EL DERECHO DE ACCESO A LA SANIDAD TRAS LA CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA DE 1978.

EVOLUCIÓN Y PERSPECTIVAS DE FUTURO

Miryam de la Concepción González Rabanal

Pablo Villa Díez

1.- Concepto de sanidad pública. Orígenes y breve reseña de los diferentes modelos

iniciales.

1.1.- Los orígenes de la sanidad pública en Europa.

Diferencia entre los modelos

1.2.-La sanidad pública en España desde sus orígenes

hasta la Constitución Española de 1978

2.- El derecho de acceso a la sanidad tras la Constitución de 1978

2.1.- Referencia a la sanidad en la Constitución

2.2.- Etapa inicial

2.3.- Hacia una progresiva universalización

A) Concepto y finalidades de la universalización

B) La Ley General de Sanidad

C) Itinerario hacia la extensión universal del

derecho.

D) Incidencia en el derecho de acceso de la

distribución competencial del Estado

E) Evolución de la financiación mediante impuestos

del modelo sanitario español hacia

3.- Cuestionamiento del principio universal de acceso a la sanidad.

3.1.- Causas

3.2.- Ámbito de la excusión del derecho

3.3.- Consecuencias

4.- ¿Hacia dónde camina el derecho de acceso a la sanidad?

EL DERECHO DE ACCESO A LA SANIDAD TRAS LA CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA DE 1978.

EVOLUCIÓN Y PERSPECTIVAS DE FUTURO

1.- Concepto de sanidad. Orígenes y breve reseña de los diferentes modelos iniciales.

Antes de entrar en el concepto de sanidad hemos de definir lo que podemos entender

por salud. La Organización mundial de la Salud la ha definido como el estado completo

de bienestar físico, mental y social. Por tanto, este concepto va más allá de la mera

ausencia de enfermedades o afecciones, incorporando, desde 1992 la armonía con el

espacio físico.

Resulta evidente que un pilar fundamental de la salud lo formará la estructura sanitaria

con que cuente un país, si bien, la amplitud de la definición del concepto de salud no

puede hacernos olvidar que la sanidad no será la única pieza que nos permita

garantizar este derecho tal y como la OMS lo ha entendido.

1.1.- Los orígenes de la sanidad pública en Europa. Diferencia entre los modelos

Durante siglos, la atención sanitaria fue un bien económico privado, si bien en

numerosas ocasiones sobrepasaba esos límites en virtud de las importantes

externalidades que producía. No obstante, esa atención médica o sanitaria que acogía

a enfermos graves y desamparados quedaba reservada a benefactores privados y

órdenes religiosas y, en ocasiones, a alguna entidad municipal. En cualquier caso,

esta atención médico-sanitaria distaba mucho de alcanzar a una mayoría de la

población.

No es hasta finales del siglo XIX cuando se comienzan a poner las bases de un

sistema sanitario público, de modo que garantizase una atención médica a una parte

significativa de la población.

Fundamentalmente, podemos diferenciar dos modelos esenciales, que llegan hasta

nuestros días, si bien, la mayoría de los sistemas sanitarios occidentales cuentan con

características de ambos.

SISTEMA BISMARKIANO O DE SEGURIDAD SOCIAL

El sistema sanitario público alemán, denominado sistema Bismarck, puede

considerarse como el más antiguo, ya que data de finales del siglo XIX. Toma su

nombre del canciller prusiano Otto von Bismarck, quien es considerado uno de los

padres de los incipientes estados del bienestar y de la seguridad social. En principio,

este modelo garantizaba la asistencia sólo a los trabajadores que pagaban el seguro

obligatorio, teniendo que constituir redes paralelas de beneficencia para los

trabajadores que no “cotizaban”. Utilizaba un sistema de seguros (las compañías de

seguros se llaman "cajas de enfermedad") generalmente financiado conjuntamente por

los empleadores y empleados a través de deducciones en la nómina.

Se trata, por tanto, de un sistema financiado a través de las cotizaciones sociales que

la legislación impone con carácter obligatorio, ligado de manera muy directa al mundo

de las relaciones laborales.

Este sistema acuerda para los afiliados a la seguridad social la provisión de servicios

por parte de hospitales y médicos autónomos, cobrando éstos por acto médico. Es un

sistema flexible y otorga amplia voluntad a la capacidad de elección del paciente. La

mayoría de los países que utiliza este sistema no tiene consolidado un sistema de

atención primaria, por lo que se posibilita que los pacientes acudan directamente al

médico especialista, si bien en los últimos años se está tendiendo a revisar esta

postura por entender que puede perderse eficiencia.

SISTEMA BEVERIDGE O SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Toma su nombre de William Beveridge, el político laborista británico que diseñó el

Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña, y es considerado una de las

personalidades más influyentes en la estructuración del Welfare State del Reino Unido

Es un sistema con antecedentes en Suecia desde los años 30 y surgido oficialmente

en un informe en 1942 en Gran Bretaña. El sistema está financiado por impuestos. Su

característica esencial es el libre acceso para cada ciudadano o residente,

desvinculado de la seguridad social o de la vida laboral del ciudadano. Muchos, pero

no todos, los hospitales y las clínicas son propiedad del Estado y la mayor parte de los

médicos son empleados del gobierno, pero también hay médicos privados que cobran

sus honorarios por parte del Estado. Existen dos niveles diferenciados de atención

médica. Un primer nivel de atención primaria, que es la puerta normal de entrada al

sistema, y un segundo nivel de atención especializada.

Todos los países del norte de Europa (Dinamarca, Finlandia, Irlanda, Noruega, Suecia,

Reino Unido) adoptaron o retuvieron este modelo después de la segunda guerra

mundial.

Estos sistemas están presididos por los principios de universalidad, igualdad, así como

por los de equidad poblacional y territorial.

Ninguno de los dos modelos se presentan de la manera prototípica que ha sido

explicada, sino que todos los servicios de salud de los países europeos cuentan con

características de ambos sistemas, incluido el sistema español.

1.2.-La sanidad pública en España desde sus orígenes hasta la Constitución

Española de 1978.

El primer gran instrumento para la protección social en España apareció en 1908 con

la creación del Instituto Nacional de Previsión. La asistencia sanitaria entró a formar

parte de dicha protección con el Real Decreto de 18 de marzo de 1919 de

aseguramiento del paro forzoso, que garantizaba su cobertura en el caso de

enfermedad común y confiaba su provisión a la iniciativa privada. El denominado

Seguro de Maternidad se estableció en 1929 y el primer seguro obligatorio de

enfermedad en la práctica, el Seguro Obligatorio de Enfermedad, en 1942.

En 1957 se procedió a la elaboración del denominado Plan Nacional de Seguridad

Social, origen de la Ley de Bases de la Seguridad Social de 1963, que entró en vigor

el 1 de enero de 1967, momento en el que legalmente aparece en España un sistema

armónico de Seguridad Social en el que se integra el Seguro Obligatorio de

Enfermedad y, por tanto, la cobertura de la asistencia sanitaria como una prestación

más de las incluidas en la acción protectora del sistema.

El sistema de protección social vigente hasta enero de 1967 arrancó en marzo de

1938, en plena Guerra Civil, cuando se promulgó en la zona franquista el Fuero del

Trabajo. El desarrollo de la protección social durante la dictadura franquista tuvo uno

de sus pilares en la asistencia sanitaria con un modelo orientado exclusivamente a

tratar la enfermedad y aliviar su impacto, no a promover la salud, y dio lugar al

desarrollo del Seguro Obligatorio de Enfermedad. En esta época, la asistencia

sanitaria, excepto para aquéllos sin ningún recurso que eran atendidos por la

beneficencia, era exclusivamente privada. La salud pública, por otro lado, entendida

exclusivamente como prevención de la enfermedad y no como promoción de la salud,

se reguló en la Ley de Bases de la Sanidad Nacional de 1944, que sustituyó a la de

Beneficencia de 1849. La Ley de Bases de 1944 mantuvo el concepto de beneficencia,

incluyendo la enfermedad mental como una patología propia de este colectivo. De esta

forma, con la sanidad privada, la sanidad nacional y el Seguro Obligatorio de

Enfermedad se estableció, en los años cuarenta, el esquema del sistema de

protección ante la enfermedad, que estuvo vigente hasta finales de los años setenta

del siglo XX.

El Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), en este entorno, se concibió como un

sistema de protección complementario para cubrir los gastos derivados de la

enfermedad, tanto los de los jornales perdidos como los derivados del coste de los

servicios sanitarios. El sistema sanitario asistencial se concibió, en consecuencia, en

tres niveles: beneficencia, asistencia privada y el SOE que, sin embargo, acabaría

convirtiéndose en el sistema mayoritario en pocos años. La creación del SOE tuvo una

importancia clave en el desarrollo de la asistencia sanitaria en España, ya que acabó

imponiéndose como el sistema hegemónico de la sanidad, desplazando al resto de los

sistemas de cobertura, y su base ideológica y esquema organizativo se han

perpetuado, a pesar de los sucesivos intentos de reforma realizado.

2.- El derecho de acceso a la sanidad tras la Constitución de 1978

2.1.- Referencia a la sanidad en la Constitución

Lo más cercano a un precedente en materia de protección de la salud en el

constitucionalismo español se encuentra en el artículo 46.2 de la Constitución de 1931,

según el cual "la legislación social regulará las casos de seguro de enfermedad...", sin

que existan referencias a la práctica deportiva o a la utilización del ocio.

La Constitución Española de 1978, en su artículo 43, reconoce el derecho a la

protección de la salud, encomendando a los poderes públicos organizar y tutelar la

salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios

necesarios. En concreto el precepto citado establece lo siguiente:

1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud.

2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través

de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La Ley

establecerá los derechos y deberes de todos al respecto.

3. Los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación física y

el deporte. Asimismo facilitarán la adecuada utilización del ocio.

Pero si bien el artículo 43 es la referencia más directa, no es la única que viene a

configurar los derechos y obligaciones del ciudadano y de los poderes públicos

respectivamente en la Constitución. Así encontramos otras referencias relacionadas

con la salud y la sanidad en la Carta Magna. El artículo 41 la Constitución establece

que los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para

todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes

ante situaciones de necesidad. El art. 15, reconoce que “todos tienen derecho a la vida

y a la integridad física y moral, sin que, en ningún caso, puedan ser sometidos a

torturas ni a penas o tratos inhumanos o degradantes”. El art. 25. 2 in fine, señala

que: (el condenado a pena de prisión)... “En todo caso, tendrá derecho a un trabajo

remunerado y a los beneficios correspondientes de la Seguridad Social...”. Por su

parte, el art. 40, apartado 2 establece que los poderes públicos “velarán por la

seguridad e higiene en el trabajo”. También hemos de referenciar el artículo 49 de la

Constitución, que señala que “los poderes públicos realizarán una política de previsión,

tratamiento, rehabilitación e integración de los disminuidos físicos, sensoriales y

psíquicos, a los que prestarán la atención especializada que requieran y los

ampararán especialmente para el disfrute de los derechos que este Título otorga a

todos los ciudadanos”.

Por último, el título VIII del texto constitucional diseña una nueva organización

territorial del Estado que posibilita la asunción por las Comunidades Autónomas de

competencias en materia de sanidad, reservando para aquél la sanidad exterior, la

regulación de las bases y la coordinación general de la sanidad y la legislación sobre

productos farmacéuticos. Al amparo de las previsiones constitucionales y de los

respectivos Estatutos de Autonomía, todas las Comunidades Autónomas han asumido

paulatinamente competencias en materia de sanidad.

La situación del artículo 43 en la estructura de la Constitución tiene efectos relevantes

a efectos jurídicos, pues tal y como dice el artículo 53.3 “El reconocimiento, el respeto

y la protección de los principios reconocidos en el Capítulo III, informará la legislación

positiva, la práctica judicial y la actuación de los poderes públicos. Sólo podrán ser

alegados ante la Jurisdicción ordinaria de acuerdo con lo que dispongan las Leyes que

los desarrollen”. De los artículos mencionados, únicamente el artículo 15 está

considerado como derecho fundamental y, por tanto, susceptible de ser protegido con

las máximas garantías, de conformidad con establecido en los artículo 53.1 y 53.2 de

la Constitución.

2.2.- De la Constitución a la Ley General de Sanidad

Los primeros años tras la Constitución fueron momentos de gran tensión política y de

una situación de crisis económica profunda que dificultaba las necesarias reformas

que requerían las estructuras anquilosadas de una sociedad que provenía de 40 años

de dictadura.

Resultaba urgente reformar la sanidad y el sistema de protección social, que debía

modernizarse y sistematizarse de manera importante. Con este sentido se dictó el RD-

Ley 36/1978, mediante el que se procedió a una reorganización de todo el sistema de

Seguridad Social, que pretendía su simplificación y racionalización, para lo cual,

además de la desaparición del Instituto Nacional de Previsión, se planteó la extinción

de todas las entidades gestoras de estructura mutualista y se crearon tres grandes

entidades gestoras: el INSS, el INSALUD y el INSERSO. De esta manera, se pusieron

las bases para que toda la acción protectora en relación con la salud, competencia del

INSALUD, se integrara en una única entidad.

Pronto se produjeron las primeras transferencias de la gestión de la salud a las CCAA

del artículo 151 de la Constitución. Así, en 1981 se transfirió a Cataluña la

organización y gestión de la asistencia sanitaria de la seguridad social con la creación

del Instituto Catalán de la Salud, como entidad gestora de la Seguridad Social para su

ámbito territorial.

La Seguridad Social era el principal financiador de la asistencia sanitaria y daba

cobertura a un 82% de la población en 1978; pero también, y a diferencia de otros

sistemas de Seguridad Social europeos, era el prestador hegemónico de los servicios

a través de los centros propios, hospitales y ambulatorios, y los profesionales

empleados directamente. La asistencia sanitaria de la Seguridad Social era, por tanto,

el elemento clave de la sanidad pública española, mediante un sistema cerrado que

financiaba y prestaba servicios a sus asegurados, que formaba a sus profesionales y

que, en su organización, se caracterizaba por una alta centralización

Además de la modernización de la organización de la salud, otro reto esencial pasaba

por integrar extender al máximo la cobertura sanitaria pública. A principios de los años

80, únicamente el 84,5% de la población tenía cobertura sanitaria pública.

En esos años, y antes de la gran reforma operada por Ley General de Sanidad, el

Gobierno adoptó diferentes disposiciones para extender la acción protectora de la

Seguridad Social al máximo de colectivos posibles, de manera que la cobertura

sanitaria pública alcanzaba al 96,1% en 1986.

2.3.- La Ley General de Sanidad

Casi cuatro años de intensos y arduos debates duró el proceso de discusión,

negociación y diseño de la Ley General de Sanidad. Trató de poner las bases de un

sistema sanitario moderno y universal. Sin embargo, como veremos posteriormente, el

camino hacia la planeada universalización fue largo.

Este proceso de hecho se inició con ciertos factores de confusión en la propia Ley,

cuya universalidad, declarada en su artículo 1, no se veía reflejada en su desarrollo

posterior, ya que no se regulaba el derecho como un derecho de todos, sino que se

vinculaba el acceso a las prestaciones sanitarias a la extensión de la cobertura de la

Seguridad Social y se mantenía como un elemento básico en la financiación las

cotizaciones sociales, relegando a una disposición transitoria, la integración de todos

los sistemas de aseguramiento sanitario existentes.

Por otro lado, Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, diseñó el Sistema

Nacional de Salud coherentemente con la organización territorial del Estado contenida

en la Constitución y la distribución competencial en materia de sanidad y configuró un

sistema descentralizado, con autonomía de gestión en el ejercicio de sus

competencias por parte de las Comunidades Autónomas. Esta configuración

descentralizada del Sistema Nacional de Salud hizo necesario que se establecieran

los mecanismos en virtud de los cuales se garantizaran los derechos a la protección

de la salud y a la asistencia sanitaria en condiciones de igualdad efectiva en el

conjunto del sistema, de acuerdo con lo establecido en el propio texto constitucional y

en la Ley General de Sanidad.

2.4.- Itinerario hacia la extensión universal del derecho de acceso a la sanidad

Como hemos señalado, la Ley General de Sanidad no encierra un modelo unívoco,

sino que deja abiertos varios frentes e incluso contradicciones acerca de la extensión

universal del derecho a la sanidad. En su artículo 1 parece decantarse por un modelo

universa, pero ello no se corresponde totalmente con su contenido posterior.

La propia Exposición de Motivos de la Ley 14/1986 de 25 de abril General de Sanidad

ofrecía como explicación para no alcanzar la universalización de la asistencia sanitaria

gratuita, la situación de crisis económica que se vivía en aquellos momentos. Tras este

reconocimiento, la misma Exposición de Motivos preveía un programa de aplicación

paulatina de esta universalización de la asistencia sanitaria pública gratuita, que tardó

muchos años en completarse.

A pesar de que la Ley General de Sanidad supuso un importante cambio con respecto

al sistema anterior, la vinculación de la asistencia sanitaria pública gratuita a la

normativa reguladora de la Seguridad Social llevó a la existencia de personas que

carecían del derecho a dicha asistencia gratuita.

Estas limitaciones, derivadas de los requisitos que para el acceso a esa asistencia

sanitaria gratuita se contemplaban en las normas que regulaban la Seguridad Social,

se han venido paliando, en parte, mediante diferentes instrumentos normativos que

han pretendido dar cobertura a las personas excluidas. En este sentido es en el que se

aprobó el Real Decreto 1088/1989 de 8 de septiembre, mediante el que se extendió la

cobertura de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin recursos

económicos suficientes. También con la misma finalidad se han aprobado diversas

normas por las Comunidades Autónomas.

A pesar de las críticas que puedan ser realizadas por el incumplimiento durante

muchos años de la universalización del derecho a la sanidad, lo cierto es que desde

1986 los avances fueron importantes y rápidos en este aspecto. Así, en 1991 la

asistencia sanitaria pública amparaba al 99,8% de la población, una vez incorporados

los padrones de beneficencia municipales mediante su asimilación al Régimen

General de la Seguridad Social.

Una de las causas que ha contribuido a la dificultad de universalización de la sanidad

ha sido la gran dispersión normativa y de regímenes cuya unificación, a pesar de ser

un objetivo de la legislación de la Seguridad Social y de la Ley General de Sanidad,

por diferentes causas no se ha conseguido. Esta dispersión normativa además de las

desigualdades que genera, ha comportado durante años una situación de inseguridad

y de falta de claridad de los criterios para el acceso al derecho constitucional a la

asistencia sanitaria pública, a la vez que ha aumentado la complejidad en la gestión de

los servicios sanitarios públicos de las prestaciones sanitarias.

Debe hacerse una referencia a la Ley Orgánica 4 /2000 de 11 de enero, sobre

Derechos y Libertades de los Extranjeros en España. Esta norma supuso un paso

importante para la extensión universal del derecho a la sanidad pública para los

inmigrantes residentes, con el único requisito de estar empadronados en el municipio

de residencia.

Esta Ley reconoció el derecho de asistencia sanitaria de urgencia plena a inscritos en

el padrón municipal, los menores y las embarazadas durante el embarazo, parto y

postparto.

El último paso hacia la universalización de la sanidad se dio tras la aprobación de la

Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública, que incorporaba a la sanidad

a un colectivo de en torno a 200.000 personas que, por diferentes situaciones, (tanto

parados que ya hubieran agotado la prestación o el subsidio de desempleo, como

determinados colectivos, como abogados o arquitectos) no formaban parte del mismo.

2.5.- Incidencia en el derecho de acceso de la distribución competencial del

Estado

Como hemos señalado con anterioridad, la gestión sanitaria está trasferida a la

totalidad de las Comunidades Autónomas, reservándose al Estado los considerados

aspectos básicos. En concreto, el artículo 149.1. 16 de la Cata Magna establece que

es competencia exclusiva del Estado “la Sanidad exterior. Bases y coordinación

general de la sanidad. Legislación sobre productos farmacéuticos”.

En base a ello, así como a la extensión del principio de igualdad en todo el territorio

nacional, derivado de los artículos 14 y 139 de la Constitución, es el Estado el que

regula el derecho de acceso a la sanidad.

No obstante, el sistema competencial es complejo y permite a las Comunidades

Autónomas modular aspectos concretos. Esta complejidad ha hecho que la aplicación

del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la

sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus

prestaciones, en cuanto que deja fuera del sistema a los inmigrantes irregulares, esté

intentando ser bordeado por alguna de las Comunidades Autónomas, que pretende

mantener en el sistema sanitario a estas personas, con el argumento principal de que

se trata de una cuestión de salud pública. Es por tanto, un asunto de candente

actualidad, que está provocando conflictos de competencias que deberá dilucidar en

último término el Tribunal Constitucional.

2.6.- Evolución de la financiación mediante impuestos del modelo sanitario

español

Hemos visto cómo la evolución del Sistema Nacional de Salud español se va

separando progresivamente de su vinculación laboral, para tender hacia un sistema de

tipo universal, tras la aprobación de la Ley General de Sanidad.

Un reflejo de este recorrido es la paulatina evolución para que el sistema de salud sea

financiado esencialmente a través de impuestos. En España, desde 1989, la

financiación por impuestos es mayoritaria y, desde 1995, superior al 90%.

Este modo de financiación mediante impuestos es propio de los sistemas universales.

No obstante, hemos de matizar que alrededor de un 5% de la población tiene

coberturas distintas a las del Régimen General.

3.- Cuestionamiento del principio universal de acceso a la sanidad.

3.1.- Causas y ámbito de la exclusión

Desde la Ley General de Sanidad, que inicia el camino, a la Ley General de Salud

Pública de octubre de 2011, que lo culmina, la universalización progresiva de la

sanidad, entendida como prestación pública de la sanidad en condiciones

homogéneas para toda la población, ha sido un principio que parecía inalterable.

Son más de 25 años los que se ha tardado en completar un régimen de atención

sanitaria plenamente extensible a todos los ciudadanos residentes en España.

Gobiernos de todo signo ha sido responsables, durante las décadas de los 80, 90 y

2000, de reducir al mínimo y, por último, acabar con las exclusiones del sistema

sanitario.

Durante años incluso, puede hablarse de una universalización de facto de la sanidad,

pues si bien la compleja maraña normativa dejaba al margen a pequeños colectivos, lo

cierto es que en la práctica no se producían exclusiones.

Sin embargo, la inalterabilidad del principio de universalización parece que puede

estar en crisis en virtud de algunas reformas legales recientes.

Es de sobra conocida la casi dramática situación económica que vive el país, con un

índice de paro disparado, un alto endeudamiento privado y público, etc. Resulta

evidente que la siempre presente escasez de recursos para dedicar al sector público

se ve agudizada de forma muy intensa en estos momentos.

La sanidad es uno de los servicios públicos más valiosos y valorados por el ciudadano,

pero también es uno de los que más cantidad de recursos necesita para su

sostenimiento. Así, se estima que en torno a un 8,4% del PIB nacional se destina a

sanidad, porcentaje que disminuye al 6% si tenemos en cuenta únicamente la sanidad

pública. Esto supone aproximadamente un 15% del gasto público total.

Atendiendo a estas cifras resulta muy claro que el gasto sanitario es muy relevante a

la hora de determinar las cifras macroeconómicas de déficit y otros indicadores del

país.

Este contexto económico está siendo utilizado como razón para poner en cuestión la

extensión sanitaria universal. Es decir, se está lanzando el mensaje de que es una

sobrecarga difícilmente asumible para la sociedad el mantener a la totalidad de la

población dentro del sistema sanitario público.

El paso legal más importante a la hora de cuestionar este principio se ha dado a través

del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la

sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus

prestaciones.

El Real Decreto también habla de sanidad “universal”, aunque argumenta que ésta se

ha visto puesta en riesgo por la mala gestión y la ineficiencia. Sin embargo, lo cierto es

que expulsará del sistema a algunos ciudadanos que se quedarán sin paraguas

sanitario. Es el caso, por ejemplo, de inmigrantes en situación irregular o de los

estudiantes mayores de 26 años que no hayan accedido aún a su primer empleo,

aunque en este último caso, finalmente se ha rectificado.

Para muchos expertos, esta norma supone, en cierto modo una vuelta al pasado. Lo

que ha hecho el Gobierno es retroceder en el modelo marcado por la Ley de Cohesión

del Sistema Nacional de Salud, de 2003, que consideraba que “todos los españoles y

los extranjeros en territorio nacional” son “titulares del derecho” a la salud. Un modelo

apuntalado con la Ley de Salud Pública de 2011 que sacó del limbo normativo a

aquellas personas que carecían de cobertura sanitaria por haber agotado la prestación

por desempleo y tener algún tipo de ingresos.

El Real Decreto Ley modifica la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad

del Sistema Nacional de Salud y procede a regular la condición de asegurado a

efectos de la prestación de servicios sanitarios y socio sanitarios. A través de la nueva

redacción de su artículo 3, cuya reformulación de fondo y forma se hace patente desde

su rúbrica (antes “titulares de los derechos” ahora “de la condición de asegurado”), se

establece quién tiene garantizada la asistencia sanitaria en España, con cargo a

fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud (SNS), esto es, quién ostenta

la condición de asegurado.

Un tratamiento diferenciado se otorga a los extranjeros no registrados ni autorizados

como residentes en España, añadiendo a este fin un nuevo artículo 3 ter (“Asistencia

sanitaria en situaciones especiales”) en la Ley 16/2003, donde se traslada parte del

contenido del artículo 12 de la Ley Orgánica 4/2000, de Extranjería, que ahora se

redacta de nuevo (a través de la disp. final 3ª RDL 16/2012) limitándose su texto a

efectuar una remisión a la legislación vigente en materia sanitaria. Las modalidades

contempladas de asistencia sanitaria para los extranjeros irregulares son las

siguientes:

De urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa,

hasta la situación de alta médica.

De asistencia al embarazo, parto y postparto.

A lo que se añade, en las mismas condiciones que para los españoles, la asistencia

sanitaria a los extranjeros menores de dieciocho años.

La nueva regulación omite toda referencia al derecho a la asistencia sanitaria de los

extranjeros que se encuentren en España, inscritos en el padrón del municipio en el

que tengan su domicilio habitual, derecho que hasta ahora se reconocía con la

extensión y en las mismas condiciones que a los españoles.

Esta nueva situación de desprotección a estos efectos del colectivo de extranjeros “sin

papeles” empadronados tiene consecuencias inmediatas.

Esta exclusión, justificada en cuestiones meramente económicas y de sostenibilidad

del sistema, supone que alrededor de 150.000 inmigrantes irregulares pierdan su

tarjeta sanitaria.

La medida de ahorro ha sido cuantificada por el Ministerio de Sanidad, Servicios

Sociales e Igualdad en aproximadamente 500 millones de euros.

3.2.- Consecuencias

Desde luego resulta pronto para observar las consecuencias reales de la situación,

tanto desde el importantísimo componente humano que tiene la cuestión de la

exclusión de la sanidad de colectivos, como desde el puesto de vista económico y de

la salud pública.

Hemos de considerar que la exclusión sanitaria de los inmigrantes irregulares tiene

una trascendencia especial pues se trata de uno de los eslabones más débiles y de

mayor precariedad de la sociedad. A pesar de que se han puesto medidas por parte

del Gobierno de convenios para que, mediante pago, se tenga derecho a la asistencia,

lo cierto es que estas medidas no son realistas pues la capacidad económica de la

mayor parte de estas personas es mínima.

Se ha cuestionado la medida desde diferentes foros no sólo por el obvio componente

ético y humano de la medida, sino por razones de salud pública y de control de

enfermedades e infecciones que hacen muy aconsejable la atención de todos los

ciudadanos. Es más, esas misma voces cuestionan el posible ahorro económico de la

medida, más allá de su consideración moral, porque la atención de urgencia será más

frecuente y con enfermedades más graves, más difíciles de combatir y, por tanto, más

caros. Debe tenerse en cuenta que se mantiene la asistencia sanitaria de urgencia

para todos los ciudadanos. Estos sectores consideran que no sólo no se producirá

ahorro, sino que se provocará más gasto.

Estos argumentos se han puesto de manifiesto y han servido de base para que

algunas Comunidades Autónomas sigan atendiendo a los inmigrantes irregulares, lo

que ha llevado al Gobierno a plantear conflictos de competencias ante el Tribunal

Constitucional.

4.- ¿Hacia dónde camina el derecho de acceso a la sanidad?

La incertidumbre sobre muchos de los aspectos de la vida social, en general, y del

estado del bienestar, en particular, se mueve en unos niveles muy altos. El peso de las

dificultades económicas es muy elevado, así como la presión de entidades y grupos de

presión nacionales e internacionales, públicos y privados, para reducir el tamaño del

sector público. Como veíamos anteriormente, los datos del sector sanitario resultan

muy relevantes en el total del sector público.

La reducción del gasto sanitario público tiene varias vías fundamentales. Una es la

mejora de la eficiencia con la que se utilicen los recursos. También puede realizarse

por la vía de la reducción de servicios y prestaciones, así como la calidad de los

mismos o bien a través de la exclusión de colectivos beneficiarios.

Una vez se ha dado el paso de excluir a colectivos de la asistencia sanitaria, puede

existir la tentación de continuar con la exclusión de más colectivos, o bien enmascarar

esa exclusión a través de sistemas de beneficencia, tal y como sucede en países de

otras zonas geográficas.

Por tanto, se debe estar vigilantes ante posibles pasos que vayan en la dirección

señalada, pues la construcción de un sistema sanitario de todos es uno de los

mayores logros del Estado del Bienestar en nuestro país, y que debe sobreponerse y

superar los momentos de dificultades económicas.

BIBLIOGRAFÍA

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