Postoperatorio de Cirugía Cardiaca

Oscar Manuel Pinillos SeniorMedicina Interna

Medicina Critica y Cuidados Intensivos

Epidemiología

> 500.000 procedimientos/año E.U Hombres 70:30 mujeres Edad 64 años hombres : 67 años mujeres Toda la mortalidad < 5%. Mas baja 1-2 % primera Cx arterias

coronarias

Crit Care Med 2005; 33:2082–2093

Epidemiologia Mortalidad en cirugía cardiaca By pass ……………... 2% V Aortica …………….3% Bypas + V aortica…..5,4% V mitral……………….5 % By pass + V mitral ….12%

National database , society of thoracic surgeons, 2003.

Factores de riesgo preoperatorios

FE < 30% Enfermedad del Tronco coronario izquierdo Diabetes mellitus . Insuficiencia renal creatinina > 2 Enfermedad del Parénquima pulmonar

sintomática. Edad avanzada

Periooperatorio : Factores de riesgo de sangrado

Generalidades La respuesta Post Qx del paciente a la Cirugía

cardiaca depende de: Condiciones biológicas previas a la cirugía Desequilibrios producidos por la cirugía Efectos de la CEC

Evaluación preoperatorio Historia clinica Examenes complementarios Estratificacion del riesgo

Euroscore Parsonnet

Ptes FE< 35%, isquemia perioperatoria y curso quirúrgico difícil y ocasionalmente disfunción permanente.

Estos experimentan disfunción mas pronunciada de ambos ventrículos en tempranas horas

Clasificación de la estenosis mitral

ESTENOSIS AREA

Leve > 1.5 - < 5 - 6 cm2

Moderada 1 - 1.5 cm2

severa < 1cm2

Conducta en la insuficiencia mitral

QUIRURGICO:

Cirugía Es el factor más importante que contribuye a la

restauración postoperatoria. Respuesta apropiada ante una operación bien

realizada.

Consecuencia de CEC Aumento de LEC:

Escape capilar difuso al espacio intersticial. La magnitud y duracion de este escape

capilar son directamente proporcionales a la duracion del CEC

Aproximadamente 1 litro/m2 de superficie corporal por hora de CEC

El problema puede persistir durante mas de 24h.

Consecuencia de CEC Aumento del Na total intercambiable Disminución del K total intercambiable Ca, Mg y P: Disminuidas las primeras 24 – 48

horas por efectos de hemodilucion Embolias Transtornos de la hemostasia Transtornos de la inmunidad

Generalidades La meta es restaurar homeostasis normal. El monitoreo clinico, hemodinamico y

bioquimico nos permite no descuidar ningun detalle la evolucion postoperatoria.

Cuidados postoperatorios Se inicia en sala de operaciones.

Transporte a UCI No subvalorar el transporte a UCI Contar con: medicion de PAM, monitoreo

electrocardiografico, oximetro. Importante mantener adecuada temperatura

local y las infusiones de drogas

Cirujano / anestesiólogo Cardiovascular informaran : Función del VI y VD Calidad de los conductos arteriales y venosos Presencia de calcio y adelgazamiento en la aorta Tipo de cardioplejia usada Tecnica quirurgica Tipo de Cirugía: cirugia coronaria, valvular o

combinado. Etc.

Conocer Tiempos operatorios:

Tiempo de clampeo < 50 – 60 min Tiempo de CEC menor de 120 minutos Off Pump. Fast track

Tiempo de coagulación Activado a la salida de la cirugía debe ser similar al de la entrada, entre 100 150 seg. Recordar que en CEC es de 500 seg.

Fibrinogeno de 200 mg / dl

Datos importantes Estos se asocian a menor tasas de

complicaciones Post quirúrgico

Medidas a la llegada en UCI Asistencia mecanica ventilatoria comprobando

la colocación del TET. Conectar al paciente las derivaciones del ECG

del monitor Trasnferir el trasductor de presión arterial,

comprobando que el ritmo y la TA se mantienen estables.

Medidas a la llegada en UCI Catéteres arteriales y venosos correctamente

colocados. Se comprueba la dosis de los distintos

fármacos por las bombas de infusión.

Medidas a la llegada en UCI Inicialmente deben continuarse las medidas

terapeúticas iniciadas en el quirófano ( la primera hora Post quirúrgica ) hasta tener a punto los sistemas de monitorización y haber analizado la situación del paciente.

Examenes a solicitar a la admision Pruebas de laboratorio:

Hemograma, hemoglobina, hematocrito, recuento de plaquetas.

Perfil de coagulacion: TP, TTPa, INR. Bioquimicos: glucosa, urea, creatinina, Na, K. Perfil cardiaco: enzimas cardiacas ( CPK

total, CPKMB ) Troponinas Analisis de gases arteriales

Examenes a solicitar a la admision Pruebas radiologicas: Rx de tórax. EKG que incluira precordiales derechas ( V3R –

V4R ) y dorsales ( V7 – V8 – V9 )

Examenes a solicitar cada 6 horas Hemoglobina, hematocrito. Glucosa. Na, K. Perfil cardiaco: enzimas cardiacas ( CPK total,

CPKMB ) Troponina. Análisis de gases arteriales

Examenes a solicitar cada 12 horas Urea, creatinina. Ca, P, Mg Recuento de plaquetas

Monitorización Electrocardiografica diaria por lo menos los 2

primeros días P O P Hemodinámica ( medición invasiva de la

presión arterial y de la presión auricular derecha como mínimo )

Respiratoria: con pulsioximetria y extracción periódica de gasometrías arteriales.

Monitorización Permeabilidad y débito de los drenajes

toracicos ( con aspiracion continua entre 15 – 20 cm de agua ).

Diuresis de forma horaria Temperatura central por sonda esofágica o

catéter de Swan-Ganz

Monitorización Tiempo de coagulación activado de forma

horaria durante las primeras 4 horas Glucemia sanguínea Vigilancia por enfermería cada 15 minutos

durante las dos primeras horas o hasta estabilización. Posteriormente constantes horarias.

Monitorización Ventilación mecánica: Ajuste inicial según

gasometría arterial. Destete se consigue transcurridas entre 8 y 24 horas del final de la intervención.

Líquidos : Aporte de 1500-2000 cc de cristaloides en 24 h con suplementos de potasio según analítica.

Monitorización Soporte inotrópico fármacológico continuando la

pauta establecida en quirofano y retirada progresiva y pausada del soporte inotrópico en 24 horas evaluando presión arterial, gasto cardiaco, PVC y PCWP o PAI y diuresis.

Control de la hipertensión arterial con medidas generales (analgesia,etc) y vasodilatadores intravenosos. Transición a vasodilatadores orales o inhibidores de la ECA en 24h.

Monitorización Antiagregación precoz en pacientes sometidos a

revascularización coronaria por sonda nasogástrica.

Analgesia: Inicialmente 20 mg IV de morfina en 4-6 horas

Fentanilo Posteriormente metamizol o Tramadol cada 6-8h. Acetaminofen

Monitorización Profilaxis antiinfecciosa: Cefalotina 1gr/IV/6h,

Cefuroxima 1.5g c/12 h o Vancomicina 1gr/IV/12h en pacientes alérgicos o con hospitalización previa a la cirugía .

Protección gástrica. Aunque cuestionada su eficacia en pacientes sin antecedentes de ulcus, es frecuente administrar 50mg de Ranitidina cada 12h por vía intravenosa.

Evolucion PO favorable Adecuado gasto urinario FC en rango aceptable Adecuada ventilacion Bajo gasto por dren mediastinal No hay nuevos cambios EKG Adecuados pulsos perifericos Normotermia No apoyo inotropico

Primeras 24 horas: periodo crítico Restablecerse la estabilidad hemodinámica

disminuyendo y finalmente retirando el soporte inotrópico

De ser posible el destete de la ventilación mecánica y extubación

Movilizacion precoz Iniciar tolerancia oral para reanudar la

administración oral de los fármacos que precise.

Tras las primeras 24h Sin ya soporte inotrópico Retiro de catéteres y vías, los tubos de drenaje De esta forma aproximadamente a las 36-48h se

puede trasladar al paciente a piso de hospitalización.

Indicaciones catéter arteria pulmonar: FE< 40% Cirugía coronarias y con válvula aortica. Cirugía válvula mitral o tricuspidea. Cirugía miocardiopatia - falla cardiaca

crónica Testigos de Jehova Cirugía coronarias con corazón latiendo

Hemodinámia

Mean arterial pressure (MAP) 70–95 mm Hg

Systolic blood pressure (SBP) 90–140 mm Hg

Right atrial pressure (RAP) 5–15 mm Hg

Left atrial pressure (LAP) 5–15 mm Hg

Cardiac index (CI) = CO/BSA 2.0–4.4 L/min

Systemic vascular resistance (SVR) SVR = (MAP - RAP/CO) x 80

SVRI = (MAP - RAP / CI) x 80 1400–2800 dyn·s·cm5/m2

Valores previstos pos cirugía cardiaca

Manejo hemodinamico Pacientes añosos TAM: 80 – 95 mmHg Evitar hipotension en pacientes coronarios:

causan isquemia y mayor disfuncion ventricular Patron hipovolemico: TAM < 70 y PVC < 6

mmHg: coloides, cristaloides o hemoderivados La clinica estara por delante de los valores

hemodinamicos.

Manejo hemodinamico Si TAM > 70 mmHg, adecuada perfusion

periferica ( normotermico, no sudoroso, llene capilar adecuado ), diuresis adecuada, FC adecuada, no acidosis y alteracion de valores hemodinamicos: esperar entre 2 – 3 horas y reevaluar.

Manejo hemodinamico Sd vasoplejico ( vasodilatacion e hipotension ):

TAM < 65 mmHg, PVC < 5 mmHg, PCP < 10 mmHg, RVS < 800, volumen minuto > 6 l/min, indice cardiaco > 3 L/min/m2

Hipovolemia sin respuesta a expansion con coloides

Alfrapresores

Manejo hemodinamico HTA:

TAM > 100 mmHg Causas: fiebre, excitación psicomotriz, dolor,

hiperdinamia, hipoglicemia Asegurar adecuada oxigenacion y ventilacion, gasto

cardiaco, sedoanalgesia Luego tratamiento farmacologico: nitropusiato y/o

NTG

Fármacos

Fármacos

Manejo Cardiovascular FC: 90 – 120 lpm EKG:

Comparar los EKG preoperatorio con el postoperatorio

Verificar: frecuencia, ritmo, posibles bloqueos, signos de lesion o isquemia

Manejo respiratorio Radiografía de torax evaluar:

Neumotorax Tamaño del mediastino Posicion del TET Posiscion de cateteres venosos centrales Ventilacion pulmonar

Manejo respiratorio Al inicio: FiO2 al 100% o igual al salida de SOP

( no menor de 40% ) y saturacion de O2 > 95% Se mantendra FiO2 100% hasta el primer AGA

( no mas de 15 min ) Los descensos de FiO2 seran cada 40 – 60 min

con escala de 100 a 70 y luego 50 y 30, y siempre y cuando la PO2 sea mayor de 80 mmHg

Manejo respiratorio Modo ventilatorio:

VC: 8 – 10 ml/Kg Flujo pico: < 60 L/mim Presión pico < 30 cm de H2O FR: 10 – 15 / min Relación I / E = 1 : 1.6 PEEP 4 cm de H2O

Manejo respiratorio Extubacion: ingresan al protocolo de extubacion:

FiO2 50% Pa/FiO2 = > 200 a/A > 0.4 A-a < 300

Se comenzara extubacion si: Responde ordenes simples, presenta ventilacion expontanea, FR < 30/min, ausencia de sangrado activo, TAM > 75 mmHg, PO2 > 80 mmHg ( FiO2 < 50% ), PCO2 < 50 y ausencia de acidosis metabolica

Drenajes mediastinales Se retiran entre 18 – 24 horas si drenaje < 100

cc en las ultimas 8 – 12 horas No mas de 72 horas por el riesgo de

traumatismo o ulceras de decúbito sobre el corazón, la aorta o injertos arteriales o venosos

Sangrado esperado: 100 cc / hora las 2 – 3 primeras horas Luego disminuye hacia la 6ta hora En total no mas de 500 cc / 24 horas

Drenajes mediastinales Sangrado excesivo:

> 8 ml/Kg o > 500 cc en la 1era hora > 7 ml/Kg o > 400 cc en la 2da hora > 6 ml/Kg o > 300 cc en la 3era hora > 5 ml/hora o > 100 cc en cualquier hora > 1000 cc en las 4 priemras horas

Indicación para re operación

Sangrado >200 ml / hr x 4-6 hrs. >1500 ml de sangrado en 12 h. Incremento del sangrado súbito ( 300 -

500 ml ) . Evidencia de taponamiento pericardio.

Manejo renal La CEC disminuye el flujo plasmático renal,

TFG y diuresis. Primeras 12 – 18 horas mantener: 1 ml/Kg/h Si desea BH negativo: 1.5 – 2.5 ml/Kg/h Lo habitual es observar abundante orina en la

primera hora PO de color amarillo bien claro, debido a manitol, aminofilina post CEC; dopamina, furosemida, hiperglucemia.

Manejo renal Urea no mas de 60 – 80 Creatinina:

No mas de 2 mg/dl Entre 2 – 2.5: observacion cuidadosa ya que

puede estar evolucionando a falla renal aguda

Hemoderivados La transfusión de concentrado de hematies y

hemoderivados en general debe evitarse siempre que sea posible.

Hematocrito igual o superior al 30% no debe trasfundirse al paciente, y entre 25 y 30% segun las situaciones.

En mayores de 65 años: menores de 25% En jovenes: menores de 20%

Soluciones parenterales Primeras 48 horas: el agua libre se limita a

1000 cc/dia, en forma de Dx al 5% SA. El aporte de cristaloides debe moderarse ya que

es menos eficaz que los coloides para normalizar la presión arterial y puede conducir a un balance hidrico excesivamente positivo

Electrolitos La sustitucion de Na varia según las necesidades. Mantener el K entre 4.5 +/- 0.5 mEq/l y Mg 2 mEq/l para

minimizar arritmias Ca, Mg y P:

Disminuidas las primeras 24 – 48 horas por efectos de hemodilucion

La hipocalcemia e hipomagnesemia predisponen a arritmias por lo esta justificado su tratamiento sustitutivo

Manejo neurologico Llega a UCI bajo efecto de anestesia con

distintos grados de nivel de conciencia Aconsejable cabecera 30 – 40 º para prevenir el

aumento de la PIC Evitar > 60º en forma prolongada que son

utilizadas en sangrado mediastinico franco Medidas de proteccion cerebral: saturacion >

95%, PCO2 40 – 50 mmHg ( vasodilatacion cerebral ), glicemia 150 – 200, TAM > 70 mmHg y PVC < 15 mmHg

Manejo digestivo Proteccion antiacida: Ranitidina u

Omeprazol

Manejo metabolico Glicemia:

Aumenta por las soluciones intravenosas, aumento de cortisol y catecolaminas

Mantenerlo debajo de 110 mg / dl: disminuye la mortalidad

En el primer control y hasta valores de 300 mg/dl no se corrigen ya en el 2do control > 200 se corrige

Requiere: corrección con insulina

Antiagregacion y anticoagulacion Cirugia de revascularizacion miocardica,

iniciar antiagregacion plaquetaria a las 12 – 18 horas en ausencia de sangrado

Cirugia de reemplazo valvular mecanico o biologico y endarterectomia coronarias se inicia anticoagulacion a partir del 2do dia PO

Complicaciones Hipotension Hipotermia Hipocalcemia Hipomagnesemia

Anemia Arritmias Insuficiencia

respiratoria

Complicaciones Reoperaciones.. Hemorragia………..4.6%. Taponamiento…….0.5% Osteomielitis / mediastinitis……0.3% Shock arresto cardiaco…………….0.2% Dehiscencia esternal………………..0.1%

National database , society of thoracic surgeons, 2003.

Factores de riesgo : Complicaciones

Mayores de 75 años EPOC Vef1 < 40% poli transfusiones Baja fracción de eyección Enfermedad carotidea / vascular periférica Disfunción renal con Clearence Cr menor de 60 ml/min Cirugía de revascularización miocárdica previa Cirugía no electiva Infarto de miocardio Tiempo prolongado de circulación extra corpórea

Factores de riesgo : Mediastinitis

Utilizar ambas mamarias Cirugía combinada Mayores de 70 años poli transfusiones Cirugía de urgencia Abrir las pleural Utilizar cera en esternón Baja fracción de eyección Taponamiento cardiaco Falla renal Dm 2 Balón de contra pulsación aórtico

Factores de riesgo : Mediastinitis

Mas de 48 horas de ventilación mecánica Inmunosupresión Ruptura de guante en cirugía Contaminación del campo Trasfundir mas de 5 unidades de g rojos Índice de masa corporal mayor a 30 Hospitalización pre operatoria mayor a 5 días Infecciones activas ( Ivu, celulitis, flebitis ) Desnutrición, albumina menos de 3 gr Glucemias con valores mayores a 200 mg dl Mamas voluminosas

El territorio perfundido por la mamaria se revasculariza en promedio 30 días.Se estima 5 % de mediastinitis en centros con mas de 1000 cirugías por año

Factores de riesgo : Síndrome Vasopléjico

Incidencia del 8 al 22 %. Baja fracción de eyección. Falla cardiaca. Utilización de IECAS previo a la cirugía Heparina intra venosa Fármacos Bloqueantes de canales de calcio previo a la

cirugía. Beta bloqueantes. Etomidato En post operatorio utilización de amiodarona, inhibidores de

fosfo diesteraza III

Ann Thorac Surg 2007;83:715–23

Alta de UCI Luego de 12 – 18 horas Buena oxigenacion: PO2 > 80, Sat > 95%, FiO2 <

40% o PO2 > 50 con 90% de Sat y FiO2 21% Ritmo sinusal No apoyo inotropicos Normotermia Perfusion periferica adecuada Buen ritmo diuretico

Alta de UCI Movilizar el paciente prontamente ( 1-2 días)

Rehabilitación cardiaca temprana, evaluación por nutricionista.

Precauciones esternal (no levantar objetos pesados > 5kg x 6 semanas), una almohada esternal “ Muñeco “

Cuidados de las heridas, control del INR

Gastrointestinales iIeous

Debido a la anestesia / opioides Usualmente se auto limita . Se resuelve al retirar narcóticos, hidratación,

proquineticos , de ambulación . En casos severos descompresión gastrica con

sonda , evaluación por el cirujano considerar peritonitis, perforación de ulcera péptica, pancreatitis.

Infección de la herida Fiebre , leucocitosis, drenaje por la herida ,

esternon inestable. Infección de la herida superficial infección

de la herida profunda mediastinitis . Tx: cultivos , antibióticos , desbridamiento Qx

IAM pos qx 1-2 % de los pacientes operados

causas: inadecuada protección del miocardio, revascularización incompleta, trombosis prematura del puente .

Sx: angina, diaforesis ST elevad, troponina - CK elevada Tratamiento medico (ASA, clopidogrel ) ?

Angioplastia.

IAM post operatorio

NONONONO

Improb.SINONO

Improb.NOSINO

Probable (no Q?)SISINO

PosibleNONOSI

DefinidoSINOSI

ProbableNOSISI

DefinidoSISISI

Diagnostico IAMECO +CK-MB altaQ nuevas

Arritmias Comunes : 2 categorías: ventriculares o

supraventriculares 24h- a 5 días post quirúrgico Diagnostico: ECG Causas : Ca, K, Mg Otras causas : acidosis, uremia,

hipertiroidismo, isquemia, hemorragia, edema , trauma Qx

Sinus tachycardia

CommonCommon Sinus tachycardiaSinus tachycardia

HR>100HR>100 Vagal blockade or beta-adrenergic stimulationVagal blockade or beta-adrenergic stimulation Appropriate response to underlying stimuli (pain, fever, Appropriate response to underlying stimuli (pain, fever,

hypovolemia, hypoxia)hypovolemia, hypoxia)

Sinus tachycardia

May precipitate myocardial ischemiaMay precipitate myocardial ischemia Treatment: correct underlying cause- normalize volume status, correct Treatment: correct underlying cause- normalize volume status, correct

hypoxia, provide adequate pain controlhypoxia, provide adequate pain control Meds: Metoprolol 12.5-50 mg BID, 5 mg IV Q6Meds: Metoprolol 12.5-50 mg BID, 5 mg IV Q6

Sinus Bradycardia

HR <60HR <60 Due to drugs (narcotics or BB) / intrinsic sinus node diseaseDue to drugs (narcotics or BB) / intrinsic sinus node disease Treatment: temporary atrial pacing at 90-110 beats/minTreatment: temporary atrial pacing at 90-110 beats/min Severe bradycardia-Atropine 0.5 mg -2.0 mg IV Severe bradycardia-Atropine 0.5 mg -2.0 mg IV ?placement of temp/PPM?placement of temp/PPM

Atrial Flutter/Fibrillation

MOST COMMON!!!!!!MOST COMMON!!!!!! Disorganized atrial depolarizationsDisorganized atrial depolarizations ““irregularly irregular” rhythm- AF, irregularly irregular” rhythm- AF,

“saw tooth”- A. Flutter“saw tooth”- A. Flutter Urgency of therapy dictated by Urgency of therapy dictated by

ventricular response rate, pt’s ventricular response rate, pt’s hemodynamic tolerancehemodynamic tolerance

Premature Atrial Contractions

Atrial impulse discharges prematurely!Atrial impulse discharges prematurely! P wave premature, may be buried in preceding T waveP wave premature, may be buried in preceding T wave QRS usually normal and short pause before next beatQRS usually normal and short pause before next beat Common, may be precursor to AFCommon, may be precursor to AF Treatment: none, replete lytes, BB, Amio helps prevent progression of Treatment: none, replete lytes, BB, Amio helps prevent progression of

rhythm to AFrhythm to AF

Premature Ventricular Contractions (PVCs)

Impulse occurs earlier than next normal sinus beatImpulse occurs earlier than next normal sinus beat Wide QRS complex: much wider, taller and deeper than normal Wide QRS complex: much wider, taller and deeper than normal

QRS (>0.12 sec)QRS (>0.12 sec) Occurs after T wave of normal cycleOccurs after T wave of normal cycle Followed by compensatory pauseFollowed by compensatory pause

Premature Ventricular Contractions (PVCs)

Unifocal or multifocalUnifocal or multifocal Many unifocal PVCs Many unifocal PVCs poor oxygenation. poor oxygenation.

Treat if > Treat if > 66 PVCs per minute! PVCs per minute! Many multifocal PVCs Many multifocal PVCs severe cardiac hypoxia! Dangerous, severe cardiac hypoxia! Dangerous,

needs intervention! needs intervention!

Ventricular tachycardia

3 successive runs >100 bpm3 successive runs >100 bpm Wide bizarre QRS occurring regularlyWide bizarre QRS occurring regularly Precursor of VFPrecursor of VF Occurs in underlying structural heart Occurs in underlying structural heart

disease w/ damage to ventriclesdisease w/ damage to ventricles

Ventricular tachycardia

Sustained VT dangerous!Sustained VT dangerous! Treatment: initiate CPR, emergent Treatment: initiate CPR, emergent

defibrillation, antiarrhythmic drugs. CALL defibrillation, antiarrhythmic drugs. CALL CODE TEAM!!!!! CODE TEAM!!!!!

Consider ICD in pts with resolved VTConsider ICD in pts with resolved VT

Ventricular Fibrillation

Dangerous, LETHAL if not treated emergently!!!!!Dangerous, LETHAL if not treated emergently!!!!! Call CODE team!Call CODE team! Start CPR ASAP!, Defibrillate!!!Start CPR ASAP!, Defibrillate!!! Antiarrhythmics to maintain normal rhythmAntiarrhythmics to maintain normal rhythm ICD if successful conversionICD if successful conversion

Otras complicaciones Neurológicas

Si hay déficit persistente realizar TAC Hipo perfusión , evento embolico Déficit motor / sensitivo o cognitivo . Pronostico depende de ( edad, estado inicial,

magnitud de la lesión, área lesionada ). Valoración con neurología

Otras complicaciones

Neurológicas. Convulsiones

Lesión estructural cerebral, lesión metabólica, , encefalopatía .

EEG , manejo convencional .

Otras complicaciones Pulmonares

Atelectasias Muy común Resultante de acumulación de moco, ventilación mecánica Tx- incentivo respiratorio , higiene bronquial,

broncodilatadores .

Derrame pleural Edema interticial, exceso de líquidos, hipoproteinemia,

sangrado Tx- toracentesis / tubo de tórax, diuréticos

0tras complicaciones Pulmonares.

Neumonia Ventilación prolongada, inmunocomprometidos,

politrasfusiomnes, edad avanzada, cirugía de urgencias, enfermedad pulmonares previas

Tx: antibióticos, terapia respiratoria, movilizar secreciones , incentivo respiratorio.

Embolia Pulmonar Hospitalizacion prolongada , estado hipercoagulable

Tx: Heparina / Warfarin, INR goal ~2.0, filtro en vena cava