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EL DESAFIO DE LASEL DESAFIO DE LAS BRECHAS EN BRECHAS EN LOS SERVICIOS DE SALUDLOS SERVICIOS DE SALUD

Alfredo Guzmán

Lima , 22 de Febrero del 2011

EvoluciEvolucióón de la Mortalidad Materna n de la Mortalidad Materna en el Peren el Perúú y meta al 2015y meta al 2015

254223

161120 101

660

50

100

150

200

250

300

1990 1995 2000 2005 2008 2015

TMI p

or 1

,000

NV

Meta

ENDES 1996: 265

ENDES 2000: 185

ENDES 2008: 103

Fuente: Maternal mortality in 1990-2008. WHO. UNICEF. UNFPA and the World Bank Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group

MUERTES MATERNAS NOTIFICADAS POR MUERTES MATERNAS NOTIFICADAS POR DIRESAS 2000DIRESAS 2000--20092009

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

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0.0

10.0

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40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

90.0

100.0

Porc

. Acu

mul

ado

Causas de Mortalidad Materna Causas de Mortalidad Materna 20062006

Hemorragia39%

Infección4%

Aborto5%

Otras33%

HIE19%Fuente: OEI, OGEFuente: OEI, OGE

PerPerúú: Porcentaje de muertes maternas : Porcentaje de muertes maternas segsegúún lugar de fallecimiento an lugar de fallecimiento añño 2006o 2006

Domicilio46%

Estab.de salud54%

Fuente: DGE - MINSA

PerPerúú: Porcentaje de muertes maternas seg: Porcentaje de muertes maternas segúún n distancia al establecimiento de salud adistancia al establecimiento de salud añño 2006o 2006

0

10

20

30

40

50

60

Menosde 1hora

De 1 a 2horas

De 2 a 5horas

De 5 a10 horas

Mayorde 10horas

No haydato

º FIEMM= 389

Fuente: DGE - MINSA

Marco LMarco Lóógico Causal de la Muerte gico Causal de la Muerte MaternaMaterna

Cuando a una mujer embarazada se le presenta una Cuando a una mujer embarazada se le presenta una complicacicomplicacióón:n:

1: 1: Retraso en reconocer el problema y decidir la Retraso en reconocer el problema y decidir la busquedadbusquedadde de atencionatencion

2: Retraso en llegar al servicio de salud2: Retraso en llegar al servicio de salud

3: Retraso en recibir tratamiento en el servicio de salud3: Retraso en recibir tratamiento en el servicio de salud

Fuente: Mother Care Matters (Oct 1997)Thaddeus y Maine

PARTOS ATENDIDOS PARTOS ATENDIDOS POR TRABAJADOR DE SALUDPOR TRABAJADOR DE SALUD

5659

71 6973

78 81 84

0

20

40

60

80

100

Nacional

19962000

200420052006200720082009

INCREMENTO DEL % DE PARTO EN GESTANTES DEL INCREMENTO DEL % DE PARTO EN GESTANTES DEL AREA RURAL ATENDIDOS POR PERSONAL DE SALUDAREA RURAL ATENDIDOS POR PERSONAL DE SALUD

Efec

toFo

caliz

ado

CESCESÁÁREAS POR QUINTILESREAS POR QUINTILES

CORRELACIÓN ENTRE GASTO EN SMN Y MORTALIDAD NEONATAL

REGIONES EVALUADASREGIONES EVALUADAS

CuscoCusco

PunoPuno

CajamarcaCajamarca

PiuraPiura

La LibertadLa Libertad

ApurimacApurimac

AyacuchoAyacucho

LoretoLoreto

CAPACIDAD RESOLUTIVACAPACIDAD RESOLUTIVA

F.O.NF.O.N Primarias: Establecimiento con capacidad para Primarias: Establecimiento con capacidad para atender parto inminente ( atender parto inminente ( tecnicotecnico sanitario).sanitario).

F.OF.O. N . N BasicasBasicas: Establecimiento con capacidad para : Establecimiento con capacidad para atencionatencion de partos por profesionales.de partos por profesionales.

F.O.NF.O.N Esenciales: Establecimiento con capacidad para Esenciales: Establecimiento con capacidad para cirugcirugíía a obstetricaobstetrica..

F.OF.O. N Intensivas: Establecimiento con capacidad para . N Intensivas: Establecimiento con capacidad para cuidados intensivos.cuidados intensivos.

METODOLOGIAMETODOLOGIAContacto con DIRESA, revisiContacto con DIRESA, revisióón de lista de EESS por n de lista de EESS por categorizacicategorizacióón y disen y diseñño de ruta.o de ruta.ReuniReunióón con Director y funcionarios.n con Director y funcionarios.Visita a establecimientos ( 3 dVisita a establecimientos ( 3 díías en promedio)as en promedio)

InformaciInformacióón sobre infraestructura, RH, horas de n sobre infraestructura, RH, horas de funcionamiento y conformacifuncionamiento y conformacióón del equipo de guardia.n del equipo de guardia.TTóópico de emergencia, y de emergencia obstpico de emergencia, y de emergencia obstéétricatricaConsultorio de SR y PFConsultorio de SR y PFCentro ObstCentro Obstéétrico (Sala de dilatacitrico (Sala de dilatacióón, partos y puerperio)n, partos y puerperio)NeonatologNeonatologíía o a o NurserNurserííaaLaboratorio, Banco de SangreLaboratorio, Banco de SangreEcografEcografíía (antiga (antigüüedad del equipo, transductores, horario, edad del equipo, transductores, horario, guardias, operadores, capacitaciguardias, operadores, capacitacióón) n) QuirQuiróófano ( Anestesifano ( Anestesióólogos, Sala de operaciones, logos, Sala de operaciones, esterilizaciesterilizacióón, URPA)n, URPA)UCIUCIRadiotransmisor, Ambulancia, Referencia y Radiotransmisor, Ambulancia, Referencia y contrareferenciacontrareferencia

HALLAZGOS GENERALESHALLAZGOS GENERALES

En general los establecimientos de salud visitados no En general los establecimientos de salud visitados no cumplen, de acuerdo a su categorizacicumplen, de acuerdo a su categorizacióón actual, con n actual, con la nueva norma tla nueva norma téécnica de salud NTS cnica de salud NTS NN°° 021021--MINSA/DGSPMINSA/DGSP--V.02 V.02 ““CategorCategoríías de Establecimientos del as de Establecimientos del Sector Salud.Sector Salud.

Los FONB (ILos FONB (I--4) visitados cumplen con las funciones 4) visitados cumplen con las funciones obstobstéétricas y neonatales asignadas con deficiencias tricas y neonatales asignadas con deficiencias en su calidad. La mayoren su calidad. La mayoríía de Hospitales (IIa de Hospitales (II--1, II1, II--2, III2, III--1) 1) visitados, no cumplen con todas las funciones visitados, no cumplen con todas las funciones obstobstéétricas y neonatales asignadas ni retricas y neonatales asignadas ni reúúnen las nen las condiciones necesarias para realizarlascondiciones necesarias para realizarlas

Las deficiencias en algunos casos son en Las deficiencias en algunos casos son en infraestructura, pero mayormente en equipamiento, infraestructura, pero mayormente en equipamiento, recursos humanos y servicios.recursos humanos y servicios.

HALLAZGOS: INFRAESTRUCTURAHALLAZGOS: INFRAESTRUCTURA

En el En el úúltimo lustro se ha realizado una inversiltimo lustro se ha realizado una inversióón importante n importante en infraestructura y equipos en los FONB y FONE sin en infraestructura y equipos en los FONB y FONE sin embargo por carencia de RH (especialistas, enfermeras y embargo por carencia de RH (especialistas, enfermeras y ttéécnicos) no cumplen su funcicnicos) no cumplen su funcióón y las emergencias n y las emergencias contincontinúúan siendo derivadas a los hospitales de la capital an siendo derivadas a los hospitales de la capital del departamento.del departamento.

AAúún hay hospitales tipo FONE con infraestructura vieja, n hay hospitales tipo FONE con infraestructura vieja, deteriorada y en ciertos casos deplorables y que no ha sido deteriorada y en ciertos casos deplorables y que no ha sido resuelto. resuelto.

NUEVA INFRAESTRUCTURANUEVA INFRAESTRUCTURA

EQUIPAMIENTOEQUIPAMIENTO

INFRAESTRUCTURA VIEJA Y DETERIORADA

INFRAESTRUCTURA VIEJA Y INFRAESTRUCTURA VIEJA Y DETERIORADADETERIORADA

HALLAZGOS: RECURSOS HALLAZGOS: RECURSOS HUMANOSHUMANOS

La Falta de Recursos Humanos es critica en la mayorLa Falta de Recursos Humanos es critica en la mayoríía de FONB y a de FONB y algunos FONE.algunos FONE.

Solo en un 40% de los FONB visitados las emergencias son atendidSolo en un 40% de los FONB visitados las emergencias son atendidas as por un equipo completo (mpor un equipo completo (méédico, obstetra, enfermera y tdico, obstetra, enfermera y téécnico). La cnico). La mayormayoríía de las veces solo hay un ta de las veces solo hay un téécnico o un tcnico o un téécnico y una obstetra. cnico y una obstetra.

En los hospitales (FONE ) las mayores necesidades son de En los hospitales (FONE ) las mayores necesidades son de especialistas: Ginecespecialistas: Ginecóólogos, Pediatras, Anestesilogos, Pediatras, Anestesióólogos, aslogos, asíí como como Enfermeras.Enfermeras.

En algunos hospitales las emergencias obstEn algunos hospitales las emergencias obstéétricas son atendidas por tricas son atendidas por mméédicos generales y obstetras ya que los especialistas estdicos generales y obstetras ya que los especialistas estáán de reten.n de reten.

RESULTS: REFORM OF THE MANDATORY RURAL SERVICE SYSTEM AND MATERNAL MORTALITY

RURAL HEALTH STAFFING 2006

RURAL HEALTH STAFFING 2010

1

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200

6 APURIMACAPURIMAC

HRdHRd MMRMMR

20062006 17.8417.84 8.878.8720092009 24.8924.89 5.555.55

AYACUCHOAYACUCHO

HRdHRd MMRMMR

20062006 17.0217.02 15.1115.1120092009 21.2621.26 5.255.25

HUANCAVELICAHUANCAVELICA

HRdHRd MMRMMR

20062006 13.4513.45 11.4211.4220092009 14.1414.14 11.9411.94

HALLAZGOS: SERVICIOS HALLAZGOS: SERVICIOS

Ausencia de Bancos de Sangre en un buen numero de FONEAusencia de Bancos de Sangre en un buen numero de FONE

Los laboratorios de la mayorLos laboratorios de la mayoríía de los Centros de Salud (FONB) a de los Centros de Salud (FONB) no atienden las 24 horas, su atencino atienden las 24 horas, su atencióón varn varíía entre 6a entre 6--12 horas y no 12 horas y no se adecuan a la norma vigente. se adecuan a la norma vigente.

De existir un Servicio de EcografDe existir un Servicio de Ecografíía, este solo atiende en las a, este solo atiende en las mamaññanas, o por turnos. No hay acceso al servicio las 24 horas del anas, o por turnos. No hay acceso al servicio las 24 horas del ddíía. La raza. La razóón falta de personal capacitado.n falta de personal capacitado.

En la mayorEn la mayoríía de los establecimientos hay Eca de los establecimientos hay Ecóógrafos antiguos, grafos antiguos, sin transductores vaginales. Los FONE sin transductores vaginales. Los FONE óó FONI visitados que FONI visitados que son centros de referencia, no cuentan con ecson centros de referencia, no cuentan con ecóógrafo con grafo con DopplerDopplera excepcia excepcióón del Hospital Regional de Trujillo, Beln del Hospital Regional de Trujillo, Beléén, el de n, el de Huamanga y Abancay. Huamanga y Abancay.

La gran mayorLa gran mayoríía de los Ta de los Tóópicos de Emergencia tienen un picos de Emergencia tienen un equipamiento muy bequipamiento muy báásico y no estsico y no estáán adecuados para atender n adecuados para atender una emergencia.una emergencia.

HALLAZGOS: SERVICIOS DE SS/SRHALLAZGOS: SERVICIOS DE SS/SR

La mayorLa mayoríía de los consultorios visitados presentan un a de los consultorios visitados presentan un equipamiento bequipamiento báásico. Gran parte carece de detector de sico. Gran parte carece de detector de latidos fetales y balanza. latidos fetales y balanza.

LosLos servicios de anticoncepciservicios de anticoncepcióón presentan escasez en la n presentan escasez en la oferta de metodologoferta de metodologíía anticonceptiva. La mayora anticonceptiva. La mayoríía no a no cuenta con AOE , varios no cuentan con anticonceptivos cuenta con AOE , varios no cuentan con anticonceptivos orales, pocos condones, colocan muy pocos orales, pocos condones, colocan muy pocos DIUsDIUs, otros no , otros no tienen equipo de insercitienen equipo de insercióón de DIU, y no realizan AQV.n de DIU, y no realizan AQV.

HALLAZGOS: ATENCIHALLAZGOS: ATENCIÓÓN DEL N DEL EMBARAZO Y PARTOEMBARAZO Y PARTO

La mayorLa mayoríía de Salas de Parto se encuentran bien equipadas a de Salas de Parto se encuentran bien equipadas y de acuerdo a las Normas de los FON, incluyendo y de acuerdo a las Normas de los FON, incluyendo servocunaservocuna o cama radiante e incubadora de transporte.o cama radiante e incubadora de transporte.La mayorLa mayoríía de los FONB de a de los FONB de CuscoCusco, Puno, Cajamarca, , Puno, Cajamarca, ApurimacApurimac, Ayacucho y la sierra de La Libertad, cuentan con , Ayacucho y la sierra de La Libertad, cuentan con medios y ambientes destinados a la atencimedios y ambientes destinados a la atencióón intercultural n intercultural del parto.del parto.Varios FONB y algunos FONE de esas zonas cuentan con Varios FONB y algunos FONE de esas zonas cuentan con casas de espera materna. Sin embargo su mantenimiento es casas de espera materna. Sin embargo su mantenimiento es la mayorla mayoríía de veces incierto.a de veces incierto.La mayorLa mayoríía de FONB y FONE cuentan con stock de a de FONB y FONE cuentan con stock de medicinas para situaciones de emergencia ( sulfato de medicinas para situaciones de emergencia ( sulfato de magnesio, magnesio, oxitocinaoxitocina, , tocoliticostocoliticos y corticoides). y corticoides). La mayorLa mayoríía de FONB visitados no tienen implementada la a de FONB visitados no tienen implementada la ttéécnica de AMEU para el manejo del aborto incompleto, ya cnica de AMEU para el manejo del aborto incompleto, ya sea por falta de equipos o por falta de capacitacisea por falta de equipos o por falta de capacitacióón.n.

CASAS DE ESPERA MATERNACASAS DE ESPERA MATERNA

HALLAZGOS: CENTRO HALLAZGOS: CENTRO QUIRURGICOQUIRURGICO

La gran mayorLa gran mayoríía de quira de quiróófanos tienen fanos tienen equipamiento antiguo.equipamiento antiguo.

No cuentan con adecuada ventilaciNo cuentan con adecuada ventilacióónn

Hay deficiencias en la sala de esterilizaciHay deficiencias en la sala de esterilizacióónn

No hay suficiente personal para el manejo No hay suficiente personal para el manejo de las Unidades de Recuperacide las Unidades de Recuperacióón Post n Post AnestesicaAnestesica ( URPA)( URPA)

Estas URPA carecen de suficientes Estas URPA carecen de suficientes monitores monitores multiparametrosmultiparametros

HALLAZGOS: COMUNICACIHALLAZGOS: COMUNICACIÓÓN, N, REFERENCIA Y TRANSPORTEREFERENCIA Y TRANSPORTE

Solo un 50% de las redes y Solo un 50% de las redes y microredesmicroredes tienen tienen comunicacicomunicacióón ya sea vn ya sea víía radio, tela radio, telééfono fijo, fono fijo, celular o celular o internetinternet..

La mayorLa mayoríía de los FONB visitados cuentan con a de los FONB visitados cuentan con ambulancia pero esta son antiguas o ambulancia pero esta son antiguas o inoperativasinoperativas. . De los establecimientos de la red y De los establecimientos de la red y microredmicrored muy muy pocos cuenta con un vehiculo. pocos cuenta con un vehiculo.

El flujo de referencia y El flujo de referencia y contrareferenciacontrareferencia en algunas en algunas redes y redes y microredesmicroredes son no funcionales.son no funcionales.

RESUMEN DE ASPECTOS CRITICOSRESUMEN DE ASPECTOS CRITICOS

RH insuficientes tanto en FONB como FONERH insuficientes tanto en FONB como FONE

TTóópicos de emergencia con carencia de equipos esencialespicos de emergencia con carencia de equipos esenciales

Falta de ecFalta de ecóógrafos y RH capacitadosgrafos y RH capacitados

Laboratorios en la mayorLaboratorios en la mayoríía de los FONB no atienden 24 a de los FONB no atienden 24 horas y no esthoras y no estáán adecuados a la normatividadn adecuados a la normatividad

QuirQuiróófanos con equipamiento antiguo y obsoleto en FONEfanos con equipamiento antiguo y obsoleto en FONE

Falta de Bancos de Sangre en FONEFalta de Bancos de Sangre en FONE

No hay un sistema de comunicaciNo hay un sistema de comunicacióón integral en las redes y n integral en las redes y microredesmicroredes

DDééficit de ambulancias en los FONB lo que complica una ficit de ambulancias en los FONB lo que complica una pronta referencia en casos de emergenciaspronta referencia en casos de emergencias

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

Los FONE deben contar con los RH necesarios (especialistas) paraLos FONE deben contar con los RH necesarios (especialistas) paraque sean operativos sino deviene en una inversique sean operativos sino deviene en una inversióón inn inúútil y una til y una infraestructura ociosainfraestructura ociosa

Se deben capacitar mSe deben capacitar méédicos y enfermeras en anestesiologdicos y enfermeras en anestesiologíía para los a para los FONE que no cuenten con este tipo de especialista en todos sus tFONE que no cuenten con este tipo de especialista en todos sus turnos urnos de guardia.de guardia.

La mayorLa mayoríía de los FONB debera de los FONB deberáán ser n ser repotenciadosrepotenciados con RH y con RH y equipamiento ( especialmente en laboratorio y ecografequipamiento ( especialmente en laboratorio y ecografíía) para que a) para que cumplan una atencicumplan una atencióón de 24 horas con calidad.n de 24 horas con calidad.

DeberDeberáá equiparse los equiparse los TopicosTopicos de Emergencia de los FONB con los de Emergencia de los FONB con los equipos necesarios que aseguren una atenciequipos necesarios que aseguren una atencióón adecuada en caso de n adecuada en caso de emergencias.emergencias.

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

Los FONE deben cumplir con la norma tLos FONE deben cumplir con la norma téécnica y contar cnica y contar con Centros de Hemoterapia y Banco de Sangre Tipo I o con Centros de Hemoterapia y Banco de Sangre Tipo I o Tipo II de acuerdo a su categorizaciTipo II de acuerdo a su categorizacióón.n.

Iniciar una renovaciIniciar una renovacióón de equipos bn de equipos báásicos de salas de sicos de salas de operaciones.operaciones.

Dotar de equipos de comunicaciDotar de equipos de comunicacióón a todos los EESS y de n a todos los EESS y de ambulancias a los FONB y FONEambulancias a los FONB y FONE

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