PROTOCOLOS DE DERIVACIÓN EN PSIQUIATRIA ADULTO€¦ · clasificaciones de trastornos mentales (o...

Servicio de Salud Araucanía Sur PROTOCOLO INSTITUCIONAL

Número Versión:1.0

Departamentos de: Hospitales

Atención Primaria Vigencia

Fecha de Emisión: Diciembre 2011 Título: Protocolo Trastornos de Ansiedad

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PROTOCOLOS DE DERIVACIÓN EN PSIQUIATRIA ADULTO

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

SERVICIO DE SALUD ARAUCANIA SUR

Elaborado por: Revisado por: Revisado por: Aprobado por:

Equipo de Trabajo Jefe Depto. de Subdirector Director Protocolos Hospitales Médico

Psiquiatría adulto Jefe Depto. de

Atención Primaria

Servicio Salud Servicio Salud Servicio Salud Servicio Salud Araucanía Sur Araucanía Sur Araucanía Sur Araucanía Sur

Fecha: Diciembre 2011 Fecha: Fecha: Fecha:






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INDICE

I. Introducción………………………………………………………………...…4

II. Alcance…………………………………………………………………….......4

III. Responsable de la ejecución……………………………………...............4

IV. Documentación de referencia……………………………………………...5

V. Definiciones…………………………………………………………………...5

VI. Clasificación CIE-10………………………………………………………….6

VII. Clínica…………………………………………………………………………..6

Agorafobia……………………………………………………..8

Fobia Social……………………………………………………9

Fobia específica……………………………………………....9

Trastorno de pánico…………………………………………10

Trastorno ansiedad generalizada………………………….11

Trastorno Obsesivo compulsivo…………………………..11

Trastorno estrés postraumático…………………………..12

VIII. Desarrollo……………………………………………………………………..14

IX. Distribución……………………………………………………………………18

X. Responsabilidad del encargado…………………………………………...18

XI. Registro………………………………………………………………………...18

X. Flujograma……………………………………………………………………..20

XI. Anexos:

Anexo 1, Algoritsmo diagnostico……………………………………….21

Anexo 2, Equivalencia CIE-10 y DSM IV-TR…………………………...22

Anexo 3, Medicamentos…………………………………………………..23






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AUTORES

Documento elaborado por:

Dr. Leonardo Delarze C. Médico Psiquiatra. Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena

de Temuco. Servicio de Salud Araucanía Sur.

Dr. Sergio Cuevas V. Médico General. Hospital Familiar y Comunitario de Tolten.

Servicio de Salud Araucanía Sur.

Dra. Daniela Fernández G. Médico General. Centro de Salud Familiar Labranza.

Departamento de Salud Municipal de Temuco.

PS. Ana María López G. Referente técnico Programa Salud Mental. Servicio de Salud

Araucanía Sur.

Documento revisado por:

Subdirector de Médico.

Documento aprobado por:

Director de Servicio.

EDICION: 1ª EDICION

Fecha de Elaboración: Dic. 2011

Fecha de Vigencia: Dic. 2016.






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I.- INTRODUCCION

La presente guía forma parte de un conjunto de protocolos elaborados por el

Servicio de Salud Araucanía Sur, a fin de unificar criterios en los procesos de

derivación de problemas de salud prevalente en cada especialidad.

OBJETIVOS

Esta guía constituye una referencia para la atención de los pacientes con

trastornos de ansiedad, la que tiene los siguientes objetivos:

1. Orientar a médicos generales y a otros profesionales de la salud en el manejo

óptimo, diagnóstico, tratamiento, referencia y contrarreferencia de los

Trastornos de Ansiedad:

Trastorno de Ansiedad generalizada

Trastorno de Pánico – Agorafobia

Trastorno de Ansiedad fóbica (fobia social – fobia especifica)

Trastorno Obsesivo-compulsivo

Trastorno de Estrés postraumático

2. Orientar en la utilización adecuada de los recursos sanitarios disponibles.

3. Beneficiar a los usuarios con Trastornos de Ansiedad, para otorgarles una

atención homogénea y de calidad.

II.- ALCANCE.

Esta guía abarca a todos los pacientes de 18 a 64 años, excepto mujeres con

embarazo o lactancia, con confirmación diagnóstica de Trastornos de Ansiedad

(ansiedad generalizada, pánico-agorafobia, fobia social-específica, TOC y estrés

postraumático), debiendo ser aplicada en todos los establecimientos de la Red

Asistencial del servicio de Salud Araucanía Sur.

III.- RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN.

Médicos generales, médicos familiares y/o profesionales médicos de otras

especialidades desempeñándose en atención primaria de la Red asistencial del

Servicio de Salud Araucanía Sur.

Médicos especialistas Psiquiatras de la Red asistencial del SSASur.






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IV.- DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA.

Se cuenta con guías de sociedades científicas internacionales que nos proveen

recomendaciones, tanto en base a evidencia, como a opinión de expertos. Entre ellas

tenemos:

- Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes

con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Madrid: Plan Nacional para

el SNS del MSC. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia

Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2008. Guías de Práctica Clínica en el

SNS: UETS Nº 2006/10.

- Guía Clínica: Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en el

adulto, Secretaria de Salud, México 2011.

- CIE-10 y DSM IV-TR.

V.- DEFINICIONES.

Los trastornos de ansiedad son los trastornos mentales más comunes (Can Psych

Assoc, 2006), de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) en los

servicios de atención primaria (APS) en el mundo, dentro de la población adulta, se

encuentra una prevalencia del 12% para los trastornos de ansiedad (OMS, 2005), esta

misma organización establece que los trastornos de ansiedad son de los que más

tempranamente inician, con una mediana de 15 años de edad y alcanzan la

prevalencia más alta entre los 25 y 45 años, encontrándose más alta en mujeres que

en hombres (OMS, 2004). De acuerdo a otros estudios se encuentran tasas de

prevalencia para cualquier trastorno de ansiedad a lo largo de la vida entre 10.4 y

28.8% y en el último año una prevalencia del 18% (Can Psych Assoc, 2006). Según la

Organización Panamericana de Salud (OPS) en un estudio sobre los Trastornos

Mentales en América Latina y el Caribe, los Trastornos de ansiedad más frecuentes

son el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), el Trastorno Obsesivo Compulsivo

(TOC) y el Trastorno de Pánico (TP) con una prevalencia media al último año de 3.4%,

1.4% y 1.0% respectivamente; mostrando una mayor prevalencia en mujeres que en

hombres en el TAG y el TP, no así en el TOC (OPS, 2006).

En uno de los principales estudios chilenos de prevalencia de patología

psiquiátrica en población general, realizado por Benjamín Vicente y cols., se logra

concluir que, de los trastornos estudiados los más prevalentes fueron: la agorafobia

(11,1%), la depresión mayor (9,0%), la distimia (8,0%) y la dependencia de alcohol

(6,4%); resultados que se repiten en el caso de la prevalencia de 6 meses con valores

que alcanzan a 5,1%, 4,6%, 3,2% y 4,3%, respectivamente, con una mayor proporción

para la dependencia de alcohol respecto de la distimia. El grupo de los trastornos

ansiosos fue el más frecuente en la población, 17,9% para prevalencia de vida y 9,7%

para la prevalencia de los últimos 6 meses. Los trastornos afectivos y ansiosos fueron

significativamente más frecuentes en mujeres.






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En resumen, sabemos que entre los trastornos mentales, los Trastornos de

Ansiedad son muy frecuentes, suelen iniciar en la adolescencia y tienen su máxima

prevalencia en la etapa más productiva de la vida laboral, social y afectiva. Las

personas que padecen estos trastornos frecuentemente tardan mucho en buscar

atención o recibir ayuda adecuada, lo que favorece la cronificación y predispone a la

discapacidad asociada a los mismos.

VI.- CLASIFICACIÓN

Existen unos criterios universales para determinar si el comportamiento de una persona cabe

diagnosticarlo como un trastorno de ansiedad. Estos criterios están recogidos en las dos

clasificaciones de trastornos mentales (o psicopatológicos) más importantes, la DSM-IV-TR

(Asociación de Psiquiatras Americanos, APA) y la CIE-10 (Organización Mundial de la Salud,

OMS).

En nuestro medio la más utilizada es la CIE-10, pero en el Anexo 2, encontramos una

comparación entre ambas.

CLASIFICACION SEGÚN

CRITERIOS

CIE-10

F40 Trastorno de Ansiedad Fóbica

F40.0 Agorafobia

F40.1 Fobia Social

F40.2 Fobias Específicas

F41 Otros trastornos de la Ansiedad

F41.0. Trastorno de Pánico

F41.1 Trastorno de Ansiedad Generalizada

F42. Trastorno Obsesivo Compulsivo

VII.- CLÍNICA.

La ansiedad es un estado emocional displacentero que se acompaña de cambios somáticos

y psíquicos, que puede presentarse como una reacción adaptativa, o como síntoma o síndrome

que acompaña a diversos padecimientos médicos y psiquiátricos.

Se considera que la ansiedad es patológica por su presentación irracional, ya sea porque el

estímulo está ausente, la intensidad es excesiva con relación al estímulo o la duración es

injustificadamente prolongada y la recurrencia inmotivada, generando un grado evidente de

disfuncionalidad en la persona.

Esta condición se manifiesta por:






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1.- Sensaciones somáticas como:

Aumento de la tensión

muscular

Mareos

Sensación de “cabeza vacía“ Sudoración

Hiperreflexia Fluctuaciones de la presión arterial

Palpitaciones Midriasis

Síncope Taquicardia

Parestesias Temblor

Molestias digestivas Aumento de la frecuencia y urgencia

urinarias o Diarrea

2.- Síntomas psíquicos (cognoscitivos, conductuales y afectivos) como:

Intranquilidad Inquietud

Nerviosismo Preocupación excesiva y

desproporcionada

Miedos irracionales Ideas catastróficas

Deseo de huir Temor a perder la razón y el control

Sensación de muerte

inminente

La ansiedad afecta los procesos mentales, tiende a producir distorsiones de la

percepción de la realidad, del entorno y de sí mismo, interfiriendo con la capacidad de

análisis y afectando evidentemente la funcionalidad del individuo.

Sin embargo, es importante entender y recordar a la ansiedad como una sensación

o un estado emocional normal ante determinadas situaciones y que constituye una

respuesta habitual a diferentes situaciones cotidianas estresantes. Así, cierto grado de

ansiedad es incluso deseable para el manejo normal de las exigencias del día a día.

Tan sólo cuando sobrepasa cierta intensidad o supera la capacidad adaptativa de la

persona, es cuando la ansiedad se convierte en patológica, provocando malestar

significativo con síntomas que afectan tanto al plano físico, como al psicológico y

conductual.

Diagnóstico de patología según CIE-10:

F40 Trastornos de ansiedad fóbica

Trastornos de la ansiedad que se ponen en marcha exclusiva o

predominantemente en ciertas situaciones bien definidas o frente a objetos (externos

al enfermo) que no son en sí mismos generalmente peligrosos. En consecuencia,

éstos se evitan de un modo específico o si acaso son afrontados con temor. La

ansiedad fóbica no se diferencia, ni vivencial, ni comportamental, ni fisiológicamente,

de otros tipos de ansiedad y su gravedad puede variar desde una ligera intranquilidad






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hasta el terror pánico. La preocupación del enfermo puede centrarse en síntomas

aislados tales como palpitaciones o sensación de desvanecimiento y a menudo se

acompaña de miedos secundarios a morirse, a perder el control o a volverse loco. La

ansiedad no se alivia por saber que otras personas no consideran dicha situación

como peligrosa o amenazante. Por lo general, el imaginar la situación fóbica

desencadena una ansiedad anticipatoria.

Al adoptar el criterio de que el objeto y la situación fóbicos son externos al

enfermo muchos de los temores referidos a la presencia de enfermedades (nosofobia)

o a estar desfigurado (dismorfofobia), se clasifican en el epígrafe trastorno

hipocondriaco (F45.2). Sin embargo, si el temor a enfermar es consecuencia de un

miedo dominante y repetido al posible contagio de una infección o a una

contaminación, o es simplemente el miedo a intervenciones (inyecciones,

intervenciones quirúrgicas, etc.) o a lugares de asistencia (consulta del dentista,

hospitales, etc.) médicas, debe escogerse una de las categorías de F40 (por lo general

F40.2, fobia específica).

La mayor parte de los trastornos fóbicos son más frecuentes en las mujeres que

en los varones.

F40.0 Agorafobia:

El término "agorafobia" se utiliza aquí con un sentido más amplio que el original y

que el utilizado aún en algunos países. Se incluyen en él no sólo los temores a lugares

abiertos, sino también otros relacionados con ellos, como temores a las multitudes y a

la dificultad para poder escapar inmediatamente a un lugar seguro (por lo general el

hogar). El término abarca un conjunto de fobias relacionadas entre sí, a veces

solapadas, entre ellos temores a salir del hogar, a entrar en tiendas o almacenes, a las

multitudes, a los lugares públicos y a viajar solo en trenes, autobuses o aviones.

Aunque la gravedad de la ansiedad y la intensidad de la conducta de evitación son

variables, éste es el más incapacitante de los trastornos fóbicos y algunos individuos

llegan a quedar completamente confinados en su casa. A muchos enfermos les aterra

pensar en la posibilidad de poder desmayarse o quedarse solos, sin ayuda, en público.

La vivencia de la falta de una salida inmediata es uno de los rasgos clave de muchas

de las situaciones que inducen la agorafobia. La mayor parte de los afectados son

mujeres y el trastorno comienza en general al principio de la vida adulta. Están

presentes a menudo síntomas depresivos y obsesivos y fobias sociales, pero no

predominan en el cuadro clínico. En ausencia de un tratamiento efectivo la agorafobia

suele cronificarse, aunque su intensidad puede ser fluctuante.

Pautas para el diagnóstico de Agorafobia:

a) Los síntomas, psicológicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de

ansiedad y no secundarias a otros síntomas, como por ejemplo ideas delirantes u

obsesivas.






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b) Esta ansiedad se limita o predomina en al menos dos de las siguientes situaciones:

Multitudes

Lugares públicos

Viajar lejos de casa

Viajar solo.

c) La evitación de la situación fóbica es, o ha sido, una característica destacada.

F40.1 Fobias sociales

Las fobias sociales suelen comenzar en la adolescencia y giran en torno al miedo

a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo comparativamente pequeño (a

diferencia de las multitudes) y suelen llevar a evitar situaciones sociales determinadas. Al

contrario que la mayoría de las fobias, las fobias sociales se presentan con igual

frecuencia en varones y en mujeres. Algunas de las fobias sociales son restringidas (por

ejemplo, a comer en público, a hablar en público o a encuentros con el sexo contrario),

otras son difusas y abarcan casi todas las situaciones sociales fuera del círculo familiar.

El temor a vomitar en público puede ser importante. El contacto visual directo puede ser

particularmente molesto en determinadas culturas. Las fobias sociales suelen

acompañarse de una baja estimación de sí mismo y de miedo a las críticas. Puede

manifestarse como preocupación a ruborizarse, a tener temblor de manos, náuseas o

necesidad imperiosa de micción y a veces la persona está convencida de que el

problema primario es alguna de estas manifestaciones secundarias de su ansiedad. Los

síntomas pueden desembocar en crisis de pánico. La conducta de evitación suele ser

intensa y en los casos extremos puede llevar a un aislamiento social casi absoluto.

Pautas para el diagnóstico de fobia social:

a) Los síntomas psicológicos, comportamentales o vegetativos, son

manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros síntomas como por

ejemplo ideas delirantes u obsesivas.

b) Esta ansiedad se limita o predomina en situaciones sociales concretas y

determinadas.

c) La situación fóbica es evitada, cuando ello es posible.

F40.2 Fobias específicas (aisladas)

Fobias restringidas a situaciones muy específicas tales como a la proximidad de

animales determinados, las alturas, los truenos, la oscuridad, a viajar en avión, a los

espacios cerrados, a tener que utilizar urinarios públicos, a ingerir ciertos alimentos, a

acudir al dentista, a la visión de sangre o de heridas o al contagio de enfermedades

concretas. Aunque la situación desencadenante sea muy específica y concreta, su

presencia puede producir pánico como en la agorafobia y en las fobias sociales. Las

fobias específicas suelen presentarse por primera vez en la infancia o al comienzo de

la vida adulta y, si no son tratadas, pueden persistir durante décadas. El grado de

incapacidad que producen depende de lo fácil que sea para el enfermo evitar la

situación fóbica. El temor a la situación fóbica tiende a ser estable, al contrario de lo

que sucede en la agorafobia. Son ejemplos de objetos fóbicos el temor a las






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radiaciones, a las infecciones venéreas y más recientemente al sida.

Pautas para el diagnóstico de fobia específica:

a) Los síntomas, psicológicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de la

ansiedad y no secundarias a otros síntomas como, por ejemplo, ideas delirantes u

obsesivas.

b) Esta ansiedad se limita a la presencia de objetos o situaciones fóbicas específicos.

c) Estas situaciones son evitadas, en la medida de lo posible.

F41 Otros trastornos de ansiedad

El síntoma principal de estos trastornos es la presencia de una ansiedad, que no

se limita a ninguna situación ambiental en particular. También pueden presentarse

síntomas depresivos y obsesivos, e incluso algunos elementos de ansiedad fóbica, con

tal de que éstos sean claramente secundarios o menos graves.

F41.0 Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica)

Su característica esencial es la presencia de crisis recurrentes de ansiedad grave

(pánico) no limitadas a ninguna situación o conjunto de circunstancias particulares. Son

por tanto imprevisibles. Como en otros trastornos de ansiedad, los síntomas

predominantes varían de un caso a otro, pero es frecuente la aparición repentina de

palpitaciones, dolor precordial, sensación de asfixia, mareo o vértigo y sensación de

irrealidad (despersonalización o desrealización). Casi constantemente hay un temor

secundario a morirse, a perder el control o a enloquecer. Cada crisis suele durar sólo

unos minutos, pero también puede persistir más tiempo. Tanto la frecuencia como el

curso del trastorno, que predomina en mujeres, son bastante variables. A menudo el

miedo y los síntomas vegetativos del ataque van creciendo de tal manera que los que los

padecen terminan por salir, escapar, de donde se encuentran. Si esto tiene lugar en una

situación concreta, por ejemplo, en un autobús o en una multitud, como consecuencia el

enfermo puede en el futuro tratar de evitar esa situación. Del mismo modo, frecuentes e

imprevisibles ataques de pánico llevan a tener miedo a estar sólo o a ir a sitios públicos.

Un ataque de pánico a menudo se sigue de un miedo persistente a tener otro ataque de

pánico.

Pautas para el diagnóstico de TP:

Las crisis de pánico que se presentan en una situación fóbica consolidada se

consideran expresión de la gravedad de la fobia y ésta tiene preferencia para el

diagnóstico. El trastorno de pánico es el diagnóstico principal sólo en ausencia de

cualquiera de las fobias de F40.-.

Para un diagnóstico definitivo deben de presentarse varios ataques graves de

ansiedad vegetativa al menos durante el período de un mes:

a) En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo.






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b) No deben presentarse sólo en situaciones conocidas o previsibles.

c) En el período entre las crisis el individuo debe además estar relativamente libre de

ansiedad aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve.

F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada

La característica esencial de este trastorno es una ansiedad generalizada y

persistente, que no está limitada y ni siquiera predomina en ninguna circunstancia

ambiental en particular (es decir, se trata de una "angustia libre flotante"). Como en el

caso de otros trastornos de ansiedad los síntomas predominantes son muy variables,

pero lo más frecuente son quejas de sentirse constantemente nervioso, con temblores,

tensión muscular, sudo-ración, mareos, palpitaciones, vértigos y molestias

epigástricas. A menudo se ponen de manifiesto temores a que uno mismo o un familiar

fuera a caer enfermo o a tener un accidente, junto con otras preocupaciones y

presentimientos muy diversos. Este trastorno es más frecuente en mujeres y está a

menudo relacionado con estrés ambiental crónico. Su curso es variable, pero tiende a

ser fluctuante y crónico.

Pautas para el diagnóstico de TAG:

El afectado debe tener síntomas de ansiedad la mayor parte de los días durante al

menos varias semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos de:

a) Aprensión (preocupaciones acerca de calamidades venideras, sentirse "al límite",

dificultades de concentración, etc.).

b) Tensión muscular (agitación e inquietud psicomotrices, cefaleas de tensión,

temblores, incapacidad de relajarse).

c) Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoración, taquicardia o taquipnea, molestias

epigástricas, vértigo, sequedad de boca, etc.).

En los niños suelen ser llamativas la necesidad constante de seguridad y las

quejas somáticas recurrentes.

La presencia transitoria (durante pocos días seguidos) de otros síntomas, en

particular de depresión, no descarta un diagnóstico principal de trastorno de ansiedad

generalizada, pero no deben satisfacerse las pautas de episodio depresivo (F32),

trastorno de ansiedad fóbica TAF (F40), TP (F41.0) o TOC (F42).

F42 Trastorno obsesivo-compulsivo

La característica esencial de este trastorno es la presencia de pensamientos

obsesivos o actos compulsivos recurrentes. Los pensamientos obsesivos son ideas,

imágenes o impulsos mentales que irrumpen una y otra vez en la actividad mental del

individuo, de una forma estereotipada. Suelen ser siempre desagradables (por su

contenido violento u obsceno, o simplemente porque son percibidos como carentes de

sentido) y el que los padece suele intentar, por lo general sin éxito, resistirse a ellos.






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Son, sin embargo, percibidos como pensamientos propios, a pesar de que son

involuntarios y a menudo repulsivos. Los actos o rituales compulsivos son formas de

conducta estereotipadas que se repiten una y otra vez. No son por sí mismos

placenteros, ni dan lugar a actividades útiles por sí mismas. Para el enfermo tienen la

función de prevenir que tenga lugar algún hecho objetivamente improbable. Suele

tratarse de rituales para conjurar el que uno mismo reciba daño de alguien o se lo

pueda producir a otros. A menudo, aunque no siempre, este comportamiento es

reconocido por el enfermo como carente de sentido o de eficacia, y hace reiterados

intentos para resistirse a él. En casos de larga evolución, la resistencia puede haber

quedado reducida a un nivel mínimo. Casi siempre está presente un cierto grado de

ansiedad. Existe una íntima relación entre los síntomas obsesivos, en especial

pensamientos obsesivos, y la depresión. Los enfermos con trastornos obsesivo-

compulsivos tienen a menudo síntomas depresivos y en enfermos que sufren un

trastorno depresivo recurrente (F33) a menudo se presentan pensamientos obsesivos

durante sus episodios de depresión. En ambas situaciones el incremento o la

disminución en la gravedad de los síntomas depresivos se acompaña por lo general

por cambios paralelos en la gravedad de los síntomas obsesivos.

El TOC es tan frecuente en varones como en mujeres y la personalidad básica

suele tener rasgos anancásticos destacados. El comienzo se sitúa habitualmente en la

infancia o al principio de la vida adulta. El curso es variable y, en ausencia de síntomas

depresivos significativos, tiende más a la evolución crónica.

Pautas para el diagnóstico de TOC:

Para un diagnóstico definitivo deben estar presentes y ser una fuente importante

de angustia o de incapacidad durante la mayoría de los días al menos durante dos

semanas sucesivas, síntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos. Los síntomas

obsesivos deben tener las características siguientes:

a) Son reconocidos como pensamientos o impulsos propios.

b) Se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o

actos, aunque estén presentes otros a los que el enfermo ya no se resista.

c) La idea o la realización del acto no deben ser en sí mismas placenteras (el simple

alivio de la tensión o ansiedad no debe considerarse placentero en este sentido).

d) Los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser reiterados y molestos.

A pesar de ser una reaccion a estrés grave y trastornos de adaptación según

criterios CIE-10, nos pareció importante definir, por la gravedad de la sintomatología que

puede alcanzar, el trastorno de estrés post-raumático (TEPT):

F43.1 Trastorno de estrés post-traumático

Trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento

estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente






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amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestar generalizado en casi

todo el mundo (por ejemplo, catástrofes naturales o producidas por el hombre, combates,

accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser víctima de

tortura, terrorismo, de una violación o de otro crimen). Ciertos rasgos de personalidad

(por ejemplo, compulsivos o asténicos) o antecedentes de enfermedad neurótica, si están

presentes, pueden ser factores predisponentes y hacer que descienda el umbral para la

aparición del síndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni

suficientes para explicar la aparición del mismo.

Las características típicas del trastorno de estrés post-traumático son: episodios

reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños que tienen

lugar sobre un fondo persistente de una sensación de "entumecimiento" y embotamiento

emocional, de despego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de

anhedonia y de evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen

temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En raras

ocasiones pueden presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o

agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una

actualización del trauma o de la reacción original frente a él o ambos a la vez.

Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un

incremento de la reacción de sobresalto e insomnio. Los síntomas se acompañan de

ansiedad y de depresión y no son raras las ideaciones suicidas. El consumo excesivo de

sustancias psicotropas o alcohol puede ser un factor agravante.

El comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde

unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses). El curso es

fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una

pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un

curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad.

Pautas para el diagnóstico para TEPT:

Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no esté totalmente claro

que ha aparecido dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumático de

excepcional intensidad. Un diagnostico "probable" podría aún ser posible si el lapso entre

el hecho y el comienzo de los síntomas es mayor de seis meses, con tal de que las

manifestaciones clínicas sean típicas y no sea verosímil ningún otro diagnóstico

alternativo (por ejemplo, trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o episodio

depresivo). Además del trauma, deben estar presentes evocaciones o representaciones

del acontecimiento en forma de recuerdos o imágenes durante la vigilia o de ensueños

reiterados. También suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnóstico,

desapego emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitación de estímulos que

podrían reavivar el recuerdo del trauma. Los síntomas vegetativos, los trastornos del

estado de ánimo y el comportamiento anormal contribuyen también al diagnóstico, pero

no son de importancia capital para el mismo.






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Diagnóstico Diferencial

Debemos descartar patología orgánica:

CONDICIONES MÉDICAS NO PSIQUIÁTRICAS QUE SE ASOCIAN CON

ANSIEDAD

NO CAUSALES (coexistencia de ansiedad como

reacción psicológica a condición)

CAUSALES (La ansiedad es una manifestación

biológica de la condición clínica)

Post Infarto de miocardio Climaterio

Angina de pecho Hipertiroidismo

Arritmias cardíacas Hiperparatiroidismo

Diabetes Mellitus Hiperglicemia o hipoglucemia

Asma Feocromocitoma (muy raro)

EPOC

Dismorfia

Hipocondriasis

Epilepsia

Existen medicamentos y otras sustancias productoras de ansiedad como:

Agentes simpaticomiméticos

Anfetaminas

Anticonceptivos

Consumo excesivo y abstinencia de alcohol y/o cafeína

Corticoides

Insulina

Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (mayormente

las 2 primeras semanas de tratamiento)

Penicilinas

Abstinencia de sustancias psicoactivas

VIII.- DESARROLLO.

MANEJO

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Múltiples estudios en pacientes con trastorno de ansiedad han demostrado que:

La información al paciente forma parte del manejo integral de los T. de Ansiedad.

La implicación de los pacientes en el proceso de toma de decisiones y un estilo de consulta basado en la empatía y el entendimiento mejora la satisfacción con la consulta–incrementando la confianza– y los resultados clínicos, lo que comienza en el proceso dg., y se mantiene en todas las fases del proceso asistencial.






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Se debe proporcionar al paciente y a la familia, información científica basada en la evidencia (BE), sobre sus síntomas, las opciones de tratamiento y las posibilidades de manejo de su trastorno, y tener en cuenta su opinión, para facilitar la toma de decisiones compartida.

Se debe valorar la posibilidad de apoyo familiar, tener en cuenta los recursos sociales disponibles y sugerir los cambios de estilo de vida más apropiados.

El tratamiento de primera línea para la fobia específica (FE) es la terapia de exposición, la cual ofrece en general adecuada solución a los síntomas.

Se debe ofrecer terapia de exposición a los pacientes con presencia de fobia específica por sus resultados benéfica.

La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) se caracteriza por ser un método activo y directivo, en ella paciente y terapeuta (profesional experto) trabajan en forma conjunta y estructurada, con tareas fuera de sesión.

Está indicada la TCC, realizada por profesionales capacitados que se adhieran a los protocolos de tratamiento fundamentados empíricamente.

La TCC es efectiva para el tratamiento de la TAG, ya que disminuye los síntomas de ansiedad, preocupación y depresión.

No hay evidencia de que la TCC aplicada durante más de 6 meses (10 sesiones) consiga una mayor efectividad a más largo plazo.

Para la mayor parte de los pacientes, la TCC se realizará en sesiones semanales de 1 a 2 horas y deberá complementarse en un plazo máximo de 4 meses desde el inicio.

La TCC para el tratamiento del TAG a corto plazo es tan eficaz como la terapia farmacológica, si bien, falta evidencia de comparación para constatar esta eficacia a largo plazo.

En una revisión sistemática se encontró que la TCC es un tratamiento efectivo en los pacientes adultos con TOC.

La TCC está indicada para: o T. de Ansiedad Generalizada (TAG) o T. Pánico (con y sin agorafobia) o Fobia social o Fobia específica o T. Obsesivo-Compulsivo (TOC).

La TCC puede ser aplicada de manera individual o en grupo, ya que los efectos son similares, aunque el tratamiento individual con lleva menores tasas de abandono.

Por su eficacia, en los trastornos de ansiedad se recomienda el tratamiento combinado (TCC y farmacológica), aunque se necesitan más estudios de comparación. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

El tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad tiene como objetivo aliviar los síntomas, prevenir las recaídas, evitar las secuelas y restaurar la funcionalidad premórbida en el paciente; todo ello con la mayor tolerabilidad posible hacia la medicación.(Anexo 3) Considerar antes de prescribir el tratamiento farmacológico:

Edad del paciente






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Tratamiento previo

Riesgo de intento suicida o abuso

Tolerancia

Posibles interacciones con otros medicamentos

Posibilidad de estar embarazada o en edad fértil sin MAC.

Preferencia del paciente

Costos.

A todo paciente que inicie tratamiento farmacológico se debe informar sobre: posibles efectos secundarios, síntomas de abstinencia tras interrupción del tratamiento, no inmediatez del efecto, duración del tratamiento y necesidad del cumplimiento. 1. Tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizado (TAG):

Los antidepresivos han mostrado ser eficaces

Paroxetina e Imipramina presentan eficacia y tolerabilidad similar

No se han encontrado diferencias en términos de abandono entre Imipramina, Venlafaxina y Paroxetina

Los efectos adversos de los antidepresivos descritos disminuyen a los 6 meses en los pacientes que continúan con la medicación

La interrupción brusca del tratamiento con Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina (ISRS) se asocia con efectos adversos como mareo, cefalea, náuseas, vómito, diarrea, trastornos de movimiento, insomnio, irritabilidad, alteraciones visuales, letargo, anorexia y estados de desánimo.

Las Benzodiazepinas (BZD) (Alprazolam, Bromazepam, Lorazepam y Diazepam) han demostrado ser eficaces. Primariamente reducen más los síntomas somáticos que los psíquicos.

El uso de BZD se asocia a un mayor riesgo de dependencia, tolerancia, sedación, accidentes de tráfico y efectos de su retirada (ansiedad de rebote)

La interrupción del tratamiento conlleva un riesgo de recaída del 20% al 40% entre 6 y 12 meses después de la interrupción del mismo.

Para el TAG se recomienda:

Iniciar el tratamiento lo antes posible

Uso de BZD (Alprazolam, Lorazepam, Diazepam o Clonazepam) en el inicio del tratamiento, en las reagudizaciones y en el tto a corto plazo (8-12 semanas).

En el tratamiento a largo plazo, y desde el inicio se recomienda el uso de ISRS. Iniciar con Paroxetina, Sertralina o Escitalopram, sino hay mejoría cambiar a Venlafaxina o Imipramina

Para retirar el ISRS debe reducirse en forma lenta y gradual hasta suspenderlo, con la finalidad de evitar un síndrome de abstinencia

Cuando la respuesta a las dosis óptimas de los ISRS es inadecuada o no son bien tolerados, debe cambiarse a otro ISRS. Si no hay mejoría después de 8-12 semanas, considerar la utilización de otro fármaco con diferente mecanismo de acción.

Para indicar el uso de Venlafaxina en pacientes hipertensos el médico debe estar seguro que la patología está controlada, a través de la toma de la PA al inicio del tratamiento y en forma regular durante el tiempo que dure el mismo.

En caso de utilizar Venlafaxina la dosis no deberá ser mayor a 75 mgs por día.






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No se recomienda la prescripción de Venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias cardiacas o IAM, y en pacientes HTA solo se utilizará cuando esté controlada.

2. Tratamiento del Trastorno de Pánico:

Los antidepresivos son el medicamento de elección en el tratamiento farmacológico de mantenimiento para reducir el número de crisis de pánico.

Los antidepresivos deben ser los únicos medicamentos para el manejo a largo plazo del trastorno de pánico.

Los ISRS (Paroxetina, Fluoxetina, Citalopram, Sertralina e Imipramina) comparados con placebo, mejoran los síntomas en la ansiedad anticipatoria, evitación agorafóbica y en los síntomas relacionados con la discapacidad funcional y la calidad de vida, así como mejoran significativamente la gravedad del pánico.

Los ISRS (Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram) son los medicamentos de primera elección. Cuando el ISRS no puede prescribirse o no hay mejoría del paciente después de 12 semanas de tratamiento, debe utilizarse un antidepresivo tricíclico (Imipramina, Clomimipramina).

Las BZD han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la crisis de pánico.

Estos medicamentos se encuentran asociados a un amplio espectro de efectos adversos (dependencia, síndrome de abstinencia por su cese y recurrencia ante la discontinuidad del tratamiento), durante y después del tratamiento.

En la crisis de pánico la combinación de psicoterapia y BZD vs monoterapia conductual solo es eficaz durante la fase aguda.

El tratamiento de elección en la crisis de pánico es el uso de BZD (Diazepam, Alprazolam, Clonazepam y Lorazepam) a dosis baja.

En la fase de mantenimiento no se recomienda el uso de BZD. 3. Tratamiento de la Fobia Social:

Los ISRS (Paroxetina, Escitalopram, Sertralina) son considerados los medicamentos de primera línea; Clonazepam, Alprazolam, Gabapentina y Citalopram de segunda línea, mientras Fluoxetina, Bupropion y Mirtazapina de tercera.

En la fobia social simple puede indicarse el uso de propranolol.

En la fobia social simple (síntomas fóbicos en situaciones sociales claramente definidas) se recomienda el uso de propanolol antes de la exposición, mientras para la fobia social generalizada el uso de ISRS (Paroxetina).

4. Tratamiento de las Fobias Específicas:

El tratamiento farmacológico en las fobias específicas es mínimo debido al alto grado de éxito de la terapia de exposición.

Existen pocos estudios combinados de BZD y terapia de exposición, en ellos no ha encontrado beneficio adicional con el uso del medicamento.

5. Tratamiento del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC):

Para el tratamiento del TOC se recomiendan antidepresivos: o Primera línea: ISRS (Fluoxetina, Paroxetina y Sertralina) o Segunda línea: Venlafaxina y citalopram o Tercera línea: Clomipramina IV, Escitalopram.






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No se ha demostrado en forma consistente la eficacia de medicamentos como Clonazepam en el tratamiento del TOC.

Se debiera esperar hasta 8 a 12 semanas con un fármaco a dosis máxima para evaluar respuesta óptima antes de intentar un segundo fármaco.

Criterios de derivación.

Dificultad o duda diagnóstica luego de aplicar el protocolo.

Comorbilidad psiquiátrica u orgánica.

o Depresión mayor

o Dependencia etílica según criterios DSM-IV.

o Abuso de substancias.

Ideación suicida

En caso de persistencia de síntomas a pesar de tratamiento farmacológico y/o

no farmacológico por más de 12 semanas

Síntomas muy incapacitantes (adaptación social o laboral) según la escala de

evaluación de la actividad global (EEAG) de la APA (American Psychiatric

Association).

IX.- DISTRIBUCIÓN.

Esta guía debe estar en conocimiento de:

- Profesionales médicos, generales y especialistas, ejerciendo labores en

establecimientos de Atención Primaria de la Red Asistencial.

- Comité de Lista de Espera de cada establecimiento.

- Médicos Psiquiatras de la Red Asistencial.

- Oficina de Gestión de Demanda y Lista de Espera.

- Oficina de Farmacia.

X.- RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO.

La Dirección del Establecimiento en conjunto con su Comité de Lista de Espera,

representado por el médico encargado de la priorización de pacientes con

interconsultas, son los encargados de velar por la correcta aplicación y cumplimiento

de lo establecido en el presente protocolo.

XI.- REGISTRO.

Referencia

- Hoja de Interconsulta o Agenda electrónica disponible en www.ssasur.cl para

derivación desde atención primaria a especialista de pacientes según los criterios de

derivación anteriormente descritos, con los siguientes diagnósticos:

TR. ANSIEDAD GENERALIZADA

TR. PANICO – AGORAFOBIA

TR. ANSIEDAD FOBICA (FOBIA SOCIAL – FOBIA ESPECIFICA)






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TR. OBSESIVO-COMPULSIVO

TR. ESTRÉS POSTRAUMATICO

- La IC debe COMPLETARSE CON LOS SIGUIENTES DATOS:

Diagnóstico CIE-10.

Diagnóstico multiaxial (DSM IV-TR).

Definición como patología NO GES.

Sintomatología principal.

Esquema farmacológico utilizado, incluyendo tiempo, dosis y

adherencia.

Estudios realizados, debe incluir por lo menos:

o Pruebas tiroideas

o Hemograma

o Glicemia

o Creatininemia

Contrarreferencia

- Contrarreferencia de pacientes con trastornos de Ansiedad en interconsulta tipo.






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XII.- FLUJOGRAMA.

R: MEDICO

INTERCONSULTA

1

Especialista nivel 2° y/o

3°, según corresponda

CONTROL Y

SEGUIMIENTO

SEGÚN NORMAS

Sospecha

Diagnóstica

¿Cumple

Criterios

CIE10?

¿Buena

respuesta a

tratamiento?

Aplicar CRITERIOS CIE-10

NO

O

TRATAR SEGÚN PATOLOGIA

ESPECIFICA (No farmacológica y

Farmacológica)

Sí

NO

Sí

Manejo APS

Evaluar Diagnóstico

Diferenciales

Intentar mínimo

3 meses

2 esquemas






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Anexo 1. Algorismo Diagnostico:






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Anexo 2

Clasificación de trastornos de ansiedad según el DSM-IV-TR y la CIE-10: equivalencias






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Anexo 3: Medicamentos Indicados en el Tratamiento el Trastorno De Ansiedad Activo ALPRAZOLAM CLONACEPAM IMIPRAMINA FLUOXETINA PAROXETINA SERTRALINA

Dosis recomendada

0,75-1,5 mg al día (Iniciar con 0,5mg y manejar a dosis/respuesta)

0,5-4 mg/día (Iniciar con 0,5 mg y manejar a dosis/respuesta)

150-250 mg/día (Iniciar con 50 mg e incrementar de 25-50mg cada 7 días)

20-60mg/día (Iniciar con 20mg e incrementar 20mg c/7 días)

20-40mg al día (Iniciar con 10mg e incrementar 10mg cada 7 días)

100-200mg/día (Iniciar con 25mg e incrementar 20mg c/7 días)

Presentación 0.5, 1 y 2 mg

O,5 y 2 mg con 25 mg 20 mg 20 mg

50 mg y 100mg

Tiempo (período de uso)

De 4-8 semanas Con horario, posteriormente a necesidad clínica

De 12 a 24 meses

Efectos adversos

- Sedación, - Torpeza psicomotriz. - Debilidad y fatiga. - Ataxia o incoordinación motora. - Sequedad de boca - Disfunción sexual. - Visión borrosa. - Cefalea. - Sensación de palpitaciones y taquicardia. - Alteraciones gastrointestinales como nausea, vómito y estreñimiento o diarrea. - Confusión mental - Insomnio - Hipotensión arterial - Sialorrea.

-Insomnio -Sedación -Sequedad de Mucosas -Mareo. -Estreñimiento -Visión borrosa. -Hipotensión o Hipertensión arterial. -Taquicardia. -Disuria.

-Nerviosismo -Ansiedad -Insomnio -Bradicardia -Arritmias -Congestión nasal -Trastornos visuales -Malestar respiratorio -Disfunción Sexual -Retención Urinaria -Reacciones hipersensibilidad

-Náusea, -Somnolencia, -Cefalea, -Estreñimiento, -Sudoración, -Temblor -Astenia, -Disfunción sexual -Hipotensión postural

-Náusea -Diarrea -Dolor Abdominal -Mareo -Hipotensión Arterial -Palpitaciones -Edema -Disfunción sexual masculina.

Interacciones Se incrementan los niveles séricos con: - ACO - Cimetidina. - Disulfiram - Eritromicina. - Heparina. - Isoniazida. - ISRS - Provenecid. - Valproatos. - Ketoconazol. Su uso aumenta los niveles séricos de: Fenitoína Antidepresivos tricíclicos Digoxina.

Puede provocar efectos secundarios significativos y graves con el uso concomitante con: - Etanol - Opiaceos. Puede tener un efecto opuesto con: -Acetazolamida -Teofilina La Carbamazepina disminuye la concentración plasmática, en tanto el

Con inhibidores de la MAO aumentan los efectos adversos. Puede bloquear el efecto de la guanetidina y clonidina. Potencia la depresión producida por el alcohol.

-Con Warfarina y Digitoxina se potencian sus efectos adversos. -Incrementa el efecto de los depresores del SNC. -Con Triptano (eletriptán, rizatriptán, sumatriptány zolmitriptano) se presenta el Síndrome Serotoninérgico grave con riesgo para la vida. -Pueden bloquear el efecto analgésico de la codeína e incrementar sus niveles -Pueden incrementar niveles de beta bloqueadores

Tienen efecto sobre el sistema

Incrementa el efecto de los -IMAO, Antidepresivos tricíclicos, -Fenotiacinas, -Diuréticos -Anti-arrítmicos. Aumenta los efectos adversos de los digitálicos. Con triptanos (sumatriptán y zolmitriptano) se presenta el Síndrome Serotoninérgico grave con riesgo para la vida. También pueden bloquear el efecto

Con warfarina aumenta efectos anticoag. por desplazamiento de proteínas plasmáticas. Disminuye la eliminación de diazepam y sulfonilureas. Con triptanos (sumatriptán y zolmitriptano) se presenta el Síndrome Serotoninérgico

Pueden bloquear el efecto analgesico de la codeína Incrementand sus niveles

Incrementan niveles de beta






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Valproato la aumenta. microsómico hepático (citocromo P450)

Interacciona con hipoglucemiantes orales (favorece hipoglucemia)

analgésico de la codeina e increpentar sus niveles. Incrementan niveles betabloqueadores Aumento de niveles antipsicóticos

bloqueadores

Contraindicaciones

Absolutas: -Hipersensibilidad al fármaco. -Miastenia Grave y apnea del sueño. Relativas: -EPOC -Enfermedad o insuficiencia hepática o renal. -Porfiria, -Glaucoma -Adicción a sustancias. Durante el embarazo no se aconseja su utilización, particularmente en el primer trimestre, al igual que durante la lactancia.

Hipersensibilidad al fármaco o a los antidepresivos tricíclicos. Uso NO aconsejado en pacientes con: - Retención urinaria - Estreñimiento Con alto riesgo suicida ( por toxicidad en sobredosis) - Cardiópatas - Múltiples medicaciones -Hipersensibilidad al fármaco o a los antidepresivos tricíclicos. Uso NO aconsejado en pacientes con: -Retención urinaria -Estreñimiento Con alto riesgo suicida ( por toxicidad en sobredosis) -Cardiópatas -Múltiples medicaciones

Riesgo en el embarazo. Hipersensibilidad al fármaco.

Riesgo en el embarazo. Hipersensib. al fármaco. Epilepsia.

PROTOCOLOS DE DERIVACIÓN EN PSIQUIATRIA ADULTO€¦ · clasificaciones de trastornos mentales (o...

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