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El cuidado para usted y su familia

Manual para Miembros

FORMULARIO DE ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN DEL MIEMBRO

Es importante que tengamos su información actualizada. De este modo, podremos mantenerlo al día sobre sus beneficios y servicios de Staywell. Por favor utilice este formulario para proporcionarnos su dirección y su número de teléfono. Si se muda, por favor proporciónenos la nueva información. También puede actualizar la información a través de nuestro sitio web. Visite www.wellcare.com.

A veces es necesario divulgar su historial médico. Por favor lea nuestra Notificación de Prácticas de Privacidad en este manual. Allí se explican los detalles. Luego firme la declaración a continuación y envíenosla. Hemos incluido un sobre con porte postal pago para usted.

¿Preguntas? Llame a Servicio al Cliente al 1-866-334-7927 (TTY/TDD 1-877-247-6272), de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m., hora del este.

Nombre del miembro:

Primer nombre Nombre intermedio Apellido

Dirección particular:

Calle Ciudad Código postal

Dirección postal (si es diferente de la dirección de residencia):

Calle Ciudad Código postal

Número de teléfono: Condado en el que usted vive:

Autorizo a Staywell a divulgar mis antecedentes médicos según sea necesario. He leído la Notificación de Prácticas de Privacidad. Entiendo:

• Cómo puede utilizarse esta información

• Cuándo esta información puede ser divulgada

• Cómo puedo obtener esta información

Firma (o firma del padre o tutor, si el miembro es menor de 21 años de edad) Fecha

MANUAL PARA MIEMBROS DE STAYWELL

TABLA DE CONTENIDO

BIENVENIDO A STAYWELL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Cómo empezar ................................................................................................................................................................................1

Comuníquese con nosotros ......................................................................................................................................................1

INFORMACIÓN DEL MIEMBRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Inscripción en Staywell ...............................................................................................................................................................2

El Programa MediKids ..................................................................................................................................................................2

Su tarjeta de identificación (ID). .............................................................................................................................................3

Su médico .........................................................................................................................................................................................3

Cómo cambiar su médico de cuidado primario ............................................................................................................3

Consentimiento informado ......................................................................................................................................................4

ACCESO A SERVICIOS CUBIERTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Cuidado fuera de la red .............................................................................................................................................................4

CÓMO RECIBIR SERVICIOS CUBIERTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Servicios cubiertos .......................................................................................................................................................................5

Servicios no cubiertos ................................................................................................................................................................6

Cómo recibir servicios autorizados ......................................................................................................................................6

Servicios disponibles sin autorización ...............................................................................................................................7

Segunda opinión médica ...........................................................................................................................................................7

Cómo obtener cuidado médico fuera del horario de atención ...........................................................................7

Qué hacer en una emergencia ................................................................................................................................................7

Cuidado de emergencia fuera del área ...............................................................................................................................8

Cuidado durante el embarazo y del recién nacido .....................................................................................................8

Recetas ..............................................................................................................................................................................................9

Servicios de transporte ..............................................................................................................................................................9

CÓMO RECIBIR SERVICIOS DE SALUD DE COMPORTAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Cómo recibir servicios de salud de comportamiento ................................................................................................11

Qué necesita hacer si necesita ayuda .................................................................................................................................11

Qué hacer en una emergencia o si está fuera del área de servicio de Staywell .......................................... 12

Qué es la postestabilización .................................................................................................................................................. 12

Programas de prevención ........................................................................................................................................................ 12

Limitaciones y exclusiones de la salud del comportamiento ................................................................................13

OTROS PROGRAMAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 Asesor Personal de Salud (línea de ayuda atendida por enfermeras las 24 horas) .......................................13

Programa de educación sobre maternidad y recompensas prenatales ............................................................13

Administración de casos y enfermedades ...................................................................................................................... 14

Programas comunitarios ........................................................................................................................................................... 14

PAUTAS PREVENTIVAS PARA EL CUIDADO DE LA SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 Pautas preventivas para la salud de los adultos ........................................................................................................... 15

Pautas de salud preventiva pediátrica—Recién nacidos a 21 años de edad .................................................. 17

Artículos de venta libre ............................................................................................................................................................ 19

Listado de artículos de venta libre (OTC) ........................................................................................................................ 19

DIRECTIVAS ANTICIPADAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 El cuidado médico es su decisión ...................................................................................................................................... 19

Directivas anticipadas—Cómo hacer conocer su decisión. ................................................................................... 19

INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE STAYWELL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Inscripción ...................................................................................................................................................................................... 20

Inscripción abierta ..................................................................................................................................................................... 20

Reincorporación ........................................................................................................................................................................... 21

Mudanza fuera del área de servicio ................................................................................................................................... 21

Cancelación de la inscripción ................................................................................................................................................ 21

Cancelación de inscripción involuntaria ......................................................................................................................... 22

Fraude y abuso ............................................................................................................................................................................ 22

Confidencialidad ......................................................................................................................................................................... 23

Cómo se paga a los médicos .............................................................................................................................................. 23

Programa de administración de utilización .................................................................................................................. 23

Mejoramiento de la calidad y satisfacción de miembros ....................................................................................... 23

Evaluación de la nueva tecnología ..................................................................................................................................... 23

Información pública sobre Staywell ................................................................................................................................. 24

PROCEDIMIENTOS DE APELACIONES Y PROTESTAS DE LOS MIEMBROS . . . . . . . . . . . . 24 Cómo presentar una apelación ........................................................................................................................................... 25

Audiencia imparcial de Medicaid ........................................................................................................................................ 28

Cómo presentar una protesta .............................................................................................................................................. 29

Agotamiento del procedimiento de protestas ............................................................................................................ 30

Ayuda adicional con las apelaciones y las protestas ................................................................................................ 30

DERECHOS DE LOS MIEMBROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

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¡BIENVENIDO A STAYWELL!Este es su manual para miembros. Este libro le dirá cómo funciona su plan de salud. Por favor léalo atentamente. Consérvelo en un lugar seguro para que pueda consultarlo cuando lo necesite.

CÓMO EMPEZAR¡Es fácil! Simplemente siga estos pasos y usted estará en camino de obtener el cuidado de la salud que necesita.

1.) Ya debería haber recibido su tarjeta de ID de Staywell por correo. Si no la ha recibido, por favor llámenos sin cargo al 1-866-334-7927 (TTY/TDD 1-877-247-6272). Por favor dedique un momento para revisar su tarjeta de ID. Verifique el nombre del médico de cuidado primario (PCP) indicado en la tarjeta. También le indica la fecha en que comienza su membresía. Cuando necesite cuidado, debe entregar su tarjeta de ID al proveedor de cuidado de la salud. Tiene detalles acerca de su plan. Asegúrese de llevar esta tarjeta y su tarjeta dorada de Medicaid con usted.

2.) Programe una visita a su PCP. Debe hacerlo dentro de los 90 días siguientes a su inscripción. Si está embarazada, debe ser examinada dentro de los 30 días siguientes a su inscripción en el plan. Su PCP se ocupará de su cuidado médico básico. Si es necesario, él o ella programará sus citas con especialistas o el cuidado en el hospital. Llame a su PCP al número de teléfono indicado en su tarjeta de ID para llamadas sin carácter de emergencia.

3.) Asimismo, debe obtener sus registros médicos. Usted puede obtenerlos de los médicos que vio antes de inscribirse en Staywell. Informe a su PCP si está tomando algún medicamento que otro médico le recetó. Esto ayudará a su PCP cuando planifique su cuidado. Si necesita o desea ver sus registros médicos actuales, pídaselos a su PCP. Para obtener ayuda con esto llame a Servicio al Cliente.

4.) Conozca a su Asesor Personal de Salud. ¿No está seguro del tipo de cuidado que usted necesita? Staywell cuenta con un asesor que puede responder preguntas sobre el cuidado de la salud. ¡Es gratis! Un profesional capacitado está listo para ayudarle en cualquier momento. Llame sin cargo al 1-800-919-8807.

EN UNA EMERGENCIAEn una emergencia médica real, llame al 911. O vaya a la sala de emergencias más cercana. Este manual tiene una sección llamada Qué hacer en una emergencia (página 7). Por favor léala. Tiene una lista de ejemplos de emergencias médicas reales.

COMUNÍQUESE CON NOSOTROS Llame a Servicio al Cliente de Staywell. Podemos ayudarlo los días de semana de 7 a.m. a 7 p.m., hora del este. Llame al 1-866-334-7927 (TTY/TDD 1-877-247-6272). O puede visitar nuestro sitio web, www.wellcare.com. Luego haga clic en la página de Staywell.

¿Habla un idioma que no sea inglés? En ese caso, ofrecemos intérpretes gratis. También puede obtener material en diferentes formatos. Esto incluye letras de mayor tamaño, sistema Braille y cintas de audio. Si usted tiene una discapacidad auditiva, podemos proveerle ayuda especial.

Puede llamar a Servicio al Cliente o visitar nuestro sitio web para:

• Solicitar tarjetas de ID

• Cambiar su PCP

• Obtener una lista de médicos en el plan de salud

• Obtener una lista de farmacias en el plan de salud


Los miembros tienen derechos y responsabilidades. La ley dice que sus proveedores de cuidado de la salud deben reconocer sus derechos. Dice además que usted debe respetar los derechos de los proveedores. Este manual lista sus derechos y responsabilidades (páginas 31, 32). También los verá listados en el consultorio de su médico.

¿Desea saber cómo utilizar sus beneficios de salud? Este manual le informa cómo.

Ahora está listo para comenzar a utilizar todos los beneficios de salud que recibe con Staywell. Esperamos poder brindarle nuestros servicios.

INFORMACIÓN DEL MIEMBROINSCRIPCIÓN EN STAYWELLStaywell presta servicio a personas que califican para el programa de Medicaid de Florida. Este es un programa estatal y federal que ofrece cobertura de salud a personas con bajos ingresos. Tres grupos básicos pueden obtener Medicaid:

• Personas en el programa de Ingresos de Seguro Complementarios (SSI)

• Niños y familias

• Personas de edad, ciegas o discapacitadas, incluidas las personas que necesitan cuidado institucional (también conocido como Medicaid “relacionado con SSI”)

Una persona debe calificar para obtener Medicaid. La Administración del Seguro Social establece normas sobre quiénes pueden participar en el programa SSI. El Departamento de Niños y Familias (DCF) de Florida decide quiénes pueden participar en los otros programas. ¿Necesita saber si califica? Llame al 1-888-367-6554 (TTY/TDD 1-800-653-9803). Solicite hablar con un representante de Medicaid Options. (Esta es una línea de ayuda patrocinada por el estado, que le ayuda a inscribirse en el plan de su elección).

EL PROGRAMA MEDIKIDSMediKids es un programa de seguros del estado, para niños menores de 5 años. ¿Participa su hijo en este programa? Si es así, él o ella es elegible para todos los servicios de Staywell mencionados en este manual. Las mismas reglas se aplican a ellos.

• Solicitar tarjetas de ID

• Cambiar su PCP

• Obtener una lista de médicos en el plan de salud

• Obtener una lista de farmacias en el plan de salud

¿EN QUÉ DIFIERE MEDIKIDS DE MEDICAID?• prima mensual pequeña

• el niño no debe ser un dependiente de un empleado del estado

• el niño no debe ser mayor de 5 años de edad

• no pueden tener una audiencia imparcial de Medicaid.

• los niños deben inscribirse durante un período de inscripción abierta

• el programa está sujeto a los fondos disponibles

• ningún copago por los servicios que proporcionamos a un niño que participa en MediKids

¿Le interesa este programa? Llame a MediKids al 1-877-506-0578.


SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN (ID)Cada miembro recibe una tarjeta de ID de Staywell. Muestre esta tarjeta de ID y su tarjeta dorada de Medicaid a los médicos cuando quiera obtener cuidado. Muéstrela también en hospitales y farmacias. Esta tarjeta prueba que usted es miembro de nuestro plan. Consérvela con usted en todo momento. No permita que ninguna persona utilice su tarjeta. Si lo hace, puede perder sus beneficios.

¿QUÉ HAGO SI PIERDO MI TARJETA DE ID?Llame sin cargo a Staywell al 1-866-334-7927 (TTY/TDD 1-877-247-6272). Le enviaremos de inmediato una tarjeta nueva por correo. ¿Necesita una tarjeta nueva de Medicaid? Llame a su trabajador de caso en el DCF.

SU MÉDICOSu médico de cuidado primario (PCP) es el doctor que cuidará de usted. El nombre, la dirección y número de teléfono de su PCP se indican en su tarjeta de ID. Cuando necesite cuidado, llame a su PCP. El consultorio de su PCP hará una cita para usted.

Recuerde—usted debe ver a su PCP dentro de los 90 días después de convertirse en miembro de Staywell. Si usted es una mujer que se ha convertido en nuevo miembro y está embarazada, debe consultar a su PCP dentro de los 30 días. Puede encontrar la fecha de comienzo de su membresía en su tarjeta de ID.

Su PCP puede atender la mayoría de sus necesidades de cuidado de la salud. Es posible que haya ocasiones en que necesite cuidado de otros tipos de médicos. También puede haber ocasiones en que usted necesite cuidado en hospital. Staywell ofrece servicios de muchos tipos diferentes de médicos que proveen otros tipos de cuidado. Estos médicos se denominan especialistas. Ellos están capacitados en áreas específicas de la medicina. Los especialistas incluyen:

• Alergistas (enfoque en el tratamiento de alergias)

• Cardiólogos (enfoque en el tratamiento de problemas del corazón)

• Dermatólogos (enfoque en el tratamiento de enfermedades de la piel)

• Podiatras (enfoque en el tratamiento de problemas de los pies)

Es posible que su PCP lo refiera a un especialista de la red. Él o ella también puede referirlo para que reciba cuidado en hospital. Lo hará si no puede brindarle el cuidado que usted necesita. En la mayoría de los casos, usted necesita un referido de su PCP para ver a otro médico. Staywell se asegura de que nuestros proveedores estén calificados para atenderlo. Usted puede aprender más sobre sus proveedores llamándonos. Podemos informarle acerca de la educación o la residencia de un proveedor, sus calificaciones o si acepta a nuevos pacientes. También puede encontrar esta información en su directorio de proveedores. Es posible que algunos de nuestros proveedores no cuenten con un seguro de mala práctica. En tal caso, deben tener un aviso en su consultorio que así lo indique. Si no está seguro, consulte a su médico.

Algunos médicos pueden no prestar ciertos servicios basándose en sus propias creencias morales o religiosas.

CÓMO CAMBIAR SU MÉDICO DE CUIDADO PRIMARIO (PCP)Usted puede cambiar su PCP en cualquier momento. Para hacerlo, consulte su directorio de proveedores. Usted debe haber recibido uno con su kit de bienvenida. También puede visitar nuestro sitio web para utilizar nuestro directorio de proveedores en línea. Éste tiene la lista de proveedores más actualizada. Visítenos en www.wellcare.com.

Cuando haya elegido su opción, llámenos. Nuestro número sin cargo es el 1-866-334-7927 (TTY/TDD 1-877-247-6272). Usted también puede cambiar su PCP en nuestro sitio web. Visite www.wellcare.com y haga clic en la página de Staywell.

Las mujeres pueden elegir un médico especializado en obstetricia/ginecología (OB/GYN) como su PCP.

Si usted tiene familiares inscritos en Staywell, cada uno puede elegir un PCP diferente. O pueden usar todos el mismo. Eso depende de sus necesidades.


CONSENTIMIENTO INFORMADONecesitamos su consentimiento para todo tipo de cuidado, excepto cuando su vida está en peligro. A veces, es necesario contar con su consentimiento por escrito. Usted tiene derecho a comprender cualquier procedimiento. Tiene derecho a saber las razones por las que se necesita. Si no quiere que se haga un procedimiento, hable con su PCP. Su PCP le contará sobre sus opciones. Usted toma la decisión final.

ACCESO A SERVICIOS CUBIERTOS Staywell cuenta con proveedores que pueden ofrecer un servicio rápido a nuestros miembros. Para la mayoría de los servicios, el tiempo promedio de respuesta/viaje puede y debe ser:

Lugar Hora

Los PCP Dentro de los 30 minutos

Hospitales Dentro de los 30 minutos

Especialistas Dentro de 1 hora

Cuidado de emergencia De inmediato (dentro y fuera del plan)

Cuidado urgente Dentro de las 24 horas

Cuidado de enfermedades de rutina Dentro de la semana de la solicitud

Exámenes físicos Dentro del mes de la solicitud

Cuidado de seguimiento Según sea necesario

CUIDADO FUERA DE LA RED Queremos asegurarnos de que usted obtenga el cuidado que necesita. A veces, no contamos con un proveedor de la red que pueda prestarle servicios cubiertos. En ese caso, cubriremos los servicios fuera de la red. Un médico de la red debe aprobar ese cuidado. Nos aseguraremos de que su costo no sea mayor del que correspondería si los servicios se proporcionaran dentro de la red.

El plan paga solo el cuidado que aprueba. Es posible que usted tenga que pagar el cuidado que el plan no apruebe. El plan aprueba el cuidado médicamente necesario. Los servicios médicamente necesarios incluyen aquellos que:

• Son para una enfermedad que pone en peligro su salud

• Siguen prácticas médicas aceptadas

• Se dan en un lugar seguro, adecuado y rentable, dependiendo del diagnóstico y de qué tan enfermo esté

• No son sólo por comodidad

• No son de custodia

• Son necesarios cuando no existe un cuidado, servicio o lugar mejor o menos costoso disponible

Beneficios adicionales/Programas especiales

• Artículos de venta libre - $300 al año para medicamentos y suministros de venta libre–equivalente a $25 dólares por mes para artículos tales como pañales, protector solar, aspirina, vitaminas y más–más de 100 artículos para elegir, enviados por correo directamente a su hogar


• Cochecito gratis para bebé–Para calificar, las futuras madres deben asistir a por lo menos seis (6) visitas médicas prenatales antes del nacimiento del bebé

• Folleto educativo gratis sobre maternidad–consejos para ayudarle a mantenerse saludable durante el embarazo

• Asesoramiento sobre salud sin cargo las 24 horas, los 7 días de la semana, con solo llamar a su Asesor Personal de Salud

• Ayuda personal: para hacer citas con médicos, obtener transporte a visitas médicas, servicios sociales y más • Referencias y guías gratis a programas comunitarios sin cargo—programas que ayudan con la violencia

doméstica, el hábito de fumar y el abuso de drogas/alcohol• Todos los materiales están disponibles en inglés, español y otros idiomas a pedido• Vacunas gratis contra la gripe• Se dispone de información y educación por Internet en www.wellcare.com• Por favor, visite también nuestro sitio de salud y bienestar en www.wellcare.com–información

de salud de numerosas fuentes en un sitio conveniente

CÓMO RECIBIR SERVICIOS CUBIERTOSStaywell contrata proveedores. Estos proveedores prestan asistencia a nuestros miembros. Todo su cuidado debe ser aprobado por un médico perteneciente al plan o por Staywell.

No se aplica ningún copago a los servicios proporcionados por Staywell. Staywell pagará el costo del cuidado aprobado. Posiblemente deba pagar por el cuidado que no esté aprobado por el plan.

SERVICIOS CUBIERTOSStaywell ofrece los mismos servicios cubiertos por Medicaid. Sin embargo, con Staywell no hay copagos.

Es posible que algunos cuidados de Medicaid no estén cubiertos por Staywell. También puede haber costos compartidos con estos servicios de Medicaid. Para obtener ayuda con esto, llame a Servicio al Cliente. Puede comunicarse con nosotros al 1-866-334-7927. TTY/TDD 1-877-247-6272.

Esta es una lista de algunos de los servicios cubiertos. Para detalles, visite nuestro sitio web. Visite www.wellcare.com.

SERVICIOS CUBIERTOS

Servicios de profesionales de enfermería avanzados Servicios de salud en el hogar

Centros quirúrgicos ambulatorios Servicios en hospicio

Servicios de apoyo para el cuidado Servicios de hospital—pacientes internados y ambulatorios

Servicios de centro de maternidad Servicios de laboratorio independiente

Controles de salud para niños (controles rutinarios del niño) Servicios de parteras licenciadas

Servicios quiroprácticos Servicios de centro de enfermería

Servicios de salud del comportamiento comunitarios Servicios de médicos

Servicios de clínicas del departamento de salud del condado Servicios de podiatría

Equipos médicos no descartables y suministros médicos Servicios de clínica de salud rural

Servicios de intervención temprana Servicios de terapia—ocupacional, física, respiratoria y del habla

Servicios de centros de salud con calificación federal Servicios de trasplante—órganos y médula ósea

Servicios de centro de diálisis autónomo Servicios de la visión (médicamente necesario)

Servicios de audición


SERVICIOS NO CUBIERTOS

Los siguientes servicios no están cubiertos por el plan de salud:

SERVICIOS NO CUBIERTOS

Cuidado terapéutico especializado sustituto

Servicios de cuidado terapéutico para grupos

Servicios mejorados de salud del comportamiento

Servicios comunitarios contra el abuso de sustancias, a excepción de lo establecido por este contrato

Cuidado residencial

Servicios del Programa Psiquiátrico Estatal para Pacientes Internados (SIPP)

Servicios de casa club

Evaluación integral del comportamiento

CÓMO RECIBIR SERVICIOS AUTORIZADOSLlame a su PCP cuando necesite cuidado de rutina. Él o ella le programará las pruebas si usted las necesita. Su PCP también puede referirlo a un especialista. Nosotros pagaremos por este cuidado. Esto es un cuidado “médicamente necesario”. Médicamente necesario significa que los servicios de cuidado de la salud:

• Son razonables y necesarios para detener enfermedades o condiciones médicas, proporcionar exámenes de diagnóstico y/o tratamientos tempranos para condiciones que causan sufrimiento, dolor o deformidades, o que podrían limitar una función, provocar o empeorar una discapacidad, causar una enfermedad o poner en peligro la vida de un miembro

• Son proporcionados en los lugares y en los niveles de cuidado adecuados para el tratamiento de los problemas de salud de un miembro

Cumplen con normas y pautas de la práctica de cuidado de la salud aprobadas por organizaciones de cuidado de la salud profesionalmente reconocidas o por agencias gubernamentales:

• Están de acuerdo con los diagnósticos de las condiciones

• No interfieren más de lo necesario para dar un equilibrio de seguridad, a la vez que son efectivos y eficientes

• No son parte de un experimento o investigación

• No son principalmente para conveniencia del miembro o del proveedor

Usted deberá pagar por el cuidado que no es aprobado. Llame a su PCP cuando necesite cuidado de un médico que no pertenece al plan. Para algunos servicios, debemos dar nuestro consentimiento antes de que usted pueda recibirlos. Su PCP trabajará con usted para hacerlo.

En algunos casos, antes de recibir los servicios, usted o su médico pueden pedir una decisión más rápida. Esto se denomina decisión “abreviada”. Debe solicitar esto cuando el esperar una decisión estándar podría poner en peligro su vida, salud o funciones diarias. Usted o su PCP pueden pedir una decisión más rápida. Llame a Servicio al Cliente al 1-866-334-7927. TTY/TDD 1-877-247-6272. Podemos ayudarlo de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m., hora del este (excepto los días feriados). O envíenos un fax al 1-813-262-2907. Asegúrese de pedir una revisión rápida o abreviada.

Recuerde—asegúrese de que su PCP le dé su aprobación para ver a un especialista.


SERVICIOS DISPONIBLES SIN AUTORIZACIÓNUsted no necesita la aprobación de su PCP o de Staywell para recibir estos servicios de proveedores del plan:

• Quiropráctica

• Dermatología

• Planificación familiar (cualquier proveedor participante de Medicaid)

• Visión según sea medicamente necesario

• Podiatría

Cuidado ambulatorio tradicional de la salud del comportamiento y psiquiátrico (con la excepción de pruebas psicológicas, terapia electroconvulsiva, rehabilitación psicosocial, servicios terapéuticos de salud del comportamiento en establecimientos (TBOS))

Asimismo, los miembros del sexo femenino pueden visitar a un OB/GYN una vez al año sin aprobación. Usted no necesita el consentimiento del plan, pero tiene que elegir uno de estos especialistas de nuestro directorio de proveedores. Seguramente ha recibido un ejemplar con este manual. En caso contrario, llámenos para solicitar uno. Llame para hacer una cita. Dígales que usted es miembro de Staywell. Muestre su tarjeta de ID.

SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA¿Qué sucede si usted desea una segunda opinión médica sobre su cuidado de la salud? Llame a su PCP y solicite una. Usted puede elegir a un médico del plan para la segunda opinión. Pagaremos la segunda opinión cuando usted elija a un médico del plan. Por favor tenga en cuenta—los exámenes para una segunda opinión deben ser realizados por un proveedor del plan.

Su PCP revisará la segunda opinión. Él o ella decidirá qué plan de tratamiento es mejor para usted.

CÓMO OBTENER CUIDADO MÉDICO FUERA DEL HORARIO DE ATENCIÓN En algunos casos, usted puede enfermarse o lesionarse cuando el consultorio de su PCP está cerrado. Si no se trata de una emergencia, puede llamar a su PCP. El número está en su tarjeta de ID. El consultorio de su PCP tendrá un médico de guardia. Ese médico le devolverá la llamada y le indicará qué hacer. Si no puede comunicarse con su médico, puede ir a un centro de cuidado urgente.

También puede llamar a la línea de Asesores Personales de Salud al 1-800-919-8807. (Vea la sección de Asesor Personal de Salud en la página 13)

QUÉ HACER EN UNA EMERGENCIAUna emergencia médica es cuando usted cree que su salud está en grave peligro. Una emergencia es cuando la condición puede causar:

• Una lesión corporal

• Un perjuicio a una parte del cuerpo

• Un perjuicio para usted u otras personas debido al abuso de alcohol o de drogas

• Un perjuicio a su salud (esto incluye a una mujer embarazada y a su bebé por nacer)

• Lesiones a usted mismo u otras personas

• Daños a órganos


En el caso de las mujeres embarazadas, puede tratarse de una emergencia:

• Si usted considera que no hay tiempo para ir al hospital regular de su médico

• Si usted piensa que ir a otro hospital puede causarle daño a usted y a su bebé

• Si usted considera que ya ha comenzado el trabajo de parto

Algunos ejemplos de emergencias son:

• Huesos rotos

• Cortes que requieren sutura

• Pérdida abundante de sangre

• Ataque cardíaco

• Pérdida de conciencia o falta de aliento

• Envenenamiento

• Dolores intensos en el pecho

Si se presenta una emergencia, llame al 911. Si en su área no hay servicio de 911, llame a una ambulancia. O diríjase de inmediato a la sala de emergencias (ER) del hospital más cercano. La elección le corresponde a usted. Si no está seguro si se trata de una emergencia, llame a su médico. O llame a la línea de Asesores Personales de Salud al 1-800-919-8807. Para recibir servicios de emergencia, no necesita consentimiento previo.

En la ER deberá mostrar sus tarjetas de ID de Staywell y de Medicaid. Pídale al personal que nos llame. Asimismo, debe informar a su PCP tan pronto como pueda cuando esté en el hospital. Hágale saber si recibió cuidado en la ER.

El médico de la ER decidirá si su visita es realmente una emergencia. Si no lo es, se le dará la opción de quedarse o retirarse del hospital. Si usted elige quedarse, tendrá que pagar su cuidado.

El plan cubrirá el cuidado de seguimiento que su médico le diga que usted necesita. No necesita obtener un consentimiento previo para recibir cuidado cuando se está recuperando. Esto es aplicable ya sea que obtenga el cuidado dentro o fuera de la red.

CUIDADO DE EMERGENCIA FUERA DEL ÁREACuando usted se enferma o se lesiona, es importante que reciba cuidado. Si usted se enferma mientras está de viaje, llame a Servicio al Cliente. Si tiene una emergencia mientras está de viaje, diríjase a un hospital. No importa si no está en el área de servicio del plan. Muestre su tarjeta de ID. Llame a su PCP tan pronto como pueda. Solicite al personal del hospital que llame a Staywell.

Si tiene que pagar estos servicios al recibirlos, escriba a nuestro Departamento de Reclamaciones. Ellos necesitarán copias de sus informes médicos. Envíe copias de las facturas. Asegúrese de incluir una prueba de pago.

CUIDADO DURANTE EL EMBARAZO Y DEL RECIÉN NACIDOSi usted tiene un bebé mientras es miembro del plan, el bebé también está cubierto a partir del nacimiento. Debe llamar al Departamento de Niños y Familias (DCF) para obtener el número de ID de Medicaid de su bebé.

Cuando se entere de que está embarazada, cuidarse puede ayudar a usted y a su bebé por nacer a mantenerse saludables. Vea a su PCP de inmediato. Asegúrese de asistir a todas sus visitas prenatales. Y acuda a todas sus visitas de posparto después del nacimiento. Si necesita ayuda para hacerlo, llámenos.

También deberá elegir un médico para su bebé. De esa manera, su bebé puede recibir los controles y las vacunas necesarias. Debe hacerlo a más tardar cuando nazca el bebé. Si no lo hace, elegiremos uno por usted.


Llame a su trabajador de caso del Departamento de Niños y Familias (DCF). Ellos le darán a su bebé un número de Medicaid. Por favor llámenos con este número.

Cuando nazca su bebé, informe a Staywell y al DCF. Si el DCF no inscribe a su nuevo bebé en nuestro plan, llame a Medicaid Options. El número sin cargo es 1-888-367-6554 (TTY/TDD 1-800-653-9803).

RECETASStaywell cubre todos los medicamentos médicamente necesarios cubiertos por Medicaid. Utilizamos una lista de medicamentos preferidos (PDL). Estos son los medicamentos que preferimos que su proveedor le recete. También es posible que requiramos que su proveedor nos presente una solicitud de autorización previa (PA). Esta deberá explicar por qué se necesita un determinado medicamento o una determinada cantidad. Es preciso que aprobemos la solicitud antes de que usted pueda obtener el medicamento. Las razones por las que debemos autorizar previamente un medicamento incluyen:

• Se dispone de un medicamento genérico o de farmacia alternativo

• Puede hacerse un mal uso del medicamento o abusar de él

• Hay otros medicamentos que deben probarse antes

Algunos medicamentos también pueden tener límites de cantidad. Algunos medicamentos nunca son cubiertos. Los medicamentos para perder peso son un ejemplo. En caso de que no aprobemos una solicitud de PA, se lo informaremos. Le enviaremos información sobre cómo puede apelar la decisión. También le informaremos sobre su derecho a solicitar una audiencia pública.

No hay ningún costo para usted por las recetas. Su PCP debe aprobar las recetas de los médicos que no pertenecen al plan. La receta debe ser dispensada en una farmacia del plan. Siempre muestre su tarjeta de ID de Staywell y su tarjeta dorada de Medicaid. No hay ningún costo para usted.

¿Tiene preguntas sobre nuestra PDL? ¿Tiene preguntas sobre los medicamentos que necesitan PA? Por favor llámenos al 1-866-334-7927 (TTY/TDD 1-877-247-6272). También puede encontrar esta información en www.wellcare.com. Por favor tenga en cuenta que nuestra PDL y los medicamentos que necesitan PA pueden cambiar. Por favor, verifique el estado de los mismos antes de dispensar/renovar una receta.

SERVICIOS DE TRANSPORTELos servicios de transporte sin carácter de emergencia están cubiertos por Medicaid. Estos servicios le ayudarán a ir y volver de las visitas médicas. Deben de ser usados cuando no existe otro medio de transporte (por ejemplo, familia y amigos).

Llame al proveedor listado para el condado donde usted vive para programar un viaje.

Recuerde: Estos servicios no son para casos de emergencia.

Directorio de servicio de transporte

Condado Proveedor Teléfono

BrevardBroward

TMS of Brevard, Inc. 1-866-867-0729

CalhounCalhoun County Senior Citizens Association

1-850-674-4496 o 1-850-674-2947

Charlotte Charlotte County Transit Department 1-941-575-4000

Citrus Citrus County Transit 1-352-527-7630

Duval MV Contract Transportation, Inc. 1-904-265-8935


Condado Proveedor Teléfono

Gadsden Jefferson Madison

Big Bend Transit, Inc.

1-850-627-9958

1-850-997-1323

1-850-973-4418

Hernando MidFlorida Community Services, Inc. 1-352-799-5177

Highlands (Avon Park Area)

Highlands (Lake Placid Area)

Highlands (Sebring Area)

Veolia

1-863-452-0139

1-863-699-0995

1-863-382-0139

Hillsborough MMG Transportation, Inc. 1-813-253-3618 o 1-888-413-1116

Indian River Senior Resource Association, Inc. 1-772-569-0903

LakeLake County Program Analysis and Contract Management

1-352-326-2278, ext. 3

Leon Star Metro 1-850-891-5199

Liberty Liberty County Transit 1-850-643-2524

Manatee TMS of Brevard, Inc. 1-866-867-0729

Marion Marion Transit Services 1-352-620-3071

Martin Medical Transportation Management (MTM) 1-866-836-7034

Miami-Dade LogistiCare Solutions LLC 1-866-726-1457 o 1-866-726-1458

Orange, Osceola, Seminole

LYNX/Central Florida Regional Transportation Authority

1-407-423-8747

Palm Beach MV Contract Transportation, Inc.1-866-207-7214 1-561-840-1499, ext. 1012 (Español)

Pasco (Central)

Pasco (East)

Pasco (West)

Pasco County Public Transportation

1-813-235-6059

1-352-521-4300

1-727-834-3456

Pinellas Pinellas County MPO 1-727-545-2100

Polk Polk County Transit Services 1-863-534-5500

Putnam Ride Solution 1-386-325-9999

Sarasota Sarasota County Transportation Authority 1-941-861-1234

Volusia LogistiCare Solutions, LLC 1-866-726-1459 o 1-866-726-1471

Wakulla Wakulla County Senior Citizens’ Council 1-850-926-7145

En una emergencia, llame al 911. Una ambulancia lo llevará al hospital. Si no se trata de una emergencia, usted deberá pagar por el viaje en ambulancia.

¿Tiene preguntas sobre el servicio de transporte? Servicio al Cliente puede ayudarle. Llame al 1-866-334-7927 (TTY/TDD 1-877-247-6272).


CÓMO RECIBIR SERVICIOS DE SALUD DE COMPORTAMIENTO

CÓMO RECIBIR SERVICIOS DE SALUD DE COMPORTAMIENTO¿Necesita ayuda para encontrar a un proveedor de servicios de salud del comportamiento en su área? Llame al 1-877-712-5340 (TTY/TDD 1-877-247-6272). También puede buscar en nuestro directorio de proveedores. O puede visitar www.magellan.com en Internet.

Se le darán los nombres de varios proveedores. Esto incluye proveedores de cuidado hospitalario y psiquiátrico. Seleccione los que necesitará. Luego llame y programe una hora de visita. También puede elegir a un administrador de casos o un proveedor de servicio directo de salud del comportamiento alternativo dentro del plan de salud, si está disponible.

Si desea cambiar a un proveedor diferente:

• Consulte el directorio de proveedores

• Visite en el Internet www.magellanhelp.com

• Llame al 1-877-712-5340 (TTY/TDD 1-877-247-6272)

También puede recibir servicios de administración si los necesita. Usted puede recibir estos servicios en la comunidad. O en su hogar y en las escuelas. Otros tipos de cuidado que usted puede recibir incluyen:

• Tratamiento durante el día para adultos y niños

• Evaluaciones

• Evaluaciones individuales y familiares

• Terapia individual, familiar, matrimonial y grupal

• Rehabilitación psicosocial

• Administración dirigida e intensiva de casos

• Servicios terapéuticos de comportamiento para niños y adolescentes, disponibles en establecimientos

• Planificación de tratamientos

Para aprender más, llame al 1-877-712-5340 (TTY/TDD 1-877-247-6272)

QUÉ HACER SI NECESITA AYUDA¿Tiene alguna de las sensaciones o los problemas que se indican a continuación? Si es así, llame al 1-877-712-5340 (TTY/TDD 1-877-247-6272). Alguien está disponible para ayudarle las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

• Sensación continua de tristeza

• Dolores constantes, como dolores de cabeza, estómago o espalda

• Sentimiento de desesperanza y/o impotencia

• Sentimientos de culpabilidad o falta de valor

• Problemas para prestar atención

• Problemas para dormir

• Sensación de estar alterado

• Pérdida de interés

• Falta de apetito

• Pérdida de peso


Usted no necesita la aprobación de su PCP para visitar a un proveedor de salud del comportamiento para pacientes ambulatorios. Los siguientes servicios requieren consentimiento previo:

• Pruebas psicológicas

• Terapia electroconvulsiva

• Rehabilitación psicosocial

• Servicios terapéuticos de salud del comportamiento en establecimientos (TBOS)

• Todos los servicios de salud del comportamiento para pacientes internados

También debe obtener consentimiento para ver a un proveedor que no pertenezca al plan. Si no obtiene el consentimiento, deberá pagar el cuidado.

QUÉ HACER EN UNA EMERGENCIA O SI ESTÁ FUERA DEL ÁREA DE SERVICIO DE STAYWELL¿Es realmente una emergencia de salud de comportamiento? ¿Piensa que usted es un peligro para sí mismo o para otras personas? Si es así llame al 911. O vaya a la sala de emergencias (ER) más cercana. Incluso si está fuera del área de servicio. También puede llamarnos las 24 horas del día, los 7 días de la semana. También llame a su médico si puede. Realice un seguimiento con a su PCP dentro de las siguientes 24 a 48 horas.

¿Qué sucede si está recibiendo cuidado cuando se encuentra fuera del área? Le ayudaremos a visitar a un médico de la red cuando pueda hacerlo.

¿QUÉ ES LA POSTESTABILIZACIÓN?¿Fue usted al hospital por una emergencia de salud mental? En ese caso, debe asegurarse de obtener cuidado después de retirarse. Esto puede ayudar a evitar que tenga otra emergencia de salud mental.

Los servicios de postestabilización son servicios cubiertos que usted obtiene después de recibir cuidado en una sala de emergencias. Estos pueden ser provistos dentro o fuera de la red. Son servicios que se prestan para mantenerlo estable después de una emergencia. Asimismo, son servicios cubiertos sin aprobación previa las 24 horas del día, los siete días de la semana.

Si necesita este tipo de cuidado:

• Infórmenos si usted llamó al 911 o si fue a una sala de emergencias.

• Debe notificar al plan tan pronto como sea posible para que podamos ayudarle a recibir el cuidado que necesita. Un amigo puede llamar por usted.

• Usted debe programar una visita a un proveedor de salud del comportamiento para cuidado de seguimiento. Haga esto antes de retirarse del hospital. Llámenos si necesita ayuda para programar una cita.

PROGRAMAS DE PREVENCIÓNHay programas disponibles para miembros, que puedan ayudar a prevenir enfermedades mentales. Ellos trabajan para detectar signos tempranos de tales enfermedades. Si se detectan signos, podemos ayudarle a recibir servicios para tratar la enfermedad. El recibir cuidado de una manera temprana puede reducir la gravedad de la enfermedad.

Usted puede aprender más sobre estos programas. Llame al 1-877-712-5340 (TTY/TDD 1-877-247-6272)


LIMITACIONES Y EXCLUSIONES DE LA SALUD DEL COMPORTAMIENTOCon Medicaid, los adultos pueden obtener:

• Hasta 45 días al año como paciente internado

• Tratamiento por abuso de sustancias no cubierto por Medicaid

Nota—Puede haber límites en algunos servicios de salud del comportamiento para pacientes ambulatorios. ¿Preguntas? Por favor llame al plan.

OTROS PROGRAMASASESOR PERSONAL DE SALUD (LÍNEA DE AYUDA ATENDIDA POR ENFERMERAS LAS 24 HORAS)

La línea de Asesores Personales de Salud es su línea de asesoramiento atendida por enfermeras las 24 horas. Usted puede llamar los siete días de la semana, todos los días del año. Este servicio es sin cargo. Llame a la línea de Asesores Personales de Salud al 1-800-919-8807 cuando necesite asesoramiento sobre la salud.

Cuando llame, una enfermera le hará algunas preguntas acerca de su problema. Proporcione tantos detalles como sea posible. Dígale a la enfermera dónde le duele, qué aspecto tiene y qué siente usted.

La enfermera puede ayudarle a decidir si necesita:

• Ir al médico

• Cuidarse usted mismo en su hogar

• Ir al hospital

Recuerde—una enfermera siempre está allí para ayudar. Llame antes de visitar a un médico o ir al hospital. Pero si piensa que es una emergencia verdadera, llame primero al 911 o a los servicios de emergencia locales.

PROGRAMA DE EDUCACIÓN SOBRE MATERNIDAD Y RECOMPENSAS PRENATALESStaywell tiene un programa de educación sobre maternidad y de recompensas prenatales para mujeres embarazadas.

Queremos ayudarle a usted y a su bebé a mantenerse saludables. Es importante que visite a su médico tan pronto como sepa que está embarazada. Como miembro del plan, recibirá un folleto educativo llamado “Asuntos de mami y el bebé: Cuidar de sí misma y de su bebé” Le indicará cómo cuidarse y cuidar de su bebé, antes y después del nacimiento. Una forma de hacerlo es asistiendo a todas las visitas médicas antes y después del nacimiento.

Otra parte del programa es el Programa de Recompensas Prenatales. La invitamos a inscribirse. Luego debe asistir al menos a seis visitas prenatales. Si lo hace, puede recibir un cochecito nuevo para bebé. Es una recompensa por cuidar de sí misma y de su bebé.

Para obtener su cochecito, asegúrese de que:

• su médico complete el formulario de Recompensa Prenatal y lo firme en cada visita

• su médico nos envíe por fax el formulario diligenciado dentro de los 30 días

• el formulario esté completo

• usted todavía sea miembro cuando nazca su bebé

• usted todavía sea miembro en el momento que se le envíe el cochecito

También tenemos un Programa de Embarazo de Alto Riesgo. Es para mujeres con factores de alto riesgo.


ADMINISTRACIÓN DE CASOS Y ENFERMEDADESStaywell tiene programas de administración de enfermedades y casos. Estos programas están destinados para miembros con problemas de salud a largo plazo, complejos o crónicos tales como:

• Asma

• Insuficiencia cardíaca congestiva

• Diabetes

• VIH/SIDA

• Hipertensión (presión arterial alta)

Los miembros tienen la opción de ser parte de estos programas. Si lo hacen, trabajarán con un administrador de casos o enfermedades. Nuestros administradores de casos y enfermedades son enfermeros(as) registrados(as) (RN). Este personal de enfermería:

• trabaja con los miembros para ayudarles a entender sus enfermedades

• ayuda a los miembros a obtener los servicios de cuidado de la salud que necesitan trabajando con ellos, sus familias y proveedores

• trabaja con los miembros para ayudarles a administrar sus enfermedades a través de recursos médicos, sociales y comunitarios

Estos programas son gratis para nuestros miembros. Para aprender más, llame al 1-866-635-7045.

PROGRAMAS COMUNITARIOSExisten otros servicios que usted puede obtener además de los indicados en este manual. Usted puede recibir muchos de ellos en su comunidad. Los servicios incluyen:

• Programas para niños

• Programas de violencia doméstica

• Programas por abuso de drogas y alcohol

• Programas de prevención de embarazo

• Programas prenatales/posparto

• Programas para dejar de fumar

Para averiguar más sobre estos servicios, consulte a su PCP. También puede llamar a Servicio al Cliente.

PAUTAS PREVENTIVAS PARA EL CUIDADO DE LA SALUD Las pautas preventivas para el cuidado de la salud se incluyen en este manual para que usted las utilice. Usted puede usarlas como ayuda para recordar que debe ver a su PCP. Ellas le informan cuándo usted y su familia deben realizar los controles regulares. También le recuerdan cuándo usted o sus familiares deben hacerse pruebas o aplicarse vacunas.

Estas reglas son solo una guía general. No reemplazan el juicio de su PCP. Hable siempre con su PCP para asegurarse de que está recibiendo el cuidado correcto.

Llame a su PCP si usted o un miembro de su familia no asiste a una cita.

Recuerde ver a su PCP dentro de los 90 días siguientes de su inscripción en el plan.


PAUTAS PREVENTIVAS PARA LA SALUD DE LOS ADULTOSFrecuencia de los exámenes físicos

Durante los primeros 90 días como miembro, todos los miembros nuevos deben hacerse un examen físico con fines de referencia. Las mujeres embarazadas inscritas en el plan deben ser vistas dentro de los primeros 30 días. Las recomendaciones de la clínica Cleveland sobre las visitas para exámenes de salud periódicos de adultos asintomáticos son:

• De 19 a 39 años—cada 1 a 3 años (Las mujeres deben hacerse un examen de Papanicolaou anual—si obtienen resultados normales 3 años seguidos, entonces 1 examen cada 3 años)

• De 40 a 64 años—cada 1 a 2 años, según los factores de riesgo

• 65 años en adelante—cada año

Edad Examen de diagnóstico Frecuencia

18 años de edad en adelantePresión arterial, altura, índice de masa corporal (BMI), consumo de alcohol

Cada año desde los 18 hasta los 21 años de edad. Luego, cada 1 a 2 años o según la recomendación del PCP

Hombres de 35 a 65 años de edad

Colesterol (TC/HDL no en ayunas)Cada 5 años (más frecuentemente para niveles altos)

Mujeres de 45 a 65 años de edad Colesterol (TC/HDL no en ayunas)Cada 5 años (más frecuentemente para niveles altos)

Hombres y mujeres de alto riesgo, de 20 años de edad en adelante

Colesterol (TC/HDL no en ayunas)Cada 5 años (más frecuentemente para niveles altos)

Mujeres sexualmente activas de 18 a 25 años de edad (si es sexualmente activa, debe considerarse a los 12 años)

Clamidia Cada año y por recomendación del PCP

Mujeres de 18 a 65 años de edad (o 3 años después de iniciar actividades sexuales, según lo que ocurra primero)

Examen de Papanicolaou Cada 1 a 3 años

Mujeres de 40 años de edad en adelante

Mamografía Cada 1 a 2 años

50 años de edad en adelante Examen colorrectal Periódicamente, según el tipo de prueba

Mujeres de 65 años de edad en adelante (60 años en adelante, si está en riesgo)

Osteoporosis Rutinariamente

65 años de edad en adelante Visión, audición Periódicamente


Tétanos, difteria y tos ferina acelular (Td/Tdap)

Td—cada 10 años desde los 19 años en adelante Tdap—reemplazo de 1 dosis de Tdap por una de Td (administración por única vez)

Varicela (VZV) Únicamente para adultos susceptibles, desde los 18 años de edad en adelante—2 dosis

Sarampión, paperas y rubéola (MMR)

Adultos de 19 a 49 años de edad que no muestran evidencia de inmunidad—1 a 2 dosis

Neumocócica 65 años de edad en adelante—1 dosis

Influenza 6 meses de edad en adelante—cada año

Vacuna contra la hepatitis B Adultos en riesgo, desde los 18 años de edad en adelante—3 dosis

Vacuna antimeningocócica conjugada

Alumnos del primer año universitario en residencias estudiantiles y otras personas en riesgo, desde los 18 años de edad en adelante—1 dosis

Virus del papiloma humano (HPV)

*Todas las mujeres no vacunadas anteriormente hasta los 26 años de edad—3 dosis

* Sujeto a la cobertura estatal individual

Tétanos, difteria y tos ferina acelular (Td/Tdap)

Hombres—periódicamente desde los 40 años de edad en adelante Mujeres—periódicamente desde los 50 años de edad en adelante

Charla sobre el cáncer de mama (para mujeres en alto riesgo)

Charla sobre la prueba de antígeno prostático específico (PSA) y el examen rectal (para hombres de 40 años de edad en adelante, a criterio del PCP)

Calcio—1,000 mg por día para mujeres de 18 a 50 años de edad; 1,200 a 1,500 mg por día para mujeres de 50 años de edad en adelante

Ácido fólico—0.4 mg por día para mujeres en edad fértil; 4 mg por día para mujeres que han tenido hijos con Defectos del Tubo Neural (NTD)

Amamantamiento—mujeres que han dado a luz

Dejar el consumo de tabaco; consumo de drogas y alcohol; enfermedades de transmisión sexual (STD) y VIH; nutrición; actividad física; exposición al sol; salud bucal; prevención de lesiones; polifarmacia

Referencias: Guía de servicios clínicos preventivos, 2007: Recomendaciones de la Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de los Estados Unidos de 2007. El comunicado de prensa del comité asesor de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) recomienda la vacunación contra el virus del papiloma humano, 29 de junio de 2006.Programa recomendado de inmunizaciones para adultos—Estados Unidos, 2009. Tercer informe del panel experto sobre detección, evaluación y tratamiento del colesterol alto en la sangre en adultos (Panel de Tratamiento de Adultos III), mayo de 2001. La salud ósea y la osteoporosis: Informe del cirujano general (2004).Clínica Cleveland, www.cchs.net/health/health-info Exámenes de salud periódicos y diagnósticos de cáncer. Recomendaciones del Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) sobre el examen de diagnóstico de cáncer colorrectal para pacientes con riesgo medio y riesgo más alto en práctica clínica, abril de 2008.


PAUTAS DE SALUD PREVENTIVA PEDIÁTRICA—RECIÉN NACIDOS A 21 AÑOS DE EDADEstas pautas de salud preventiva pediátrica son solo recomendaciones. Es posible que otros servicios sean necesarios para el individuo.

Edad Controles rutinarios del bebé y guía de vacunación

Recién nacidoControl rutinario del bebé1 al nacer Prueba de audición Análisis de sangre de diagnóstico y vacuna contra la hepatitis B (HepB) para el recién nacido

2 a 4 días

Control rutinario del bebé, si es dado de alta en menos de 48 horas después del nacimientoAnálisis de sangre de diagnóstico para recién nacidoInmunizaciones: HepB si no se administra al nacer

1 mesControl rutinario del niño Análisis de sangre de diagnóstico para el recién nacido, si aún no se ha completado Inmunizaciones: segunda dosis de HepB

2 mesesControl rutinario del niño Análisis de sangre de diagnóstico para el recién nacido, si aún no se ha completado Inmunizaciones: RV, DTaP, Hib, PCV, IPV

4 mesesControl rutinario del niño Inmunizaciones: RV, DTaP, Hib, PCV, IPV

6 mesesControl rutinario del niñoInmunizaciones: RV, DTaP, Hib, PCV, IPV, HepB, vacuna contra la influenza

9 mesesControl rutinario del niño Análisis de laboratorio: Análisis de plomo en la sangre

12 mesesControl rutinario del niñoAnálisis de laboratorio: análisis de plomo en la sangre, hemoglobina o hematocrito Inmunizaciones: Hib, MMR, HepA, varicela, PCV, vacuna contra la influenza

15 meses Control rutinario del niño Análisis de laboratorio: examen de orina y plomo en la sangre, si no se realizó a los 9 o 12 meses

18 meses Control rutinario del niño Inmunizaciones: segunda dosis de la vacuna HepA (6 meses después de la primera dosis)Visita dental

24 meses Control rutinario del niño Análisis de laboratorio: Análisis de plomo en la sangreInmunizaciones: Vacuna contra la influenza

30 meses Control rutinario del niño


Edad Controles rutinarios del bebé y guía de vacunación

3 añosControl rutinario del bebé Examen de diagnóstico de la visiónInmunizaciones: Vacuna contra la influenza

4 y 5 años

Control rutinario del niño cada año Examen de diagnóstico de la visiónAnálisis de laboratorio: análisis de orina a los 5 años de edadInmunizaciones: MMR, DTaP, IPV, varicela y vacuna contra la influenza cada añoVisita dental dos veces al año

6 a 10 añosControl rutinario del niño cada año Inmunizaciones: Vacuna contra la influenza cada añoVisita dental dos veces al año

11 y 12 añosControl rutinario del niño cada año Inmunizaciones: MCV, Tdap, serie HPV, vacuna contra la influenza cada añoVisita dental dos veces al año

13 a 21 años

Control rutinario del adolescente cada añoLas mujeres deben hacerse un examen pélvico y de Papanicolaou entre los 18 y los 21 añosAnálisis de laboratorio: orina a los 16 añosInmunizaciones: serie HPV, si aún no se ha completado; vacuna contra la influenza

NOTAS:1 Controles rutinarios del bebé, del niño y del adolescente/examen físico con el bebé sin ropa o un niño más grande sin ropa y adecuadamente cubierto, antecedentes de salud, evaluación del desarrollo y la conducta, educación sobre la salud (asesoramiento sobre la posición para dormir desde el nacimiento hasta los 9 meses, prevención de lesiones/violencia y asesoramiento nutricional), altura, peso, prueba de obesidad (BMI), examen de diagnóstico de la visión y de la audición, circunferencia de la cabeza desde el nacimiento hasta los 24 meses, y presión arterial al menos cada año a partir de los 3 años de edad.

2 Las visitas dentales pueden recomendarse a partir de los 6 meses de edad.Los siguientes servicios se proporcionan según sean necesarios:

• Análisis de hemoglobina o hematocrito a los 4, 18 y 24 meses de edad, y desde los 3 años hasta los 21 años de edad.• Evaluaciones y/o análisis de riego de envenenamiento con plomo a partir de los 3 hasta los 6 años de edad.• Evaluaciones y/o análisis de riesgo de tuberculosis desde los 12 meses hasta los 21 años de edad.• Evaluaciones de riesgo de enfermedades cardiovasculares y examen de diagnóstico de colesterol a partir de los 2 años hasta

los 21 años de edad.• Pruebas de infecciones de transmisión sexual desde los 11 años hasta los 21 años de edad.• “Actualización” de todas las vacunas que no fueron administradas en una edad más temprana.

Referencias: Bright Futures 2008/Academia Americana de Pediatría (www.aap.org). Comité sobre recomendaciones de práctica médica y medicina ambulatoria para el cuidado preventivo de la salud pediátrica, PEDIATRICS, Vol. 105 (3), marzo de 2000, páginas 645-646, Copyright © 2000 por la AAP. Programas recomendados de inmunización para personas de 0 a 18 años – Estados Unidos 2009, aprobado por el Comité de Asesoramiento sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/child-schedule.htm#printable, la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Academia Americana de Médicos de Familia (AAFP). Programa de actualización de inmunizaciones para personas de 4 meses a 18 años de edad que comienzan a vacunarse tarde o que están atrasados más de un mes, Estados Unidos-2009, aprobado por el Comité de Asesoramiento sobre Prácticas de Inmunización (www.cdc.gov/nip/acip/), Bright Futures 2008/Academia Americana de Pediatría (www.aap.org) y la Academia Americana de Médicos de Familia (www.aafp.org). Asociación Americana Dental (www.ada.org/).


Descargo de responsabilidad: Las pautas preventivas para la salud están basadas en recomendaciones de terceros disponibles antes de la impresión. Estas pautas no reemplazan el asesoramiento de su médico. Él/Ella puede tener detalles más actualizados. Usted siempre debe hablar con su(s) médico(s) acerca de qué cuidado y tratamiento son más adecuados para usted. El hecho de que un servicio o artículo se encuentre en estas pautas no es una garantía de cobertura o de pago. Los miembros deben consultar los documentos de cobertura de su plan para averiguar qué es y qué no es un beneficio cubierto. WellCare no ofrece asesoramiento médico ni proporciona cuidado médico, y no garantiza ningún resultado o consecuencia. WellCare no ofrece ninguna garantía y no será responsable de:

• la información contenida en estas pautas• la información no contenida en estas pautas• las recomendaciones de terceros independientes de quienes se obtuvo cualquier parte de la información

Versión: 01/2009 (revisada)

ARTÍCULOS DE VENTA LIBRESu familia puede obtener hasta $25 en artículos de venta libre cada mes. Esto incluye vitaminas, medicinas y suministros de salud. Usted puede elegir los artículos incluidos en la lista a continuación. Puede visitar nuestro sitio web para acceder a la lista más actualizada. Para hacer un pedido:

• Haga su elección

• Llame sin cargo al 1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272) para hacer su pedido

• Reciba los artículos cuando lleguen a su hogar

LISTADO DE ARTÍCULOS DE VENTA LIBRE (OTC)• La cantidad es por cada jefe de familia, no por cada miembro de la familia

• Si no utiliza sus $25 cada mes, no se acumulan para el mes siguiente

• Los artículos, cantidades y precios pueden cambiar dependiendo de la disponibilidad

• Los artículos de marca se pueden suministrar en lugar de los genéricos

DIRECTIVAS ANTICIPADASEL CUIDADO MÉDICO ES SU DECISIÓNLa ley establece que usted puede rechazar el cuidado. Esto incluye el cuidado destinado a mantenerlo con vida.

El Congreso sancionó la Ley de Autodeterminación del Paciente, la cual establece que debemos informarle sobre su derecho a hacer directivas anticipadas.

DIRECTIVAS ANTICIPADAS—CÓMO HACER CONOCER SUS DESEOSUna directiva anticipada es un documento legal. Indica a otras personas cuáles son sus deseos. Indica a los médicos qué tipo de cuidado quiere o no recibir si usted no se encuentra en condiciones de informarlo a un médico por sí mismo.

Puede tener una directiva anticipada para su salud física y puede tener una por separado para su salud mental.

Asegúrese de decirle a su médico y a su familia que usted tiene una directiva anticipada. Usted puede modificar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento. Si lo hace, asegúrese de informar a su médico y a su familia sobre el cambio.

¿Tienen mis cuidadores que seguir mis directivas anticipadas?Sí. Siempre que sus directivas anticipadas sigan la ley estatal. Es posible que un cuidador no desee cumplir sus deseos. Estos pueden ir contra su conciencia. En ese caso, él o ella le ayudará a encontrar a otra persona que pueda cumplirlos.

A menos que existan razones de conciencia, sus deseos deben ser seguidos. Si no se cumplen, se pueden presentar quejas a la Línea Directa para Quejas del Consumidor. Llame al 1-888-419-3456.


Existen tres tipos de directivas anticipadas:• Un testamento vital

• Un sustituto para decisiones de cuidado de la salud

• Una donación anatómica

¿Qué es un testamento vital?Indica el tipo de cuidado que usted desea recibir en caso de que esté inconsciente de manera irreversible. Se aplica para condiciones que conducirán a la muerte. Le indica a su médico cuándo continuar o suspender el cuidado que lo mantiene vivo.

¿Qué es un sustituto para decisiones de cuidado de la salud? Esto es cuando usted designa a la persona que desea que tome decisiones por usted sobre su salud física y/o mental. Se utilizará si usted no es capaz de tomar decisiones por sí mismo. También se utilizará en aquellos casos en que usted no pueda indicar a su médico el tipo de cuidado que desea recibir. Puede además designar a un sustituto alterno.

¿Qué es una donación anatómica? Esta indica que usted desea donar todo o parte de su cuerpo al morir. Puede ser una donación de órganos a personas que los necesitan. O puede ser una donación de su cuerpo para la capacitación de trabajadores del cuidado de la salud. Usted puede indicar su decisión de ser un donante de órganos:

• en su licencia de conducir

• en una tarjeta de ID estatal

• en un testamento vital

• firmando un formulario uniforme de donante

¿Cómo puedo obtener una directiva anticipada?Para obtener ayuda con las directivas anticipadas, puede llamar a:

• Un abogado

• La Asociación Médica de Florida

• Su oficina local de ayuda legal

• Su PCP

Recuerde, usted es quien elige el cuidado de su salud.

INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE STAYWELLINSCRIPCIÓN¿Es usted un afiliado obligatorio a quien se le exige inscribirse en un plan? Una vez que esté inscrito en Staywell o que el estado lo inscriba en otro plan, usted tendrá 90 días para probar el plan. Durante los primeros 90 días, puede cambiar de plan por cualquier motivo. Después de estos 90 días, usted todavía puede ser elegible para Medicaid. Luego será inscrito en el plan durante los próximos 9 meses. Esto se denomina “plan cerrado”.

INSCRIPCIÓN ABIERTA¿Es usted un afiliado obligatorio? El estado le enviará una carta 60 días antes de que finalice su año de inscripción. En ella se le informará que puede cambiar de plan si así lo desea. Esto se llama “inscripción abierta”. Usted no tiene que cambiar de plan. Si decide cambiar de plan, usted comenzará con el nuevo plan al final de su año de inscripción en curso. Ya sea que elija o no un nuevo plan, tendrá un período de plan cerrado


durante los próximos 12 meses. Cada año, usted puede cambiar de plan de salud durante su período de inscripción abierta de 60 días.

REINCORPORACIÓNSi usted pierde su elegibilidad para Medicaid y la recupera dentro de los 60 días, el estado volverá a inscribirlo en Staywell. Le enviaremos una carta dentro de los 10 días después de que usted haya vuelto a ser miembro. Se le asignará su PCP original. O usted podrá elegir uno diferente.

MUDANZA FUERA DEL ÁREA DE SERVICIOStaywell está disponible en muchos condados de Florida. Llámenos si se muda. Probablemente quiera elegir un médico cerca de su nuevo hogar. Si se muda fuera del área de servicio, debe llamar a la línea de ayuda de Medicaid Options. El número es 1-888-367-6554. Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-800-653-9803.

Usted continuará consultando a nuestros médicos hasta que se retire del plan.

CANCELACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN¿Es usted un afiliado obligatorio? ¿Quiere cambiar de plan una vez finalizado el período inicial de 90 días? ¿O desea cambiar de plan después de que finaliza su período de inscripción abierta? En ese caso, para hacerlo debe tener una causa válida aprobada por el estado. Las siguientes son causas válidas aprobadas por el estado para cambiar de plan de salud:

• El afiliado se muda fuera del condado, o la dirección del afiliado es incorrecta, y el afiliado no vive en el condado donde el plan está autorizado a proveer servicios

• El proveedor ya no pertenece al plan de salud

• El afiliado es excluido de la inscripción

• Ha ocurrido una violación corroborada de mercadeo o de contacto comunitario

• El afiliado se ve impedido de participar en el desarrollo de su plan de tratamiento

• El afiliado tiene una relación activa con un proveedor que no está en el panel del plan de salud, pero está en el panel de otro plan de salud

• El afiliado está en un plan de salud incorrecto según lo determinado por la agencia

• El plan de salud ya no participa en el condado

• El estado ha impuesto sanciones intermedias al plan de salud, tal como se especifica en 42 CFR 438.702(a)(3)

• El afiliado necesita que se provean servicios relacionados de manera simultánea, pero no todos los servicios relacionados están disponibles dentro de la red del plan de salud–o el PCP del afiliado ha determinado que recibir los servicios por separado sometería al afiliado a un riesgo innecesario

• Debido a objeciones morales o religiosas, el plan de salud no cubre el servicio que el afiliado solicita

• El afiliado perdió la oportunidad de la inscripción abierta debido a una pérdida de elegibilidad temporal–esto es 60 días o menos para poblaciones no pertenecientes a la Reforma y 180 días o menos para poblaciones pertenecientes a la Reforma

Otras razones de conformidad con 42 CFR 438.56(d)(2), incluyen, pero no se limitan a: • calidad de cuidado deficiente

• falta de acceso a servicios cubiertos conforme al contrato

• cambios de PCP desmesurados o inapropiados

• impedimentos en el acceso al servicio debido a cambios considerables en el lugar geográfico de los servicios

• falta de acceso a proveedores con experiencia en el tratamiento de las necesidades de cuidado de la salud del afiliado

• o inscripción fraudulenta


Algunos miembros de Medicaid pueden cambiar de planes siempre que elijan hacerlo, por cualquier razón. Por ejemplo, pueden cambiar de plan las personas que son elegibles para los beneficios de Medicaid y Medicare. Los niños que reciben beneficios de SSI también pueden cambiar de plan. Para averiguar si usted puede cambiar de plan, llame a la línea de ayuda de Medicaid Options al 1-888-367-6554.

CANCELACIÓN DE INSCRIPCIÓN INVOLUNTARIAUsted puede perder su membresía si:

• Permite que otra persona use su tarjeta de ID

• Pierde su elegibilidad para Medicaid

El plan no puede cancelar su inscripción por los siguientes motivos:

• Condiciones médicas preexistentes

• Cambios en el estado de su salud

• Citas a las que periódicamente no asiste

FRAUDE Y ABUSO¿Qué es fraude y abuso en el cuidado de la salud? Es cuando información falsa es dada a propósito. Esto puede ser hecho por un miembro o un proveedor. Esta información falsa puede llevar a que alguien obtenga un servicio o beneficio que no es permitido.

Billones de dólares se pierden por fraude en el cuidado de la salud cada año. Eso significa dinero que se paga por servicios que nunca pudieron haber sido dados. También puede significar que el servicio facturado no es el que fue dado.

Estos son algunos otros ejemplos de fraude y abuso:• Facturación de un servicio más costoso que el que fue realmente dado

• Más de una facturación por el mismo servicio

• Facturación de servicios que nunca fueron realizados

• Falsificar el diagnóstico de un paciente para justificar exámenes, cirugías u otros procedimientos que no son medicamente necesarios

• Completar reclamaciones por servicios o medicamentos no recibidos

• Falsificar o alterar facturas o recibos

• Tergiversar los procedimientos hechos para obtener el pago por servicios que no están cubiertos

• Cobrar más al plan o al miembro

• Usar el ID y/o la tarjeta de Medicaid de alguien más

• No aplicar los copagos o deducibles del paciente

Si tiene conocimiento de cualquier fraude, llame a nuestra línea directa de fraude las 24 horas del día. El número sin cargo es 1-866-678-8355. Es una línea privada y usted puede dejar un mensaje sin indicar su nombre. Si decide dejar un número de teléfono, le devolveremos la llamada. Haremos esto para asegurarnos de que nuestros datos estén completos y sean exactos. También puede reportar fraudes en nuestro sitio web. Visite www.wellcare.com. La presentación de un informe por Internet también se hace en forma privada.

Para informar una sospecha de fraude y/o abuso en Medicaid de Florida, llame sin cargo a la Línea Directa para Quejas del Consumidor al 1-888-419-3456. O complete un Formulario de Queja sobre Fraude y Abuso de Medicaid, que está disponible por Internet en http://apps.ahca.myflorida.com/inspectorgeneral/fraud_complaintform.aspx.


CONFIDENCIALIDADRespetamos su derecho a la privacidad. Usted debe permitirnos dar a conocer cualquiera de sus antecedentes médicos. Esta solo es divulgada a aquellos que intervienen en su cuidado. Hacemos una excepción si la ley requiere que la hagamos.

CÓMO SE PAGA A LOS MÉDICOSTrabajamos arduamente para darle el cuidado de la salud que usted necesita. Esto significa que trabajamos con muchos médicos. Usted puede preguntar si la forma en que se les paga puede afectar el uso de los referidos de su médico. También puede preguntar si esto afectará otros servicios que usted necesita. Para más detalles, llame a Servicio al Cliente.

PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE UTILIZACIÓNStaywell tiene un programa de administración de utilización (UM). Este programa observa el cuidado y los servicios que usted necesita. Nosotros también revisamos a los servicios que necesitan consentimiento antes de que puedan ser dados. Luego comprobamos si este es el cuidado adecuado para usted antes de que se inicie. Realizamos comprobaciones llamadas:

• Revisiones prospectivas—antes de que obtenga el cuidado, comprobamos si lo necesita

• Revisiones concurrentes—nosotros revisamos el cuidado mientras que usted lo está recibiendo para confirmar que usted necesita seguir recibiéndolo, y/o si otro cuidado podría ser mejor para satisfacer sus necesidades

• Revisiones retrospectivas—comprobamos si usted necesitaba el cuidado que recibió, después de haberlo recibido

Realizamos estas revisiones para medir la calidad del cuidado y de los servicios que nuestros miembros reciben. Medimos esto de acuerdo con la cobertura de su plan de salud. Comprobamos si el cuidado y los servicios fueron correctos. Luego determinamos cuánta cobertura podemos proporcionar. Y decidimos cómo pagar a quienes proveen el cuidado.

Puede haber casos en que le digamos que no podemos cubrir los servicios, o el cuidado que su proveedor solicita. Estas decisiones pueden ser tomadas por nuestro personal o pueden ser tomadas por un médico u otro revisor. Cuando esto ocurre, no recompensamos de ninguna manera a la persona que toma esas decisiones.

¿Preguntas? Llámenos al 1-866-334-7927 (TTY/TDD 1-877-247-6272).

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Y SATISFACCIÓN DE MIEMBROS Siempre estamos buscando maneras de mejorar el cuidado y el servicio para nuestros miembros. Cada año seleccionamos ciertas cosas para hacer una revisión de calidad. Verificamos cómo nos estamos desempeñando en esas áreas. También podemos verificar cómo se están desempeñando nuestros proveedores. Deseamos saber si nuestros miembros están satisfechos con el cuidado y el servicio que reciben.

¿Desea saber sobre nuestras calificaciones de calidad? Simplemente llame a Servicio al Cliente. Puede preguntar cuán satisfechos están los miembros con el plan.

También puede proveer comentarios o sugerencias con respecto a:

• Cómo nos estamos desempeñando

• Cómo podemos mejorar en nuestros servicios

EVALUACIÓN DE LA NUEVA TECNOLOGÍATodos los años observamos la tecnología nueva. También observamos las maneras en que utilizamos la tecnología que tenemos. Los hallazgos son examinados para:

• Determinar cómo los nuevos adelantos pueden incluirse en los beneficios que los miembros reciben

• Asegurarnos de que los miembros tengan un acceso justo a un cuidado seguro y efectivo

• Asegurarnos de estar al tanto sobre los cambios en la industria


La revisión de la tecnología nueva se lleva a cabo en las siguientes áreas:• Procedimientos de salud del comportamiento

• Dispositivos médicos

• Procedimientos médicos

• Productos farmacéuticos

¿Preguntas? Llame a Servicio al Cliente.

INFORMACIÓN PÚBLICA SOBRE STAYWELLLa Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida tiene información sobre nosotros. Esto incluye:

• Los condados donde se ofrece nuestro plan

• Nuestra(s) acreditación(es)

• Nuestra información financiera

• Indicadores de la calidad del cuidado

Usted puede encontrar esta información en: www.floridahealthfinder.gov.

PROCEDIMIENTOS DE APELACIONES Y PROTESTAS DE LOS MIEMBROS

Infórmenos de inmediato sobre los problemas con sus servicios de cuidado de la salud. O cualquier pregunta que usted pueda tener. Llámenos al 1-866-334-7927 (TTY/TDD 1-877-247-6272). Puede comunicarse con nosotros de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m., hora del este, excepto los días feriados.

Infórmenos si necesita un intérprete.

Esta sección proporciona las reglas para presentar quejas. La ley del estado establece que usted puede presentar quejas sobre cualquier parte de su cuidado médico. El estado ha ayudado a fijar las reglas acerca de qué debe hacer para presentar una queja. El estado también tiene reglas sobre lo que debemos hacer nosotros al recibir una queja. Debemos ser justos en la forma en que manejamos las quejas. Usted no puede ser excluido del plan por presentar una queja. No lo sancionaremos por presentar una queja.

¿Qué son las apelaciones y las protestas?

Usted tiene derecho a presentar una queja acerca de su cobertura o cuidado. Existen dos tipos de quejas. Estas se llaman “apelaciones” y “protestas”.

¿Qué es una apelación?

Una apelación consiste en una queja que usted presenta cuando desea que cambiemos una decisión que hemos tomado respecto a su cuidado. Usted puede presentarla cuando nosotros:

• Rechazamos o limitamos una solicitud de servicio

• Reducimos o suspendemos servicios que usted ha estado recibiendo

• Nos negamos a pagar servicios que usted considera que deberían estar cubiertos

• No le ofrecemos servicios dentro del plazo establecido


¿Qué es un Protesta?

Una protesta es un tipo de queja diferente. Se refiere a algo que no sea una decisión sobre cobertura. Presente una protesta por cuestiones como:

• No poder obtener información

• Las condiciones del consultorio de su médico

• La calidad de su cuidado

• La conducta de sus médicos o de otras personas

• Tiempos de espera

CÓMO PRESENTAR UNA APELACIÓN ¿Tiene algún problema para recibir cuidado médico? ¿O el pago de cuidado? Usted puede tomar algunas medidas. Su solicitud es considerada en cada paso. Luego se toma una decisión. Puede haber otro paso si usted aun no está satisfecho con la decisión.

Esta sección explica qué puede hacer si tiene algún problema para obtener el cuidado que usted piensa que deberíamos proveer. Usamos la palabra “proveer” para referirnos a cosas tales como:

• Autorizar el cuidado

• Pagar dicho cuidado

• Coordinar que alguien le provea el cuidado

• Seguir proveyendo un tratamiento médico que su hijo ha estado recibiendo

Los problemas podrían incluir los siguientes:• Usted no está recibiendo el cuidado que desea

• Usted considera que ese cuidado está cubierto por Staywell

• Nosotros no autorizamos el tratamiento médico que su médico quiere darle, y usted considera que este tratamiento está cubierto por el plan

• Se le informa que la cobertura de un tratamiento que recibe se reducirá o se interrumpirá, y usted considera que eso podría perjudicar su salud

• Usted recibió cuidado que considera que estaba cubierto por Staywell y nos hemos rehusado a pagar

Paso 1—La decisión inicial En primer lugar, tomamos una “decisión inicial” sobre el cuidado o el pago del cuidado. Esto también se llama “decisión de autorización de servicio” o “acción”. Nosotros le explicamos cómo los beneficios que cubrimos se aplican en su caso. Usted puede solicitar una “decisión inicial rápida”. Esto corresponde a una decisión que debe ser tomada rápidamente. Usted o una persona que designe puede ver su archivo de caso, incluidos los registros médicos y también puede tener otros datos relacionados. Usted puede solicitar las pautas escritas que utilizamos para tomar la decisión. También puede solicitarnos ver un resumen de nuestras políticas y procedimientos escritos sobre las apelaciones.

Paso 2—Cómo apelar la decisión inicial Usted puede solicitarnos que revisemos nuestra decisión inicial. A esto se le llama una “apelación”. Esto también se llama “solicitud de reconsideración”. Usted puede solicitar una “apelación rápida”. Esta corresponde a solicitudes de cuidado de la salud que necesitan decisiones rápidas. Revisaremos su apelación. Luego decidiremos si mantenemos nuestra decisión inicial o la cambiamos.


¿Cómo puede presentar una apelación de la decisión inicial?Usted, una persona que designe o su médico puede presentar esta apelación. En primer lugar, debe darles un consentimiento por escrito. Debe informarnos que otra persona está haciendo esto por usted. Puede hacerlo escribiéndonos una carta o puede completar un formulario de Designación de Representante. Este formulario se puede obtener en Servicio al Cliente.

Un representante puede presentarla por el caso de un miembro fallecido. Él o ella debe tener los documentos correspondientes.

Usted puede presentar una apelación oral o escrita. La apelación oral debe presentarse junto con una solicitud escrita de apelación firmada. (Esto no es necesario con una apelación rápida).

Una apelación oral puede ser presentada llamando a Servicio al Cliente.

Una apelación escrita puede ser enviada por correo a:

Staywell Health Plan Attn: Appeals Department P.O. Box 31368 Tampa, FL 33631-3387

O envíela por fax al 1-866-201-0657.

¿Qué ocurre si deseo apelar una decisión sobre una receta? ¿Debo hacer algo diferente?Usted todavía puede llamarnos. Sin embargo las apelaciones sobre recetas o medicamentos se envían a una dirección diferente. Envíe su apelación a:

Staywell Health Plan Attn: Pharmacy Appeals Department P.O. Box 31398 Tampa, FL 33631-3387

O envíela por fax al 1-888-865-6531. Asegúrese de solicitar una apelación rápida.

Le enviaremos una carta dentro de los 10 días calendario después de que recibamos su apelación. En ella se le informará que recibimos su apelación. No la enviaremos si la solicitud corresponde a una solicitud de apelación rápida. Usted recibirá una carta de decisión si podemos resolver la apelación dentro de los 10 días calendario.

¿Cuán pronto debo presentar mi apelación?Presente su apelación dentro de los 30 días calendario de la fecha de la notificación que le enviemos.

¿Qué ocurre si deseo una apelación rápida o abreviada?Podemos concederle una apelación rápida para ambos procesos de apelación. El médico debe afirmar que la espera podría perjudicar gravemente su salud. Usted puede solicitar una apelación rápida por su cuenta. Para obtener ayuda, llame a Servicio al Cliente. O puede enviar una apelación a:

Staywell Health Plan P.O. Box 31368 Tampa, FL 33631-3387

O envíela por fax al 1-866-201-0657. Asegúrese de solicitar una apelación rápida.

Nosotros decidiremos si usted necesita una decisión rápida. Si decidimos que su salud no la requiere, trataremos de llamarlo. También le enviaremos una carta dentro de los 2 días siguientes. Esta le informará que usted puede obtener una revisión rápida con el apoyo de un médico. La carta también le indicará cómo presentar una protesta si usted está en desacuerdo. Le concederemos una revisión estándar si decide no hacer una revisión rápida. Esto usualmente se demora 30 días calendario.


¿Cómo puedo presentar evidencia y/o alegaciones de hecho o de ley?Usted puede hacerlo en su solicitud escrita o personalmente. Para hacerlo personalmente, por favor llame a Servicio al Cliente. Infórmenos sobre su solicitud. Una persona le llamará para fijar una hora y hablar sobre el tema.

¿Puedo revisar mi archivo de caso?Usted o una persona que designe puede ver el archivo de su caso. Puede verlo antes y durante el proceso de apelación. Puede incluir registros médicos. También puede incluir otros documentos. Simplemente llámenos si desea ver el archivo de su caso.

¿Cuán pronto debemos tomar una decisión sobre su apelación?• Para una decisión sobre el pago del cuidado que usted recibió:

- 30 días calendario después de recibir su apelación

• Para una decisión estándar sobre su cuidado médico o una receta: - 30 días calendario después de recibir su apelación. Lo haremos más rápidamente si su salud así lo

requiere. Usted puede obtener una extensión de 14 días si así lo solicita o si encontramos información que pueda ayudarlo. Puede solicitar este tiempo adicional escribiéndonos o llamándonos. Si tomamos tiempo adicional, le enviaremos una carta. que le informará la razón correspondiente. También le informaremos la fecha en que esperamos tomar una decisión.

• Para una decisión rápida sobre el cuidado médico o una receta: - Hasta 72 horas a partir del momento en que recibamos su apelación. O antes si su salud lo requiere.

Usted puede obtener una extensión de 14 días si así lo solicita o si encontramos información que pueda ayudarlo. Puede solicitar este tiempo adicional escribiéndonos. También puede llamarnos. Si tomamos tiempo adicional, le enviaremos una carta. que le informará la razón correspondiente. También le informaremos la fecha en que esperamos tomar una decisión.

Le enviaremos una carta de cualquier manera. Esta carta le informará acerca de sus derechos de apelación si la decisión no lo favorece. También trataremos de llamarlo para informarle sobre las decisiones estándar.

¿Qué sucede si no estoy satisfecho con los resultados de mi apelación?

Paso 3—Cómo apelar al Programa de Asistencia a Suscriptores (SAP)Puede hacer una presentación al SAP. Usted puede hacer esto si no está satisfecho con nuestra primera decisión. Usted puede llamar al SAP en cualquier momento durante el proceso. Usted debe solicitar una audiencia en el período de un año.

El SAP solo escuchará su caso si este involucra:

• La disponibilidad de servicios de cuidado de la salud

• Una acción o rechazo de beneficios por nuestra parte

• Cobertura de beneficios

• La forma en que manejamos o pagamos reclamaciones

Usted puede llamar al SAP al:

Agency for Health Care Administration Subscriber Assistance Program Building 1, MS #26 2727 Mahan Drive Tallahassee, FL 32308 1-850-412-4502 | (número sin cargo) 1-888-419-3456

Usted no puede solicitar una revisión del SAP si también solicita una audiencia imparcial de Medicaid.


AUDIENCIA IMPARCIAL DE MEDICAID

Usted puede solicitar una audiencia imparcial de Medicaid. Simplemente llame al Departamento de Servicios a Niños y Familias (DCFS) al:

Office of Public Assistance Appeals Hearings 1317 Winewood Boulevard Building 5, Room 203 Tallahassee, FL 32399-0700 1-850-488-1429

Para solicitar esto, hay una fecha límite. Debe hacerlo dentro de los 90 días de recibir la notificación de acción o la decisión inicial. Por favor tenga en cuenta—usted no puede tener una revisión del SAP y una audiencia imparcial de Medicaid.

¿Cómo puedo mantener mis beneficios durante el proceso de la audiencia imparcial de Medicaid?A fin de que esto ocurra:

• La apelación debe involucrar la finalización, interrupción o reducción de un tratamiento que había sido aprobado anteriormente

• El período de autorización no puede haber caducado

• Los servicios deben haber sido ordenados por un proveedor autorizado

• Debe presentar su apelación dentro de los 10 días calendario desde la fecha de notificación de acción, si hace la presentación oralmente

• Si la presenta por escrito y la envía por el correo de los Estados Unidos, dentro de los 14 días calendario, o antes de la fecha de vigencia designada para nuestra acción propuesta

• Usted debe solicitar una extensión de beneficios

Si continuamos sus beneficios durante el proceso de audiencia, estos continuarán hasta que ocurra uno de los siguientes:

• Transcurren 10 días calendario desde una solicitud verbal o 15 días calendario desde una solicitud escrita (enviada por correo) a partir de la fecha de la decisión adversa del plan; y usted no ha solicitado una audiencia imparcial de Medicaid con continuación de beneficios hasta que la audiencia imparcial de Medicaid adopte una decisión

• La audiencia imparcial de Medicaid adopta una decisión que no lo favorece

• La autorización caduca o se cumplen los límites del servicio autorizado

• Usted retira la apelación

Si usted pierde la audiencia, es posible que tenga que pagar todos los costos que se acumulen durante la revisión. El plan puede recuperar el costo de los servicios proporcionados a usted durante este proceso.

¿Qué sucede si la audiencia imparcial de Medicaid determina a mi favor?Aprobaremos y pagaremos los servicios tan rápidamente como sea posible. El plan pagará los servicios que estaban en disputa. Lo haremos:

• De acuerdo con la política y las reglas del estado

• Si los servicios fueron proporcionados durante el transcurso de la audiencia

• Si la decisión final revierte nuestra decisión


CÓMO PRESENTAR UNA PROTESTA

Deseamos saber si usted tiene alguna protesta. Usted debe presentarlas dentro de un plazo de un año después de ocurrido el problema. Llámenos. Trataremos de resolver el problema por teléfono. También puede escribirnos. Envíe su protesta por correo a:

Staywell Health Plan Attn: Grievance Department P.O. Box 31368 Tampa, FL 33631-3387

También puede enviárnosla por fax. Envíela por fax al 1-866-388-1769.

Como miembro, usted puede presentar una protesta sobre problemas tales como:

• Comportamiento del médico o del personal médico

• Tiempos de espera

• No recibir la información que necesita

• Un consultorio médico con falta de higiene y mantenimiento

• Si usted considera que debemos procesar su solicitud de apelación en el plazo abreviado de 72 horas en lugar del plazo estándar de 30 días calendario

• Si usted considera que debemos procesar su solicitud de un servicio en el plazo abreviado de 72 horas en lugar del plazo estándar de 14 días calendario

• Cancelación de inscripción involuntaria

• Tiempo de espera en el consultorio

• Calidad de los servicios

Trataremos de resolver cualquier problema que usted pueda tener. Podemos resolver muchos problemas por teléfono. Estos pueden referirse a:

• Falta de información

• Un malentendido

• Información incorrecta

Usted tiene derechos fuera del proceso del plan. Estos están incluidos en la sección Audiencia imparcial de Medicaid de este manual.

Las quejas que no se resuelven de inmediato son enviadas a un Coordinador de Protestas (GC). Le enviaremos una carta dentro de los 10 días siguientes. En ella se le informará que recibimos su queja. Si el problema se resuelve, recibirá una carta de decisión.

Un médico analizará los casos que involucran cuestiones médicas. Una vez que recibamos su protesta, el proceso demorará 60 días calendario o menos. Si es necesario reunir más detalles, puede demorarse más.

Si necesitamos más información, es posible agregar al proceso hasta 14 días calendario. Le dejaremos saber si esto ocurre. Usted también puede solicitar tiempo adicional. Para hacerlo, consulte al representante de su caso. Le enviaremos una carta si necesitamos tiempo adicional. La carta le informará cuándo esperamos tomar una decisión. También le informará qué hacer si no está de acuerdo con el tiempo adicional.


Le enviaremos una carta que explicará el resultado del caso. Es posible que usted no esté de acuerdo con nuestra decisión. Usted tiene el derecho de enviar su protesta por escrito para solicitar una audiencia imparcial de Medicaid. Debe solicitar una audiencia imparcial dentro de los 90 días a partir de nuestra decisión original. Presente su solicitud a:

Office of Public Help Appeals Hearings 1317 Winewood Boulevard Building 5, Room 203 Tallahassee, FL 32399-0700 1-850-488-1429

Esto no es obligatorio. Pero si la solicita, debe enviar su solicitud por escrito. Debe hacer esto dentro de los 30 días calendario después de recibir nuestra decisión. Envíela al Comité de Protestas. Si usted presenta una protesta de segundo nivel, tendrá menos tiempo para presentar una apelación al estado.

También puede presentar su caso al GC, ya sea personalmente o por teléfono. Para ello, por favor indíquelo en su solicitud. Nuestro comité se reúne todos los jueves de 9 a.m. a 10 a.m., hora del este. Nos comunicaremos con usted a fin de fijar una fecha para la reunión.

Usted dispondrá de 10 minutos para presentar su versión del caso. Los miembros pueden hacerle preguntas. Se le enviará una carta de decisión dentro de los cinco días hábiles a partir de la reunión.

El proceso de segundo nivel requiere 30 días calendario o menos en la mayoría de los casos.

¿Qué sucede si usted no está de acuerdo con los resultados de una investigación de segundo nivel? Puede solicitar al SAP que escuche su caso. Usted debe finalizar el proceso de protestas del plan. A partir de entonces, podrán escuchar su caso. Asegúrese de solicitar una audiencia en un período no mayor de un año a partir del evento en cuestión.

Para que el SAP escuche su protesta, deben cumplirse las siguientes condiciones:

• Su protesta fue presentada por escrito

• Usted presentó su solicitud dentro de un año desde que ocurrió el evento por el cual usted está protestando

• Su cuestión concierne a la calidad de los servicios de cuidado de la salud que ha recibido o involucra la relación contractual entre usted y nosotros

AGOTAMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE PROTESTAS Usted puede solicitar una audiencia imparcial de Medicaid siguiendo estas pautas:

• Puede hacerlo antes o después de una protesta y apelación y

• dentro de los noventa (90) días después de recibir la decisión original

AYUDA ADICIONAL CON LAS APELACIONES Y LAS PROTESTASUsted puede comunicarse con la agencia indicada a continuación durante o después del proceso de apelación o de protesta:

Agency for Health Care Administration Subscriber Assistance Program Building 1, MS #26 2727 Mahan Drive Tallahassee, FL 32308 1-850-412-4502 | (número sin cargo) 1-888-419-3456

Mantenemos un registro de todas las apelaciones y protestas presentadas. Las reportamos al estado. Esto también nos ayuda a dar un mejor servicio a los miembros.


DERECHOS DE LOS MIEMBROSComo miembro, usted tiene derecho a:

• Obtener más detalles sobre la cobertura de este plan y cómo usar sus servicios y proveedores

• Recibir protección para su privacidad

• Conocer los nombres y los títulos de los médicos y otras personas que le brindan tratamiento

• Hablar abiertamente sobre el cuidado que necesita para su salud, independientemente del costo o la cobertura de beneficios

• Hablar libremente sobre las opciones de cuidado y los riesgos implícitos

• Recibir esta información de forma que usted pueda comprenderla

• Saber qué hacer por su salud después de retirarse del hospital o consultorio

• Rehusar participar en investigaciones

• Crear directivas anticipadas

• Hacer sugerencias sobre cómo podemos mejorar el plan

• Expresar quejas o apelaciones sobre la organización o el cuidado que proporciona

• Manifestar su opinión sobre los derechos de los miembros del plan

• Hacer que todos estos derechos se apliquen a la persona que pueda legalmente tomar decisiones sobre el cuidado de la salud por usted

• Hacer que todos los miembros del personal del plan de salud observen sus derechos

• Utilizar estos derechos independientemente de su sexo, edad, raza, grupo étnico, antecedentes económicos, educativos o religiosos

• Recibir información sobre la organización, sus servicios, sus profesionales, y los derechos y responsabilidades de los proveedores y los miembros

• Participar con los profesionales en la toma de decisiones sobre el cuidado de su salud

• Tener una discusión franca sobre las opciones de tratamiento adecuadas o médicamente necesarias para sus condiciones, independientemente del costo o la cobertura de beneficios

• Hacer recomendaciones con respecto a los derechos y responsabilidades de los miembros de la organización

• Ser tratado con respeto y consideración por su dignidad y su privacidad

• Recibir información sobre opciones y alternativas de tratamiento de forma apropiada para su condición y su capacidad de comprensión

• Participar en decisiones sobre el cuidado de su salud, incluido el derecho a rechazar tratamiento

• Estar libre de todo tipo de limitación o reclusión como modo de coerción, disciplina, conveniencia o represalia

• Solicitar y recibir una copia de sus registros médicos, y solicitar que estos sean enmendados o corregidos

− Las solicitudes deben recibirse por escrito del miembro o de la persona que el miembro elija para que lo represente

− Los registros serán proveídos sin costo

− Los registros se enviarán dentro de los 14 días después de la recepción de la solicitud

Para recibir servicios de cuidado de la salud de conformidad con las reglamentaciones federales y estatales

El estado debe asegurarse de que un miembro tenga:

• libertad para ejercer sus derechos y

• que el ejercicio de esos derechos no afecte negativamente el modo en que el plan de salud y sus proveedores o la agencia estatal tratan al miembro


RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROSComo miembro, usted tiene la responsabilidad de:

• Saber cómo funciona Staywell leyendo este manual

• Llevar su tarjeta de ID y su tarjeta dorada de Medicaid con usted en todo momento, y presentarlas cuando reciba servicios de cuidado de la salud

• Recibir cuidado sin carácter de emergencia de un médico primario, obtener referidos para cuidado especializado, y trabajar con las personas que le proporcionen cuidado

• Asistir puntualmente a las citas

• Cancelar o programar una nueva hora para las citas, con anticipación

• Informar a su proveedor sobre cambios inesperados

• Respetar a los médicos, al personal y a los otros pacientes

• Ayudar a establecer objetivos de tratamiento que usted y su médico acuerden mutuamente

• Seguir el plan de tratamiento que usted y su proveedor acuerden

• Comprender el asesoramiento médico y formular preguntas en caso de no hacerlo

• Conocer los medicamentos que toma, saber para qué son y cómo tomarlos

• Proveer la información necesaria para su tratamiento

• Asegurarse de que su médico tenga sus registros médicos anteriores

• Informarnos dentro de las 48 horas o tan pronto como pueda si está en un hospital o una sala de emergencias

• Suministrar información (en la medida de lo posible) que la organización y sus profesionales y proveedores necesitan para poder brindar el cuidado

• Comprender sus problemas de salud y participar, en la medida de lo posible, en el desarrollo de objetivos de tratamiento mutuamente acordados


NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE WELLCARE

ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ELLA. POR FAVOR REVÍSELA ATENTAMENTE.

Fecha de vigencia de esta Notificación de Privacidad: 15 de julio de 2010

La ley nos exige proteger la privacidad de la información de salud que puede revelar su identidad. También nos exige proveerle una copia de esta Notificación de Privacidad, que describe no sólo nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a la información de salud sino también los derechos que usted tiene con respecto a su información de salud.

Ocasionalmente, podemos modificar nuestras prácticas de privacidad. Si realizamos alguna revisión sustancial a esta notificación, le proporcionaremos una copia de la nueva notificación, en la cual se especificará la fecha a partir de la cual entrará en vigencia. La nueva notificación se aplicará a toda su información de salud a partir de la fecha de la notificación en adelante.

CÓMO PODEMOS UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN DE SALUD SIN SU AUTORIZACIÓN POR ESCRITO

WellCare exige que sus empleados cumplan sus políticas y procedimientos de privacidad y seguridad para proteger su información de salud, ya sea en forma oral (por ejemplo, cuando se habla de su información de salud con personas autorizadas, por teléfono o en persona), escrita o electrónica.

1. Tratamiento, pago y operaciones de negocios. Podemos utilizar su información de salud o compartirla con otros para ayudar a tratar su condición, coordinar el pago de ese tratamiento y llevar a cabo nuestras operaciones de negocios. Por ejemplo:

Tratamiento. Podemos divulgar su información de salud a un proveedor de cuidado de la salud que le esté brindando tratamiento. Podemos usar su información para notificar a un médico que lo trata sobre los medicamentos con receta que está tomando.

Pago. Utilizaremos su información de salud para recibir pagos de primas, pagos de farmacias de medicamentos específicos o para cumplir con nuestra responsabilidad de brindar cobertura y beneficios de acuerdo con un plan de salud, como para procesar la reclamación de reembolso de un médico por servicios provistos a usted.

Operaciones de cuidado de la salud. También podemos divulgar su información de salud en relación con nuestras operaciones de cuidado de la salud. Estas incluyen la detección de fraudes y abusos de los programas de cumplimiento, el servicio al cliente y la resolución de protestas internas.

Esta Notificación de Privacidad se aplica a las siguientes entidades de WellCare:

• WellCare of Florida, Inc.• Staywell of Florida, Inc. • WellCare of New York, Inc.• WellCare of Connecticut, Inc.• WellCare of Louisiana, Inc.• WellCare of Georgia, Inc.• WellCare of Ohio, Inc.• WellCare of Texas, Inc.

• WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.• Harmony Health Plan of Illinois, Inc.• WellCare Prescription Insurance, Inc.• WellCare Health Insurance of Arizona, Inc.• WellCare Health Insurance of Illinois, Inc.• WellCare Health Insurance of New York, Inc.• WellCare Specialty Pharmacy, Inc.


Alternativas de tratamiento y beneficios y servicios relacionados con la salud. Podemos utilizar y divulgar su información de salud para comunicarle opciones o alternativas de tratamiento, así como beneficios o servicios relacionados con la salud que puedan interesarle.Su autorización. Además de nuestro uso de su información de salud para tratamiento, pago u operaciones de cuidado de la salud, usted puede proporcionarnos su autorización por escrito para utilizar su información de salud o divulgarla a cualquier persona por cualquier motivo. También la puede revocar por escrito en cualquier momento. Su revocación no afectará ningún uso o divulgación permitidos por su autorización mientras esta haya estado en vigor. A menos que usted nos proporcione una autorización por escrito, no podemos usar o divulgar su información de salud por ningún motivo, excepto los que se describen en esta notificación.Miembros de su familia cercana, familiares o amigos cercanos que participan en su cuidado. A menos que usted se oponga, podemos divulgar su información de salud a los miembros de su familia cercana, familiares o amigos personales cercanos identificados por usted que participen en su tratamiento o sean responsables de pagarlo. Si usted no está presente para prestar su acuerdo u oponerse, podemos ejercer nuestro juicio profesional para determinar si la divulgación tiene como fin beneficiarlo. Si decidimos divulgar su información de salud a un miembro de su familia, familiar u otra persona identificada por usted, sólo divulgaremos la información de salud que sea relevante para su tratamiento o pago. Socios de negocios. Podemos divulgar su información de salud a un “socio de negocios“ que necesite la información a fin de desempeñar una función o servicio para nuestras operaciones de negocios. Los administradores, auditores, abogados y consultores de terceros son algunos ejemplos de socios de negocios.2. Necesidad pública. Podemos utilizar su información de salud y compartirla con otros a fin de cumplir con las normas establecidas por la ley o para cumplir con necesidades públicas importantes, las cuales se describen a continuación:

•si la ley nos obliga a hacerlo;•a funcionarios de salud pública autorizados (o a una agencia de un gobierno extranjero que

colabore con tales funcionarios) a fin de que puedan desempeñar sus actividades relativas a la salud pública;

•a agencias gubernamentales autorizadas para realizar auditorías, investigaciones e inspecciones, así como investigaciones, procedimientos o acciones civiles, administrativas o criminales, incluidas las agencias que supervisan programas tales como Medicare y Medicaid;

•a una autoridad de salud pública, si razonablemente consideramos que usted es una posible víctima de abuso, abandono o violencia doméstica;

•a una persona o compañía regulada por la Administración de Medicamentos y Alimentos para: (i) informar defectos o problemas de productos o hacer un seguimiento de estos; (ii) reparar, reemplazar o retirar del mercado productos defectuosos o peligrosos; o (iii) supervisar el desempeño de un producto después de haber sido aprobado para su uso por el público en general;

•si así lo ordena un tribunal o un tribunal administrativo, o de conformidad con una citación, petición de presentación de pruebas u otra solicitud lícita por otra persona involucrada en la disputa, pero sólo si se ha hecho todo lo posible para notificarlo a usted acerca de la petición o para obtener una orden judicial para proteger la información de otras divulgaciones;

•a funcionarios de ejecución de la ley para cumplir con órdenes judiciales o leyes, y para ayudar a dichos funcionarios a identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo o persona desaparecida;

•para prevenir una amenaza grave o inminente a su salud o a su seguridad, o a las de otras personas o del público en general, en cuyo caso sólo compartiremos la información con una persona capaz de prevenir la amenaza;

•con fines de investigación;•en la medida que resulte necesario para cumplir con las leyes relativas al programa de Compensación de

Trabajadores y otros programas establecidos por ley que proveen beneficios por lesiones o enfermedades laborales, sin considerar el fraude;

•a las autoridades competentes de rango militar para las actividades que consideren necesarias para llevar a cabo su misión militar;

•a funcionarios de prisiones o funcionarios de ejecución de la ley si es necesario para proveerle a usted cuidado de la salud, o para mantener la seguridad y el orden en el lugar donde usted esté confinado;

•en el desafortunado caso de su fallecimiento, a un médico forense o examinador médico, por ejemplo, para determinar la causa de la muerte;


•a directores de funerarias, en la medida que resulte necesario para cumplir sus obligaciones; y•en el desafortunado caso de su fallecimiento, a organizaciones que obtengan o almacenen

órganos, ojos u otros tejidos a fin de que puedan investigar si la donación o el trasplante es posible según las leyes vigentes.

3. Información parcialmente encubierta. Podemos utilizar y divulgar información de salud “parcialmente encubierta” sobre usted con fines de salud pública y de investigación, o para operaciones de negocios, si la persona que recibe la información firma un acuerdo para proteger la privacidad de tal información, en la medida en que lo requieren las leyes federales y estatales. La información de salud parcialmente encubierta no contendrá ninguna información que permita identificarle directamente (por ejemplo, su nombre, dirección, número de seguro social, número de teléfono, número de fax, dirección de correo electrónico, dirección de sitio web o número de licencia de conducir).

SUS DERECHOS A ACCEDER Y A CONTROLAR SU INFORMACIÓN DE SALUDQueremos informarle que usted tiene los siguientes derechos de acceder y controlar su información de salud.1. Derecho a acceder a su información de salud. Usted tiene derecho a inspeccionar y a obtener una copia de su información de salud, a excepción de la información: (i) incluida en notas de psicoterapia; (ii) información recopilada previendo una acción o procedimiento civil, criminal o administrativo, o para ser utilizada en ellos; y (iii) con algunas excepciones, información sujeta a las Enmiendas para el Mejoramiento de Laboratorios Clínicos de 1988 (CLIA). Si usamos o mantenemos un registro de salud electrónico (EHR) para usted, usted tiene derecho a obtener una copia de dicho registro en formato electrónico y también tiene derecho a indicarnos que le enviemos una copia de su EHR a un tercero designado claramente por usted. Si desea acceder a su información de salud, por favor envíe una solicitud por escrito a la dirección indicada en la última página de esta Notificación de Privacidad. Normalmente responderemos a su solicitud dentro de un período de 30 días si la información se encuentra en nuestras instalaciones, y dentro de 60 días si se encuentra en otro sitio. Si necesitamos más tiempo para responder, se lo haremos saber tan pronto como sea posible. Podemos cobrarle un cargo razonable para cubrir los costos de las copias y el franqueo. Si usted solicita una copia de su EHR, no le cobraremos más que los costos de nuestra mano de obra para facilitársela.Es posible que no le permitamos acceder a su información de salud si esta: (1) con probabilidad razonable podría poner en riesgo su vida o su seguridad física o las de un tercero; (2) se refiere a otra persona y el acceso por parte de usted probablemente causaría daños a dicha persona; o (3) un profesional del cuidado de la salud determina que el acceso por parte de usted, como representante de otra persona, probablemente causaría daños a dicha persona o a un tercero. Si su pedido de acceso es rechazado por alguno de estos motivos, usted tiene derecho a una revisión por parte de un profesional del cuidado la salud designado por nosotros, el cual no habrá intervenido en la decisión de denegar el acceso. Si el acceso es finalmente denegado, usted tiene derecho a recibir una explicación por escrito en la que se detallarán los motivos del rechazo.2. Derecho a enmendar su información de salud. Si usted considera que tenemos información sobre su persona que es incorrecta o incompleta, puede solicitar por escrito una enmienda a su información de salud. Si no tenemos su información de salud, le daremos la información de contacto de quien la tenga. Usted recibirá una respuesta dentro de los 60 días después de que se haya recibido su solicitud. En caso de que nosotros no hayamos generado su información de salud o si esta ya es exacta y completa, podemos rechazar su solicitud y notificarle nuestra decisión por escrito. También puede presentar una declaración para manifestar que está en desacuerdo con nuestra decisión, la cual podemos refutar. Usted tiene derecho a pedir que su solicitud original, nuestro rechazo, su declaración de desacuerdo y nuestra refutación se incluyan en cualquier divulgación futura de su información de salud.3. Derecho a recibir un informe de divulgaciones. Usted tiene derecho a recibir un informe de las divulgaciones de su información de salud realizadas por nosotros y nuestros socios de negocios. Usted puede solicitar dicha información para el período de seis años anterior a la fecha de su solicitud. El informe no incluirá las divulgaciones: (i) con fines de pago, tratamiento u operaciones de cuidado de la salud; (ii) efectuadas a usted o a su representante personal; (iii) que usted haya autorizado por escrito; (iv) efectuadas a sus familiares y amigos involucrados en su cuidado o en el pago de su atención médica; (v) efectuadas con fines de investigación, salud pública o nuestras operaciones de negocios; (vi) efectuadas a funcionarios federales con motivos de seguridad nacional y actividades de inteligencia; y (vii) que sean incidentales a una utilización o divulgación permitidas o exigidas por la ley.


Si desea recibir un informe de divulgaciones, por favor escriba a la dirección indicada en la última página de esta Notificación de Privacidad. Si no tenemos su información de salud, le daremos la información de contacto de quien la tenga. Usted recibirá una respuesta dentro de los 60 días después de que se haya recibido su solicitud. Usted recibirá una solicitud anual sin cargo, pero podemos cobrarle un cargo razonable, de acuerdo con los costos, por solicitudes adicionales dentro de un mismo período de doce meses.

4. Derecho a solicitar protección de privacidad adicional. Usted tiene derecho a solicitar que establezcamos restricciones adicionales a nuestro uso o divulgación de su información de salud. Si acordamos hacerlo, cumpliremos nuestro acuerdo excepto en una situación de emergencia. No estamos obligados a prestar nuestro acuerdo a la restricción, a menos que la información se refiera exclusivamente a un artículo o servicio de cuidado de la salud que usted ha pagado de su bolsillo y en su totalidad.

5. Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Usted tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted sobre su información de salud por medios alternativos o en lugares alternativos, siempre que usted exprese claramente que la divulgación de dicha información podría significar un riesgo para usted. Si desea recibir comunicaciones confidenciales por medios o en lugares alternativos, por favor envíe su solicitud por escrito a la dirección indicada en la última página de esta Notificación de Privacidad y describa el modo o lugar alternativo en el que desea recibir las comunicaciones.

6. Derecho a ser notificado sobre incumplimiento relativo a información de salud sin cifrar. Nuestra política es cifrar nuestros archivos electrónicos que contienen su información de salud a fin de proteger la información de personas que no deben tener acceso a ella. Sin embargo, si por alguna razón experimentamos un incumplimiento de su información médica sin cifrar, tal incumplimiento le será notificado. Si tenemos más de diez personas con quienes no podamos comunicarnos debido a información de contacto desactualizada, publicaremos una notificación ya sea en nuestro sitio web (www.wellcare.com) o en un medio de comunicación importante en su área.

7. Derecho a obtener una copia impresa de esta notificación. Usted tiene derecho a recibir, en cualquier momento, una copia impresa de esta Notificación de Privacidad, aun si esta hubiera sido recibida por un medio electrónico. Por favor envíe una solicitud por escrito a la dirección indicada en la última página de esta Notificación de Privacidad o visite nuestro sitio web en www.wellcare.com.

VARIOS

1. Información de contacto. Si tiene alguna pregunta sobre esta Notificación de Privacidad, puede comunicarse con el funcionario de privacidad al 1-866-530-9491, puede llamar al número sin cargo indicado al dorso de su tarjeta de membresía, visite www.wellcare.com, o escríbanos a la siguiente dirección:

WellCare Health Plans, Inc. Attention: Privacy Officer

P.O. Box 31386 Tampa, FL 33631-3386

2. Quejas. Si le preocupa que sus derechos de privacidad puedan haber sido violados, usted puede presentarnos una queja utilizando la información de contacto indicada anteriormente. También puede presentar una queja por escrito ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Si usted opta por presentar una queja, no tomaremos ningún tipo de represalias.

3. Derechos adicionales. Es posible que se apliquen protecciones de privacidad especiales a cierta información vinculada con VIH/SIDA, salud mental, abuso de alcohol y drogas, enfermedades de transmisión sexual y salud reproductiva. Para más información, por favor vea la tabla adjunta titulada Información relativa a leyes estatales sobre privacidad de mayor protección para WellCare Health Plans. Si la ley del estado donde usted reside le otorga más derechos que los descritos en esta Notificación, cumpliremos con estas leyes.


NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES

Su PCP

Servicio al Cliente de Staywell 1-866-334-7927

TTY/TDD 1-877-247-6272

Asesor Personal de Salud 1-800-919-8807

Línea directa para fraude y abuso de Staywell 1-866-678-8355

Área 2b – Calhoun, Gadsden, Jefferson, Leon, Madison 1-850-921-84741-800-248-2243

Área 3a – Condado de Putnam 1-800-803-3245

Área 3b – Condados de Citrus, Hernando, Lake y Marion 1-877-724-2358

Área 4 – Condados de Duval y Volusia 1-800-273-5880

Área 5 – Condados de Pasco y Pinellas 1-800-299-4844

Área 6 – Condados de Highlands, Hillsborough, Manatee y Polk 1-800-226-2316

Área 7 – Condados de Brevard, Orange, Osceola y Seminole 1-877-254-1055

Área 8 – Condado de Sarasota 1-800-226-6735

Área 9 – Condados de Martin y Palm Beach 1-800-226-5082

Área 10 – Condado de Broward 1-866-875-9131

Área 11 – Condado de Dade 1-800-953-0555

Farmacia local del plan

Otro proveedor de salud



IMPORTANT INFORMATIONYou can change your primary care provider (PCP) at any time. Just call Customer Service. The number is 1-866-334-7927. TTY/TDD users, please call 1-877-247-6272. Call Monday–Friday, 7 a.m. to 7 p.m. Eastern.

All changes made between the 1st and 10th of the month will become effective right away. Changes made after the 10th of the month will become effective the 1st of the next month.

We will send you a new ID card and letter. The letter will let you know that your PCP has been changed and the date you can start seeing the new PCP.

INFORMACIÓN IMPORTANTEUsted puede cambiar su proveedor de cuidado primario (PCP) en cualquier momento. Solo llame a Servicio al Cliente. El número es 1-866-334-7927. Los usuarios de TTY/TDD, por favor llamen al 1-877-247-6272. Llame de lunes a viernes de 7 am a 7 pm, hora del este.

Todos los cambios realizados entre el 1.er y el 10.o día del mes se harán efectivos inmediatamente. Los cambios realizados después del 10.o día del mes se harán efectivos el 1.er día del mes siguiente.

Le enviaremos una nueva tarjeta de ID y una carta. La carta le informará que su PCP ha sido reemplazado y la fecha en la que podrá comenzar a visitar su nuevo PCP.


Notas

P.O. Box 31387 • Tampa, Florida • 33631-3387

Si tiene alguna pregunta sobre la información contenida en este manual, por favor llámenos.

1-866-334-7927 (TTY/TDD: 1-877-247-6272)

www.wellcare.com

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El cuidado para usted y su familia Manual para Miembros · Consentimiento informado ... Servicios...

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