EL ERROR

en la

PRÁCTICA MEDICA

EL ERROR

en la

PRÁCTICA MEDICA

Ximena PáezFacultad de Medicina

Universidad de los AndesMayo 2003

¿ CUÁLCUÁL es la situación de la atención médica,

desde el punto de vista del PACIENTEPACIENTE?

SOMOS TODOSSOMOS TODOS

¿Quiénes son los pacientes?

¡Hay RAZONESRAZONES!

¡Hay QUEJASQUEJAS!

Insatisfacción del usuario con el servicio

QUEJASQUEJAS

¿Errores?¿Errores?

¿QUÉ ES ERROR?¿QUÉ ES ERROR?

el concepto, acción o juicio

equivocado

es...

En la prestación de servicios de salud En la prestación de servicios de salud pueden ocurrirpueden ocurrir

cosascosas::

Atención deseada y esperada:

SERVICIO EFICIENTESERVICIO EFICIENTE

Atención NO deseada o NO esperada:

EVENTOS ADVERSOSEVENTOS ADVERSOS

* resultan de la intervención médica

* dejan incapacidad mensurable

* no están relacionados con la enfermedad del paciente

EVENTOS ADVERSOSEVENTOS ADVERSOS

Eventos adversos

ERRORES MÉDICOSERRORES MÉDICOS

evitables

NO TODOevento adverso

es.... ERRORERROR

¿ El error médicoerror médico

ES

un problema de

SALUD PÚBLICA?

¿ El error médicoerror médico

ES

un problema de

SALUD PÚBLICA?

“To err is human:building a safer health system”

IOM 1999

¡44 a 98 mil muertes en hospitales americanos

por año,

pudieron evitarse!!!pudieron evitarse!!!

¡La cifra menor SUPERASUPERA las muertes por:

Accidentes de tránsitoCáncer de seno y

SIDA !!!

¡ 1 de cada 25 pacientes hospitalizados

es lesionado !

¡ 2.8 millones de prescripciones

son incorrectas !

3-4 % eventos adversos

1-2 %1-2 % ERRORES MÉDICOSERRORES MÉDICOS

3-4 % eventos adversos

1-2 %1-2 % ERRORES MÉDICOSERRORES MÉDICOS

Aunque los porcentajes parezcan BAJOS

esta MAGNITUD es

INACEPTABLE en SALUDINACEPTABLE en SALUD!!

¿CómoCómo será nuestra situación en cuanto a los errores médicos?

¿Y QuéQué opina el públicosobre los errores médicoserrores médicos?

• En una población que recibe atención de calidad• ¿ En nuestro medio?

¿DÓNDEDÓNDE ocurren?

ERRORES MÉDICOS ERRORES MÉDICOS

¿En QUÉQUÉ parte del proceso de la atención?

¿QUÉQUÉ tipos hay?

Errores de OMISIÓNOMISIÓN

Errores de COMISIÓNCOMISIÓN:

• De EJECUCIÓN

• De PLANIFICACIÓN

Errores de OMISIÓNOMISIÓN

Errores de COMISIÓNCOMISIÓN:

• De EJECUCIÓN

• De PLANIFICACIÓN

Errores por FALLASFALLAS:

• en los individuos

Errores por FALLASFALLAS:

• en los individuos

¿Cómo será nuestra situación?¿Cómo será nuestra situación?

• en los sistemas de salud

Errores de MEDICACIÓNMEDICACIÓN Errores de MEDICACIÓNMEDICACIÓN

¿CUÁLESCUÁLES son los errores MÁS frecuentesfrecuentes?¿CUÁLESCUÁLES son los errores MÁS frecuentesfrecuentes?

Errores de Medicación: Errores de Medicación:

1.5% (UK, US) hospitalizados (Dic. 02)1.5% (UK, US) hospitalizados (Dic. 02)

• Dosis• Escritura• Decisión

5.0% (US) ambulatorios (Abril 03)5.0% (US) ambulatorios (Abril 03)

ilegibles

instrucciones incomprensibles

confusión de nombres, dosis y presentaciones

Errores en las ÓRDENESÓRDENES (recetas)

unas drogas por otras

cantidad diferente

presentaciones equivocadas

Errores en el DESPACHODESPACHO (farmacia)

¿Son: el paciente, la droga, la dosis, la vía y el tiempo correctos?

Fallas en verificar órdenes incompletas, ilegibles o cuestionables

Errores en la ADMINISTRACIÓNADMINISTRACIÓN (enfermería)

Errores por MEDICACIÓNErrores por MEDICACIÓN:

Prevención

• Informática: código de barras – softwaresoftware• Protocolos estandarizados• Lista de medicamentos

Errores por MEDICACIÓNErrores por MEDICACIÓN:

Prevención

• Informática: código de barras – softwaresoftware• Protocolos estandarizados• Lista de medicamentos

Otros ERRORESERRORES:

• De diagnóstico e interpretación de pruebas

• Complicaciones en cirugía y post-cirugía

• Cirugía del sitio equivocado

• Caídas de pacientes

Otros ERRORESERRORES:

• De diagnóstico e interpretación de pruebas

• Complicaciones en cirugía y post-cirugía

• Cirugía del sitio equivocado

• Caídas de pacientes

¿ QUÉ HACERHACER

CUANDO OCURRE

UN ERROR MÉDICO?

¿ QUÉ HACERHACER

CUANDO OCURRE

UN ERROR MÉDICO?

¡ REVELAR EL ERROR, DISCUTIRLO

y

NO OCULTARLO!!!!

y

NO OCULTARLO!!!!

Revelar errores requiereRevelar errores requiere::

poner los intereses delponer los intereses del pacientepaciente primero primero

honestidadhonestidad

Pero.....

¿QUÉQUÉ pasa cuando ocurre un ERRORERROR?

La MAYORÍA de los MÉDICOS no quiere revelarlos

La MAYORÍA de los PACIENTES quisiera que le informen

Cometer el error

NO ES

el pecado más grave

El NO reconocer el error y ocultarlo es

MUCHO MÁS GRAVE que el error mismo

Esto es castigado por NO cumplir con el DEBER

de comunicar al paciente TODOTODO y RÁPIDORÁPIDO

• TEMOR a las consecuencias

• IGNORANCIA de la obligación de informar

• No SABER como hacerlo

• No MOLESTAR al paciente

¿PorPor QUÉQUÉ los médicos NO quieren revelar los erroreserrores?

REVELAR los errores :REVELAR los errores :

• Permite APRENDER de ellos

• Es una OPORTUNIDAD para MEJORAR la atención (REDUCCIÓN de errores)

• Permite la PARTICIPACIÓN del paciente

• Reconoce el DERECHO del paciente a estar informado

NO REVELAR los erroresNO REVELAR los errores

• Falla en el compromiso de SERVIR

• Daño adicional físico y mental

• que la posibilidad de mejorar la seguridad del paciente se aleje

Causa:

¿Por QUÉQUÉ DEMANDANDEMANDAN los pacientes?

por las molestias y sufrimientos !!!

causados por :

* La ausencia de explicaciones

* La carencia de honestidad

* La resistencia a pedir disculpas

* El ser tratado como neurótico

por las molestias y sufrimientos !!!

causados por :

* La ausencia de explicaciones

* La carencia de honestidad

* La resistencia a pedir disculpas

* El ser tratado como neurótico

¿ CÓMOCÓMO INFORMAR

AL PACIENTE?

¿ CÓMOCÓMO INFORMAR

AL PACIENTE?

hacerlo el MISMO médico directa e inmediatamente

describir lo sucedido

pedir EXCUSAS y reconocer el daño

ofrecer AYUDA

expresar que se evitará el error en lo futuro

Debe:Debe:

¿ QUÉ hacer para

REDUCIR ERRORES?

¿ QUÉ hacer para

REDUCIR ERRORES?

No existeNo existela perfección la perfección

humanahumana

No existeNo existela perfección la perfección

humanahumana

““Puede ser parte de la naturaleza Puede ser parte de la naturaleza humana humana errarerrar, ,

pero también pero también crearcrear soluciones...” soluciones...”

(To Err is Human....IOM 1999)(To Err is Human....IOM 1999)

““Puede ser parte de la naturaleza Puede ser parte de la naturaleza humana humana errarerrar, ,

pero también pero también crearcrear soluciones...” soluciones...”

(To Err is Human....IOM 1999)(To Err is Human....IOM 1999)

El punto es:

NO culpar, identificar las causas ytratar de corregirlas

El punto es:

NO culpar, identificar las causas ytratar de corregirlas

con el fin de

mejorar la atención médica

CONOCER y RECONOCER que existeexiste el problema

-REVELAR EL ERROR-

CONOCER y RECONOCER que existeexiste el problema

-REVELAR EL ERROR-

DISEÑAR ESTRATEGIAS PARA EVITAR LOS ERRORES

DISEÑAR ESTRATEGIAS PARA EVITAR LOS ERRORES

CORREGIR FALLAS de los INDIVIDUOS

CORREGIR FALLAS de los INDIVIDUOS

EDUCACIÓN DE MÉDICOS Y PACIENTES

EDUCACIÓN DE MÉDICOS Y PACIENTES

EDUCACIÓN DEL MÉDICO

Conocer sus Obligaciones

-INFORMAR al paciente-

Respetar los Derechos de sus pacientes

EDUCACIÓN DEL MÉDICO

Conocer sus Obligaciones

-INFORMAR al paciente-

Respetar los Derechos de sus pacientes

EDUCACIÓN DEL PACIENTE

Conocimiento de sus Derechos

Participación ACTIVA en su propia atención

EDUCACIÓN DEL PACIENTE

Conocimiento de sus Derechos

Participación ACTIVA en su propia atención

conoce sus derechos

conoce las obligaciones de los médicos

espera una BUENA ATENCIÓN

conoce sus derechos

conoce las obligaciones de los médicos

espera una BUENA ATENCIÓN

EL PACIENTE (como consumidor educado)

EL PACIENTE (como consumidor educado)

EDUCAR

Servidores y usuarios

EDUCAR

Servidores y usuarios

ATENCIÓN EFICIENTEATENCIÓN EFICIENTE

Estudiar Eventos CENTINELA

Estudiar Eventos CENTINELA

IDENTIFICAR Y CORREGIR FALLAS DEL SISTEMA

(Equipos de salud)

IDENTIFICAR Y CORREGIR FALLAS DEL SISTEMA

(Equipos de salud)

º muerte no anticipada

º suicidios º cirugía de paciente o parte equivocados º hemólisis por transfusión

Eventos CENTINELAEventos CENTINELA

Caso en Duke Medical CenterCaso en Duke Medical Center (Feb. 03)(Feb. 03)Caso en Duke Medical CenterCaso en Duke Medical Center (Feb. 03)(Feb. 03)

Se debe examinarCÓMO trabajan

sistemas de salud e individuos

a fin de prevenir erroresprevenir errores

Se debe examinarCÓMO trabajan

sistemas de salud e individuos

a fin de prevenir erroresprevenir errores

Educar

sobre el

ERROR MÉDICO

ESES

un deber

de universidades e instituciones

asistenciales

Educar

sobre el

ERROR MÉDICO

ESES

un deber

de universidades e instituciones

asistenciales

Sin embargo,cualquier cambio positivo aunque

pequeño será muy beneficioso

Sin embargo,cualquier cambio positivo aunque

pequeño será muy beneficioso

Lograr este aprendizaje NO ES

tarea fácil

Lograr este aprendizaje NO ES

tarea fácil

ConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones

Los errores médicos son un problemaproblema de salud pública

La primera y mejor estrategia para su reducción es NO ocultarlosNO ocultarlos

Pacientes y médicos educadoseducados contribuyen

a reducirlos

??