El médico clínico, la ecocardiografía y el paciente con insificiencia cardiaca.
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1
TEMAS A DEBATE EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDÍACA: CONTROVERSIAS
Dr. Ignacio Pérez Calvo (Zaragoza)
2
TEMAS A DEBATE EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON
INSUFICIENCIA CARDIACA:
CONTROVERSIAS
Aportaciones relevantes de las nuevas guías (ESC 2012) en el tratamiento del paciente
con IC:
¿Es preciso el triple bloqueo (IECA/ARA-II + BB + antialdosterónico) en la mayoría de pacientes con IC?
Moderadores
Dres. F. Formiga y P. Conthe
3
Juan Ignacio Pérez Calvo Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”
Facultad de Medicina Zaragoza
4
INDICE
① Mecanismos de respuesta en la IC
② Razones para el bloqueo múltiple del sistema R-A-A (SRAA) y el sistema adrenérgico
③ Evidencia disponible
④ Guías ESC 2012
⑤ Respuesta a la pregunta
⑥ Preguntas a la respuesta
5
MECANISMOS DE RESPUESTA
• Sistema nervioso simpático
• Sistema renina-angiotensina-aldosterona
• Vasopresina
• Péptidos natriuréticos
6
• Sistema nervioso simpático
• Sistema renina-angiotensina-aldosterona
• Vasopresina
• Péptidos natriuréticos
MECANISMOS DE RESPUESTA
7 McMurray JJV. Eur J Heart Fail 2011; 13: 929-36
MECANISMOS DE RESPUESTA
8 McCullough P, et al. World J Cardiol 2011; 3: 1-9
RAZONES PARA EL BLOQUEO MÚLTIPLE
9 Schroten NF, et al. Heart Fail Rev 2012; 17: 191-201
ACE
ANG II-dependent and independent pathways for renin signaling.
Lazartigues E. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2009;297:R248-R249 ©2009 by American Physiological Society
11 Schroten NF, et al. Heart Fail Rev 2012; 17: 191-201
ACE QUIMASA
CATEPSINA
RAZONES PARA EL BLOQUEO MÚLTIPLE
IDR
MRA ARB IECA BBLOQ
EVIDENCIA DISPONIBLE
12
RENINA ATII ALDOSTERONA ECA
IDR
MRA ARB IECA BBLOQ
EVIDENCIA DISPONIBLE
13
RENINA ATII ALDOSTERONA ECA
ESTUDIO FÁRMACOS OBJETIVO RESULTADOS
RESOLVD Candesartan Enalapril
Prevención remodelado VI Posi?vo
Val-‐HeFT Valsartan IECA
Mortalidad Hospitalización
Neutro Nega?vo si BB
VALIANT Valsartan Captopril
Mortalidad Hospitalización
Neutro HipoTA, Disf renal
CHARM-‐Added Candesartan IECA
Mortalidad + Hospitalización
Posi?vo HipoTA, Disf renal
Holdiness A, et al. Am J Med 2011; 124: 15-9
PROGRAMA CHARM
14
ALTERNATIVO “ADDED”
McMurray JJV. Lancet 2003; 362: 767-71; 772- 76 Holdiness A, et al. Am J Med 2011; 124: 15-9
PROGRAMA CHARM
15 McMurray JJV. Eur J Heart Fail 2011; 13: 929-36
ALISKIREN
MRA ARB IECA BBLOQ
EVIDENCIA DISPONIBLE
16
RENINA ATII ALDOSTERONA ECA
ESTUDIO FÁRMACOS OBJETIVO RESULTADOS
ALOFT Aliskiren/Placebo + IECA/ARB+ BB NTpro-‐BNP Posi?vo
ALLAY Aliskiren Losartan HTA con HVI Posi?vo
ALTITUDE Aliskiren/Placebo + IECA/ARB
DM+LOD+ Alto RCV Eventos combinados, hospitalización IC
ACV HipoTA, Disf renal
ATMOSPHERE Aliskiren vs Enalapril vs Alisk+Enalapril
IC sistólica Mortalidad+Ingreso IC En marcha
McMurray JJV et al. Eur J Heart Fail 2012; 14: 341-43
EVIDENCIA DISPONIBLE
17
IDR
MRA ARB IECA BBLOQ
RENINA ATII ALDOSTERONA ECA
ESTRATEGIA
18 McMurray JJV. Eur J Heart Fail 2011; 13: 929-36
EVIDENCIA DISPONIBLE
19 McMurray JJV. Eur J Heart Fail 2011; 13: 929-36
CIBIS-II. Lancet 1999; 13: 9-13
1327 Bisoprolol Clase III-IV
1320 Placebo
CIBIS-II
EVIDENCIA DISPONIBLE
20 McMurray JJV. Eur J Heart Fail 2011; 13: 929-36
EFECTO DE LA COMBINACIÓN
21 McMurray JJV. Eur J Heart Fail 2011; 13: 929-36
Reducción de mortalidad a 1 año en pacientes con IC sistólica
Síntomas leve a moderados
Síntomas moderado a severos
GUIAS ESC 2012
22
GUIAS ESC 2012
23 ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012. doi:10.1093/eurheartj/ehs104
RESPUESTA
24
IECA: inhibidor de la ECA BB: betabloqueante ARB: bloqueante receptor angiotensina ARM: antagonista receptor mineralcor?coide IDR: inhibidor directo renina
IECA BB
Funck-Brentano C,et al. Eur J Heart Fail 2011; 13: 765-72 ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012. doi:10.1093/eurheartj/ehs104
Clase I Nivel A
TODOS FE < 40% CF II-IV NYHA
RESPUESTA
25
IECA: inhibidor de la ECA BB: betabloqueante ARB: bloqueante receptor angiotensina ARM: antagonista receptor mineralcor?coide IDR: inhibidor directo renina
IECA ARM BB
ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012. doi:10.1093/eurheartj/ehs104 Pitt B, et al. N Engl J Med 1999; 341: 709-17 Zannad F, et al. N Engl J Med 2011; 364: 11-21
TODOS FE < 35% CF II-IV NYHA
Clase I Nivel A
RESPUESTA
26
IECA: inhibidor de la ECA BB: betabloqueante ARB: bloqueante receptor angiotensina ARM: antagonista receptor mineralcor?coide IDR: inhibidor directo renina
IECA ARB BB
ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012. doi:10.1093/eurheartj/ehs104 Cohn JN, et al. N Engl J Med 2001; 345: 1667-75 McMurray JJV. Lancet 2003; 362: 767-71; 772- 76
Clase I Nivel A
TODOS FE < 40% CF II-IV NYHA
ARB
RESPUESTA
27
IDR
IECA: inhibidor de la ECA BB: betabloqueante ARB: bloqueante receptor angiotensina ARM: antagonista receptor mineralcor?coide IDR: inhibidor directo renina
IECA BB
Krum H, et al. Eur J Heart Fail 2011; 13: 107-14 ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012. doi:10.1093/eurheartj/ehs104
¿?
28
OTRAS OPCIONES
29 F Edelmann, ESC Congress, Münich, 2012
OTRAS OPCIONES
30
MME
Neprilysin
PARAMOUNT
• Fase II, prospectivo, intervención, doble ciego, randomizado, multicéntrico, dos ramas paralelas.
• Clase funcional II-III, FEVI ≥ 45%, NT-proBNP > 400 pg/ml
• Comparación Valsartan 160 mg (n= 152) vs LCZ696 200 mg (n= 149) durante 36 semanas
• Objetivos:
– Primario: reducción NT-proBNP – Objetivo compuesto: FEVI, tamaño de AI, disnea, PA y Kansas
questionnaire
31 SD Solomon, et al. Lancet 2012. in press
PARAMOUNT
32 SD Solomon, et al. Lancet 2012. in press
Objetivo primario
PARAMOUNT
33 SD Solomon, et al. Lancet 2012. in press
Objetivos secundarios: disnea y compuesto
PARAMOUNT
34 SD Solomon, et al. Lancet 2012. in press
Cambios estructurales
RECEPTOR (P)RR
35 MT Rademaker, et al. Circ Heart Fail 2012. 5: 645-52
Un optimista ve una oportunidad en toda calamidad, un pesimista ve una calamidad en toda oportunidad.
Winston Churchill 36