TEMAS A DEBATE EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDÍACA: CONTROVERSIAS

Dra. Mar Moreno (Madrid)

El médico clínico, la ecocardiografía y el paciente con insuficiencia cardíaca:

•  ¿Deben los internistas realizar ecografía cardiaca básica para

facilitar el manejo de los pacientes con IC?

¿Deben los internistas realizar ecocardiografía básica!para facilitar el manejo !

de los pacientes con insuficiencia cardiaca? !

Normal"Considerar otro diagnóstico""

Sospecha Insuficiencia Cardiaca!Hª Clínica y Exámen Físico"

¿ Existe Cardiopatía ?"ECG / RX Torax / BNP (si disponible)"

ECG / RX o BNP Anormales!

Función Ventricular!

Técnica de Imágen (ECO)"

Función Ventricular Anormal!INSUFICIENCIA CARDIACA!

Normal"Considerar otro diagnóstico""

Identificar etiología, tipo de disfunción,"factores desencadenantes y gravedad"

Pruebas diagnósticas adicionales seleccionadas"

(ejm. coronariografía)"

Analítica básica: sin alteraciones (hemog, lípidos, glu, iones, función renal, orina, MAU, PCR)

Pruebas complementarias

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

ECG: bloqueo completo de rama izquierda. BCRI

Varón joven con infección respiratoria

Rx tórax Moderada cardiomegalia. Algunos signos de IC y de BNCO

Varón joven con infección respiratoria

ECO en diagnóstico IC. Qué buscar:!Eco normal: descarta insuficiencia cardiaca!

•  Fracción de eyección VI"•  Volumen D y S de VI y VD"•  Tamaño aurículas"•  Hipertrofia ventricular"•  Contracción ventricular"•  Valvulopatías"•  Derrame pericárdico"•  Isquémia miocárdica"•  Endocarditis"•  Función diastólica"•  Cardiopatía en general"

Cálculo de los volúmenes ventriculares izquierdos Ecocardiografía en técnica M

§  Ventajas: sólo utiliza un diámetro.

§  Limitaciones: presencia de anomalías de contracción invalidan el dato.

Función global

Volumen diastólico (VD) = [7/(2,4 + DdVI] DdVI3

Volumen sistólico (VS) = [7/(2,4 + DsVI] x DsVI3

Función global

Cálculo de los volúmenes ventriculares izquierdos Ecocardiografía bidimensional

§  Ventajas Utiliza dos dimensiones.

Se utiliza en enfermedad coronaria

Función global

VTD = Volumen telediastólico VTS = Volumen telesistólico

Cálculo derivados de los volúmenes Fracción de eyección

Función global

FE = VTD – VTS VTD

§  < 50 Normal §  40% -50% Depresión ligera §  30%-40% Depresión moderada §  > 30% Depresión significativa

Cálculo derivados de los volúmenes Fracción de eyección

Función global

VE = VTD – VTS

Cálculo derivados de los volúmenes Volumen de eyección

Función global

VTD = Volumen telediastólico VTS = Volumen telesistólico

FC = frecuencia cardíaca, VTD = volumen telediastólico VTS = volumen telesistólico

Cálculo derivados de los volúmenes Gasto cardiaco

Función global

GC = VE x FC=(VTD-VTS) x FC

(DD – DS) x DE DD VCF =

Cálculo derivados de los volúmenes Velocidad del Acortamiento Circunferencial

Función global

DA prox

DA

CX

Basal infero-septal

Basal anterior

Basal lateral

Basal inferior

Basal posterior

Basal antero-septal

CD

DA

CX

Correspondencia

DA

CX CD

DA prox CD

DA

Aneurisma septoapical Acinesia apical, que muestra la existencia de un trombo adherido al ápex de grandes dimensiones

Infarto de ventrículo derecho. Imagen apical de 4 cámaras de un paciente con infarto inferior y afectación del ventriculo derecho. A nivel del ápex del ventrículo derecho se observa una zona dilatada y deformada y que en la imagen en movimiento se mostraba acinética, correspondiente a un aneurisma

ECO. Cuando repetir:!Eco normal: descarta insuficiencia cardiaca!

•  1 mes post IAM con IC"•  12 meses rutina"•  Nuevo soplo"•  Peor clase funcional"•  Sospecha endocarditis" (Eco ETE)"•  Necesidad droga cardiotóxica"•  Sospecha isquémia miocárdica" (Eco de estrés)"•  Endocarditis"•  Función diastólica"•  Cardiopatía en general"

ECO. A genial idea Role of the Cardiologist?

A tool for the rest of us

Laennec stethoscope A genial idea

A symbol

refinement

Role of the Cardiologist?

¿Hace falta un experto?

… o ¿Puede hacerlo un no especialista?

Ejemplos nuevas tecnologias para mayor precision No posibles con eco portatil

ECO. Cuando repetir:!Eco normal: descarta insuficiencia cardiaca!

•  1 mes post IAM con IC!•  12 meses rutina"•  Nuevo soplo!•  Peor clase funcional"•  Sospecha endocarditis! (Eco ETE)!•  Necesidad droga cardiotóxica"•  Sospecha isquémia miocárdica! (Eco de estrés)!•  Endocarditis"•  Función diastólica!

Cuando enviar a cardiologo

Cuando enviar al cardiólogo! (no implica necesariamente seguimiento continuo por cardiólogo)"

Insuficiencia Cardiaca "

¿Es preciso la valoración directa por un experto de la disfunción

diastólica para afirmar el diagnóstico de IC con función

sistólica preservada?

CHARM SENIORS PEP-HF I-PRESERVE ESC criteria 1- LVEF > 40 2- History of hospitalization for a cardiac reason 3- NYHA II-IV

1- LVEF > 40 2- Previous hospitaliz. for HF within 12 m Or LVEF < 35 within 6 m

1- At least 2 ECHO: - Wall motion idex 1.4-1.6 - Left atrium > 40 mm - LV thickness > 12 mm -  1 Doppler criteria 2- At least 2 clinical: -  Effort dyspnoea -  Orthopnoea -  ankle swelling -  improved with diuretics -  increased jugular v.p. -  Prior pulmonary oedema -  Prior MI -  cardiothoracic r > 0.55 - previous RX p. oedema

1- LVEF > 45 and !

2- NYHA III-IV!

3- and at least 1 of: -  ECG LV hypertrophy -  ECG LVBB -  LV thickness > 12 mm -  LA > 42 mm in women - or LA > 46 mm in men

1- LVEF > 50 and !

2- LVEDV < 97 ml/m2!

3- and at least 1 of: -  PCP > 12 mm Hg - LVEDP > 16 mm Hg -  E/E > 15 T Doppler -  BNP > 100 and 1 of: - EE > 8 or EA < 0.5 - DT > 280 ms - LA > 40 ml/m2 - LV mass >122 gr/m2

- AF

Diastolic Heart Failure criteria in major trials

Insuficiencia cardiaca!

Sistólica!

1- Síntomas y signos de IC!

2- NT-proBNP elevado!

3. FEVI < 45!

Diastólica!1- Síntomas y signos de IC!

2- NT-proBNP elevado!

3- FEVI > 45!

4- Cardiopatía estructural relevante!• Dilatación AI > 40 ml/m2"• Hipertrofia VI: Masa VI > 125 gr/m2"

!

ó Disfunción diastólica relevante!• Doppler tisular"

33

INSUFICIENCIA CARDIACA CON FUNCIÓN SISTÓLICA

PRESERVADA

§  Valoración de función diastólica a nivel básico §  Datos directos e indirectos

En la insuficiencia cardiaca, dependiendo de las series, hasta un 50% de los pacientes tienen una fracción de eyección normal. En personas ancianas este porcentaje puede ser, incluso, mayor. La trascendencia de este dato es obvia por cuanto puede cambiar drásticamente la actitud terapéutica.

Máxima a recordar

ELECTROCARDIOGRAMA

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Taquicardia sinusal. Probable crecimiento A. Izda

Anciana con vida limitada y disnea paroxística

F.Ey. 65%

Anciana con vida limitada y disnea paroxística

Doppler transmitral

E A

§  Relajación ventricular

§  Presión AI

§  Presión AI.

§  Volumen telesistólico VI

§  Relajación ventricular

§  Contractilidad auricular

§  Presión telediastólica auricular

§  Rigidez miocárdica

§  Frecuencia cardiaca

Contracción AI

Condiciones de carga

Contractilidad

Determinantes de la curva de llenado Contractilidad VI

Postcarga *

Valoración de la función diastólica mediante Doppler transmitral E cm/seg.

A cm/seg.

Tiempo de desaceleración

T1/2

Relación E/A

IVT E IVT A

Tiempo de relajación

isovolumétrica

Patrón de llenado transmitral

Normal Alteración Relajación Pseudormal Restrictivo

Joven Anciano

E/A >1 <1 <1 >1 >1

DT (ms.) 160-240 >240 160-200 < 160

IVRT(ms) 70-90 >90 <90 <70

E A E A

E A E

A

E

A

E/A 1,7 TDE 150ms TRI 55ms

Anciana con vida limitada y disnea paroxística

E cm/seg. A cm/seg.

Anciana con vida limitada y disnea paroxística

§  Velocidad máxima (“altura”) de las ondas E y A.

§  La relación entre ambas (relación E/A).

§  Tiempo de desaceleración mitral (EDT).

§  Tiempo de hemipresión (THP).

§  Tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV).

§  Otros parámetros: velocidad de propagación (Vp) del flujo de llenado o la velocidad de la onda E tisular.

Parametros de función diastólica con Doppler

VPE 38 cm/s E/VPE 3,7

Ea 11 cm/s E/Ea 13

Anciana con vida limitada y disnea paroxística

Presiones Llenado transmitral

Flujo de venas pulmonares

Doppler tisular anillo mitral

Nor

mal

Presión VI

Presión AI

E

A VP1 VP2

VP3

DTE

ATE

Disfuncion diastolica

¿Quién debe hacer el Ecocardiograma?

Depende del momento y de lo que se quiera y………

GRACIAS