CIRUGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Hospital Clínico Universitario ‘Lozano Blesa’15 de Noviembre de 2007

Hospital Universitario ‘Miguel Servet’

Entidad del problema de la IC

Aprox. 500.000 nuevos casos nuevos al año en USA

Sólo se puede ofrecer TC a 3.000 Van a aumentar con el envejecimiento

de la población y la mayor supervivencia postinfarto por los avances terapéuticos

Mortalidad: 60% dentro del primer año para la clase IV NYHA

El trasplante cardiaco

Después de muchos años, el trasplante cardiaco ha probado que es un tratamiento fiable y seguro y que puede prolongar la vida y mejorar la calidad de vida en pacientes con enfermedad cardiaca terminal. Es el “goldstandard”.

Selección de pacientes para trasplante cardiaco

Enfermedad cardiaca terminal en tratamiento médico máximo

Ausencia de opción quirúrgica alternativa Ausencia de problemas extracardiacos que

comprometan el postoperatorio o la rehabilitación

Motivación para un estilo de vida activo y colaborador después del trasplante junto con un soporte psicosocial positivo

Selección de pacientes para trasplante cardiaco. Problemas

Rigurosa selección de receptores Selección del donante Escasez de órganos Necesidad de inmunosupresión

Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiología Trasplante cardiaco y de corazón-pulmones

Revista Española de Cardiología. Vol . 52. Núm 10, Octubre 1999

0102030405060708090

100 1º:88%2º:84% 3º:81% 5º:79%

HUMSHUMS

RNTC 98/03RNTC 98/03

RNTC globalRNTC globalSupervivencia 2000-2006

Opciones diferentes al trasplante

Revascularización coronaria Cirugía mitral Reconstrucción ventricular

(‘restauración geometría ventricular’) Cirugía valvular aórtica Estimulación biventricular Terapia celular Soporte circulatorio mecánico

La ‘viabilidad’ miocárdica

El miocardio que no contrae no siempre está muerto y puede ser rescatado

El miocardio ‘hibernado’ es una situación crónica

El miocardio ‘aturdido’ o ‘stunned’ es una situación aguda

¿Conceptos sólo para la isquemia?

Revascularización coronaria

Modos de beneficio: Reanima el

músculo hibernado y mejora la función ventricular

Protege al miocardio de infartos futuros

Revascularización coronaria

En pacientes con FE ≤30%:

Baja mortalidad en pacientes electivos

Demostrable mejoría de la FE

Mejoría de la clase funcional (NHYA)

Supervivencia > tratamiento médico

Serie Univ Yale, Seminars in Thorac and Cardiov Surg vol 14, nº 2, 2002:125-132188 ptes, mismo cirujano

Revascularización coronaria

Caracteristicas esenciales de los ptes.: FE ≤ 30 % Enfermedad crítica proximal de 3 v Adecuados lechos distales (ninguna

tolerancia a la isquemia/infarto perioperatorio)

Estudio de viabilidad miocárdica

Serie Univ Yale, Seminars in Thorac and Cardiov Surg vol 14, nº 2, 2002:125-132188 ptes, mismo cirujano

Revascularización coronaria

No olvidar

Revascularización coronaria

Contraindicaciones:

‘Re-do status’ (cirugía coronaria previa)

Fallo ventricular derecho (FEVD <40%)

Serie Univ Yale, Seminars in Thorac and Cardiov Surg vol 14, nº 2, 2002:125-132188 pts, mismo cirujano

Revascularización coronaria

Serie Univ Yale, Seminars in Thorac and Cardiov Surg vol 14, nº 2, 2002:125-132188 pts, mismo cirujano

Reconstrucción mitral

Elementos que componen el aparato mitral:

Anillo Valvas Cuerdas tendinosas Músculos papilares Ventrículo izquierdo

Reconstrucción mitral Se produce pérdida en la zona de coaptación (ZC) con la dilatación del VI

La reconstrucción de la geometría restaura la IM y mejora la FV

Reconstrucción mitral

La sustitución mitral por una prótesis es una mala solución

Se trata de recuperar ZC preservando todo el aparato mitral

Reconstrucción ventricular

Procedimientos que siguen los principios de la ley de LaPlace:

Operación de Batista (ventriculectomía izquierda parcial)

Operación de Dor (restauración ventricular)

Reconstrucción ventricularTorrent-Guasp F, Buckberg GD, Clemente C, Cox JL, Coghlan HC and Gharib M. The Structure and Funtion of the Helical Heart and Its Buttress Wrapping.I. The Normal Macroscopic Structure of the Heart. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 13, nº 4 (October), 2001: pp 301-319

IN MEMORIAN Francisco Torrent-Guasp (1931-2005). Rev Esp Cardiol. 2005;58(6): 759-0. Juan Cosín Aguilar

Reconstrucción ventricular

Dor V et al. Efficacy of endoventricular patch plasty in large postinfartion akynetic scar and severe left ventricular dysfunction: comparison with a series of large dyskinetic scars.

J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:50-9

Mickleborough LL. Left ventricular reconstruction for ischemic cardiomyopathy. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, vol 14,nº 2 (April), 2002:pp 144-149

Cirugía valvular aórtica

Disfunción ventricular izquierda avanzada, secundaria a:

Estenosis valvular severa con bajo gradiente transvalvular

Insuficiencia aórtica crónica Cirugía: Prótesis

Resincronización ventricular (‘biventricular pacing’)

Alrededor de 20-30% de pacientes con fallo cardiaco sintomático presentan PR largo o QRS ancho (bloqueo de rama izda.)

Un buen número de pacientes responden a la estimulación biventricular

Terapia celular

Terminología Trasplante celular Cardiomioplastia celular Terapia con células madre

Terapia celular Menasché P. Cell transplantation for the treatment

of heart failure, Seminars in Thorac and Cardiovascular Surgery, vol 14, nº 2 (April), 2002: pp 157-166

Rosentrauch D et al: Stem cell therapy for ischemic heart failure. Tex Heart Inst J 2005; 32:339-47

Perin EC. The use of stem cell therapy for cardiovascular disease. Tex Heart Inst J 2005; 32: 390-2

Terapia celularTipos de células madre (stem-cell):

Células embrionarias con ‘potencia’ según el grado de diferenciación (problemas éticos con las ‘hES cells’)

Células ‘adultas’: mioblastos esqueléticos (SMs) , células de médula osea (BMSCs)

Terapia celular. Cuestiones

Ventajas y desventajas de los diferentes tipos de células

El modo de actuación sobre la función cardiaca (activa o pasiva)

Estrategias para mejorar la supervivencia celular

Identificar las cardiopatías donde los injertos resulten más beneficiosos

Soporte circulatorio mecánico

Tipos de asistencia ventricular (VAD) diferentes al BCIAO, CEC y ECMO

Asistencia ventricular (VAD) derecha, izquierda o biventricular

Diferentes formas de impulsar la sangre

Soporte circulatorio mecánicoIndicaciones

Puente al trasplante

Puente hacia la recuperación

Permanente (‘destination therapy’)