EL MODELO NEOLIBERAL Y LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA EN ...
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8 EL MODELO NEOLIBERAL Y LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA EN COLOMBIA. UN ESTUDIO DE CASO: PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD DEL INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES ÁNGELA ROCÍO RODRÍGUEZ SARMIENTO PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS POLÍTICAS Y RELACIONES INTERNACIONALES CARRERA DE CIENCIA POLÍTICA BOGOTA DC. 2008
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EL MODELO NEOLIBERAL Y LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA EN COLOMBIA.
UN ESTUDIO DE CASO: PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALU D DEL INSTITUTO
DE SEGUROS SOCIALES
ÁNGELA ROCÍO RODRÍGUEZ SARMIENTO
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS POLÍTICAS Y RELACIONES INTERNA CIONALES
CARRERA DE CIENCIA POLÍTICA BOGOTA DC.
2008
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EL MODELO NEOLIBERAL Y LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA EN COLOMBIA.
UN ESTUDIO DE CASO: PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALU D DEL INSTITUTO
DE SEGUROS SOCIALES
ÁNGELA ROCÍO RODRÍGUEZ SARMIENTO
Trabajo de Grado para optar al título de Politóloga
DIRECTORA
MARÍA CRISTINA OCAMPO DE HERRÁN
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS POLÍTICAS Y RELACIONES INTERNA CIONALES
CARRERA DE CIENCIA POLÍTICA BOGOTA DC.
2008
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“En materia de gobierno todo cambio es sospechoso,
aunque sea para mejorar”
Sir Francis Bacon
11
Para mi mamá por ser mi ejemplo, Para mi papá por sus enseñanzas,
Para mi hermano, por ser mi mayor motivación, Para mi abuela por su interminable apoyo y paciencia,
Para Gustavo, por ser mi inspiración.
12
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a todas aquellas personas que han apoyado mi formación como Politóloga, a
mis amigos por su apoyo y enseñanzas, a mis maestros por el conocimiento recibido y la
experiencia adquirida.
Asimismo, agradezco a Maria Cristina Ocampo de Herrán, quien con sus conocimientos
supo moldear mis ideas para transfórmalas en la realización de este escrito.
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ÍNDICE
Introducción……………….…….……………………………………………………………….15
Planteamiento del Problema….……………………………………..…………………………16
Justificación………………………………………………………………………………………18
Objetivos…………………………………………………………………………………………20
Metodología…………………………………………………………………………………...…21
CAPITULO I: MARCO TEÓRICO Y CONCEPTUAL .….………………………………......22
1. DEL ESTADO BENEFACTOR AL ESTADO NEOLIBERAL……………….……..….22
1.1 Antecedentes…………………………………………………………………..…......22
1.2 El Neoliberalismo en América Latina: Ajustes y Recetas.……………….……..25
1.3 Neoliberalismo en Colombia: Un proceso paradójico e inconcluso..…............28
2. SEGURIDAD SOCIAL……………….………………………………………….…..….29
2.1 Historia y Conceptualización…………….……………………………….……......29
2.2 Seguridad Social en Colombia: Servicios de Salud y la aparición del Instituto de
Seguros Sociales………………………………………………………………..…...31
2.3 El Instituto de Seguros Sociales y sus transformaciones a la luz del cambio de
modelo...….............................................................................................................33
3. PARADIGMAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL……………….…………………….36
3.1 De Bismarck a Beveridge…………….……………………………….……......36
3.2 La universalidad de Beveridge…………….……………………………….……..38
3.3 Tercer Paradigma: El Estado pierde el monopolio de la producción de bienes y
servicios de salud………………………………………………………………..…...40
3.3.1 Inexistencia de mercados de salud.........................................................41
3.3.2 Existencia de mercados de salud...........................................................43
14
3.3.3 Cuasi mercados de salud...............................................................43
CAPITULO II: ANÁLISIS DE DATOS E INFORMACIÓN. ….……….……………......44
1. ANÁLISIS NORMATIVO……………………………………………………………..48
1.1 El ISS: Del monopolio en la prestación de servicios de salud a un escenario de
cuasi mercado…………………………………………………………………..…......48
1.2 Las ventajas y desventajas comparativas del ISS y la normatividad que apoyó
sus potencialidades…………………………………………….……………….……..51
1.3 Hitos normativos que condujeron al fin de la prestación de servicios de salud por
parte del ISS……………………………………………………………..…............55
2. ANÁLISIS DEL POSIBLE IMPACTO DE LAS DECISIONES NORMATIVAS EN
LAS CIFRAS DE AFILIACIÓN……….………………………………………….…..….57
3 RENTABILIDAD DEL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA……………60
CAPITULO III: CONCLUSIONES …………………………….……….……………......62
BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………….……….……………......65
ANEXOS…………………………………………………………….……….……………......70
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INTRODUCCIÓN
A continuación se presenta un estudio exploratorio descriptivo, cuya elaboración surge a
partir plantear como hipótesis que el Estado colombiano ha querido de manera voluntaria
reducir e incluso acabar con la prestación de servicios de salud por parte del ISS, esto en
relación al contexto económico y político en el cual se planteo la ley 100 de 1993 (la cual
modificó las condiciones de prestación de seguridad social en nuestro país), las diferentes
líneas ideológicas y partidistas que determinaron el ejercicio del poder desde 1993 hasta
2007 y las múltiples reformas de las que fue sujeto el ISS en el mismo periodo
Para desarrollar este trabajo se tomaron como referentes teóricos y conceptuales, dos
grandes vertientes: por un lado, se hizo alusión al neoliberalismo haciendo referencia
directamente a sus antecedentes, propuestas teóricas y su aplicación no solo en
Latinoamérica, sino en el caso colombiano; además de destacar la influencia del mismo
en las diferentes reformas de las que fue sujeto el ISS. Por otro lado, se hizo referencia a
la seguridad social, dentro del la cual se destacaron importantes paradigmas y se realizó
un acercamiento al tema de los mercados en salud; lo anterior se contextualizó en el caso
colombiano del ISS.
Adicionalmente, dos propuestas metodológicas establecieron el desarrollo del presente
estudio, así pues, por una parte se realizó un análisis normativo de aquellas leyes,
decretos, circulares y resoluciones que afectaron al ISS desde 1993 hasta 2007; y por
otra parte, se llevó a cabo una revisión de datos estadísticos en cuanto a las afiliaciones
de la EPS del ISS y a las demás EPS. Con base en estos lineamientos metodológicos se
estableció un análisis comparativo de los datos mencionados, obteniendo como resultado
la identificación de ventajas comparativas del ISS en el sistema de cuasimercados de la
salud en Colombia, así como ciertas desventajas propias de su calidad de entidad pública.
Además, se encontraron ciertas normas que propendieron por favorecer al ISS y hacerlo
más competitivo; sin embargo, es posible concluir que la normatividad expedida por los
diferentes gobiernos, en el periodo ya mencionado, condujo al fin de la EPS del Instituto
de Seguros Sociales.
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El contexto que enmarca el planteamiento de esta monografía corresponde al
establecimiento de un modelo económico con el ejercicio de un modelo político, en el
caso específico del modelo neoliberal y sus múltiples propuestas, los cuales aparecieron a
finales del siglo XX como reacción al modelo del Estado interventor, el cual propone entre
otras políticas, la reducción del tamaño del Estado y la asignación al mercado de algunas
de las funciones que había cumplido de manera tradicional. Es entonces bajo las
premisas de este modelo económico que el Gobierno deja que el sector privado asuma
algunas de sus labores más importantes, entre estas la prestación de servicios
imprescindibles para el desarrollo social, como la educación, los servicios públicos, y la
salud.
En el marco de las tendencias neoliberales surgió el Consenso de Washington en la
década de los noventas, una especie de recetario que contenía algo parecido a fórmulas
aplicables a cualquier contexto nacional. En nuestro país varios gobernantes trataron de
realizar reformas propias de las propuestas de este decálogo; sin embargo, las políticas
neoliberales fueron implantadas de manera visible en Colombia bajo la Presidencia de
Cesar Gaviria (1990-1994), y las reformas a la administración pública colombiana no se
hicieron esperar bajo las lógicas de la apertura económica, es así como se dio inicio a
nuevas políticas de orden fiscal, e incluso cambios institucionales relevantes, dentro de
los cuales se incluyen aquellos que tienen que ver con las entidades gubernamentales
encargadas de la prestación de servicios sociales, (Oslak, 1992, pp. 5), y principalmente
se relacionan con el Instituto de Seguros Sociales.
El Instituto de Seguros Sociales ha sido una institución estatal dedicada a la prestación de
servicios de salud, pensiones y atención de riesgos profesionales, funciones que fue
adquiriendo conforme lo determinaba el contexto nacional y las dinámicas internacionales
en cuanto a seguridad social. Es así como esta institución ha sido sujeto de constantes
reformas administrativas desde su creación que, además de la coyuntura, han atendido a
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intereses políticos y a corrientes de pensamiento que han ejercido influencia en el
desarrollo, gestión y cumplimiento de funciones del ISS. (ISS, 2006)
Podría plantearse que esta constate reforma administrativa del ISS atiende a cuestiones
circunstanciales desfavorables, lo que resulta sin duda un factor a tener en cuenta para la
realización de este trabajo; en esta perspectiva, la principal causa para que el ISS haya
sido tan constantemente intervenido por el Estado, e incluso haya sido puesto a competir
con la empresa privada, se relaciona con la intención directa de diferentes gobernantes
que desde 1991 han implementado leyes, propuesto figuras jurídicas, y expedido normas
que lentamente han ido cerrando el campo de acción del ISS, limitando su presupuesto y
reduciendo su número de afiliados en pro de asfixiar lentamente esta institución pública,
con miras a culminar con su funcionamiento, situación previsible luego de la revocatoria
de la licencia de funcionamiento de la EPS del ISS, por parte de la Superintendencia
Nacional de Salud con el Decreto 055 de 2007.
El problema específico que se abordará en desarrollo de esta monografía consiste en la
manera en que los lineamientos del modelo neoliberal han incidido en administración
pública colombiana, y el impacto que estas de las mismas en el sector de la salud,
específicamente en el caso del ISS. En este sentido, la hipótesis central de esta
monografía consiste en proponer que el Estado colombiano ha querido de manera
voluntaria reducir e incluso acabar con la prestación de servicios de salud por parte del
ISS, esto en relación al contexto económico y político en el cual se planteo la ley 100 de
1993 (la cual modificó las condiciones de prestación de seguridad social en nuestro país),
las diferentes líneas ideológicas y partidistas que determinaron el ejercicio del poder
desde 1993 hasta 2007 y las múltiples reformas de las que fue sujeto el ISS en el mismo
periodo
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JUSTIFICACIÓN
En cuanto a la pertinencia disciplinar del problema a resolver en esta monografía resulta
adecuado iniciar por los planteamientos que definen la Ciencia Política y su objeto de
estudio, con miras a relacionarla con diferentes disciplinas, enfoques y metodologías que
servirán de herramienta para desarrollar el problema ya mencionado.
En este orden, es válido afirmar que la Ciencia Política es reconocida como una disciplina
que no posee un paradigma metodológico estandarizado sobre el cual definirse, pero si
puede hacerlo en torno a su objeto de estudio: la política. No obstante, la definición de
política puede girar en torno a múltiples factores, razón por la cual existen gran variedad
de conceptos que tratan de aludir al contenido de la política o incluso, de lo político. Así
pues, la política podría definirse en torno al poder, en donde “la vieja definición
neoweberiana de Dahl (1957) sigue siendo útil: X tiene poder sobre Y en la medida en
que (i) X es capaz de conseguir, de un modo u otro, que Y haga algo (ii) que es mas de
agrado de X, y que (iii) Y no habría hecho de otro modo” (Goodin y Klingemann, 2001, pp.
27).
De igual forma, considero pertinente referirme a otra concepción de política, que se
desarrolla partir de los valores y deja de lado el concepto puro de poder; así pues, podría
plantearse que la Ciencia Política “versa sobre los repartos terminantes de valores a nivel
de toda una comunidad o sociedad” (Easton en Casas y Losada, 2007, pp. 43).
Entendiendo estos repartos como la distribución de obligaciones y utilidades, y su
calificación de terminantes en la medida en que pueden ser producto de una disposición
coercitiva. Bajo estas premisas, se puede establecer que “el conjunto de las interacciones
entre diversos actores en torno a estos repartos constituye la naturaleza específica de lo
político, o del mundo de la política” (Casas y Losada, 2007, pp. 43).
Hechas las aclaraciones previas, resulta adecuado destacar que el problema a resolver
en esta monografía es pertinente disciplinariamente en la media en que aborda un modelo
económico con amplias implicaciones en lo político, como es el caso del modelo
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neoliberal, el cual se produce dentro del ámbito de la disciplina económica que se
encuentra ampliamente relacionado con la política en la medida en que el objeto de
estudio de esta última consiste en la administración de los recursos escasos en una
sociedad, y este ejercicio no solo determina las actuaciones políticas sino que se
relaciona ampliamente con la perspectiva de la naturaleza política producto de la
repartición de valores. Otra relación casi intrínseca del problema a estudiar y la Ciencia
Política surge en la medida en que la monografía pretende tener un amplio acercamiento
con la administración pública y sus reformas, factores claramente asociados al ejercicio
político desde la perspectiva del poder ejercido por el gobierno y la regulación que este
realiza de las dinámicas sociales.
En este orden, existe una amplia correspondencia entre el estudio de la administración
pública y la Ciencia Política si se entiende esta primera disciplina como la actividad
relacionada con la ejecución de las decisiones del Estado más exactamente relacionado
con (…) aquellos procedimientos que unidos a los esfuerzos organizacionales cumplen
con los fines del Estado (Gaitán, 1987, pp. 48). Así pues, el vínculo determinante que
evidencia la pertinencia de la administración pública dentro de un marco alusivo a la
Ciencia Política tiene lugar en el Estado y la ejecución de las funciones gubernamentales
en relación con el “complejo normativo –institucional de los aparatos ideológicos del
Estado que cumplen la tarea de mantener el orden y el bienestar social” (Ibíd., pp. 133).
Existe otra argumentación sobre la pertinencia de esta monografía enmarcada en el
contexto de la Ciencia Política, esta tiene lugar en cuanto a la prestación de Seguridad
Social como función estatal, con miras a garantizar el bienestar de la población y el
desarrollo de todas sus potencialidades, como correspondería al caso colombiano
entendido como un Estado Social de Derecho; así pues, resulta plenamente válido
enmarcar los cambios que ha tenido la prestación de servicios de salud de acuerdo con el
ejercicio de la administración pública, a partir de la Ciencia Política.
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OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Establecer la influencia del modelo neoliberal en la reforma a la administración pública
colombiana y la manera como esta ha tenido un impacto en la prestación de servicios de
salud en el régimen contributivo, evidenciado a partir de las continuas reformas de las que
ha sido sujeto el Instituto de Seguros Sociales.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Establecer como marco teórico y conceptual de este estudio la corriente neoliberal
y las propuestas en torno a la seguridad social. Desarrollar sus contenidos
aludiendo a antecedentes, vertientes teóricas, paradigmas y aplicación en el caso
latinoamericano y colombiano, destacando de manera puntual su relación con el
objeto de estudio de estudio.
• Recopilar y analizar información relacionada con todas las normas expedidas por
diferentes instituciones gubernamentales y que han tenido afectación en el
funcionamiento del Instituto de Seguros Sociales, y de manera más específica en la
prestación de servicios de salud por parte del mismo, a partir del año de 1993 y
hasta 2007. Esta recopilación y análisis debe realizarse también con información
estadística relacionada con el número y porcentaje de afiliaciones al Instituto de
Seguros Sociales y las demás EPS del cuasi mercado de la salud en nuestro país.
• Comparar los análisis realizados producto de la información obtenida, determinar
su relación y establecer conclusiones en cuanto a la hipótesis planteada para el
desarrollo del presente estudio.
21
METODOLOGÍA
La presente monografía es un escrito exploratorio descriptivo basado en el estudio de
caso del Instituto de Seguros Sociales con el cual se busca encontrar una conexión entre
la intencionalidad normativa y la afiliación a las entidades encargadas de prestación de
salud. Para tal fin este estudio se desarrollará a partir de dos aproximaciones
metodológicas:
1. Revisión sistemática de las normas que tuvieron como objeto la gestión y la
prestación se servicios de salud por parte de ISS a partir de la ley 100 de 1993
(Abril de 1994) y hasta Enero de 2007.
2. Revisión y análisis de las estadísticas disponibles sobre afiliaciones al régimen
contributivo, en el caso específico del ISS y de las demás EPS.
Con la realización de las aproximaciones mencionadas, se busca formular hipótesis que
permitan relacionar de manera coherente las variables propuestas y que conduzcan a
determinar las condiciones por las cuales se ha producido el deterioro institucional y casi
desaparición del ISS.
Es preciso mencionar, una vez concluido el estudio, la amplia dificultad para la
consecución de las estadísticas de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en
Salud por vías institucionales. Estas cifras no están disponibles para consulta regular ni
en el Ministerio de Protección Social, en la Superintendencia de Salud, ni en el propio ISS;
además las bibliotecas y centros de documentación de estas instituciones se encuentran
fuera de servicio, lo que obstaculiza aún más la obtención de los datos. Para hacer frente
a esta situación se radicó un derecho de petición (Anexo B) en la Superintendencia de
Salud bajo la categoría de solicitud de información; sin embargo, al término de este
estudio no había sido respondido aún cuando superaba los 15 días hábiles. Finalmente la
obtención de las cifras se logró gracias a una concienzuda investigación de medios
electrónicos, como los boletines de la Superintendencia de Salud y algunos documentos
institucionales del Ministerio de Protección Social (Informes de Gestión y rendición de
cuentas al Congreso), y del ISS, además de diferentes publicaciones en línea.
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CAPITULO I
MARCO TEÓRICO Y CONCEPTUAL
Una vez establecido en qué consistirá esta monografía y aludiendo de manera especial a
la hipótesis de la misma, según la cual el Estado colombiano ha querido de manera
voluntaria reducir o incluso acabar la prestación se servicios de salud por parte del
Instituto de Seguros Sociales (ISS) a partir de la década de los noventa y hasta nuestros
días. Se desarrollará a continuación el marco teórico que sustenta esta monografía
incluyendo en el mismo una conceptualización de términos relacionados con la hipótesis
propuesta:
1. DEL ESTADO BENEFACTOR AL ESTADO NEOLIBERAL
1.1 ANTECEDENTES
Los antecedentes de las propuestas neoliberales se remontan al modelo económico de
John Maynard Keynes, cuyo contenido dio paso a los planteamientos del Estado
Interventor, esquema político según el cual el Estado debe ser quien impulse el
crecimiento económico participando en el mercado frente a la imposibilidad de este de
autorregularse; esta intervención se hace a través del aumento del gasto público, el cual
conduce a un ciclo económico favorable, en el que el Estado actúa como propulsor de la
estabilidad económica y es responsable del crecimiento sostenido en la medida en que
sus acciones conducen al pleno empleo.
Luego de la aparición de la Teoría de Intervención Estatal, a partir de las propuestas de
Keynes, surgió el Estado de Bienestar como un Modelo de desarrollo; éste propendía por
la protección de los derechos de los individuos mediante la aplicación de políticas
estatales, cuyo fin consistía en garantizar el bienestar de los ciudadanos durante toda su
vida. Sin embargo, en algunos países, dicho modelo comprendió la excesiva intervención
del Estado con fines asistencialistas hacia la población; incluso en el caso de la seguridad
social, las propuestas de Bismarck estuvieron ampliamente relacionadas con la puesta en
marcha de este modelo, como se verá mas adelante.
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Resulta pertinente precisar en este punto, que la materialización en Latinoamérica del
Modelo del Estado Interventor se dio gracias a las políticas de la CEPAL, las cuales se
implantaron en la región a partir de la década de los cincuenta, cuando el planteamiento
principal de esta entidad consistía en “promover la Industrialización por sustitución de
importaciones como alternativa al Modelo Importador” (Ocampo y Sarmiento, 1989, pp.
55); La implementación de este nuevo paradigma en América Latina tuvo múltiples causas,
pero puede atribuirse principalmente a los acelerados procesos de industrialización por
los que atravesaron las potencias de la época, la consecuente consolidación de los
Estado Benefactores y la dinamización de la economía que esto provocó; además de la
articulación de nuevas tecnologías de posguerra que llevaron al aumento de la demanda
de materias primas susceptibles de ser producidas por los países latinoamericanos.
En este sentido, Simmonds (2003) afirma que la implementación de este modelo en
América Latina se dio en cuatro fases: inicialmente tuvo lugar la expansión de mercados
en la región; en segundo lugar se dio una etapa empírica de industrialización en la que se
pusieron en marcha políticas proteccionistas; la tercera fase se caracterizó por el
“Desarrollo hacia Adentro” correspondiente al fomento para aumentar las fronteras de
producción nacionales; y por último, el autor hacer referencia a la etapa madura, en la
cual los países se debatían entre continuar con el modelo que venían utilizando o abrir
sus fronteras a la economía de mercado.
Es a finales del siglo XX cuando aparece el Modelo Neoliberal como cuestionamiento o
reacción al Modelo del Estado Interventor; esta nueva ideología mundial no debe
entenderse sólo como un sistema político, un modelo de desarrollo o una serie de recetas
para el ejercicio del gobierno; esto producto del carácter ecléctico de sus propuestas y a
la multiplicidad de ámbitos en que estos hallan aplicación. Es por esta razón que este
término podría definirse conceptualmente como un imán semántica en la medida en que
“comprende en sí mismo numerosos significados, incluso distantes unos de otros”
(Lundquist, 976: 124 en Vedung, 1997, p. 20). Bajo esta premisa, el neoliberalismo puede
ser definido como “un conjunto particular de recetas económicas y de programas políticos
que comenzaron a ser propuestos en los años setenta.” (Salama en Anderson, 1999,
24
pp.47); o por el contrario, puede asumirse como “un modelo hegemónico; o sea como un
formato de dominación de clase adecuado a las relaciones económicas, sociales e
ideológicas contemporáneas” (Sader en Anderson, 1999, pp.48).
Pero más allá de una conceptualización puntual del neoliberalismo, existen características
propias de este modelo que determinan y delimitan sus campos de injerencia y las
implicaciones de su aplicación. Es así, como podría afirmarse que “la reivindicación del
poder del mercado, su papel en el desarrollo económico y social, y la prevalencia del
sector privado sobre el público, con lo que se abogan por la eliminación de la función del
Estado en dicho desarrollo” (Ahumada, 2000, pp. 14) constituyen partes determinantes
para el establecimiento y definición del modelo neoliberal.
En cuanto al sustrato teórico que da lugar al pensamiento neoliberal, se debe tener en
cuenta que si bien Anderson denominó a Hayeck como el padre del neoliberalismo (1999,
pp. 26), sus propuestas se nutrieron además de las tendencias de otros representantes de
La Escuela de Austria, como es el caso de Ludwing Von Mises, así como del aporte de
teóricos que han apuntando al desmantelamiento total del Estado, como David Friedman,
o a una reducción extrema del mismo, como es el caso de Robert Nozick. Adicionalmente,
fueron definitivas las contribuciones hechas por La Escuela de Chicago, en cabeza de
Milton Friedmanm. Resulta pertinente asegurar que el neoliberalismo tiene además su
fuente original en los planteamientos del liberalismo clásico, los cuales fueron modificados
para tener aplicabilidad en contextos diferentes a los que fueron propuestos. En este
orden, también sería importante destacar como fuentes teóricas las propuestas de John
Locke. En este sentido, es apropiado, revisar algunos de los principios teóricos centrales
del neoliberalismo propuestos por Ahumada (2000, pp. 115):
• El papel positivo de la desigualdad: Lo cual remite al análisis de los principios
liberales acerca de la supremacía de la igualdad sobre la libertad y viceversa, a lo
que el pensamiento neoliberal responde priorizando la libertad individual incluso
por encima de la justicia social. Bajo estos lineamientos, la desigualdad no solo
sería un resultado inminente de la libertad individual sino incluso sería aceptada
25
como una situación positiva justificada a través de las lógicas del mercado y como
un elemento apto para la dominación política.
• La eliminación de la función social del Estado y la oposición a sus políticas
redistributivas: El Estado debe dejar de lado sus funciones sociales, y su
intervención en la economía; de hecho, según Friedman existían solo dos
funciones para las cuales era necesaria la intervención estatal en la medida en que
los vaivenes de mercado no pueden resolverlos: “como foro que determine las
reglas de juego y como arbitro que interprete y aplique las reglas que se acuerden”
(Friedman y Friedman, op. Cit. p.15 en Ahumada, 2000, pp. 121).
• La deificación del Mercado: El mercado constituye el núcleo de las propuestas
neoliberales. Es asumido como una especie de poder de carácter impersonal cuyas
lógicas actúan como especie de panacea para mediar no solo entre los diferentes
intereses de los individuos sin para subsanar las coyunturas sociales. El mercado
para los pensadores neoliberales trasciende el plano meramente económico para
convertirse en el regulador de los intercambios y de la interacción humana en sí
misma.
1.2 EL NEOLIBERALISMO EN AMÉRICA LATINA: AJUSTES Y RECETAS
Las aplicación de diferentes políticas que atendían a los preceptos teóricos previamente
referidos parecieron tener una aplicación exitosa en los países desarrollados,
desplazando la amenaza inflacionaria de las economías nacionales para la década de los
ochenta y comienzos de los noventa (Anderson, 1999, pp. 192), momento en el cual las
propuestas neoliberales se presentaron por diversas naciones y organismos multilaterales
como la panacea para el desarrollo de los países del tercer mundo, intentando lograr su
aplicación en los países del sudeste asiático y obviamente, en el inestable contexto
latinoamericano. En concordancia con las tendencias neoliberales surgió el Consenso de
Washington, una especie de recetario ideado por John Williamson que podría decirse de
manera básica, contenía algo parecido a fórmulas aplicables a cualquier contexto nacional,
cuyo seguimiento adecuado conduciría a una amplia reforma del Gobierno y de la
26
administración pública, que a su vez redundaría en una economía estable y “una situación
social consistente, presentándose como solución inminente a la crisis generalizada en
América Latina para la época en que se plantearon estas propuestas”(Stiglitz, 2002, pp.
98).
De esta manera, bajo los preceptos estadounidenses se buscaba dar a los países pobres
la clave para alcanzar el desarrollo a través del seguimiento de reglas básicas que no
eran otra cosa sino extensiones mismas del proyecto neoliberal aplicado por países
industrializados, quienes evidentemente se veían económicamente beneficiados por
factores como la apertura de mercados y demás propuestas hechas a diferentes regiones
como América Latina y el Sudeste Asiático. No sobra agregar que otros fuertes
impulsores de este proyecto neoliberal fueron las organizaciones multilaterales que
estuvieron dispuestas a financiar, a otorgar créditos e incluso a intervenir las economías
nacionales con el fin de que los países implantaran las políticas recomendadas.
Conceptualmente, podría plantearse como errónea la denominación misma del Consenso
de Washington, en el sentido en que como propone Moncayo este “no era propiamente un
"consenso", ni se trataba del pensamiento oficial de las instituciones de Washington o del
gobierno de los Estados Unidos.” (2005, pp. 1), aunque evidentemente si aludía a "la
sabiduría convencional en boga entre las instancias económicamente más influyentes de
Washington, es decir, el gobierno estadounidense y las instituciones financieras
internacionales". (Wiliamson, 1993 en Moncayo, 2005, pp. 2). Las recomendaciones
hechas por quienes guiaban la economía mundial contenían diez propuestas básicas,
(Williamson, 1990 en Naím, 2000, pp. 89) que en sí mismas definen en que consistió el
Consenso de Washington (ver Anexo A). Sin embargo, para los propósitos de este estudio
es pertinente referirnos a las propuestas que aluden a la disciplina fiscal, las prioridades
del gasto público y la privatización.
Las reformas neoliberales llegaron a América Latina de la mano del Consenso de
Washington a comienzos de la década de los noventa, cuando el modelo neoliberal
parecía ser la mejor vía para alcanzar la estabilidad en Latinoamérica, y a manera de
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nuevo paradigma se presentó como la opción que tenía la región para superar la crisis
socioeconómica, y además política que la aquejaba desde casi mediados de la década de
los setenta. No obstante, la adopción del modelo neoliberal en América Latina, no fue una
cuestión tajante o abiertamente impositiva, sino que se constituyó en un proceso alentado
por múltiples causas tanto de orden regional, como internacional e incluso, propio de las
coyunturas nacionales.
Por lo tanto, podría aseverarse que “la aplicación en América Latina de las reformas
recomendadas por el Consenso de Washington fue una operación esencialmente política,
o sea una operación guiada por las salidas que las élites gubernamentales encontraron a
los desafíos impuestos por la crisis económica, en el marco de las restricciones políticas e
institucionales que condicionaban su margen de maniobra” (Torre, 1998, p. 17 y 18 en
Moncayo, 2001, p. 2). Este proceso de aplicación tuvo lugar desde mediados de la
década de los ochenta como fue el caso de Bolivia en 1985, hasta 1992 como ocurrió en
Ecuador.
Las medidas neoliberales además de ser promulgadas por el gobierno e instituciones
académicas de los Estados Unidos, también fueron ampliamente impulsadas por
diferentes Instituciones Financieras Internacionales (IFIs) u organismos multilaterales,
como es el caso de el Fondo Monetario Internacional (FMI), y el Banco Mundial (BM), las
cuales no se han mantenido fieles a sus objetivos iniciales, por el contrario, han
propendido por lógicas contrarias a las que les dieron origen, lo cual en el caso del FMI se
hace evidente al analizar que este “fue fundado en la creencia de que los mercados
funcionan muchas veces mal, y ahora proclama la supremacía del mercado con fervor
ideológico” (Stigitz, 2002, p. 37), pero este cambio no se limitó al ámbito ideológico, por el
contrario tuvo implicaciones prácticas que se hicieron visibles luego de auge del
neoliberalismo y el libre mercado, época en la cual “el FMI y el BM se convirtieron en
nuevas instituciones misionera, a través de las cuales esas ideas fueron impuestas sobre
los reticentes países pobres que necesitaban con urgencia sus prestamos y
subvenciones” (Ibíd., p. 97-98).
Así fue como estas organizaciones e convirtieron en abanderados de las propuestas
librecambistas, y en particular en el caso latinoamericano fueron dejando de lado sus
28
funciones tradicionales para incursionar en las economías locales gracias a préstamos y
financiaciones para lograr el ajuste estructural de las diferentes naciones. Las
consecuencias de este ajuste y del patrocinio del mismo por las IFIs implicaron una
completa determinación por parte de las mismas de las políticas de gobierno en casi
cualquier ámbito que requiriera inversión. Así pues, gracias a la promoción de ajustes
estructurales con supuestos objetivos desarrollistas las Instituciones Financieras
Internacionales se convirtieron en elementos centrales para aumentar la crisis económica
y social en los países latinoamericanos, controlando además el gasto público de los
gobiernos y prácticamente rigiendo los mismos de acuerdo a sus convicciones y las de
grandes potencias que ven representados en estos organismos sus intereses.
1.3 NEOLIBERALISMO EN COLOMBIA: UN PROCESO PARADÓJICO E INCONCLUSO
La adopción de reformas neoliberales no tardó en tener aplicación en el contexto nacional,
lo cual nos conduce a la segunda dinámica propuesta en esta monografía como factor
influyente en la intención del gobierno de reducir o incluso acabar el Instituto de Seguros
Sociales; esta tiene que ver con los asuntos del mercado nacional, más específicamente
con las modificaciones estructurales del Estado Colombiano realizadas bajo marcos
neoliberales.
Estas reformas empezaron su proceso durante el gobierno de Virgilo Barco (1986-1990),
periodo durante el cual se hacia evidente el agotamiento del modelo económico de
Sustitución de Importaciones que había sido adoptado a mediados del siglo XX por
recomendación de la CEPAL. Este agotamiento se tradujo en un estancamiento de la
economía nacional y en numerosas externalidades que perjudicaban la industria de
manera generalizada. Con el fin de corregir estos aparentes fallos del mercado, Barco
implementó diferentes medidas que buscaban la adopción de un modelo aperturista de
manera progresiva. No obstante, fue durante el gobierno de Cesar Gaviria (1990-1994)
que se llevaron a cabo numerosas reformas neoliberales que modificaron por completo no
solo la estructura sino las prioridades del Estado colombiano. Estas reformas iniciaron a
partir de la inclusión en el gobierno de varios tecnócratas que con sus ideas propendieron
por una total liberalización económica, a lo cual se sumó el hecho de que el “Fondo
29
Monetario Internacional y el Banco Mundial presionaron al gobierno de Gaviria para que
acelerara el proceso de apertura iniciado en el gobierno de Barco (Marulanda, Angulo y
Restrepo. 1999, p. 31)
La Constitución Política Nacional redactada en 1991 se caracteriza ampliamente por su
eclecticismo, e incluso en ella confluyen propuestas incompatibles en la medida en que
bajo sus lineamiento conviven la declaración de Colombia como un Estado Social de
Derecho, -con las implicaciones tanto en términos de cumplimiento por parte de la
ciudadanía, como en lo que a gobernabilidad se refiere- y los lineamiento neoliberales en
cuanto a propuestas de reducción del tamaño del Estado y demás lógicas propias de esta
modelo económico. (Ahumada, 1998).
Las reformas a la administración pública colombiana no se hicieron esperar bajo las
lógicas de la apertura económica, es así como se dio inicio a nuevas políticas de orden
fiscal, de comercio exterior e incluso cambios institucionales relevantes, dentro de los
cuales se incluyen aquellos que tienen que ver con las entidades gubernamentales
encargadas de la prestación de servicios sociales, y de manera específica (Oslak, 1992,
pp. 5), como compete a la presente monografía, los cambios incluidos en el Instituto
Colombiano de Seguros Sociales y la prestación de servicios de salud. Antes de abordar
de manera puntual las reformas ejecutadas en el ISS en el marco de la ideología mundial
y gracias a las lógicas de mercado del orden nacional, considero apropiado referirme a
asuntos de orden conceptual, que resultan determinantes para el abordaje mismo del
problema que busca tratar esta monografía.
2. SEGURIDAD SOCIAL
2.1 HISTORIA Y CONCEPTUALIZACIÓN
El concepto de seguridad social surge a finales del siglo XIX bajo el pensamiento del
canciller alemán Bismarck, quien propuso el primer sistema de seguros encaminado a
atender únicamente a la clase trabajadora, esta tendencia partía de la responsabilidad de
los empleadores por la salud de sus empleados, por lo cual el eje central de su
funcionamiento fue el contrato laboral, y su aceptación genera fue tal que después de su
30
aplicación generalizada se ampliaron las coberturas incluyendo a las familias de los
trabajadores y se institucionalizó como un requisito obligatorio cubierto por aportes tanto
de los empleados como de los empleadores.
Existe además una segunda corriente en cuanto al surgimiento de la seguridad social, la
cual tuvo lugar en Inglaterra después de la posguerra y fue ideada por William Beverigde,
cuyo planteamiento proponía la universalización en la prestación de seguridad social,
dejando de lado la simple asistencia pública para trascender hacia un modelo basado en
la redistribución del ingreso con el fin de abolir cualquier necesidad. Esta teoría se
conecta directamente con las propuestas económicas de corte Keynesiano y el Estado
Benefactor, destacando el papel del Estado como garante institucional de la seguridad
social.
A partir de lo anterior, puede definirse la seguridad social, desde una perspectiva clásica,
como “una política de Estado, a través de la cual se busca la atención integral de las
contingencias que puedan generar un estado de carencia; busca la liberación de toda
necesidad y el bienestar de la población” (Guzmán, 1999, p. 47). Sin embargo, como se
vera más adelante, esta concepción ha sido profundamente afectada por las ideológicas
actuales de corte economicista y neoliberal, así como por las dinámicas de la
globalización y la primacía del mercado, lo cual parece conducir a alejar cada vez más a
la seguridad social de ser un deber estatal para ponerlo en manos de empresas privadas.
Pero más allá de las definiciones puntuales sobre la seguridad social, existen aspectos
conceptuales claramente asociados a este concepto y que actúan como fundamentos del
mismo tales como al universalidad, la solidaridad y la internacionalidad, así como la
igualdad de beneficios
En el caso colombiano, la tradición en seguridad social que se ha desarrollado a lo largo
de la historia nacional deriva de las propuestas de Bismarck, si se tiene en cuenta que se
fundamenta en la atención a trabajadores; sin embargo, debe anotarse que esto cambió
radicalmente con la ejecución de la ley 100 de 1993 y que si bien se han hecho avances
en cubrimiento que se estima cercano al 65% de la población total, a partir de la
31
implantación del régimen subsidiado, la extensión de los beneficios a toda la familia y
los mecanismos para la afiliación de trabajadores informales, aún no se ha conseguido la
meta del aseguramiento universal.
Adicionalmente, y en relación con el objeto de análisis de esta monografía, es válido
hacer uso del concepto de salud establecido en la Conferencia Internacional sobre
Atención Primaria de Salud, Alma- Ata, que tuvo lugar en la URSS en septiembre de 1878,
y fue realizada por la Organización Mundial de la salud, según la cual este término se
entiende como un “estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el
logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social sumamente importante en
todo el mundo, cuya realización exige la intervención de muchos otros sectores sociales y
económicos, además del de la salud”.
2.2 SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA: SERVICIOS DE SALUD Y LA APARICIÓN
DEL INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES
La seguridad social en Colombia surgió de manera estructurada a partir del siglo XX bajo
la forma de beneficencia pública, un sistema algo incipiente en el cual las instituciones de
caridad se hacían cargo de la prestación de servicios de salud a los más necesitados.
Esto cambió a partir de la Ley 64 de 1933, con la cual se autorizó a los departamentos
para recaudar dinero a beneficencias y juegos de azar con el fin de destinarlo a la
asistencia pública en salud, esta práctica aún está vigente y constituye gran base de los
aportes para el sector de la salud, las disposiciones actuales en cuanto a esta forma de
financiación están contenidas en la ley 60 de 1993.
Luego de esta forma, se adoptó la medicina patronal como sistema de asistencia social, el
cual consistía en que el patrón o empleador debía correr con todos los gastos en salud
que pudieran representar sus empleados. Esto se implementó durante el gobierno de
López Pumarejo y su aplicación fue ejercida por la mayoría de instituciones públicas y
solo aquellas realmente importantes en el ámbito privado, a pesar de lo cual el modelo se
mantuvo hasta las reformas inducidas por la ley 100 de 1993 que se estudiará más
adelante.
32
El Instituto Colombiano de Seguros Sociales (ICSS) se creó en 1946 a partir de la sanción
de la ley 90 durante el gobierno del Presidente Mariano Ospina Pérez, su concepción es
completamente coherente con las propuestas de Bismarck en la medida en que busca
cobijar a los individuos que están bajo relación salarial y manejaba una financiación en la
que tenían parte tanto trabajadores, como empleadores y habían subsidios por parte del
Estado, además eran admitidos trabajadores independientes, lo cual suponía una
cobertura total de la población económicamente activa.
Adicionalmente es pertinente destacar el carácter focalizado de la Ley 90 de 1946 ya que
como afiliados del ICSS solo se permitían trabajadores privados y se hacia una exclusión
directa a los trabajadores del sector público, lo que dio paso a que el Estado permitiera
que múltiples instituciones crearan sus propias cajas de previsión, como ocurrió en el
caso de Ecopetrol, Cajanal, Caprecom, las Cajas de las Universidades públicas y de
numerosos municipios. Tiempo después empezaron a tener lugar una serie de factores
inconvenientes para el ICSS, para los afiliados y para el Estado mismo, debido a que se
registraron varios casos de evasión de aportes, la dispersión de recursos y la corrupción,
motivo por el cual, en 1973 bajo la Presidencia de Misael Pastrana se dictaminó la
primera gran reforma de ICSS, cuyo objetivo fue marginar los aportes hechos por el
Estado y dejar como única fuente de financiación a los trabajadores y a los empleado, así
pues, el Estado condonó la deuda adquirida con el ISS y se deshizo completamente de su
función de aportante manteniendo sin embargo, el poder de dirigir controlar y administrar
el Instituto.
Posteriormente, en 1977 fueron sancionados los decretos leyes 1650 y posteriores según
los cuales se crea una reforma total al ICSS para convertirlo en el Instituto de Seguros
Sociales (ISS) “como un establecimiento público, con personería jurídica, autonomía
administrativa y patrimonio independiente, adscrito al Ministerio de Trabajo y Seguridad
Social y sometido a la dirección y coordinación del Consejo Nacional de Seguros
Obligatorios” (Guzmán, 1999, p. 72). A pesar de esto, en cuanto a la prestación de
servicios de salud el renovado Instituto debía atender al Sistema Nacional de Salud.
33
2.3 EL INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES Y SUS TRANSFORMACIONES A LA LUZ
DEL CAMBIO DE MODELO
Con la llegada de la década de los noventa y en el contexto de la Asamblea Nacional
Constituyente se hicieron evidentes problemas como la mala atención al usuario, la baja
cobertura, la multiplicidad de instituciones y regimenes prestadores de salud que en lugar
de atender a criterios de efectividad producían una completa dilación de la atención al
usuario debido a engorrosos procesos burocráticos, entre otros. “A raíz de ese estudio, la
Constitución Política de 1991 produjo un cambio radical al fijar como uno de los objetivos
del Estado el de procurar el bienestar general en aras de mejorar la calidad de vida de los
colombianos” (Blanco, Hoyos y otros, 2000, p. 96). Proponiendo entonces la carta magna
que la seguridad social es una obligación del Estado (Art. 48 y 49), situación que
contrasta ampliamente con la sanción de la Ley 100 de 1993 la cual fue aprobada poco
después de la declaración constitucional de Colombia como un Estado Social de Derecho.
Esta situación resulta paradójica en la medida en que mientras la Constitución pone al
Estado en el eje central en la prestación de servicios de seguridad social, la ley 100 de
1993 abre el campo a las empresas privadas para asumir estas funciones clásicamente
estatales, no solo reduciendo el tamaño del Estado sino aludiendo a lógicas mercantiles
que están lejos de asumir la salud como un derecho y lo ponen en el plano de lógicas
meramente económicas. Es precisamente a partir de la sanción de la mencionada ley que
se da paso a la inclusión de las lógicas neoliberales en la prestación se seguridad social,
y para nuestra competencia específica en la prestación de servicios de salud.
Con la creación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) con la ley
100 de 1993 se abre paso a la libre competencia en la prestación de servicios de
seguridad social entre empresas de orden privado y el Estado mismo, lo cual ubica esta
norma “dentro de los lineamientos básicos de las políticas neoliberales, cuya columna
vertebral son el debilitamiento del papel del Estado como proveedor de servicios sociales
y la privatización de las empresas públicas” (Ahumada 1998, p. 18). Esta reevaluación del
papel del Estado conduce además a una reconfiguración de las lógicas ciudadanas en el
sentido más amplio, ya que si bien la mencionada ley entrona al gobierno como el garante
34
de la prestación de los servicios de salud, en la práctica, las dinámicas del mercado han
descontado por completo la concepción de salud como derecho y la han puesto como un
resultado más del continuo devenir de las lógicas económicas, atentando entonces no
solo contra el orden social y principios de ciudadanía, sino contra la vida misma, que pasa
a un segundo plano.
Esta privatización además, conduce a procesos sociales de exclusión que atacan
directamente la dignidad humana, ya que la apertura del mercado de la salud y el
consecuente desplazamiento del Estado no condujeron a un sistema de salud con
cobertura universal, aunque es pertinente agregar que se han hecho importantes avances
en el cubrimiento especialmente en el régimen subsidiado por el contrario. Sin embargo,
al reducir a términos monetaristas los aspectos relacionados con la salud se han
desencadenado una serie de impedimentos para la prestación de servicios de salud que
trascienden las trabas burocráticas para ubicarse en el plano de la sostenibilididad
económica de las empresas privadas, dejando de lado cualquier concepción de justicia e
igualdad social de los usuarios.
La ley 100 de 1993 se convierte entonces en el eje central de la actual prestación de
servicios de salud, no solo porque representó el ingreso de la empresa privada a estos
dominios otrora propios del Estado, sino porque creó el Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS), mecanismo que hasta hoy rige los aspectos de salud para los
colombianos y que al mismo tiempo dio lugar a una de las mayores modificaciones del
Instituto de Seguros Sociales. Para lo cual es necesario mencionar que “durante el debate
del proyecto de ley 155 (hoy ley 100 de 993) hubo sectores que presionaron fuertemente
por la liquidación de ISS, no solo en pensiones para dar paso a los nuevos fondos
privados, sino también en salud, para dar paso a las nuevas EPS” (Guzmán, 1999, p. 73).
La mencionada ley contempla entonces que el Sistema General de Seguridad social en
Salud tiene por objetivos “regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones
de acceso en toda la población al servicio en todos los niveles de atención” (Art. 152),
además de destacar una clara intervención estatal en el mismo, pero evidentemente más
35
con fines reguladores y de control que como ejecutor mismo. Adicionalmente, esta ley
propone dos maneras de incluir a los ciudadanos dentro del SGSSS con miras a
garantizar una seguridad universal, planteando por un lado el régimen contributivo como
“un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al SGSSS,
cuando tal vinculación se hace a través del pago de una contribución individual y familiar,
o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado en concurrencia
entre este y su empleador” (Art. 202), por otro lado, se encuentra el Régimen subsidiado,
el cual según la ley tiene lugar cuando la vinculación al SGSSS “se hace a través del pago
de una cotización subsidiada total o parcialmente con recursos fiscales o de solidaridad”
(Art. 211).
En cuanto al caso puntual de la inclusión de entidades privadas en la prestación del
servicio de salud el SGSSS establecido por la Ley 100, se dio lugar a la creación de las
Empresas Prestadoras de Salud (EPS), las cuales se definen en esta misma ley como
“las entidades responsables de la afiliación y el registro de los afiliados, y del recaudo de
sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica
será organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud
Obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos en la presente Ley, la
diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las
correspondientes Unidades de Pago por Capitación al Fondo de Solidaridad y Garantía”
(Art. 177). Al lado, se incluye al Instituto de Seguros Sociales como una EPS de origen
estatal que debe entrar en libre competencia con las demás en el mercado de la salud,
con una clara desventaja no solo debido a la estructura institucional, sino a los malos
manejos políticos y a las limitaciones financieras. De esta forma se da fin al monopolio del
ISS en la prestación de servicios de Salud.
En relación a las reformas al ISS, también se da paso a la creación del Régimen de
Empresas Sociales del Estado, que surge en la medida en que el ISS se trasformó en
EPS, lo cual implica una categoría especial de entidad pública de carácter descentralizado,
que cuenta con un patrimonio propio, tiene personería jurídica y autonomía administrativa.
Todas las entidades que tengan cabida en este régimen deberán indicarlo en su nombre y
36
su objeto puntual debe ser la prestación de servicios de salud como servicio público a
cargo del Estado o como parte del servicio público de seguridad social, como consigna el
Art. 195 de la mencionada Ley 100. Siguiendo esta misma lógica, esta ley también
estableció las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), cuya principal función es prestar
los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios
contenidos en la referida ley. Esto debe hacerse bajo los principios de eficiencia calidad y
autonomía en el ámbito administrativo financiero y técnico (Art. 185).
3. PARADIGMAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL
3.1 DE BISMARCK A BEVERIDGE.
El primer paradigma en cuanto a seguridad social fue propuesto por Otto von Bismarck-
Schönhausen, reconocido político prusiano nacido en 1815 identificado ampliamente por
ser el Primer Canciller del Segundo Imperio Alemán; su tradición política podría calificarse
como conservadora y completamente opuesta a liberalismo de la época, aunque debido a
algunas de sus propuestas de seguridad social que más adelante se analizarán, fue
calificado como socialista. Para finales del siglo XIX, cuando Bismarck hizo sus aportes a
la seguridad social, Alemania aún era un país casi feudal caracterizado por estructuras
sociales estáticas y autoritarias dominadas por el poder monárquico. Además, “el hecho
de que la clase media alemana no alcanzara una posición dominante en el proceso de
industrialización condujo a que la monarquía y la nobleza tradicional ejercieran el poder a
sus anchas y además puso a la burguesía en una débil posición para ofrecer concesiones
a las clases bajas” (Rimlinger, 1968, otoño, p. 411).
Adicionalmente, el socialismo aparecía cada vez mas como una amenaza para el sistema
político alemán de la época, y como un directo enemigo de la política de Bismarck, incluso
algunos autores señalan esta corriente política como principal motivación de la propuesta
de seguridad social hecha por el Canciller, en la medida en que si la mayoría de la
población, es decir, los trabajadores, sentían que no solo sus patrones sino el Estado
mismo los protegía le debían a los dos cierta lealtad; esto se establece partiendo del
supuesto de que “las peticiones de protección por parte del trabajador derivan de su
37
dependencia hacia su empleador, a quien le debe obediencia, y a quien debe probarle lo
valioso que es”; (Ibíd., p. 412).así pues, podría considerarse como el objetivo principal de
la política Bismarckiana el ideal de garantizar la lealtad de los trabajadores al Estado
monárquico y así evitar que las ideas socialistas permearan el pensamiento de las clases
sociales.
En este escenario, y más allá de las motivaciones políticas que la suscitaron, surge una
propuesta social que puede catalogarse como la primera concepción estadista de un
sistema de seguridad social, la cual se caracterizó principalmente por atender a todas
aquellas personas que estaban vinculadas al sistema laboral, ya fuera del orden industrial
o artesanal. Adicionalmente, la propuesta de Bismarck de mantener un sistema de
seguridad social basado en aportes por parte de los empleadores y en subsidios
especiales brindados por el Estado, era perfectamente coherente con los dogmas
cristianos que el Canciller promulgaba y que retóricamente regían las acciones de la
monarquía, esto en la medida en que alentaba y promocionaba valores como la
solidaridad y promovía la responsabilidad en los obreros en la medida en que ellos
también debían hacer aportes en el sistema propuesto. En resumen, el funcionamiento de
dicho sistema era de carácter tripartito entre empleador, empleado y asistencias de
carácter estatal.
Por otro lado, Bismarck puso en el centro del debate político la cuestión acerca de “si es o
no el deber del Estado encargarse del cuidado de los ciudadanos que promueven el
crecimiento de la nación” (Meerhaeghe, 2006), frente a lo cual el político dejó claramente
establecido que es el Estado quien debe tomar parte activa en el desarrollo de políticas
que conduzcan al bienestar de los ciudadanos; el enfoque de este pensador se centró
solamente en la atención a trabajadores, y para delimitar altamente esta función estatal
aclaró que la participación en este sistema era de carácter obligatorio para todos aquellos
que formaran parte de las fuerzas productivas. Sin embargo, la trascendencia de sus
aportes a la seguridad social es tal, que el mencionado modelo fue aplicado ampliamente
en Europa durante la primera mitad del siglo XX, en países tales como Inglaterra y
Francia; e incluso sirvió como patrón de establecimiento de diferentes formas de
seguridad social en América Latina, como es el caso de nuestro país, donde como ya se
38
ha mencionado, las formas institucionales de seguridad social corresponden claramente
con las propuestas Bismarckianas.
3.2 LA UNIVERSALIDAD DE BEVERIDGE.
El segundo paradigma de seguridad social fue establecido por el inglés William Beveridge
en 1942, quien fue encargado por su gobierno para formular planes alternativos en torno a
este tema que tuvieran validez y aplicación en la posguerra. Su plan Social Insurance and
Allied Services fue el texto en el que planteó una seguridad social con cubrimiento
universal como característica principal, la cual evidentemente implica un reconocido
avance con respecto a las propuestas hechas por Bismarck en torno a la protección y
atención exclusiva para aquellos que hacían parte de la fuerza laboral. Como se mostrará
a continuación, la propuesta de Beveridge se encarga de abarcar universalmente a la
población incluyendo a niños, ancianos, desempleados e indigentes. El plan de seguridad
social ideado por William Beveridge comprende tres partes: un programa completo de
seguros sociales en prestaciones en dinero, un sistema general de subsidios infantiles
tanto cuando el padre gana dinero como cuando no lo gana y un plan general de cuidados
médicos de todas clases y para todo el mundo (Beveridge, 1987, pp. 65)
Adicionalmente, este plan proveía beneficios y cubrimiento de necesidades en un nivel
mucho más amplio que el propuesto por Bismarck, incluía atención de salud, subsidio de
desempleo, de vejez, de enfermedad, incapacidad, rehabilitación, viudez, gastos de
entierro, educación y maternidad, entre otros. La atención en estos múltiples casos
pretendía eliminar la indigencia, situación vista como el mayor problema social de la
época; en este sentido “ el Plan de Seguridad es solamente un medio para redistribuir la
renta nacional, tendiendo primero a las cosas más importantes, asegurando la
desaparición de la indigencia antes que el disfrute de las comodidades” (Ibíd., p.70). El
autor define la Seguridad Social como el mantenimiento de los ingresos necesarios para
la subsistencia, y para alcanzar esta meta se fundamenta en los siguientes principios
básicos: uniformidad de la tasa del beneficio de subsistencia; uniformidad de la tasa de
contribución; unificación de la responsabilidad administrativa; suficiencia del beneficio;
amplitud y clasificación. (Ibíd., p, 73).
39
Para resumir las características principales del Plan, es preciso mencionar que abarca a
todas las clases sociales, a toda la población sin diferencia de edad o situación laboral,
así como procura el cubrimiento de múltiples necesidades a pesar de que su aplicación es
clasificada dependiendo del modo de vida de cada individuo. Bajo estas lógicas,
Beveridge (1987) divide a la población en cuatro categorías principales: (1) empleados y
personas con ocupación lucrativa dentro de la cual esta aquellos que trabajan pero no
tienen un contrato; (2) amas de casa; (3) desempleados y personas que no tienen edad
para trabajar, y finalmente, (4) personas retiradas.
Por ultimo, debe decirse que la ejecución de este plan implica una reforma política
estructural en la cual es necesario tener como punto de partida un mínimo nacional que
permita establecer el valor de los subsidios y aportes, así como las condiciones generales
de población que se busca beneficiar. Esto conduciría a establecer, que para la época, el
gobierno debía calcular un ingreso mínimo nacional (equiparable hoy con el PIB), ya fuera
a través de la producción interna o de la comercialización de diferentes bienes, con el fin
de, además de hacer frente a los gastos propios de su funcionamiento, instaurar la tasas,
pagos y la asignación de presupuesto para asumir los gastos acarreados por la
universalización de la presentación de servicios de seguridad social, garantizando así el
funcionamiento del sistema propuesto por Bismarck incluyendo atención y cubrimiento a
la población objetivo. El impacto del paradigma de seguridad social propuesto por
Beveridge fue tal que algunos teóricos han llegado a considerarlo como punto de partida
para el establecimiento del Estado de Bienestar, y es así como ha alcanzado amplia
aplicación y vigencia en la mayoría de países industrializados. En el caso latinoamericano,
su aplicación se centró principalmente en países del cono sur, como es el caso de Chile y
Argentina, donde se dieron diferentes reformas para incluir la propuesta de Beveridge en
el panorama social sin que los resultados hayan sido completamente exitosos.
En cuanto a Colombia, se dieron varios intentos de aplicación del paradigma propuesto
por Beveridge, aunque cabe mencionar de antemano que ninguno de ellos tuvo éxito. El
primer intento de aplicación de los planteamientos de Beveridge surge a partir del
establecimiento de las Cajas de Subsidio Familiar en 1957, el cual fue complementado
40
posteriormente con las políticas del Instituto de Seguros Sociales (ISS) durante la década
de 1980, las cuales tendían hacia el establecimiento y aplicación de la medicina familiar
como forma de incluir a toda la población en atención en salud.
3.3 TERCER PARADIGMA: EL ESTADO PIERDE EL MONOPOLIO DE LA
PRODUCCIÓN DE BIENES Y SERVICIOS DE SALUD.
Después del establecimiento del Estado de Bienestar, su auge en Europa, su aplicación
en Estados Unidos y su incipiente adaptación y desarrollo en América Latina, en la región
se dejó de lado el compromiso estatal de propender por la universalidad en la prestación
de servicios de seguridad social, y adoptando las tendencias económicas de la época, a
partir de mediados del siglo XX diferentes países, casi todos pertenecientes al “tercer
mundo”, vieron como el Estado se reformaba no solo estructural e institucionalmente, sino
también en los aspectos que correspondían a las funciones que cumplía y a la
intervención que realizaba en diferentes aspectos económicos y sociales. Era el inicio de
la ejecución de políticas librecambistas y la inclusión en la economía de mercado por
parte de los Estados.
Estas nuevas formas económicas permearon todos los aspectos de los contextos
nacionales, incluyendo la prestación de seguridad social, abriendo campo a la industria
privada y a su apropiación de funciones que antes asumía el Estado. En el caso
latinoamericano, fue en la década de los noventas cuando gracias a políticas de corte
neoliberal y a la inclusión cada vez mayor de la empresa privada en asuntos estatales, así
como la promoción de estas nuevas formas de institucionalidad por parte de las
Instituciones Financieras, que los gobiernos regionales fueron cediendo poco a poco en la
prestación de servicios de seguridad social.
En estas circunstancias se hace evidente el surgimiento del nuevo paradigma de la
seguridad social, el cual se caracteriza por la creación de mercados y cuasimercados de
salud, dentro de los cuales la función máxima que cumple el Estado consiste en la
regulación, lo que implica que el Estado pierde el monopolio de la prestación de servicios
de seguridad social, contradiciendo tajantemente los dos paradigmas anteriores. Este
41
nuevo paradigma da paso a la libre competencia incluyendo diferentes formas de
institucionalidad en salud, donde la empresa privada lleva la delantera y el Estado no se
presenta como prestador directo, sino que por el contrario estimula la prestación de estos
servicios en manos de terceros.
Para adentrarnos en este paradigma, es necesario tener claro el concepto de mercado1,
el cual en esta monografía será entendido como “el mecanismo en el que los
compradores y vendedores determinan conjuntamente, los precios y las cantidades de las
mercancías” (Samuelson, 2002, pp. 662). A partir de ello, se abordará el debate que surge
con respecto a la posibilidad de enmarcar a la salud y la prestación de servicios un
sistema de mercado o la imposibilidad de hacerlo partiendo de la concepción de la salud
como un derecho que se asocia con la vida e incluso una condición necesaria para la
creación de capital social, y que por estas razones debería mantenerse alejado de lógicas
mercantiles y de la puja entre oferta y demanda para ser entendido como una garantía
para todos los ciudadanos.
3.3.1 INEXISTENCIA DE MERCADOS DE SALUD
Cabe aclarar que debido a la compleja naturaleza de la salud como bien, existen
diferentes propuestas teóricas acerca de su inclusión en el mercado. Por un lado,
diferentes pensadores destacan la importancia social de la salud y la clasifican como un
bien meritorio, tutelar o preferente, entendidos como “aquellos bienes o servicios que, en
opinión de las autoridades de una sociedad, resultan de importancia vital para el país,
porque el hecho de que todos puedan alcanzarlo deriva en un mayor grado de bienestar
general para el conjunto de la población. Luego, su acceso y consumo debe ser protegido,
y un modo de lograr esto es hacer que no dependa de la capacidad adquisitiva individual”
(Vasallo, Sellanes y Freylejer, 2003, p. 2).
De esta propuesta teórica que podríamos catalogar de carácter social, en la cual la salud
por ser un bien preferente no debería regirse por las lógicas del mercado, surge otro
1 Si bien el tema de mercados en salud, su existencia y los cuasimercados constituyen temas de orden económico, estos resultan altamente importante desde el punto de vista de la gestión pública y tienen especial relación con los temas tratados en esta monografía.
42
planteamiento que afirma, sin duda alguna, que existe un mercado de la salud, pero que
el hecho de que la incertidumbre sea inherente a este, aceptando también la salud como
bien preferente, conduce a una alta volatilidad del funcionamiento del mismo. En este
sentido, Restrepo Zea (2004) destaca las propuestas de Arrow en torno a la dificultad
para el establecimiento de los mercados de salud por la incertidumbre inherente a los
mismos, la cual el economista propone como principal característica de esta clase de
mercados. Esta información asimétrica, según el autor conduce a múltiples fallas del
mercado como la imposibilidad de establecer preferencias y los incentivos insuficientes
para revelarlas del lado de la demanda, así como la multiplicidad de externalidades del
lado de la oferta, lo cual conduce a una alta inestabilidad del mercado de la salud.
Según Restrepo Zea, la solución para evitar el alto riesgo de estos mercados consiste en
el establecimiento de la seguridad social bajo el marco de los bienes preferentes, “la cual
esta relacionada con el paternalismo estatal, de modo que el Estado impone el consumo
de ciertos bienes que a pesar de garantizar el bienestar de los ciudadanos, pueden ser
poco valorados por ellos debido a falta de información o a sus propios gustos, así como
otros bienes y servicios cuyo consumo aumenta el bienestar” (Stiglitz, 1992 en Restrepo,
2004, p. 14). En este sentido, el agente natural que regularía las relaciones del mercado
de salud y lo convertiría en un escenario poco riesgoso sería la participación de Estado
como oferente y la obligatoriedad como condición de funcionamiento de la demanda.
Cabe además destacar, que mas allá de una perspectiva economicista acerca de la
incertidumbre como elemento clave para la inexistencia de mercados de salud; desde el
lado social es determinante la perspectiva según la cual, la salud como derecho debe
garantizarse a todos los ciudadanos y en la medida en que el acceso a ella se relaciona
ampliamente con el derecho a la vida, es imposible establecer el acceso a la salud en
términos de preferencias, ya que el acceso a la salud no debe atender a un ejercicio de
elección entre opciones con diferentes niveles de beneficio sino que debe garantizarse a
todos los ciudadanos por igual, sin importar diferencias de clase, edad, raza, situación
económica o laboral.
43
3.3.2 EXISTENCIA DE MERCADOS DE SALUD
Otra corriente de pensamiento en torno a los mercados de salud da por sentada la
existencia de un mercado de la salud a partir del intercambio de bienes y servicios entre
consumidores, profesionales, instituciones de salud y empresas farmacéuticas, e incluso
ratifican su funcionamiento regular a partir de a existencia de “submercados” (Katz y
Miranda, 1994), identificados en: Recursos Humanos, Servicios Institucionales, Mercado
farmacéutico y Mercado de seguros de salud.
Es claro entonces, que la existencia de un mercado de salud atiende primordialmente a
instituciones del orden privado y que en ninguna medida busca la presencia estatal como
regulador, ni como participante, de hecho, la manera de resolver las fallas del mercado
tiene que ver con los equilibrios acordados o impuestos desde perspectivas privadas, es
así como quienes establecen las lógicas de oferta y demanda no son los usuarios del
sistema de salud, (ya sean entendidos como consumidores finales con preferencias o
ciudadanos con derechos), sino las empresas a las cuales están afiliados, en este sentido,
el margen de exigencia y garantía para los usuarios resulta ampliamente limitado por
cuestiones de rentabilidad y preferencias de las empresas participantes en el sistema de
salud
3.3.3 CUASIMERCADOS DE SALUD
Una última forma de analizar el paradigma de seguridad social según el cual la prestación
de bienes y servicios de salud no corresponde a una función estatal, tiene que ver con la
aparición de los cuasimercados de salud. “Los cuasimercados constituyen sistemas
particulares de relaciones de intercambio económico que se sustentan en principios, en
un marco regulatorio y en un sistema de incentivos, y tienen implicaciones respecto de la
morfología del sector social en que se desarrollan, plasmada en la separación de
funciones.” (Sojo, 2000, p. 9) Dentro de los cuasimercados, el Estado mantiene la función
de financiamiento y se deslinda la función prestadora, mediante la transformación de las
entidades públicas en instituciones sin fines de lucro u organizaciones públicas
semiindependientes, o la participación privada en la prestación (Le Grand, 1999, p.169 en
Sojo, 2000, p. 9.). Estos espacios de intercambio funcionan como mercados en la medida
44
en que promueven la libre competencia para que diferentes proveedores ocupen la
antigua posición monopólica en la prestación de servicios de salud, además la demanda
esta representada por instituciones y no atiende a la decisión de los usuarios finales o
ciudadanos, lo cual disminuye ampliamente la incertidumbre.
En términos de la combinación público privada, los cuasimercados obedecen a dos
racionalidades: Cuando el prestador sigue siendo público, la separación de funciones y la
simulación de precios de mercado mediante precios negociados o administrados tiene
como objetivo introducir competencia en el ámbito público, en aras de mejorar su
eficiencia y calidad. Por su parte, cuando los prestadores son privados, los precios
administrados substituyen a los precios libres del mercado, en virtud de la imposibilidad
de que el mercado produzca, de manera espontánea, un bien público que el Estado
demanda. (Sojo, 2000. pp. 10).
Así pues, en esta categoría se reconoce la libre competencia entre oferentes, y agentes
consumidores que representan intereses del consumidor final, pero no se deja al Estado
completamente desligado de su función social, en la medida en que si bien deja de ser el
prestador directo, aún tiene plenas funciones en la regulación, administración y vigilancia
de las diferentes partes que componen el mercado como todo. Esta perspectiva es la que
representa la situación actual de prestación de servicios de salud en nuestro país, como
se analizará más adelante.
CAPITULO II:
ANÁLISIS DE DATOS E INFORMACIÓN
Con miras a establecer si el Estado colombiano ha intentado intencionalmente reducir o
incluso acabar las funciones de prestación de servicios de salud del Instituto de Seguros
Sociales en a partir de la década de los noventa y hasta nuestros días, se realizará una
revisión de las normas que incluye las leyes, decretos y resoluciones expedidas desde
1993 hasta 2007 cuyas disposiciones afectan directamente el funcionamiento del Instituto
45
de Seguros Sociales confrontado con sus competidores en el mercado de salud. La
estructura que compone este análisis será la siguiente:
Inicialmente se hablará de la normatividad que cambió las reglas de juego en cuanto a la
seguridad social en Colombia, razón por la cual se hará explicita referencia a la ley 100 de
1993 y a sus implicaciones directas para el ISS. A continuación se llevará a cabo una
revisión de las ventajas comparativas del ISS y las amenazas para su posicionamiento en
un escenario de cuasi mercados, así como las diferentes normas que sirvieron de apoyo
al ISS en cuanto a la explotación de sus potencialidades institucionales, Por último, se
hará referencia a los dos hitos normativos cuyo fin sistemático fue reducir las capacidades
en prestación de servicios del ISS, e incluso acabarlo.
La siguiente parte del análisis de datos e informaron consiste en contrastar los resultados
de la revisión normativa con el análisis de las cifras de afiliación a la EPS del ISS y a las
diferentes EPS de carácter privado con miras a establecer posibles nexos que permitan
corroborar la hipótesis propuesta. Aunque no es posible establecer una relación
determinante de causalidad entre la normatividad relacionada con el ISS y la variación en
las cifras de afiliación al mismo, si permite observar tendencias de relación e impacto
entre estas dos variables, lejos de establecerlas bajo una relación directa de causa-
consecuencia. Finalmente se llevara a cabo un pequeño análisis en relación con la
rentabilidad del negocio de la salud en Colombia y la situación económica que atraviesan
algunas de les EPS con las que compitió el ISS. A continuación se presenta un breve
resumen de las normas que se analizarán:
TABLA No. 1
Antecedentes / Causas Fenómenos Consecuencias
Constitución de 1991. Art. 48-49. Seguridad social es obligación del Edo.
Programa de modernización institucional
Descentralización y autonomía, atención al cliente, eficiencia, etc. Recursos necesarios para poder competir en el mercado de la seguridad social.
Decreto 2148 del 1992 ISS empresa industrial y comercial del Estado
Asume el pago de pasivos pensionales de trabajadores que recibieron este beneficio como empleados públicos, cuyo pago estaba a cargo del Estado.
46
Ley 100/93 Gran Reforma estructural del ISS, Establecimientos de Sistema de Seguridad Social Integral.
>Fin del monopolio del ISS en la prestación de servicios de salud >División en regimenes: Salud (EPS e IPS), pensiones, (administradora del régimen de prima media con prestación definida) (Creación del fondo de solidaridad personal) y Riegos Profesionales (ARP).
Decreto 337/95 Modificación a la estructura orgánica del ISS
Supresión, creación y cambio de diferentes instancias representativas del ISS con miras a aplicar la descentralización.
Plan de transformación institucional (1995) Plan indicativo de gestión (1996-1998)
> Mayor descentralización de servicios
>Reanudación seguro social campesino
>Separación de contabilidades por unidades de negocio
Incumplimiento del margen de solvencia y la deficiencia en prestación de servicios de salud/
Resolución 1416 de 1998 Suspensión del certificado de autorización de funcionamiento al ISS como EPS
>Imposibilidad para realizar nuevas afiliaciones
>Imposibilidad de afectación del flujo de ingresos con el fin de cancelar obligaciones producto de la amortización de inversiones. >Imposibilidad de realizar operaciones de compra o arrendamiento financiero.
Resolución 1416 de 1998 Suspensión del certificado de autorización de funcionamiento al ISS como EPS
Preacuerdo entre el ISS, la superintendencia nacional de salud, Ministerios de Salud, Crédito Público y Hacienda, para levantar la sanción impuesta a la EPS
Cumplimiento de las recomendaciones de la superintendencia:
>Determinación de flujo real de caja
>identificación de universo de proveedores y acreedores >Renegociación de deudas. >Diseño e implementación de un plan para poner al día a la entidad.
> Ministerio de Hacienda se comprometía a otorgar créditos a largo plazo, condonables a favor del Instituto, hasta por $1 billón, desembolsables en 2001 y 200
Decreto 2599/02 Modificación estructura orgánica del ISS
Creación de la gerencia única seccional, supresión masiva de cargos
47
CONPES 3219/03 -- Comisión Tripartita o Comisión Técnica conformada por el ISS, el Gobierno Nacional y Trabajadores de la seguridad social. Su objetivo era analizar de manera detallada las proyecciones financieras en la seguridad social entre 2003 y 2012. Se buscaba presentar una propuesta para subsanar la crisis estructural del ISS.
No hubo acuerdo, el Gobierno nacional, haciendo uso de las facultades extraordinarias concedidas por el congreso en la ley 790/02, tomo medidas enmarcadas en el programa de renovación de la administración pública
Escisión del ISS
Decreto 1750/03 Escisión del ISS >Separación de la parte asistencia (IPS, Clínicas, CAA), de la parte de aseguramiento >Aparición de las ESE: Entidades publicas descentralizadas del nivel nacional, con autonomía administrativa, patrimonio propio y personería jurídica. Dependen del Ministerio de Protección. Las 7 ESE agruparon 37 clínicas y 204 CAA
>Aumento inmediato de costos Resolución 2760/06 Nueva plataforma
estratégica del ISS >Establecimiento de misión, visión, valores corporativos, objetivos estratégicos, política de calidad, todo enfocado en la atención al cliente y la viabilidad financiera
PRAP 2006 Proceso de Reestructuración y modernización del ISS
>Escisión 7 ESE >Tercerizacion de procesos de acción prioritaria
>Intentos de aumentar cobertura por medio de estrategias comerciales como los supercades, el programa del ISS en el exterior y programas especiales para grupos poblacionales
Revocatoria de la licencia de funcionamiento de la EPS del ISS, por parte de la Superintendencia Nacional de Salud / Decreto 055/07
Reestructuración del ISS Seis cajas de compensación familiar formaran una empresa de carácter mixto que funcione como EPS para atender los servicios de salud social que el ISS no podrá seguir prestando
48
1. ANÁLISIS NORMATIVO
1.1 EL ISS: DEL MONOPOLIO EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD2 AL UN
ESCENARIO DE CUASI MERCADO.
Existen diferentes normas que parecían preparar de manera anticipada al ISS para la
gran reforma que se aproximaba con la ley 100 de 1993, esta normatividad previa esta
ampliamente relacionada con la formación de cuasimercados en la medida en que para el
momento que fueron expedidas, ya estaba siendo negociada la ley que determinaría el
futuro de la seguridad social en Colombia.
La primera normatividad importante en este sentido es la Constitución Política, la cual
establece a Colombia el Estado Social de Derecho en Colombia y entre muchas reformas
sociales y políticas, contiene una serie de normas que van a afectar en adelante no solo al
ISS sino a la seguridad social en general en nuestro país. Estos lineamientos están
contenidos en los artículos 48 y 49 de la Carta Magna. En ellos se establece la
“Seguridad social como un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la
dirección, coordinación y control del Estado, además de fijar que la Seguridad Social
podrá ser prestada por entidades públicas o privadas, de conformidad con la ley”. (Art. 48),
esto conduce tanto a la garantía del derecho de acceso a la seguridad social, como a la
concurrencia de particulares como prestadores.
Adicionalmente en la Constitución se señala que “los servicios de salud se organizarán en
forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. (Art.
49).” Estos importantes preceptos fueron las cartas de navegación para que en ese
mismo año el gobierno nacional decidiera desarrollar un programa de modernización
institucional en el ISS, que puede considerarse como favorable en la medida en que
buscaba preparar a la institución para entrar a competir en un escenarios de cuasi
mercado, además de responder a los procesos de descentralización que se estaban
dando en el contexto de la Administración Publica para la época.
2 Debe aclararse que este monopolio no era absoluto, pero el ISS si se constituía en la única empresa de afiliación a seguridad social para los empleados del sector privado en Colombia.
49
La siguiente norma que podría considerarse como preparatoria es el Decreto 2148 de
1992, gracias al cual se continuó con la reforma del ISS bajo parámetros de
competitividad y eficiencia, en este sentido con esta norma se estableció que el “Instituto
de Seguros Sociales funcionará en adelante como una empresa industrial y comercial del
Estado, del orden nacional, con personería jurídica, autonomía administrativa y capital
independiente, vinculada al Ministerio de Trabajo y Seguridad Social” (Art. 1.). Las
implicaciones de esta determinación son ambivalentes en el sentido en que por un lado,
gracias a esta reforma el ISS se convertía en una institución más ligera en términos de
burocracia y con mayor agilidad en la contratación, además de que con los nuevos
lineamientos asumía también nuevas funciones mucho mas delimitadas y específicas que
claramente apuntaban hacia mejoras en la calidad y mayor cubrimiento de la prestación
de servicios de salud. Sin embargo, en cuestión de gastos y presupuesto, esta reforma
fue de carácter desfavorable para el ISS en la medida en que la institución debió asumir el
pago de pasivos pensionales de aquellos que antes eran considerados empleados
públicos y por lo tanto su carga pensional dejó de ser asumida por el Estado.
Pero la gran reforma tiene lugar con ley 100 de 1993, la cual cambió las reglas de juego
antes establecidas en seguridad social en nuestro país y en esta medida terminó con el
monopolio del ISS en la prestación de servicios de seguridad social, incluyendo salud,
para abrir paso a agentes privados en un sistema de cuasi mercado. En este sentido, el
gran impacto para el ISS tuvo lugar en la medida en que pese a los múltiples intentos de
adecuación institucional para lograr mayor modernización y competitividad, las empresas
privadas con las que a partir de entonces empezó a compartir el mercado tenían múltiples
ventajas por encima de él lo cual evidentemente ha degenerado en una progresiva
pérdida de participación en el mercado del ISS desde la expedición de la ley, esto además
puede asimilarse como el gran impacto de esta ley en cuanto al establecimiento del fin del
monopolio del ISS como prestador de Seguridad Social en el país.
Con la ley 100 de 1993 se hizo evidente lo estático que podía ser el ISS en cuanto a la
capacidad de reacción institucional y al desarrollo de procesos internos que condujeran a
una prestación del servicio con calidad y eficiencia, todo esto enmarcado en la falta de
50
preparación de la organización para asumir los retos que le imponían las nuevas lógicas
mercantilistas impuestas por la ley. Es aquí precisamente donde se presenta una
paradoja definitiva, en la medida en que el gobierno estableció el marco normativo, judicial
y fiscal para la creación de un nuevo sistema de seguridad social en salud, pero no
adecuó apropiadamente al ISS para enfrentarlo a pesar de que fue la única institución
estatal que tenia cabida dentro de estas nuevas dinámicas.
Adicionalmente, con la entrada en vigencia de las disposiciones contenidas en esta ley, el
ISS vio ampliamente afectados sus ingresos, en la medida en que gracias a ella se
“generaron corrientes migratorias de afiliados a nuevas entidades prestadoras de
servicios de salud, pensión y riesgos” (ISS. pp. 118), lo cual afectó de manera negativa el
balance presupuestal del ISS y lo puso en desventaja frente a sus competidores. Una vez
incluido el ISS en las dinámicas del cuasi mercado, es necesario destacar que éste
ingresó como uno más de los competidores y no como una institución de control, situación
que posiblemente le hubiera dado un mayor margen de supervivencia.
Al estar en un escenario de competencia, el Instituto presentaba en sí mismo una serie de
ventajas comparativas en relación con las demás EPS, la primera de estas ventajas se
relaciona con un previo posicionamiento en el mercado por parte del ISS, que se
evidencia en su superioridad en afiliaciones frente a las demás EPS tras la puesta en
marcha de las disposiciones de la ley 100. Adicionalmente, el ISS ha contado con una
amplia tradición histórica en la prestación de servicios de salud, lo cual le vale un amplio
reconocimiento público; otra importante ventaja comparativa del ISS es su red propia de
prestación de servicios, que ha conducido no solo a una ampliación poblacional en el
cubrimiento, sino también a un amplio cubrimiento geográfico, conduciendo a que el ISS
tenga presencia en todo el país por medio de infraestructura propia.
Sin embargo, el Instituto también tenia varias desventajas que se desprendían de su
calidad de Institución Pública, entre las cuales se destacan las complicaciones en cuanto
a la contratación, caracterizada principalmente por arduos trámites de licitación, además
de la alta carga nominal que ha manejado históricamente el Instituto la cual le ha
51
acarreado prestaciones acumuladas y diferentes particularidades propias del régimen
prestacional especial de sus trabajadores; adicionalmente, producto de su naturaleza
pública el ISS esta sujeto a organismo de control público tales como a Contraloría y la
Procuraduría; y por último, el hecho de que el ISS ha sido una institución altamente
politizada en la medida en que su Director es escogido por el Presidente de la Republica,
a lo cual debe sumarse el hecho de que el Instituto haya sido reconocido históricamente
como un botín burocrático para quienes ejercen el poder.
1.2. LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS COMPARATIVAS DEL ISS Y LA
NORMATIVIDAD QUE APOYO SUS POTENCIALIDADES.
A continuación se presentará un análisis incluyendo las normas que de cierta forma
fueron favorables para el ISS y ayudaron a desarrollar las diferentes potencialidades y
ventajas comparativas del ISS que fueron mencionadas previamente: La primera norma
que se analizará el decreto 337 de 1995 según el cual “la estructura interna del Instituto
de Seguros Sociales se configura por unidades estratégicas de negocios, con base en
niveles de Operación Nacional, Seccional, Zonal y Local” (art. 1). Esto implicó cambios
para el ISS que pueden calificarse como positivos, ya que esta reestructuración buscaba
adecuar el funcionamiento de las clínicas del ISS para responder de manera adecuada a
los afiliados y al mismo iniciar obras de infraestructura para poder captar nuevos afiliados
en lugares del país que hasta entonces no habían sido tenidos en cuenta para la
prestación de diferentes servicios de seguridad social.
Adicionalmente, bajo el gobierno de Ernesto Samper (1994 – 1998), el ISS se encaminó
hacia una nueva reforma gracias al Plan de Transformación Institucional, el cual tenía
como meta primaria alivianar las cargas institucionales con miras no solo a una prestación
optima de servicios sino a equilibrar el presupuesto de la Institución, que para este año ya
estaba bastante afectado producto de las disminuciones en la afiliación, los altos costos
de funcionamiento de algunos programas e incluso los malos manejos administrativos
dentro del mismo Instituto.
52
Con el fin de lograr una complementariedad con el plan propuesto en 1995 y
constituyéndose como una acción institucional reglamentada desde la institucionalidad
que favoreció ampliamente el ISS, fue creado el Plan Indicativo de Gestión (1996 -1998),
el cual buscaba, como muchas de las reformas anteriores, lograr mayor descentralización.
Con este objetivo, la intención fue crear unidades administrativas estratégicas para
aumentar la cobertura geográfica y poblacional de la Institución al tiempo que se reducían
costos y cargas burocráticas; en este sentido, se propendió por la estrategia de
descentralizar servicios y de mejorar la atención al cliente.
Asimismo, dentro de este plan y en relación con la propuesta de descentralización se
renovó el Seguro Social Campesino, importante iniciativa que buscaba garantizar la
seguridad social a aquellos ciudadanos ubicados en sectores rurales que no tienen fácil
acceso a servicios de salud y protección social en general. Por último, otra parte
significativa de este plan y que también fue favorable para el ISS, tiene que ver con la
separación de contabilidades por unidades de negocios, esto implicaba entonces que
cada uno de los componentes del ISS entendidos como Pensiones, Salud y Riesgos
Profesionales tendría un presupuesto independiente correspondiente a las cargas
financieras de cada uno. Gracias a esta propuesta fue posible establecer un diagnostico
real acerca de la situación financiera del ISS además de que este se convirtió en un
mecanismo de alta utilidad para el control financiero a futuro en la institución. Puede
afirmarse entonces, que con la ejecución de este plan terminaron las diferentes reformas
e impactos normativos en el ISS durante el gobierno de Ernesto Samper con un balance
que podría calificarse como positivo para la entidad.
El siguiente cambio que ayudó a explotar las ventajas comparativas del ISS en relación
con sus competidores, tiene que ver con el decreto 2599 de 2002, expedido durante el
primer periodo presidencial de Álvaro Uribe; esta norma dio lugar a una dirección única en
las seccionales, reduciendo un amplio número de cargas salariales, y disminuyó el
tamaño del Instituto, esto producto de la eliminación 33 gerencias seccionales. La
ejecución de esta norma resultó favorable para el Instituto ya que al hacer más ligera la
Institución a través de la supresión de cargos cuyas funciones pueden ser asumidas por
53
otros empleados, se reduce la carga financiera y además hay una relación más directa
entre los afiliados y las instancias proveedoras de servicios.
Luego de esta norma, en el año 2003 se presentó el CONPES 3219, el cual consistió en
un plan de modernización para el ISS en el sector salud, esto producto de la falta de
soluciones a la crisis estructural del ISS, que según este documento “se explica, entre
otras, por sus dificultades administrativas y de gestión dentro del nuevo esquema de
Seguridad Social, por la inflexibilidad de los gastos, agravada por algunas decisiones y
judiciales y por la supresión de la afiliación decretada por la Superintendencia de Salud”
(Departamento Nacional de Planeación. 2003, pp. 5).
Adicionalmente, para el año 2003 el ISS había ido adquiriendo deudas con numerosos
proveedores, además de gastar gran parte de su presupuesto en compensaciones3 y
pago de deudas, a lo que se sumó una deficiente administración organizacional que
redundaba en una prestación de servicios de baja calidad, lo cual a su vez se reflejó en un
descenso cada vez mayor en las tasas de afiliación. Después de establecer este sombrío
diagnostico acerca de la prestación de servicios de salud por parte del ISS, el CONPES
recomendó entonces la creación de una comisión Tripartita o Técnica compuesta por
representantes del ISS, del Sindicato Nacional de Trabajadores de la Seguridad Social
(Sintraseguridad) y el gobierno a través de los Ministerios de Protección social, Hacienda
y Crédito Público y el Departamento Nacional de Planeación para establecer una
propuesta conjunta que permitiera determinar un panorama financiero estable para el ISS
en el negocio de salud del año a partir del año 2003.
En este punto es importante destacar no solo la trascendencia de esta propuesta
gubernamental, sino la favorabilidad de la misma, en la medida en que gracias a ella se
estableció de manera puntual la crisis del negocio de salud del ISS y se hizo un alto en el
camino con miras a establecer de manea prospectiva la solución a la misma. Sin embargo,
3 Según los artículos 204, 205 y 220 de la ley 100 de 1993, puede entenderse por compensación el procedimiento mediante el cual se descuenta de las cotizaciones recaudadas, los recursos que el sistema reconoce a la Entidades Promotoras de Salud y demás entidades obligadas a compensar, para garantizar la prestación de los servicios de salud a sus afiliados y demás beneficiarios del sistema
54
las propuestas de las diferentes partes no coincidieron y no hubo acuerdo, motivo por el
cual el Gobierno Nacional, en uso de sus facultades extraordinarias concedidas por el
Congreso en la ley 790 de 20024, expidió el Decreto Ley 1750 de 2003 con el cual se ejecutó
la escisión del ISS, implicando entonces la separación del nivel de aseguramiento y la
parte asistencial, buscando particularmente la focalización y especialización en este
último aspecto que incluye las clínicas, los centros de atención ambulatoria y la IPS.
También con este decreto el ISS instauró la prestación de sus servicios salud bajo la
forma de Empresas Sociales del Estado (ESE), que “constituyen una categoría especial
de entidad pública descentralizada del nivel nacional, con personería jurídica, autonomía
administrativa y patrimonio propio, adscritas al Ministerio de la Protección Social (decreto
1750/03, Art. 2). Así pues, la reorganización agrupó los 204 Centros de Atención
Ambulatoria y 37 clínicas del ISS en siete Empresas Sociales del Estado (ESE) de acción
departamental. La puesta en marcha de esta ley puede calificarse como favorable para el
ISS en la medida en que con la focalización en la prestación de servicios de salud y con la
creación de las ESE fue posible no solo aumentar los niveles de cubrimiento y afiliación
sino además mejorar la prestación de servicios de salud, aunque evidentemente esto
afectó de manera negativa el balance financiero en la medida en que condujo al aumento
de costos que se vio reflejado incluso en la obtención de un empréstito por $75.000
millones en 2004 (ISS, pp.150)
En el año 2006, el ISS atravesó por la creación de una nueva plataforma estratégica que
buscó definir de manera clara y altamente positivista la misión, visión, política de calidad y
los objetivos estratégicos, entre otros, del Instituto, los cuales se reglamentaron por medio
de la resolución 2760 de 2006 de la Superintendencia Nacional de Salud la cual es
favorable en el terreno de la renovación de la imagen institucional. La norma anterior se
ve ampliamente complementada por el proceso de Reestructuración y Modernización
enmarcado en el Programa para la Renovación de la Administración Pública. Esta
iniciativa buscaba establecer una serie de procesos institucionales que le permitieran el
4 Por la cual se expiden disposiciones para adelantar el programa de renovación de la administración pública y se otorgan unas facultades extraordinarias al Presidente de la República.
55
ISS responder de manera adecuada a las exigencias del mercado y lograr una atención
efectiva a sus afilados, todo esto enmarcado en propuestas centradas en la atención al
cliente, Cabe mencionar que la implementación de este plan condujo a obtener un
panorama más claro de la afiliación al ISS y de los diferentes requerimientos de sus
afiliados; sin embargo, no existieron transformaciones de fondo que permitieran explotar
las potencialidades de este proyecto, por lo cual resultó desfavorable en materia de
costos, pero favorable en cuanto al avance institucional del ISS.
1.3 HITOS NORMATIVOS QUE CONDUJERON AL FIN DE LA PRESTACIÓN DE
SERVICIOS DE SALUD POR PARTE DEL ISS
Los hitos normativos más desfavorable para el ISS son las resoluciones 1416 y 2080 de
1998 expedidas por la Superintendencia Nacional de Salud en el periodo de gobierno de
Andrés Pastrana; con ellas se suspendió el certificado de funcionamiento al ISS como
Entidad Promotora de Salud, además de conducir a la detención del proceso de
afiliaciones derivando en un notorio rezago del ISS frente a las EPS de carácter privado.
La principal consecuencia de esta normatividad, o aquella que en la práctica evidencia un
total detrimento contra la institución tiene que ver con la imposibilidad de generar nuevas
afiliaciones a este, así como la imposibilidad de comercializar cualquiera de los servicios
prestados en la EPS en relación con las afiliaciones.
Para este momento la situación financiera del Instituto era insostenible y una norma de
esta naturaleza contribuyó a frenar aún más sus ingresos, Era evidente entonces la
precaria situación de la EPS del Instituto, su déficit financiero era tal que ni siquiera le
alcanzaba para atender de manera integral a sus actuales afiliados y con la imposibilidad
de aumentar sus ingresos por la vía de la afiliación, el único camino, además de una
reestructuración institucional más, pareció ser suscribir un contrato de empréstito, el cual
adquirió el 30 de Noviembre de 1999 el ISS adquirió por un valor de $100.000 millones. A
pesar de los múltiples esfuerzos por superar la situación, no fue sino hasta el 5 de julio de
2001 cuando se llegó a un pre-acuerdo entre la Superintendencia Nacional de Salud, el
ISS y los Ministerios de Salud, Hacienda y Crédito Público para establecer los
requerimientos para levantar la sanción que por 3 años, limitó la posibilidad de
crecimiento en el mercado de la EPS del ISS.
56
A partir de estas negociaciones quedó establecido que eran necesarios cambios
estructurales y administrativos en la EPS para que le fuera levantada la sanción. Algunas
de las exigencias hechas con este fin fueron: “determinación del flujo real de caja de la
entidad, identificación del universo real de proveedores y acreedores por servicios de
salud, renegociación de las deudas con proveedores de salud mediante un tratamiento
integral a sus acreencias, convocatoria a diferentes estamentos para comprometerlos con
la recuperación del ISS, diseño, financiación e implementación de un plan para poner al
día los compromisos pendientes en materia de atención en salud, revisión y recálculo del
margen de solvencia y recuperación de la imagen institucional ante la opinión pública (ISS.
pp. 128). Finalmente un mes después de establecidas las condiciones a cumplir se
presentó in informe con los avances del ISS y mediante la resolución 2462 del mismo año
se logró el levantamiento definitivo de la sanción que contaba con vigencia desde 1998.
El segundo hito histórico que determinó el fin de la EPS del ISS, fue la decisión de la
Superintendencia Nacional de Salud de revocar la licencia de funcionamiento de la EPS
del ISS en el año 2007 y que condujo a la expedición del decreto 055 del mismo año, el
cual a su vez llevó a establecer, debido a la coyuntura, los mecanismos para el traslado
excepcional por revocatoria, liquidación forzosa, supresión o liquidación voluntaria, lo cual
da cuenta de la trascendencia de esta norma, que deja al Estado fuera de la prestación se
servicios de salud. Para atender esta situación, el gobierno nacional a través del
documento CONPES 3456, propone como solución que se genere una alianza de algunas
Cajas de Compensación Familiar, que permitan el cubrimiento de los antiguos afiliados al
ISS en cuestiones de Salud, y que en lo referente al tema del aseguramiento el Estado
haga parte de la prestación del servicio de manera mancomunada con las mismas Cajas
de Compensación que atiendan los servicios de salud.
La expedición de esta serie de recomendaciones deja establecido el fin de la prestación
de servicios de salud por parte del ISS, producto de la normatividad que así lo decreta. Es
precisamente con la revisión de esta última norma que se hace evidente cómo el gobierno,
a través de su capacidad normativa y regulativa, decide acabar con la prestación de
servicios de salud por parte del Instituto de Seguros Sociales e incluso busca soluciones
57
para los afectados en manos de aquellos que alguna se presentaron como competencia
para la EPS del ISS.
2. ANÁLISIS DEL POSIBLE IMPACTO DE LAS DECISIONES N ORMATIVAS EN LAS
CIFRAS DE AFILIACIÓN
A continuación se contrastarán los diferentes análisis de las normas revisadas con las
estadísticas de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud las cuales se
muestran en la tabla No. 2. La entrada en vigencia de la ley 100 de 1993, como se
muestra en el cuadro el Seguro Social tenia un alto numero de afiliados que aumentó de
manera progresiva hasta el año 1997, en este periodo de tiempo el ISS pasó por
numerosas reestructuraciones con el fin de adecuar su organización y funcionamiento
institucional a las nuevas lógicas del cuasi mercado de la salud bajo las cuales el no tenia
el monopolio en la prestación de servicios.
TABLA No. 2: ESTADÍSTICAS DE AFILIACIÓN AL SGSSS 5
Cifras en Miles
5 Fuentes: 1. Afiliaciones al ISS de 1994 a 1996: Documento CONPES 3219 de 2003. 2. Afiliaciones EPS Privadas de 1995 a 1997: Revista Salud Colombia XXXVIII Edición. “Estadísticas” [En línea] disponible en: http://www.saludcolombia.com/actual/salud38/estad38.htm. Consultado Mayo 12 de 2008. 3. Datos de 1997 a 2001: Ministerio de Protección Social – Programa de Apoyo a la reforma de Salud. “Afiliación, Pago y Recaudo de aportes al Sistema General de Seguridad Social en Salud, Bogota, 2008. pp. 70. 4. Datos de 2002: Superintendencia Nacional de Salud. “Informe Estadístico No. 12” de 2002. 5. Datos de 2003 a 2006: Informes presentados por l Ministerio de Protección Social al Honorable Congreso Nacional.
TIPO DE RÉGIMEN
AÑO ISS EPS
PRIVADAS EPS
PUBLICAS ADAPTADAS RÉGIMEN
CONTRIBUTIVO RÉGIMEN
SUBSIDIADO TOTAL SGSSS
1994 4.277 1995 7.330 667 1996 7.719 2.309 1997 8.107 3.363 343 14.771 7.027 21.798 1998 7.031 3.867 747 233 11.860 8.527 20.387 1999 6.538 5.430 817 219 13.004 9.326 22.329 2000 5.037 7.084 759 183 13.063 9.511 22.574 2001 3.617 8.931 628 160 13.336 11.069 24.405 2002 4.396 11.949 653 154 13.165 11.444 24.609 2003 2.820 10.575 289 119 13.805 11.867 25.673 2004 3.003 11.751 22 79 14.857 15.553 30.410 2005 2.677 12.769 7 79 15.570 18.581 36.167 2006 2.320 13.633 0.366 74 16.029 20.107 38.038
58
Es evidente cómo en 1997 y 1998 se presenta un baja significativa en las afiliaciones que
podría ser causada por el segundo hito normativo desfavorable para el Instituto
identificado como la Resolución 1416 de 1998, según la cual se produce la suspensión del
certificado de autorización de funcionamiento al ISS como EPS, evento que conllevó no
sólo a agravar la crisis financiera del Instituto sino a la prohibición de generar nuevas
afiliaciones, lo cual evidentemente puso en desventaja a la EPS el ISS como se hace
visible en los Gráficos 1 y 2.
GRAFICO No 1.
AFILIACIONES AL ISS VS AFILIACIONES A EPS PRIVADAS (1994 -2006)
0
2.000
4.000
6.000
8.000
10.000
12.000
14.000
16.000
1994 1995 1196 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006Años
Núm
ero
de
Afil
iado
s (m
iles)
ISS
EPS PRIVADAS
GRAFICO No 2.
VARIACIONES EN AFILIACIONES A LA EPS DEL ISS Y EPS PRIVADAS
0
2.000
4.000
6.000
8.000
10.000
12.000
14.000
1994 a 1997 1998 a 2001 2002 a 2006Años
Núm
ero
de a
filia
dos
ISS
EPS PRIVADAS
(-)18.9%
(-)45,2%
(+)47,8%
(+)66,6%
59
Es a partir de 2002 de la reactivación del número de afiliaciones al ISS, esto nos
demuestra que de no ser por la prohibición de afiliación el Instituto hubiera podido seguir
captando más afiliados, aumentando sus ingresos y lograr posicionarse de una manera
más determinante en el cuasi mercado de la salud en Colombia, esta propuesta surge a
partir del alza en la afiliación, luego del levantamiento de la mencionada sanción expedida
por la Superintendencia Nacional de Salud. Después, en 2004 se registra un ligero
aumento de la afiliaciones, que podría deberse a la reestructuración del ISS cuyo
resultado fue la aparición de las ESE, este nuevo sistema de prestación de servicios
parecía ser mucho más eficiente en cuanto a la atención de los afiliados y es posible que
gracias a esto se hayan atraído nuevos afiliados.
Sin embargo, después de aquel año las estadística de afiliación muestran un significativo
descenso de carácter progresivo que puede ser causado no solo por la poca efectividad
de las diferentes intervenciones gubernamentales en el ISS, sino por el hecho de que
estas no buscaron atacar los problemas estructurales del Instituto sino se basaban incluso
en el establecimiento de cuestiones simbólicas más que en solucionar problemas de
fondo para hacer reaccionar al ISS.
Por último, es claro que para 2006 el ISS aún contaba con una tasa significativa de
afiliados (cerca de 2.320.000), que si bien dan cuenta de un severo descenso debido a los
diferentes tropiezos de la institución, también muestra su capacidad para atender a un
numero importante de población que el gobierno no tuvo en cuenta a la hora de tomar la
decisión de detener el funcionamiento de la ISS. Incluso presentó esa decisión como una
solución a la crisis estructural del Instituto pero tardó meses en proponer una solución a
los afiliados ahora desprotegidos. Sería bueno entonces, que la solución propuesta pueda
funcionar de manera adecuada y que los diferentes mecanismos de transición de afiliados
sean eficientes y eficaces con miras a responder a los ciudadanos que se mantuvieron en
la mayor EPS pública de la historia colombiana. Sin embargo, mas allá del funcionamiento
o no de esta nueva EPS queda claro que mediante el decreto 005 de 2007 ejecutado por
el Gobierno Nacional se estableció el fin del ISS como prestador de servicios de salud.
60
3. RENTABILIDAD DEL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA
Partiendo de la fallida experiencia de la EPS del ISS, en la cual la cuestión financiera
actuó desde comienzos de los noventa como un factor en contra del surgimiento,
promoción y posicionamiento del mercado del Instituto, es válido preguntarse entonces
acerca de la viabilidad financiera del negocio de la salud en nuestro país.
Solo a manera de ejemplo, pues no es el objetivo de este estudio, es pertinente referirme
a la edición No. 13556 de la Revista Semana, con la información financiera de las 1.000
empresas más grandes de este país. Una vez hecha la revisión de esta información se
hace evidente entonces que dentro de las 100 empresas más grandes de Colombia a se
encuentran 5 EPS. A saber Saludcoop, Coomeva, Salud total, Susalud y EPS Sanitas,
que ocuparon los lugares 17, 31, 69, 82 y 96 respectivamente, presentando todas ellas
importantes cifras en relación a las utilidades y a su patrimonio, además es importante
destacar que para el año 2007 todas estas EPS registraron un ascenso en relación al
puesto que ocupaban el año anterior, lo cual permite evidenciar la prosperidad del
negocio al que se dedican, esto se hace aun mas irrebatible si se precisa que tres de ellas
(EPS Sanitas, Susalud y Salud Total ) fueron incluidas entre las 10 empresas que más
puestos ascendieron con relación al año anterior.
Este análisis simple, complementado con una revisión de los datos contenidos en la Tabla
No. 2 nos permiten establecer que, al menos para el año 2007, el negocio de la prestación
de servicios de salud resulto ampliamente reentable para numerosas empresas que
lograron consolidarse no solo como líderes en el mercado de salud sino como triunfadoras
del sector empresarial nacional. Además, gracias a este análisis es posible dimensionar
que en el año 2007, en el cual se decretó finalmente el cierre de la EPS existían en su
mismo mercado empresas altamente competitivas que gracias a los buenos manejos
financieros y la organización institucional lograron captar gran parte de los afiliados y en el
futuro serán los encargados de apropiarse del patrimonio de los miles de colombianos que
hasta el ultimo momento se mantuvieron en la EPS del ISS y que representan un
significativo porcentaje de la población nacional.
61
Es pertinente precisar que si bien dentro de las 100 empresas más grandes de Colombia
se encuentra el ISS en el puesto 21, las cifras correspondientes al mismo incluyen las
cuentas de pensiones. Asimismo, es importante destacar el valor excesivamente alto de
los pasivos del Instituto, el cual supera el de cualquiera de las EPS relacionadas.
TABLA No. 3 6
EPS INCLUIDAS EN LA LISTA DE LAS 100 EMPRESAS MÁS G RANDES DE
COLOMBIA
Cifras en Millones de Pesos
6 Fuente: Revista Semana (2008, Abril 28 a Mayo 5), “Las 100 empresas mas grandes de Colombia (… y las 900 siguientes)”. Edición 1356, pp. 12
PUESTO EMPRESA INGRESOS
OPERACIONALES UTILIDAD
OPERACIONAL UTILIDAD
NETA ACTIVOS PASIVOS PATRIMONIO
17 SALUDCOOP
EPS 2.248.998 42.243 21.480 2.178.997 426.440 1.752.557
21 ISS 1.906.244 83.376 -300.033 1.894.146 4.334.622 -2.440.476
31 COOMEVA
EPS 1.327.074 5.143 11.816 287.130 220.572 46.558
69 SALUD TOTAL 700.644 4.189 11.086 219.288 188.017 31.271
82 SUSALUD 596.441 2.573 11.075 132.021 91.376 40.645
96 EPS
SANITAS 499.586 -6.275 -2.585 154.173 145.802 8.372
62
CONCLUSIONES
• La Seguridad Social en Colombia hasta principios de la década de los noventa
había sido prestada bajo el modelo Bismarckiano en el cual la población con
cubrimiento se limitaba a los trabajadores y a su familia. Con la ejecución de la
ley 100 de 1993 el Sistema de Seguridad Social Nacional presentó cambios
estructurales con los cuales se propendió por la universalización en la atención
y prestación de servicios, a través de la incorporación del régimen subsidiado.
De la mano de este importante cambio práctico, también se dio uno
paradigmático en la medida en que las nuevas reglas de juego para la
Seguridad Social se rigieron, por lo menos en cuanto a cubrimiento, por las
propuestas de Beveridge.
• El Sistema de Seguridad Social Nacional también atravesó por otra importante
transformación gracias a la ley 100 de 1993 y a la correspondiente creación del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, con el cual se puso fin al
monopolio del Estado en la prestación de servicios de salud y se abrió paso a
las lógicas de cuasi mercado, en las cuales la EPS del Instituto de Seguros
Sociales entró en libre competencia con otras EPS de origen privado. El cuasi
mercado de salud en Colombia funciona bajo la vigilancia y control del Estado.
e incluye la competencia del mismo bajo una institución independiente, en este
caso la EPS del ISS.
• El Instituto de Seguros Sociales entró a hacer parte de las dinámicas del cuasi
mercado en salud con numerosas potencialidades que le permitieron arrancar
como la EPS con mayor número de afiliados al entrar en funcionamiento el
Sistema General de Seguridad Social en Salud en nuestro país; si éstas
ventajas comparativas hubieran sido explotadas de manera adecuada por
aquellos que rigieron los destinos del Instituto, probablemente hoy su EPS no
estaría extinta. Algunas de estas ventajas fueron: tradición histórica en la
prestación de servicios de seguridad social de manera integral lo cual le
permitió un temprano posicionamiento en el mercado, su cubrimiento nacional
en la prestación de sus servicios y el desarrollo de infraestructura propia de
63
reconocida calidad principalmente en los mayores niveles de complejidad para
la atención.
• Adicionalmente a las ventajas comparativas del Instituto de Seguros Sociales
como competidor en el cuasi mercado de salud, contaba con problemas,
desventajas o situaciones inconvenientes para desempeñarse como un buen
prestador de servicios de salud. La mayoría de estas situaciones negativas se
derivan de la calidad de entidad pública por parte del ISS, y entre ellas se
encontraban las dificultades en la contratación y las condiciones de vigilancia
control, sumadas al amplio tamaño de la nómina del Instituto y las
particularidades en su manejo producto del régimen laboral especial con el cual
cuenta. Finalmente, es válido mencionar que una de las mayores dificultades
para el posicionamiento del ISS en el cuasi mercado de salud tiene que ver con
una amplia interferencia política.
• La presenta monografía contiene una revisión de aquellas normas expedidas
desde los noventas hasta principios del 2007 y que lograron afectar de manera
significativa el Instituto de Seguros Sociales. Bajo esta estructura fue posible
identificar a la ley 100 de 1993 como el gran hito normativo que cambió las
reglas de juego en cuanto a la seguridad social en nuestro país y afectó de
manera determinante la prestación de servicios de salud. En el periodo
analizado existieron además numerosas reformas normativas que condujeron a
desarrollar y a aprovechar las ventajas comparativas con las cuales contaba el
ISS, algunas de estas normas fueron el decreto 337 de 1995, el Plan de
Transformación Institucional del mismo año, el Plan Indicativo de Gestión (1996
-1998), el decreto 2599 de 2002 y el Decreto Ley 1750 de 2003, entre otras.
• Sin embargo, puede concluirse que existieron dos hitos normativos
trascendentales que perjudicaron altamente la existencia de la EPS del Instituto
de Seguros Sociales. El primero de ellos es el decreto 1416 de 19998 con el
cual se cancelaron las afiliaciones a la EPS del Instituto entre 1998 y 2001, lo
que condujo, además de una amplia restricción de sus ingresos, al consecuente
64
aventajamiento de sus competidores en el mercado. El segundo hito es el
decreto 055 de 2007, el cual contiene las disposiciones para el traslado de
afiliados, producto de la revocatoria definitiva de funcionamiento de la EPS del
ISS generada por la Superintendencia Nacional de Salud. Si dicha revocatoria
fue grave, el decreto mencionado selló por completo el fin de la prestación de
servicios de salud por parte del Estado.
• Los diferentes hitos normativos repercutieron de manera amplia en las
estadísticas de afiliación a la EPS del Instituto de Seguros Sociales, como se
demuestra en el análisis realizado. Así pues, puede asegurarse que si bien las
variaciones en las afiliaciones no tienen una sola causa y no dependen
únicamente de las normas en relación al ISS, si es posible establecer cierto
nivel de impacto normativo en la medida en que por ejemplo, cuando se
ejecutaron normas que buscaban fortalecer al ISS, las afiliaciones se
mantuvieron en alza o casi constantes, pero es entre 1998 y 2001 (fecha de
suspensión de afiliaciones) cuando empieza un decrecimiento dramático de las
mismas, que parece continuar fasta finales de 2006. Sin embargo, puede
evidenciarse como los periodos de mayor decrecimiento en afiliaciones para el
ISS son aquellos en que más aumentan las afiliaciones a EPS privadas.
Adicionalmente, el crecimiento general a SGSSS muestra aumentos constantes
lo que evidencia crecimiento en los niveles de cubrimiento.
• Finalmente, es posible concluir que el mercado de salud es altamente rentable,
y que dicha rentabilidad depende del manejo institucional que se tenga, lo cual
permite a su vez suponer la alta viabilidad que tendría la prestación de servicios
de salud por parte del Estado a través de la EPS de ISS, si los manejos
administrativos, políticos, financieros y normativos hubieran sido encaminados
de manera distinta. Así pues, podría deducirse entonces que el gobierno pudo
haber generado cuantiosas ganancias producto del funcionamiento de su EPS,
sin embargo, prefirió que ésta se hundiera financieramente e institucionalmente
reduciendo su margen de acción, su porcentaje de participación en el mercado,
restringiendo sus afiliaciones y sellando su final con normas irrevocables.
65
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70
ANEXOS
ANEXO A. PUNTOS DEL CONSENSO DE WASHINGTON,
(Williamson, 1990 en Naím, 2000, pp. 89)
1. Disciplina fiscal: Deficits fiscales amplios y sostenidos contribuyen a la inflación y a
la retirada de capitales de inversión, por lo tanto los gobiernos deben restringirlos al
mínimo.
2. Prioridades el Gasto Público: Los subsidios necesitan reducirse o eliminarse. El
gasto público debe dirigirse hace la educación, la salud y la infraestructura.
3. Reforma tributaria: Los impuestos básicos deben ampliarse y los impuestos
marginales deberían moderarse.
4. Tasas de Interés: Los mercados financieros domésticos deben determinar las tasas
de interés nacionales, con miras a no desalentar la inversión de capital extranjero.
5. Tasas de Cambio: Los países en desarrollo deben adoptar tasas de cambio
competitivas y unificadas con miras a incentivar la exportación.
6. Liberalización comercial: los aranceles deben minimizarse y no deberán aplicarse a
bienes intermedios necesarios para dar lugar a exportaciones.
7. Inversión Extranjera Directa: Debe alentarse la inversión extranjera directa debido a
que puede traer consigo capital y habilidades necesarias para el progreso.
8. Privatización: La industria privada opera de manera más eficiente debido a que los
gerentes tienen un grupo de trabajadores que supervisan con miras a lograr
ganancias en su empresa, o deben rendirle cuentas a sus superiores. Con el fin de
ganar eficiencia las empresas del Estado deben ser privatizadas.
71
9. Desregulación: La excesiva regulación gubernamental puede promover la
corrupción y la discriminación frente a empresas pequeñas que tienen acceso
mínimo a los más altos niveles burocráticos. El gobierno debe desregular la
economía.
10. Derechos de Propiedad: Los derechos de propiedad deben reforzarse. Leyes
débiles y sistemas judiciales pobres reducen los incentivos para el ahorro y a
acumulación de riqueza.
72
ANEXO B. DIFICULTADES EN LA CONSECUCIÓN DE INFORMAC IÓN ACERCA DEL
ISS
Luego de realizar el presente estudio, parecería que la desaparición progresiva de la
prestación de servicios de salud por parte del Instituto de Seguros Sociales ha ido
acompañada de una pérdida importante de información relacionada con este proceso y
con el instituto en general. Esta situación no sólo afectó gravemente el desarrollo de esta
monografía sino que además deja serías dudas acerca de la naturaleza de las
motivaciones que se tuvieron para acabar con la EPS del ISS y la transparencia misma de
este proceso.
La mencionada dificultad para el acceso a la información se evidenció, al menos en el
caso específico de este estudio en la difícil consecución de estadísticas de afiliación, las
cuales jamás fueron otorgadas a pesar de la instauración del derecho de petición que a
continuación se anexa. Existen además importantes resoluciones como la 1416 de 1998
expedidas por la Superintendencia Nacional de Salud, de la cual no existe el texto original
disponible, ni si quiera a través del conducto regular de la Superintendencia.
Finalmente, es preocupante el hecho de que ni el Ministerio de Protección Social, el
Instituto de Seguros Sociales, o la Superintendencia de Salud cuenten con centros de
documentación o bibliotecas con acceso al público, situación que sumada a los extensos
procesos burocráticos al interior de estas instituciones e incluso a la atención displicente
de sus funcionarios en relación a la solicitud de información, dificultan el acceso a datos
correspondientes a diferentes procesos y reformas ejecutados en el ISS.
A continuación, se anexa el derecho de petición radicado en Abril 23 de 2008 y que para
el término de esta monografía no había sido respondido:
73
