece habernoshecho olvidar las explicaciones ms dinmicas que la precedieron.Considera que, por lo contrario, en la apreciacin de la transferenciade acuerdo al primer concepto de repeticin desarrollado por Freuden 1912 y 1914 no se trata de una repeticin automtica, sino que staconsiste en la actualizacin progresiva de conflictos, establecidoscon los objetos primarios, que han permanecido sin resolucin. Larepeticin, en este caso, es dependiente del placer y su motivacinconsiste en la esperanza de una resolucin de esa situacin inicial. Encambio, en la segunda concepcin de la repeticin (1920), sta noresponde a determinada motivacin, sino que responde a un automa-tismo pulsional y compulsivo que obedece a una necesidad especfi-ca de repetir, es independiente del placer-displacer, y el conceptoqueda adscripto a la nocin de pulsin de muerte.

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Una reconsideracin actual del problema permite apreciar queesta aparente sustitucin de un concepto por otro no est plenamenteestablecido en la obra de Freud, ya que result tcitamente esclare-cida (1926), cuando al tratar sobre las resistencias, las separa enresistencias de transferencia incluidas entre las resistencias del Yopor una parte, y resistencias del Supery y del Ello por otra. Freudatribuye a estas ltimas la permanencia en la enfermedad, la lentitudde la elaboracin y de los procesos de cambio, y los automatismoscompulsivos de repeticin. Es posible deducir que Freud, en esteescrito, concilia ambas teoras y delimita dos tipos diferentes deprocesos mentales que coexisten: unos que pertenecen al principiodel placer y otros que estn ms all y son independientes deeste principio. Mantiene ese concepto en Anlisis terminable einterminable (1937), cuando establece una diferencia pronsticade las enfermedades mentales segn la predominancia de distintosfactores.

Entre los elementos que pueden haber dificultado la aceptacin dela segunda teora pulsional por parte de diversos analistas, se encuen-tra que el mismo trmino repeticin es utilizado para designarprocesos mentales que se manifiestan en la experiencia clnica enforma similar pero que, en realidad, son dismiles entre s. El contextoclnico parece indicar que las dos nociones de repeticin descriptaspor Freud (1914 y 1920) no son excluyentes y que manifestacionesde ambas formas de repeticin pueden ser observadas en un mismopaciente. Ambas formas de repeticin estn presentes en el materialde la paciente que ser ulteriormente considerado.

El reconocimiento de la coexistencia simultnea de dos concep-ciones sobre la repeticin, que dan cuenta de procesos psquicos queson distintos, tiene importancia en su aplicacin clnica, en particularcon relacin a las anorexias, porque en estos cuadros se aprecia laexistencia de procesos repetitivos en los que lo pulsional es signifi-cativo y ha logrado afectar la simbolizacin. Sin embargo, estosprocesos son diferentes de otros que coexisten con los anteriores yque son tambin manifestaciones de la repeticin, pero en los cualesla simbolizacin se encuentra preservada. Las caractersticas dife-renciales de estos estados slo pueden ser adecuadamente compren-didas al ser remitidos a dos teoras diferentes de la repeticin. Estadiferenciacin permite reconocer que hay procesos psquicos en losque predomina el factor tantico; pueden ser equiparados con elfactor congnito de las series complementarias y son distintos de

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otros procesos que provienen de vivencias que afectaron al sujeto yconstituyen el factor accidental.

La diferenciacin de ambos procesos en el contexto clnico escompleja porque lo que es producto de la repeticin que obedece a lapulsin de muerte resulta difcilmente discernible de la repeticinque obedece al factor traumtico o accidental. Una diferenciacin,entre otras posibles, se relaciona con los obstculos a la simboliza-cin, antes mencionados que la pulsin de muerte ocasiona. Esfuncin del analista trabajar con hiptesis que le permitan arribar auna diferenciacin de ambos procesos; diferenciacin que es tan slodable establecerse por aproximacin y con carcter conjetural.

Es posible observar en las patologas caracterizadas por trastornosde la conducta alimentaria que el factor traumtico por una parte y,por otra, las tendencias a la destructividad y a la repeticin compul-siva, no son excluyentes sino que presentan una particular comple-mentariedad. Estas patologas contienen duelos en los que el cuerpose encuentra significativamente comprometido mediante la deriva-cin de la propia destructividad hacia l. Con la finalidad de ilustrarla conjuncin de estos distintos factores presentaremos algunosaspectos del anlisis de una paciente que consult por un cuadro deanorexia nerviosa. Podramos decir, parafraseando a Hustvedt (2003),que en el caso que pondremos en consideracin la paciente habaconvertido su cuerpo en un mausoleo.

La primera y segunda teoras freudianas de la pulsin, articuladascon conceptualizaciones sobre el narcisismo, entre otras, dan lugar aun nivel de comprensin posible de los trastornos de la conductaalimentaria, en la experiencia clnica.

PRESENTACION CLINICA

La analista recibi a Isabel, quien padeca un estado marcado deemaciacin. Se present con los ojos muy claros y una mirada vaca,la cabeza casi rapada y el pelo teido de color rojizo; luego relataraque ese era el color natural del pelo de la madre. Usaba ropa quehaba sido de sta, fallecida seis aos antes, y que resultabaexcesivamente grande para el tamao de su cuerpo. Con estavestimenta posiblemente intentaba ocultar el estado de desnutri-cin (como dato objetivo que pueda transmitir una imagen aproxi-mada del estado de Isabel, en ese momento pesaba treinta y ocho

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kilos y era de mediana estatura).2 Debido a su estado prximo a lacaquexia, el tamao de la cabeza pareca desproporcionadamentegrande en relacin al cuerpo. No obstante que se trataba de una jovende veinticuatro aos, la analista tuvo la impresin de encontrarse anteun nio desamparado. La paciente no tena ninguna conciencia deestar enferma y tena una imagen corporal significativamente distor-sionada con una continua desmentida de las condiciones de sucuerpo. Deca: me veo fea, me veo regorda, no puedo estar tangorda, odio mi cuerpo, preferira no tenerlo, me traba para todo,me quema la cabeza.

La distorsin de la imagen corporal,3 como en este caso, es uno delos indicadores prioritarios para establecer un diagnstico de un cuadrode anorexia nerviosa. Otro de estos indicadores que estaba presente enel momento de la consulta era una amenorrea de tres aos de duracin.A esto se agregaba la prdida significativa de peso, ya mencionada, poruna parte y, por otra, su perturbacin en la autoestima que consista enuna marcada desvalorizacin de s misma. Esta se manifestaba en lasexpresiones antes mencionadas sobre su cuerpo, en las dificultadespara postularse en trabajos porque se vea fea y gorda, y en elsentimiento de incapacidad emocional e intelectual para establecervnculos: no me puedo concentrar para estudiar, soy un desastredeca, entre otras manifestaciones.

Tenemos en cuenta que la anorexia nerviosa no es una estructurapsicopatolgica en s misma, sino que es un sntoma, entre otros, quedenuncia la existencia de diversas estructuras psicopatolgicas sub-yacentes. Jeammet (1993) considera a las anorexias como patologastransnosogrficas en el sentido que alternan funcionamientos quecorresponden a diferentes estructuras, y que ninguna referencianosogrfica en particular alcanza para dar cuenta de estas patologas.Diversos autores han tenido en cuenta los estados lmites paracaracterizar estos cuadros.

2 Birot (1990) citado por Jeammet (1992) dice: las zonas fronteras, las superficies: la piel,[] las vestimentas son lugares de placer, de sufrimiento, de ataque, pero son ante todo lugaresde sensaciones, el cuerpo viene a ser como una zona fronteriza entre el adentro y elafuera la imagen mental correra el riesgo de entraar la prdida del objeto, lo sentido,lo sensorial lo presentifica en permanencia. (pg. 62, comillas nos pertenecen).3 Diversos autores han diferenciado la nocin de esquema corporal o imagen corporal, de laimagen corporal inconsciente, tema que trabaj en profundidad Dolto (1984) y retom conposterioridad Nasio (1987).

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La anorexia de Isabel se inici pocos meses despus de morir lamadre. Comenz a no comer y al llegar a pesar cuarenta kilos se diocuenta que le gustaba estar as. Tambin comenz a ingerir laxantesy a vomitar para mantener ese peso deseado. Algunos datos recogi-dos a partir de las entrevistas iniciales y durante el curso de su anlisisindican que la madre haba sido alcohlica y fumadora compulsiva.Muri por una complicacin, al caer y golpearse contra el pisomientras estaba en estado de ebriedad.

Diversos elementos surgidos durante el anlisis de Isabel mostra-ban su necesidad de establecer vnculos, tanto en la relacin analticacomo en otras reas (familia, amistades, parejas, etc.) que fueran deentrega incondicional. Esto nos lleva a pensar en el precario equilibriode los basamentos narcissticos de su estructuracin psquica y que lamuerte de la madre desencaden un estado mental de orfandad quesuponemos existira en Isabel aun antes de la muerte real de la madre.A este respecto Isabel comentaba: Cuando yo tena doce o trece aosme gustaba desaparecer de mi casa, pero lo peor era que nadie mebuscaba. Su estado de orfandad se equilibraba con el vnculo estable-cido con su abuela paterna a quien llamaba mami y senta como muycariosa con ella, pero a quien tambin exiga plena entrega. Isabelrelataba que al morir la madre, ella tuvo que manejar la casa ytransformarse en madre de sus dos hermanos, un ao mayor y un aomenor que ella, con quienes viva. Al ao de morir la madre, el padre,antes separado de la madre, volvi a vivir con sus hijos, pero Isabeldeca: siempre fue como si no existiera. Tiempo despus el padre secas nuevamente, fue a vivir a otro sitio y esto fue experimentado porla paciente como una prdida importante.

Resultaba llamativo la cantidad de cosas que Isabel haba perdidoen los ltimos aos: el documento de identidad, el pasaporte, dinero,le robaron dos veces el auto, perdi nueve celulares (que el padre selos segua regalando), lo cual indicara carencia de lmites que, en casode haber sido fijados, posiblemente habran operado como algunaforma de contencin. Isabel tambin haba perdido cmaras fotogr-ficas y otros objetos, algunos de stos haban pertenecido a su madrey cada vez que perda algn objeto reaccionaba vomitando. Pordificultades escolares cambi de colegio varias veces y luego inici ydej cuatro carreras universitarias. Otras actividades como un cursode fotografa haban sido tambin interrumpidas. Durante el trata-miento, pudo iniciar y concluir su proyecto inicial de estudiar fotogra-fa, carrera de tres aos de duracin.

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Presentaba al inicio tambin episodios de gastritis y diarreas quecorresponderan estas ltimas a una manifestacin ms de su incapa-cidad de contener. La incapacidad de asumir mediante identificacio-nes las condiciones de un objeto contenedor resultaba ostensibledurante su anlisis, y se manifestaba en su tendencia a perder objetosmateriales, que eran metforas de vnculos significativos, que habansido vivenciados por la paciente como experiencias de abandono.

CARACTERISTICAS DEL PROCESO ANALITICO

La paciente comenz su anlisis con una frecuencia de tressesiones semanales. El inicio se caracteriz por una transferenciaque oscilaba entre la idealizacin: No s qu sera de mi vida sinvos y el rechazo, que se expresaba predominantemente medianteausencias imprevisibles y sin aviso. De este modo, la mismarelacin que estableca con el alimento, comenz a reproducirse enla transferencia.

Una dinmica entre momentos de transferencia negativa-hostil ymomentos de franca transferencia positiva, ya no idealizada, que semanifestaba mediante actitudes de clara colaboracin, pudo ser esta-blecida en forma paulatina. Esto tuvo lugar despus que se efectuara untrabajo de elaboracin del dolor por la muerte de su madre y, en formasimultnea, de la imagen que Isabel haba incorporado de ella en sucuerpo, mediante el proceso de identificacin.

En el curso del proceso analtico haba algunos indicios talescomo las innumerables prdidas tanto de objetos como de sesiones,que para Isabel, la madre, en tanto objeto contenedor, estaba muertaen su mundo interior desde su ms temprana infancia. Ciertos hechosde su historia marcan cierta concordancia entre la madre real y laimagen internalizada de sta. Tal era el nivel de fusin con la madre,velo de todo posible discernimiento, que no obstante haberla encon-trado frecuentemente a altas horas de la noche sentada frente a unabotella de whisky y aislada del mundo, Isabel no adverta que lamadre era alcohlica. Es posible suponer en forma retrospectiva queel alcoholismo de la madre encubra una intensa depresin, que laaislaba del contacto emocional con su hija y de la posibilidad de darlecontencin. Resulta interesante evocar aqu el concepto de Lamadre muerta de Green (1980). Este autor seala cmo la depresinde la madre que tiene lugar como consecuencia de sus propios duelos,

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le impide investir libidinalmente al hijo generando en ste inten-sas dificultades primarias en la estructuracin de su aparatopsquico.

En Isabel esta muerte arcaica se reiteraba en el presente median-te los ataques dirigidos sobre su propio cuerpo fusionado con larepresentacin de la madre, con el descuido en su arreglo personal ytambin, en las ausencias imprevisibles a sus sesiones, en las quedejaba a su analista esperndola. Esto fue considerado como formasde abandono, que si bien era ella quien lo realizaba activamente, eravivenciado como que provenan de la analista y dirigidos hacia ella.Otra forma de abandono, en este caso de s misma, se expresaba ensu adhesin a personas que le hacan vivenciar estados de soledad ydesvalimiento.

El tipo de relacin de pareja que haba instaurado reuna estascaractersticas: se trataba de un joven que viva del cultivo y venta deplantas de marihuana que, adems, l consuma, como tambin cidolisrgico, no as Isabel cuya patologa y perfil adictivo estabancentralizados en su relacin con la comida. Esa pareja, adems, laexpona a continuas experiencias de desamparo. La paciente parecaestar repitiendo con ese novio una relacin con la madre que en sumundo interno presentaba caractersticas de objeto ausente. Duranteel curso del proceso teraputico algunos momentos de integracin,que le permitieron apartarse de esa relacin, se fueron estableciendoy, en cierto momento del anlisis, refirindose a que ya no tolerabams ese tipo de vnculo expres: Esta es la primera vez que digobasta.

En ese momento, Isabel trabajaba de mesera con particularinters. Era sta la nica actividad que poda desempear (dar decomer a otros) e ignoraba el significado inconsciente que para ellaesto tendra. De este modo expresaba su propia necesidad de seralimentada de una manera distinta a cmo ella supona que lo fue. Enel mecanismo de fusin con la madre antes mencionado estabanimplcitas ansiedades de mutua devoracin, siendo sta una fantasafrecuentemente presente en las anorexias nerviosas. Sin embargo, yen contraste con esto, el trabajo de mesera fue tambin comprendidoy le fue interpretado durante el curso del tratamiento como expresinde una identificacin con un aspecto vital de su madre, quizs una delas pocas identificaciones en las que predominaban los aspectoslibidinales que en esos momentos ella poda rescatar.

Brusset (1992) considera que estos pacientes experimentan las

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intervenciones del analista como un don alimentario que suscitalas mismas actitudes de avidez, de repulsin, de envidia destructiva,de fecalizacin expulsiva, deseos de posesin, de control, de selec-cin, o de rechazo violento. [...] segn sea la organizacin psquicasingular (pg. 84, comillas nos pertenecen). Si bien Isabel nopresentaba un cuadro que reuniera las caractersticas de una melan-cola, s concebimos su anorexia nerviosa como un trastorno en suestructuracin narcisista debido a su baja autoestima y valorizacin,pero que presenta afinidad con la patologa melanclica por el nivelde ambivalencia que diriga hacia el objeto introyectado y localizadoen su cuerpo.

AFECTOS Y VINCULO ANALITICO

Una caracterstica destacada de la personalidad de la paciente, queen forma paulatina se fue haciendo evidente durante su anlisis, erala dificultad en poder utilizar representaciones para transmitir lascondiciones de su mundo interno. Resultaba tambin significativo elvaco emocional que manifestaba, como si las relaciones con susobjetos libidinales carecieran para ella de sentido; esto estaba enparte reflejado en la frase: no siento nada por nadie. Por momentospareca no slo que Isabel padeca de falta de contacto con susemociones, sino que pareca adolecer de emociones, como si stashubieran sido erradicadas de su ser o, quiz, nunca instauradas. Sibien la paciente no tena registro de su estado emocional, la vivenciade desvalimiento estaba presente en el campo analtico. Esta erareconocible por medio de las emociones contratransferenciales quedespertaba en su analista desde los primeros contactos, cuando seencontr con la imagen de un nio desamparado. Esta resonanciacontratransferencial fue el factor que permiti el trabajo sobre elduelo de la paciente por la muerte de la madre y luego por ambospadres. El padre haba muerto en forma sbita (de un paro cardio-respiratorio) cuando transcurra el tercer ao de tratamiento de lapaciente.

La vivencia inicial de la analista de encontrarse ante un niodesamparado y de sexo indefinido fue altamente significativa paradar cuenta del punto de urgencia que estaba gravitando en diversosmomentos de este anlisis. Esto tena lugar en particular en losperodos de silencio en los cuales la paciente slo poda estar presente

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y mostrar este estado de desamparo mediante su imposibilidad deconexin a travs de la palabra.

Durante el curso del proceso teraputico fue posible apreciar en lapaciente que las separaciones eran vivenciadas como ausenciasdefinitivas. En una sesin expres respecto a la relacin con su novio:Cuando Jaime (novio) se va, directamente desaparece de la faz de latierra. Jaime se va y para m no va a volver ms. Un aspecto relevantede su anlisis consista en la necesidad de desembarazarse de lasexperiencias de ser dejada proyectndolas sobre la analista. Unasecuencia extrada de una sesin muestra esta necesidad de liberarsemediante proyeccin de los sentimientos de abandono. Pensamosque lo esencial de esta secuencia es que muestra cmo al quedarexpuesta a una situacin de ser dejada, se desencadenaba en Isabel unproceso de desprendimiento de sus objetos de amor que se hacaextensivo a otros objetos.

En una sesin en la que predominaban los silencios Isabel dijo losiguiente: Tena el cheque para vos y me lo olvid en Pinamar yexpres a continuacin con angustia: Jaime no volvi conmigo aBuenos Aires, se qued all. La analista le interpret que la sensacinde angustia que le haba generado el abandono (as sentido) de Jaime,quien haba decidido no viajar con ella, la llev a que tambin sintieraque perda a la analista, lo cual se expresaba olvidando el cheque; siella pensaba que alguien la dejaba, en forma automtica senta quetodos la dejaban. La interpretacin muestra que se trataba de unaproyeccin de sus sentimientos sobre la analista, pero tambin dealgo ms. Se trataba, como en un sistema de vasos comunicantes, dela irradiacin mediante extensin masiva a todo otro objeto de lavivencia de abandono. En otros trminos, si en su relacin conalguien ella vivenciaba un sentimiento de soledad, esto determinabala desconexin y consiguiente prdida de otros vnculos. Suponemosque Isabel olvid el cheque porque cuando el novio rehus viajar conella, y esto ella lo vivi como desamparo, en un sector de su ser laanalista tambin se alej y dej de existir para ella. Es posible que enel olvido del pago de honorarios hayan intervenido otros factoresvinculados a sentimientos hostiles dirigidos hacia la analista que semanifestaban mediante sus aspectos retentivos, pero esto no fueinmediatamente interpretado, s en sesiones inmediato posteriores,porque en ese momento de su anlisis este aspecto no era prioritario.

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FUSION, CONDICIONES DE REPRESENTABILIDAD Y SIMBOLIZACION

Cuando la relacin con el objeto libidinal se pierde, esa relacines continuada en el plano de lo psquico (Freud, 1917), sin embargo,no siempre esa relacin se tramita mediante la representacin. Elobjeto introyectado arriba al estado de representacin tras un procesode elaboracin que consiste en una renuncia por parte del sujeto a laposesin del objeto. Su resultado es un estado de diferenciacin ydiscriminacin del sujeto con relacin al otro; en caso contrario, loque persiste es la fusin sujeto-objeto.

Existe una amplia gradacin de estados de representabilidad quese extiende entre el smbolo ubicado en un extremo, y en el opuestola alucinacin en tanto exponente de la ecuacin simblica en sumximo nivel. Entre ambos extremos existen estados intermedios deecuaciones simblicas cuya diversidad puede ser apreciada en laactividad onrica. En sta se encuentran representaciones incipientesmediante las cuales el Yo construye sueos que permiten unaderivacin de la angustia. Estas variedades de ecuaciones simblicasposeen una cualidad diferente de otras representaciones incipientesque, como en la pesadilla, resultan insuficientes para tramitar laangustia e insuficientes para preservar el dormir.

La diferenciacin entre sujeto y objeto por intermedio de lasimbolizacin es mxima en el smbolo y es nula en la alucinacin.Existe tambin un gradiente en los estados intermedios de la simbo-lizacin en cuanto a la diferenciacin entre el sujeto y el otro(Maldonado, 1999, 2005, 2008). Estas gradaciones en los distintosniveles de simbolizacin, ya sea sta fallida como en la alucinacino rudimentaria como en las restantes formas de ecuaciones simbli-cas, tienen lugar en el campo de la representabilidad. Sin embargo,en el contexto clnico existe una vasta zona en la cual la experienciadel sujeto con el otro no logra ser simbolizada; el resultado es lavivencia de vaco de representabilidad. Respecto a los distintosniveles de simbolizacin se puede apreciar que stos pueden coexis-tir durante la tramitacin de un proceso de duelo, y que el sujeto puedeidentificarse alternativa o simultneamente con estos diferentesestados cuyo exponente paradigmtico es la identificacin melanc-lica. Pero en lo que respecta al rea en la cual la condicin del objetointroyectado antecede a toda representabilidad el tipo de vnculoposible es slo la fusin.

En este material clnico se tratara de duelos, que se caracteriza-

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ran porque distintas reas de diferenciacin con el objeto perdidoson coexistentes. La utilizacin de ropas de la madre en la primeraentrevista implica una cierta forma de fusin con sta, por una parte,pero por otra, al concurrir con esa indumentaria est intentandotransmitir un mensaje inconsciente, en el sentido de atraer la atencinde la analista para indicarle, de este modo, que en su cuerpo y con sumadre resida el posible epicentro de su angustia. Podemos pensarque desde esas primeras entrevistas exista ya una transferencia,precaria e incipiente, establecida con un objeto continente. Quere-mos destacar de este material que mediante ese tipo de vestimenta,que haba pertenecido a la madre, estaba estableciendo una forma derepresentabilidad que si bien no corresponde a una plena simboliza-cin, tampoco es la fusin absoluta con el objeto que conducira a latotal indiscriminacin. Su vestimenta presentaba un cierto carctersimblico; era metfora de la ausencia de la madre y se trataba quizde un mensaje inconsciente que estaba dirigido hacia quien pudieracaptar su sentido. En tanto el objeto de la transferencia es el destina-tario de ese mensaje inconsciente, este objeto es calificado comocapaz de contenerlo y en tal sentido se mantiene preservado. Pensa-mos, sin embargo, que en forma simultnea y escindido de esteaspecto anterior, un ligamen con carcter de fusin haba sidoestablecido con la madre y era ms abarcador e inconsciente que lasposibilidades de representar de su aparato psquico. Haba tambinotros aspectos de la relacin internalizada con la madre que carecande representabilidad, que se repetan en forma compulsiva, y quepresentaban el carcter de destino mortfero al que conduce laanorexia. Como acontece con las manifestaciones de la pulsin demuerte, que es muda en su expresin, esos aspectos mortferos de larelacin con el objeto carecan de representabilidad y en la relacinanaltica resultaban ostensibles slo por intermedio del acting outque tena lugar durante sus ausencias del anlisis.

Pensamos que se tratara de distintos grados de diferenciacin conel objeto, y que en un nivel la identificacin con el objeto perdidoaparece sealizada por la vestimenta que antes haba pertenecido a lamadre, que al recubrir ahora su cuerpo obtiene representabilidad. Porotra parte, en contraste con estos dos estados dismiles y coexistentesde mayor y menor diferenciacin con el objeto internalizado ylocalizado en su cuerpo, estaba tambin presente un otro nivel deidentificacin establecido en el vnculo con la madre, relacionadocon sus aspectos vitales. Los aspectos ms evolucionados y repa-

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radores de esa relacin, sus aspectos vitales asumidos tambin poridentificacin, se estaran expresando en la relacin de cuidado haciasus hermanos que asumi despus de la muerte de la madre y en suactividad laboral dando de comer a otros.

A medida que el proceso teraputico avanzaba, comenz a aceptarser contenida por la analista al no ausentarse de sus sesiones, ycuando tena que hacerlo comunicaba que no concurrira. Duelosposteriores (separacin del novio, mudanzas, cambios laborales,entre otros) posibilitaron el trabajo de resignificacin de duelos porprdidas ms primarias: la muerte de la madre y posteriormente delpadre.

Cambios en su vestimenta pusieron de manifiesto una evolucinen el procesamiento y elaboracin de sus duelos. Inicialmente, lavestimenta estuvo caracterizada por un grado significativo de descui-do personal. En determinado momento un cambio tuvo lugar a estenivel cuando con motivo del casamiento de su hermano, se ocup derelatarle a la analista su bsqueda de ropa para el rol de madrina quetendra que desempear, ya que el hermano se lo haba solicitado coninsistencia. Este nuevo inters consista en mostrarle a la analista enforma constante sus opciones de vestimenta para ese casamiento.Involucraba de este modo a la analista, y as le fue interpretado, comofigura materna viva que implicara, a la vez, una posibilidad identi-ficatoria. Su presentacin fsica actual con el pelo crecido y laadquisicin de un cuerpo femenino como resultado de haber aumen-tado de peso contrastaba en forma radical con la imagen de gneroindefinido con que se mostr en las entrevistas iniciales. En estanueva oportunidad pareca haberse despertado en Isabel un giroesencial en relacin a la femineidad, reflejo a su vez de modificacio-nes en la relacin internalizada con la madre. Al aceptar ser nombra-da madrina en el casamiento del hermano se ubicaba en una posicinfemenina. Esto implicaba poder acceder a ocupar el lugar que habratenido su madre, sin que esto le provocara trastornos que la habranconducido a una desorganizacin psquica. El estado de su cuerpo ysu relacin con la comida haban sido algunas de las manifestacionesde esta desorganizacin. Los cambios con relacin a su cuerpopueden ser considerados como expresin del narcisismo de vida enel sentido de Green (1983).

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ACERCA DE LAS INTERVENCIONES DE LA ANALISTA

Uno de los aspectos ms significativos de este anlisis consista enlas imprevisibles y no comunicadas ausencias de Isabel a sus sesio-nes, que tenan el carcter de abandono tanto de s misma como de laanalista. Para la paciente esas ausencias se convertan en desaparicio-nes, pero a su vez requera y necesitaba que la analista permanecieraesperando su retorno. Las ausencias tenan para Isabel un significadomortfero. Sin embargo, como se le seal en varias oportunidades,el valor de esas ausencia resida en que eran una forma de derivarhacia la relacin analtica el mismo monto de hostilidad que en otrosmomentos diriga hacia su cuerpo y hacia los objetos que habitabansu cuerpo.

El silencio era otra caracterstica relevante de su anlisis. Isabelpermaneca largo tiempo sin saber cmo utilizar palabras paracomunicar lo que aconteca en su mente. Su silencio tena un clarosentido de ausencia. Este factor determinaba que la analista seencontrara con serias dificultades para mantener el proceso, debidoa la limitada capacidad de Isabel de dar expresin afectiva y simb-lica a los acontecimientos de su mundo interno. Si bien la paciente seencontraba en estado de duelo, las emociones correspondientes nopodan ser verbalizadas. Isabel expresaba no siento nada por nadieante lo cual era necesario que fuera la analista quien deba contenerlas emociones hasta que stas fueran interpretadas, en particular latristeza que el estado de desamparo de la paciente evocaba.

En cuanto a la representabilidad, la analista se encontraba ante lanecesidad de suplir la escasez de smbolos del material analticomediante la utilizacin de sus propias representaciones y escenasacerca del desvalimiento que la paciente desplegaba. Esto se confi-guraba teniendo como horizonte que Isabel, en un aspecto significa-tivo de su ser, estaba convertida en el objeto que abandona y que hacasentir a la analista las emociones que ella misma no poda registrar.Al mismo tiempo, la analista se encontraba ante la necesidad de suplirla limitada simbolizacin de la paciente utilizando su propia capaci-dad de simbolizar. Por otra parte, la precaria constitucin de suaparato psquico determinaba que las intervenciones de la analista, amenudo consistieran en establecer ligmenes preconscientes entrerepresentaciones, descubrir, nombrar, diferenciar afectos, y ayudarlaa conectarse paulatinamente con aspectos de la realidad previamentedesmentidos. Respecto a la tcnica a emplear con estos pacientes,

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Brusset (1992) afirma: Fuerza es admitir la necesidad para elanalista de una tcnica totalmente diferente de aquella que da pruebade sus aptitudes en las estructuras neurticas, y de no esperar de supaciente un modo de funcionamiento psquico del cual ella an esincapaz (pg. 79, comillas nos pertenecen). En lo que respecta elanlisis de Isabel, el eje del proceso psicoanaltico estaba centrado enun trabajo conjunto de elaboracin de la ausencia.

LOS SUEOS Y EL TRABAJO DE LA AUSENCIA

Brusset citado por Ladame (1993) expresa que en los pacientesanorxicos el sueo molesta porque puede desbaratar la necesidad dedominio omnipotente. Pero agrega tambin, que en estos pacientesno hay lugar para el sueo en la medida que no hay continente que led cabida.

Ya cerca de la finalizacin del tratamiento, Isabel comenz atraer sueos al anlisis. Un breve sueo, junto con algunas asocia-ciones que se pudieron rescatar en el curso de una sesin del cuartoao de anlisis, condensa aspectos esenciales de su patologa, enparticular, la relacin entre ausencia y muerte que se reiteraba en larelacin analtica. Este sueo tuvo lugar meses despus de la muerterepentina del padre. Se vincula con esta muerte, pero tambinpresenta las caractersticas de hecho seleccionado (Bion, 1962),en tanto es producto de una transformacin a nivel de la represen-tabilidad de la relacin con objetos internalizados, y corolario deuna prolongada labor analtica. Esta transformacin fue establecidaa partir de experiencias de abandono que la paciente intentaba hacervivir a la analista mediante sus ausencias, ya que Isabel todava noestaba en condiciones de experimentarlas ni de representarlas nitampoco de reconocerlas como propias. Sin embargo, la posibili-dad de recordar y relatar un sueo es indicio del procesamiento ensu mente de los diferentes duelos que antes eran escenificados yactuados como ausencias. Adems de la posibilidad de recordar yrelatar un sueo, estableca a su manera, asociaciones sobre elmismo. Isabel comenz la sesin refirindose a su novio de esemomento diciendo: Teo se fue a X lugar, y agreg: No s cundovuelve. A continuacin evoc un sueo de la noche anterior:Diego (hijo de la mujer del padre) se me mora en los brazosdespus de un partido de ftbol, y yo me preocupaba por mi ropa,

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que poda ensuciarse. Luego agreg: lo que voy a decir no tienenada que ver, pero Alejo (ex novio) vuelve hoy de Brasil.

La muerte de Diego en el sueo tiene lugar durante un juego decompetencia (ftbol). Esto puede expresar un nivel de rivalidadfraterna puesto que Diego es su hermanastro, que alude a la relacincon sus hermanos y, en otro nivel, por tratarse de una figuramasculina evoca la muerte del padre. El material condensa importan-tes relaciones de significacin que remiten a la ausencia del otro. Enel sueo, Diego, al morir, representa a una sucesin de objetos que seausentan. Teo es quien se fue como la paciente cuando se ausenta desus sesiones sin dar ningn indicio de que esto pueda acontecer eIsabel nada sabe acerca de su retorno, pero quien retorna es Alejo. Ala vez, la palabra Alejo est teida de mltiples sentidos puesto quesu asociacin: Alejo vuelve expresa dos contrarios en formasimultnea: el alejamiento en la palabra Alejo y el retorno, impl-cito en el verbo. Alejamiento y retorno, establecidos en la relacincon sus objetos, marcan la va elegida por la repeticin desplegada enla relacin analtica, y muestra una modalidad transferencial predo-minante en las anorexias.

Estas modalidades consisten en la presencia simultnea de afectosy representaciones contradictorias en la situacin analtica que luegovan adquiriendo caractersticas diferenciales en el transcurso delproceso psicoanaltico (Aguiar de Maldonado et al, 1996; Aguiar deMaldonado y Borel, 1996). La presencia de estos opuestos en elmaterial analtico indica la coexistencia en Isabel de dos aspectosantagnicos: la tendencia a fusionarse con sus objetos, tanto como sucontrario: alejarse y de este modo rechazar a sus objetos.

En el sueo y en las asociaciones que le sucedieron, la simultanei-dad manifiesta de muerte y ausencia denota una relacin inconscientede causalidad,4 en el sentido de que cada ausencia es experimentadacomo muerte del otro, y en este sueo est representada por Diegoen el contenido manifiesto. Esta modalidad de interaccin con susobjetos emerga en forma permanente en la relacin transferencialque llevaba a Isabel a transformar toda prdida en una vivencia deabandono y a un estado constante de desvalimiento.

Tambin queremos destacar un elemento de evolucin, en elsentido de progresin en la elaboracin de los duelos, presente en la

4 Freud (1900) describe que la relacin de causalidad se manifiesta en los sueos comosimultaneidad.

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accin misma de soar, en tanto es sta la expresin de unaadquisicin significativa por parte del Yo a nivel de la representa-bilidad. En la frase: Diego mora en mis brazos se obtiene algoms que el logro de la representabilidad; a esto se agrega laconsecucin de su capacidad de dar contencin al objeto muerto.Pero, al mismo tiempo, como expresin de ambivalencia y comoparte intermedia en la evolucin del trabajo de duelo, estableca unaintensa lucha contra esta capacidad de dar contencin a la muerte ensu ser. En el sueo, al desplazar el problema de la muerte a unapreocupacin por el estado de su vestimenta, lo transformaba enuna problemtica banal. Intentaba as negar el horror que le desper-taba la confrontacin con el estado de muerte de sus objetoslibidinales y la condicin en la que stos se encontraban en sumundo interior. Pero el sueo era tambin indicador de un cambioya que el alejamiento del objeto (la muerte de Diego) pudo sersoado. Al ser esa ausencia soada y quedar, de este modo, incluidaen el campo de la representacin, deja de ser expresin de muerte,puesto que la transformacin de la muerte del objeto en represen-tacin otorga vida al vnculo transferencial, en tanto permite alobjeto de la transferencia que la labor analtica pueda realizarse.Esto constituye una condicin distinta a la establecida inicialmentecuando la ayuda de la analista era reclamada en tanto permaneca enanlisis, pero al mismo tiempo la labor de la analista era obstacu-lizada mediante sus ausencias intempestivas y, en cierta medida,mediante sus silencios. Al utilizar ese representar para comunicar,la prdida del objeto ingresa en el campo de la palabra e imagen quetransportan y otorgan sentido. Al permitirle al objeto de la transfe-rencia desempear su funcin analtica, genera sobre ste unaaccin reparatoria que contiene un doble sentido: repara al objetoal permitirle ejercer su funcin y admite ser reparada por ste.

El sueo muestra tambin la existencia de un nivel primitivo deconflictos vinculados a aspectos esenciales de la relacin con sumadre, que ya se manifestaban en la vestimenta de la primeraentrevista. Los vestidos que surgieron nuevamente en este sueo soncobertura que protege el cuerpo, pero tambin lo oculta. La ropaamplia de la madre, con la cual Isabel enmascaraba el estado desu cuerpo, serva a la funcin de velo, que permita ocultar queese cuerpo donde por identificacin resida y yaca la madreera tambin el cadalso donde oficiaba su condicin de verdugo. Laropa de la madre, que trataba de disimular los efectos de su

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anorexia, cumpla una funcin similar a la mscara del verdugo queimpide que ste sea reconocido. Pero denuncia tambin la condensa-cin de la representacin madre y la representacin de su cuerpo. Estesueo es significativo tambin porque muestra las distintas transfor-maciones que los vestidos, la indumentaria tuvieron en el curso deeste anlisis a partir de la primera entrevista. Parafraseando a Libermanet al (1982) podramos decir que un pasaje del cuerpo al smboloestaba aconteciendo.

Pensamos que en esta paciente sus fallas en la simbolizacinfueron, en los estadios iniciales, colmados no por sntomas o subli-maciones sino por un trastorno de la conducta alimentaria, y que elproblema se significaba en el cuerpo real y no en el cuerpo imaginariode la conversin histrica; este criterio diferencial tambin ha sidosostenido por Pontalis (1977).

Las perturbaciones en la constitucin del aparato psquico de lospacientes anorxicos se presentan como un vaco representacional alanalista en su condicin de observador. Esta falla se manifiesta comodificultad de procesar conflictos entre el Yo y las otras instanciapsquicas, y entre el Yo y los objetos internalizados, conflictos quepuedan ser transformados en representaciones inconscientes, luegoen sntomas o en sublimaciones, y/o en representaciones precons-cientes que permitan su elaboracin mediante la experiencia analti-ca. Tambin McDougall (1989) sostiene este criterio y piensa que lasrepresentaciones inconscientes no pueden ser recuperadas comosntoma y que esta imposibilidad de transformacin da lugar a larepeticin indefinida de ese estado de vaco representacional, y sutraduccin en forma de trastorno. Esta autora seala que en este tipode pacientes la relacin con el cuerpo no es la misma que se presentaen la histeria, en la cual s existe una representabilidad que traduce yevoca la existencia de un conflicto inconsciente.

La paciente que estamos considerando presentaba aspectos defusin del sujeto con los objetos internalizados que obstaculizaban laconstitucin del conflicto. En forma simultnea y aparentementeparadjica, como en la histeria, ofreca un nivel de conflictiva in-consciente y, por consiguiente, capacidad de utilizar los smbolos confines comunicativos. Esto se pona en evidencia en el material antesmencionado, en el cual Isabel al concurrir a su entrevista vestida conropas de la madre estaba utilizando una representacin con un sentidode comunicacin como tambin en su sueo. El anlisis de Isabelmuestra cmo el trabajo de duelo comienza a establecerse o a hacerse

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notorio a partir de este sueo, y en tal sentido, ste resulta un sueoparadigmtico de elaboracin psquica.5

CONCLUSIONES

Los trastornos de la conducta alimentaria nos enfrentan a unsevero compromiso narcisstico. En muchos pacientes hemos obser-vado que el desencadenante suele ser la prdida de una relacin desostn narcisista. Es decir que el trastorno de la conducta alimentariaaparece en lugar de un objeto significativo que fue perdido, la prdidano pudo ser reconocida ni adecuadamente tramitada por el sujeto.

En concordancia con Freud (1895/1950) el objeto de la experien-cia de satisfaccin est irremediablemente perdido. La experienciaclnica conduce a pensar que esa prdida primaria no es reconocidani aceptada en las patologas de la alimentacin. Es posible observartambin, que estos cuadros presentan severas perturbaciones en laformacin de representaciones, lo cual se manifiesta como vacorepresentacional. Estas representaciones podran ejercer la funcinde sustitutos del objeto perdido. Esa prdida primaria, irrecuperabley que a la vez no logra ser reemplazada por la representacin, seintenta llenarla, en forma ilusoria, a travs de la satisfaccin y/o delrechazo de la mera necesidad nutricia. Es posible observar as, que enalgunos casos de anorexia, el alimento, tanto cuando es tomado comocuando es dejado, contiene la funcin de sustituto esencial del objetoperdido. Se recurre al alimento cuando no se logra representar. Elrechazo por el alimento y con ello el rechazo y muerte del objeto esten lugar del smbolo; la reversin de este proceso tiene lugar duranteel suceder analtico.

As los aspectos tanticos del sujeto, que en la condicin primariacarecieron de la contencin adecuada del objeto que habra permitidosu transformacin en representacin, lo convierten en verdugo de supropio cuerpo. El sujeto intenta reencontrar en la experiencia concre-ta, en la relacin con el alimento, y en su cuerpo como escenario, alobjeto de sus pulsiones destructivas y libidinales.

5 Baranger (1961/2) tambin describe una progresin en la elaboracin del estado deindiscriminacin que contiene el duelo.

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Trabajo presentado: 10-8-2010Trabajo aceptado: 25-8-2010

Marta Aguiar de MaldonadoJuez Estrada 27251425 Buenos AiresArgentina

E-mail: [email protected]

Jorge Luis MaldonadoJuez Estrada 27251425 Buenos AiresArgentina

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