El Laboratorio de Patologia Clinica en El Estudio Del Paciente Con Baja Masa

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4. El laboratorio de patologa clnica en el estudio del paciente con baja masa sea y osteoporosis

Dr. Guillermo Latorre SierraMdico Internista y Endocrinlogo, Profesor Titular y Jefe de la Seccin Acadmica Endocrinologa y Diabetes de la Universidad de Antioquia. Miembro Honorario de la Asociacin Colombiana de Endocrinologa, Medelln.

Introduccin

El laboratorio de patologa clnica (LPC) es til en el estudio del paciente con osteoporosis primaria y, particularmente, en el que se sospecha osteoporosis secundaria. En los pacientes con osteoporosis primaria, son tiles los estudios que evalan el calcio, el fsforo, el magnesio, la vitamina D y la parato-hormona; adems de lo que se ha denominado marcadores bioqumicos del recambio o remodelacin sea (MBRO), cuyas tcnicas de medicin han sido perfeccionadas en los ltimos 25-30 aos. En el presente captulo se presenta la utilidad del laboratorio de patologa clnica en el estudio del paciente con osteoporosis primaria y secundaria; y desde el punto de vista pedaggico se ha organizado en tres secciones: pruebas de laboratorio de patologa clnica bsicas en todo paciente con osteoporosis, marcadores bioqumicos de remodelacin sea, y pruebas de laboratorio de patologa clnica en pacientes con osteoporosis secundaria.

En general, se puede afirmar que la utilidad del LPC en el estudio del paciente con riesgo de osteoporosis se puede sin-tetizar en los siguientes cuatro puntos que defini la European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO), en 2008:

1. Para excluir una enfermedad que puede imitar la osteo-porosis (por ejemplo, osteomalacia, mielomatosis) en un estudio densitomtrico seo.

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2. Para esclarecer las causas de la osteoporosis y los factores contributivos.

3. Para evaluar la severidad de la osteoporosis y as determi-nar el pronstico de la enfermedad, es decir, el riesgo de posteriores fracturas.

4. Para seleccionar la forma ms apropiada de tratamiento.Advirtiendo que, de estos numerales, los dos primeros son

en los que ms colabora el LPC en el paciente con osteoporosis.

Pruebas de laboratorio de patologa clnica bsicas en todo paciente con osteoporosis

En esta seccin se utilizan las recomendaciones que existen de las diferentes asociaciones para el estudio y manejo de la osteoporosis. Especficamente, las guas de las siguientes so-ciedades:

1. Asociacin Colombiana de Osteologa y Metabolismo Mi-neral (ACOMM): Conferencia de Consenso: Diagnstico y manejo de la osteoporosis, 2001(31).

2. Scientific Advisory Council of the Osteoporosis Society of Canada, 2002; con la adherencia de las siguientes socieda-des: Canadian Association on Gerontology, Canadian So-ciety of Endocrinology and Metabolism, Canadian Society for Exercise Physiology, Canadian Orthopaedic Association y Dietitians of Canada)(34).

3. Osteoporosis Australian Medical Scientific Committee, 2002 y 2004(55).

4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of osteoporosis: a national clinical guideline, 2003(62).

5. Guas de diagnstico, prevencin y tratamiento de la os-teoporosis, de la Sociedad Chilena de Reumatologa y de la Sociedad Chilena de Osteologa y Metabolismo Mineral, 2006(33).

6. Consenso de la Asociacin Argentina de Osteoporosis y de la Asociacin Argentina de Osteologa y Metabolismo seo, 2007(61).

7. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women, 2008(46).

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8. National Osteoporosis Foundation, 2008 y 2010(64); con la adherencia de las siguientes sociedades: American Acade-my of Physical Medicine and Rehabilitation, American Asso-ciation of Clinical Endocrinologists, American College of Obs-tetricians and Gynecologists, American College of Radiology, American College of Rheumatology, American Geriatrics So-ciety, American Orthopaedic Association, American Osteo-pathic Association, American Society for Bone and Mineral Research, International Society for Clinical Densitometry, In-ternational Society of Physical and Rehabilitation Medicine, y The Endocrine Society.

9. National Osteoporosis Guideline Group, 2008(35,58) con la adherencia de las siguientes sociedades: Bone Research Society, British Geriatrics Society, British Orthopaedic As-sociation, British Society of Rheumatology, National Osteo-porosis Society, Osteoporosis 2000, Osteoporosis Dorset, Primary Care Rheumatology Society, Royal College of Phy-sicians y Society for Endocrinology.

10. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), Diagnosis and Treatment of Osteoporosis (Sixth Edition September), 2008(43,44).

11. American Association of Clinical Endocrinologists Medi-cal Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Treatment of Posmenopausal Osteoporosis, 2001, 2003 y 2010(41,67).

En la tabla 5, se presenta una condensacin de las reco-mendaciones de las anteriores sociedades, sobre los estu-dios bsicos que deben ser solicitados a todo paciente con diagnstico por Densidad Mineral sea (DMO) baja para la edad, osteopenia y osteoporosis; haciendo nfasis en que su solicitud debe ser un paso posterior a una anamnesis que incluya la evaluacin de los factores de riesgo para osteopo-rosis y para fractura sea osteoportica y un examen fsico completo. En relacin con el LPC, debe tenerse presente que en mujeres con osteoporosis involucional tipo I, en la perime-nopausia, hasta el 50% tienen concomitantemente una causa secundaria de osteoporosis y este porcentaje disminuye de 20 a 30% despus de la menopausia(63); y en hombres con

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baja masa sea para la edad y osteoporosis, entre 30-64% tambin tienen causas secundarias(53,63). La investigacin de causas secundarias de osteoporosis tiene importancia clnica, particularmente en la terapia, para evitar fallas teraputicas y manejos inapropiados(40, 42, 49, 50, 60, 63-65).

Tabla 5. Estudios bsicos del laboratorio de patologa clnica en pacientes con masa sea baja para la edad, osteopenia y osteoporosis.

Prueba de laboratorio de patologa clnica

Observaciones y justificacin

ESTUDIOS BSICOS: Cuando el valor de Z est por encima de -1.0

Poca probabilidad de tener una causa de osteoporosis secundaria

Marcadores bioqumicos de remodelacin sea

Ver seccin Marcadores bioqumicos de remodelacin sea, de este captulo.

Funcin renal: Creatinina srica y nitrgeno ureico

La insuficiencia renal se asocia a hiperparatiroidismo secundario

Pruebas de funcin heptica: aminotransferasas, fosfatasas alcalinas totales, gammaglutamil transferasa

Especialmente til, en la diferenciacin de la causa de elevaciones de la fosfatasa alcalina total, cuando no se dispone de la medicin del isotipo especfico de hueso. La fosfatasa alcalina se eleva en la enfermedad de Paget, en los estados de inmovilizacin, en la fase temprana de las fracturas seas y en otros trastornos del metabolismo del hueso. Adems, las enfermedades intrnsecas de hgado y los trastornos colestsicos se asocian con causas multifactoriales de aumento de riesgo de osteoporosis.

Calcio srico en ayunas sin torniquete

El calcio srico puede ser total corregido a la albmina o ionizado. Se encuentra aumentado en pacientes con hiperparatiroidismo, y disminuido en los sndromes de malabsorcin y de deficiencia de vitamina D.

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Calcio en orina de 24 horas en dieta alta en calcio

La calciuria en 24 horas debe ser corregida a la excrecin de creatinina (creatinuria), para garantizar que hubo una recoleccin adecuada de la orina. til para estudios de malabsorcin e hipercalciurias familiares. La excrecin baja de calcio sugiere deficiencia de vitamina D, osteomalacia, malabsorcin asociada a enfermedades del intestino delgado, como la enfermedad celaca.

Fsforo y magnesio srico, magnesio en orina de 24 horas

Son complementarios de las evaluaciones del calcio y particularmente el fsforo est disminuido en los pacientes con osteomalacia.

Hormona paratiroidea srica

Se recomienda que sea una prueba que mida la molcula intacta y no sus pptidos. La evaluacin de la funcin paratiroidea debe correlacionarse siempre con la funcin renal, con la calcemia y la fosfatemia; y es la prueba confirmatoria de los estados de hiperparatiroidismo.

25 hidroxivitamina D srica total

La medicin de la 1, 25 dihidroxi-vitamina D srica, no tiene utilidad, por la vida media corta de esta hormona. La medicin de la 25 hidroxivitamina D srica total es la prueba confirmatoria de la deficiencia de esta vitamina.

Hemograma completo y una deshidrogenasa lctica

til para la pesquisa de causas hematolgicas malignas, compromiso maligno de la mdula sea, procesos infiltrativos (anemia, leucopenia y trombocitopenia), o malabsortivos (anemia, micro y macrocitosis).

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Velocidad de eritrosedimentacin globular y protena C reactiva cuantitativa

Puede dar luces sobre procesos inflamatorios o gammopatas monoclonales, asociadas a prdida sea. Sin embargo, la utilidad de su solicitud no ha sido probada mediante medicina basada en la evidencia.

Pruebas de funcin tiroidea, mnimo una TSH srica

Debe evaluarse cuando el paciente recibe levotiroxina. Su solicitud es ms til en la bsqueda de causas secundarias de osteoporosis, cuando el fenotipo lo indica y cuando el valor de Z en la BMD, est por debajo de -1 y especialmente -2.

Tomado con modificaciones de: 31, 33-35, 43, 44, 46, 54, 55, 58, 61, 62, 67.

Marcadores bioqumicos de remodelacin sea

Desde el punto de vista clnico, los MBRO se han clasifi-cado arbitrariamente en marcadores de formacin y en los de resorcin sea; pero su denominacin correcta debe ser marcadores de actividad osteoblstica (MAOB) y marcadores de actividad osteoclstica (MAOC). Ahora, muchos de estos marcadores no son especficos del tejido seo y de ah que su especificidad no siempre es reproducible de un estudio a otro; esto significa que su medicin puede estar modificada por procesos metablicos de tejidos no seos(32,37,39,51,52). Adems, debe tenerse en cuenta que los MBRO tampoco son enferme-dad-especficos, ya que diferentes enfermedades metablicas del hueso, pueden conducir a resultados similares(32,37,39, 51,52).

Los MBRO proporcionan una informacin global del estado de remodelamiento seo, sin poder discriminar entre la remo-delacin cortical y trabecular. No evalan la densidad de masa sea, no permiten definir qu huesos estn comprometidos. Por lo tanto, no permiten diferenciar qu tipo de tejido est ms metablicamente activo o comprometido, el tejido verte-bral o el de las extremidades(32,37,39,51,52). De ah que rpidamen-te en el desarrollo histrico de los MBRO se haya abandonado

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la denominacin de densitometra bioqumica, para ellos. En la tabla 6, se presenta una clasificacin de los MBRO, segn el tipo de clula sea que los genere, en MAOB y MAOC(9, 21).

Tabla 6. Marcadores bioqumicos de recambio o remodelacin sea.

Marcadores de actividad osteoblstica (denominados de formacin sea)

Marcadores de actividad osteoclstica (denominados de resorcin sea)

Plasmticos/Sricos Urinarios Plasmticos/Sricos

Osteocalcina (OC) o protena Gla-sea

Hidroxiprolina (HYP)

Fosfatasa alcalina total (ALP)

Glucsidos de la hidroxilisina

Fosfatasa alcalina especfica de hueso (BALP)

Piridinolina total (Pyr)

Propptido carboxiterminal del procolgeno tipo I (PICP)

Desoxipiridinolina total (dPyr)

Propptido N-terminal del procolgeno tipo I (PINP)

Piridinolina libre (f- Pyr)

Piridinolina libre (f- Pyr)

Desoxipiridinolina libre (f-dPyr)

Desoxipiridinolina libre (f-dPyr)

Entrecruzamientos N- telopptidicos del colgeno tipo I (NTx)

Entrecruzamientos N- telopptidicos del colgeno tipo I (NTx)

Entrecruzamientos C- telopptidicos del colgeno tipo I (CTx)

Entrecruzamientos C- telopptidicos del colgeno tipo I srico (ICTP)

Fosfatasa cida resistente al tartrato

Tomado con modificaciones de las referencias: 39, 51.

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En cuanto a la utilidad que se le ha dado a los MBRO en el paciente con osteoporosis, se puede mencionar:

1. Evaluacin del estado global y no especfico del metabolis-mo de todas las clulas de las unidades de remodelacin sea (osteonas), del organismo; es decir la sumatoria de la actividad de todas las osteonas del organismo(32,37,39,51,52). Bajo este concepto, no se debe entender que, si estn elevados, se puede hacer un diagnstico bioqumico de osteoporosis; ya que es bien conocido que hasta el 60-70% de las mujeres con osteoporosis involucional tipo 1 (postmenopusica), tienen una tasa de remodelacin sea normal o disminuida (denominadas perdedoras lentas)(36,56).

2. Estudios epidemiolgicos(32,38):a. Estimacin del riesgo de fractura sea por osteoporo-

sisb. Prediccin de respuesta a intervenciones farmacolgi-

cas para la osteoporosisc. Evaluacin de la efectividad de las intervenciones far-

macolgicas para la osteoporosis, mirando los desen-laces:

I. Desenlace dbil: disminucin o normalizacin de los MBRO no siempre se correlaciona con la disminucin del riesgo de fractura sea por osteoporosis.

II. Desenlace moderado: prediccin de la disminucin de la prdida sea, lo que puede correlacionarse con disminucin del riesgo de fractura sea por osteoporo-sis; pero que no siempre coincide, como lo ensearon los trabajos con fluoruros.

III. Desenlace fuerte: disminucin del riesgo de fractura sea por osteoporosis.

3. Evaluacin de la calidad sea(32): se refiere a la resistencia del hueso a fracturarse. Esto es debido a que las altas ta-sas de recambio seo (medidas por MBRO) pueden estar asociadas no slo con el grado de prdida sea total, sino tambin con defectos en la red trabecular del hueso; que es la que le confiere a ste su integridad estructural y la

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resistencia a fracturarse. En apoyo a esta utilidad, se sabe que la prdida de conectividad trabecular no siempre se refleja en los estudios de DMO y, por ello, los MBRO pudie-ran ser predictores independientes de la calidad del hueso.

En relacin con la medicin de los MBRO, debe conocerse que ellos tienen variaciones biolgicas que pueden o no ser controlables(32,37,39,51,52):

A. Factores controlables1. Dependencia de los ritmos circadianos.2. En la mujer, dependencia del momento del ciclo mens-

trual, de si se est en gestacin o no, y del uso de ano-vulatorios orales.

3. Dependencia de las estaciones climticas, en las zonas geogrficas que las tienen.

4. Dependencia del tipo de dieta que tenga el paciente.5. Dependencia del grado de inmovilidad y de ejercicio

de los pacientes.6. Dependencia de los desarrollos tecnolgicos de los LPC

y que an hoy en da tienen un alto error de precisin. Y que algunos tienen una gran inestabilidad bioqumi-ca, como la medicin de la piridinolina. Adems, la ma-yora tienen una gran variabilidad intra-ensayo e inter-ensayo (7-28%).

7. Dependencia de medicamentos que modifican la re-modelacin sea.

B. Factores no controlables1. No son especficos de la osteoporosis, lo que puede

hacer que cambien con patologas metablicas seas no osteoporticas y no seas, asociadas.

2. Son dependientes de la edad y del sexo de los pacien-tes. Con relacin a esto, las tasas de prdida sea son mayores al comienzo de la menopausia y por esto la clasificacin de perdedoras rpidas y perdedoras lentas pudiera estar en funcin del intervalo de tiem-po que transcurre desde el inicio de la menopausia y el momento en que se realizan las mediciones de los MBRO. Sin embargo, es significativo que luego de 20

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aos de haberse encontrado este hallazgo, an no est bien establecido si las perdedoras rpidas seguirn sindolo aos ms tarde; y su relacin con la DMO y el riesgo de fractura sea por osteoporosis.

3. Son dependientes de la etnicidad de los pacientes.4. Son dependientes del estado funcional heptico y re-

nal, ya que pueden modificar su metabolismo y excre-cin urinaria.

En estudios realizados en la ltima dcada(32,38) se ha encon-trado que los MBRO pueden predecir el riesgo de fractura, in-dependientemente de la DMO con un riesgo relativo que est en el orden de 1,5 3,6 ( 1 DS), cuando ocurre un cambio entre el 10 y el 20% en el MBRO. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que en un sujeto individual hay MBRO que sin nin-guna intervencin tienen coeficientes de variacin hasta del 40%. Por esto, cuando se decide utilizar un MBRO con este fin, debe conocerse previamente el coeficiente de variacin individual, antes de asignarle este efecto a una intervencin farmacolgica.

Como recomendacin final, con base en estudios costo-beneficio, se sugiere conocer el valor de un MBRO de MAOB y otro de MAOC, antes del inicio de una terapia farmacolgica y a los 3-6 meses de su inicio, para verificar el efecto del fr-maco sobre el MBRO(32,37,39,51,52). Y, para ello, se sugiere que se elijan los MBRO que se van a utilizar, con base en:

1. Disponibilidad en los laboratorios de patologa clnica del lugar donde viva el paciente.

2. Control de calidad de los laboratorios de patologa clnica del lugar donde viva el paciente.

3. Coeficiente de variabilidad intraindividual, del MBRO, en ausencia del frmaco a iniciar.

4. Estudios epidemiolgicos que existan para cada frmaco y su relacin con los MBRO.

En relacin con este ltimo punto, es significativo que hace tan solo una dcada se demostr que la tasa de modificacin de los MBRO tiene frmaco-especificidad; esto es, que los frmacos de una misma familia pueden tener tasas de modi-

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ficacin de los MBRO, que son diferentes para cada uno de los miembros de la familia teraputica(32). Adems, debe te-nerse en cuenta que la relacin entre la tasa de modificacin de los MBRO y el riesgo de fractura sea osteoportica no es lineal(37), ya que la reduccin de ms del 60% de los MBRO, especficamente de los de MAOC, no se asocia con ninguna disminucin adicional de riesgo de fractura. Adems, existe la sospecha de que reducciones ms all del 50-60% de estos MBRO, pueden asociarse con la formacin de un hueso con una estructura trabecular anormal, lo que puede traducirse en nuevas formas de fractura sea osteoportica, como se ha reportado en los ltimos cinco aos(37). Por ltimo, debe se-alarse que ninguna de las recomendaciones actuales o guas clnicas, de las diferentes sociedades que estudian el metabo-lismo seo y mineral, incluyen los MBRO en el clculo del ries-go de fractura sea por osteoporosis, ni en la seleccin de un frmaco especfico(31,33,34,35,43-47,54,55,51,52,57,58).

Pruebas de laboratorio de patologa clnica en pacientes con osteoporosis secundaria

Las patologas asociadas a la osteoporosis secundaria cons-tituyen una extensa lista de entidades con muy diversos y a veces confluyentes mecanismos fisiopatolgicos. En la tabla 7 se presenta una clasificacin etiolgica til, condensada, de las recomendaciones de las diferentes sociedades que se enumeraron en la primera seccin de este captulo (Pruebas de laboratorio de patologa clnica bsicas en todo paciente con osteoporosis)(31,33-35,43,44,46,54,55,58,61, 62,67). Esta extensa lista no pretende ser completa, ni permite definir mecanismos fi-siopatolgicos; slo es una gua clnica de las pruebas que son necesarias cuando se sospecha o se diagnostica una etiologa especfica(40,42,48,49,50,59,60,63-65).

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Tabla 7. Estudios en pacientes con osteoporosis secundaria.

EntidadPrueba de laboratorio de patologa clnica y observaciones

Endocrinopatas y metabolopatas

Acromegalia Fenotipo, IGF I srico (somatomedina C) y prueba de freno con 75 g de glucosa oral, con muestras cada 30 minutos, hasta los 150 minutos

Deficiencia de la hormona del crecimiento

Fenotipo, IGF I srico (somatomedina C) y prueba de hipoglucemia inducida con insulina regular humana (0.1 u/k), con muestras cada 30 minutos, hasta los 150 minutos

Diabetes mellitus tipos 1 y 2

Glucemia al azar 200 mg/dL, Prueba de tolerancia a 75 g de glucosa oral, con muestra en ayunas y a las dos horas; hemoglobina glicosilada A1c 6.5% por HPLC; y MBRO

Embarazo Subunidad de la gonadotrofina corinica

Hipercortisolismo Fenotipo, cortisol urinario libre con creatinuria, en orina de 24 horas y prueba de supresin con 1 mg de dexame-tasona; y MBRO

Hiperparatiroidismo primario y secundario

Se recomienda que sea una prueba que mida la mo-lcula intacta y no sus pptidos. La evaluacin de la funcin paratiroidea debe correlacionarse siempre con la funcin renal, calcemia ionizada o total sin torniquete (corregida a la albmina), la fosfatemia, la 25-hidroxi-vitamina D srica total; y los MBRO

HiperprolactinemiaProlactina pool y, si es mayor de 200 ng/dL, realizar diluciones

Hipogonadismo: incluye insensibilidad a los andrgenos, anorexia nervosa/bulimia nervosa, atletas femeninas, hiperperprolactine-mia, panhipopituita-rismo, menopausia prematura, sndrome de Turner, Sndrome de Klinefelter

Fenotipo, testosterona total o libre, gonadotrofinas y la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG), prolactina srica, cariotipo

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Hipofosfatasia en adultos

Disminucin de la fosfatasa alcalina srica total, aumen-to en la concentracin urinaria de la fosfoetanolamina (PEA), aumento de piridoxal 5-fosfato (PLP) srico y de las concentraciones urinarias del pirofosfato inorgnico (PPi)

Osteomalacia

Paratohormona srica (molcula intacta), funcin renal (nitrgeno ureico y creatinina srica), calcemia ionizada o total sin torniquete (corregida a la albmina), fosfa-temia, 25 hidroxivitamina D srica total; calciuria en 24 horas, corregida a la excrecin de creatinina (creatinu-ria); y los MBRO. Anamnesis: uso de inhibidores de la absorcin intestinal del fosfato, por uso crnico de sales de aluminio y otros anticidos; altas dosis de fluoruros, etidronato y anticonvulsivantes

Porfiria intermitente aguda

Historia clnica, porfobilingeno y cido delta aminole-vulnico en orina

TirotoxicosisHistoria clnica, TSH, T4 libre y opcionalmente T3 libre, MBRO

Condiciones nutricionales y de estilo de vida

Alcoholismo AnamnesisAnorexia nervosa Anamnesis y pruebas especficas de acuerdo a los

sntomas

Cirugas gastrointestinales: incluye la ciruga baritrica

Vitamina B12, 25 hidroxivitamina D srica total, ferritina srica, hierro srico, capacidad de fijacin de la transfe-rrina, calcemia ionizada o total sin torniquete (corregida a la albmina), fsforo srico, magnesio srico, tiempo de protrombina, albmina srica, paratohormona srica (molcula intacta)

Excesiva ingestin de protenas

Calciuria en 24 horas, corregida a la excrecin de creati-nina (creatinuria)

Dficit de ingestin de protenas

Albmina y osteocalcina srica

Deficiencia de calcio Calcemia ionizada o total sin torniquete (corregida con la albmina), paratohormona srica (molcula intacta), 25 hidroxivitamina D srica total

Deficiencia de vitamina D

Calcemia ionizada o total sin torniquete (corregida con la albmina), fsforo srico, paratohormona srica (mo-lcula intacta), 25 hidroxivitamina D srica total

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Deficiencia autoinmune de vitamina B12

Vitamina B12 srica, homocistena srica, anticuerpos anticlulas parietales, anticuerpos antifactor intrnseco, gastrina srica

Enfermedades hepticas crnicas

Aminotransferasas, fosfatasas alcalinas, gammaglutamil-transferasa, tiempo de protrombina

Sndromes de malabsorcin y malnutricin

Vitamina B12, 25 hidroxivitamina D srica total, ferritina srica, hierro srico, capacidad de fijacin de la transfe-rrina, calcemia ionizada o total sin torniquete (corregida a la albmina), fsforo srico, magnesio srico, tiempo de protrombina, albmina srica

Enfermedad celaca Anticuerpos antitransglutaminasa tisular (tTGA), y/o anticuerpos antigliadina, y/o anticuerpos antiendomisio (EMA)

Enfermedad de Crohn

Su diagnstico es clnico, imaginolgico, endoscpico y por anatoma patolgica. Para evaluar las consecuencias se puede solicitar: albmina, protena C reactiva, velo-cidad de eritrosedimentacin, cuantificacin de la grasa fecal, hemograma completo, pruebas de la funcin heptica (ver enfermedades hepticas crnicas)

Cirugas gstricas, incluyendo las baritricas


Nutricin parenteral total


Tabaquismo AnamnesisMedicamentos

Acetato de medroxiprogesterona

Progesterona srica

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Antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas: como en la terapia de deprivacin androg-nica, en la pubertad precoz verdadera y en la endometriosis

LH y FSH sricas, estradiol / testosterona libre y total sricas; y MBRO

Antiepilpticos: carbamazepina, feni-tona, fenobarbital, primidona y valproato de sodio

Medicin de los compuestos en suero

Carbonato de litio Litemia

Diurticos como la furosemida

Calcio en orina de 24 horas, corregido a la creatinuria

GlucocorticoidesAnamnesis y Cortisol srico matutino

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Tiazolidinedionas Anamnesis

WarfarinaTiempo de protrombina y su relacin normalizada internacional (INR, por su sigla en ingls).

Trastornos del metabolismo del colgeno

Homocistinuria debi-do a la deficiencia de cistationina -sintasa

Homocistinuria, hiperhomocistinemia, hipermetionemia e hipocistinemia con hipocistationinemia

Sndrome de Ehlers-Danlos

Fenotipo y estudio del ADN para detectar mutaciones en protenas fibrosas (COL1A1, COL1A2, COL3A1, COL5A1, COL5A2, y TNXB) o enzimticas (ADAMTS2, PLOD1)

Sndrome de Marfan Fenotipo

Osteognesis imperfecta

Fenotipo, biopsia de piel y estudios de ADN para muta-ciones del gen que produce el colgeno tipo 1

Miscelneas y enfermedades sistmicas

Acidosis tubular renal pH en orina y en plasma, prueba de carga de bicarbo-nato, calcemia corregida a la albmina, fsforo srico, cloro srico, paratohormona srica, creatinina srica; y en orina de 24 horas: calciuria, fosfaturia, creatinuria, gases venosos

Artritis reumatoide Anamnesis, examen fsico y estudios sricos: anti-cuerpos anti-pptido citrulinado, factor reumatoide y protena C reactiva cuantitativa

Depresin mayor Anamnesis

Distrofia simptico - refleja

Anamnesis y examen fsico; se asocia a osteoporosis regional

Enfermedad de Gaucher

Pruebas genticas con secuenciacin del gen -glucocerebrosidasa, para detectar las mltiples mu-taciones (http://www.gaucherdisease.org/Lab List.pdf: N370S, c.84insG, L444P, IVS2+1g>a, V394L, y R496H). Medicin de la actividad de la glucocerebrosidasa en leucocitos de sangre perifrica. Elevacin en las concen-traciones sricas de la fosfatasa alcalina, de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) y de la ferritina; tambin por la evaluacin de enzimas lisosomales eleva-das (fosfatasa cida resistente al tartrato, hexosaminida-sa y la citotriosida)

Enfermedad de Parkinson

Anamnesis y examen fsico

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Enfermedad heptica colestsica, incluyen-do la cirrosis biliar primaria

Elevacin de las aminotransferasas, de la fosfatasa alcalina, de la gammaglutamil transpeptidasa, de las inmunoglobulinas (especialmente IgM), del colesterol total, HDL y LDL, de la velocidad de eritrosedimentacin y, finalmente, de las bilirrubinas. Adems hay una pro-longacin del tiempo de protrombina y positiviad de los anticuerpos antimitocondriales (AMAs, por su sigla en ingls). Esto en presencia de una cirrosis biliar primaria

Enfermedad pul-monar obstructiva crnica

Anamnesis, examen fsico, pruebas de funcin pulmo-nar, pH y gases arteriales; radiografa de trax

Espondilitis anqui-losante

Anamnesis, examen fsico y radiologa, ya que no tiene pruebas especficas; puede conocerse si es portador del gen HLA-B27, aunque su negatividad no excluye el diagnstico. Puede haber elevacin de los marcadores inespecficos de inflamacin: protena C reactiva, veloci-dad de eritrosedimentacin y ferritina srica

Fibrosis qustica del pncreas

Mutaciones en el gen regulador de la conductancia tras membrana de la fibrosis qustica (CFTR, por su sigla en ingls). Aumento en las concentraciones de sodio y cloro en el sudor, mediante iontoforesis. Disminucin de tiocianato e hipotiocianito en saliva y moco. Aumento de la inmunorreactividad del tripsingeno en sangre

Hemocromatosis ndice o porcentaje de saturacin de transferrina en ayunas > 45% (o por encima de 35% en mujeres pre-menopusicas), ferritina (elevada o normal). Estudio gentico para las mutaciones del gen HFE (C282Y, H63D y S65C), del gen del receptor 2 de la transferrina (TfR2), del gen HJV y del gen de la hepcidina (HAMP). Biopsia del hgado (ndice de hierro heptico central: periportal >1,9)

Hemofilia Aumento del tiempo parcial de tromboplastina activado, con unos tiempos de protrombina y de sangra norma-les. Menos de 10 UI de factor VIII srico en hemofilia A y disminucin del factor IX en hemofilias B y C

Hipercalciuria idio-ptica

Calciuria en 24 horas, corregida a la excrecin de crea-tinina (creatinuria), funcin renal (nitrgeno ureico y creatinina srica), paratohormona srica (molcula intacta), calcemia ionizada o total sin torniquete (corre-gida a la albmina) y la fosfatemia

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Inmovilizacin: incluyendo la distrofia muscular, los sndro-mes parapljicos y cuadripljicos, y las miopatas proximales

Anamnesis, elevacin de las concentraciones sricas de las creatinofosfocinasas (CPK3), de la aldolasa y de las aminotransferasas; adems, biopsia muscular

Insuficiencia renal crnica

Nitrgeno ureico, creatinina srica, depuracin endge-na de creatinina

Mastocitosis sistmica Triptasa srica, N-metilhistamina urinaria

Mieloma mltiple y algunos cnceres

Electroforesis de protenas sricas, cadenas ligeras y libres en orina, protena de Bence-Jones en orina, biopsia y aspirado de mdula sea. Pptido relacionado con la PTH (PTH-like) srico, calcemia ionizada o total sin torniquete (corregida a la albmina), y la fosfatemia. Funcin renal (nitrgeno ureico y creatinina srica)

Psoriasis Anamnesis, examen fsico y a veces biopsia de piel

Sndrome de inmuno-deficiencia adquirido/HIV

Anticuerpos antiHIV, cuantificacin de subpoblaciones de leucocitos

Talasemia Electroforesis de hemoglobina

Trasplante de rganos AnamnesisTomado con modificaciones de: 41, 43, 44, 46, 50, 53, 57, 60, 64, 66, 67

Otro enfoque que puede ser til en la seleccin de los estu-dios fue presentado por el Institute For Clinical Systems Impro-vement (ICSI), en sus guas de 2005 (pero no en las del 2008)(43,44), que se presenta en la tabla 8.

Tabla 8. Estudios de segunda lnea del laboratorio de patologa clnica en pacientes con masa sea baja para la edad, osteopenia y osteoporosis.



Estudios guiados por la densidad de masa sea y el fenotipo: valor de Z por debajo de -1.0 (especialmente si es -2.0) o con fractura osteoportica prematura

Alta probabilidad de tener una causa de osteoporosis secundaria

Todos los estudios bsicos Ver tabla 5

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Testosterona total o libre, gonadotrofinas y la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG), prolactina srica

til en la bsqueda de causas secundarias de osteoporosis, cuando el fenotipo lo indica; tiene ms valor en los hombres jvenes con masa sea baja para la edad. Normalmente se recomienda solicitar primero las testosteronas y si son anormalmente bajas, solicitar luego las gonadotrofinas (LH y FSH), para la clasificacin etiolgica del hipogonadismo

Estradiol srico

til en la bsqueda de hipogonadismos femeninos premenopusicos y, si son anormalmente bajas, solicitar luego las gonadotrofinas (LH y FSH), para la clasificacin etiolgica del hipogonadismo

Electroforesis de protenas sricas y/o urinarias

til en la bsqueda de causas secundarias de osteoporosis, en presencia de gammopatas monoclonales

Cortisol urinario libre con creatinuria, en orina de 24 horas y freno con un miligramo de dexametasona

til en la bsqueda de causas secundarias de osteoporosis, cuando se sospecha un sndrome de Cushing

Anticuerpos anti-transglutaminasa tisular (tTGA), y/o anticuerpos antigliadina, y/o anticuerpos anti-endomisio (EMA)

til en la bsqueda de causas secundarias de osteoporosis, cuando se sospecha una enfermedad celaca

Biopsia sea transiliaca, para anlisis de hueso descalcificado y marcado con tetraciclina doble

Es una prueba para el laboratorio de anatoma patolgica: solo cuando hay una osteoporosis sin causa aparente o no responde a la terapia. Es til cuando se sospecha osteomalacia o mastocitosis y el laboratorio no es concluyente; cuando hay fracturas sin traumas mayores, con densidad de masa sea normal o alta; en osteomalacia resistencia a la vitamina D, para evaluar la respuesta al tratamiento; cuando hay signos clnicos inusuales que sugieren una rara enfermedad sea metablica; diagnstico de la enfermedad sea renal

Tomado con modificaciones de: 43, 67.

El Laboratorio de Patologia Clinica en El Estudio Del Paciente Con Baja Masa

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