El Miedo a Los Otros

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Hctor Femndez-luarez - Daniel Bogiaizian

T: De tener que hablar en pblico? O sea, se es un te-ma que vos arrastrs hace muchos aos pero ms o me-nos te ibas manejando con l?P: Creo que en realidad manejaba la situacin para tratarde evitada pero ..., bueno ....haymomentos en que es impo-sible y ah es cuando siento que ... incluso no puedo articu-

. lar bien la palabra o se me ahoga la voz ..., taquicarda,qu s yo.T: Vos decs que hacas cosas para evitar. Qu cosashacas?P: Qu s yo. Desde leer un discurso en la escuela ... , yolos escribo y otros lo leen.T: Cundo tenas que dar un discurso, vos lb escribas yle pedas a alguien que 10 leyera?P: No tengo problema pl{a hablar en grupos reducidos,al contrario. Y no pasa por el temario sino por la canti-

, dad de personas. Hace poco me pas que se hicieronunas jornadas sobre el golpe de Estado de 1976 y, bue-no ..., yo prepar algunas cosas, Yo fui pensando ser par-te del pblico y bueno ... Me invitaron a pasar adelante yno pude contar todo 10que haba pensado y escrito. Ahme sent ms que ridcula ..., no pude desarrollar nada.T: 50S docente hace muc90 tiempo?P: Hace 25 aos.T: Docente de qu?P: De Historia en secundaria.T: Y con los alumnos cmo te ha ido?P: Nunca tuve problemas. Pero en estos ltimos tiemposs... No es que me afectara el hecho de estar con los pibes,sino que estoy preocupada por eso. Siento que estoyatenta a cmo hablo, cmo digo, ms que nada pensan-do esta cosa de alguna palabra que no me sale, porqueme preocupa eso. Fui a hacerme ver por la parte orgni-ca, a revisarme. Por ahora. no tengo nada.T: Estudios de qir?

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El miedo a los otros

P: Fui a hacerme anlisis generales y despus fui a ver ala neurloga. Dej de fumar porque tambin tena unasalivacin excesiva.T: Qu ms sents?P: Una sensacin de ahogo. Que se me ahoga la palabra,la salivacin excesiva ...

Alicia tiene 50 aos. Vive en convivencia con su pareja,un hombre de su edad, desdehace 18 aos. Ha tenido unaexperiencia matrimonial previa, corta y frustrante. Diceque ninguno quiere papeles. No tienen hijos. Al principiode la relacin no quisieron tenerlos y despus no pudieron.Hicieron tratamientos que no dieron resultados. El maridotiene un negocio de venta de indumentaria. Su familia deorigen est formada por su padre, fallecido hace 11 aos araz de un infarto, su madre, de 75 aos, que padece esqui-zofrenia, y 3 hermanos. A su madre la recuerda enfermadesde que ella tiene memoria, aunque estabilizada graciasal tratamiento que recibe. Tiene buena relacin con sus her-manos, el mayor de los cuales es mdico y se ocupa espe-cialmente de su madre.

Profesora de Historia, trabaja hace 25 aos en una escuelade la zona sur, donde es muy respetada por todos, autorida-des y alumnos. Decidi realizar un estudio de pos grado pa-ra' mejorar su calidad docente y est satisfecha con ello.Hizo psicoterapia hace muchos aos, a raz de un problemafamiliar. En ese entonces, no senta preocupacin por cier-tas dificultades que experimentaba en el intercambio conlos dems.

P: Ni me haba dado cuenta, yo recin empezaba con ladocencia y quizs en ese momento pensaba que era elnerviosismo lgico de quien empieza. Lo que veo es quetengo una contradiccin, porque en los grupos que memuevo, si son reducidos, no tengo ningn problema. Al

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Hctor Fernndez-lval'ez - Daniel Bogiaiziaii

contrario, creo que soy escuchada y; a veces,me sorprendeque me digan "te estbamos esperando a ver qu opi-ns de eso". Pero cuando el grupo se ampla yo digo:"No puede ser que no pueda expresar lo mismo que di-je antes. /fT:Cuando te enfrents a esa situacin y sents aprensin,cules son tus vivencias, tus sensaciones?P: Pienso que tengo miedo de la opinin del otro, del ri-dculo. Especialmente en el mbito universitario. Tengomiedo de meter la pata. Ah me freno en lo que digo. Ysime atrevo a intervenir tengo ese miedo.T:De no estar a la altura de las expectativas de los dems?P: Exactamente. Y a veces siento una sensacin de aho-go, incluso alguna vez le pregunto a alguna compaerasi me tiembla la voz y me dice: "S, baj el tono de voz. /fy tambin siento que me sofoco.T: Tepones colorada?P: No s. Sobre todo, el ahogo y la salivacin. Todo lo quetiene que ver con la palabra.T: Ensayaste algunas estrategias para enfrentarlo?P: Lo que pens es tomar alguna clase de retrica, de lo-cucin, algo de eso, pero no s si pasa por ahi.Al final de la entrevista inicial, le dimos una devolucina Alicia sobre la impresin que nos haba causado suconsulta y sobre los pasos a seguir.T: Hay tcnicas para intentar desarrollar lo que llama-mos habilidades de afrontamiento. En este casar:afronta-:miento para hablar en pblico. Usualmente dan buenosresultados. Permiten mejorar y reducen la ansiedad quees, bsicamente, lo que parece tu principal dificultad.Vos lo relacionaste durante la entrevista con el problemade pnico que sufri en algn momento tu hermano. Yes correcto porque ambas son reacciones de ansiedad. Latuya parece de otro tipo, centrada en el hecho de sentirque vas a recibir un juicio negativo de los dems respecto

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de tu actuacin, de sentir qu no pods controlar la situa-cin. Cuando se juntan esas dos cosas, el temor al juicio.negativo de los otros y el no poder controlar la situa-cin, automticamente te invade la sensacin de verteamenazada, yeso se traduce en las sensaciones negati-vas. Luego, las sensaciones aumentan. Al darte cuentade que se va cerrando tu garganta, te pone todava msansiosa. Hasta que encontrs un lugar en que te sentssegura.

El proceso de admisin se completa siguiendo el recorri-do habitual, que incluye un examen clnico detallado y laadministracin de pruebas complementarias. El diagnsti-co preliminar permitir arribar a una indicacin teraputi-ca que se le comunicar a la paciente, con el propsito delograr el acuerdo de objetivos que permita construir laalianza necesaria para que el tratamiento pueda progresar.A continuacin, presentamos los resultados de la evalua-cin de Alicia.

EVALUACIN PSICOLGICA

Nombre: Alicia.Edad: 50 aos.Evaluacin de inicio: 5/12/06.Tcnicas administradas: MCMI-:III,STAI,FNE, SAD, Esca-la de Ansiedad Social de Liebowitz.

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Hctor Fernndez-lvarez - Daniel Bogiaizian

Resultados obtenidos

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Hctor Femndez-lvarez - Daniel Bogiazian

El perfil de personalidad podra indicarnos que la ten-dencia al miedo de ser evaluada negativamente no llega aconformar un trastorno evitativo de personalidad, se cir-cunscribe al miedo a hablar en pblico. Sin embargo, podrahipotetizarse la presencia predominante de personalidadansiosa como una caracterstica de rasgo ms que de estado.

Hasta aqu, un caso por dems tpico en cuanto a la des-cripcin de sntomas. Y tambin con respecto a la cronici-dad del problema. Lo menos habitual es la edad de laconsulta, que llega bastante despus de lo comn para estetipo de trastorno. De aqu en ms, los pasos a seguir estnatados a la indicacin especfica que se le seleccione. En ca-da caso, el equipo teraputico guiar su intervencin deacuerdo con la elaboracin del juicio clnico que se des-prende de la(s) entrevista(s) y de los exmenes complemen-tarios que se hayan administrado. El juicio clnico permitirdeterminar factores tales como el grado de severidad, el ti-po especfico de reaccin que domina la disfuncin, las es-trategias habituales de afrontamiento empleadas y losrecursos con que cuenta el paciente para abordar el trata-miento. En el proceso de elaboracin de dicho juicio, el pro-fesional conducir su estrategia de acuerdo con el modeloterico con el que se sienta ms familiarizado. Este modeloexplicativo deber servirle para orientarlo en la confeccinde un diseo teraputico. En los apartados siguientes, pre-sentamos un resea de los modelos ms habituales que seencuentran disponibles para tratar con fbicos sociales. Co-

.. roa puede observarse, domina elabordaje terico cognitivoy, aunque existen muchas diferencias, esposible identificaralgunos principios genricos.

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MODELOS ETIOLGICOS DE MINEKAy ZINBARG (1995)

Mineka y Zinbarg revisan las variables de evolucin, ex-periencia y temperamento que entienden como probablesantecedentes de las experiencias traumticas condicionan-tes que causan la FS.Adems subrayan la importancia queposee la experiencia de la percepcin de la falta de controlsobre hechos pasados. Ven el problema de la FS dentro deun contexto adaptativo-funcional. Plantean su acuerdo conlas teoras biolgicas evolucionistas de hman et al. (1985),que comparaban los miedos en animales con los miedos so-ciales, argumentando que estos ltimos (intraespecfcoslevolucionaron como efecto de las jerarquas de dominio enespecies sociales, como por ejemplo los primates. Con estosdatos etiolgicos, Mineka y Zinbarg (1995)abordan los mo-delos de condicionamiento que pueden operar en la FS.Una aproximacin terica sealara que muchos temoressociales podran ser la consecuencia de una o varias expe-riencias traumticas. Enel caso de las fobias sociales, cabraesperar. que la mayora de los estmulos no condicionadosson efectivos_para condicionar un miedo que involucre algntipo de fracaso social o pueda provocar crticas negativas.

Del anlisis que realizan de la literatura, identifican dis-tintas vas que documentan formas de condicionamiento.

Condicionamiento traumtico directo

En base a informes retrospectivos, se consideran causa-les del desarrollo de una FS aquellas experiencias trauma-tizantes que estn asociadas con la aparicin de los miedosen la interaccin. La conclusin de los diversos informes eneste sentido es que los fbicos sociales especficos triplicanel nmero de controles que tenan antecedentes de expe-riencias traumticas.

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Condicionamiento vicario

La simple observacin de un animal que le teme a unaserpiente puede condicionar el temor de su misma especiefrente a ese estmulo.' . ,

Los autores especulan, que este tipo de aprendizaje pue-de darse en humanos. I

Variables de las experiencias. que afectanel condicionamiento . .

Se refiere, por ejemplo, a que, si una persona atravesuna experiencia condconante levemente traumtca conestmulos sociales y adquiri un miedo moderado en con-secuencia, la exposicin aun trauma (no necesariamentesocial) ms intenso podra tener como resultado un temorintensificado a los estmulos sociales.

Aspectos temperamentalesque afectan el condcionamiento

Los aspectos temperamentales contribuiran con las dife-rencias individuales en lo que se refiere alcondicionarnien-to. Por ello, la inhibicin comportamental estara relacionadacon la facilidad de la adquisicin de respuestas de evitacin.

En la ltima parte de la presentacin de esta propuesta,se presenta la funcin de la percepcin. .

Percepcin de incontrolabilidaden la ansiedad social

De acuerdo con modelos de fobias en animales, se plan-tea que la percepcin de control constituye un poderosomoderador de la intensidad del temor aprendido. Laincon-trolabilidad derivada de las derrotas repetidas conduce a unaperpetuacin de la condcta de sumisin ya una degradacin

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de la posicin dentro de la jerarqua de dominio, mientrasque las victorias repetidas llevan a un aumento de la agre-sividad y a un mayor nivel jerrquico. Algo que tambinocurre es que parece que los animales derrotados no apren-den a ser sumisos tan slo con los animales especficos quelos derrotaron previamente, sino que tienden a generalizarla experiencia a cualquiera de la especie que tome una ini-ciativa agresiva, Estos antecedentes en animales presentananalogas con las conductas de los fbicos sociales, en lasque los fracasos repetidos conducen a una renuencia a de-fenderse activamente y a la ausencia de agresividad asocia-da a la timidez. Con respecto a la generalizacin, es comnque las personas que padecen ansiedad social se sientanatemoriza 90S ante grupos de individuos, como desconoci-dos o figuras de autoridad, y es raro que slo les ocurra conun individuo especifico.

Finalmente, la falta de controlabilidad percibida, espe-cialmente la derivada de algunos hechos traumticos inter-pretados por la literatura como fracaso social, puedenrelacionarse con varios de los sntomas de FS.

MO'DELO DE LEARY y KOWALSKI

El modelo de autopresentacin de Leary y Kowalski(1995b)postula que la ansiedad social aparece cuando laspersonas estn motivadas para causar una determinadaimpresin en los otros.pero no tienen la certeza de que lo lo-grarn (Schenkler y Leary, 1982).Por lo tanto, la ansiedadse encuentra en funcin de dos factores: el primero, la mo-tivacin para causar una determinada impresin; el segun-do, la percepcin subjetiva de poder hacerlo.

Plantean una frmula matemtica para ilustrarlo:

SA= f [M x (l-p)]

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Hcior Femndez-linirez - Daniel Bogiaizian

SA= nivel de ansiedad.M = motivacin.P = percepcin subjetiva de autoeficacia.

Como puede apreciarse en la frmula, si M = O(es decir,ninguna motivacin) o p = 1, es decir, certeza de que va acausar la impresin deseada, no se generar ansiedad. .Encambio, a medida que aumenta la motivacin y decrece lacerteza, la ansiedad alcanza niveles ms altos. Los autoresaclaran que impresin deseada no es sinnimo de positiva.

La ansiedad social, desde esta perspectiva, es una reac-cin real o imaginaria vinculada a dificultades autopresen-tacionales. Con la preocupacin centrada en esta cuestin,los fbicos sociales estn permanentemente motivados pa- .ra monitorear cmo estn siendo percibidos por los otros.Para los autores, labase interpersonal de la ansiedad socialest asentada en teoras evolucionistas, como la de Troweret al. (1,990), en la que se distinguen dos sistemas diferentesque permiten la convivencia, en el grupo de los primates(incluidos los humanos):

1. Sistema agnico que involucra la dominacin a travsde jerarquas que se imponen postural y vocalmente.

2. Sistema hednico que implica cooperacin e interde-pendencia mutua, que incluyen signos de afecto tantocorporales como vocales.

De esta manera, la ansiedad social funciona como unmecanismo para fomentar la:inclusin y minimizar el ries-go de ser rechazado.

En la extensin de la teora de la autopresentacin, Leary(2001) plantea que la gente no siempre se siente ansiosaacerca de sus inseguridades y que la ansiedad social derivade las preocupaciones que aparecen ante la posibilidad realo imaginaria de la devaluacin relacional.

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Para permitir esta devaluacin, el hombre haba desa-rrollado desde la prehistoria un sistema para monitorear,de manera constante y automtica, el grado en que esaceptado y valorado, a travs de lo que el autor denomi-na socimetro. Este sistema motivacional-afectivo tienecomo funcin detectar cualquier amenaza que afecte elequilibrio relacional con un mnimo de autorreflexinconsciente. Si bien muchas veces las personas estimanconscientemente cmo las dems los perciben y evalan,el socimetro monitorea el entorno social y la propia con-ducta a nivel preatencional, en bsqueda de seales quetransmitan desaprobacin o supongan un peligro paranuestras relaciones interpersonales.

MODELO DECLARK y WELLS

Elmodelo cognitivo de Clark y Wells (1995), para expli-car cmo funciona y particularmente cmo se mantiene laFS, reconoce antecedentes en otros modelos que lo antece-den, aportando una sntesis que merece ser expuesta.

Clark y Wells parten de la base de que, en situaciones deinteraccin, a los fbicos sociales se les activan creencias re-lacionadas con dos procesos sucesivos: el primero es quecorren peligro de comportarse como ineptos o de manerainadecuada; el segundo es que esta forma de conducta lesacarrear consecuencias catastrficas; tales como el rechazoo la prdida de estatus. Frente a esto, se activa un complejoprograma de ansiedad que incluye una serie de cambioscognitivos, somticos, afectivos y conductuales.

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Situacin social 'l.,\

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Peligro social percibido

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Figura 6. Modelo de la FS Generalizada (Clark y Wells, 1995).

Este circuito representado en la figura se activa cuando,en determnada situacin social, se activan a su vez una se-rie de supuestos acerca de s mismos y a su mundo social.Wells (1997) identifica tres tipos de informacin que sonconceptualizados a nivel esquemas:

1. Creencias 'nucleares acerca de s mismo. Por ejemplo:"Soy aburrido."

2. Supuestos condicionales. Por ejemplo: "Si me ven an-siosa, la gente va a pensar que soy estpida. "

3. Reglas rgidas acerca de la performance social. Por ejem-plo: "Debo parecer siempre atento e inteligente."

Esta serie de creencias y supuestos que, obviamente, co-nectan al sujeto con el temor al rechazo y la posibilidad de

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En este contexto, las conductas de reaseguro son parte delrepertorio que utiliza el fbico para reducir el riesgo. de serevaluado negativamente y, como se ilustra en el' modelo,terminan manteniendo el problema, por ejemplo, por nopermitir la disconfirmacin o no mantener la atencin en els mismo, en vez de analizar las respuestas de los otros ..

Los sntomas cognitivos y fsicos ocupan un lugar de im-portancia en el mantenimiento del trastorno. Para el fbicosocial, la presencia de los sntomas incide enormemente enla valoracin del peligro, aumentando tambin la hpervi-glanca y contribuyendo a la retroalimentacin del circuitoansioso.

Los autores hacen un aporte para el anlisis de situacio-nes de ansiedad anticipatoria en la que abstenerse total-mente de interactuar en la situacin no protege al sujeto,pues puede experimentar ansiedad de slo imaginarIa.Tambin, aclaran que hay procesos de anlisis "post-mrtem"del evento, en los que se rememora y revisa el desempeoen Ia situacin social, concluyendo la mayora de las vecesen que su desempeo ha sido undesastre.

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Hctor Fenundez-lvarez - Daniel Bogiaizian

MODELO DE FOA, FRANKLIN y KOZAK

El modelo terico que ofrecen Foa, Franklin y Kozac(2001),desde la perspectiva del procesamiento de la infor-macin, est destinado a explicar fundamentalmente elmantenimiento de la FSCeneralizada.:

Para el desarrollo del modelo, parten del supuesto' deque hay dos teoras psicolgicas principales que han esti-mulado la investigacin de la pscopatologay el trata-miento de la FS:

1. Los fbicos sociales generalizados presentan dficitsen sus habilidades sociales.

2. Hay presencia de procesos selectivos de informacinnegativa (sesgos cognitivos) que operan en la FS a ni-vel de atencin, memoria e interpretacin.

Con estos antecedentes, presentan un modelo de mante-nimiento de la FSGeneralizada que comienza con cognicio-nes negativas, y otro modelo que comienza con la presenciade dficits de habilidades.: . ... .

+

Feedback positivo

del entorno

Feedback negativodel entorno

Figura Z Modelo de FS Generalizada que comienza con cognicionessociales negativas (Foa, Franklin y Kozak, 2001).

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I Evitacin IIt

I Emociones negativas IIt

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Marcado feedback ~ Sesgo negativonegativo del entorno

Prevalencia de dficit Factores de'-fl> -~

de habilidades riesgo de desarrollo

tFigura 8. Modelo que comienza con la presencia de dficits

de habilidades (Foa, Franklin y Kozak, 2001).

El marco conceptual propuesto por Foa y Kozak (1985, .1986)en la teora del procesamiento emocional postula que,en las estructuras cognitivas patolgicas, subyacen desr-. denes de tipo emocional. El miedo es representado comouna red conformada por tres tipos de informacin: .

a. sobre estmulos temidos;.b. sobre respuestas verbales fisiolgicas y conductuales, y .c. sobre la interpretacin del significado de los estmulos .y las respuestas de la estructura.

Foa, Franklin y Kozac (2001),de acuerdo con la teora re-cin expuesta, proponen que los sesgos cognitivos son unafuerza principal de mantenimiento de la FS,en especial porel carcter ambiguo que presentan muchos de los estmulossociales (por expresin facial).

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Hctor Fernndez-luarez - Daniel Bogiaizian

A travs de un crculo vicioso que comienza con cogn-ciones negativas (por ejemplo, lila gente piensa que soyaburrido"), se provoca un aumento en las emociones nega-tivas que impactan sobre las habilidades sociales. En conse-cuencia, al verse afectadas stas, generan un aumento en elfeedback negativo proveniente del entorno y las consecuen-tes conductas evitativas qu~ terminan cerrando el crculo.En el caso de que estas ltimas operen cuando aparecen lasemociones negativas, la consecuencia inmediata es que sepierde la posibilidad de desconfirmarla, reanudando el ci- .cIo disfuncional.

El segundo patrn de factores interrelacionados que pre-sentan los autores para el mantenimiento de la 'FSconstitu-ye su basamento alrededor de los dficits de habilidadessociales. stas incluyen tanto las conductas verbales comolas no verbales, as corno factores temperamentales como latunidezextrerna o algn defecto fsico que pudiera provo-car el rechazo social. Este estmulo negativo puede iniciar elcrculo vicioso por proveer confirmacin a las ideas negativassubyacentes. As, el ciclo contina con emociones negativas.

MODEL9 BARLOW

El modelo de ansiedad social de Barlow (1988) guardasimilitudes con el modelo general de la aprensin ansiosadel mismo autor, que sugiere que, en el centro del compo-nente afectivo de este modelo, se encuentra la sensacin deincontrolabilidad y de impredictibilidadjunto con unset deconfrontacin preparatoria. En su versin reformulada(Hofrnann y Barlow, 2002), tal como se puede observar en laFigura 9, para desarrollar FS debe haber vulnerabilidad bio-lgica y psicolgica a la aprensin ansiosa. La disposicingentica se relaciona con determinadas variables tempera-mentales, por ejemplo: timidez, inhibicin comportarnen-tal, etc. .

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Vulnerabilidad psicolgicageneralizada Vulnerabilidad psicolgica ge-

neralizada (incluido el compo-'nente hereditario de inhibicin

conductual)

Falsa (asociada conalarma situaciones de

,--_~.....Jevaluacin social)Alarmareal

(pero percepcin dedficit en las

habilidades sociales) ./ Alarma/ Iaprendi~aAprensin ansiosa, con elevada

atencin autofocalizada

Vulnerabilidad psicolgica especifica(la evaluacin social es peligrosa)

Figura 9. Modelo de la etiologa de la FSiHofmann y Barlow, 2002).

.El modelo supone que eventos comunes de la vida queimplican interacciones sociales pueden desencadenar an-siedad, especialmente si una alarma est asociada con esassituaciones sociales. Estos factores forman la base a partirde la cual se desarrollan alarmas falsas y verdaderas. La ex-periencia repetida de falsas alarmas puede ser uno de los mo-tivos por los que los sujetos con ansiedad social se percibensin control (Barlow, 1988). En la refonnulacin, presentan la

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hiptesis de que las fobias sociales circunscriptas se gene-ran va alarmas verdaderas, mientras que en la forma gene-ralizada pueden darse va falsas alarmas. Tambin resaltanla influencia de la aprensin ansiosa sobre los recursosatencionales, restando efectividad a la ejecucin de tareas.Los procesos cognitivos y de atencin disfuncionales jue-gan un rol preponderante en el mantenimiento del trastor-no; especialmente, por las consecuencias negativas de laau tofocalizacin.

MODELO INTEGRADO COGNITIVOCOMPORTAMENTAL DE LA ANSIEDAD SOCIAL

(MODELO REFORMULADO DE RAPEEy HEIMBERG)

Turk, Lerner, Heimberg y Rapee (2001),basados en elmodelo originalmente propuesto por Rapee y Heimberg(1997)y resumido en la Figura 10,proponen un modelo in-tegrado cognitivo comportamental de la ansiedad social.Las personas ansiosas se manejan con determinadas creen-cias y estrategias de procesamiento de la informacin dis-funcionales, en las situaciones sociales. Para muchosfbicos sociales, el solo hecho de anticipar determinadas si-tuaciones de interaccin es suficiente para activar pensa-mientes disfuncionales, exaltacin fisiolgica y conductas, evitativas. La activacin de recuerdos de "fracasos" socia-les pasados y laprediccin de futuros juegan un rol en lagnesis y el mantenirrento de la ansiedad. En la presenta-cin de este modelo, se focaliza en el proceso que se lleva acabo cuando el ansioso social se compromete en la situa-cin social temida, es decir, toma contacto con la audiencia.Sin embargo, determinados aspectos de este modelo tam-bin se aplican a la anticipacin y la rumiacin que sucedeluego de las actuaciones sociales.

154

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. El miedo a los otros I,.,

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Audiencia percibida

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de los recursos Comparacin de representacin,atencionales mental del selfvisto desde el punto '. '"

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Juicio de probabilidady consecuencias de evaluacin negativa

visto desde la audiencia

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de ansiedadSntomas fsicos

de ansiedad

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Figura 10. Modelo integrado cognitivo comportamentalde la ansiedad social (Turk, Lemer, Heimberg y Rapee, 2001).

Audiencia percibida. Para los ansiosos sociales,la audienciasuscita la percepcin de amenaza. Lo que toma amenazanteuna audiencia vara entre las personas con ansiedad social.Para algunas personas, la audiencia temida puede estarconstituida por colegas que las observan mientras dan unapresentacin formal. Para otras, pueden ser desconocidosque las observan mientras caminan por la calle, se sientanen un colectivo, comen en algn restaurante. Tambin, pue-de ser una figura de autoridad, alguna persona con intersromntico o un grupo de personas que pueden juzgar los

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Hctor Fel7lndez-lvarez - Daniel Bogiaizian

durante una interaccin. Las caracteristicas de la audienciatanto como las de la situacin influyen sobre el nivel de an-siedad experimentado.

, . ,

Representacin mental del self visto desde la audiencia. Losansiosos sociales construyen una representacin mental decmo la audiencia percibe su conducta y su apariencia: Estarepresentacin mental puede verse distorsionada de dstin- ,tas maneras; las predominantes son las fuentes potencialesde evaluacin. La representacin mental se construye me-diante el uso de fuentes internas y externas de informacin.Los recuerdos de las imgenes reales del self, las experien-cias sociales previas, y el feedback de otras personas sobrela propia apariencia y la conducta convergen en una repre-sentacin social permanente del self visto desde el puntode vista de la audiencia, '

, Asignacin preferencial de los recursos atencionales. Los an-siosos sociales preferentemente asignan los recursos aten-cionales hacia la deteccin de la amenaza social en elentorno. Los ansiosos sociales intentan monitorear el entor-no en busca de la evaluacin negativa, monitorean su apa-riencia y conducta en bs


Sntomas fsicos de la ansiedad. La activacin fisiolgica co-rrespondiente a los procesos ansiosos en situaciones socialeses motivo de preocupacin. Los ansiosos sociales tienden asobreestimar la visibilidad de su ansiedad, catastrofizar lareaccin negativa de los dems ante su ansiedad, y focali-zarse en los sntomas que creen que tienen un gran poten-cial para suscitar la evaluacin negativa de los dems,

Seales internas percibidas. Las seales internas de ansie-dad, luego, se utilizan como fuente de informacin que ali-menta la representacin mental del self visto desde elpunto de vista de la audiencia.

Indicadores externos de la evaluacin negativa. La ansiedad,y en algunos casos el dficit de las habilidades sociales,pueden operar y reducir la performance social efectiva y de-rivar en feedback verbal o no verbal negativo de la audien-cia. En vista del sesgo de procesamiento de informacindirigido a la deteccin, y posiblemente al recuerdo de la in-formacin social amenazante, los ansiosos sociales incor-poran, sin duda, posibles indicadores externos en lasrepresentaciones mentales de ellos mismos, permanentes ya largo plazo.

Indicadores externos de evaluacin negativa. Son aquellossignos que provienen del feedback verbal y no verbal de laaudiencia. Aunque muchos de estos signos sean ambiguos,pueden ser rpidamente ledos como negativos, influyen-do la representacin mental del self. ..~~ .

BOTELLA, BAOS y PERPIA (2003)

El modelo de Botella, Baos y Perpia (2003) presentauna visin de cmo surge y se mantiene la FS. Parten de laidea de que todos los sujetos tienen una carga gentica y

158

Elmiedo a los otros

biolgica, pertenecen a un contexto familiar y de educacin,a travs del cual asimilan normas y pautas de disciplinaconcretas. Adems, estn las experiencias que a cada uno letoca vivir. Todos estos componentes hacen a una triple vul-nerabilidad: biolgica, psicolgica y social. Esto determina,por un lado, una serie de esquemas cognitivos y supuestosque influyen en la percepcin de s mismo y la manera enque se significan las situaciones sociales, y por otro lado, lasdimensiones de la personalidad; finalmente, en la adquisi-cin del dficit de determinadas habilidades de afronta-miento. Con este equipamiento, la persona anticipa,afronta y registra experiencias sociales.

La posibilidad de perder estatus y la imposibilidad deactivar el modo hednico (ya explicado en este captulo) defuncionamiento, son el motivo por el cual se perciben las si-tuaciones sociales como peligrosas. Se percibe a s mismo co-mo inferior y poco capacitado para ser aceptado por el grupo.

El sistema de alarma activado se focaliza en las sealesde amenaza captadas por la atencin, que se nutre de tresfuentes: una interna, en la que el self se procesa corno unobjeto social [Clarks yWells, 1995), y adems se empiezana registrar las posibles seales externas de rechazo en el en-torno, y cmo cree el sujeto que lo ven y cmo ve a los de-ms. Aqu enfatizan la importancia de distinguirespecficamente quines activan la ansiedad: si familiares,personas extraas o del otro sexo, por ejemplo.

De esta manera, la preocupacin se centra en tratar deanticipar con qu criterio van a juzgarla y qu criterio ope-ra internamenteparapoder superar la posibilidad de unaevaluacin negativa.

Los sntomas de ansiedad se manifiestan fisiolgica,cognitiva y comportamentalmente. Esto redunda en au-mentos de la preocupacin por la posibilidad de compor-tarse deficitariamente, o directamente entorpeciendo eldesempeo, lo cual perpeta el ciclo disfuncional tal comolo indica la figura siguiente.

159

Hctor Fernndez-Alvarez - Daniel Bogiaizian

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SITUACiN SOCIAL.-----------------------PELIGRO

Vulnerabilidad biolgica,psicolgica y social

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Percepcin veo y cmo que me ven yo a los de-de me valoro los dems' ms

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Figura 11. Una propuesta de modelo para la FS .(Batel/a, Baos y Perpia, 2003) ..

Segn las autoras, el sujeto cae en una "especie de tram-pa" porque obtiene evidencias confirmatorias de sus su-puestos previos y, si evita y utiliza conductas de reaseguro,no puede demostrarse que sus temores son infundados.

Resumen

Todos los modelos presentados han probado ser eficien-tes, de modo que cada terapeuta puede sentirse en libertad

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de elegir cualquiera de ellos e, incluso, de emplear algunaforma de integracin. En nuestra prctica cotidiana, em-pleamos un modelo de integracin que sigue los lineamien-tos de un enfoque cognitivo social. Sus principios generaleshan sido presentados en diversas publicaciones (Fernndez-lvarez, 1992). Pero lo importante es que,' al componer eldiseo teraputico para cada paciente, el terapeuta recurraa un modelo cientficamente consistente y que cuente conla mayor cantidad de bases empricas disponibles sobre susaplicaciones.

El proceso de construir un diseo teraputico culminarcuando el juicio clnico desemboque en la eleccin del dis-positivo y el formato ms adecuado para cada paciente. Aese respecto deberemos responder los siguientes interro-gantes:

III

- Qu formato ser ms conveniente (individual, gru-pal, combinado), en qu orden?

- Cul ser la extensin del tratamiento?- Qu principios de intervencin activa sern necesa-

rios?'- Cules sern los procedimientos especficos para este

caso?. - Qu perfil de terapeuta ser ms acorde para este pa-.' ciente?

En los captulos siguientes, presentaremos una resea delos tratamientos disponibles y de-las consideraciones princi-pales a tener en cuenta para elegir el dispositivo teraputico,y esperamos orientar al lector en las posibles respuestas aestos interrogantes.

161

Capitulo 9

INVENTARIO DE RECURSOS TERAPUTICOS

EVOLUCIN DE LA DEMANDA

Como con numerosas afecciones psicopatolgicas, entrelas personas que padecen alguna forma de ansiedadsocial hay muchas que no realizan una consulta en bsque-da de ayuda. Resistencias de diverso tipo y dificultadesoperativas y econmicas para acceder a un centro especia-lizado son las razones ms frecuentes para no acceder a untratamiento. Quienes reciben alguna forma de ayuda sue-len obtener beneficios significativos y sostenidos en eltiempo; no obstante lo cual todava estamos lejos de contarcon instrumentos teraputicos suficientemente potentes yfciles de administrar como para que la mayora de esta po-blacin reciba la asistencia necesaria.

En gran medida; las necesidades de nuestros pacientesno estn tan ligadas con los trastornos que padecen comocon la manera en que evoluciona su demanda de trata- ..miento [Fernndez-lvarez, 1992): Esto por supuesto escompletamente vlido para los fbicos sociales.

A diferencia de lo que ocurre con otras personas que pa-decen tambin de reacciones ansiosas.. stos son pacientesque llegan a la consulta con una perturbacin que tiene unaevolucin larga y asentada sobre su comportamiento coti-diano. En eso se diferencian de aquellos pacientes que re-fieren una crisis de pnico o que presentan signos de unasecuela traurntica que llegan a la consulta frecuentemente

163

Hctor Femndez-lvarez - Daniel Bogiaizian

manifestando sufrimiento por un estado que est asociadoa un hecho o un desencadenante concreto y, en general, re-ciente. Los fbicos sociales, por el contrario, no nos hablande algo agudo, que se haya desatado en el ltimo perodode su vida. No tienen dificultades con tina sola situacin ocon un problema definido, como le ocurre al paciente quetiene fobia a volar o a los insectos. Y todo ello contribuye aque la demanda llegue retrasada y es una de las dificulta-des de todo programa para abordarlo.

El tiempo transcurrido, la complejidad de las accionesasociadas para sostener el trastorno y la enorme variedadde estrategias adaptativas que el paciente ha desarrollado atravs de los aos hacen que, el problema que nos presentatenga la forma de una dificultad relacionada en buena me-dida con su modo de ser, con su modo de organizar la ex-periencia en general, sin que alcance el carcter global quepuede mostrar el trastorno de ansiedad generalizada o eltrastorno de personalidad evitativo, situaciones con las cua-les es necesario establecer criterios diferenciales precisos.

Los consultantes son personas que rara vez han hechoconsultas previas en relacin con este problema especifico.Muchos, por ser jvenes y no haber tenido problemas psi-colgicos de importancia previos. No tuvieron dificultadesescolares serias, tampoco problemas fsicos o de conductaimportantes, etc. Y los de mayor edad, porque no han cre-do necesario o til consultar previamente. A diferencia delas personas c0!l depresin, por ejemplo, que pueden haberrealizado numerosos tratamientos previos '(con especialis-tas en salud y/o con otros profesionales), los fbicos socia-les llegan a la consulta con una mezcla de inters porcambiar y un cierto escepticismo al respecto.

A diferencia del paciente con pnico, que tiene la sensa-cin de que padece algo 11que le cay del cielo", el fbico so-cial siente que su problema est enraizado profundamenteen su modo de ser, en su peculiaridad. No obstante, es in-dudable que, si la persona consulta por un problema de esta

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naturaleza, tiene mucha necesidad de lograr un cambio ensu vida. Y,en ese sentido, a diferencia de lo que ocurre conlos trastornos de personalidad, no son los otros los quetienden a empujar al paciente a la consulta, sino que ellosmismos estn motivados por acceder a la posibilidad deuna ayuda.

RECORRIDQ SOBRE ESTUDIOS DE RESULTADOS

Dada la elevada frecuencia con que se presenta la FS enla mayora de las sociedades de nuestro tiempo, y siendoun fenmeno de gran complejidad, no es de extraar que elarsenal de Fecursos que se cre para ayudar a las personasque padecen esta perturbacin forme una vasta caja de he-rramientas compuesta por procedimientos de diversa n-dole. La farmacoterapia y la psicoterapia, como ocurre engeneral en el campo de la salud mental, constituyen los dosabordajes asistenciales que se ofrecen ms habitualmentepara el tratamiento de estos pacientes. Programas comuni-tarios, acciones de ayuda espiritual, mtodos de autoayuday diversas formas de consejo y asesora forman, adems,parte de un vasto repertorio de propuestas dirigidas a pa-liar este intenso sufrimiento.

En la ltima dcada, se han llevado a cabo numerosos es-tudios empricos para probar la eficiencia de las interven-ciones teraputicas. Tres son los estudios metanalticos msdifundidos: Feske y Chambless, 1995; Gould, Buckminster,Pollack, Otto y Yap, 1997; Taylor, 1996. En sntesis, dichosestudios informan que tanto la medicacin como la terapiacognitiva comportamental superan en efectividad las con-diciones de control, y la tasa de abandono para ambas con-diciones se presenta equivalente. Una cuarta revisinmetanaltica (Fedoroff y Taylor, 2001) fue realizada paracontrastar, en especial, los resultados obtenidos con trata-mientos psicolgicos y farmacolgicos.

165


La gestin de los organismos sanitarios releva el empleode la medicacin y de los tratamientos psicolgicos comolos pilares fundamentales sobre los que se apoya la ofertateraputica. Mucho se ha venido investigando en los lti-mos tiempos sobre la eficacia relativa de cada uno de ellosy de la combinacin de ambos procedimientos, sin que has-ta el momento se hayan podido extraer conclusiones defi-nitivas [Clark et al., 2003; Fedoroff y Taylor, 2001; Gould,Buckrnisnter, Pollack, Otto y Yap, 1997).Sin embargo, don-de los resultados de investigacin parecen mostrar Una cla- .ra superioridad de la intervencin psicolgica versus lafarmacolgica es en la estabilidad de los resultados.

Hasta elmomento, no se han encontrado resultados con-tundentes en favor de ninguna de ambas modalidades, yambos mtodos se aplican con frecuencia, tanto de maneraindependiente como en aplicaciones combinadas. Dadoque no contamos con datos que avalen la efectividad relati-va de ninguno de esos procedimientos, la eleccin suele de-pender de la tendencia dominante en el grupo deprofesionales que se hace cargo del tratamiento, as comode la disposicin con que cada paciente prefiere enfrentarel problema. En ese sentido, una diferencia entre ambosprocedimientos es particularmente interesante. La psicote-rapia requiere mayor motivacin y colaboracin del pa-ciente, mientras que la medicacin muestra sus puntosdbiles en los efectos secundarios y el costo del trata-miento.

La farmacoterapia para este y otros trastornos de ansie-dad es una intervencin que se emplea con elevada frecuen-cia. Las sustancias que se prescriben ms habitualmenteson las benzodiacepinas (en especial clonazepam y alprazo-lam) y los inhibidores selectivos de la recaptacin de seroto-nina (IRSS),tales corno fluoxetina, sertralina, fluvoxamina,citalopram y paroxetina. La principal recomendacin paraindicar la medicacin est vinculada con la posibilidad deobtener la supresin de sntomas en el corto plazo y evitar

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la produccin de crisis de angustia. En general, los especia-listas reconocen en las benzodiacepinas un importante efec-to colateral de habituacin, con la consecuente dificultadpara la discontinuidad del tratamiento. Este efecto adversosuele reducirse con los IRSS,aunque no necesariamente de-saparezca. Adems, en muchos pacientes se registranefectos secundarios como cefaleas, nuseas, aumento depeso y dificultades en lavida sexual. La terapia cognitivo-comportamental suele recomendarse como una intervencin acompaante de la farmacoterapia y, especialmente, ;como el medio ms eficaz para enfrentar la discontinuidadde la medicacin y el sostn de los resultados a mediano ylargo plazo.

La descripcin referida a la naturaleza, el funcionamien-to y los efectos que produce la aplicacin de estos medica-mentos para la FS figura de manera minuciosa en variosmanuales, incluyendo obras originales en castellano [Cia,2004). Nuestro propsito es centramos en los alcances delas intervenciones psicoteraputicas.

-EL POTENCIAL DE LA-PSICOTERAPIA

La psicoterapia, tanto individual como grupal, ocupa un.lugar preponderante, y hay muchas pruebas sobre los be-neficios que obtienen los pacientes con este recurso (Lam-bert y Oagles, 2004). No solamente se ha demostrado sueficacia como resultado al final del tratamiento, sino que se.han observado buenos ndices de constancia al estudiarsecmo se sostienen esos resultados en seguimientos a largoplazo, incluyendo un estudio que informa sobre la evalua-cin de resultados hallados en adolescentes, 5 aos des-pus de terminado el tratamiento (Garca-Lpez et al.,2006).

167


En la prctica cotidiana, es frecuente observar que losmodelos tericos de referencia utilizados por los terapeutasque trabajan en este campo son muy diversos. Sin embar-go, en los ltimos tiempos ha ido creciendo una progresivacertidumbre de q:ue el modelo cogntvo es el que permiteobtener mayores beneficios. Esto se ve avalado por la ma-yora de los datos empricos que surgen de la investigaciny es reconocido, incluso, por prestigiosos autores que noproceden, precisamente, del campo de la terapia cognitiva

, (Roth y Fonagy, 2005). "La exitosa evolucin del modelo cognitivo ha generado, a

su vez, el surgimiento de numerosas variantes que se extien-den en un ampli arco entre los enfoques clsicos cognitivo-comportamentales y los enfoques de naturaleza cogntivo-constructivista. Todos los terapeutas cognitivos, relevan laimportancia de los aspectosprocesales de la actividad ps-quca, el papel central de las creencias y la importancia deexplorar los significados personales en la organizacin de laexperiencia, aunque difieren en muchos aspectos referidos aldiseo teraputico y a los procedimientos especficos que seaplican para promover los cambios., La psicoterapia practicada de forma individual fue em-

pleada desde los primeros tiempos, y todava hoy en da, concentra la mayora de las 'hplicaciones que se llevan a ca-bo en la prctica. N o disponemos de datos empricos al res-pecto, pero el relevamiento habitual entre colegas y enmbitos institucionales confirma esta tendencia. Aunquehan aparecido nuevas propuestas y, en particular, la ofertade la terapia grupal, las razones por las cuales predominaan la terapia individual no se reducen a su margen deefectividad. Otra razn de peso contribuye a ello: el hechode que muchos profesionales y centros de asistencia no tie- ,nen organizada la demanda que reciben de modo que favo-rezca la conformacin de grupos teraputicos. Adems,porque los terapeutas no cuentan, con frecuencia, con el en-trenamiento adecuado para coordinar grupos de terapia. ,

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PANORAMA DE LOS PROCEDIMIENTOS

Clsicos

La aparicin en escena de las intervenciones de orientacincognitiva modificaron el panorama previo, de la psicoterapiatradicional. El tratamiento de la FS recibi un giro decisivoen los ltimos 15 aos, al formularse nuevas propuestas te-raputicas siguiendo los modelos explicativos presenta-dos en el captulo S. Entre dichas propuestas, sobresali elmodelo presentado por Heimberg y sus colaboradores enla State University of New Yok (Albany). Su tratamientocognitvo-cornportamental se ha convertido en el abordajeclsico en la materia y es el que ha nutrido, hasta el momen-to, la mayor cantidad de datos sobre resultados de eficaciay efectividad teraputica. El xito inicial alcanzado con es-ta modalidad de intervencin propici que varios gruposde trabajo en distintos pases formularan diferentes progra-mas de investigacin. Ilustramos, a continuacin, esos pro-gramas, presentando tres de los que se muestran como mscompletos y abarcadores. ,

Rapee y Sanderson (1998)

Se trata de un programa de B'sesiones diseado inicial-mente para ser administrado en forma individual, pero queadmite ser transportado al dispositivo grupal. Describi-mos, a continuacin, la sntesis delos componentes del pro-:grama de trabajo: . ,

Sesin 1

1. Establecer rapport: adoptar un modo emptico y cli-do, para establecer mutua confianza.

2. Proveer informacin acerca de la FS: factores causalesy de mantenimiento.

169


3. Proveer los fundamentos del tratamiento: evaluacinrealista de pensamientos, refocalizacin de la atenciny exposicin.

4. Promover el automonitoreo: para incrementar el il1-sighi. Registro de pensamientos. . -

Sesin 2

1.Proveer los fundamentos de la reestructuracin cogni- .tiva: explicar la relacin e-ntre .emociones y pensa-mientos.

2. Comenzar el monitoreo e identificar creencias: au-torregistro de evento, expectativa, evidencia, probabi-lidad, grado de emocin.

3. Discutir la probabilidad de resultados negativos: eva-luar en trminos de probabilidades las consecuenciasanticipadas.

Sesin 3

1.Discutir las consecuencias de los resultados negativos: -se reevala por qu seran tan terribles los resultados .anticipados, en el caso de que ocurrieran.

2. Practicar y aplicar la reestructuracin cognitiva.

Sesin 4

1. Proveer la lgica del entrenamiento en atencin: expli-- car que la focalizacin de la atencin en elementos'arnenazantes interfiere con el desempeo social.

2.Aprendizaje de ejercicios de fortalecimiento de la aten-cin: mediante una tcnica de meditacin, contandolas respiraciones.

3. Aplicar el fortalecimiento de la atencin en vivo.

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Sesin 5

1. Proveer la lgica de la exposicin en vivo: al permane-cer en la situacin ansigena, la ansiedad disminuye,'-pues se desconfirman sus creencias.

'.2. Desarrollar una jerarqua de exposicin: asignndoleun grado de ansiedad anticipado a cada tarea.

3. Establecer una planificacin y objetivos para los ejerc-cios de exposicin en vivo. Eliminar conductas de rea-. seguro y distractoras.

Sesin 6

1.Evaluar los dficits reales o percibidos en el desempeosocial:mediante juego de roles y la observacin directa.

2. Proveer feedback acerca del desempeo social: desta-cando los elementos positivos y puntualizando los ele-mentos a mejorar.

3. Aprendizaje y prctica de habilidades sociales: obser-vando a otras personas, brindando informacin y ha-ciendo juego de roles. Incrementar la autoconfianza.

Sesin 7

1. Discutir la prctica y la aplicacin de tcnicas al mun-do real.

2.Aplicar las tcnicas a problemas especiales individua-les: falta de asertividad, procastinacin, confianza enlos dems. -- - . . . . . .-

Sesin 8

1. Discutir la prctica y la aplicacin.2. Repaso del programa, las tcnicas y el progreso ob-

tenido.

171


3. Discutir la prctica futura de lo aprendido y los objeti-vos.

4.Considerar la posibilidad de recadas y su prevencin.

Heimberg y Becker(2002)

Este programa de tratamiento destinado a ser aplicadoen un dispositivo grupal, considerado paradigmtico en lamateria, est orientado a la bsqueda de integrar la rees-tructuracin cognitiva con las tcnicas de exposicin. Cons-ta de tres componentes principales:

1. Exposicin en sesin asituaciones sociales temidas.Esta intervencin debe acompaarse de intervencio-nes cogntvas antes, durante y despus de cada ex-posicin. .

2. Reestructuracin cognitva.'3. Asignacin de tareas orientada a prcticas de exposi-

cin en vivo y actividades autoadministradas de rees-tructuracin cognitiva. .

El programa consta de 12 sesiones, las dos primeras de-dicadas a psicoeducacin. Se presenta en ellas el modeloexplicativo del trastorno y la/lgica del funcionamiento dela terapia cognitivo-comportamental; sirven para proveeral paciente informacin para identificar los pensamientos

. automticos y adquirir el entrenamiento bsico requeridopara la reestructuracin cognitiva Elterapeuta instruye alos pacientes sobre la importancia y el alcance de las tareasintersesin y presenta las primeras acciones vinculadas a laconfeccin de autorregistros de situaciones y sntomas. En-tre las sesiones 3 y 11, se desarrolla el ncleo de la actividadteraputica. Los pacientes son ayudados a confrontar per-sonalmente las situaciones relevantes temidas en las expo-siciones durante el curso de las sesiones.

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La utilidad de la exposicin en la sesin se desprende deciertas ventajas que ofrece el dispositivo teraputico paraestos pacientes que dan muestras muy notorias de evita-cn, Entre esas ventajas se sealan: la disponibilidad queofrece la situacin teraputica, el hecho de que los ensayossean programables, controlables y moldeables de acuerdocon las necesidades de cada paciente. La circunstancia deocurrir bajo la observacin directa del terapeuta las vuelvefcilmente integrables a la reestructuracin cogntiva. Elgrupo tiene la propiedad de ser un escenario en el cual lassituaciones temidas pueden ser dramticamente actualiza-das, comenzando con situaciones de moderada dificultad yevolucionando hacia otras situaciones ms difciles de en-frentar a medida que el tratamiento progresa.

Como en todo tratamiento cognitivo, resulta indispensa-ble plantear claramente los objetivos a alcanzar durante losejercicios de exposicin, cuidando que el paciente no caigaen expectativas perfeccionstas o inalcanzables. Es impor-tante preparar al paciente para que aprenda a evaluar losresultados del tratamiento en base a la posibilidad de au-mentar su capacidad de afrontamiento, y no en base a losresultados exteriores de su actuacin en la vida cotidiana.Por ejemplo, si un paciente tiene dificultades para enfren-tar un pedido de aumento de salario, ser un logro terapu-tico animarse a efectuar el reclamo que considera legtimo,independientemente de que el aumento le sea o no otorgadoen esa oportunidad. El programa contempla la necesidad deinstruir al paciente a realizar evaluaciones permanentes enbase a una escala que mide el grado de unidades de males-tar subjetivo que vaexperimentando a medida que progre-san sus ensayos. Estos ensayos continuarn hasta elmomento en que el paciente logre reducir la ansiedad y al-canzar un nivel de equilibrio emocional adecuado.

Concluida la exposicin, el terapeuta gua al paciente enuna reelaboracin cognitiva del proceso, incluyendo la re-visin de las metas y los logros alcanzados en el desarrollo

173

Hcior Fernndez-lvarez - Daniel Bogiaizian

de habilidades de afrontamiento. El anlisis de las eviden-cias provistas por la experiencia apunta a desafiar el poderde los pensamientos automticos y las creencias negativassubyacentes, guindose en base a la evaluacin realizada.con los puntajes de la escala antes citada. Corno se puedeapreciar, el programa teraputico supone una colaboracin.activa permanente entre el paciente y el equipo teraputicoen todos los tramos del proceso. .

La asignacin de las respectivas tareas intersesin se rea-liza de rnanerapersonalizada paracada paciente.Terapeu-tas y pacientes trabajan juntos para elaborar el programa deacciones que permitirn confrontar situaciones similares alas prcticas en el espacio del grupo.

La primera mitad de la sesin final (12)se dedica a expo-siciones adicionales y a actividades de reestructuracincognitiva asociadas. La segunda mitad se emplea en repa-sar el progreso de cada paciente a lo largo del tratamiento.Adems se identifican situaciones que an seran proble-mticas y las respuestas racionales que seran tiles en es-tas situaciones, y se establecen metas para las tareas acontinuarse luego de la terminacin del tratamiento for-mal. . .

Botella, Baos y Perpi (2003)

Elmodelo de tratamiento propuesto por Botella y sus co-laboradoras es una moderna y sofisticada elaboracin delos programas ccgnitivo-comportamentales que reconocesus races en las propuestas de Beck y, en particular, desta-ca la importancia del empirismo colaborativo. En este tipode abordaje, el terapeuta estructura las actividades para ca-da sesin y cuenta con la participacin del paciente en ca-da uno de los tramos, para el logro de los objetivos. Lasautoras sealan especficamente su deuda con los modelosde Clark y Wells, y las directrices de Heimberg para el dise-o de terapias con fbicos sociales.

174


El programa propuesto consiste en 15sesiones en las quese utilizan diversos componentes teraputicos. Como ocurrehabitualmente en este tipo de programas, el componentepsicoeducativo juega un rol preponderante, especialmenteen la etapa inicial, aunque tiene importancia a lo largo detodo el proceso. Para reforzar el aspecto psicoeducativo, seapoyan en lecturas de un manual de autoayuda, del que elpaciente dispone no slo en el curso de las sesiones, sino'que deber utilizar en el espacio intersesin. Laeficaciadel -.tratamiento depende de la disposicin del paciente a traba- .jar sostenidamente no slo en el marco de las sesiones. Lapsicoeducacin comienza con la explicacin de los concep-tos fundamentales acerca de cmo opera la disfuncin, c-mo se origin y cmo se mantiene. Se explica qu es la FS, .a la que se define como "miedo intenso ante situaciones so-ciales o actuaciones en pblico por temor a que resultenembarazos as 11

Los pacientes aprenden a reconocer en qu consisten elmiedo, la ansiedad y la fobia, explorando las similitudes ylas diferencias entre la ansiedad normal y la patolgica, c-mo semanifiestan estos procesos a nivel conductual, cogni-tivo y fisiolgico, y la estrecha vinculacin entre laactividad cognoscitiva y las reacciones emocionales. Elanlisis de estas condiciones tiene por objeto que los pa-cientes comprendan lo que les sucede y compartan con susterapeutas la explicacin sobre su perturbacin, perrnitien- .do al paciente reducir el margen de incertidumbre sobre la .naturaleza de su problema y preparndolo para recibir unaexplicacin sobre los lineamientos generales de la terapia.

Los restantes componentes del programa se refieren alas intervenciones teraputicas. Dos son los modos centra-les: la reestructuracin cognitiva y la exposicin. El progra-ma se complementa con sesiones para el desarrollo dehabilidades sociales, por un lado, y de incremento de la au-toestirna, por otro, utilizando diversas estrategias, incluidoel video feedback.

175


La reestructuracin cogntiva es utilizada siguiendo loslineamientos habituales de este procedimiento en progra-mas teraputicos precedentes, y est centrada en la identi-ficacin de los pensamientos automticos negativos y eldesafo de las creencias dsfunconales. Se destacan eri estapropuesta elementos innovadores muy interesantes, comola exploracin de aspectos vinculados a la identidad, lasmetas y el universo de valores que gobiernan la experien-cia del paciente. Tales aspectos conllevan una actitud tera-putica que releva el papel central del lenguaje y laconstruccin de los significados personales. Con respecto ala exposicin, el programa est tambin orientado dentrode la tradicin respectiva y busca debilitar las conductas dereaseguro, potenciando la capacidad bsica de afronta-miento del paciente a las situaciones amenazantes. Uno delos aspectos novedosos es el modo de articular ambos com-ponentes teraputicos. La exposicin se presenta como unrecurso asociado fuertemente a la accin resignificadora dela reestructuracin cognitiva, en una perspectiva claramen-te superadora de una mera intervencin comportamental.La etapa final del programa est dedicada, como es espera-ble, a la prevencin de las recadas.

. ~ . .Principios comunes de intervencin

Aunque cada una de las propuestas teraputicas poseeuna marcada peculiaridad, y los componentes responden aestilos particulares de concebir el abordaje del trastorno,tanto terica como prcticamente, tambin es posible en-contrar, ms all de sus diferencias, algunas notas comunesque resultan insoslayables a la hora de pensar un plan detratamiento para la FS. Ciertos principios resultan, hoy enda, indicaciones que no pueden dejarse de lado, en aras de .perseguir una adecuada cuota de efectividad. Encontramosque los siguientes criterios de intervencin son procedentesen esa direccin:

176

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1. Brindar psicoeducacin respecto de la naturaleza deltrastorno, su curso eventual y las posibilidades de re-cuperacin.

2. Solicitar la participacin activa del paciente en el trata-miento y, en particular, para la realizacin de las tareasintersesin correspondientes.

3. Identificacin de los pensamientos automticos aso-ciados al ciclo disfuncional y de todos los aspectos de-sencadenantes .que tengan relevancia en cadasituacin clnica..

4. Instruir al paciente en procecfunientos para la refocali-zacn de la atencin.

5. Deteccin de las conductas de reaseguro dominantes ypromover acciones para su eliminacin.

6. Tcnicas de exposicin, cuando se consideran favore-cedoras de una mejor facilitacin de la reestructura-cin cognitiva.

7. Promover la evaluacin de consecuencias eventuales yponderar su peso.

8. Prctica en habilidades sociales mediante modelado yjuego de roles. , '

9. Elncleo central de las intervenciones est centrado enel trabajo de reestructuracin cognitiva y la labor dedesafo de las creencias disfuncionales involucradas

1 en la perturbacin.

Por supuesto, este trabajo debe estar enmarcadodentrode los lineamentos .generales que rigen en la evolucin detoda terapia exitosa:

a. Construir una slida alianza teraputica y estableceruna relacin de colaboracin activa con el paciente.

b, Promover el desarrollo de la confianza en los otros.c. Evaluar el proceso en todo su trayecto. Las evaluacio-

nes durante el proceso son buenos indicadores sobrela marcha de la terapia para el terapeuta y un eficazmtodo de ajuste para la dedicacin del paciente.

177


d. Prevenir las recadas instruyendo al paciente en los re-gistros necesarios y en la conveniencia de reconsultara tiempo cuando sea conveniente.

NUEVAS PROPUESTAS

Realidad Virtual (Ry)

La RV,una de las mayores innovaciones tecnolgicas ennuestro territorio, comenz a emplearse en el campo de lasalud mental muy recientemente. Sus aplicaciones comen-zaron a propagarse hacia mediados de la dcada de los no:"venta, siendo varias las situaciones clnicas en las que seemple este revolucionario recurso teraputico. Los tras-tornos de ansiedad son una de las principales reas de in-vestigacin y tratamiento, y los resultados obtenidos hastael momento en ese campo son muy prometedores; porejemplo, en intervenciones graduadas de exposicin. Usan-do programas de RV,se ha logrado reducir el tiempo de tra-tamiento (nmero total de sesiones) y se observa unaumento en el sostn de los resultados (Wiederhold y Wie-derhold,2005).

El desarrollo de este nuevo procedimiento ha sido verti-ginoso. Desde las primeras presentaciones de Lamson y losNorth hasta la actualidad, los programas para el tratamien-to de los trastornos de ansiedad han proliferado de manera ..notable. El miedo a volar, el pnico y la agorafobia, la claus-trofobia, la acrofobia, el miedo a las tormentas y a la oscu-ridad se encuentran entre algunas de las aplicaciones asituaciones de ansiedad en las que se han realizado inter-venciones exitosas. Los grupos de trabajo involucrados endicho desarrollo estn distribuidos en diversos pases, en-tre ellos Espaa. El equipo liderado por Botella, cuyo plande tratamiento hemos presentado ms arriba, ha, creado

178

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modelos de aplicacin para varias situaciones fbicas, in-cluyendo el miedo a hablar en pblico. Este grupo de tra-bajo ha elaborado, adems, un manual de autoayudadestinado a acompaar el programa de tratamiento, quecuenta con el apoyo de terapeutas que operan a travs decomunicacin telefnica o de correo electrnico.

Elmiedo a hablar en pblico es la.forma especfica de FSque ha recibido mayor cantidad de atencin de los expertosen RV La ventaja de este .procedimiento radica en que pue-

. .de ofrecer al paciente la posibilidad de hacer Una inmersin ._de bajo riesgo en situaciones de marcada exposicin y rea-lizar juegos de roles en una gran diversidad de escenarios,brindndole un elevado nmero de alternativas para ensa- ,yar sus reacciones. El entrenamiento para emplear la tcni-ca, tanto del terapeuta como del paciente, no planteagrandes exigencias. Lamayor dificultad con la que tropezla RVen sus inicios era el elevado costo de los equipos, pe-ro esto se ha modificado abruptamente, y en la actualidadse puede disponer de sistemas efectivos que no suponenuna elevada inversin econmica.

Tratamiento por Internet

, La aparicin de Internet en la cultura contempornea hasignificado una profunda transformacin que se expresa entodos los campos. La psicoterapia est recogiendo ese im-pacto, que se verifica en la presencia denumerosas ofertasorientadas a una amplia gama de perturbaciones. La ansie-dad social est siendo incorporada a ese grupo, y empeza-mos a contar con los primeros resultados de investigacinprovistos por un grupo de trabajo en Suecia (Carlbring etal., 2006).Dichos resultados sostienen la hiptesis de que unabordaje de autoayuda ms un contacto mnimo por correoelectrnico con un terapeuta es un procedimiento alentadorpara personas que sufren este trastorno. Lospacientes exa- .minados no solamente mejoraron en lasmedidas de ansiedad

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social, miedo, evitacin y depresin, sino que tambin au-mentaron el nivel de satisfaccin vital en general.

El principal componente del tratamiento estuvo consti-tuido por un manual de autoayuda basado en intervencio-nes provenientes de mtodos cognitivo-comportamentales.El programa del texto estuvo organizado en nueve mdu- ,los, cada uno de los cuales inclua informacin y ejercicios,y finalizaba con una serie de preguntas sobre la realizacindel mdulo. El primer mdulo est centrado en una tareapsicoeducativa orientada a informar al paciente sobre lascaractersticas de la FS, sus sntomas y los factores etiolgi-coso El segundo mdulo avanza sobre el modelo teraputi-co y se basa en la propuesta de Clark y Wells. Los siguientesmdulos abordan, de manera progresiva, cada uno de losprocedimientos a seguir par? reducir la ansiedad. El ltimoest centrado, por ejemplo, en el rol del perfeccionismo eincluye aspectos relacionados con la prevencin de reca-'das. Luego de cada mdulo, los pacientes son invitados adescribir qu es lo que consideran importante de ese mdu-lo y proveer registros de pensamientos, as como describirsu experiencia y los logros obtenidos con los ejercicios deexposicin. El propsito de las preguntas es constatar lamedida en que los paciente~ asimilaron cada mdulo. Unaevaluacin positiva de parte del equipo teraputico habili-ta al paciente a pasar al mdulo siguiente. Los terapeutasotorgan feedback al paciente dentro de las 24 horas siguien-tes a las respuestas que enviaron al centro de evaluacin.Cuando sta es positiva, los pacientes reciben el passwordpara seguir con el nuevo mdulo; de lo contrario, se le en-tregan instrucciones de lo que ha faltado completar en suregistro.

Un reciente informe de investigacin del mismo grupo deinvestigadores (Andersson et al., 2006) presenta los resulta-dos obtenidos con la aplicacin de un tratamiento cogntvo-comportamental multimodal de 9 semanas que ha utiliza-do un programa de autoayuda monitoreado por.Internet

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combinado con dos sesiones de exposicin en grupo. Lospacientes fueron recluta dos a partir de una promocin rea-lizada desde el sitio de la Asociacin Nacional Sueca de An-siedad. Los resultados muestran una mejora significativaen las medidas de ansiedad social, miedo, evitacin, depre-sin y ansiedad en general, as como un incremento soste-nido de la calidad de vida. Estos resultados se sostuvieronal evaluarse el seguimiento de los pacientes a un ao deconcluido el tratamiento.

Una de las mayores ventajas que tiene este tipo de inter-vencin es que permite la participacin de pacientes a los'que, por diversas razones, les resulta difcil consultar en uncentro asistencial, Los terapeutas tuvieron una participa-cin directa reducida, aunque fueron necesarios algunoscontactos telefnicos y a travs del correo electrnico. Porel momento, no resulta fcil determinar cul es el nivel p-timo de involucracin de los terapeutas que resulta necesa-rio para el xito de estos programas. Los autores concluyenque el tratamiento basado en Internet debe ser entendidocomo un complemento del mtodo tradicional de terapiacognitiva, y no como un sustituto de ella.

Procedimientos basados en el desarrollode la conciencia plena (mindfulnessy acceptance commitment therapy)

Una importante corriente de autores e investigadores haincorporado un nuevo enfoque para-el tratamiento de lasperturbaciones mentales y fsicas, basado en el. empleo deprcticas reflexivas y meditativas, orientadas a favorecer eldesarrollo de capacidades y potencialidades, ms que a cu-brir dficits o carencias en los pacientes. Diversas lneas detrabajo convergen en esta direccin, que tierie una fuerte co-nexin con el pensamiento oriental y el budismo en particu-lar (Epstein, 1995). En psicoterapia, este aporte ingresligado con abordajes tan diversos como la terapia dialctico-

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Hctor Femndez-lval'ez - Daniel Bogiaizian

conductual de Linehan (1993) o nuevos desarrollos en psi-coanlisis [Safran, 2003).Un abordaje basado en el empleode tcnicas que promueven la conciencia plena para la FSpuede ayudar al paciente a facilitar una aceptacin no reac-tiva de lo que ocurre con su cuerpo y mejorar el equilibriode las sensaciones corporales ms intensas. La incorpora-cin de estas prcticas ha mejorado los resultados obteni-dos con el tratamiento cognitivo-comportamental clsico,ayudando a reducir la evitacin conductua1 (Germer, 2005).

El empleo de la conciencia plena y otros fenmenos es-pirituales ntimamente conectados est alcanzando nota-bles desarrollos en los ltimos aos. Entre esos fenmenosse destacan las experiencias de aceptacin, compasin ycompromiso (Hayes, Follette y Linehan, 2004). Para algu-nos autores, el descuido de uno mismo y de los semejantesproduce grietas en el sistema de empata y potencia la apa-ricin de lesiones en el sistema de estima personal que afec-tan la identidad. En muchos casos, como ocurre con lapoblacin de la que nos ocupamos en este texto, una eleva-da cuota de autocrtica y escasa tolerancia a las diferenciasfavorece la instalacin y la persistencia de fuertes senti-mientos de desconfianza y culpabilidad. Desarrollar com-petencias que favorezcan la accin compasiva y entrenarla mente en esa direccin es un recurso importante paraafirmar el self y reducir la fuerza de las situaciones ame-nazantes.

La principal idea subyacente en esta concepcin es que,cuanto ms conocemos sobre la naturaleza de nuestra rnen-te y cmo operar con modos ms compasivos de actuar enel mundo, mayores herramientas tendremos para enfrentarlos aspectos oscuros de nuestra mente (Gilbert, 2005). Laexpresin de la compasin en la terapia de grupo cognitivapuede emplearse como un factor transformador de las ex-periencias de malestar en el paciente. Por ejemplo, en el ca-so de la ansiedad social, puede ayudado a reducir lavergenza, a liberarse de la compulsin a ocultarse, y a

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crear las condiciones de un dispositivo que ayude a deve-lar las dificultades (Bates,2005).

En una lnea similar se encuentran los procedimientospropuestos por la terapia de aceptacin y compromiso iac-cepiance commitment therapu, ACT). Desde esta perspectiva,se otorga al control un rol importante en el desarrollo y elmantenimiento de los trastornos de ansiedad. Los intentosrgidos e inflexibles por reducir y evitar la ansiedad son elproblema y no la solucin. Propone esta perspectiva acep-tar antes que oponerse a las respuestas ansiosas (Eifert yForsyth, 2005).En el desarrollo de los procedimientos, sonnumerosos los links con los recursos cognitivos y compor-tamentales.

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El Miedo a Los Otros

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