EL DSM-5 Y LA PSIQUIATRIA

Dr. Manuel B. Montes de Oca

REALIDAD

DSM-5Categorias/dimensionesCarece de validez científicaParadigma imperanteRe-estructuración progresivaDisminución de criterios diagnosticos /epidemiasMedicalización de reacciones propias del ser humano

PSICOFARMACOLOGIABasada en estudios en animalesParámetros artificialesPobre definición de mecanismo de acciónInconsistencia en eficacia a largo plazoDificultades separándose de placeboToleranciaEfectos iatrogénicosUso cosmético

RESULTADOSAdaptación cerebralToleranciaCronificación de desordenesIncertidumbre en uso crónicoEmpeoramiento clínicoRebotesPolifarmaciaFarmacéuticas ocultan estudios negativos y mercadeo agresivo

DSM-5

Test psicométrico

Guía diagnóstica

Receta de cocina

Instrumento de las

farmacéuticas

Biblia psiquiátrica

INSTRUMENTO O HERRAMIENTA DIAGNOSTICARequiere de un operador* con destreza y entrenamiento apropiado para utilizar esta herramienta y poder identificar el problema categorical Este debe de estar especializado en los desordenes psiquiátricos y poseer un entrenamiento adicional que le permita descartar problemas médicos…

*Médico especializado en psiquiatría que posea un buen conocimiento del instrumento, el cual debe adecuarse a su realidad , cultura, entorno social, valores…

… y poseer una fuerte formación profesional que favorezca una relación ética, moral y sin influencias externas ni intereses encontrados

El juramento hipocrático formula el principio ético de la beneficiencia médica y su formulación negativa no-maleficienciaRelaciona la ética médica con sanar o devolver la integridad. “Primero y ante todo nuestra misión es sanar y si no es posible por lo menos no hacer daño”En nuestra práctica diaria de medicina moderna perseguimos curar

Si los requisitos anteriores se cumplen, la identificación del desorden requiere de un manejo transdisciplinario y un conocimiento sólido de la psicofarmacología

“Un buen psiquiatra sabe qué prescribir,un psiquiatra mejor cuando prescribiry uno excelente cuando no prescribir”

CONCEPTUALIZACION DE LA RELACION ENTRE PRACTICA Y

CIENCIA• Lo que los medicos psiquiatras hacemos es ejercer o

practicar la medicina • Como práctica se basa en un conglomerado de

disciplinas científicas (ciencias) y conocimientos técnicos que conforman la fundación de la profesión médica

• Hemos ignorado (en filosofía y medicina), • la epistemología del conocer clínico que determina

los procesos cognitivo-afectivo en la toma de decision.

• Los medicos no somos científicos, operamos diferente por lo que es necesario definir los procesos del pensamiento y de la toma de decisiones diferentes de la epistemología de las investigaciones científicas

El sufrimiento por enfermedad mental es una realidad existencial que no puede ser completamente explicada por los métodos científicos y los diseños experimentales (Jaspers)

Por lo que las ciencias médicas no nos ofrecen a los clínicos una ventaja decisiva al encarar el sufrimiento mental

LA APLICACION DE LOS DIAGNOSTICOS PSIQUIATRICOS

CATEGORIALES A LA PSIQUIATRIA BASADA EN EVIDENCIA (PBE)

La PBE persigue demostrar, como en las demas disciplinas médicas, que el sujeto de la psiquiatría, el ser humano sufriendo, es realmente una disciplina científica gracias a la aplicación de psicoterapias, psicofármacos y técnicas como la terapia electroconvulsiva

De lo contrario un nuevo paradigma es necesario que debe surgir de la revolución necesaria para iniciar un cambio radical en nuestro abordaje del paciente sufriendo

TRATAMIENTOS CON PSICOFARMACOS Los estudios muestran un efecto placebo inusualmente alto: placebo 0.93 (DS) versus psicofármacos 1.53 DS• La poblacion en placebo representa un 60% del progreso

observado. Posibles causas: remision espontanea, esperanza, estar recibiendo tratamiento, motivación (Andrews 2001, Meta-analisis Australia y Nueva Zelandia (1980)

• Comparación de 19 estudios: Placebo 1.5 (DS) para el 75% de lo observado en los pacientes medicados. Posible explicación:

• Esperanza de que van a mejorar debido a la presencia de efectos indeseados con el tratamiento. Kirsh y Sapirstein (1998)

Moncrief (1998) La mejoría con antidepresivos disminuyó de 0.50 a 0.21 DS cuando se utilizo atropina como placebo

Khan (2000) demostró que la magnitud de la respuesta al placebo en los estudios de antidepresivos nuevos fueon significativo lo que justifica la necesidad de continuar utilizándolos en estos ensayos

Kirsh (2008) demostró que la separación del efecto placebo en favor al psicofármaco se observó solo en casos severos de depresión y la separación fue pequeña solo alcanzando significación estadística en los pacientes con depresión severa

Luego de analizar la evidencia concluyó que se debió a la disminución de la respuesta al placebo y no a mayor eficacia del antidepresivo

-Kirsh utilizando los criterios para juzgar efectividad del Instituto nacional de salud y excelencia clínica (NICE) concluyo que el beneficio adicional de los antidepresivos sobre el placebo no es clinicamente significativo-Turner y Rosenthal (2008) en un meta-analisis de la FDA concluyó que los antidepresivos aunque superiores a los placebos, su eficacia se podria explicar por el efecto placebo-Personalmente me preocupa el rol de los antidepresivos provocando apatía y con ello disminución del impacto subjetivo de la depresión y ansiedad (y los factores precipitantes) con la tendencia a ”no importarle los síntomas” y a expresar mejoría del componente afectivo. Lamentablemente a medida que la apatía empeora se re-diagnostican como refractarios y se procede a polifarmacia

La eficacia clínica de los psicofármacos puede deberse a un factor que no encaja en el paradigma biológico ya que su separación del placebo es altamente cuestionada

PROBLEMA ACTUAL DE LA PSICOFARMACOLOGIA (USA)

• Asignación de un diagnóstico psiquiátrico sin criterios diagnósticos apropiado

• Uso excesivo e inapropiado de psicotrópicos en pacientes sin criterios diagnósticos

• Desconocimiento por los medicos tratantes de los principios psicofarmacológicos fundamentales

• Ignorancia de los cambios adaptativos cerebrales que quieren prevenir el imbalance químico causado por los psicotrópicos

• No consideración en el diagnóstico diferencial de las manifestaciones clínicas precipitadas por estos cambios adaptativos

-Pobre entendimiento de las reacciones y manifestaciones conductuales precipitadas por las interacciones farmacólogicas cinéticas y dinámicas-La adjudicación de las reacciones precipitadas por los psicofármacos como patología psiquiátrica y el subsecuente cambio de diagnóstico y polifarmacia-Como consecuencia de este proceso, un diagnóstico errado, un tratamiento innecesario, una adaptación biológica, un nuevo diagnóstico y un tratamiento mas errado aun, seguido de polifarmacia, cronicidad y “refractariedad”, eventualmente discapacidad, sufrimiento y hasta muerte

• Eventualmente estos cambios adaptativos, como en las adicciones, se tornan irreversibles o tardíos y cualquier intento de descontinuar los psicotrópicos produciran respuestas conductales impredecibles con tendencias impulsivas, suicidas y homicidas

• Trístemente todos estos resultados se adjudican a la enfermedad mental y al paciente, exonerando al medico tratante, verdadero actor intelectual de estos resultados

• Diariamente se descubren mas efectos adversos a los psicotrópicos pero lamentablemente somos los ultimos en enterarnos

TRATAMIENTOS PSICOTERAPEUTICOS• Existe extensa literatura sobre el tratamiento de la depresión mayor con

psicoterapias que demuestra ser efectivas y seguras (Wampold 2001)• Si consideramos la terapia cognitiva-conductual (TCC), la mas utilizada y

centrada en rectificar cogniciones falsas asi como procesamientos deficientes, condiciones consideradas como importantes en la etiología de la depresion (Beck 1993)

• Existe evidencia pobre de que la intervencion cognitiva incrementa de forma significativa la eficacia de la terapia (Longmore y Worrell (2007). De los pocos estudios que mostraron eficacia superior obedecen a probabilidades por chance

• 15 estudios comparativos de TCC con otras modalidades de psicoterapias mostraron ventajas pero mas de dos mil estudios no mostraron diferencias (Wampold 2001)

• Resultados similares se observaron con otras modalidades de terapias

-El proyecto NIMH de ensayos colaborativos de investigaciones del tratamiento de la depresión (el mayor hasta la fecha, Shea 1992), comparo diferentes terapias: TCC, interpersonal (TIP), antidepresivos y placebos, concluyó luego de 6, 12 y 18 meses de tratamiento: -La proporción de pacientes que se recuperaron no mostro diferencia significativa entre los cuatro tratamientos: 30% TCC, 26% TIP, 19% psicofármacos (imipramina) y manejo clínico y 20% placebo y manejo clínico

-De los recuperados, las recaídas depresivas fueron de: 36% (TCC), 33% (TIP), psicofarmaco (50%) y 33% (placebo)-El mayor factor predictivo de mejoría percibido por el paciente fue la calidad de la relación con su terapista (Alianza terapéutica)Factores no especificos relacionados con los valores del paciente (alianza terapéutica ) fueron mas importante en el resultado de este estudio que los modelos técnicos y los medicamentos???

MBE/PBE:CONCLUSIONES• Proponemos que la MBE cuando se aplica apropiadamente

a los tratamientos psiquiátricos, produce datos incompatibles con el paradigma tecnológico de la biología psiquiátrica (Philip Thomas MD, PSIQ,), Pat Bracken (PSIQ, FILO), Sami Timimi, MD, PSIQ I-J,)

• Existe evidencia de que debemos descartar los abordajes psicológicos y biológicos prevalentes ya que no han impactado significativamente los resultados, mientras que sorprendentemente los aspectos no técnicos han sido los únicos que han mostrado disminución del sufrimiento de los pacientes

-La presencia de anomalías en los estudios meta-analíticos de la PBE que departen de la teoría prevalente del origen de las enfermedades mentales (teoría de la psiquiatría biologica respondiente a psicofarmacología) no representan anomalías de los estudios MBE en sí y cuestionan la validez de los desordenes mentales como se conceptualizan en el paradigma prevalente (Mona Gupta MD, PSIQ, C-L)

TERAPIAS INVASIVAS EN PSIQUIATRIA

• Incluyen los fallidos y grotescos intentos de curar las enfermedades mentales con lobotomía, choque insulínico, restricciones físicas, inyecciones de trementina, aislamiento, banos de agua, estimulación cerebral profunda??, estimulación transmagnetica cerebral??…

• La comparación de la terapia electroconvulsiva con la pseudoterapia electroconvulsiva (Read y Bentall (2011) en un estudio clínico randomizado concluyo:-1 de 10 estudios mostro evidencia robusta de eficacia pero solo durante el tratamiento inmediato

-Uno, dos y seis meses después no evidencia de diferencias (Gregory 1985) -Ningun estudio mostro evidencia de diferencias significativas en mejoria -Evidencia sgnificativa de disfunción cerebral permanente y persistente manifestada com amnesia retrograda y anterograda y leve riesgo de muerte

Resultados tan pobres que no se justifica su uso científicamente.Recordamos que no es solo falta de evidencia sino causar daño innecesario

“CIENCIA NORMAL Y PSIQUIATRIA” EL SURGIMIENTO DE NUEVAS TEORIAS CIENTIFICAS

(THOMAS KUHN)

• En el libro la estructura de las revoluciones científicas, Thomas Kuhn explora como se desarrollan teorías nuevas que re-emplazan a las anteriores. El cuestiona el populismo del desarrollo progresivo y constante de las ciencias y propone que para que se produzcan los cambios del status quo es necesario una revolución

• En las ciencias normales la teoría que prevalece o paradigma establece como debemos utilizar los datos cientifícos, tiende a ser rígida y restrictiva con el tiempo y a resistir cambios

• Cuando surgen anormalidades en la observación experimental que no se explican con la teoría prevalente, la ciencia normal trata de ignorar o explicar desde el punto de vista del paradigma prevalente. Estas anomalías conllevan a la sustitución de un paradigma por otro

• Cuatro fases caracterizan no solo los EBM pero también los paradigmas de las ciencias normales

1- Generalizaciones simbólicas: Nosologías (DSM-5)2- Creencias metafísicas: trastornos mentales son enfermedades del cerebro, teoría de monoaminas3- Valores: restaurar salud en base a ciencia: PBE4- Ejemplares: la psicofarmacología como cienciaLa ciencia predominante o paradigma reinante (psicoterapia, psicoanálisis, psicofarmacología), presentan anomalías que no encajan, se acumulan y cuestionan el status quo, crisis de confianza y reconocimiento de limitaciones, incertidumbre y frustración en práctica medica seguido de revolución

FENOMENOLOGIA DE LA REVOLUCION• Surge un periodo de incertidumbre, no se toman decisiones

y se repiten las mismas opiniones de como proceder• No hay autoridad clara y las sociedades se dividen en

varias vertientes, algunas defiende el paradigm reinante pero agonizando, mientras que otros abogan fuertemente por el cambio

• La polarización genera la revolución ya que no existe un lenguaje común al través del cual el debate politico pueda ocurrir entre las ideologías; cada grupo habla su propio idioma, las opinions se tornan circulares; cada grupo usa su paradigma argumentando repetidamente las defensas del paradigma,

• es una lucha esteril en la que nadie escucha a nadie solo a si mismos

• La inconmensurabilidad se apodera de la situación, la diferencia es de valoresLos paradigmas postulados se enfrentan hasta que uno re-emplaza al existente

Los proponentes de diferente paradigmas son incapaces de comunicar sus puntos de vista ya que el cambio en el significado entre el paradigma existente y los surgientes es muy profundo

DE UN PARADIGMA A OTRO PARADIGMA: LOS PROBLEMAS DEL CAMBIO

• Ningún paradigma podrá responder todas las preguntas que se propone enfrentar

• La lucha entre paradigmas no es científico, es de valores• A este nivel se debe tratar de entender las posiciones

adoptadas por los diferentes grupos que abogan por un paradigma en particular. Los intereses definen el paradigma aceptado y estos estan basados en los valores de ese grupo en particular

• El rechazo del paradigma reinante en favor del nuevo no se va a poder entender en base a las estructuras lógicas o del conocimiento científico

Los conceptos científicos asociados a un paradigma en particular solo tienen significado dentro de las practicas y usos que definen ese paradigma

FENOMENOLOGIA DE HEIDEGGER Y MERLEAU-PONTY• Cuestionan la posibilidad de abordar la experiencia

objetivamente como clama la ciencia, libre de la cultura, los valores y la historia

• El conocimiento científico necesita complementarse con entendimientos que surgen de la cultura y la historia

• La ironía del reduccionismo en psicología y psiquiatría es que esencialmente operan en direcciones opuestas: utilizan el lenguaje de-valuado de las ciencias físicas para explicar el mundo sobre-valorado de las experiencias humanas

La descripción científica de la experiencia humana no existe fuera de esa experiencia; es traducida por la experiencia de los observadores y por ende el observador es lo observado, no la experiencia humana en sí que solo puede ser captada por el observado

PUEDE UN NUEVO PARADIGMA RESOLVER LOS PROBLEMAS DE LA PSIQUIATRIA?

Quizás no es un nuevo paradigma lo que necesitamos, sino una nueva forma de relacionar la complejidad de las multiples manifestaciones que desafían ser capturados por ningún modelo científico o de cualquier otro tipo

ENFERMEDADES CRONICAS

• Surge la disyuntiva de que hacer si no se pueden sanar o curar el desorden o enfermedad

• Surge el imperative de re-emplazar la cura por aliviar el sufrimiento

• Introduciéndose el concepto del tratamiento del sufrimiento

Definido como un estado de estress severo asociado con eventos que amenazan la integridad de (mantener intacta a) la persona, que surge ante la percepción inminente de destrucción del yo (self)

SUFRIMIENTO

• El sufrimiento por dolencias crónicas especialmente en psiquiatría/psicología necesariamente envuelven subjetividad y no un fenómeno puramente neurobiológico (objetivo), de ahí la dificultad de identificar marcadores biológicos

•

El sufrimiento sin causa aparente, núcleo fundamental de la psiquiatría, representan un principio filosófico: los problemas del tratamiento directo del sufrimiento como un fenómeno medico (teoría del sufrimiento de Eric Cassell)

Es necesario esclarecer el diagnóstico diferencial entre el dolor neurobiológico (patología) y las reflexiones filosóficas sobre la naturaleza del sufrimiento antes de asumir que los medicos puedan tratar el sufrimiento como un objeto medico (medicalización de las crisis, reacciones, y respuestas humanas al stress)

-Hillel D. Braude, Treatment of suffering as the end of Medicine, Philosophy, Psychiatry and Psychology. Vol 19, Number 4, December 2012). -Karl Jaspers críticas de la medicalizacion de la subjetividad.

• Mientras mas exploramos como medicos el dominio de la subjetividad (inconsciente) del paciente más poder terapeutico tendra la relacio on

• Mientras más se exponga la intimidad del paciente, mas vulnerabilidad se genera y con ello el deber ético de no hacer daño

• El sufrimiento puede ser visto como el estadio final de la experiencia subjetiva del dolor

• Mientras que el dolor representa el ahora, el sufrimiento se refiere al futuro

•

Las etapas descritas por Sartre 1956 y Toombs 1990, ayudan a entender el proceso del sufrimiento psíquico:1- La percepción pre-reflectiva sensorial o conciencia incipiente de malestar/dolencia pero no sensación dolorosa: “No me siento bien” (síntomas vagos)2- Sufrimiento por dolencia, reflexión sensorial permite identificar como un objeto psíquico específico: “Me estoy enfermando de los nervios”

3- Enfermedad o realización de una condición medica objetiva: “Estoy nervioso”4-El estado o concepto de enfermedad: “tengo un desorden por ansiedad, segun el Doctor es ansiedad generalizada”

VISION TRANSDISCIPLINARIA DE LOS DESORDENES MENTALES (Braude)

• El sufrimiento como manifestación de enfermedades o desordenes mentales crónicos no es una disciplina medica y el sesgo es en dos areas fundamentales:

• Por un lado confundiendo una parte del sufrimiento como la totalidad de la enfermedad y pretendiendo que tratando esa parte se va curar o aliviar la totalidad de la enfermedad (Jaspers)

• La relación medico-paciente, con su visión limitada modernamente enfocada al reduccionismo biológico, no puede entender la complejidad del desorden mental

• Es un error de la psiquiatría asumir la medicalización del sufrimiento, al través de su instrumento diagnostico DSM-5, definiéndola como una experiencia subjetiva que se puede asignar y convertirse en un objeto de tratamiento reduccionista sin envolver la totalidad de su presentación

• La medicina y aun mas la psiquiatría continuamente trata con lo que es variable y reactivo a la experiencia personal del paciente

• Asignar un diagnóstico es negar la esencia del padecimiento y reducir al ser humano a una patología, aun cuando sus síntomas representan reacciones normales, corremos el riesgo de crear patologías inciertas y justificar un tratamiento que carece de necesidad medica

En otras palabras necesitamos justificar hacer daño y peor aun, producir cambios neuronales irreversibles que pudieran cronificar y discapacitar permanentemente al paciente y adjudicar estos daño a una enfermedad que no existe

• Es imperativo afrontar seriamente la tendencia creciente de etiquetar el sufrimiento humano como patología psiquiátrica y pretender corregirla con el uso de psicotrópicos sin criterios científicos

• El reduccionismo terapéutico que prevalence claramente muestra consecuencias preocupantes de cronificación, discapacidad, aumento de suicidios, y sufrimiento humano refractario

• Solo una visión transdisciplinaria pudiera afrontar la complejidad de este fenómeno

• El abordaje psiquiátrico en los Estados Unidos, pais desarrollado con acceso a todos los psicotrópicos, claramente demuestra el fracaso terapéutico y la desesperada actitud de nuestros lideres de querer mejorar la situación actual creando nuevos diagnósticos, disminuyendo los criterios diagnósticos y patologizando el sufrimiento humano

• Instamos a las naciones en desarrollo a no seguir este paradigma errado y pragmatico ya que conllevara a consecuencias muchos mas funestas que las que se estan observando en los Estados Unidos

En lugar de seguir persiguiendo nuestra sombra debemos enfocar nuestra profesión desde el punto de vista transdisciplinario y utilizar los estudios disponibles pero adecuándolos a nuestra cultura y valores. La nosología no es universal de la misma manera que las culturas no son igualesSurge la interrogante de que la raíz de nuestros problemas mentales estan centrados en nuestro condicionamiento y hábitos generados por la cultura, educación, religión, política e historia

Podría la liberación de nuestro condicionamiento ser el abordaje mas apropiado?

LA VERDAD METE A LA GENTE EN PROBLEMAS

LA NUEVA GENERACION DE PSIQUIATRAS DEBEN RE-ESTABLECER LA FUNDACION DE LA PSIQUIATRIA